Аллергия на савиназу (протеолитический фермент) у беременных

Содержание страницы:

Аллергия при беременности

Аллергия – весьма неприятное состояние организма, сопровождающееся специфическими симптомами. Дерматит, ринит и синусит, бронхиальная астма, аллергия на цветение растений, пищевая, лекарственная или аллергия на шерсть и пыль – все это может быть симптомами аллергии. При этом аллергия, как утверждает медицина, – это не заболевание, а реакция организма на те или иные факторы окружающей среды, которые иммунная система определяет как врагов. Статистика показывает, что сегодня аллергические состояния в той или иной форме и степени тяжести характерны практически половине населения планеты. И, к сожалению, среди аллергиков нередко встречаются и беременные женщины – количество их равно 5-20 процентам. Естественно, что при таком положении дел, женщины задаются вопросом: не вредит ли аллергия во время беременности малышу; как с ней бороться, а в идеале – и вовсе не встретиться; и как себя вести, имея аллергию, во время вынашивания малыша.

Медики констатируют: вызвать аллергию может что угодно, но самое печальное то, что предрасположенность к аллергии вылечить невозможно – лечат только симптомы, ее сопровождающие. И не всегда симптомы, характерные для того или иного вида аллергии, будут свидетельствовать о ее появлении. Так, например, заложенность носа, чиханье и насморк, называющиеся общим термином «острый ринит», появляются у 50% беременных. При этом говорить об аллергическом рините есть смысл, если обострение наблюдается во время цветения цветов или деревьев, как реакция на пыль, появление домашних животных в квартире. А вот уже бронхиальная астма считается более серьезным аллергическим заболеванием. Хоть оно само по себе противопоказанием для беременности не является, тем не менее, врачу нужно обязательно сообщить, если бронхиальная астма имеется в анамнезе – так специалист сможет обеспечить необходимый контроль на протяжении всей беременности.

Как аллергия влияет на беременность?

По поводу влияния аллергии во время беременности на плод: само по себе это состояние для малыша опасности не представляет, поскольку вещества, вызываемые аллергические проявления (так называемые антигены) не способны проникать к плод через плаценту, как-либо образом воздействуя на него. Хотя, конечно, при наличии аллергии у беременной предрасположенность ребенка к аллергическим заболеваниям, безусловно, возрастает.

Другое дело, что больший вред для плода представляют изменения состояний мамы и лекарственные препараты, применяемые при таких состояниях (некоторые из них влияют на кровоснабжение плода, причем не в лучшую сторону). В связи с этим желательно по возможности устранить все факторы, которые могут спровоцировать обострение аллергии и воздержаться от приема лекарств – особенно в первом триместре беременности, когда происходит главное формирование будущих органов ребенка.

Протеолитические ферменты. Свойства ферментов. Действие протеолитических ферментов

Усвояемость пищи во многом зависит от качества ее переработки в организме человека. Переваривание пищи считается сложным процессом, в котором участвуют высокоактивные соединения белкового происхождения, способные ускорять процесс расщепления белковых, углеводных, липидных молекул до более мелких фрагментов.

Пищеварительные энзимы

Ферменты пищеварительной системы продуцируются клетками желез, секрет которых выделяется в пищеварительный тракт. Процесс расщепления сложных соединений является строго избирательным, поэтому существуют основные группы ферментов, способные воздействовать только на нуклеотидные, белковые, углеводные, жировые молекулы.

Действие пищеварительных ферментов

Ферменты пищеварительного тракта делятся на липазы, протеазы, амилазы, нуклеазы, нуклеотидазы.

Липазами называют ферменты, продуцируемые секреторными клетками в поджелудочной железе и желудке. Основное их назначение заключается в расщеплении липидов и поступлении их в кровь.

Амилазы служат для переваривания углеводных составляющих пищи, чтобы отдельные их фрагменты могли легко проникнуть в кровоток. К таким энзимам относят амилазу и мальтазу в слюне ротовой полости, лактазу в поджелудочном и кишечном соке.

Нуклеазы панкреатического секрета способны расщеплять кислоты нуклеиновые до нуклеотидов, а те в свою очередь под действием нуклеотидаз кишечного сока распадаются на нуклеозиды.

Ферментный состав слюны

В ротовой полости начинается процесс переваривания пищи, который связан с размачиванием сухих частиц слюной и первичным расщеплением углеводных составляющих. Ферменты слюны, в частности амилазы, оказывают воздействие на молекулы крахмала, превращая их в мальтозу. Жиры и белки пищи не подвергаются никаким химическим превращениям в полости рта.

Существуют и такие ферменты слюны, которые способны подвергать разрушению клеточную стенку вредоносных бактерий. Происходит это за счет гидролиза муреиновых структур оболочки. Именно поэтому слюна обладает бактерицидным действием.

Характеристика пищеварительных ферментов

Только соблюдение правильного питания и отсутствие вредных привычек позволит работать органам пищеварения в полную силу.

Подходящей температурой для нормального функционирования энзимов в организме является 36,6-37 градусов. Горячие блюда вызывают ожог слизистой оболочки в пищеводе и разрушение ферментных соединений. Происходит спазм гладких мышц желудочной стенки, вследствие чего неподготовленная пища поступает в 12-перстную кишку. Это приводит к расстройствам кишечника и всевозможным заболеваниям органов пищеварения.

Водородный показатель среды влияет на свойства ферментов, в частности на их активность. При разных концентрациях ионов водорода активные участки ферментного белка и субстрат ионизируются в разной степени.

Специфические свойства ферментов связаны с распознаванием химической структуры веществ, которые подвергаются расщеплению. Даже для двух изомеров одного вещества существуют свои энзимы.

Что такое протеолитические ферменты?

Протеазы являются гидролитическими ферментами, способными расщеплять связи пептидов и белков и восстанавливать полезные бактерии в кишечнике. Наличие химозина и пепсина в желудочном соке, химотрипсина, трипсина, эрепсина в кишечном секрете, карбоксипептидазы в панкреатическом соке говорит о разнообразии протеолитических ферментов.

Благодаря позиционной и субстратной специфичности этих энзимов происходит выбор участок разрыва в длинной пептидной цепочке гидролизуемой белковой или пептидной молекулы.

Протеолитические ферменты, в зависимости от места действия, бывают экзопептидазами, которые способны разрывать концевые связи, и эндопептидазами, осуществляющие гидролиз внутренних связей в белковой молекуле.

Пептидные связи на С- и N-конце белковой цепочки расщепляются карбоксипептидазой и аминопептидазой, относящимися к экзопептидазам. Существуют еще дипептидазы, разрывающие связь в дипептидах.

Эндопептидазы, в зависимости от структуры активного элемента, разделяются на:

  • сериновые, в составе их активного центра содержится сериновый и гистидиновый остаток;
  • цистеиновые, в составе их активного центра содержится SH-группа от цистеинового остатка;
  • карбоксильные, в составе их активного центра содержится СООН-группа от остатка аспарагината;
  • металлопротеиназу, в составе активного центра содержится ион металла.

На избирательность действия протеаз влияет аминокислотная структура остатков, их радикалы, пространственная конфигурация субстрата. Большинство протеаз реагируют на определенную структуру аминокислотных остатков, расположенных возле связи, которую разрывают. Например, трипсиновый фермент катализирует расщепление соединения между основными аминокислотами (лизином и аргинином), имеющими карбоксильную группу.

Протеолитические ферменты типа химотрипсина, пепсина реагируют на гидрофобный фенилаланиновый, тирозиновый, триптофановый и лейциновый остаток и разрывают возле них связи. Для действия эластазы поджелудочного сока важно наличие у аминокислотного остатка небольшого бокового ответвления, которые имеются у аланина и серина.

Структура протеолитических ферментов

Молекула протеазы представляет собой линейную цепочку из аминокислот, свернутую в глобулу и обладающую уникальным действием на белки. Поверхность протеолитических ферментов имеет впадину для связывания субстрата.

Несколько белковых цепочек могут объединяться в комплекс, а собранные таким образом глобулы образуют третичную структуру ферментов. Для активации многих протеаз кофакторами являются ионы Са 2+ и Mg 2+ .

Существуют протеолитические ферменты, которые соединены с мембранной оболочкой клеток и воздействуют на определенную белковую структуру. Примером может служить сигнальная протеаза, ответственная за транспорт белковых молекул из клеток в межклеточную область.

Ингибирование протеолитических ферментов

Некоторые заболевания пищеварительной системы вызваны чрезмерной деятельностью протеаз, например, состояние острого панкреатита. Активаторами ферментов, продуцируемых поджелудочной железой, являются цитокиназы. С их помощью образуется трипсин из трипсиногена, происходят превращения проэластазы, калликреиногена, химотрипсиногена в активные формы ферментов. В результате их действия в поджелудочной железе наблюдается переваривание ткани собственным секретом, а затем отек и кровоизлияние этого органа.

Ингибиторы протеолитических ферментов направлены на подавление их ферментативной деятельности. Использование для внутривенных инъекций лекарственных средств на основе тразилола, пантрипина и контрикала позволяет снизить активность протеаз и снять воспалительные процессы в поджелудочной железе.

Острота заболевания во многом зависит от трипсин-ингибиторной системы. При достаточном содержании ингибиторного вещества происходит нейтрализация активированного фермента с восстановлением равновесия. Недостаток ингибитора приводит к дальнейшему развитию заболевания.

Роль протеаз

На многие процессы в организме человека влияет действие протеолитических ферментов. Без их участия не произойдет оплодотворение, свертывание белка крови, фибринолиз, биосинтез белковых молекул, иммунные реакции, гормональная регуляция.

Нарушение работы протеаз вызывает мышечную дистрофию, заболевания аутоиммунного характера, легочную эмфизему, воспаление поджелудочной железы.

На основе протеолитических ферментов разработан ряд препаратов, позволяющих корректировать пищеварение, заживлять ранения и ожоги.

Протеазы применяют для изготовления питания для парэнтерального введения, для производства препаратов на основе гормонов и антибиотических средств.

Получают ферменты из внутренних органов и желез животных (крупный рогатый скот и свиньи) и из растительного субстрата (плодовый латекс дынного дерева).

Фестал и ферменты поджелудочной железы при аллергии

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Ферментные препараты как фестал назначают при пищевой аллергии, а также и при других аллергических реакциях. Атопический дерматит, часто наблюдаемый у младенцев, связан, прежде всего, с развитием аллергии у ребенка. Также, при пищевой непереносимости могут возникнуть как расстройства желудочно-кишечного тракта, так и аллергический ринит и даже бронхиальная астма.

Научно доказано, что молоко матери является необходимым для младенца в период формирования иммунной системы, и если вы решили перейти с грудного молока на искусственное вскармливание, не спешите. Перед этим проведите ребенку курс ферментотерапии (например, фесталом) для снижения антигенной нагрузки на неокрепший организм ребенка и для помощи незрелой пищеварительной системе.

В результате проведенных исследований, ученые установили, что ферменты поджелудочной железы снижают выраженность аллергических реакций при пищевой непереносимости. Эти результаты спорные, однако, если у ребенка есть аллергия на какой-либо продукт питания, ему вовсе не навредит прием фестала или другого ферментного препарата. Пищевая аллергия часто возникает на фоне недостатка или недостаточной активности собственных ферментов. Именно по этой причине прием данного препарата или других ферментов может улучшить состояние пациента. Чаще всего непереносимостью продуктов страдают дети, у которых система пищеварения еще недостаточно сформировалась. Фестал и другие ферментные препараты не токсичны, у них нет противопоказаний и побочных явлений, так что их смело можно давать детям после консультации с врачом, который правильно определит дозировку препарата.

Автор: Пашков М.К. Координатор проекта по контенту.

Аллергия

Патологическая физиология [Учебник для студентов мед. вузов]
Н. Н. Зайко, Ю. В. Быць, А. В. Атаман и др. К.: «Логос», 1996

Аллергия (от греч, alios — иной, ergon — действую) — качественно измененная реакция организма на действие веществ антигенной природы, которая приводит к разнообразным нарушениям в организме — воспалению, спазму бронхиальной мышцы, некрозу, шоку и другим изменениям. Следовательно, аллергия — это комплекс нарушений, возникающих в организме при гуморальных и клеточных иммунных реакциях.

Этиология. Причиной аллергии могут быть самые различные вещества с антигенными свойствами (аллергены), которые вызывают в организме иммунный ответ гуморального или клеточного типа.

Аллергены разделяют на экзо- и эндогенные (рис. 7.1). Аллергенами могут быть полные антигены и неполные — гаптены. Неполные антигены вызывают аллергию несколькими путями:
1) соединяясь с макромолекулами организма, индуцируют выработку антител, специфичность которых направлена против гаптена, а не претив его носителя;
2) формируя антигенные комплексы с молекулами организма. При этом образовавшиеся антитела реагируют только с комплексом, а не с его компонентами.

Аллергия может развиваться при воздействии на организм физических факторов и веществ, которые не являются антигенами, а только факторами, вызывающими появление антигенов. В данном случае физические факторы (тепло, холод, радиация) и химические вещества индуцируют в организме образование аллергенов из молекул организма путем демаскирования скрытых антигенных детерминант или образования новых антигенных детерминант в результате денатурации молекул. С выработанными антителами демаскирующий или денатурирующий агент не реагирует.

Патогенез.Разнообразные по клиническим проявлениям аллергические реакции имеют общие патогенетические механизмы. Различают три стадии аллергических реакций: иммунную, биохимическую (патохимическую) и патофизиологическую, или стадию функциональных и структурных нарушений.

Иммунная стадия аллергических реакций. Иммунная стадия начинается при первой встрече организма с аллергеном и заканчивается взаимодействием антитела с антигеном. В этот период происходит сенсибилизация организма, т. е. повышение чувствительности и приобретение способности реагировать на повторное введение антигена аллергической реакцией. Первое введение аллергена называется сенсибилизирующим, повторное же, которое непосредственно вызывает проявление аллергии, разрешающим.

Сенсибилизация бывает активной и пассивной. Активная сенсибилизацияразвивается при иммунизации антигеном, когда в ответ включается собственная иммунная система. Механизмы активной сенсибилизации следующие:

1. Распознавание антигена, кооперация макрофагов с Т- и В-лимфоцитами, выработка плазматическими клетками гуморальных антител (иммуноглобулинов) или образование сенсибилизированных лимфоцитов (Т-эффекторов) и размножение лимфоцитов всех популяций.

2. Распределение антител (IgE, IgG) в организме и фиксация их на клетках-мишенях, которые сами антител не вырабатывают, в частности, на тканевых базофилах (тучных клетках), базофильных гранулоцитах, моноцитах, эозинофилах, а также на тромбоцитах, или взаимодействие иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA) либо Т-эффекторов с антигенами, если к моменту развития сенсибилизации они еще присутствуют в организме.

На 7 — 14-й день после введения аллергена в сенсибилизирующей дозе организм приобретает к нему повышенную чувствительность.

Пассивная сенсибилизация осуществляется в неиммунизированном организме при введении ему сыворотки крови, содержащей антитела, или клеточной взвеси с сенсибилизированными лимфоцитами, полученными от активно сенсибилизированного данным антигеном донора. При этом состояние повышенной чувствительности развивается через 18 — 24 ч. Это время необходимо для распределения антител в организме и фиксации их на клетках.

На характер аллергической реакции влияют следующие особенности иммуноглобулинов (рис. 7.2).

1. Способность связывать комплемент, которая максимально выражена у IgM и умеренно у IgG.

2. Способность проникать в ткани, ограниченная у крупномолекулярных IgM, умеренно выраженная у IgG и сильно выраженная у IgE и IgD.

3. Способность сорбироваться на клетках тканей, сильно выраженная у IgE и свойственная некоторым субклассам IgG.

4. Способность преципитировать — наиболее выраженная у IgM и IgG. IgE обычно представляют собою непреципитирующие антитела. Однако реакция преципитации, агглютинации и флоккуляции зависят не только от класса иммуноглобулинов, но и от свойств антигена. Поэтому с некоторыми антигенами даже IgA могут давать реакцию преципитации.

5. Проникновение в секреты и слизь. Основным секреторным типом антител являются IgA. Однако в секреты и слизь могут транспортироваться также и IgG и даже IgM.

6. Способность проникать через плаценту, которая играет важную роль, с одной стороны, в индукции иммунитета у плода, а с другой — в возникновении иммунного конфликта между матерью и плодом и развитии аллергии у плода и новорожденного. Такой способностью у человека обладают преимущественно IgG.

Кумбс и Джелл (1968) выделили следующие типы аллергических реакций:

Тип I — реагиновый (анафилактический). Антитела сорбированы на клетке, а антигены поступают извне. Комплексы антиген—антитело образуются на клетках, несущих антитела. В патогенезе реакций существенным является взаимодействие антигена с IgE и IgG, (реагинами), сорбированными на тканевых базофилах, и последующая дегрануляция этих клеток (рис. 7.3). Система комплемента при этом не активируется.

К этому типу реакций относят анафилаксию общую и местную. Общая анафилаксия бывает при анафилактическом шоке. Местная анафилаксия подразделяется на. анафилаксию в коже (крапивница, феномен Овери) и анафилаксию в других органах (бронхиальная астма, сенная лихорадка).

Тип II — реакции цитолиза, или цитотоксические реакции. Антиген является компонентом клетки или сорбирован на ней, а антитело поступает в ткани. Аллергическая реакция начинается в результате прямого повреждающего действия антител на клетки; активации комплемента; активации субпопуляции В-киллеров; активации фагоцитоза. Активирующим фактором является комплекс антиген—антитело. К цитотоксическим аллергическим реакциям относится действие больших доз антиретикулярной цитотоксической сыворотки Богомольца (АЦС).

Тип III — реакции типа феномена Артюса или иммунных комплексов. Ни антиген, ни антитело при этом не являются компонентами клеток, и образование комплекса антиген—антитело происходит в крови и межклеточной жидкости. Роль преципитирующих антител выполняют IgM и IgG. Микропреципитаты сосредоточиваются вокруг сосудов и в сосудистой стенке. Это приводит к нарушению микроциркуляции и вторичному поражению ткани, вплоть до некроза. IgM, IgG — IgG, активируют комплемент, а посредством него — выработку других активных веществ, хемотаксис и фагоцитоз. Образуется лейкоцитарный инфильтрат — замедленный компонент феномена Артюса.

Тип IV — реакции замедленной гиперчувствительности (ГЗТ). Главная особенность реакций замедленного типа состоит в том, что с антигеном взаимодействуют Т-лимфоциты. Реакция замедленной гиперчувствительности не менее специфична по отношению к антигену, чем реакция с иммуноглобулинами, благодаря наличию у Т-лимфоцитов рецепторов, способных специфически взаимодействовать с антигеном. Этими рецепторами являются, вероятно, IgM, укороченные и встроенные в мембрану Т-лимфоцита, и антигены гистосовместимости (см. ниже). Однако в ткани, где происходит эта реакция, среди множества клеток, разрушающих антиген и ткань, обнаруживается только несколько процентов Т-лимфоцитов, способных специфически реагировать с антигеном. Данный факт стал понятен после открытия лимфокинов — особых веществ, выделяемых Т-лимфоцитами. Благодаря им иммунные Т-лимфоциты даже в небольшом количестве становятся организаторами разрушения антигена другими лейкоцитами крови (см. ниже).

Тип V — стимулирующие аллергические реакции. В результате действия антител на клетки, несущие антиген, происходит стимуляция функции этих клеток. Механизм стимуляции объясняется тем, что выработанные антитела могут специфически реагировать с рецепторами клетки, предназначенными для активирующих гормонов или медиаторов. К стимулирующему типу аллергических реакций относится аутоиммунный механизм базедовой болезни, приводящий к гиперфункции щитовидной железы.

В зависимости от времени появления реакции после контакта с аллергеном различают также аллергические реакции немедленного типа (гиперчувствительность немедленного типа — ГНТ) и аллергические реакции замедленного типа (гиперчувствительность замедленного типа — ГЗТ) по классификации, предложенной R. A. Cooke (1930). В первом случае реакция развивается в течение 15 — 20 мин, во втором — через 1 — 2 сут. Эта классификация существует и в настоящее время, однако она не отображает всего многообразия проявлений аллергий в том числе патогенетических особенностей, лежащих в основе классификации Джелла и Кумбса.

Особенности иммунной стадии реакций замедленного (клеточного) типа. Т-лимфоциты распознают антигенные детерминанты с высокой степенью специфичности с помощью рецепторов, в состав которых входит антиген главного комплекса гистосовместимости МНС (от англ. major Histocompatibility complex).

Гены, кодирующие антигены МНС, располагаются у человека в 6-й хромосоме, имеется их 4 аллеля, каждый из генов встречается в генофонде во множестве (десятки) вариантов. Антигены МНС являются веществами, встроенными в мембраны клеток, в том числе, в мембраны лейкоцитов, поэтому их обозначают НLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-D (от англ. Human Leucocytes Antigen — антиген лейкоцитов человека).

По участию в иммунных реакциях лимфоцитов вещества главного комплекса гистосовместимости МНС разделили на две группы: к группе HI относятся HLA-A, HLA-B, HLA-C, группа НII включает HLA-D. В состав рецепторов Т-киллеров входят вещества группы HI. В том же организме рецепторы Т-хелперов содержат вещества из группы НИ (аллель HLA-D). Установлено, что клетки организма встраивают чужеродные антигены в свою мембрану в вещество комплекса МНС, например, антигены вируса при заражении клетки. Т-лимфоцит может распознать чужеродный антиген, если это чужеродное вещество в клетке-носителе встроено в такой же антиген главного комплекса гистосовместимости, каким располагает сам Т-лимфоцит, т. е. происходит ассоциированное иммунное распознавание.

Патохимическая стадия аллергических реакций I — III типа. Сущность биохимической стадии заключается в образовании или активации биологически активных веществ (БАВ), которое начинается уже с момента соединения антигена с антителом (рис. 7.4). При этом происходят следующие процессы.

1. Активация системы комплемента (кроме I типа). Активный комплемент обладает ферментной активностью, способностью разрушать мембраны микроорганизмов и тканевых клеток (см. выше), вызывая при этом освобождение новых БАВ, способностью активировать фагоцитоз, протеолитические ферменты крови, фактор Хагемана, дегрануляцию тканевых базофилов.

Часть фракций комплемента СЗа и С5а не включаются в общий комплекс, а действуют как самостоятельные биологически активные вещества, которые вызывают: дегрануляцию базофилов крови и тканевых базофилов; у нейтрофилов — хемотаксис, адгезию к эндотелиоцитам сосудов, образование и освобождение лейкотриенов; у макрофагов — хемотаксис, секрецию гликолитических и протеолитических ферментов, продукцию интерлейкина 1; у лимфоцитов — различное селективное действие на разные субпопуляции лимфоцитов, модулируют рециркуляцию, пролиферацию и дифференцировку лимфоцитов, обработку лимфоцитами антигенов. Компоненты СЗа и С5а являются анафилотоксином, существование которого как медиатора анафилаксии предполагали ранее. СЗа и С5а вызывают увеличение проницаемости сосудов и сокращение гладкой мускулатуры.

2. Активация фактора Хагемана — XII фактора свертывания крови. Активированный фактор Хагемана в свою очередь активирует свертывающую систему крови, систему комплемента и протеолитические ферменты крови.

3. Активация протеолитических ферментов крови — трипсиногена, профибринолизина, калликреиногена. Биологическая активность этих ферментов проявляется в расщеплении белков на полипептиды, во взаимоактивации друг друга, в активации фактора Хагемана, системы комплемента, тканевых базофилов, в способности повреждать клетки тканей, разрушать с помощью фибринолизина фибрин.

Калликреин, являясь ведущим звеном в кининовой системе крови, отщепляет от глобулина крови — кининогена — полипептиды, которые называются кининами. К ним относятся брадикинин — нонапептид (Н2 — Apr — Про — Про — Гли — Фе — Сер — Про — Фе — Apr — СООН) и каллидин — декапептид, который под действием трипсина превращается в брадикинин.

Брадикинин вызывает повышение проницаемости сосудов, снижение тонуса и их расширение, спазм неисчерченной мышечной ткани некоторых органов, является медиатором боли. Каллидин менее активен, чем брадикинин.

4. Выделение в ткань из окончаний чувствительных нервов полипептида Р, являющегося одним из самых сильных медиаторов воспаления.

Полипептид Р резко увеличивает проницаемость сосудов, активирует другие системы БАВ: вызывает дегрануляцию тканевых базофилов, активирует кининовую систему др.

5. Активация и освобождение протеолитических ферментов тканей — катепсинов и тканевой гиалуронидазы.

6. Дегрануляция тканевых базофилов, на которых сорбированы IgE, IgG 4, происходит при присоединении к иммуноглобулинам антигена. При этом выделяются две группы биологически активных веществ: 1) синтезируемые заранее (преформированные), связанные с гранулами — гистамин, гепарин, серотонин, фактор хемотаксиса эозинофилов, высокомолекулярный фактор хемотаксиса нейтрофилов, воспалительный фактор анафилаксии, различные ферменты (протеазы, кислые гидролазы и др.); 2) образуемые в процессе дегрануляции из компонентов мембраны — лейкотриены: С4 и D4 — медленно реагирующая субстанция МРС-А, лейкотриен В4, известный также как фактор хемотаксиса эозинофилов; простагландины, разнообразные по действию — активирующие и ингибирующие; фактор активации тромбоцитов (образующиеся при активации калликреин-кининовой системы — каллидин, брадикинин). Гистамин через рецепторы Н1 и серотонин, подобно брадикинину, повышают проницаемость сосудов, вызывают сокращение бронхиальной мышцы, кишок, матки; боль, зуд, жжение, шок и некроз, действуют на другие нервные рецепторы. В то же время действие гистамина на рецепторы типа Н2 вызывает противоположный эффект. Гепарин препятствует свертыванию крови, тормозит выработку антител, хемотаксис.

Медленно реагирующая субстанция А вызывает постепенное, но длительное сокращение бронхиальной мышцы, что имеет важное значение в патогенезе бронхиальной астмы. Освобождение гистамина и серотонина происходит при распаде тромбоцитов и базофильных гранулоцитов.

Липидные биологически активные вещества и перекисное окисление липидов. Известны 2 группы липидных БАВ, участвующих в аллергии:

1) производные фосфолипидов. К ним относятся производные 1-алкил-2-ацетилфосфатидилхолина, в частности фактор активации тромбоцитов;

2) продукты перекисного окисления производных арахидоновой кислоты — эйкозатетраеновой кислоты — эйкозаноиды. Перекисное окисление арахидоновой кислоты может идти двумя путями: липооксигеназным — под действием ферментов липооксигеназ образуются лейкотриены, сюда входят две группы: 1 — лейкотриены В; 2 — сульфолейкотриены, обозначаемые как лейкотриены С, D, Е. Сульфолейкотриены образуются при переносе цистеиновой сульфогруппы от глутатиона. Спазм бронхиол при бронхиальной астме вызывает медленно реагирующая субстанция А (МРС-А), которая является лейкотриеном D4. Второй путь окисления арахидоновой кислоты — циклооксигеназный — под действием ферментов циклооксигеназ образуются простагландины и тромбоксаны. Простагландины являются эндопероксидами, это ПГГ2, ПГН2, ПГФ2, ПГЕ2, ПГД2. Из тромбоксанов известен ТхА2.

Эйкозаноиды обладают разнообразным биологическим действием: ПГФ2 вызывает снижение тонуса сосудов, спазм неисчерченной мышечной ткани матки, бронхов, лизис тканевых базофилов и др. В то же время ПГ способствует накоплению цАМФ в клетках, тем самым вызывая расслабление бронхиальной мышцы снижение выделения из тканевых базофилов биологически активных веществ.

Фактор активации тромбоцитов (ФАТ) вызывает бронхоспазм и в то же время расширяет сосуды с падением артериального давления, снижает коронарный кровоток.

7. Накопление продуктов разрушения клеток крови и тканей.

8. Распад лейкоцитов и освобождение лизосомальных факторов (см. раздел XII — «Воспаление»); изменение активности холинэстеразы и увеличение освобождения ацетилхолина; изменение содержания электролитов. Наблюдается повышение концентрации ионов калия и кальция, что приводит к изменению возбудимости тканей.

Все системы БАВ связаны между собою прежде всего механизмами взаимоактивации, но имеются и тормозные пути. При развитии аллергических реакций могут приобретать особое значение отдельные системы БАВ:

1. заболевания, зависимые от тканевых базофилов: анафилаксия, бронхиальная астма, крапивница;

2. зависимые от комплемента: васкулиты, пневмониты;

3. реакции цитотоксического типа, при которых особое значение имеет прямое повреждающее действие антител с активацией комплемента: васкулиты, пурпура (мелкие кровоизлияния), аутоиммунная гемолитическая анемия и др.

Патохимическая стадия аллергических реакций замедленного типа. Реакция замедленной гиперчувствительности (IV тип) осуществляется при непосредственном контакте лимфоцита с антигеном. Если антиген является компонентом какой-нибудь клетки, то прикрепленные к этой клетке Т- или В-киллеры приводят к. гибели клетки-мишени. Киллер выделяет перфорин, который, подобно компонентам комплемента (см. рис. 6), встраивается в мембрану клетки или микроорганизма и полимеризуется, образуя в мембране сквозные каналы, что приводит к быстрой гибели клетки-мишени.

При контакте с антигеном Т-лимфоциты вырабатывают лимфокины, которые представляют собой биологически активнее вещества. С помощью лимфокинов Т-лимфоциты управляют функцией других лейкоцитов. Лимфокины бывают стимулирующие и тормозящие, в зависимости от того, на какие клетки они действуют, выделяют 5 групп лимфокинов.

1. Группа А — лимфокины, влияющие на макрофагоциты: фактор ингибирования миграции макрофагоцитов (МИФ); фактор агрегации макрофагоцитов (МАФ), хемотаксический фактор для макрофагоцитов (ХФ), фактор резистентности макрофагоцитов. Хф усиливает, а МИФ ингибирует миграцию макрофагоцитов в ткани, что приводит к накоплению их и очаге реакции.

2. Группа Б — лимфокины, влияющие на лимфоциты: фактор бласттрансформации, фактор помощи (фактор хелперов), фактор усиления, фактор супрессии, фактор переноса (Лоуренса) и др. фактор хелперов способствует вовлечению в иммунный ответ В- и Т-лимфоцитов других субпопуляций, фактор супрессии, наоборот, затормаживает или предупреждает иммунный ответ. Фактор бласттрансформации вызывает бласттрансформацию в других лимфоцитах, активируя при этом синтез нуклеиновых кислот. Особый интерес представляет фактор переноса (Лоуренса). Этот фактор выделяют из лимфоцитов сенсибилизированного антигеном организма. При введении его в несенсибилизированный организм появляются лимфоциты, способные специфически реагировать с антигеном. Фактор переноса (Лоуренса) может найти широкое применение при лечении иммунодефицитных заболеваний.

3. Группа В — лимфокины, влияющие на гранулоциты: хемотаксический фактор, факторы ингибиции. Хемотаксический фактор вызывает, а фактор ингибиции подавляет эмиграцию лейкоцитов, что, как и при МИФ, может способствовать накоплению лейкоцитов в очаге реакции.

4. Группа Г — лимфокины, влияющие на клеточные культуры: интерферон, ингибирующий синтез нуклеиновых кислот и защищающий клетку от вирусных инфекций; фактор, ингибирующий пролиферацию клеток культуры ткани и др.

5. Группа Д —лимфокины, действующие в целостном организме: фактор, вызывающий кожную реакцию и способствующий повышению проницаемости сосудов, развитию отека, выхождению лейкоцитов в Ткань. Под действием лимфокинов в месте расположения антигена на протяжении нескольких часов накапливаются лейкоциты — макрофагоциты, лимфоциты, гранулоциты, изменяется проницаемость сосудов и развивается воспалительный процесс. В иммунокомпетентной ткани (лимфатические узлы, селезенка и др.) наблюдается бласттрансформация, активация синтеза антител и образования Т-лимфоцитов. Из факторов, вырабатываемых лимфоцитами и другими лейкоцитами, выделяют группу интерлейкинов 1—6.

В организме существуют механизмы дезактивации биологически активных веществ и защиты органов-мишеней от их действия.

1. Остановка секреции БАВ: циклическая АМФ тормозит дегрануляцию тканевых базофилов; кортизон ингибирует активацию лизосом и образование лизосомальных ферментов.

2. Ингибирование БАВ: ингибирование всех протеолитических ферментов крови — трипсина, фибринолизина, калликреина; ингибирование комплемента. α2-Макроглобулин (α -М) — ингибитор протеолитических ферментов лизосом лейкоцитов и кининовой системы; α1-антитрипсин — ингибитор трипсина и хемотрипсина; антитромбин III и α2-антиплазмин ингибируют протеолитические ферменты крови, тормозя системы коагуляции, фибринолиза и комплемента. Гистамин через рецепторы Н2 тормозит активность Т-киллеров, секрецию лимфоцитами лимфокинов. Имеются ингибиторы продукции эйкозаноидов — липомодулин ингибирует фосфолипазу А , освобождающую арахидоновую кислоту из липидов мембран, ингибитором широкого спектра действия является гепарин.

3. Разрушение БАВ. Имеются системы разрушения всех БАВ. Эту функцию выполняют ферменты соответствующей специфичности: гистаминаза, карбоксипептидазы и протеазы, холинэстеразы; ферменты разрушения всех эйкозаноидов, например арилсульфатазы А и Б, разрушают по тиоэфирной связи лейкотриен Д, — медленно реагирующую субстанцию МРС-А; супероксиддисмутаза (внутриклеточный фермент), церулоплазмин (в крови и межклеточной жидкости) инактивируют супероксидный анион О2 • , являющийся опасным окислителем.

Особое место в системах ингибирования и разрушения БАВ занимают эозинофилы, выделяющие гистаминазу, арилсульфатазу (и другие системы инактивации эйкозаноидов), особый «большой белок эозинофилов», с помощью которого они инактивируют самые разнообразные вещества.

4. Защита клеток-мишеней от действия БАВ с помощью контррегуляторных гормонов-антагонистов БАВ (адреналина, кортизола) или путем изменения функционального состояния клеток (наркоз).

5. Дезактивация и предупреждение действия БАВ, образующихся в биохимической стадии аллергических реакций замедленного типа с помощью контррегуляторных субпопуляций хелперов и супрессоров, а также лимфокинов.

Существование механизмов дезактивации БАВ показывает, что аллергическая реакция в организме развивается тогда, когда выработка БАВ под действием комплексов антиген—антитело превышает возможности систем дезактивации БАВ и зашиты клеток или когда антитела и Т-киллеры непосредственно повреждают клетку.

Если биологически активных веществ вырабатывается больше, чем может быть дезактивировано собственными системами организма, наблюдается тенденция к лавинообразному нарастанию аллергического процесса и развитию шока. Это связано со способностью одних БАВ активировать образование других без участия комплекса антиген—антитело. Этим, по-видимому, можно объяснить развитие тяжелых аллергических реакций на сравнительно малые разрешающие дозы антигена.

Интенсивность выработки БАВ зависит от количества образующихся комплексов антиген—антитело. Возможность развития аллергической реакции после введения чрезвычайно малых сенсибилизирующих доз антигена объясняется тем, что на одну молекулу антигена вырабатывается около 100 000 молекул антител. Таким образом, в сенсибилизированном организме имеется достаточное количество антител для реакции со сравнительно большой разрешающей дозой антигена. Интенсивность образования БАВ зависит также от состояния и наследственно обусловленных возможностей систем, вырабатывающих БАВ. Эти системы по функциональным возможностям, а иногда и качественно отличаются в разных организмах. Следовательно, у двух индивидуумов с одинаковой характеристикой иммунной стадии выраженность аллергической реакции в биохимической стадии может быть различной.

Патофизиологическая стадия или стадия функциональных и структурных нарушений. Структурные и функциональные нарушения в органах при аллергии могут развиваться в результате прямого повреждения клеток лимфоцитами-киллерами и гуморальными антителами; в результате действия биологически активных веществ, индуцированных комплексом антиген—антитело; вторично как реакция на первичные аллергические изменения в каком-либо другом органе.

Нарушения, различные по форме и степени тяжести, вызванные комплексом антиген—антитело, в системах организма проявляются по-разному.

Система кровообращения. При аллергии может наблюдаться изменение работы сердца, понижение артериального давления, резкое нарушение проницаемости сосудов. Возможно развитие внезапной асистолии, которую в эксперименте удается вызвать введением брадикинина. Снижение артериального давления обусловлено в основном действием брадикинина и ацетилхолина. Гистамин, серотонин и некоторые простагландины также снижают артериальное давление. Биогенные амины и брадикинин повышают проницаемость сосудов так, что при аллергии во многих случаях развивается отек. Наряду с расширением сосудов в некоторых органах наблюдается их спазм. Так, у кроликов аллергическая реакция проявляется в виде спазма сосудов легких.

Дыхание. Кинины, серотонин и гистамин вызывают сокращение неисчерченной мышечной ткани бронхов. В сокращении бронхиальной мышцы особое значение имеет МРС-А. Спазм бронхов, а также отек слизистой дыхательных путей, гиперсекреция слизи приводят к нарушению вентиляции легких, кислородному голоданию.

Система крови. При аллергии может активироваться свертывающая система крови посредством активации фактора Хагемана, противосвертывающая — вследствие освобождения гепарина, фибринолитическая — в результате превращения профибринолизина в фибринолизин. Суммарный эффект нарушения свертываемости крови неодинаков на разных уровнях кровеносного русла. При анафилактическом шоке кровь, полученная из аорты и крупных сосудов, имеет пониженную свертываемость, в то время как в капиллярных сосудах наблюдается тромбоз.

Нервная система.Биологически активные амины и кинины в нормальных условиях являются медиаторами болевой чувствительности. Все они вызывают боль, жжение, зуд при воздействии в очень малых количествах, могут влиять и на другие нервные рецепторы в кровеносном русле и тканях.

Механизмы формирования аллергических реакций. Кроме аллергенов в возникновении аллергических реакций играет роль состояние организма. В связи с этим различают два основных вида аллергии: аллергия у лиц исходно здоровых и у больных.

Аллергия у исходно здоровых при нормальной выработке антител и БАВ вызывается избытком антигена. Механизм ее заключается в перенапряжении иммунной системы и систем выработки БАВ.

Возможность развития аллергии у здоровых индивидуумов обусловлена, по-видимому, преобладанием суммарной мощности систем выработки БАВ под действием большого количества комплексов антиген—антитело над системами дезактивации. Эволюция обусловила формирование таких систем, которые способны реагировать выбросом БАВ на попадание в организм даже единичного антигена (возбудителя). Они распространены по всему организму (например, тканевые базофилы). Суммарная способность всех тканевых базофилов организма к выбросу биогенных аминов при одномоментной дегрануляции велика. В то же время естественный отбор обусловил реакцию систем дезактивации на небольшие дозы БАВ, вырабатываемые при попадании антигена в организм в естественных условиях. Этим и объясняется преобладание потенциальной мощности систем выработки БАВ над системами их дезактивации.

Аллергия у больных или у лиц со скрытыми нарушениями может развиваться под действием обычных доз антигенов, от которого здоровые не заболевают. Сущность данного явления заключается в наследственных или приобретенных нарушениях механизмов каждой из 3 стадий аллергических реакций.

В иммунной стадии могут иметь значение следующие обстоятельства:

1. облегченное проникновение антигена в организм, например, при повышенной проницаемости сосудов слизистой оболочки бронхов;

2. замедленное разрушение аллергена;

3. нарушение регуляции иммунных реакций со стороны Т-супрессоров, обусловливающее усиленную выработку антител, особенно усиление синтеза IgE;

4. срыв иммунной толерантности и выработка аутоантител;

5. недостаточность иммунных реакций против инфекционных антигенов, возникновение повторных инфекций или хронического инфекционного процесса, который сопровождается аллергией вследствие избыточного образования инфекционных антигенов. Подобная ситуация возникает, например, при иммунодефицитах Т-лимфоцитов и сохранившейся способности вырабатывать гуморальные антитела. Стимуляция иммунокомпетентной ткани в этом случае ведет к ликвидации инфекционного процесса и одновременно к прекращению аллергической реакции.

В биохимической стадии аллергических реакций может наблюдаться нарушение образования и разрушения БАВ, что облегчает развитие аллергии. Нарушение образования и активации БАВ выражается увеличением образования БАВ; усилением освобождения БАВ, например, при повышении дегрануляции тканевых базофилов; усилением активации БАВ.

Нарушение систем дезактивации и ингибирования БАВ наблюдается при недостаточной выработке ингибиторов БАВ, например, при отеке Квинке, развивающемся при наследственном дефиците ингибитора калликреина и комплемента; при недостатке ферментов, разрушающих БАВ, при нарушении функций органов, дезактивирующих БАВ.

В стадии функциональных и структурных нарушений развитие аллергических реакций облегчается у лиц с недостаточной выработкой гормонов и веществ, контррегуляторных по отношению к флогогенным (вызывающим воспалительную реакцию) БАВ — катехоламинов, гликокортикоидов, кортикотропина, а также у лиц с повышенной чувствительностью клеток-мишеней к действию БАВ.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 9258 — | 7276 — или читать все.

91.105.232.3 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Просмотр полной версии : Опасно ли повышение печеночных ферментов при беременности?

Доброго дня, уважаемые.
Мне 35 лет. Беременность 23-24 недели. Рост 166 см, вес 72 кг (до беременности 64 кг). Беспокоит постоянный зуд и повышенные печеночные ферменты в 4 раза — АЛТ-205/АСТ-74. Остальные показатели в норме.Гепатиты сдавались в начале декабря 15 при постановке на учет, все отрицательно.
Мой врач-гинеколог из ЖК переназначила сдачу крови на гепатит и узи печени через неделю. Назначение хофитол и эссенциале. Прочитав все подобные темы с повышением АЛТ при беременности здесь на форуме, поняла так, что с такими показателями как у меня девочек госпитализировали, капали, наблюдали. а мой врач достаточно спокойно отнеслась к повышенным показателям. Зуд только нарастает, пью таблетки уже третий день, придерживаюсь диеты стол №5.
В связи с этим вопросы:
1) Насколько серьезно подобное состояние при беременности зуд, повышение АЛТ/АСТ) ? есть ли угроза для прерывания, для ребенка?

2) Подскажите, какие дополнительные анализы сдать для прояснения диагноза? врач написала гепатит? знак вопроса, но я уверена, что не могла заразиться им во время беременности.

Помогите советом, пожалуйста. Беременность долгожданная.Первая беременность замерла на малом сроке 2 года назад.
С уважением, Ирина

1. Так может проявляться холестаз беременных, учитывая повышенные ферменты и зуд, при лечении все будет хорошо. Госпитализироваться не нужно. Эссенциале и хофитол бесполезны, для лечения холестаза беременных используют препараты урсодеоксихолевой кислоты (такие как урсосан или урсофальк).

2. УЗИ печени и желчного пузыря обязательно сделайте. Если не будет эффекта от нормального лечения, ещё имеет смысл показаться дерматологу.

1. Так может проявляться холестаз беременных, учитывая повышенные ферменты и зуд, при лечении все будет хорошо. Госпитализироваться не нужно. Эссенциале и хофитол бесполезны, для лечения холестаза беременных используют препараты урсодеоксихолевой кислоты (такие как урсосан или урсофальк).

2. УЗИ печени и желчного пузыря обязательно сделайте. Если не будет эффекта от нормального лечения, ещё имеет смысл показаться дерматологу.
Посмотрите пожалуйста, что это может все таки быть.
Врачи не могут поставить диагноз.
Сейчас АЛС и АСТ упали в 2 раза АЛТ 100 (было 200), АСТ 41,3 (было 73,7)
Щелочная фосфотаза в пределах нормы 71,
Билирубин тоже, хотя стал выше был 12 /стал 17,1.
По узи как мне объяснили застой желчи.
Говорят холестаз при таком билирубине быть не может. Прописали капельницы гептрал или эссенциале (еще не ходила)
Надо сказать, что я толком ничего не пила чтобы снизить показатели. Один день пила эссенциале и хофитол, но у меня началась аллергия на них и я отменила их, так как Вы написали, что они бесполезны. Стало заметно лучше, зуд ночной присутствует но не так сильно, терпимо. Диета стол№ 5 придерживаюсь.

Вопрос? я не знаю что мне делать дальше. Урсосан мне никто не назначал, ходить на капельницы гептрала? а отчего мне это будут делать? В диагнозе так и стоит гепатит со знаком вопроса.

Аллергия у будущих мам — неприятно, но жить можно

Насколько опасна аллергия при беременности для материнского организма и плода? Есть ли безопасные средства, способные эффективно лечить это заболевание, и какими народными методами можно воспользоваться? Как наладить гипоаллергенные питание и быт?

Беременность влияет на все процессы и системы в организме будущей мамы. Серьёзные изменения претерпевает, в том числе и иммунная система: изменяются количество, процентное соотношение и активность лейкоцитов, меняется гормональный фон, происходит иммунодепрессия. Это может приводить к сбоям в работе иммунной системы, в том числе и к возникновению новой или усилению старой аллергии у беременных.

Таким образом, иногда аллергию можно расценивать, как один из первых признаков беременности.

Впрочем, при беременности повышается выработка кортизола — гормона с противоаллергическим действием, подавляющего развитие аллергической реакции, так что в некоторых случаях заболевание наоборот может исчезать или переходить в более лёгкую форму.

Аллергия во время беременности – двойная угроза

Как правило, аллергия при беременности нечасто проявляется впервые. Большинство женщин имеют отчетливое представление о «своих» аллергенах и о проявлениях заболевания, но могут быть и исключения. Беременность выступает своеобразным катализатором, обостряющим проблему. Поэтому важно задуматься о возможности аллергии и ее лечения еще на этапе планирования беременности.

Схема: Где беременную могут подстерегать аллергены

Иммунная система женщины в этот период работает, что называется, «на износ», поэтому реакция на то или иное средство косметики или продукт питания может быть непредсказуемой.

Аллергия у беременных женщин может протекать с различной степенью тяжести. Для удобства они разделены на 2 группы. В первую входят симптомы с лёгким течением:

  • Аллергический ринит сопровождается серозными выделениями из носовой полости, чувством заложенности носа, чиханием.
  • Конъюнктивит на почве аллергии проявляет себя усиленным слезоотделением, боязнью света, покраснением роговицы. Аллергические конъюнктивит и ринит часто проявляются одновременно.
  • Крапивница, аллергический дерматит. Проявлениями контактного дерматита является появление сыпи на животе, спине или в области груди. Дерматит проявляется припухлостью кожи, зудом, покраснением. Крапивница по своему виду напоминает “ожог” от стрекательных клеток крапивы.

Ко второй группе относят системные реакции (реакции, затрагивающие весь организм) с тяжёлым течением:

  • Отек Квинке (отёк век, губ, языка, трахеи), называемый «гигантской крапивницей», проявляется внезапным отеком слизистых оболочек и подкожной жировой клетчатки в области лица и шеи. Особую опасность представляет отек трахеи и гортани, который может привести к серьезным проблемам с дыханием.
  • Анафилактический шок проявляется нарушением сознания, резким падением артериального давления. Если женщине не оказать помощь, она может умереть.

Это аллергические реакции немедленного типа. При аллергиях замедленного типа аллерген накапливается в организме (часто аллергия замедленного действия развивается на фоне нескольких аллергенов).

Иммунокомплексная реакция может быть одной из причин гломерулонефрита, ревматоидного артрита и иных заболеваний.

Аллергия при беременности — влияние на плод

Особую опасность аллергия представляет в первом триместре беременности, так как органы, системы и ткани плода находятся в зачаточном состоянии, а плацента с ее защитными функциями еще не до конца сформирована.

Во втором и третьем триместрах аллергия не оказывает на плод отрицательного действия, поскольку полностью сформировавшаяся плацента не пропускает антигены. Но плохое самочувствие беременной, угнетенное моральное состояние могут отрицательно сказаться на здоровье ребенка.

Кроме того, аллергические реакции могут угрожать жизни будущей матери, а бесконтрольный прием антигистаминных препаратов может стать причиной пороков развития плода и преждевременного прерывания беременности. При самостоятельном приёме лекарственных средств нельзя точно ответить на вопрос “Не пострадает ли малыш?”. Поэтому следует проконсультироваться у аллерголога и гинеколога, что и в каких дозах нужно принимать для лечения аллергии.

Диагностика аллергии при беременности

Диагностика включает себя анализ крови на аллергию, а именно:

  • общий уровень lgE-антител,
  • скрининг крови на аллергены, определяющий специфические антитела,
  • кожные пробы,
  • сбор анамнеза,
  • ведение пищевого дневника при подозрении на пищевую аллергию.

Врачу следует знать о положении пациентки для назначения оптимальных для неё диагностических методов.

Чем лечить аллергию при беременности

Лечение аллергии у беременных достаточно разнообразно. Ниже мы опишем, что можно принимать, чтобы избавиться от основных симптомов аллергии.

Лечение аллергии при беременности в 1 триместре

На этом сроке нежелательно использовать какие-либо препараты.

Если у вас аллергия на цветение, после каждой прогулки желательно стирать одежду и мыть обувь. При невозможности избежать контакта с аллергеном следует надевать медицинскую маску.

При аллергическом рините

Капли в нос, которые используют при обычном насморке, неплохо помогают при аллергическом рините.

Наилучшими для беременных женщин считаются средства с содержанием морской соли.

  • Капли Маример и Аква Марис;
  • Комплекс «Долфин» с морской солью и травами;
  • Спрей Доктор Тайсс Аллергол морская вода

Кроме вышеперечисленного можно использовать:

  • Пиносол — содержит экстракты мяты и эвкалипта, которые улучшают самочувствие при аллергическом рините.
  • Спрей Превалин — образует тонкую пенку на слизистой, блокируя аллергены.
  • Капли Салин — основное действующее вещество — хлорид натрия. Способствует очищению носовой полости.

Конъюктивит, слезотечение

Для промывания глаз подойдут голубые капли Innoxa, в состав которых входят только натуральные вещества

Зуд, сыпь, шелушение

Хорошим средством являются мази, они помогут избавиться от кожной аллергии при беременности — сыпи, кожного дерматита. К примеру, цинковая мазь обладает выраженным подсушивающим эффектом.

Аналогично можно использовать и суспензию Циндол, содержащую окись цинка.

Неплохой вариант – кремы, которые содержат экстракты лекарственных растений. При атопическом дерматите хорошо помогает нанесение тонким слоем на пораженные участки Физиогеля А.И.

Пищевая и лекарственная аллергия — очистка организма

Такой вид аллергии чаще всего характеризуется крапивницей и другими кожными высыпаниями. Первым делом следует исключить аллерген из употребления, а после — провести очистку организма. В этом помогут:

При сильной аллергии, сопровождающейся зудом или шелушением, в первые дни следует принять двойную дозу любого сорбента, например, активированного угля.

Как просто рассчитать: разделите свой вес на 5. Это и будет количество таблеток.

Употреблять 2-3 раза в сутки в течение 1-2 дней. Далее возвращается обычная доза — 1 таблетка на 10 кг массы тела.

Можно ли принимать таблетки от аллергии при беременности?

Что касается антигистаминных препаратов, то, к сожалению, совершенно безопасных для беременной женщины препаратов нет. Рассмотрим, чем лечить аллергию при беременности, какие антигистамины могут по рекомендации лечащего врача использоваться в этот период, а какие полностью запрещены.

Следует учитывать показания и противопоказания антигистаминных средств, чтобы правильно выбрать, чем лечить аллергию у беременных, особенно при тяжёлом течении.

Н1-гистаминоблокаторы

Блокируют гистаминовые рецепторы, устраняя, таким образом, симптомы аллергической реакции. Существует 4 поколения этих препаратов, где каждое последующее отличается меньшим количеством побочных эффектов и силой их проявления, более длительным действием. Ниже перечислены основные таблетированные средства категории H1 и возможность их применения в различных триместрах беременности.

1 поколение
  • Димедрол. Строго противопоказан в течение всей беременности, поскольку влияет на сократительную способность матки при приеме в дозе больше 50 мг. В крайних случаях возможно применение только во 2 триместре.
  • Супрастин. Этот препарат противопоказан при беременности, хотя достоверных сведений об его влиянии на плод нет. Препарат не назначают в первом триместре беременности и на поздних сроках.
  • Тавегил. Препарат используют только в случае крайней необходимости, когда нет возможности применить другое средство . В первом триместре препарат не используют . Эксперименты над животными показали наличие пороков развития у плода.
  • Пипольфен (пиперациллин, дипразин). Клинических данных о применении данного препарата нет, поэтому его применение противопоказано. В случае необходимости приема препараты в период лактации ее следует прекратить.
2 поколение
  • Кларитин. Негативного действия на плод и материнский организм не выявлено, но, в то же время, реакция беременной женщины на препарат может быть непредсказуемой. Именно по этой причине, кларитин назначают беременной женщине только самом в крайнем случае.
  • Терфенадин. Нежелателен при беременности , может привести к снижению веса новорожденного. Применяется, если эффект от использования превышает риск для плода.
3 поколение
  • Фексадин. Эти таблетки от аллергии при беременности противопоказаны .
  • Зиртек (второе название – цетиризин). Тератогенного эффекта от применения препарата не выявлено, но он способен проникнуть в грудное молоко.
  • Аллертек — возможно применение во 2 и 3 триместрах по назначению врача

Кортикостероиды

Выпускают в виде таблеток, инъекций, а также мазей и кремов. Механизм действия кортикостероидов основан на ингибировании Th-2 цитокинов, “ответственных” за возникновение аллергической реакции.

Установлено, что использование таких препаратов, как Дексаметазон, Метипред существенно снижают сопротивляемость женского организма различным инфекциям, поэтому также негативно воздействуют на плод. Именно поэтому, кортикостероиды назначают беременной женщине, если традиционные противоаллергические средства не дают должного эффекта.

Лечение аллергии у беременных народными средствами

Народные средства в основном применяются при лечении кожных проявлений аллергии у беременных.

Кашель

При кашле хорошо помогают ингаляции минеральной водой, из которой предварительно выпускают весь газ. Можно использовать Боржоми, Ессентуки (№4, №17) или Нарзан. Через час после этой процедуры дополнительно проводят ингаляции маслами — эвкалиптовым, персиковым или оливковым.

Крапивница при беременности

От кожного зуда избавят растворы салициловой кислоты или ментола. При помощи диска или тампона из ваты протирают пораженные места. Неприятные ощущения исчезают буквально за считанные минут.

При выраженном кожном зуде поможет настой листьев подорожника и семян укропа. Смесь (столовая ложка семян укропа и столько же измельченных листьев подорожника) заливают кипятком (0,22 л), настаивают около двух часов и применяют для протирания пораженных мест.

Аллергический дерматит

Для протирания кожи используют отвар ромашки, календулы, зверобоя и шалфея. Смешивают по столовой ложке каждого компонента. Затем одну столовая ложка смеси заваривают стаканом кипятка. Настой можно принимать и внутрь (по 1/3 стакана, трижды в день).

Хорошо помогает измельченный лист подорожника, смешанный в равных пропорциях с цветками календулы и ромашки . Четыре столовые ложки смеси заваривают 0,5 л кипятка. Применяют для протирания кожи и компрессов. Неплохой вариант для примочек – отвар дубовой коры.

Отвар коры дуба и масляный экстракт шиповника также лечат аллергический дерматит.

  • 100 грамм коры дуба варятся 30 минут в 1 литре воды; применяется в виде втираний и компрессов.
  • Масло добывается из семян шиповника; применяют наружно и внутрь по 1 ч.л. в день.

Аллергическая экзема

Справиться с такими проявлениями этого заболевания помогает свежий капустный лист, который привязывают к пораженному месту. Лист меняют раз в сутки, до исчезновения симптомов. Также можно применять компрессы с измельчённой капустой и яичным белком (3 ст.л. на 1 белок).

Поможет и травяной сбор: крушина, фенхель (по 2 части) смешать с корнями одуванчика, цикория и листом вахты (1 часть). Столовую ложку сбора заливают стаканом кипятка, кипятят полчаса. Принимают дважды в день по ¾ стакана.

Кроме того, можно использовать я блочный уксус илиберёзовый сок:

  • Яблочный уксус, вода и сырое яйцо смешиваются в пропорции 1:1:1, применяют в виде компресса.
  • Берёзовым соком протирают кожу.

Череда от аллергии при беременности

Отвар череды снимает зуд и покраснение, обладает успокоительным эффектом. Курс может длиться до нескольких лет, однако на 20 недель употребления следует делать 10 недель перерыва.

Один из способов применения: 1 ч.л. травы на стакан кипятка, употребляют вместо чая/кофе. Так же раствором с 3 ч.л. на стакан кипятка можно обрабатывать кожу.

Перед применением любых народных средств и витаминов следует проконсультироваться с аллергологом.

Природные антигистамины для беременных

Могут ли природные вещества помочь предотвратить аллергию или сгладить ее симптомы? Ниже мы расскажем о возможности уменьшения аллергии без помощи антигистаминных препаратов.

Витамин С или аскорбиновая кислота

Минимизирует такие аллергические проявления, как бронхоспазм или насморк.

Рекомендованная суточная доза составляет от 1 до 3 г.

Принимать следует постепенно, начиная с 500 мг/день и затем постепенно увеличивать дозу до 3-4 г.

Рыбий жир и линолевая кислота

Предотвращает появление таких симптомов, как сыпь, кожный зуд, покраснение глаз и обильное слезотечение. Прием данных препаратов зависит от особенностей организма.

Витамин В12

Является универсальным природным антигистамином. Он поможет вам снизить симптомы аллергической астмы или дерматита. Принимают по 500 мкг в течение 3-4 недель.

Препараты цинка

Цинк помогает снизить аллергию на различные химические соединения. Принимать внутрь следует только в комплексной форме в составе препаратов.

Оливковое масло

Олеиновая кислота, входящая в состав масла – прекрасное противоаллергическое средство. Поэтому полезно использовать для приготовления блюд именно этот вид растительного масла.

Профилактика аллергии

Для предотвращения развития аллергии у беременных прибегают к сл едующим профилактическим мерам:

  • Исключается контакт со всеми животными;
  • В доме регулярно проводится влажная уборка, пыль убирают пылесосом с водяным фильтром, комнаты проветриваются, а ковры, шторы и подушки очищаются от пыли не реже раза в неделю, для предотвращения развития аллергии на пылевых клещей;
  • Из меню необходимо исключить продукты, на которые была выявлена аллергическая реакция; ограничивается употребление высокоаллергенных продуктов (цитрусовые, шоколад, арахис), следует так же отказаться от употребления новых, экзотических продуктов;
  • Стоит отказаться и от вредных привычек, так как они могут спровоцировать появление аллергии у ребёнка. К примеру, курение матери может привести к пневмонии или бронхиальной астме у ребёнка.

При лечении под началом специалиста аллергия у беременных не несёт опасности для плода, а применение профилактических мер и отказ от самолечения позволяют избежать осложнений в ходе беременности.

Беременность на фоне аллергии

Аллергия — одно из самых распространенных заболеваний. Оно обусловлено повышенной чувствительностью клеток организма к различным веществам. Аллергией страдают до 20% населения в разных странах, независимо от возраста. Это одна из «болезней цивилизации»: у жителей более высокоразвитых стран, жителей городов аллергия возникает чаще, чем в слаборазвитых, преимущественно сельскохозяйственных странах, где люди употребляют простую, привычную пищу, не применяют синтетические косметические средства. Ухудшение экологической ситуации, связанное с загрязнением воздуха, воды, почвы промышленными выбросами, выхлопными газами автомобилей, употребление в быту различных синтетических материалов, использование в пищу незнакомых продуктов, увлечение биологическими добавками, бесконтрольное применение лекарственных препаратов — все это способствует контакту человека с разнообразными аллергенами.

Май Шехтман
Доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академииинформатизации

Что может вызвать аллергию?

Аллергенами могут быть: микробы, вирусы, чужеродный белок вакцин, сывороток или других белковых препаратов, попавший в организм; микрочастицы домашней или книжной пыли, элементы шерсти или перхоть животных, слизь аквариумных рыбок, ковры из шерстяных ниток, синтетических волокон или звериных шкур, перья птиц, выделения насекомых, в том числе тараканов; компоненты пищи (особенно непривычной), косметики, лекарственных мазей и медикаментов. Аллергию также могут вызывать многочисленные вещества, с которыми человек контактирует на рабочем месте: пенициллин или другие антибиотики — у медсестер; различные химические соединения — у людей, работающих на химических, цементных, лакокрасочных, текстильных предприятиях; искусственные удобрения и ядохимикаты — у работников сельского хозяйства. Сезонная аллергия (ее «пик» приходится на весну и лето) связана с цветением и созреванием семян многих растений — их запахом, вдыханием или проглатыванием пыльцы.
В организме человека аллергены встречаются с антителами — элементами иммунной системы, защищающими нас от попавших в организм чужеродных аллергенов-антигенов. В идеале комплекс «антиген — антитело» разрушается в организме и выводится из него. В большинстве случаев так и происходит. Когда же эти комплексы остаются в организме (так бывает при различных нарушениях иммунитета), они оседают на сосудах, тканях, клеточных структурах, вызывая болезненные проявления.

Типы аллергических реакций

Существуют четыре типа аллергических реакций.
При реакциях первого типа, протекающих катастрофически быстро, могут развиться анафилактический шок (т. е. шок аллергической природы), ложный круп (удушье, связанное с отеком гортани) — смертельно опасные состояния, требующие немедленной врачебной помощи. Реакции второго типа возникают при лекарственной аллергии или гемолитической болезни новорожденных при резус-конфликте (биологической несовместимости родителей по резус-фактору крови). Третий тип реакций связан с повреждением тканей иммунными комплексами, циркулирующими в крови. Он наблюдается при аллергических дерматитах (воспалениях кожи), сывороточной болезни (аллергическая реакция, возникает в ответ на введение сыворотки, например, для лечения ботулизма, дифтерии), пищевой аллергии, укусах насекомых. Причиной реакций четвертого типа могут являться отторжение пересаженных органов или тканей, контактный дерматит.
Реакции первых трех типов проявляются быстро. Это связано с тем, что в кровь выделяется большое количество биологически активных веществ — гистамина, серотонина, гепарина, — которые приводят к нарушению проницаемости клеточных стенок, спазму сосудов и мускулатуры внутренних органов, повышению секреции желез. Этим объясняется появление кожного зуда, закладывания носа, покраснения кожи.
Чаще всего аллергические реакции развиваются при повторном попадании аллергена в организм. Однако нередко признаки аллергии, порою очень серьезные, возникают сразу после контакта с аллергеном, например после укуса пчел или ос.

Заболевания, обусловленные реакциями первого типа
Анафилактический шок развивается после внутривенного введения лекарственных препаратов, на которые у данного человека имеется непереносимость.
Через 1—15 минут после введения появляются чувство беспокойства, учащается сердцебиение, появляется шум в ушах, кашель, чихание, затруднение дыхания. При несвоевременном оказании помощи появляются признаки шока — холодный пот, падение артериального давления, нитевидный пульс, потеря сознания (иногда кома и судороги). Если у вас были аллергические реакции на какие-либо лекарства или имеется склонность к аллергии, то вводить внутривенно какие-либо препараты вам должны только в лечебном учреждении. При этом врач обязательно должен быть предупрежден о том, что вы не переносите определенных лекарственных средств.
Сенная лихорадка характеризуется сезонным или постоянным насморком с чиханием, отеком слизистой носа, нередко конъюнктивитом (воспалением слизистой век) и ларингитом (воспалением слизистой гортани). Могут отмечаться боли в области лба, раздражительность, потеря аппетита, депрессия и бессонница. По мере прогрессирования аллергии могут развиваться приступы кашля. Симптомы можно уменьшить, избегая контактов с аллергенами и принимая противоаллергические препараты.
Крапивница: высыпания на коже, состоящие из волдырей и участков покраснения. При крапивнице вслед за зудом возникают волдыри, которые либо увеличиваются в размерах, либо остаются небольшими (1—5 мм). Они могут сохраняться в течение нескольких часов в одном месте, а затем исчезают и вновь появляются в другом месте. Обычно крапивница проходит самопроизвольно через 1—7 дней, однако больному назначаются противоаллергические препараты.

Заболевания, обусловленные реакциями второго типа
Лекарственная аллергия проявляется различными кожными высыпаниями, нарушениями пищеварения (тошнотой, рвотой, расстройством стула), воспалительными явлениями со стороны верхних дыхательных путей (например, насморком). Эти симптомы появляются спустя некоторое время (до 2 суток) после приема какого-либо лекарственного препарата. После выявления лекарственной аллергии отменяют препарат, спровоцировавший реакцию, и назначают противоаллергические препараты в дозе, зависящей от степени проявлений аллергии.

Заболевания, обусловленные реакциями третьего типа
Сывороточная болезнь: аллергическая реакция, обычно проявляющаяся через 7—12 дней после введения чужеродной сыворотки (например, лошадиной). Препараты сыворотки используют при лечении дифтерии, ботулизма, укусов змей и пауков. Обычно на коже появляются волдыри, развивается воспаление суставов, возможна небольшая лихорадка, увеличиваются лимфоузлы в области инъекции. Перед введением сыворотки проводят кожную пробу (подкожное введение малого количества препарата). Затем проводят десенсибилизацию — мероприятия, направленные на снижение чувствительности организма к сыворотке.
Если же аллергическая реакция развилась, то в зависимости от степени ее выраженности используют различные препараты (от противоаллергических до Адреналина и Дексаметазона). В любом случае, если вам требуется введение сыворотки, это нужно делать только в лечебном учреждении под наблюдением врача.
Пищевая аллергия может иметь такие же многообразные проявления, как и лекарственная. Основные методы лечения: исключение из пищи продукта, вызвавшего аллергию, обильное питье, применение противоаллергических препаратов и энтеросорбентов (Активированный уголь, Полифепан).

Заболевания, обусловленные реакциями четвертого типа
Контактный дерматит: аллергическая реакция характеризуется появлением зуда, сыпи (иногда экземы) на месте контакта участка кожи с аллергеном. В роли аллергена могут выступать бижутерия, пряжки ремней, металлические пуговицы, одежда из синтетических тканей и т. д. Реакция развивается постепенно. К лечебным мероприятиям относят исключение взаимодействия аллергена с кожей, местную обработку пораженного участка кожи (мазь или крем подбирает врач), прием противоаллергических препаратов.
Аллергические реакции замедленного типа также развиваются при пересадке органов и тканей. Их проявления и тактика лечения зависят от особенностей каждого конкретного случая.

Аллергия и беременность

Аллергия не является противопоказанием для беременности, хотя ее проявления могут быть в этот период сильнее выражены. Это связано с естественным изменением иммунного состояния женщины и вследствие этого — с более активной реакцией на уже известные ей или новые аллергены, а также с необходимостью применения разнообразных диагностических и лечебных препаратов. Аллергия не влияет на течение родов и не является противопоказанием для грудного вскармливания. В некоторых случаях аллергическая предрасположенность матери передается ребенку.
В сухую и жаркую погоду, когда концентрация промышленных выбросов, выхлопных газов автомобилей, цветочной пыльцы в воздухе достигает наибольшей величины, старайтесь поменьше бывать на оживленных улицах и магистралях. Пользуйтесь солнцезащитными очками — они в какой-то мере оберегают глаза от попадания цветочной пыльцы.
При аллергических реакциях на цветочную пыльцу не следует разводить перед домом и на подоконнике сильно пахнущие цветы и кустарники. Никакие живые цветы дома лучше не выращивать и не вносить в квартиру.
Форточки в окнах, особенно на первых этажах, целесообразно затянуть мелкой сеткой, которую следует регулярно менять.
Если после применения какого-либо моющего средства на коже появились красные пятна, сильный зуд, перестаньте им пользоваться и лучше удалите из дома. Примите таблетку Хлористого кальция или Димедрола. Чтобы вывести образовавшиеся токсины из организма, необходимо обильное питье.
Склонность к аллергии предусматривает необходимость расстаться с домашними животными: собаками, кошками, хомяками, морскими свинками, птичками, мышками и др.
При наличии у вас признаков той или иной аллергии нельзя лечиться лекарствами растительного происхождения.
Обязательно сообщите врачу женской консультации и родильного дома, на какие лекарства у вас бывала прежде аллергическая реакция, независимо от того, как давно это было.

Медикаментозное лечение аллергии во время беременности

Наибольшее значение в развитии аллергии имеет гистамин. Поэтому в лечении этого заболевания пошли по пути создания противогистаминных препаратов. Лучшим из препаратов первого поколения стал Димедрол. Он уменьшает реакцию организма на гистамин, снимает спазм гладкой мускулатуры внутренних органов (трахеи, бронхов), снижает проницаемость капилляров, чем предотвращает развитие отека тканей. Димедрол используется для лечения крапивницы, сенной лихорадки, аллергических дерматитов, аллергических конъюнктивитов, реакций после приема лекарств. Димедрол не противопоказан беременным и родильницам. Беременные могут принимать также Фенкарол (с четвертого месяца беременности), Пипольфен, Диазолин, Димебон, Супрастин.
Антигистаминные препараты второго поколения (Терфенадин, Кларитин, Зиртек, Астемизол) активнее Димедрола, однако они могут вызвать нарушения сердечного ритма, сухость во рту, рвоту и другие осложнения. Беременным и родильницам они противопоказаны, также как и Тавегил.
Препарат третьего поколения фексофенадин (Телфаст, Фексадин) безопаснее своих предшественников. Он особенно активен при крапивнице, насморке аллергической природы, сенной лихорадке и совместим с другими лекарствами.
Во всех случаях лечение тем или иным средством должно быть согласовано с врачом, чтобы, ликвидировав аллергические проявления, не нанести вреда естественному течению беременности и состоянию плода и новорожденного.

Лечение и профилактика аллергии при беременности.

Итак, вчера мы с вами затронули тему аллергии у беременных и разобрали проявления аллергии, которые могут развиваться у женщин во время вынашивания малыша. Аллергические проявления могут быть разнообразными, и влияние их на плод может быть различным по тяжести и выраженности.

Как влияет аллергия у матери на развитие плода.
Мы с вами вчера уже говорили о механизмах возникновения аллергии у женщины во время беременности, и о том, что в развитии любой аллергической реакции выделяется три стадии, которые последовательно будут сменять друг друга при контакте с потенциальным аллергеном. При развитии у будущей матери аллергических реакций любого типа собственно самой аллергии у будущего ребенка не возникает, так как плацента выполняет роль фильтра как для самих аллергенов, поступающих в организм матери, так и для специфических антител, формирующихся к аллергенам и для иммунных комплексов, которые циркулируют в крови, образуясь в результате связывания антигена-аллергена с антителами. Эти комплексы и оказывают повреждающее действие на организм матери.

Однако, это совсем не значит. Что ребенок совсем не страдает от проявлений аллергии у матери, и для него ее аллергия проходит совсем без последствий. Он ощущает на себе ее заболевание в результате действия как минимум трех особых факторов:
— нарушение общего состояния беременной (зуд кожи приводит к беспокойству, нервозности, а более серьезные реакции и к нарушению жизнедеятельности),
— изменение кровоснабжения плода в результате влияния состояния женщины и приема лекарств. Многие из противоаллергических препаратов могут нарушать нормальное маточно-плацентарное кровообращение, за счет которого поддерживается нормальное развитие плода и обеспечение его кислородом и питательными веществами.
— многие из противоаллергических препаратов могут сами по себе оказывать негативное влияние на плод, проникая через плаценту.

Как лечить аллергию у беременных.
Всегда встает вопрос – если препараты от аллергии так вредны, нужно ли лечить аллергию у беременных, если она не тяжелых степеней? Ответ однозначный – аллергию необходимо устранять при любых ее проявлениях, ведь риск перехода местных реакций в общие есть всегда. Но лечение должно быть безопасным как для самой матери, так и для плода, который активно развивается. Кроме того, стоит помнить, что реакция организма на лекарства зависит от состояния организма, вида патологии и способа лечения. Беременность в плане лечения представляет собой особый случай, специфическое физиологическое состояние – лечить все болячки, в том числе и аллергию должен врач.

Кроме того, многие женщины подходят к беременности, имея какие-либо болезни и патологии, требующие приема медикаментов и регулярного лечения. Многие из препаратов во время беременности сами по себе могут давать аллергические реакции, многие – провоцировать их развитие, особенно, если женщина решается применять их самостоятельно, даже если это банальные витамины или минералы. А уж если вылезла аллергия – многие не напрягают себя походом к врачу, отправляясь в ближайшую аптеку за супрастином или какими-либо другими препаратами. Но так делать нельзя!

О лекарствах против аллергии.
Нужно помнить, что большая часть из современных антигистаминных средств применяемых с целью устранения аллергии, при беременности будет противопоказано. Препараты обладают негативными влияниями на плод.
— всем известный димедрол вызывает возбудимость и сокращение стенок матки в конце беременности, провоцируя преждевременные роды, особенно при приеме его в курсовых дозах.
— препараты на основе терфенадина приводят к снижению массы плода при рождении,
— супрастин, кларитин и цетрин можно применять с крайней осторожностью, если аллергия настолько опасна, что риск от нее превышает риски для плода,
— тавегил можно применять только в крайне редких случаях, по жизненно необходимым показаниям и очень недолго,
— пипольфен (он часто бывает взамен супрастина в литической смеси) вообще нельзя беременным и кормящим.

Поэтому, правильными действиями при подозрении на аллергию будет обращение к врачу-аллергологу, даже если реакция была однократной и недолгой. Кроме того, стоит помнить – препараты аллергию не излечивают, они подавляют симптомы, полное излечение от аллергии можно достичь путем устранения контакта с аллергеном – это самый главный пункт в лечении. Пока контакт с аллергеном есть – будет и сама аллергия. Если вы не знаете, на что развилась аллергия, необходимо будет проведение специального обследования с определением специфичных антител в крови (исследование очень дорогое) или проведение кожных скарификационных проб (нанесение царапок). Первый вариант обследования лучше – он показывает аллергию более точно, при втором на результаты исследования могут влиять многие внешние и внутренние факторы.

Необходимая информация по лечению аллергии при беременности.
В лечении аллергии во время беременности необходимо сделать ряд последовательных действий, чтобы свести к минимуму риск для себя и малыша. Конечно, в идеале необходимо делать все это под контролем врача, но кое-какую информацию об аллергии должна знать каждая женщина.

1.если вы точно знаете, на что развилась аллергия, по возможности устраните контакт с аллергеном, тогда не нужно будет принимать никаких препаратов.

2.если аллерген неизвестен или аллергия впервые, обратитесь к врачу.

3.если нет возможности пойти к врачу, а аллергия сильная и есть необходимость приема препаратов. Необходимо следовать определенным правилам приема препаратов от аллергии при беременности. Прежде всего, препараты от аллергии существуют нескольких поколений – от первого до третьего поколения, зависимости от поколения есть особые условия приема препаратов.

Для препаратов первого поколения во время беременности есть оговорки, из них беременным можно только супрастин при острых аллергических реакциях под контролем, прием пипольфена запрещен, прием тавегила только по жизненным показаниям, когда больше ничего не помогает. Допустим прием аллертека после 12 недель беременности.

Для второго поколения с особыми оговорками в сложных случаях допустим прием кларитина, но это допустимо только в тяжелых случаях, когда сама аллергия опасна для матери и ребенка. С такими же оговорками допустим прием препарата третьего поколения фексадина. Опять же, перед приемом препарата необходимо поговорить с врачом и оценить необходимость приема таблеток или уколов.

Самое главное – профилактика.
Во время беременности очень важно проводить своевременную профилактику аллергии, особенно если вы аллергик со стажем и знаете все свои потенциальные аллергены. Если аллергия пищевого характера, во время беременности многие врачи рекомендуют побыть на гипоаллергенной диете, по возможности всю беременность или хотя бы в период после 22 недель беременности , когда иммунная система плода уже достаточно формируется для реакций на какие-либо раздражители. Если это будет тяжело, постарайтесь ограничить сильно аллергенные продукты, так как кишечник – это основные ворота для аллергенов.

Основу профилактики аллергии во время беременности составляют и ограничение контактов с бытовой химией, новой косметикой и медицинскими препаратами, если они не прописаны врачом. Если вы не страдали ранее аллергией, во время беременности стоит пробовать новые продукты или средства аккуратно, не злоупотребляя ими. Если же ранее у вас была пищевая аллергия, раздражение от косметики или чего-либо еще, на время беременности постарайтесь не менять привычного рациона и уклада жизни, пользуйтесь косметикой с пометкой гипоаллергенно и проводите предварительные кожные тесты. Если у вас сезонная аллергия на цветение трав или кустов, попробуйте на это время взять отпуск и сменить климат, зачастую период аллергии длится пару недель и его можно «пересидеть» в другой климатической зоне.

Категорически исключите курение свое и близких, табачный дым – провокатор аллергических реакций. Кроме того, пассивное и активное курение повышает риск рождения малыша-аллергика или страдающего от респираторных заболеваний. Кроме того, если вы склонны к аллергии, во время беременности откажитесь от приобретения в дом животных и птичек, возьмите за правило проводить регулярную влажную уборку, чтобы уменьшить концентрацию аллергенов в воздухе. Постоянно проветривайте помещение, часто выбивайте ковры, летом просушите и прожарьте на солнышке подушки и одеяла, откажитесь от стирки сильно пахнущими порошками и ополаскивателями, смените их на детские марки и естественные кондиционеры.

Необходим правильный уход за кожей, так как пересушенная и обезвоженная кожа во время беременности более клона к формированию различного рода аллергических реакций и дерматитов. Старайтесь не пребывать долго на открытом солнце, во время беременности может себя проявить фотодерматит или аллергия на солнце. Если принимать все меры профилактики, риск развития аллергии при беременности можно свести к минимуму.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Аллергия у беременных. Иммунология беременности и механизмы формирования сенсибилизации матери и плода. Причины аллергии у беременных и варианты ее лечения.

Р.М. Алешина, д.м.н. кафедра внутренней медицины факультета последипломного образования, Луганского государственно-го медицинского университета

В настоящее время в мире, на основании статисти-ческих и эпидемиологических исследований, кон-статируется эпидемия аллергических заболеваний (АЗ), в том числе и в Украине, где заболеваемость аллергологической патологией имеет тенденцию к росту и охватывает около 25-30% всего населения страны (Пухлик Б.М., 2009). В связи с этим акту-альным становится вопрос распространенности АЗ у беременных, что в последнее десятилетие со-ставляет от 5 до 20%, в том числе бронхиальной астмы (БА) – от 2 до 9% (Зайков С.В., 2009; Палеев Н., 2006, и др.). Для сравнения: по данным Р. Пат-терсона и соавт., за период 1977-2000 гг. распро-страненность БА находилась в пределах 1-4% (2000).

Согласно данным разных авторов, от 44 до 70% случаев БА во время беременности приобретают более тяжелое течение (Распопина Н.А., 2005; Шехтман М.М., 2006, и др.). Вероятное неблагопри-ятное течение БА в родах или при родоразрешении прогнозируется клиницистами у 10-20% женщин (Gluck J.C., Gluck P.A., 2006). Распространенность другой частой патологии у беременных, например пищевой аллергии, колеблется от 0,01 до 50%. Этот показатель включает как истинную пищевую аллергию, так и псевдоаллергические реакции. Причем доказано, что чаще страдают лица с на-следственной предрасположенностью к атопии. Развивается эта патология еще в младенчестве (до 20% у грудных детей) вследствие внутриутробной сенсибилизации. Причиной этого считается нару-шение питания матери во время беременности и лактации, а именно злоупотребление продуктами, обладающими выраженными сенсибилизирующими свойствами (Барановский А.Ю. и соавт., 2006).

У беременных также встречаются анафилактиче-ские реакции (на укусы насекомых, лекарственные вещества), но протекают они благоприятно, без фатальных последствий в силу физиологически по-вышенного уровня гистаминазы и барьерной функ-ции плаценты, хотя снижение артериального дав-ления при анафилаксии может пагубно сказаться на организме плода (Зайков С.В., 2008; Хаитов Р.М. и соавт., 2002).

Проблема тактики ведения женщин с АЗ в гестаци-онный период актуальна по следующим причинам:

  • • риск обострения АЗ в данный период, что зачастую коррелирует с длительностью те-чения заболевания у пациентки;
  • • возможность развития сочетанного гестоза;
  • • увеличение риска таких осложнений бере-менности, как невынашивание плода, преж-девременные роды, преэклампсия;
  • • развитие патологии плода: от гипоксии, ги-потрофии, неврологических расстройств вплоть до его гибели;
  • • возникновение у ребенка в будущем АЗ, хронического обструктивного заболевания легких вследствие внутриутробной сенсиби-лизации (Архипов В.В. и др., 2008; Зайков С.В., 2009; Охотнікова О.М., 2005; Паттерсон Р. и соавт., 2000; Приходько О.Б., 2005, 2009; Гершвин М.Э., 1984, и др.).

Возможен также и летальный исход беременности, например при терапиерезистентной БА (Зайков С.В., 2009; Шехтман М.М., 2006). У беременных, страдающих БА, чаще наблюдаются стимулиро-ванные, осложненные роды, а также кесарево се-чение. Со стороны плода возможна внутриутроб-ная, перинатальная и ранняя детская смертность.

Как патология иммунной системы, АЗ оказывают существенное влияние на течение всего гестаци-онного периода. В свою очередь, беременность также способна изменять клиническое течение АЗ, так как нарушения в гормональной сфере даже при нормальном ее течении приводят к нарушениям функции различных внутренних органов и систем, в том числе иммунной.

В практической работе как врач-интернист, так и акушер-гинеколог часто оказываются в ситуации, когда необходимо решать вопросы планового ле-чения АЗ, оказания неотложной медицинской по-

мощи беременным с БА, крапивницей (КР), отеком Квинке (ОК), анафилаксией и др. Особенно слож-ной проблемой является подбор фармацевтиче-ских препаратов для лечения АЗ в период гестации.

Иммунология беременности и механизмы фор-мирования сенсибилизации матери и плода

Сенсибилизация организма женщины возникает задолго до наступления гестационного периода. Как правило, манифестация АЗ начинается в дет-ском возрасте в виде экссудативного диатеза, ато-пического дерматита (АД), БА, поллиноза и чаще у лиц с отягощенной по атопии наследственностью. Клиническое течение АЗ вначале характеризуется как нетяжелое, с длительными ремиссиями. Это связано с физиологическими периодами созрева-ния иммунной системы, а именно с интенсивным развитием органов иммунной системы (тимуса, ко-стного мозга, селезенки, лимфатической системы) в возрасте от 2 до 5 лет, которое заканчивается у девочек к пубертатному периоду (к 12 годам), т. е. периоду окончательного завершения развития им-мунной, эндокринной и нервной систем. Период полового созревания часто совпадает с ремиссией АЗ, длительность которой может составлять от не-скольких лет до десятилетий. АЗ, впервые возник-шее во время беременности, считается редкостью.

Беременность как физиологическое состояние обеспечивается иммуно-эндокринными факторами, направленными на сохранение равновесия между матерью и плодом. Имплантация и развитие эм-бриона в полости матки представляют собой слож-ный, многоступенчатый процесс, регулируемый множеством нейро-иммуно-эндокринных гумораль-ных факторов. Одним из важнейших механизмов, обеспечивающих сохранение плода, является сис-темный иммунитет матери.

В гестационный период отмечается снижение функции клеточного звена иммунитета с пере-стройкой иммунорегуляторного звена Т-лимфоцитов в сторону увеличения числа Т-супрессоров, и эта супрессия сохраняется от 8-й до 32-й недели гестации. Отмена супрессивного влия-ния Т-клеток начинается с 37-й недели и сопровож-дается повышением хелперного эффекта перед родами (Круть Ю.Я., Шафарчук В.М., 2003; Руда-кова Н.В., Писарева С.П., 2004; Іванюта Л.І., Іванюта С.О., 2006; Посисеева Л.В., 2007).

Беременность – это состояние, характеризую-щееся физиологической иммуносупрессией, ко-торая сопровождается угнетением провоспали-тельных ответов организма, что обеспечивает безопасность имплантации эмбриона (Singh N., 2008).

Естественно, что в период беременности женщина контактирует с различными веществами, в том чис-ле и с потенциальными аллергенами (АГ), процес-сы же их биотрансформации как ксенобиотиков у беременных снижены и имеют тенденцию к куму-ляции. Указанные факторы становятся более не-благоприятными при заболеваниях печени, почек у женщин с отягощенной аллергологической наслед-ственностью либо с уже сформировавшимся АЗ. Предполагается два пути перехода АГ от матери к плоду – через амнион и через плаценту.

Присутствие ингаляционных и пищевых АГ в амниотической жидкости плода обнаруживают с 16-й недели гестации, а в циркуляции плода – с 37-й недели.

Известны два механизма защиты от вредного влияния ксенобиотиков – плацентарный, обеспечи-вающий иммунологическое равновесие за счет сте-роидов и плацентарного лактогена, и печеночный (детоксикационный). Длительная экспозиция АГ у матери может привести к формированию у плода IgE-зависимого ответа, а в дальнейшем – АЗ. При патологическом течении беременности создаются благоприятные условия для повышения проницае-мости фетоплацентарного барьера для АГ и ин-фекционных антигенов, которые способствует внутриутробной сенсибилизации плода (Охотнікова О.М., 2005).

Иммунопатогенез АЗ у беременных не отлича-ется от такового в общей популяции населения. Что касается механизмов патогенеза АЗ, то они мо-гут быть как истинными аллергическими, так и псевдоаллергическими. Различают 4 иммунологи-ческих механизма в формировании истинных ал-лергических реакций в соответствии с типами ги-перчувствительности по Джеллу и Кумбсу: реагино-вый, цитотоксический, иммунокомплексный и за-медленный. В основе патогенеза всех 4 типов ги-перчувствительности определены 3 фазы развития аллергического процесса (по А.Д. Адо): 1 – имму-

нологическая (фаза сенсибилизации), когда в ответ на поступление АГ в организм происходит гипер-продукция IgE с последующим синтезом иммунных комплексов; 2 – патохимическая (стадия высвобож-дения в кровеносное русло биологически активных веществ из тучных клеток соединительной ткани и базофилов крови под влиянием дегранулирующего воздействия иммунных комплексов на их мембра-ну); 3 – патофизиологическая, или стадия клиниче-ских проявлений АЗ, как результат воздействия биологически активных веществ на органы и ткани. Причинами истинных аллергических реакций явля-ются экзоАГ, чаще неинфекционного происхожде-ния: домашняя пыль, постельные клещи, перо по-душек, библиотечная пыль, пыльца деревьев, кус-тарников, сорных трав, шерсть животных, химиче-ские вещества, пищевые продукты, инсектные АГ и АГ гельминтов и др.

АЗ и аллергические реакции с псевдоаллергиче-ским механизмом патогенеза имеют в основе толь-ко две фазы, минуя иммунологическую, т. е. АЗ формируются без синтеза IgE и иммунных ком-плексов, а клинические проявления сходные с та-ковыми при АЗ с истинными аллергическими меха-низмами.

Причинами псевдоаллергических реакций могут быть физические факторы: холод, инсоляция, виб-рация, механическое давление на кожу, УФ-облучение и др.; непосредственное воздействие химических веществ на барьерные органы и ткани организма (средства бытовой химии, косметика, табачный дым, промышленные агрессивные полю-танты и т. д.); стрессовые ситуации. Сенсибилиза-ция организма женщины к инфекционной группе АГ (вирусам, бактериям, грибам) способствует разви-тию хронических воспалительных заболеваний по-лости рта (кариес, пародонтозы, гингивиты, канди-дозы), носоглотки (хронический тонзиллит, синуси-ты), почек (пиелонефрит), яичников (аднексит), пе-чени, мочевыводящих путей и т. д. Как правило, это результат недостаточного лечения данной патоло-гии еще в детстве, особенно в группах часто бо-леющих детей с задержкой созревания иммунной системы, с частыми ОРВИ, а также страдающих АЗ, т. е. со сформировавшимся еще в детстве иммуно-дефицитным состоянием.

Особенности клинического течения АЗ у бере-менных

Клиническое течение АЗ в гестационный период может:

  • • улучшаться вплоть до стойкой клинической ремиссии;
  • • ухудшаться с тяжелыми обострениями (до фатальных);
  • • не изменяться.

У беременных наблюдаются следующие клиниче-ские проявления АЗ:

  • • со стороны респираторного тракта – БА, круглогодичный (часто в сочетании с конъ-юнктивитом) или сезонный аллергический ринит (АР; при поллинозе, грибковой сенси-билизации);
  • • кожные проявлений – КР, ОК, АД, контактно-аллергический дерматит.

Системные аллергические реакции могут быть анафилактогенными или в виде генерализованных аллергических дерматитов.

Врачу-терапевту и аллергологу чаще приходится иметь дело с беременными в период клинической ремиссии АЗ, у которых те или иные проявления аллергии были в анамнезе: экссудативный диатез в детстве, возможно, с последующей трансформаци-ей его в АД, БА, АР, полипоз носа или указания на эпизоды КР, аллергических реакций на медикамен-ты, укусы насекомых, пчел, ос, пищевые продукты и другие экзоАГ.

Но есть определенный контингент женщин, стра-дающих тяжелыми формами АД, поллиноза, БА, например, вследствие непереносимости ацетилса-лициловой кислоты (аспириновая триада: сочета-ние БА, полипоза носа и аллергии к аспирину).

Перечисленные АЗ со временем прогрессируют, принимают тяжелое течение и существенно отяго-щают гестационный период. Также не следует от-рицать и факт неадекватной терапии АЗ, как со стороны врачей, так и по причине халатного отно-шения женщин к своему здоровью до и после бе-ременности, что способствует затяжному течению данной патологии, а возникший сочетанный гестоз еще больше усугубляет течение заболевания.

В зависимости от причин аллергических реак-ций существуют особенности клинического течения АЗ, которые могут помочь врачу выявить АГ или группу причинно-значимых АГ. Так, при бытовой аллергии симптомы АЗ беспокоят пациента в до-машней обстановке, чаще в ночное время и утром (играет роль контакт с АГ постельных принадлеж-ностей: пуха, перьев, постельных клещей), а в дневное время – при уборке в квартире, смене по-стельного белья, во время ремонта, т. е. при кон-такте с домашней пылью.

У пациентов, страдающих поллинозом, обострение наступает в летний период, совпадающий с пыле-нием деревьев и сорных трав. Ухудшение наблю-дается в сухую ветреную погоду, утренние часы и днем. В дождливую погоду состояние пациентов улучшается. Симптомы аллергии могут возникнуть при употреблении в пищу продуктов растительного происхождения по причине их сходных антигенных свойств с пыльцой «виновных» растительных АГ или при применении фитопрепаратов для лечения, в косметических целях и т.д. (например препараты из эхинацеи, полыни, ромашки, желчегонных трав), в таком случае симптомы заболевания развивают-ся и в зимний период.

В случаях эпидермальной аллергии сенсибилиза-ция к шерсти животных (котов, собак, хомячков) проявляется бронхоспазмом, ринореей, КР при контакте с ними или шерстяными вещами (коврами, шубами, пледами и т. д.).

Пищевая аллергия в виде КР, ОК чаще возникает на фоне нарушений функции пищеварительного тракта (гастрита, холецистита, гепатита, дисбиоза кишечника и др.). Обострения АЗ возникают у бе-ременных после употребления в пищу высокоал-лергенных продуктов, в частности гистаминсодер-жащих – рыбы, томатов, твердых сыров, клубники, сосисок и др., а также гистаминолибераторов – белков куриных яиц, орехов, цитрусовых, ветчины, ананасов, баклажанов, мясных бульонов, стручко-вых растений и т. д.

Аллергия на химические вещества чаще возникает в виде контактно-аллергического дерматита при контакте с ними в быту и на производстве, ношении металлических аксессуаров (никель), колготок, стрейчевого белья, при употреблении жевательных резинок (аллергия к латексу), при использовании косметических средств, содержащих формальде-гид, кватерний-15, канифоль (в губной помаде), па-рафенилдиамин (в красителях для волос), химиче-ских пищевых добавок в продуктах питания, сти-ральных порошков (сульфаты) и др.

При аллергии к грибам пациенты отмечают ухуд-шение состояния во время пребывания в местах повышенной влажности (в лесу, у озера, на море, у реки, в плавательных бассейнах), в домах и поме-щениях, где есть плесень, в дождливую погоду, особенно в грозовые дни, осенью во время листо-пада и т. д. Клиническими симптомами в таких слу-чаях чаще бывают заложенность носа, бронхос-пазм, обострение АД и др.

Характеристика отдельных нозологических единиц АЗ

Распространенность БА среди беременных, со-гласно данным одних авторов, колеблется от 0,4 до 1%, других – от 4 до 9% случаев (Чучалин А.Г., 2002; Либман О.А. и др., 2006; Палеев Н., Черей-ская Н., 2006, и др.).

Тактика ведения беременных с БА представляет собой большую проблему вследствие:

  • • увеличения частоты данной патологии в об-щей популяции населения Украины, особен-но среди детского населения (до 20%);
  • • большого количества лиц (до 40%) с насле-дуемым характером заболевания;
  • • малой изученности патогенетических взаи-мосвязей между репродуктивной и дыха-тельной системами женского организма в гестационный период;
  • • изменений подходов к диагностике и лече-нию БА в последние годы;
  • • сложности решения вопроса о тактике лече-ния БА в период беременности (частый от-каз женщин от лечения, разночтения в во-просах применения ГКС как ингаляционных, так и пероральных, несоблюдение пациент-ками рекомендаций относительно терапии данной патологии и др.);
  • • возможной гиподиагностики БА легкой сте-пени (интермиттирующей и легкой персисти-рующей).

У беременных с БА возможны следующие ослож-нения

  • • развитие гестоза (у 48% беременных);
  • • невынашивание беременности (26%);
  • • преждевременные роды (до 37 нед бере-менности – 14%);
  • • гипертензия беременных;
  • • преэклампсия беременных;
  • • гипоксия плода;
  • • внутриутробная задержка развития плода (масса тела меньше 2 400 г);
  • • неблагоприятное течение родов (10-20%), в том числе с летальным исходом.

Н. Палеев и Н. Черейская (2006) выделили фак-торы, определяющие высокий риск смерти от БА:

  • • жизнеугрожающие приступы БА в анамнезе;
  • • хотя бы одна госпитализация в течение пре-дыдущего года;
  • • наличие в анамнезе интубаций в связи с БА;
  • • прекращение или прерывание терапии ГКС;
  • • несоблюдение режима применения лекарст-венных препаратов;
  • • психологические проблемы.

Плохо контролируемая БА во время беремен-ности многими авторами признана фактором риска материнской смертности.

БА – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с гиперреактивностью бронхов, приводящее к эпизодам бронхоспазма, кашля, ча-ще в ночное время, а днем – при контакте с «ви-новными» АГ. Особенность бронхообструкции при БА – ее обратимый характер.

Среди беременных с БА выявлена большая часто-та неудовлетворительного состояния адаптацион-но-компенсаторных возможностей, особенно при БА средней тяжести, были отмечены высокие пока-затели индекса напряжения вегетативной регуля-ции деятельности сердца (в 3,5 раза выше по срав-нению со здоровыми; Приходько О.Б., 2009). Нару-шения в состоянии вегетативной нервной системы у беременных с БА, а именно преобладание пара-симпатической нервной системы, отмечают и дру-гие исследователи (Радченко О.М., 2009; Коркушко О.В., 2009). С учетом физиологических изменений в связи с беременностью в женском организме отме-чается повышенная потребность в кислороде, про-исходит активация обменных процессов, направ-ленных на элиминацию продуктов обмена и обога-щение крови кислородом, что необходимо, в пер-вую очередь, для нормального развития плода.

Включение компенсаторных механизмов в I триместре часто приводит к улучшению клини-ческого течения БА. Вероятность обострения БА повышается в конце II и начале III триместра.

По данным Т.А. Перцевой и Т.В. Чурсиновой (2009), беременность приводит к обострению БА у 22,2% женщин, ухудшение течения БА регистрируется у 75% больных на 20-34-й неделе гестационного пе-риода. К обострению БА также приводят острые респираторные заболевания – у 22,2% женщин, га-строэзофагальный рефлюкс – у 11,1%, отмена ба-зисной терапии – у 44,4% беременных. Поэтому женщины с БА должны наблюдаться у акушера-гинеколога в течение всей беременности, а также у терапевта (или семейного врача), пульмонолога и аллерголога, а в послеродовой период – еще и у неонатолога.

Особенности клинического течения БА у бе-ременных

БА развивается чаще в детском или юношеском возрасте и впервые во время беременности диаг-ностируется редко. Течение заболевания меняется в соответствии с нейро-иммуно-эндокринной пере-стройкой в различные возрастные периоды разви-тия женского организма. В целом, БА имеет склон-ность к прогрессирующему течению. По данным М. Шехтмана (2006), улучшение течения БА отмечает-ся у 10% больных, стойкая ремиссия – у 20%, забо-левание приобретает тяжелое течение у 70% паци-енток. Н.А. Распопина (2005) наблюдала ухудше-ние течения БА у 44% женщин, уменьшение коли-чества симптомов – у 20%, течение БА не изменя-лось в 36% случаев. Кроме того, автор отмечала, что при исходно высоком уровне IgE независимо от тяжести обострение БА, как правило, развивалось во II триместре, ближе к родам и в родах интенсив-ность симптомов БА снижалась, но у 10-20% бере-менных наблюдалось ухудшение в родах и при ро-доразрешении.

Стихание симптомов БА в предродовом периоде связывают с физиологическим повышением уровня свободного кортизола и прогестерона, увеличением активности гистаминазы, но к третьему месяцу по-сле родов течение БА возвращается к исходному (как до беременности). Течение БА при последую-щих беременностях, как правило, повторяется.

Диагностика БА основана на результатах сбора ал-лергологического анамнеза, клинической оценки приступов затрудненного дыхания, лабораторных данных уровня аллерген-специфических IgE, пока-зателей спирографии и пикфлоуметрии. Анализ ре-зультатов аллергологического анамнеза позволяет выяснить группу «виновных» в возникновении БА АГ, что крайне необходимо для дальнейших реко-мендаций по их возможной элиминации. БА может проявляться типичными приступами экспираторной одышки и в виде эквивалентов – эпизодов бронхос-пазма с появлением сухого приступообразного кашля, сухих хрипов, чувства тяжести в груди. Сим-птомы при легком течении БА быстро проходят са-мостоятельно либо легко купируются, что объясня-ет часто несвоевременное обращение пациенток к врачу. Возможно сочетание БА с симптомами АР, полипозом носа, КР, ОК. При спирографическом исследовании регистрируют нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному или смешан-ному типу. Пикфлоуметрия полезна для выявления скрытого бронхоспазма и определения его выра-женности, а в дальнейшем для контроля лечения, подбора β-агонистов, диагностического поиска «ви-новного» АГ.

Дифференциальную диагностику при одышке у беременных следует проводить с:

  • • физиологической одышкой беременных;
  • • патологией сердечно-сосудистой системы;
  • • впервые возникшей БА;
  • • обострением БА;
  • • анемией.

Согласно определению, принятому на 25-м ежегод-ном Конгрессе Европейской академии аллерголо-гии и клинической иммунологии (ЕААСI, 2006), АР – это хроническое IgE-зависимое воспаление слизистой оболочки носа, которое характери-зуется двумя или более назальными симпто-мами, такими как ринорея, зуд, заложенность носа, и приступами чихания.

Данная патология широко распространена во всем мире, АР страдает до 30% всей популяции.

Международная ассоциация ARIA совместно с ВОЗ предлагают классификацию АР в зависимости от характера течения заболевания:

В зависимости от тяжести симптомов:

Легкое течение АР не оказывает значимого влия-ния на общее состояние беременной, ее трудоспо-собность. Умеренным/тяжелым по клиническому течению считается ринит, при котором применение лекарственных препаратов не влияет на устране-ние симптомов (или в незначительной степени влияет на клинические проявления) и существенно не улучшает качество жизни. Симптомы АР нару-шают сон, ограничивают физическую дневную ак-тивность, отрицательно влияют на труд и обучение.

Интермиттирующий АР характеризуется на-личием симптомов менее 4 дней в неделю или менее 4 нед в год. При персистирующем АР симптомы сохраняются более 4 дней в неделю или более 4 нед в год.

На тяжесть и частоту симптомов АР оказывают влияние циркадные ритмы, возможной причиной этого является увеличение уровня гистамина и дру-гих провоспалительных медиаторов в утренние ча-сы, что обусловливает возникновение симптомати-ки преимущественно утром.

Прежде чем поставить диагноз АР, следует учесть физиологическую заложенность носа, возникаю-щую у беременных вследствие повышения уровня эстрогенов, влияющих на слизистую оболочку носа. Так, в период гестации, начиная с 3-го месяца, от-мечается гиперемия и набухание переднего отдела нижних раковин и носовой перегородки, а к 8-му месяцу беременности назальные симптомы стано-вятся еще более выраженными.

АР у беременных протекает чаще в тяжелой фор-ме: больных беспокоят почти постоянная ринорея или заложенность носа, усиливающиеся в ночное время, бессонница, частое чихание, слезотечение, покраснение конъюнктивы (за счет присоединения конъюнктивита), зуд в носу, глаз, век в дневное время, светобоязнь, головная боль, снижение обо-няния. Вследствие нарушения носового дыхания у женщин уменьшается дыхательный объем легких, дыхание через рот приводит к сухости слизистых оболочек полости рта, першению в горле, сухому кашлю, нарушению сна, что впоследствии вызыва-

ет развитие астенического состояния. Симптомы заболевания беспокоят пациентов при условии кон-такта с причинно-значимыми АГ, а их выражен-ность зависит от длительности такого контакта и степени гиперчувствительности организма паци-ентки. Острая фаза АР может начинаться через не-сколько минут после попадания АГ на слизистую оболочку носа, поздняя фаза возникает через 6-12-24 ч. АР может быть как самостоятельным заболе-ванием, так и сочетаться с БА, фарингитом, ОК с преимущественной локализацией в области горта-ни.

При передней риноскопии отмечается значитель-ное количество светлого секрета, иногда пенистого, резкий отек носовых раковин с расширенными со-судами, слизистая оболочка носа серая или циано-тичная с наличием пятен Воячека.

Заболеваемость АД в последние годы также имеет тенденцию к росту и регистрируется среди детей – до 20% и взрослых – до 10%. Заболевание чаще возникает у лиц с наследственной атопией, однако и у ребенка от здоровых родителей риск развития АД достаточно высок: от 10 до 20%. У части паци-ентов АД формируется одновременно с БА, полли-нозом или АР. Во время беременности АД, как пра-вило, не развивается. Он возникает в раннем дет-ском возрасте, затем трансформируется в БА и часто у 50% пациентов регрессирует к пубертатно-му периоду, т. е. к 12-15 годам (периоду полного созревания иммунной системы у девочек). После пубертатного возраста развитие рецидива АД мо-жет зависеть от гормональных сдвигов (менструа-ция, беременность, роды), однако в дальнейшем у детей таких пациенток возможность развития АД остается (в силу генетической предрасположенно-сти; Калюжная Л.Д., 2006).

Различают 4 клинико-морфологических формы АД:

  • • эритематозно-сквамозную (с локализацией на щеках);
  • • эритематозно-сквамозную с лихенификаци-ей;
  • • лихеноидную форму;
  • • пруригоподобную форму.

АД характеризуется зудом кожных покровов, более интенсивным в ночное время, сопровождающимся высыпаниями мелких полушаровидных папул пре-имущественно на разгибательных поверхностях конечностей, нередко с распространением на кожу области живота, спины, ягодиц. При повышенной чувствительности к УФ-лучам обострение характе-ризуется сезонностью и процесс может локализо-ваться только на открытых участках кожи. Папулез-ные элементы могут трансформироваться в урти-карные. Параллельно с подсыпанием новых эле-ментов старые бледнеют, вследствие зуда и расче-сов возникают экскориации и корочки. При затя-нувшемся обострении АД (от 2 нед до 4 мес и бо-лее) появляются очаги лихенификации и инфильт-рации кожи, постепенно присоединяются невроти-ческие расстройства, бессонница, эмоциональная лабильность.

Дифференцировать АД у женщин в период бе-ременности следует с диффузным нейродермитом, микозами кожи, себорейным дерматитом, лимфо-мой кожи и др., в подобных случаях необходима консультация дерматолога. Изолированный зуд ко-жи может быть признаком холестаза беременных (Германов В.Т., 2004).

Обострение АД может возникнуть на любом сроке гестации, провоцирующим фактором часто являют-ся пищевые продукты с сенсибилизирующими свойствами, прием медикаментов (зачастую в виде самолечения), применение косметических средств, стрессовые ситуации, контакт с животными, с изде-лиями из кожи, шерсти, латекса, чрезмерное пре-бывание на солнце (УФ-облучение) в весенне-летний период, контакт с водой и т. д.

В манифестации АД у беременных имеют значение и эндогенные факторы: чаще это хроническая па-тология пищеварительного тракта (гастрит, холеци-стит, гепатит, дисбиоз кишечника, ферментопатии, гельминтоносительство и т. д.).

Крапивница и отек Квинке

Сведений о частоте КР и ОК в гестационном пе-риоде у женщин в литературе нет, однако с учетом общих статистических данных о распространенно-сти этой патологии в общей популяции населения (до 15-20%, а из них в 75% случаев – склонность к рецидивам) можно считать, что КР и ОК – довольно частая патология и у беременных, которая иногда сочетается с БА.

Острая КР возникает чаще вследствие приема ка-ких-либо медикаментов (по опыту: анальгина, кета-нова, аспирина), укусов насекомых, а рецидивирует КР, имевшая место до беременности, чаще после употребления в пищу высокоаллергенных продук-тов, при контакте с химическими веществами, кос-метическими средствами, латексом, при инсоляции. Фоном для данного вида аллергии также служат заболевания пищеварительного тракта. В целом, в основе патогенеза КР и ОК могут быть как истин-ные аллергические реакции, так и псевдоаллерги-ческие. КР характеризуется наличием уртикарных (волдырных) элементов с выраженным зудом, по-являющихся внезапно и захватывающих различные участки кожных покровов. КР может сопровождать-ся ОК, который, как правило, развивается в области лица (веки, выступающие части лица: нос, губы, уши), но может быть локализован и в области кис-тей, стоп, ягодиц. Кроме указанных симптомов мо-гут наблюдаться субфебрилитет, диарея, в анали-зах крови – эозинофилия. Продолжительность сим-птомов КР и ОК может составлять от нескольких минут до 1-2 ч или 1-2 дней. Если АГ не определен и контакт с ним продолжается, КР принимает за-тяжное течение. По течению КР считается острой, если продолжается до 30 дней, хронической – бо-лее 30 дней, а рецидивирующей – при часто повто-ряющихся симптомах. Более тяжелых клинических проявлений аллергодерматозов у беременных, та-ких как синдром Лайела, Стивенса – Джонсона, мы в доступной нам литературе не обнаружили, но ве-роятность их возникновения у данной категории пациентов существует.

У беременных анафилактические реакции возни-кают на укусы насекомых или после приема лекар-ственных препаратов (аналгетиков, пенициллина и других антибиотиков, витаминов, сульфаниламид-ных препаратов, новокаина и др.). Данное состоя-ние характеризуется обморочным состоянием, бронхоспазмом, возможна тошнота, головокруже-ние, КР, гипотония.

Существует мнение, что анафилактические ре-акции во время беременности имеют благопри-ятное течение по причине плацентарного барь-ера и секреции гистаминазы, которая инактиви-рует гистамин и другие биологически активные вещества (Хаитов Р.М., 2002).

В литературе имеется описание 3 случаев анафи-лаксии у беременных, развившихся в ходе гинеко-логического обследования и проведения операции кесарева сечения. Причиной анафилаксии был ла-текс хирургических перчаток акушеров. В анамнезе у всех трех женщин были конъюнктивит и КР, раз-вивавшиеся после контакта с латексными изделия-ми. Диагноз был установлен на основании анафи-лактической реакции, результатов кожного теста со смывом с латексных перчаток и определения спе-цифических IgE (Dfaz T., Martines Tx., Antepara I. et al., 1996).

В случаях анафилактического шока возможна ги-бель плода вследствие снижения маточного крово-тока. Неотложная помощь оказывается аналогично общепринятой. При ее неэффективности возможно срочное родоразрешение путем кесарева сечения (по показаниям).

Методы диагностики АЗ у беременных

Диагностику АЗ лучше проводить до беременности, так как возможности ее ограничены и сведены к следующему:

  • • сбор и анализ аллергологического анамнеза;
  • • физикальное обследование женщины с вы-явлением симптоматики АЗ и сопутствую-щей патологии;
  • • ведение пищевого дневника в случаях пи-щевой аллергии.

Лабораторные методы диагностики включа-ют:

  • • клинический анализ крови (выявление эози-нофилии);
  • • цитологическое исследование бронхиально-го секрета (мокроты) при БА, отделяемого из полости носа при АР, слезной жидкости при аллергическом конъюнктивите (при аллерги-ческой природе заболевания обнаруживают эозинофилию);
  • • определение концентрации общего IgE (ме-тоды РАСТ, ИФА);
  • • определение спектра специфических IgE (при условии повышенного уровня общего IgE);
  • • исследование функции внешнего дыхания (спирография, пикфлоуметрия).

Следует помнить, что кожно-аллергические тес-ты беременным противопоказаны.

Лечение АЗ у беременных

Методы возможной современной терапии АЗ:

  • • образование пациентов;
  • • элиминация экзоАГ из постоянного окруже-ния женщины;
  • • гипоаллергенная диета;
  • • эфферентные методы детоксикации:
  • • энтеросорбция;
  • • экстракорпоральные методы (плазмаферез, гемосорбция, иммуносорбция и др.);

• аппликационная (наружная) сорбция;

  • • «каскадный» метод;
  • • гепатопротекторы;
  • • фармакотерапия: глюкокортикостероиды (ГКС; топические и системные),β2-агонисты, кромоны, деконгестанты, антигистаминные препараты (АГП);
  • • аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ).

С целью уменьшения риска дополнительной сен-сибилизации обязательна санация очагов хрониче-ской инфекции, лечение сопутствующей патологии и дегельминтизация (лучше до наступления бере-менности).

Проводить образовательные программы для больных относитеьно правил возможного исклю-чения контакта с экзоАГ, соблюдения гипоаллер-генной диеты, создания мало- или безаллергенных жилищных условий и т. д. следует до наступления беременности, особенно если у женщины отягощен аллергоанамнез (аллергические реакции на меди-каменты, вакцины, укусы насекомых, косметические средства, бытовые химические вещества). Эти ре-комендации касаются и обследования женщин пе-ред планированием беременности с целью опре-деления степени сенсибилизации организма (на-пример определения уровня общего и специфиче-ских IgE, постановки кожных тестов и др.).

Будущим родителям, при наличии у кого-либо из них АЗ, очень важно определиться со сроками за-чатия ребенка. Так, при поллинозе рекомендуется зачатие не ранее чем через 1 мес после сезона обострения пыльцевой аллергии и при нормальных показателях уровня общего IgE, т. е. в наших кли-матических условиях – в октябре-ноябре, в таком случае беременность приходится на зимние меся-цы (Алешина Р.М., 2005). При бытовой аллергии рекомендуется сообщить пациентке о пользе про-ведения хотя бы 1-2 курсов АСИТ пылевыми АГ, а затем планировать беременность. Это касается и больных поллинозом.

При лечении обострения АЗ препаратами ГКС не-обходимо после их отмены дать время – 1-2 мес – для восстановления функции иммунной системы, а уже потом решать вопрос о зачатии.

Образование больных в период беременности включает проведение бесед о необходимости гипо-аллергенной диеты (ограничение или полное ис-ключение из питания продуктов, содержащих гис-тамин, тирамин, и продуктов-гистаминолибераторов, напитков с консервантами, жевательных резинок), ношении одежды предпоч-тительно из натуральных тканей, о вреде самоле-чения, употребления алкоголя.

Следующий важный момент – это объяснение не-обходимости исключения из окружения бере-менной или сведения к минимуму контактов с «виновными» АГ и индивидуальными триггер-ными факторами.

Особо следует обращать внимание на отказ от ку-рения как самой беременной, так и ее ближайшего окружения. Доказано, что не только активное, но и пассивное вдыхание сигаретного дыма способству-ет гиперпродукции IgE как у беременной, так и у будущего ребенка. Такой механизм сенсибилиза-ции имеет место не только при сформировавшемся АЗ, но и у лиц с отягощенной наследственностью по атопии.

К элиминационным мероприятиям относится и са-нация очагов инфекции, желательно до беремен-ности. Не лишним будет проведение бакпосевов отделяемого носоглотки для исключения возможно-го носительства золотистого стафилококка, грибов Candida и др.

При частых ОРВИ, хронических воспалительных процессах верхних и нижних дыхательных путей до наступления беременности эффективным будет проведение иммунопрофилактики противовирус-ными препаратами, бактериальными лизатами и др. Данные мероприятия обеспечиваются консуль-тациями смежных узких специалистов (отоларинго-лога, иммунолога, аллерголога и др.).

Особенности фармакотерапии АЗ у беременных

Фармакотерапия АЗ у беременных ограничена из-за опасности применения некоторых препаратов

для плода, особенно в I триместре. В этот период лучше организовать консилиум врачей-специалистов (терапевта, акушера-гинеколога, пульмонолога, ЛОРа, аллерголога, дерматолога и др. по необходимости) с целью планирования так-тики лечения АЗ и ведения беременной до родов.

Врач-аллерголог, установивший диагноз БА у жен-щины детородного возраста, должен информиро-вать ее о необходимости планирования беремен-ности. Для успешного контроля БА во время бере-менности предпочтительна предгравидарная подготовка женщины (санация очагов инфекции, лечение БА, контроль общего IgE в сыворотке кро-ви, исследование функции внешнего дыхания, об-щеклинические исследования, дегельминтизация). С первых дней беременности рекомендуется ис-ключить или резко уменьшить употребление высо-коаллергенных продуктов и продуктов-гистаминолибераторов, устранить контакт с «ви-новными» и потенциальными АГ, откоррегировать медикаментозную терапию. Особо следует обра-тить внимание пациенток на недопустимость куре-ния.

Принципы лечения БА у беременных практиче-ски не отличаются от лечения таковой у небере-менных. Задачами терапии БА являются:

  • • борьба с гипоксией вследствие ее повреж-дающего действия на плод;
  • • выбор лекарственных средств, не прони-кающих через плацентарный барьер, т. е. не оказывающих вредного воздействия на плод.

В этом – основная трудность лечения БА у бере-менных женщин.

При планировании лечения БА у данной категории пациенток препаратами выбора на сегодняшний день являются 2 группы ингаляционных препара-тов: базисные противовоспалительные и бронхоли-тические.

Базисные противовоспалительные препара-ты: кромоны и ГКС.

Кромогликат натрия не оказывает негативного влияния на организм матери и плода, однако по эффективности уступает другим препаратам. Пока-занием к назначению является легкая персисти-рующая БА. Положительный эффект от терапии наступает к 4-6-й неделе лечения. Рационально применять препараты данной группы с целью про-филактики обострений БА.

Недокромил натрия можно назначать со II триме-стра беременности при нетяжелой БА. Недокромил более эффективен, чем кромогликат. Тератогенный эффект препарата у животных отсутствует.

ГКС на сегодняшний день считаются самыми эф-фективными и патогенетически обоснованными в лечении БА как противовоспалительные средства (при аллергическом характере воспаления). Более безопасными являются ингаляционные ГКС (ИГКС), не содержащие фреон. В тяжелых случаях и при жизнеугрожающей БА показаны системные ГКС ко-роткими курсами – 1-2 нед. Предпочтение отдают преднизолону или метилпреднизолону. Длительно применять ГКС у беременных с БА не рекоменду-ется.

Среди ИГКС хороший профиль безопасности име-ют беклометазон и будесонид, которые признаны препаратами выбора при лечении БА у беремен-ных. Остальные ИГКС, особенно пролонгированные их формы, не рекомендуют к применению.

Бронхолитики: β2-агонисты короткого действия не оказывают тератогенного действия. Сальбутамол, фенотерол и другие можно применять в виде инга-ляций и через небулайзер. Внутривенный сальбу-тамол снижает тонус матки и применяется, если необходимо задержать начало родов (по акушер-ским показаниям). Ингаляции сальбутамола можно использовать во время родов. Таблетированные формы препарата беременным не рекомендованы, так как возможно развитие гастроэзофагального рефлюкса или системных побочных эффектов. При назначении β2-агонистов следует учитывать их по-бочные действия, такие как аритмия, тахикардия, тремор конечностей, гипокалиемия, головная боль, снижение тонуса матки и др., что часто зависит от дозы препарата и индивидуальной переносимости.

Хорошим профилем безопасности обладает анти-холинергический препарат ипратропия бромид. Па-циентке следует объяснить, что она всегда должна иметь при себе дозированный ингалятор бронхоли-тика (β2-агониста или его комбинации с антихоли-нергическим препаратом). В случае достижения контроля над БА в дальнейшем следует макси-мально уменьшить объем базисной терапии и кон-тролировать эффективность с помощью пикфло-уметрии. Объем противовоспалительной терапии

пересматривают каждые 3-6 мес. Базисная терапия не показана женщинам, страдающим интермитти-рующей БА, когда приступы возникают 1 раз в не-делю и хорошо купируются ингаляцией сальбута-мола или его комбинацией с антихолинергическим препаратом.

При обострении БА женщина должна быть гос-питализирована, даже при удовлетворительном состоянии, так как дальнейшее течение заболе-вания может быть непредсказуемым.

В стационаре необходимо точно определить объем противовоспалительной терапии. При обострении, вызванном инфекцией, нужно дополнить лечение соответствующими средствами. Следует помнить, что женщинам в гестационный период противопо-казаны препараты, содержащие йод (он может быть причиной врожденной зобноизмененной щи-товидной железы), седативные препараты, так как они угнетают дыхательный центр и тормозят каш-левой рефлекс, антибиотики тетрациклинового ря-да (влияют на зачатки зубов у плода), сульфанила-миды, азитромицин, кларитромицин, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС; у лиц с аспириновой астмой), эфедрин (усиливает гипок-сию плода) и др. Акушер-гинеколог должен посто-янно осуществлять контроль за состоянием плода.

Рекомендации по купированию обострения БА в период беременности:

  • • оксигенотерапия для предупреждения гипок-сии матери и плода;
  • • бронхолитики: сальбутамол 5 мг или тербу-талин 10 мг и ипратропиум бромид 0,5 мг через небулайзер или по 1 дозе дозирован-ного аэрозольного ингалятора (ДАИ; сальбу-тамол или его комбинация с антихолинерги-ческим препаратом) через спейсер, повто-рять при необходимости до 10-20 раз;
  • • 40-50 мг преднизолона (метипреда в пере-счете на преднизолон) или 100 мг гидрокор-тизона; продолжительность приема не должна превышать 7-14 дней; после восста-новления бронхиальной проходимости сле-дует возобновить терапию ИГКС в средних или высоких дозах;
  • • при недостаточной эффективности можно использовать внутривенное введение 2,4% раствора эуфиллина в дозе 5-10 мл;
  • • возможно использование суспензии пульми-корта через небулайзер.

Критерии эффективности лечения:

  • • прекращение ночных приступов удушья;
  • • восстановление показателей пиковой скоро-сти выдоха (ПСВ) до 75% и более.

Тяжелое течение БА, дыхательная недостаточ-ность, неэффективность проводимой терапии могут быть основанием для прерывания беременности или досрочного родоразрешения. При необходимо-сти последнего в 37-38 нед беременности нужно провести предродовую подготовку: преднизолон в дозе 30-40 мг/сут внутрь в течение 3-6 дней для предупреждения ухудшения течения БА в родах и для стимуляции сурфактантной системы легких плода.

Кесарево сечение показано при тяжелой дыхатель-ной недостаточности, признаках недостаточности кровообращения. При неконтролируемой БА (тяже-лом течении), при снижении объема форсирован-ного выдоха за 1 с (ОФВ1) до 30% от нормы, сокра-тительной несостоятельности миокарда, легочной гипертензии встает вопрос об оперативном родо-разрешении. При тяжелом течении БА материнская смертность достигает 28%. При легком и контроли-руемом течении БА в 83% случаев развиваются самопроизвольные роды. Решение вопроса о спо-собе родоразрешения принимают акушер-гинеколог, терапевт-пульмонолог и перинеонато-лог.

Лечение АР, аллергического конъюнктивита

При условии элиминации причинных экзоАГ и со-блюдения гипоаллергенной диеты показано назна-чение лекарственных средств с установленным профилем безопасности.

Алгоритм лечения аллергического ринита у беременных:

Элиминация аллергенов с помощью «носового душа» солевыми растворами: в виде назальных спреев по 2-3 впрыскивания в каждый носовой ход до 4-8 раз в сутки. Можно использовать оксолино-вую мазь для смазывания полости носа перед предстоящим контактом с АГ, например, перед вы-ходом на улицу – больным с поллинозом в сухую

ветреную погоду или перед предстоящей уборкой в квартире – больным с бытовой сенсибилизацией. Можно рекомендовать воздухоочистители, увлаж-нители воздуха, моющие пылесосы, акарициды и т. д.

АГП: системные и топические.

Системные АГП применяются только в случае крайней необходимости, когда ожидаемая польза превышает возможный риск для плода, так как опыта их использования у беременных пока недос-таточно.

Ни один из АГП не относится к тем лекарствен-ным средствам, при специальных исследова-ниях которых их вредное воздействие на плод не обнаружено (группа А по тератогенности).

К категории В (эксперименты на животных не вы-явили вредного воздействия на плод, информации о вреде для человека нет, т. е. специальные иссле-дования не проводились) относятся димедрол, пе-ритол, тавегил, цетиризин, лоратадин, азатидин.

К категории С (тератогенные и эмбриотоксиче-ские эффекты на животных выявлены, но у челове-ка не доказаны) относятся аллергодил, атаракс, пи-польфен.

Поэтому предпочтение в лечении АР и других АЗ у беременных нужно отдавать современным неседа-тивным АГП, относящимся к категории В: цетири-зин, лоратадин, фексофенадин, но с осторожно-стью и оценкой критерия «польза–риск» (в высоких дозах доказана тератогенность у животных).

Недопустимо применение астемизола и терфена-дина ввиду их аритмогенного действия, а также вы-явленного эмбриотоксического действия на живот-ных. Назначение седативных АГП I поколения не-желательно по причине многочисленных побочных действий. Дезлоратадин и кетотифен абсолютно противопоказаны ввиду их способности проникать через плаценту.

В целом, АГП противопоказаны в I триместре беременности, по строгим показаниям их можно назначать во II и III триместрах гестационного периода.

Препараты кромоглициевой кислоты: доказа-но токсическое действие на самок животных. Одна-ко в ряде исследований показана безопасность и хорошая переносимость этих препаратов в качест-ве базисной терапии при АЗ. Так, при АР и конъ-юнктивите после I триместра показано применение глазных (в течение 7-10 дней), назальных капель либо в виде инстилляций в носовые ходы по 1 впрыскиванию до 4 раз в сутки (назальный спрей 2%) или в каплях 2% раствор по 1 капле 4 раза в сутки (до 10 дней).

Эндоназальные ГКС могут применяться при тяже-лых формах АР, предпочтение отдается бекломе-тазону и будесониду как наиболее изученным у бе-ременных по сравнению с мометазоном и флюти-казоном. При аллергическом конъюнктивите с тя-желым течением возможно применение глазных капель на основе дексаметазона 1 раз в день в те-чение 7-10 дней.

Деконгестанты: иногда в случаях выраженной заложенности носа у беременных возникает необ-ходимость в их кратковременном назначении по строгим показаниям, с осторожностью и оценкой критерия «польза–риск».

Рекомендованы капли на основе оксиметазолина или тетризолина. Капли, содержащие эфедрин, ад-реналин, абсолютно противопоказаны, так как уси-ливают гипоксию плода (проникают через плаценту, отмечена тератогенность у животных). Системные деконгестанты абсолютно противопоказаны, осо-бенно содержащие псевдоэфедрин.

Алгоритм терапии АД:

  • • элиминация АГ, устранение любых триггер-ных факторов (раздражающая кожу одежда, косметика, химические вещества, детерген-ты и др.), ежедневный душ для устранения отслоившегося эпидермиса и корочек;
  • • гипоаллергенная диета и назначение в пе-риод обострения энтеросорбентов (полифе-пан, мультисорб, белосорб, энтеросгель и др.);
  • • уход за кожей: увлажняющие и питательные кремы для сохранения гидролипидного слоя кожи, лечебные шампуни, моющие гели вместо обычного мыла;
  • • наружная терапия: местное применение нефторированных ГКС, но не следует ис-
  • пользовать высокие дозы, особенно в тече-ние длительного периода (более 10 сут). Для уменьшения зуда кожи возможно назна-чение топических АГП на короткий промежу-ток времени;
  • • из системных АГП при необходимости на-значают лоратадин, цетиризин, тавегил (с учетом «пользы–риска» и кроме I тримест-ра);
  • • системные ГКС при тяжелом обострении на-значают по строгим показаниям (преднизо-лон, дексаметазон), но не в I триместре.

При лечении беременных с АД, осложненном вто-ричной бактериальной инфекцией, возможно на-значение наружно кремов с антибактериальной и противогрибковой активностью (с учетом рекомен-даций экспертов FDA).

Лечение КР и ОК

Алгоритм терапии КР и ОК. В острый период данных аллергических реакций у беременных на-значают:

  • • энтеросорбенты и гепатопротекторы;
  • • гипоаллергенную диету (из пищевого рацио-на следует полностью исключить яйца, оре-хи, шоколад, рыбу, икру, мед, кофе, мясные бульоны, в том числе куриные, острые при-правы, пряности; молочные продукты раз-решаются только в виде кисломолочных);
  • • мочегонные средства;
  • • ГКС (преднизолон) по жизненным показани-ям (особенно в I триместре);
  • • АГП – во II и III триместрах и только в случа-ях крайней необходимости с оценкой крите-рия «польза–риск».

В зависимости от этиологии КР и ОК необходимо назначать терапию либо сопутствующей патологии – при псевдоаллергическом характере АЗ, либо принимать меры по исключению «виновного» АГ – в случае истинно аллергических реакций.

АСИТ у беременных

Согласно инструкциям, в Украине беременность считается противопоказанием к проведению АСИТ, но в последние годы в некоторых странах Европы и в США была доказана ее безопасность и целесооб-разность у беременных. По данным литературы, у детей, рожденных от матерей, получавших АСИТ, не зарегистрировано повышенной склонности к развитию атопии (Хаитов Р.М., 2002).

В настоящее время формулируются следую-щие рекомендации в отношении показаний к АСИТ у беременных (Зайков С.В., 2008):

  • • начинать АСИТ во время беременности не рекомендуется;
  • • если беременность наступила во время про-ведения АСИТ, терапию следует провести до конца;
  • • дозы АГ во время АСИТ повышать медлен-нее, чем при обычных схемах, т. е. строго индивидуально.

Нами были проанализированы отдаленные резуль-таты АСИТ, проводимой у девочек с 12 лет, а также у женщин в возрасте 25-28 лет до наступления бе-ременности (всего у 8 пациенток). Было проведено 2-3 курса АСИТ пыльцевыми и пылевыми АГ паци-енткам, страдающим БА и поллинозом с аллерги-ческим риноконъюнктивитом. Впоследствии во время беременности и в послеродовой период обо-стрений АЗ у этих женщин не наблюдалось, у 3 из них дети не унаследовали аллергию (период на-блюдения составил от 2 до 8 лет). Эти данные по-зволяют считать данный метод эффективным для профилактики обострений АЗ во время беременно-сти и рекомендовать АСИТ до планирования бере-менности, а также в детском и подростковом воз-расте.

  • • Беременность и АЗ могут взаимно отяго-щать друг друга, изменять клиническое те-чение, формируя сочетанный гестоз.
  • • Обострение АЗ в гестационный период спо-собствует внутриутробной сенсибилизации плода и развитию другой его патологии.
  • • Диагностика и лечение АЗ у беременных требуют особого контроля врачей с акцен-том на профилактические моменты: соблю-дение диеты, устранение контактов с аллер-генными веществами, в том числе и про-фессиональными, отказ от курения, санация очагов инфекции, лечение сопутствующей патологии, особенно пищеварительного тракта.
  • • При лечении АЗ у беременных следует учи-тывать побочные действия лекарственных средств.
  • • Современные методы лечения позволяют контролировать течение АЗ у беременных и избегать побочных эффектов фармпрепара-тов.
  • • Наличие АЗ у женщины не должно быть причиной отказа от беременности.
  • • Лечение АЗ должно проводиться до наступ-ления беременности, с применением не только симптоматической фармакотерапии, но в основном профилактической – АСИТ.
  • • Планировать беременность необходимо с учетом индивидуального течения АЗ у жен-щины, т. е. в период достижения контроля над заболеванием и с учетом рекомендаций врача-аллерголога.

1. Алешина Р.М. Пыльцевая аллергия: клинико-аллергологическая диагностика и специфическая иммунотерапия [Текст] / Р.М. Алешина // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2006. – № 2 (03). – C. 4-9.

2. Бронхиальная астма. Принципы диагностики и лечения [Текст] / Под ред. М.Э. Гершвина. Глава 21. Бронхиальная астма и беременность. –М.: Медицина, 1984. – С. 403-410.

3. Гладкий А. Новости с конгресса Европейского респираторного общества. – 2009 [Текст] / А. Гладкий // Здоров’я України. – 2009. – № 18 (223). – С. 10-11.

4. Гріщенко В.І. Стан клітинної ланки імунітету та цитокінового профілю у вагітних з раннім гестозом [Текст] / В.І. Гріщенко, І.О. Кудревич // Акушерство та гінекологія. – 2005. – № 5. – С. 67-70.

5. Зайков С.В. Поллиноз и беременность: особен-ности клиники, диагностики, лечения, профилак-тики [Текст] / С.В. Зайков // Здоров’я України. – 2009. – № 9/1. – С. 44-46.

6. Зайков С.В. Рациональная терапия аллергиче-ских заболеваний у беременных [Текст] / С.В. Зай-ков, Н.А. Михальчук // Клін. імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2008. – № 3/1. Спецвипуск. – С. 54-60.

7. Іванюта Л.І. Імунологічна регуляція репродук-тивного процесу [Текст] / Л.І. Іванюта, С.О. Іванюта // Здоровье женщины. – 2006. – № 2 (26). – С. 140-144.

8. Клиническая аллергология: руководство для практических врачей [Текст] / Под ред. Р.М. Хаи-това. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 624 с.

9. Калюжная Л.Д. Атопический дерматит [Текст] / Л.Д. Калюжная // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2006. – № 1 (02). – С. 19-22.

10. Круть Ю.Я. Особенности иммунных реакций в системе мать–плод при нормальной беременно-сти (обзор) [Текст] / Ю.Я. Круть, В.М. Шафарчук // Перінатологія та педіатрія. – 2003. – № 3. – С. 42-45.

11. Либман О.Л. Лечение обострений бронхиаль-ной астмы у беременных женщин перед родами [Текст] / О.Л. Либман, А.Г. Чучалин, И.О. Шагинин // Пульмонология. – 2006. – № 6. – С. 84-87.

12. Охотнікова О.М. Пренатальні та перінатальні фактори ризику розвитку бронхіальної астми в дітей раннього віку [Текст] / О.М. Охотнікова // Сімейна медицина. – 2005. – № 2. – С. 17-20.

13. Палеев Н. Беременность у больных бронхи-альной астмой [Текст] / Н. Палеев, Н. Черейская // Врач. – 2006. – № 12. – С. 42-47.

14. Паттерсон Р. Аллергические болезни: диагно-стика и лечение / Под ред. А.Г. Чучалина [Текст] / Р. Паттерсон, Л.К. Грэммер, П.А. Гринбергер. Глава 27. Аллергические заболевания и беремен-ность. – М.: Медицина, 2000. – С. 639-650.

15. Перцева Т.А. Особенности течения бронхи-альной астмы у женщин в период беременности [Текст] / Т.А. Перцева, Т.В. Чурсинова // Астма та алергія. – 2009. – № 1-2. – С. 144.

16. Посисеева Л.В. Иммунология беременности [Текст] / Л.В. Посисеева, Н.Ю. Сотникова // Аку-шерство и гинекология. – 2007. – № 5. – С. 42-45.

17. Приходько О.Б. Нейровегетативная регуляция и состояние гемодинамики у беременных с брон-хиальной астмой [Текст] / О.Б. Приходько // Ал-лергология и иммунология. – 2009. – Т. 10, № 1. – С. 84-85.

18. Приходько О.Б. Клинико-функциональные осо-бенности течения бронхиальной астмы в различ-ные периоды беременности [Текст] / О.Б. При-ходько, Ю.С. Ландышев, Е.Б. Романцова // Пульмо-нология. – 2005. – № 1. – С. 73-76.

19. Пухлик Б.М. Аллергология Украины [Текст] / Б.М. Пухлик // Новости медицины и фармации. – 2009. – № 295. – С. 7-13.

20. Пухлик С., Погосов В. Особенности заболева-ний верхних дыхательных путей у женщин в пе-риод гестации [Текст] / С. Пухлик, В. Погосов // Ліки України. – 2004. – № 10. – С. 56-58.

21. Распопина Н.А. Бронхиальная астма и бере-менность [Текст] / Н.А. Распопина // Автореф. дис. д. мед. наук. – 2005. – 24 с.

22. Рудакова Н.В. Иммунологические механизмы обеспечения беременности и их нарушения при

невынашивании [Текст] / Н.В. Рудакова, С.П. Пи-сарева // Здоровье женщины. – 2004. – № 2 (18). – С. 15-19.

23. Снопков Ю.П. Роль семейного врача в ведении беременных с бронхиальной астмой [Текст] / Ю.П. Снопков, Л.М. Цогоева, Е.В. Лаврова, Е.А. Павлова, В.В. Ермолаев // Сімейна медицина. – 2007. – № 3. – С. 94.

24. Чистякова Г.Н. Экспрессия маркеров актива-ции иммунной системы в ранние сроки беременно-сти [Текст] / Г.Н. Чистякова, И.А. Газиева, Г.А. Черданцева // Иммунология. – 2004. – № 6. – С. 377-378.

25. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность / М.М. Шехтман // М.: Триада. – 2006. – 816 с.

26. Delves P.J., Roitt I.M. The immune system. Second of two parts [Text] / P.J. Delves, I.M. Roitt // N. Engl. J. Med. – 2000. – V. 343. – P. 108-117.

27. Dewyeva V.A. Asthma in pregnancy [Text] / V.A. Dewyeva, M.R. Nelson, B.L. Martin // Allergy Asthma Proc. – 2005. – № 26 (4). – P. 323-325.

28. Dfaz T., Martinez Tx., Antepara I., Usandizaga J.M., Lopez Valverde M., Jaurequi J. Latex allergy as a risk during delivery [Text] / T. Dfaz etc. –Brit. J. Obstet. and Gynaekol. – 1996. – 103, № 2. – C. 173-175.

29. Kwon H.L. The epidemiology of asthma during pregnancy: prevalence, diagnosis, and symptoms [Text] / H.L. Kwon, E.W. Triche, K. Belander, V.B. Bracken // Immunol. Allergy Clin. North. Am. – 2006. – № 26 (1). – P. 29-62.

30. Singh N. Синдром иммунной реконструкции и обострение инфекции после беременности [Текст] / N. Sing, J.R. Perfect // Медицинский рефе-ративно-обзорный журнал. – 2008. – № 1. – С. 108-109.

Данная статья опубликована в журнале «Клиниче-ская иммунология. Аллергология. Инфектология» № 4, июль 2010 года, стр. 39-49

Аллергия на савиназу (протеолитический фермент) у беременных

Н. В. Васильев, Ю. Л. Волянский, В. А. Адо, Т. И. Коляда, В. И. Мальцев

Многоликая аллергия

(главы из книги)

Повышенная чувствительность к антигенам (аллергенам) лежит в основе многих заболеваний, имеющих различную клиническую симптоматику и затрагивающих физиологические системы организма. Конкретная клиническая картина зависит, прежде всего, от клеточно-органной территории, на которой происходит контакт аллергена с клетками иммунной системы. Очень часто такой территорией служат органы дыхания, и тогда патологический процесс проявляется в форме аллергического насморка, воспаления придаточных пазух носа, бронхиальной астмы, аллергических реакций со стороны слизистых глаз и носоглотки. В клинике повседневно встречаются также аллергические поражения сердца (миокардиты), сосудов (васкулиты, мигрени), желудочно-кишечного траста (аллергический гастрит, колит и т. д.), ЦНС, органов чувств и т. д.

Не претендуя на подробный обзор, остановимся кратко на характеристике некоторых наиболее распространенных клинических формах аллергии.

Атопические заболевания

Сюда относится обширная и весьма разнообразная по своим клиническим проявлениям группа аллергических заболеваний, встречающихся только у человека и невоспроизводимых в экспериментах. В развитии их большую, а в ряде случаев и определяющую роль играет наследственное предрасположение.

Термин «атопия» предложен в 1922 г. американским аллергологом Coca и переводится как «странная», «чуждая», «необычная» болезнь. Ранее эти состояния обозначались как «идиосинкразии» — термин, не утративший своего значения и в настоящее время.

Иммунологической основой атопий служат ГНТ 1-го типа, следовательно, возможность развития этих заболеваний тесно связана с наличием у таких больных lgE-реагинов. К атопиям относится анафилактический шок, сывороточная болезнь, бронхиальная астма, аллергический ринит, аллергические заболевания желудочно-кишечного тракта, атонический дерматит, отек Квинке, мигрень и лекарственная аллергия.

Как и большинство других аллергических реакций, механизм, лежащий в основе атопий, трехфазен. На первом этапе происходит связывание lgE-реагинов на клеточных рецепторах (базофильные гранулоциты и тучные клетки) через аминокислотные остатки — фрагмента lgE.

На втором молекула антигена-аллергена соединяется посредством своих антигенных детерминант с находящимся на Fab-фрагментах активными центрами двух молекул фиксированного на клеточной мембране lgE. Третий этап состоит в развертывании внутриклеточных процессов, приводящих к усилению синтеза и к высвобождению из депо биологически активных веществ — медиаторов аллергической реакции (в первую очередь гистамина). Какие именно механизмы действуют в начале процесса высвобождения медиаторов, точно не известно.

Полагают, что существенную роль в нем играет открытие кальциевых каналов мембраны, в результате чего ионы Са++ получают доступ в клетку, активация связанных с мембраной ферментов, уменьшение концентрации внутриклеточной цАФМ и фосфолипидметилирование клеточной мембраны.

Анафилактический шок — едва ли не самая грозная фopмa аллергии у человека. Чаще всего его причиной является повышенная чувствительность к лекарственным препаратам.

Первые признаки анафилактического шока — ощущения беспокойства, нарастание слабости, одышка, удушье, учащенное сердцебиение. В дальнейшем могут развиться глубокие нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, чреватые роковым исходом. Анафилактагенами могут служить некоторые, на первый взгляд, безобидные лекарства (например, аспирин), а также табак, пыльца амброзии, косметические средства и т. д. К счастью, у человека анафилактический шок встречается редко, но пренебрегать этой опасностью никоим образом нельзя, учитывая высокую вероятность смертельного исхода. Особую бдительность должен проявить врач, вводя лечебные и профилактические препараты, содержащие чужеродные белки (особенно сывороточные белки лошади). В этих случаях абсолютно необходимо выполнять предусмотренную инструкциями меру профилактики — дробное введение препарата (так называемую десенсибилизацию по Безредке). Следует также тщательно проверять индивидуальную чувствительность больных к применяемым лекарствам, в частности, к пенициллину, являющемуся сильным медикаментозным аллергеном.

Сывороточная болезнь — патологическое состояние, возникающее в ответ на введение чужеродной сыворотки ее белковых фракций, а также некоторых лекарств (например, пенициллина). Примерно на 5—6-й день после введения аллергена в крови больного появляются антитела к этим антигенам, вступающие с ними во взаимодействие и формирующие иммунные комплексы, выпадающие затем в мелких сосудах и вызывающие воспалительные реакции в коже, почках, суставах, мышце сердца. Одновременно активируется система комплемента, также включающаяся в процесс и усиливающая вocпaлитeльные явления. Ранним признаком сывороточной болезни служат краснота, припухлость и зуд на месте инъекции, иногда на 1-2 дня предшествующие общим проявлениям. На 7—12 (6—21) день после введения развертывается и общая реакция — увеличение лимфатических узлов, кожные высыпания, боли в суставах, лихорадка. Параллельно имеют место умеренные изменения функции сердца и почек, со стороны белой крови — увеличение числа лимфоцитов. Реакция, как правило, протекает легко и проходит через несколько дней даже без лечения. Смертельные исходы бывают редко. Лечение — преимущественно симптоматическое.

Бронхиальная астма — oдин из наиболее распространенных и практически важных видов атопий. С этой формой аллергии человечество имело дело с глубокой древности, о чем свидетельствуют многочисленные данные, содержащиеся в трудах великих врачей античности.

В основе патогенеза бронхиальной астмы лежит иммунологический механизм, пусковым звеном которого является соединение реагинов с соответствующим антигеном на поверхности клеточных мембран базофилов и тучных клеток, находящихся в слизистой дыхательных путей. Результатом является повреждение клеточной мембраны, высвобождение медиаторов аллергии — прежде всего гистамина, а также медленно реагирующей субстанция анафилаксии (МРС-А), ацетилхолина, брадикинина, серотонина, простагландинов, лейкотриенов и, как следствие, резкий спазм гладких мышц бронхов, сопровождающийся выделением бронхиальными железами вязкой слизи и закупоркой ею бронхов. Это приводит к развитию приступа удушья, во время которого больной принимает вынужденное положение, напрягая грудные мышцы, чтобы преодолеть затруднение на выходе. В эти минуты больного охватывает страх, ему кажется, что приступ непременно закончится смертью, хотя, как правило, трагический финал не наступает: затруднение дыхания постепенно ослабевает, мокрота отходит, и восстанавливается нормальное дыхание. У некоторых больных приступы бывают продолжительными и часто повторяются.

Бронхиальная астма может быть вызвана различными аллергенами. На первом месте среди аллергенов — пыльца растений. Характерная черта пыльцевой бронхиальной астмы — ее сезонность. На втором месте среди аллергенов, вызывающих бронхиальную астму, стоят пищевые аллергены. Этот вид чаще встречается у людей, страдающих заболеваниями желудка или кишечника. Нередко бронхиальная астма вызывается контактом с бытовой или промышленной пылью, аллергенами животных. Нередко бронхиальная астма может быть вызвана целым комплексом аллергенов. Среди других форм бронхиальной астмы следует выделить инфекционно-аллергическую, развивающуюся как следствие плвышенной чувствительности к грибам, вирусам и продуктам их жизнедеятельности.

Сенная лихорадка (поллинозы). Как указывалось, заболевания сенной лихорадкой имеют четкий сезонный ход и встречаются в средней полосе стран СНГ с мая по октябрь. В зависимости от сезонности заболевания в этом географическом регионе можно выделить четыре ее типа.

  1. Формы, возникающие с конца апреля и до конца мая, связанные с цветением деревьев — ольхи, орешника, березы, вяза, клена и др.
  2. Заболевания, наблюдаемые с начала июня до конца июля (аллергенами выступает пыльца цветущих трав — тимофеевки, овсяницы, ежи, мятлика).
  3. Случаи, имеющие место с середины июля до конца августа (период цветения лебеды).
  4. Формы сенной лихорадки, прослеживаемые с середины июля до первых заморозков (цветение сорняков, полыни и амброзии).

Сенная лихорадка начинается с появления у больного одышки, неудержимого чихания, отека слизистой носа, профузного насморка. Одновременно развивается опухание и покраснение слизистой глаз, а также слезотечение, иногда столь же обильное, как и насморк. Все это сопровождается головной болью, слабостью, общим недомоганием, головокружением, потерей трудоспособности, повышением температуры. Острый приступ может вызвать расстройство функций органов внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Сенная лихорадка нередко сочетается с пищевой, пылевой, эпидермальной, лекарственной и бактериальной аллергией.

При разработке мер профилактики сенной лихорадки следует учитывать и дополнительные факторы, влияющие на ее распространение — такие, как средняя температура сезона (плюсовая, минусовая), дождливость, сухость (засуха), частота ураганов, бурь, направление ветра («роза ветров»). Все эти обстоятельства могут играть серьезную роль в эпидемиологии поллинозов: частые дожди способствуют росту трав, прибивая в то же время к земле пыльцу деревьев, сильный и длительно дующий в одном направлении ветер может принести с собой «чужую» пыльцу растений, не встречающихся в данном районе, и т. д. Следовательно, решая задачу профилактики поллинозов, врачи должны тесно сотрудничать с метеорологами-климатологами.

Аллергический насморк представляет собой симптом лекарственной аллергии, сочетающийся порою с бронхиальной астмой, а иногда и выступающий в качестве самостоятельного заболевания. Аллергическая реакция развертывается при этом в слизистой носа. Если такой насморк носит сезонный характер, он связан, как правило, опять-таки с аллергией к пыльце.

Кроме того, причиной аллергического насморка могут быть также домашняя пыль, эпидермис и шерсть животных, перья, пух и т. д. На возможность возникновения заболевания влияют и инфекции, особенно хронические. Бактерии, обитающие на слизистой носа и его придаточных пазухах, не только сами вызывают аллергию, но и увеличивают проницаемость слизистой для других аллергенов, способствуя развитию и поддержанию аллергического воспаления.

Аллергический ринит характеризуется обильными жидкими слизистыми выделениями из носа. Слизистая при этом набухает, отекает, приобретает бледно-серую окраску. Часто отмечаются зуд в носу, чихание и головная боль. Иногда отек слизистой настолько выражен, что происходит ее выпячивание и образуются так называемые аллергические полипы. Под влиянием противоаллергического лечения последние могут исчезнуть, но при развитии в полипе плотной (фибринозной) ткани консервативное лечение уже бесполезно, и тогда на помощь приходит хирург.

Аллергический конъюнктивит может протекать как самостоятельное заболевание или сочетаться с другими аллергозами — аллергическим ринитом и бронхиальной астмой. Ведущий признак болезни — развитие резкого зудящего воспаления слизистой глаз с последующим возникновением органических изменений тканей. Иногда причиной развития аллергического конъюнктивита служит применение используемых в офтальмологической практике растворов для промывания глаз. Эти лекарственные средства содержат иногда химические соединения, обладающие аллергизирующим действием. Не последнюю роль в качестве причинного фактора играют также перья, шерсть, пух, перхоть животных и, что особенно важно, косметические средства, включающие краску для бровей и ресниц.

Характерные признаки аллергического конъюнктивита lgE-реагинов — опухание и отек конъюнктивы, ее покраснение, зуд, обильное слезотечение.

Крапивница характеризуется внезапным и быстрым высыпанием волдырей, напоминающих ожог крапивой, на различных участках кожи. Высыпание сопровождается сильным зудом. В большинстве случаев через несколько дней волдыри бесследно исчезают. Иногда же крапивница принимает затяжной характер, и тогда может наблюдаться повышение температуры и общее недомогание. Нередко это заболевание сочетается с отеком Квинке.

Отек Квинке (острый ограниченный отек, гигантская крапивница) начинается внезапно. У больного вдруг без всяких причин появляется плотная на ощупь припухлость с нечеткими границами. Чаще всего отек появляется на губах, веках, тыльной стороне кистей рук. Затем на протяжении нескольких часов отек нарастает, достигает максимума, держится в таком состоянии несколько часов или дней, после чего бесследно исчезает. Цвет кожи, как правило, не изменяется, иногда появляются зуд и тупая боль. Поражения обычно несимметричны. Если болезнь рецидивирует, то, как правило, поражаются одни и те же участки, хотя в некоторых случаях может наблюдаться и другая локализация отеков. Нередко отек Квинке достигает громадных размеров, меняя внешний вид больного: его лицо становится одутловатым, маскообразным, глазные щели почти полностью закрываются, губы и щеки становятся огромными.

В случае, если отек затрагивает жировую клетчатку глазницы, имеют место пучеглазие, ограничение движения глаз, ухудшение зрения.

Обычно эти явления довольно быстро проходят, однако отек Квинке далеко не безобиден, ибо может развиваться в области носоглотки и дыхательных путей. В этом случае возникает угроза гибели человека от удушья. Если же отек локализуется в слизистой желудочно-кишечного тракта, могут нарушиться процесс глотания, возникнуть боли в подложечной области, рвота, понос и даже картина «острого живота», служащая поводом для госпитализации больного.

Чрезвычайно опасен также отек мозговых оболочек и вещества мозга. У больных этой формой отека Квинке развиваются сильнейшие головные боли, головокружение и даже появляются симптомы, характерные для менингита и энцефалита. Возможны также временные нарушения функции почек.

Одним из провокаторов отека Квинке является этиловый алкоголь. Неудивительно, что число больных данной формой патологии существенно увеличивается во время праздников, когда нередко нарушается мудрая заповедь Пифагора, гласящая о том, что «никто не должен преступать меры ни в пище, ни в питье».

При пыльцевой аллергии крапивница и отек Квинке нередко сочетаются с другими проявлениями поллиноза — аллергическим пыльцевым ринитом, конъюнктивитом, пыльцевой бронхиальной астмой.

Лекарственная аллергия

Один из существенных моментов бытовой экологии современного человека — широкое использование различного рода лекарственных веществ, как природных, так и синтетических, в числе которых немногие обладают антигенными свойствами.

Истинных антигенов среди лекарственных веществ мало. Значительно чаще встречаются гаптены — молекулы, способные становиться истинными антигенами лишь после прочного соединения с собственными белками организма. Возникающие при этом связи должны быть ковалентными либо — в случае солей металлов — ионными. Очень часто гаптенами являются не сами лекарственные вещества, а продукты их расщепления в организме, особенно возникающие в результате разрыва молекулярных цепей, размыкания циклов и окислительных реакций.

В образовании полноценного антигена обоюдоважную роль играют как сами лекарственные, так и белковые молекулы. Для первых особенно существенно наличие амино-, нитро-, азо- и карбаминогрупп, способных взаимодействовать с карбоксильными, сульфгидрильными радикалами белков, для вторых — присутствие аминогрупп и остатков имидазола, реагирующих с гидроксиламиновыми, карбоксильными, гидроксильными и хиноновыми группировками гаптенов.

Более других к образованию конъюгатов способны белки, находящиеся в зоне воспаления. Этим объясняется, почему многие лекарства вызывают аллергию в случае внесения их в воспалительные участки кожи.

При воздействии полных антигенов с системой иммунитета происходит запуск иммунного ответа, в результате которого образуются или антитела (если реакция происходит в варианте ГНТ), или лимфоциты — эффекторы (если речь идет о Г3Т). При этом, в случае ГНТ-варианта события могут развиваться в рамках любого из трех известных ее типов. Возможны и комбинации перечисленных реакций.

В ряде ситуаций лекарственная аллергия способна развиваться и при отсутствии у препарата антигенных свойств. Это бывает в случае, если лекарство повреждает ту или иную ткань либо орган, вызывая продукцию аутоантигенов с последующим развитием аутоиммунного ответа. Аутоиммунные реакции на лекарственные препараты представляют собой категорию лекарственных аллергий.

Течение лекарственной аллергии труднопредсказуемо и определяется как свойствами препарата, так и состоянием организма. Многообразны и клинические ее проявления, которые могут затрагивать самые различные органы и ткани.

Мерой аллергенности лекарственного препарата служит так называемый индекс сенсибилизации, представляющий собой частоту аллергических реакций в процентах. У разных лекарств индекс сенсибилизации колеблется в широких пределах — от 1 до 100%. Так, индекс сенсибилизации пенициллина составляет 1—3%, антипирина — 8—10%, стрептомицина — 4—9%, местноанестезирующих средств — 2%. Сенсибилизация развивается чаще при использовании больших доз препарата, местное его применение таит в себе, как правило, большую опасность, чем общее — особенно, если препарат наносится на инфицированную кожу. Большое значение имеет способ введения лекарственного вещества: так, при внутримышечном введении пенициллина частота аллергических реакций составляет 1—2%, при аппликации — 5—12%, при ингаляциях — 15%. Наименее опасно введение препарата через рот.

Особенно часто аллергизация организма происходит при лечении с интервалами, а также при использовании препаратов пролонгированного, т. е. растянутого во времени действия. Способствовать развитию лекарственной аллергии могут также различного рода добавки к препаратам (эмульгаторы, растворители и т. д.).

Лекарственная аллергия возникает далеко не у каждого человека, входящего в соприкосновение с лекарственными аллергенами. Многое здесь зависит и от самого организма, его возраста, пола и развития. У женщин лекарственная аллергия встречается чаще, чем у мужчин, у детей — реже, чем у взрослых, у больных — чаще, чем у здоровых, причем в последнем случае определенную роль играет не только сам факт заболевания, но и его конкретная форма: при гнойничковых заболеваниях кожи, например, нередко наблюдаются реакции на йодиды, бромиды и половые гормоны, при рецидивирующем герпесе — на салицилаты, при заболеваниях системы крови — на барбитураты, препараты мышьяка, соли золота, салицилаты и сульфаниламиды; при инфекционном мононуклеозе — к ампициллину.

Факторами, предрасполагающими к лекарственной аллергии, являются также переходный возраст, беременность, менструации, климакс, воздействие солнечной радиации, а также различного рода эмоциональные стрессы.

Таким образом, лекарственные аллергии — это комплексная экологическая проблема, затрагивающая многие аспекты взаимоотношений человека с окружающей средой.

Не последнюю роль в развитии лекарственных аллергозов играет наследственность, от которой в большой мере зависят синтез реагинов, функции генов иммунного ответа, контролирующих клеточные факторы иммунитета и процессы межклеточной кооперации, а также метаболические процессы, вызывающие распад молекул лекарственных веществ на их осколки.

Степень специфичности лекарственной аллергии, как и другие ее параметры, также варьирует в широких пределах. Иногда она бывает очень высокой. Так, больные, реагирующие на соединения трехвалентного мышьяка, безболезненно переносят соединения пятивалентного элемента. Некоторые больные реагируют только на одно соединение из большого числа сульфаниламидов.

Однако групповые реакции, связанные с наличием различных лекарственных соединений общих химических структур, наблюдаются чаще. Так, перекрестные аллергические реакции на сульфаниламиды, левомицетин, препараты группы новокаина, парааминосалициловой кислоты (ПАСК), производные фенотиазина, а также на применяемые в производстве aзoкpacитeли, фотопроявители и некоторые косметические средства объясняются наличием у этих весьма разнообразных веществ аминогруппы в параположении бензольного кольца.

Причиной реакций на многие мочегонные средства является наличие у них общей группы тиазина.

Ароматические вещества, добываемые из лаванды, фиалок, гвоздик, а также скипидара, используемые в качестве добавок ко многим препаратам, содержат группы терпена, также провоцирующие лекарственную аллергию.

Из-за структурного подобия нередки перекрестные реакции между стрептомицином и неомицином.

Лекарственные аллергены могут вызывать реакции любой локализации. Тем не менее, чаще всего они возникают на территории, через которую вводится аллерген в тех органах и тканях, чьи клетки имеют биохимическое сродство к аллергену, и на территориях, где происходит накопление аллергена. Так, препарат седормид откладывается в тромбоцитах, которые разрушаются по ходу развития аллергической реакции, сульфаниламиды имеют биохимическое сродство к сосудам и вызывают артерииты, а препараты золота накапливаются в ретикулоэндотелиальной системе, в результате чего аллергическая реакция на золото приводит к повреждению костного мозга и к гепатиту.

Наконец, при аллергических реакциях, одновременно развивающихся на разных клеточно-органных территориях, первоочередно поражаются органы, наиболее уязвимые у данного больного.

Состояние лекарственной аллергии может со временем исчезать. Так, спустя 2-3 месяца после аллергической реакции на пенициллин, кожный тест был положителен в 90% случаев, а через 5 лет — только в 11%. Тем не менее, на практике всегда рекомендуется соблюдать такое правило: в сомнительных ситуациях допускать возможность пожизненного сохранения сенсибилизации и вследствие этого принимать все необходимые меры предосторожности.

Остановимся на конкретных проявлениях аллергии, вызываемой наиболее распространенными лекарственными препаратами.

Аллергия к пенициллинам

Пенициллины принадлежат к числу важнейших лекарственных препаратов по двум причинам: во-первых, эти препараты относятся к числу наиболее широко применяемых, во-вторых, спектр вызываемых ими аллергий очень широк и включает в себя тяжелые, порой смертельные формы.

Аллергия к пенициллинам распространена повсеместно. Еще в 1957 г., в ходе опроса, которым было охвачено 29% всех больных в США, удалось установить, что 10% из них сенсибилизированы пенициллином. Чаще всего сенсибилизация развивается при местном лечении и терапии с интервалами. Частота аллергии среди населения составляет от 0,8 до 7,4%, обычно — 1-2%. У детей этот показатель ниже, чем у взрослых. На долю аллергии к пенициллину приходится до 30% и более всех случаев лекарственной аллергии в США. Аллергическая реакция на пенициллин может развиваться уже на первичное введение препарата, что объясняются незаметной сенсибилизацией его следами, постоянно содержащимися в молочных продуктах, а также возможностью перекрестных реакций на грибы, поражающие кожу.

Важнейшими аллергенами при пенициллиновой аллергии являются сами молекулы пенициллина, продукты его расщепления, а также некоторые примеси, не обязательно имеющие антигенное подобие с пенициллином.

Наиболее опасными с точки зрения возможности возникновения тяжелых аллергических осложнений являются так называемые «малые детерминанты» пенициллина, представляющие собой продукт распада его молекул. Именно они ответственны за возможность возникновения анафилактического шока. Пpoтивoпeнициллиновые антитела относятся, в частности, к иммуноглобулинам классов М, G и Е, наибольшее значение среди них имеют Е-реагины. Реагины являются «приводными ремнями» различного рода атопических реакций на пенициллин, включая самую опасную из них — пенициллиновый шок.

Антитела класса G имеют относительно небольшое патогенетическое значение и могут даже играть защитную роль.

Наряду с гуморальными пенициллины способны индуцировать и клеточный иммунный ответ.

Аллергические реакции на пенициллины многообразны. Пенициллины, несомненно, принадлежат к числу наиболее активных лекарственных антигенов, поскольку они широко используются на практике, это обстоятельство не может не беспокоить. Самая опасная реакция среди них — анафилактический шок, за которым следуют некоторые очень тяжелые формы кожной аллергии (эксфолиативный дерматит, при котором имеют место масштабное отслоение рогового слоя кожи, тяжелое аллергическое поражение сосудов, узелковый периартериит). По частоте случаев первое место занимают относительно безобидная крапивница и более опасный отек Квинке. Помимо этого, пенициллиновая аллергия может проявляться в форме астмы, кожных сыпей (экзантем), лихорадки и некоторых других синдромов.

Из числа лабораторных тестов для диагностики аллергии к пенициллину используют определение содержания в крови реагинов lgE, а также антител классов G и М.

Среди аналогов пенициллина наибольшее число аллергических реакций вызывает ампициллин, однако, как правило, они относительно малоопасны.

Близок по своей структуре к пенициллину цефалоспорин, широко используемый в качестве средства, подавляющего реакции отторжения при пересадке органов и тканей. Близость химической структуры цефалоспорина и пенициллина открывает возможность развития перекрестных аллергических реакций — у лиц с повышенной чувствительностью к пенициллину аллергические реакции на цефалоспорин развиваются в 5-6 раз чаще, чем у десенсибилизированных людей.

Из числа других антибиотиков, с точки зрения аллерголога, интерес представляет левомицетин, способный вызывать тяжелую аллергическую aнeмию и крапивницу; рифампицин, вызывающий аллергические поражения крови и кожи, острую почечную недостаточность (аллергический нефрит), а иногда и острое расстройство сердечно-сосудистой деятельности. При лечении с перерывами нежелательные эффекты встречаются почти в 20 раз чаще, чем при непрерывном.

Аллергия к сульфаниламидам

Современные сульфаниламидные препараты обладают более низким индексом сенсибилизации, чем сульфаниламидные препараты 40-х годов. Однако даже в настоящее время аллергические реакции на сульфаниламидные препараты развиваются примерно в 3% случаев. Самыми частыми симптомами аллергии являются контактный дерматит, различного рода кожные сыпи, повышенная чувствительностью к свету, лекарственная лихорадка и изменения крови. Реже встречаются крапивница, отек Квинке, сывороточная болезнь, аллергические реакции сосудов.

Нередко встречается аллергия к ПАСК — одному из наиболее распространенных химиотерапевтических препаратов, используемых при лечении туберкулеза. Ее проявлениями служат лихорадка, кожные высыпания, увеличение печени, желтуха, боли в суставах. Анафилактический шок развивается редко.

Аллергия к противовоспалительным средствам

Ацетилсалициловой кислоте как причине лекарственной аллергии нередко отводят второе место после пенициллина. Индекс сенсибилизации колеблется в этом случае от 0,2 до 3,5%.

Серьезнейшая форма аллергической реакции на амидопирин и его производные — агранулоцитоз (резкое уменьшение числа белых клеток крови и прежде всего нейтрофильных фагоцитов). Нередки кожные проявления аллергии.

Использование бутадиона приводит, по-видимому, к развитию аллергических поражений кожи в форме крапивницы, а иногда и тяжелого отслаивающего (эксфолиативного) дерматита.

Аллергические реакции на барбитураты возникают у 1—3% леченых больных. В числе преобладают поражения кожи (экзантемы, эритема), включая смертельно oпасный эксфолиативный дерматит.

Производные фенотиазина имеют особенно высокий индекс сенсибилизации при контакте (до 60% медицинских работников). Часто достаточно прикосновения к таблетке, чтобы развилась выраженная местная реакция. Наряду с совместными реакциями наблюдаются экзантемы, отек Квинке, а также — что особенно серьезно — агранулоцитоз, который может привести к смерти.

Описаны также аллергические реакции на транквилизаторы, гипотензивные средства, соединения золота, рентгеноконтрастные вещества, анестезирующие препараты, миорелаксанты. Помимо кожных поражений, при применении местных анестезирующих средств возможны истинные анафилактические реакции.

Введение гормонов (инсулина, кортикотропина, гормонов гипофиза) нередко приводит к развитию крапивницы. Особенно следует опасаться анафилактического шока, чреватого смертельным исходом. Аллергические реакции на тироксин, адреналин и кортикостероиды встречаются редко.

Ферментные препараты способны вызывать широкий спектр аллергических реакций, от крапивницы и отека Квинке до астмы включительно.

Говоря о клинике лекарственной аллергии в целом, необходимо отметить ее многообразие. Различаются острые (развивающиеся через 30-60 мин.), подострые (1-24 часа) и отсроченные (через 1 сутки и даже через несколько недель) аллергические реакции. Общие явления при лекарственной аллергии могут протекать в форме анафилактического шока, сывороточной болезни, лекарственной лихорадки, местные — в виде феномена Артюса, различного рода поражений кожи, зуда, контактного дерматита и т. д.

Следует отметить такое опаснейшее проявление лекарственной аллергии, как реакции со стороны кроветворной системы. В них могут вовлекаться как один. так и два и даже все три ряда кроветворения. Чаще всего имеют место аллергическая лейкопения и агранулоцитоз, реже — тромбопения и поражения красной крови (анемии). Наиболее тяжелой формой этих патологических состояний является панцитопения — тотальное угнетение кроветворения, встречающееся как аллергическое осложнение терапии ацетилсалициловой кислотой, хинином, аминазином, соединениями тяжелого металла (золота), стрептомицином, сульфаниламида и тиосемикарбазоном и некоторыми другими препаратами.

Самым распространенными симптомами лекарственных аллергий являются поражения сосудов, по-разному проявляющиеся на разных клеточно-органных территориях: в почках они приводят к развитию нефрита, в легких — к пневмонии, в коже — к появлению экзантем. Аллергические реакции на лекарства могут развертываться в миокарде и в коронарных сосудах, в результате чего возникают преходящие расстройства коронарного кровообращения — вплоть до типичной картины инфаркта, описанного после введения сывороток и стрептомицина. Аллергические миокардиты наблюдаются после лечения антигистаминными препаратами и ПАСК.

Многие лекарственные препараты способны вызывать форму сосудистой патологии, известную под названием сосудистой пурпуры Шенлейн-Геноха. Это заболевание протекает с острыми болями в суставах, с кишечными коликами (нередко возникает картина «острого живота») и кишечными кровотечениями. Оно может быть следствием контакта с ацетилсалициловой кислотой, хинином, аминазином, изониазидом, йодом, препаратами золота, окситетрациклином, пенициллином, сульфаниламидными препаратами и т. д.

Лекарственная желтуха может проявляться в двух формах. Первая из них — острая задержка желчи, связанная в ответ на введение производных тестостерона, некоторых противозачаточных средств, применяемых орально, а также сульфаниламидов, фенотиазинов, препаратов нитрофуральнового ряда и хлорпромазина. Вторая форма напоминает инфекционный гепатит, она может быть спровоцирована широким кругом лекарственных веществ, в том числе сульфаниламидами, ПАСК, левомицетином и др.

Кожные лекарственные аллергические реакции сочетаются иногда с поражениями почек. Иммунокомплексный нефрит, развивающийся по 3-му типу ГНТ, сопровождает сывороточную болезнь. Острый гломерулонефрит описан при инъекциях препаратов инсулина, пенициллина, сульфаниламидов, диуретиков и чужеродных сывороток.

Наконец, наиболее частой формой лекарственных аллергических реакций со стороны легких является бронхиальная астма. Приступы астмы наблюдаются при использовании антигистаминных препаратов, атропина, дигиталиса, морфина, местных анестезирующих средств и многих других лекарственных средств.

Лечение лекарственных аллергий основано на устранении антигена, в сомнительных случаях идут на отмену всех лекарств. Широко проводятся также симптоматические мероприятия.

Аллергический ринит и беременность: возможности современной терапии

О.М. Курбачева, С.М. Швец
Государственный научный центр «Институт иммунологии» ФМБА России В статье обсуждаются основные подходы к лечению аллергического ринита у беременных с учетом данных об ожидаемой пользе и возможного риска терапии. На примере препарата Назаваль, представляющего собой мелкодисперсный порошок целлюлозы, создающий барьер на пути контакта аллергена со слизистой оболочкой носа, рассматривается возможность использования безопасных и эффективных препаратов для лечения аллергического ринита во время беременности. Показана клиническая эффективность препарата Назаваль у взрослых и детей с сезонным и круглогодичным ринитом. В условиях провокации аллергеном препарат обладает профилактическим действием и предотвращает развитие ринита. Авторами подчеркивается, что безопасный и эффективный препарат Назаваль может стать препаратом выбора при лечении аллергического ринита во время беременности.
Ключевые слова: аллергический ринит, беременность, антигистаминные препараты, интраназальные глюкокортикостероиды, порошок целлюлозы, Назаваль

Allergic rhinitis and pregnancy: current treatment options

O.M. Kurbachyova, S.M. Shvets
State Research Center ‘Institute of Immunology’ of the Russian Federal Medical and Biological Agency The authors discuss basic principles of treatment of allergic rhinitis during pregnancy with due regard to expected benefits and potential risks of the therapy. Nasaval is a micronized cellulose powder. After an application, it forms a barrier which prevents nasal mucosa from allergen exposure. Thus, Nasaval may be used as a safe and effective therapy in patients with allergic rhinitis during pregnancy. Clinical studies have demonstrated efficacy of Nasaval in adult and pediatric patients with seasonal and perennial rhinitis. After allergen provocation, Nasaval may prevent the development of rhinitis symptoms. The authors emphasize that Nasaval is effective and safe and may be regarded as a drug of choice in rhinitis during pregnancy.
Key words: allergic rhinitis, pregnancy, antihistamines, nasal corticosteroids, cellulose powder, Nasaval

Введение

Аллергический ринит (АР) — это хроническое аллергическое заболевание, в основе которого лежит IgE-зависимое аллергическое воспаление, развивающееся в результате попадания аллергенов на слизистую оболочку носа, клинически проявляющееся ринореей, назальной блокадой, чиханием и, иногда, аносмией [1]. Нередко аллергический ринит сочетается с бронхиальной астмой и может быть первым маркером развития аллергического процесса в дыхательных путях. Так, от 20 до 50% пациентов с аллергическим ринитом страдают сопутствующей бронхиальной астмой. Распространенность аллергического ринита среди населения в настоящее время оценивается в 10-30% [2], и заболеваемость продолжает расти. Аллергический ринит негативно влияет на социальную активность пациентов, резко снижая способность к обучению и рабочую продуктивность, социальную активность, нарушает сон. Дети с АР хуже учатся и хуже сдают экзамены. Кроме того, АР является самым большим фактором риска развития бронхиальной астмы. Все это свидетельствует о том, что аллергический ринит является одной из актуальных и важных проблем здравоохранения.

Классификация

В опубликованном в 2008 г. руководстве ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) предложена новая классификация аллергического ринита, основанная на продолжительности и интенсивности клинических проявлений заболевания. В зависимости от продолжительности рассматривают две формы заболевания: интермиттирующий АР (симптомы сохраняются менее 4 дней в неделю или менее 4 недель подряд) и персистирующий АР (симптомы сохраняются более 4 дней в неделю и более 4 недель подряд). По степени тяжести АР делится на легкий и среднетяжелый/тяжелый. Легкий ринит не вызывает нарушения сна, не влияет на работоспособность, учебу, занятия спортом. Тяжелый АР сопровождается нарушением сна и дневной активности пациента, снижает работоспособность и успеваемость в школе.

Диагностика и лечение

Диагноз АР основывается на сопоставлении анамнеза, клинической картины заболевания и результатов диагностических тестов (кожные прик-тесты с пыльцевыми, бытовыми и эпидермальными аллергенами и/или определение уровня специфического IgE). Алгоритм ведения больных АР включает элиминацию аллергенов, аллергенспецифическую иммунотерапию, рациональную фармакотерапию и образовательные программы. Элиминация аллергенов подразумевает проведение мероприятий, направленных на уменьшение контакта с причинно-значимыми аллергенами, что позволяет облегчить симптомы заболевания и уменьшить потребность в симптоматических препаратах. Повышению приверженности к лечению и улучшению его результатов способствует участие пациентов и/или их близких в специальных образовательных программах [2]. Значительное место в контроле симптомов АР занимает фармакотерапия. Именно к ней в первую очередь прибегает больной, стремящийся уменьшить симптомы болезни. Важную роль в лечении АР играют антигистаминные препараты, а также медикаменты, подавляющие воспаление, — глюкокортикостероиды местного действия и препараты кромоглициевой кислоты. В качестве симптоматической терапии часто используют деконгестанты (сосудосуживающие препараты). Топические глюкокортикостероиды являются наиболее эффективными противоаллергическими и противовоспалительными средствами, они обладают высокой местной активностью и незначительными побочными эффектами.

Единственным методом лечения, который влияет на патогенез заболевания и позволяет изменить естественный ход патологического процесса, является аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) — введение в организм возрастающих доз того аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность. Клиническая эффективность АСИТ достигает 70-90% и выражается в уменьшении симптомов АР и снижении потребности в симптоматической терапии [3].

Принципы диагностики и терапии АР у беременных

Диагностика АР включает определение специфических IgE в тестах in vitro, таких как радиоаллергосорбентный тест или метод ImmunoCAP. Беременные, которые помимо аллергического ринита также страдают бронхиальной астмой, должны получать оптимальное лечение с целью достижения максимального контроля симптомов, необходимого для здоровья матери и нормального развития ребенка. Кроме того, следует отметить, что очень распространенное состояние, которое наблюдается у каждой пятой беременной и может развиться практически на любом сроке гестации, — ринит беременных. Это заложенность носа, возникающая во время беременности, не сопровождающаяся признаками респираторной инфекции или аллергии и полностью проходящая в течение 2 недель после родов [1].

Если женщина страдала АР еще до беременности, лечение необходимо продолжить. Если подозрения на АР возникли во время беременности, нужно провести аллергологическое обследование для подтверждения диагноза. Кожного тестирования следует избегать из-за существующего, пусть и минимального, риска развития анафилаксии.

Лечение беременных с АР направлено на элиминацию аллергенов, рациональную фармакотерапию и специфическую иммунотерапию, а также включает образовательные программы. Удаление аллергенов и триггеров, приводящих к обострению ринита, должно быть обязательной и основной частью лечения ринита у беременных, так как эти меры способствуют улучшению самочувствия и снижению потребности в медикаментах.

Образовательные беседы приобретают особое значение во время беременности. Так, например, необходимо настоятельно рекомендовать бросить курить, поскольку табачный дым вреден для здоровья будущего ребенка [4]. Кроме того, нужно объяснить женщине необходимость лечения заболевания во время беременности, проанализировать возможные риски и пользу от приема препаратов. Что касается специфической иммунотерапии, то она может быть продолжена во время беременности, но только на стадии основного лечения, когда вводится постоянная доза аллергена. Начинать лечение аллергенами или наращивать дозу аллергена во время беременности запрещено из-за риска системной реакции.

Если симптомы АР не контролируются элиминационными мероприятиями, необходимо назначить медикаментозное лечение. При выборе препаратов для беременной необходимо соотносить ожидаемую пользу и возможный риск токсического влияния на плод и на организм матери.

Для помощи врачам в оценке риска токсического влияния на плод Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration, FDA) распределило препараты на 4 категории в зависимости от возможного применения во время беременности (табл. 1). В основу классификации легли результаты исследований препаратов на животных и на людях, которые подтверждают или опровергают наличие взаимосвязи между использованием препарата и развитием врожденных аномалий у плода [5]. К категории А относятся препараты, с которыми были проведены контролируемые исследования, показывающие отсутствие риска для развития плода, категории В — препараты, не имеющие доказательств риска у человека, категории С — препараты, прием которых не исключает полностью риск для плода. Препараты, имеющие доказательства потенциального вреда, относятся к категории D. Существует также гипермедийная сеть баз по проблемам тератогенеза и его профилактики (Teratogen Information System, TERIS), которая показывает величину тератогенного риска для препаратов, а также качество и количество данных, на которых базируется этот установленный риск. Эта система основана на воспроизводимости, устойчивости и биологической достоверности доступных клинических, эпидемиологических и экспериментальных данных [6].

Таблица 1. Категории риска применения лекарственных препаратов при беременности (по FDA)

Категория Интерпретация
А Контролируемые исследования показывают отсутствие риска. Адекватные, контролируемые исследования на беременных продемонстрировали отсутствие риска для плода в любом триместре беременности
В Нет доказательств риска у людей. Адекватные, контролируемые исследования на беременных не показали увеличение риска для плода, несмотря на побочные эффекты у животных, или при отсутствии адекватных исследований на людях исследования на животных показывают отсутствие риска для плода. Шанс риска для плода минимальный, но возможный
С Риск не может быть исключен. Адекватные, контролируемые исследования на людях недостаточны, исследования на животных показывают риск для плода или недостаточны. Существует шанс вреда для плода, но потенциальная польза может перевесить потенциальный риск
D Существуют доказательства риска. Исследования на людях, исследовательские или постмаркетинговые данные демонстрируют риск для плода. Тем не менее потенциальная польза от приема препарата может перевесить потенциальный риск
X Противопоказаны при беременности. Исследования на животных или людях, исследовательские или постмаркетинговые отчеты демонстрируют доказательства аномалий плода, или риск однозначно перевешивает пользу для пациентки

К сожалению, среди препаратов, применяемых для лечения аллергического ринита, отсутствуют препараты, относящиеся к категории А. Некоторые медикаменты, используемые для лечения АР, относятся к группе В, но большинство находятся в группе С (табл. 2). Контролируемые исследования препаратов на беременных невозможны по этическим соображениям. В результате количество препаратов, которые могут быть отнесены к категории А, очень ограничено. Этот факт создает ошибочное впечатление, что только очень небольшое количество препаратов не имеют риска для развития плода. Несовершенство системы FDA состоит еще и в том, что в ней не делается различий между триместрами. Между тем препарат может быть опасен при использовании в первом триместре и безопасен во втором и третьем [4].

Табпица 2. Применение фармакологических препаратов для лечения аллергического ринита при беременности (категории риска FDA и TERIS-рейтинг)

МНН Категория риска FDA TERIS-рейтинг (величина тератогенного риска / качество и количество данных)
Антигистамины
Цетиризин В Небольшой / от «ограничены» до «достаточны»
Клемастин В Небольшой / от «ограничены» до «достаточны»
Дезлоратадин С Не доступны
Дифенгидрамин В Небольшой / от «достаточны» до «убедительны»
Хлорфенирамин В Небольшой / от «достаточны» до «убедительны»
Фексофенадин С Не определен / очень ограничены
Гидроксизин С Небольшой / от «ограничены» до «достаточны»
Лоратадин В Небольшой/достаточны
Интраназальные глюкокортикостероиды
Беклометазон С Небольшой / от «ограничены» до «достаточны»
Будесонид В Небольшой / от «ограничены» до «достаточны»
Флутиказон С Не доступны
Мометазон С Не определен / ограничены
Триамцинолон С Не определен / ограничены
Деконгестанты
Оксиметазолин С Небольшой / от «ограничены» до «достаточны»
Кромоны
Кромоглициевая
кислота
В Небольшой / от «достаточно» до «убедительно»
Недокромил В Не определен / очень ограничены
Антилейкотриеновые
Монтелукаст С Минимальный / очень ограничены

Основными препаратами, используемыми для лечения АР, являются антигистаминные средства, интраназальные глюкокортикостероиды, кромоны, деконгестанты, антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Значительно реже используются системные кортикостероиды.

Большинство авторов в качестве препаратов выбора во время беременности рекомендуют антигистаминные средства первого поколения (хлорфенирамин и др.). Эти рекомендации основаны на длительном использовании этих препаратов и обнадеживающих данных, полученных на животных и у людей. Однако руководство ARIA (2008) не рекомендует использовать антигистаминные препараты первого поколения для лечения АР из-за низкого соотношения риск/польза даже у небеременных пациенток, а также по причине их низкой селективности, седативного и антихолинергического эффекта. Более благоприятными считаются антигистаминные препараты второго поколения, которые более эффективны и имеют меньшее количество побочных эффектов.

Ряд национальных документов рекомендуют использовать у беременных цетиризин и лоратадин, предпочтительно после первого триместра гестации. В ряде клинических обзоров цетиризин признается недостаточно изученным препаратом, а для лечения беременных рекомендуется использовать препараты первого поколения, такие как гидроксизин и хлорфенирамин [7, 8].

По нашему мнению, в каждом конкретном случае лечащий врач определяет необходимость назначения «старого», хорошо изученного антигистаминного средства, безопасного для беременных, но имеющего побочные эффекты, или более нового, более эффективного и с меньшим количеством побочных явлений, но менее изученного у беременных. Дилемма может быть решена путем назначения интраназального глюкокортикостероида или кромона вместо пероральных антигистаминных препаратов.

Ряд авторов, основываясь на эффективности интраназальных глюкокортикостероидов, считают, что назначение именно этих препаратов в качестве первой линии терапии более предпочтительно, чем применение антигистаминов или кромонов. Кроме того, следует учитывать такой благоприятный фактор, что интраназальные глюкокортикостероиды купируют симптомы бронхиальной астмы. В основном интраназальные глюкокортикостероиды относятся к категории безопасности С. Недавно в категорию В был перемещен интраназальный будесонид, на основании данных исследований, проведенных в Швеции, доказывающих высокий профиль безопасности этого препарата [9]. В одном опубликованном проспективном исследовании использовали флутиказон во время беременности в течение 8 недель и не получили негативных эффектов, связанных с ростом плода и исходами беременности [10]. Возможно кратковременное использование интраназальных деконгестантов, таких как оксиметазолин (категория С). Деконгестанты не влияют на назальный зуд, чихание или ринорею, но очень эффективны при назальной обструкции, которая часто препятствует нормальному сну. Однако использование деконгестантов необходимо отложить до окончания первого триместра и избегать их применения во время родов. Лечащему доктору следует помнить, что деконгестанты обеспечивают хороший временный эффект, что может быть причиной чрезмерного применения их при беременности. Интраназальные кромоны являются достаточно безопасными, но не рассматриваются в качестве препаратов выбора во время беременности по причине их низкой эффективности.

Безопасность антилейкотриеновых препаратов во время беременности не установлена. Они не упоминаются в большинстве обзоров терапии АР во время беременности.

Преимущества применения препарата Назаваль у беременных с АР

Одной из основных проблем лечения беременных является их низкая приверженность лечению. Женщина боится причинить вред будущему ребенку и зачастую самостоятельно прекращает прием препаратов. Альтернативой всем вышеперечисленным препаратам может стать новый английский препарат для лечения АР, недавно появившийся на нашем рынке.

С 1994 г. в Великобритании для лечения и профилактики АР начали применять инертный микродисперсный порошок целлюлозы в спрее-дозаторе (Nasaleze или Назаваль). Назаваль защищает слизистую носа от попадания в носовую полость при вдохе поллютантов и аэроаллергенов: пыльцы растений, бытовых аллергенов, эпидермальных аллергенов животных и птиц и других микрочастиц.

Порошок целлюлозы применяется в качестве наполнителя во многих жидких назальных спреях и безопасен для здоровья. При изучении цитотоксических свойств назальный дозированный спрей Назаваль наносили на клетки СПЭВ (почки эмбриона свиньи). При визуальном наблюдении под световым микроскопом можно было увидеть, что культуры клеток по морфологическим признакам, жизнеспособности и цитопролиферативной активности не отличалась от аналогичных клеток, выращиваемых в отсу тствие препаратов. Не будучи лекарственным препаратом, порошок целлюлозы, тем не менее, классифицируется как медицинское средство, которое можно безопасно использовать в течение года.

При инсуфляции в носовые ходы порошок целлюлозы поглощает воду и образует гелеобразную субстанцию, которая создает барьер, препятствующий проникновению аллергенов на слизистую оболочку носа. Способность целлюлозного геля препятствовать проникновению аллергена была изучена в отношении аллергена клеща домашней пыли в сравнении с агарным гелем, который был использован в качестве контрольного препарата. Выявлено, что порошок целлюлозы Назаваль в значительной степени препятствует проникновению аллергена клеща домашней пыли.

Клиническая эффективность Назаваля изучалась в многочисленных исследованиях, проведенных на группах взрослых пациентов и детей с сезонным и круглогодичным АР. Все проведенные исследования продемонстрировали эффективность микродисперсного порошка целлюлозы в профилактике и лечении АР. Так, исследование, проведенное P. Josling и S. Steadman, продемонстрировало эффективность Назаваля у 77% пациентов с сезонным АР [11].

J.C. Emberlin и R.A. Lewis провели двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование применения инертного порошка целлюлозы у взрослых пациентов для облегчения симптомов ринита в сезон пыления трав [12]. Две сравнимые группы пациентов применяли Назаваль или плацебо, а также другие препараты для лечения ринита. В качестве критерия эффективности Назаваля было взято применение симптоматических средств. На фоне применения инертного порошка целлюлозы значительно снижалась потребность в применении лекарственных препаратов для контроля симптомов сезонного АР.

В России микродисперсная целлюлоза зарегистрирована и разрешена к использованию в 2009 г. Т.В. Захаржевская и соавт. провели открытое несравнительное исследование по оценке эффективности и безопасности спрея Назаваль в профилактике и лечении АР [13, 14]. В исследовании приняли участие 48 больных (25 взрослых и 23 ребенка в возрасте от 2 до 62 лет) с АР. Длительность наблюдения составила 4 недели. Было доказано, что Назаваль уменьшает выраженность симптомов аллергического ринита уже на первой неделе применения и улучшает качество жизни пациентов с АР более чем в 2 раза. Назаваль также оказался эффективным препаратом для лечения сезонного АР у детей [15]. В открытое сравнительное рандомизированное исследование эффективности и безопасности микродисперсного порошка целлюлозы было включено 50 детей в возрасте от 4 до 14 лет с диагнозом «сезонный аллергический ринит» в период с апреля по июнь. 30 детей получали препарат Назаваль в течение 6 недель (20 составили группу сравнения и получали симптоматическую терапию). У большинства пациентов (73%) отчетливое улучшение состояния отмечалось уже к пятому дню от начала применения Назаваля. В последующие 2 недели у 12 детей (40%) симптомы купировались полностью. У остальных детей отмечалось значительное уменьшение симптомов сезонного АР. В целом большинство родителей и врачей (86,4%) оценивали микродисперсный порошок целлюлозы как высокоэффективное средство для профилактики сезонных АР.

В Институте иммунологии ФМБА России было проведено открытое несравнительное исследование по оценке эффективности препарата Назаваль у пациентов, страдающих АР (n = 30). Эффективность препарата оценивали в провокационных назальных тестах по степени снижения чувствительности к аллергену после нанесения на слизистую носа препарата Назаваль. Эффективность терапии препаратом Назаваль отмечена у 28 (99,6%) человек, что проявилось статистически достоверным уменьшением назальной реактивности на причинно-значимый аллерген. Лучшие результаты были получены у пациентов с изолированной пыльцевой сенсибилизацией и с легким течением ринита. На протяжении всего периода наблюдения ни у одного из пациентов, принявших участие в исследовании, не отмечено ни одного нежелательного явления.

Заключение

АР у беременных женщин требует адекватного лечения, цель которого — купирование симптомов ринита и профилактика обострений заболевания. Для лечения АР у беременных можно рекомендовать принципиально новый препарат Назаваль. Назаваль — инертный порошок целлюлозы, — попадая в носовую полость, превращается в гель при контакте с влажной средой носовой полости. Гель препятствует проникновению аллергена, восстанавливая таким образом барьерные функции слизистой. Можно сказать, что Назаваль в большей степени воздействует на причину аллергических реакций, а не на симптоматику, так как выступает в качестве «маски» для слизистой носа, препятствуя ее контакту с аллергеном.

Помимо барьерной функции, слизистая оболочка дыхательных путей выполняет также элиминирующую функцию. Секреция жидкости, продукция слизи и активность реснитчатого эпителия слизистой оболочки носа способствуют удалению из него микроорганизмов, токсических веществ и аллергенов. Целлюлоза восстанавливает мукоцилиарный клиренс, что может быть связано с регенерацией и нормализацией реснитчатого эпителия. Улучшение показателей клиренса способствует фильтрации аллергенов и проникновению в легкие чистого воздуха.

Назаваль уменьшает выраженность симптомов сезонного АР у взрослых и детей и является альтернативой другим фармацевтическим препаратам. Следует подчеркнуть, что применение препарата Назаваль будет более эффективным, если начинать его использование до начала контакта с причинно-значимым аллергеном и продолжать в течение всего периода контакта. После каждого высмаркивания следует повторить впрыскивание препарата для возобновления защитной пленки.

Преимуществом препарата Назаваль является высокая степень безопасности, поскольку он содержит инертный натуральный мелкодисперсный порошок целлюлозы и не обладает системным

действием. Таким образом, Назаваль может применяться у детей, женщин во время беременности и кормления грудью. Назаваль хорошо переносится пациентами, является безопасным и легким в применении препаратом, что будет способствовать повышению приверженности беременных лечению.

Аллергия и беременность

Аллергию правильно было бы назвать не заболеванием, а нарушением. Данное нарушение затрагивает иммунную систему человека, которая пр аллергии проявляет патологическую активность к безвредным факторам, которые при нормальной работе иммунитета попросту игнорируются. В современном мире, аллергия и беременность — все более частое сочетание, что объясняется плохой экологической обстановкой, неправильным режимом отдыха, плохим питанием и другими неблагоприятными факторами современной жизни.

Женщины, страдающие аллергией часто боятся заводить ребенка, что объясняется плохим самочувствием женщины, а так же необходимостью медикаментозной терапии, которая может негативно повлиять на здоровье будущего малыша. Но это в корне неправильная позиция. Из-за наличия аллергического нельзя отказываться от радости материнства. Аллергия при беременности поддается лечению, вот только делать это нужно правильно, по показаниям компетентного специалиста, а так же с пристальным внимание к профилактике данного заболевания.

Тем, кто не хочет заводить ребенка, в виду предрасположенности к аллергическим реакциям, необходимо учесть, что в период беременности аллергические проявления могут появиться даже у той женщины, которая никогда не страдала аллергическими заболеваниями ранее. Это связано с тем, что организм женщины, во время беременности может вести себя парадоксально, что зачастую проявляется различными аллергическими реакциями.

Аллергия и развитие плода

И так, сами по себе аллергены не могут проникать, сквозь плацентарный барьер и вызывать аллергию у ребенка. Но вот лекарственные препараты — совершенно другое дело. Многие препараты, которые легко переносятся больными, в обычном состоянии, противопоказаны при беременности и кормлении грудью. Это объясняется их способностью проникать сквозь плаценту, а так же в грудное молоко, в последствии, в организм ребенка. Опасность заключается в высоких рисках негативного влияния на здоровье плода и новорожденного. Детский организм — очень чувствителен к постороннему вмешательству. Особенно, когда речь идет о лекарственных препаратах.

Тератогенность — это способность лекарства негативно влиять на нормальное формирование плода. Врачи небезоснавательно стараются минимизировать применение лекарственных препаратов, во время беременности. Наиболее высокий уровень безопасности говорит, что у препарата не было обнаружено негативного влияния на плод, при проведении экспериментов и применении на практике. Ни один грамотный специалист никогда в жизни не скажет, что такого влияния нет.

Тем не менее, встречаются ситуации в практике лечения аллергии, когда ее симптоматику ни в коем случае нельзя оставлять без внимания. Так, при аллергической астме, которая развивается в результате контакта с пылью или пыльцой растений, развивается удушье. Это происходит в результате спазма бронхов, который вызывает затруднения дыхания. В следствии этого, малыш испытывает острый недостаток кислорода в утробе матери. Естественно, что риск от отсутствия правильно подобранной терапии, в таком случае, намного выше, чем от гипотетического влияния лекарств.

При аллергии беременная женщина просто обязана уделить пристальное внимание профилактике данного заболевания у ребенка. Ведь аллергия — наследственное заболевание. Так же в группе риска находятся дети, в роду у которых были отмечены случаи аллергии.

Как же все-таки проходит аллергия при беременности? Это заболевание, при беременности может протекать по следующим сценариям:

  1. Аллергия не будет подвержена изменениям, которые затрагивают организм матери. Это приведет к тому, что ее симптоматика останется без изменений.
  2. При беременности впервые появятся аллергические реакции. Обычно, это происходит в начале беременности и проходит к середине первого триместра. Но в целом, предсказать развитие заболевания, которое впервые себя проявило при беременности невозможно;
  3. Симптоматика аллергии усилится, при беременности;
  4. Симптоматика аллергии при беременности ослабнет;
  5. Беременность будет способствовать временному избавлению от симптомов аллергии. Данное явление носит довольно распространенный характер, к счастью для многих мам. Оно вызвано угнетающим влиянием кортизола (гормона, выделяемого при беременности) на иммунитет. Кортизол устраняет симптомы аллергических проявлений, снимает воспалительные реакции, тормозит производство антител.

Что может спровоцировать аллергию при беременности

Вещество, которое провоцирует аллергию называется аллергеном. Происходит это следующим образом: молекула аллергена, попадая различными путями в кровь (дыхание, желудочно-кишечный тракт, через кожу). Как таковые, это могут быть совершенно любые вещества, но зачастую, аллергенами являются:

  • Продукты питания. Наиболее часто аллергию вызывают: мед и другие продукты пчеловодства, морепродукты (в особенности моллюски, ракообразные и икра рыб), апельсины, мандарины, грейпфруты, киви, паприка и острый перец, малина, клубника, смородина, яичный желток и цельное молоко, а так же продукты, полученные из какао-бобов (шоколад, какао-порошок и напитки из него).
  • Пыльца растений. В наших краях наиболее частыми виновниками аллергии являются: дуб, береза, ольха, полынь, амброзия, фруктовые деревья).
  • Домашняя пыль. Пыль сама по себе нежелательна только для наших дыхательных путей. Аллергию, сама по себе, она вызывать не способна. Но пусть вас не обманывает маленький размер пылевых частичек — на них предостаточно микроскопических клещей, которые способны вызывать аллергию.
  • Шерсть животных, которая содержит следы их жизнедеятельности. Известны случаи, когда присутствие любого животного в доме вызывало приступы аллергической реакции;
  • Лекарственные препараты;
  • Средства косметической и бытовой химии, парфюмы;

Симптомы аллергии при беременности

Аллергическая реакция всегда имеет три стадии, которые связаны с особенностями работы иммунной систем:

1я стадия — идентификация угрозы. На данной стадии, иммунные клетки человека начинают продукцию специальных белков — антител, которые соединяются со специальными клетками, которые содержат гистамин.

2я стадия — тучные клетки, к которым прикреплен антитела начинают выпускать гистамин, в ответ на попадание аллергена.

3я стадия — гистамин соединяется с клетками соединительной ткани и кожи, которые чувствительны к его воздействию и начинает провоцировать симптомы аллергии.

Собственно, симптомами аллергии являются:

  • Аллергический дерматит — это вызванные аллергической реакцией изменения кожи, которые характеризуются изменением ее цвета и структуры, покраснением, раздражением, сухостью, появлением язв, волдырей, различной формы и размера. Больной наблюдает сильный зуд, в местах аллергических реакциях.
  • Воспаление слизистых оболочек глаз, покраснение, расширение кровеносных сосудов, слезливость и повышенная чувствительность к свету;
  • Раздражение и заложенность носа, частое чихание, выделение прозрачного секрета.
  • Астматические проявления;
  • Анафилактический шок и отек Квинке;
  • Симптоматика аллергии довольно обширна и крайне редко включает все группы симптомов, так пищевая аллергия часто сопровождается проявлениями дерматита. Напротив, аллергия на пыльцу выражается проявлениями аллергического ринита и конъюнктивита, а укусы перепончатокрылых насекомых (осы, пчелы, шмели и т.д.) очень часто вызывают анафилактический шок — острое и потенциально опасное развитие аллергической симптоматики, характеризующееся появлением отека гортани и критическим падением артериального давления.

Лечение аллергии при беременности

Это пожалуй, одна из самых деликатных и противоречивых тем, при терапии аллергических заболеваний. Начать повествование о препаратах и способах лечения аллергических заболеваний необходимо с упоминания о том, что заниматься этим должны компетентные специалисты. Большинство препаратов, которые применяются при аллергии могут напрямую угрожать здоровью ребенка и нормальному течению беременности.

Иммунотерапия при беременности

Иммунотерапия — это метод лечения, который подразумевает введение малых доз аллергена, с целью повышения толерантности иммунной системы к действию раздражителя. Делается это при помощи специальных стандартизированных растворов аллергена, которые вводятся внутримышечно. Проведение иммунотерапии должно происходить еще на этапе планирования беременности. При самой беременности, любой контакт с аллергеном противопоказан, в виду повышенного риска развития тяжелых форм аллергической реакции.

Эффект от иммунотерапии может сохраниться в течение нескольких лет, что позволит вам избежать неприятных осложнений, вызванных необходимостью проведения лекарственной терапии при беременности.

Антигистамины при беременности

Антигистамины — это пожалуй наиболее популярные средства для снятия симптомов аллергии. Их действие основано на устранении контакта гистамина с рецепторами клеток, расположенных на поверхности кожи и слизистой оболочки, что позволяет снять аллергическую симптоматику.

И так, при беременности не применяется:

Димедрол — один из первых антигистаминных перпаратов, который обладает большим списком побочных эффектов. Пр беременности, на последнем триместре он потенциально опасен в виду того, что способен вызывать гипертонус матки, что является прямой угрозой выкидыша.

Астемизол — способен вызывать дистрофию плода.

Супрастин — нежелательно применение на первом триместре беременности.

Тавегил — нежелательно использование, поскольку эксперименты на животных показали прямую зависимость, между поступлением в организм и возникновением отклонений в развитии потомства.

Пипольфен — не рекомендуется для терапии аллергических заболеваний у беременных.

Цетиризин — не рекомендуется в период кормления грудью, поскольку проникает в грудное молоко.

Этот список не является исчерпывающим, поскольку никто не в состоянии дать 100% гарантии об отсутствии негативного влияния на плод. Эксперименты и клиническая практика дают лишь общую закономерность, которая не является универсальной для каждого отдельно взятого случая. Врач, назначая антигистаминные препараты понимает, что это в любом случае риск для здоровья ребенка.

Кортикостероиды при беременности

Кортикостероидные препараты должны использоваться при беременности с большой осторожностью, поскольку они являются потенциально опасными веществами, которые вызывают такие побочные эффекты, как разрушение мышечной ткани, нарушение здоровья связочного аппарата, ослабления миокарда, нарушение работы иммунитета, повышение риска вирусных и инфекционных заболеваний, надпочечная недостаточность.

В некоторых случаях, женщины, которые страдают астматическими проявлениями вынуждены использовать кортикостероидные препараты в форме ингаляции должны перед беременностью провести тщательное обследование, с целью выявить минимальную рабочую дозировку и частоту приема.

Наименьшую угрозу представляют собой кортикостероиды в форме мазей, которые применяются для локального нанесения на кожу. В этом случае, риск попадания действующего вещества в кровоток, в достаточном, для развития побочных эффектов минимален.

Профилактика аллергии при беременности

  1. В обязательном порядке выясните природу вашей аллергии еще до беременности;
  2. Всеми силами избегайте контакта с аллергенами;
  3. Женщины, которые страдают аллергией на укусы насекомых должны уметь пользоваться специальным набором против анафилактического шока;
  4. При контактных аллергиях на пыль, а так же пыльцу растений соблюдайте меры безопасности: не гуляйте, когда на улице сухо или ветрено, умывайте голову и лицо, после прогулки; установите тонкие сетки на окна; используйте респираторы и солнцезащитные очки, во время прогулки;
  5. Старайтесь, во время беременности, воздержаться от употребления в пищу тех продуктов, которые вы пробуете в первый раз;
  6. Проведите сеанс иммунотерапии, по назначению врача;
  7. Ведите здоровый образ жизни, не употребляйте табак и алкоголь;
  8. На время беременности отдайте на попечение домашних животных, поскольку на их шерсть или перья может возникнуть аллергия;
  9. Употребляйте качественную пищу, основанную на натуральных не аллергенных продуктах;
  10. При аллергии на пыльцу растений постарайтесь выбраться за ареал их обитания, на время цветения;
  11. Постарайтесь избежать контакта с прямыми солнечными лучами, поскольку это провоцирует чувствительность кожи;
  12. Минимизируйте использование ненатуральных средств косметики и бытовой химии, которые раздражают кожу и дыхательные пути;
  13. Избегайте мест скопления насекомых;
  14. Наладьте режим дня, включающий здоровый и полноценный ночной отдых

Помните, что назначать лечение, а так же применять медикаментозные и другие методы лечения должны компетентные специалисты. Самолечение во время беременности представляет прямую угрозу для здоровья матери и ребенка.

РЕЕСТР ДЕЗСРЕДСТВ

САЙДЕЗИМ

Эквиваленты и идентичные средства.

Препарат содержит комбинацию действующих веществ: Ферменты

СПРАВОЧНИК ДЕЗСРЕДСТВ

РУБРИКИ ИЗДАНИЯ

МАГАЗИН

О САЙТЕ

Редакция сетевого периодического издания Реестр дезсредств

Сведения о СМИ

Наименование СМИ : Реестр дезсредств
Номер свидетельства: ЭЛ № ФС 77 — 61614
Дата регистрации: 30.04.2015
Форма распространения: Сетевое издание

Аллергия во время беременности: осторожность не помешает!

Аллергия — довольно неприятная острая реакция организма на всевозможные факторы окружающей среды, сопровождающаяся специфическими признаками и симптомами. Наш иммунитет может воспринимать в качестве «врага» пыльцу растений, некоторые пищевые продукты, шерсть животных, пыль, косметику, многие другие химические и органические вещества, контакт с которыми вызывает у разных людей разные по виду и интенсивности проявления аллергии.

К сожалению, с каждым годом из-за ухудшения экологической ситуации, хронических стрессов и развития промышленного производства людей-аллергиков становится все больше. По некоторым данным, этим типом заболеваний в той или иной степени страдает примерно половина населения Земли, не обходит этот недуг и будущих мам. Но как влияют проявления аллергии беременной женщины на малыша? Чем опасна аллергия при беременности? Как ее избежать и как лечить? Об этом мы с вами сегодня и поговорим.

Как развиваются и как проявляются аллергические реакции?

Реакция иммунной системы на аллерген возникает уже при первой ее «встрече» с раздражителем. Иммунные клетки определяют «чужака» и запускают биологический механизм борьбы с ним — в организме начинается выработка антител.Эти антитела прикрепляются к расположенным под эпителиальными тканями так называемым тучным клеткам и могут длительно находиться в процессе ожидания очередной встречи с раздражителем.

Аллерген, вновь попадая в организм, взаимодействует с антителами, находящимися на поверхности тучной клетки, после чего из этих клеток выходят биологически активные вещества (серотонин, гистамин и другие), вызывающие симптомы аллергии. Они способствуют развитию отека и воспаления в месте контакта, а иногда вызывают резкое расширение сосудов и падение артериального давления. Проявлением данного механизма могут стать аллергический ринит, конъюнктивит, крапивница, отек Квинке и анафилактический шок.

Аллергия у будущей мамы может возникнуть во время беременности впервые, а если она страдала ею ранее, то благодаря изменениям гормонального фона выраженность симптомов и частота рецидивов может усилиться, или, наоборот, ослабнуть. Чаще всего у беременных встречаются аллергический ринит беременных, крапивница и отек кожи и слизистых оболочек (отек Квинке).

Как аллергия во время беременности воздействует на плод?

Даже если в период беременности будущая мама переживает приступы аллергии, плод не испытывает негативного воздействия ее антител, поскольку антитела и вещества-аллергены не могут проникнуть в организм малыша через плацентарный барьер. Но следует знать, что если мать страдает аллергией, то вероятность ее передачи ребенку по наследству составляет около 40%, если аллергия выявлена только у отца — около 20%, а если ей страдают оба родителя — примерно 70%.

Однако выраженные аллергические реакции, требующие приема лекарственных антигистаминных средств, могут в определенной степени оказать внутриутробное влияние на кроху, поскольку:

  • возможны резкие изменения состояния матери (например, падение артериального давления или отечность могут негативно сказаться на маточно-плацентарном кровотоке)
  • лекарственные средства могут негативно повлиять на состояние плода (особенно в первом триместре беременности).

Поэтому при возникновении серьезных аллергических реакций необходимо как можно скорее посетить врача-гинеколога или аллерголога-иммунолога, который назначит прием препаратов, несущих минимальный риск для ребенка (особенно актуально это в первом триместре беременности).

Как устранить проявления аллергии?

Основная цель лечения аллергии у беременных женщин — устранение неприятных симптомов при минимально возможном отрицательном воздействии на плод. При этом каждой будущей маме следует помнить, что большинство антигистаминных средств во время беременности противопоказаны. И хотя в этот период допускается прием супрастина, цетиризина, кларитина и тавегила (как правило, на поздних сроках беременности), любое средство от аллергии должно приниматься только в том случае, если польза для матери от их приема будет выше, чем потенциальный риск для малыша. Поэтому в данном случае аллергию проще предотвратить, чем устранять ее возможные последствия.

Как предотвратить появление аллергических реакций?

Главная профилактическая мера возникновения аллергии у матери и плода во время беременности — исключение аллергенов или сведение к минимуму контакта с ними. И, в первую очередь, касается это пищевых продуктов. Ограничивать аллергены в пище следует примерно со второй половины беременности — с этого периода возможно формирование в организме ребенка антител к тем или иным продуктам, что может проявиться в виде аллергической реакции уже во внеутробной жизни малыша.

Так, существует высокий риск формирования аллергических реакций при употреблении коровьего молока, яиц, морепродуктов, цитрусовых, меда, куриного мяса, грибов, какао, шоколада, помидоров, ананасов, винограда, малины, клубники, земляники, переработанных мясных продуктов (колбас, сосисок, полуфабрикатов и т.п.). Не рекомендуется злоупотреблять картофелем, индейкой, свининой, персиками, рисом, гречкой, абрикосами, клюквой, черникой, бананами, вишней, шиповником. Разрешено употреблять капусту любых видов, кисломолочные продукты без добавок, конину, мясо кролика, кабачки, огурцы, пшено, тыкву, растительное масло. Однако все это не означает, что будущим мама стоит строго ограничить свое питание — просто при выборе тех или иных продуктов для своего рациона следует учитывать индивидуальную реакцию организма на них, снизив, все же, употребление продуктов с высокой степенью аллергичности.

Кроме профилактики пищевой аллергии, нужно обратить внимание на использование косметических средств и бытовой химии: в период беременности не стоит экспериментировать и подбирать для себя новую косметику, покупать непривычные для вас препараты для мытья посуды и т.п., поскольку контакт с ними может спровоцировать неожиданную реакцию организма. Также следует избегать табачного дыма и, конечно же, не курить, поскольку у детей, рожденных от курящих матерей, высока вероятность развития аллергического (атопического) дерматита и бронхиальной астмы.

В доме необходимо каждый день делать влажную уборку, тщательно пылесосить ковры и мягкую мебель несколько раз в неделю, регулярно менять постельное белье, проветривать, а при сухом воздухе (особенно зимой) пользоваться увлажнителем. При аллергии на пыльцу необходимо по возможности ограничивать время пребывания на улице в период цветения растений.

И пусть ваш малыш появится на свет здоровым!

Доктор Елена Павлова

Победила бесплодие и родила 3х дочек. 14 лет убираю причины женских заболеваний навсегда. info@epavlova.ru

Ферменты — помощники женского здоровья?

Ферменты — помощники, которые организм зовет на помощь при воспалении, образовании тромбов, рубцовой ткани. Ферменты снижают активность иммунитета при аллергии и выполняют много другой работы. Когда моему организму нужны помощники — я зову на помощь ферменты. И они уже более 10 лет действительно помогают решать сложные проблемы со здоровьем.

Как распознать нехватку ферментов?

Изжога, поносы , запоры, отрыжка, вздутие живота, желудочные и кишечные колики, головные боли, хроническая усталость, снижение аппетита, ожирение , истощение. Такие симптомы говорят о снижении количества ферментов в организме. Поэтому организму труднее справиться с обычными процессами.

Хотите познакомиться поближе?

Ферменты помогают увеличивать скорость процессов в нашем организм. Способность организма восстанавливаться и поддерживать баланс связаны с концентрацией ферментов, чем меньше ферментов, тем медленнее происходят процессы. Всего в организме около 3000 разных ферментов. Без них не переваривалась бы пища, не сворачивалась бы кровь, мы не могли бы даже дышать.

Ферменты помогут справиться с воспалением…

Ферменты осуществляют разрушение веществ воспаления — простагландинов . Количество простагландинов возрастает при синусите, фибромиоме матки , кистах яичников , эндометриозе . Воспаление вызывает боль , возникновение рубцовой ткани/ спаек в брюшной полости , в трубах , что снижает шансы на зачатие . В моей практике не раз после курса системной энзимотерапии и снижения уровня воспаления наступала долгожданная беременность .

Когда иммунная система везде видит врагов?

Иммунная система запоминает врагов, и когда происходит повторная встреча , начинает бороться. Е сли уровень ферментов низкий, активная и ммунная система при беременности может спровоцировать отторжение плода . В таких случаях п редотвратить повторные выкидыши поможет применение курса ферментов . Протеолитические ферменты способны действовать как естественные модуляторы иммунитета. Они могут быть, как растительного, так и животного происхождения — например бромелайн из ананаса, папаин из папайи, трипсин, химотрипсин и т.д.

Щитовидная железа в опасности, кого звать на помощь?

Системные ферменты снижают уровень антител , ЦИК, разрушают воспалительные цитокины, которые иммунная система вырабатывает против клеток щитовидной железы. Ускоряют восстановления тканей в том числе щитовидной железы, уменьшая воспаление. А утоиммунный тиреоидит может стать причиной бесплодия и выкидышей . При таком заболевании ферменты помогают выносить здорового ребенка.

Есть исследование, в котором принимали участие 40 человек с диагнозом Хашимото, которые принимали Левотироксин и системныее ферменты 3-6 мес. По истечении этого срока, пациенты указывали на снижения симптомов основного заболевания, о лучших результатах на УЗИ и уменьшении АТ к ТПО и ТГ. Пациенты снизили или перестали совсем принимать левотироксин, в связи с ненадобностью, в том числе нормализовали уровень холестерина.

Разрушить рубцовую ткань — в этом ферментам нет равных…

Ферменты разрушают фибрин , участвующий в формировании рубцовой ткани миомы матки , при наличии внутриматочной спирали , после кесарева сечения , аборта , эндометриоза . Ферменты снижают воспаление, р асщепляют и в ыводят через лимфатическую ткань фибрин , стимулируют образование новой ткани в процессе заживления .

Усиление кровообращения…

Ферменты повышают « эластичность эритроцитов «, снижают “ склеивание тромбоцитов ”, что снижает свертываемость крови . При усилении кровообращения происходит очищение “ застойных очагов ” в малом тазу. Применение ферментов способствует вы ведению токсинов и снижает вероятность образования миомных узлов , кист , очагов эндометриоза . Насыщенная кислородом кровь транспортирует больше питательных веществ к матке , яичникам и поддерживает количество “ здоровых яйцеклеток ”.

Что же входит в понятие «системные ферменты»?

  • Бромелайн — извлекается из ананаса , расщепляет белок и снижает воспаление
  • Химотрипсин разрушает белок , главным образом, фибрин , усиливает кровообращение .
  • Панкреатин — фермент поджелудочной железы , участвует в переработке углеводов и жиров. С нижает уровень гистамина и холестерина. У частвует в выработке гормона роста , поддерживает иммунную связь с альфа — 2 — макроглобулином. У меньшает уровень воспаления и увеличивает кровообращение .
  • Папаин извлекается из папайи , расщепляет белок и уменьшает воспаление .
  • Трипсин участвует в расщеплении белка , снижает образование сгустков в крови .

Планируйте поддержку ферментами в период зачатия — желательно принимать их как минимум 3 месяца. О том, как ферменты могут помочь вам в сложной ситуации со здоровьем вы можете узнать на консультации.

Какие проблемы женского здоровья помогут решить ферменты?

При эндометриозе, фибромиомах и кистах ферменты уменьшают рубцовую ткань, отек и воспаление, вызванное образованием очагов. Снижают боль, которая возникает при развитии эндометриоза. Убирают “застой” в тканях, а значит обогащает матку и яичники кровью, “богатой кислородом”. Важно снизить количество отработанных эстрогенов антиэстрогеновыми препаратами, и ферменты тут тоже могут помочь. Я не знаю более мощного работающего варианта для профилактики и устранения миом.

При повторяющихся выкидышах в организме женщины формируется иммунный ответ против плода , либо возникают проблемы в свертывающей системе крови . Использование ферментов снижает активность иммунной системы , вязкость крови , что позволяет зачать и выносить ребенка . На Форуме Иммунологии в 2000 году были опубликованы данные о исследовании , которое длилось пять лет . В нем принимали участие женщины с наличием в анамнезе выкидыша . Ферменты они принимали до и во время беременности . В результате 79 % участвовавших в эксперименте женщин выносили и родили ребенка . ( Forum Immunologie , 2000 )

При блокировке спайками фаллопиевых труб и возникновении спаек в брюшной полости после кесарева сечения ферменты уменьшают рубцовую ткань. Они п репятствуют образованию фибрина , который участвует в формировании рубцовой ткани . Энзимотерапия способствует рассасыванию спаек и увеличивает шансы на зачатие и прикрепление зародыша в теле матки .

При воспалении матки, яичников, фаллопиевых труб, инфекции органов малого таза возникает развитие спаечной болезни и образование рубцовой ткани. Ферменты помогут устранить боль, воспаление и спайки.

Ферменты помогают увеличить кровообращение в яичниках , очистить кровь от токсинов , уменьшить вязкость крови , что способствует поддержанию яйцеклеток здоровыми .

Для чего я использую ферменты?

Ферменты были в моих программах при беременности , когда я снижала уровень воспаления, при развитии простудных заболеваний. Чтобы не допустить приема антибиотиков и развития осложнений . Я применяла ф ерменты при вздутии живота. П ри правильном количестве белка в рационе устраняется причина вздутия живота, так как организм получает достаточное количество материала для формирования ферментов.

Во время третьей беременности гинеколог меня изводила требованиями о введении иммуноглобулина , так как ребенок от второй беременности родился с резус положительным фактором, а у меня отрицательный резус . Для того чтобы не развился резус — конфликт и не было выкидыша, мне нужен был иммуноглобулин, по мнению гинеколога. О тсутствие антител все три беременности, несмотря на разные резус факторы, стало еще одним аргументом против введения препарата. Посетив иммунолога, я заручилась поддержкой против иммуноглобулина. Но соломку подстелила….начала принимать ферменты.

Ферменты использовала в первые часы после родов для снижения воспаления, отека и улучшения сокращения матки. Во время кормления грудью всех своих троих детей я ни разу не сидела на диетах! И проблем с коликами у детей не было, так как я применяла ферменты.

В своей практике ферменты я применяю для предотвращения гестозов, послеродового эндометрита, тромбоза глубоких вен таза, при эктопиях шейки матки, при возникновении гнойных заболеваний матки, придатков, малого таза, при заболеваниях мочевыводящих путей.

Ферменты являются теми же ферментами , которые находятся в нашем организме и при приеме между едой работают с тканями , а не с едой , что нам и нужно . Встречались неприятные случаи при работе с препаратом Вобензим — аллергические реакции к примеру, поэтому в работе я перешла на другой препарат — КСФ (комплекс сильных ферментов), который использую в своей практике и для себя лично. Использую уже 11 лет, поэтому за этот препарат я ручаюсь. Накопила в арсенале тонкости применения, чтобы увеличить эффективность и снизить риски, которые существуют всегда.

Вот такие замечательные ферменты могут прийти к вам на помощь и поправить здоровье. С истемная энзимотерапия стоит на страже женского здоровья . А в сочетании с правильным питанием для гормонального здоровья энзимотерапия творит чудеса .

Ферменты — помощники женского здоровья? : 12 комментариев

Елена, добрый день!
Спасибо за интересную статью.
Извините не совсем поняла: у вас резус фактор +, а у ранее рожденного ребёнка -, у супруга тоже +?? И вы отказались капать имуноглобулин?
Если у меня резус фактор -, у супруга +, есть 3 замершие беременности, всё переобследовали, склонность к тромбофилии, рекомендуют капать ЛИТ и имуноглобулины. Вы рекомендуете пить энзимные комплексы и до Беременности и во-время, отказываясь от ЛИТ и имуноглобулинов?

нагружать иммунную систему не вижу смысла!
Все рекомендации я делаю, хорошо изучив анамнез, анализы и все случаи индивидуальные, как и рекомендации.
Чтобы сделать заключения, что делать именно вам мне нужно большее количество данных о вашем организме.

Добрый день, Елена. У меня вопрос как вы относитесь к таким популярным сейчас ферментам как сераппептаза и наттокиназа и их совместной работе. И еще если пытаешься заберемеменнеть и одновременно принимаешь ферменты типа вобэнзима, нужно ли прекращать их прием узнав о беременности? Спасибо.

Здравствуйте.
Нормально отношусь к этим ферментам, но их использование должно быть по показаниям, во время беременности эти бы не стала применять.
Вобэнзим слабенький и дает побочку, старюсь им не работать.

Здравствуйте. А может КСФ помочь в решении проблем со здоровьем у мужчин?

Здравствуйте.
Да, конечно, если есть воспалительный процесс и проблемы с ферментативной недостаточностью мужчина или женщина не имеет значения.
Принцип восстановления един.
Дозировки индивидуальны.

Здравствуйте! Скажите, можно ли применять ферменты при борьбе с патогенной флорой? У меня обнаружили клебсиеллу, а она резистентна к антибиотикам. Думаю с какого конца начать.

Здравствуйте.
Да можно, хорошо работают.
Я бы начала именно с ферментов

Добрый день! В описании КСФ указано ГВ в качестве противопоказания к применению. Следует ли дождаться окончания лактации для приема препарата?

Здравствуйте.
Как правило, добавки и лекарственные средства не проходит испытаний на беременных и кормящих, поэтому все компании должны предупредить о об этом в противопоказаниях.

Мой личный и врачебный опыт применения этого препарата в эти периоды положительный, побочных эффектов не было выявлено.
КСФ применять безопаснее например при простуде, чем антибиотики.

Все зависит от того для каких целей вы хотите его применить, лучше проконсультироваться с доктором.

Здравствуйте, скажите как принимать системные ыерменты, если есть проблемы со свертываемостью крови (жидкая), есть риск кровотечений? Спасибо!

Здравствуйте.
Ферменты не влияют на свертываемость крови, но лучше проконсультироваться с вашим лечащим доктором и грамотно составить программу

Добавить комментарий Отменить ответ

Обо мне

Здравствуйте, с вами Елена Павлова.
Этот блог я создала для того, чтобы рассказать, что диагнозы не приговор — они преодолимы.
В моей жизни случился рассеянный энцефаломиелит в 24, а гинекологи ставили мне бесплодие. Сейчас у меня 3 детей.
Восстановить организм мне помогло питание и грамотное восполнение организма недостающими питательными веществами, когда произошло наполнение. произошли беременности одна за одной.
Я врач общей практики (семейный доктор), врач лабораторной диагностики и интегративной медицины, натуропат, сертиф.специалист Аюрведы.
14 лет помогаю женщинам восстановить питание, наполнить себя и решить вопросы со здоровьем.

Популярное

Доктор Елена Павлова в FB

Кликни на картинку и получи без регистрации скидку 15% — промокод 775771

Доктор Елена Павлова ВКонтакте

Политика конфиденциальности. 2013-2020 (С) Все права защищены. Копирование и перепечатывание материалов только с разрешение автора.

Медицинский отказ от ответственности: информация в блоге предоставляется в информационных целях. Информация — это результат многолетней практики и опыта доктора Елены Павловой. Информация не является заменой консультации врача или другого медицинского специалиста.

Не используйте информацию в блоге, для диагностики или лечения проблем со здоровьем. Всегда говорите с вашим врачом, прежде чем принимать какие-либо лекарства или пищевые, травяные добавки.

Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология (345) 2010 (тематический номер)

Вернуться к номеру

Аллергические заболевания и беременность

Авторы: Р.М. Алешина, д.м.н., доцент кафедры внутренней медицины ФПО ЛугГМУ

Версия для печати

Список сокращений

АГП — антигистаминные препа­раты
АЗ — аллергические заболевания
АР — аллергическая реакция
АСИТ — аллергенспецифическая иммунотерапия
АтД — атопический дерматит
БА — бронхиальная астма
ГКС — глюкокортикостероиды
ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор
ИФА — иммуноферментный ­анализ
Кр — крапивница
ОКв — отек Квинке
РАСТ — радиоаллергосорбентный тест
ХАР — хронический аллергический ринит
ARIA — Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
Ig — иммуноглобулины

В настоящее время в мире на основании статистических и эпидемио­логических исследований констатируется эпидемия аллергических заболеваний (АЗ), в том числе и в Украине, где аллергологическая заболеваемость имеет тенденцию к росту и колеблется в пределах 25–30 % среди всего населения страны. В связи с этим приобретает актуальность факт все чаще встречающихся АЗ у беременных женщин.

Распространенность АЗ среди них в последнее десятилетие колеблется от 5 до 20 %, в том числе частота бронхиальной астмы (БА) составляет от 2 до 9 %. Для сравнения: по данным Р. Пат­терсона и соавт., за период 1977–2000 ­гг. цифра распространенности БА была в пределах 1–4 %. В 44–70 % случаев БА во время беременности приобретает более тяжелое течение. У 10–20 % женщин клиницистами прогнозируется вероятное неблагоприятное течение БА в родах или при родоразрешении. Возможен и летальный исход беременности, например, при терапиерезистентной БА. У беременных, страдающих БА, чаще встречаются стимулированные роды либо ­осложненные, а также кесарево сечение в родах. Со стороны плода возможна внутриутробная, перинатальная и ранняя детская смертность.

Распространенность же другой частой патологии у беременных, например пищевой аллергии, колеблется от 0,01 до 50 %. Этот показатель включает пищевую аллергию истинную и псевдоаллергической природы. Причем доказано, что чаще страдают лица с наследственной предрасположенностью к атопии, развивается эта патология еще в младенчестве (до 20 % у грудных детей) вследствие внутриутробной сенсибилизации. Анафилактические реакции также регистрируются у беременных женщин (на укусы насекомых, на лекарственные вещества), и снижение артериального давления при анафилаксии пагубно сказывается на организме плода.

Проблема тактики ведения женщин с АЗ в гестационный период актуальна еще и по следующим причинам:

— в силу риска обострения АЗ в этот период, что зачастую коррелирует с длительностью течения АЗ у больной;

— возможность развития сочетанного гестоза;

— увеличение риска таких осложнений беременности, как невынашивание плода, преждевременные роды, преэклампсия;

— развитие патологии плода: от гипоксии, гипотрофии, неврологических расстройств вплоть до его гибели;

— возникновение у ребенка в будущем АЗ, хронического обструктивного заболевания легких вследствие внутриутробной сенсибилизации.

В практической работе и врач-интернист, и акушер-гинеколог часто оказываются в ситуации, когда необходимо решать вопросы и планового лечения АЗ, и оказания неотложной медицинской помощи беременным женщинам с БА, крапивницей (Кр), отеком Квинке (ОКв), анафилаксией и др. Особой проблемой является подбор фармацевтических препаратов для лечения АЗ в период гестации.

Иммунология беременности и механизмы формирования сенсибилизации матери и плода

Сенсибилизация организма женщины возникает задолго до наступления гестационного периода. Как правило, манифестация АЗ начинается у девочек в детском возрасте в виде экссудативного диатеза, атопического дерматита (АтД), БА, поллиноза, чаще у лиц с отягощенной наследственностью в плане атопии. Клиническое течение АЗ вначале характеризуется как нетяжелое, с длительными ремиссиями. Это связано с физиологическими периодами созревания иммунной системы, а именно с интенсивным развитием органов иммунной системы (тимуса, костного мозга, селезенки, лимфатической системы) в возрасте от 2 до 5 лет, которое заканчивается у девочек к пубертатному периоду (к 12 годам), т.е. периоду окончательного завершения развития иммунной, эндокринной и нервной систем. Ремиссия АЗ с длительностью от нескольких лет до десятилетий часто совпадает с периодом полового созревания. АЗ, впервые возникшее во время беременности, считается редкостью.

Беременность — физиологическое состояние, которое обеспечивается иммуноэндокринологическими факторами, направленными на сохранение равновесия между матерью и плодом.

Имплантация и развитие эмбриона в полости матки представляет собой сложный многоступенчатый процесс, регулируемый множеством нейроиммуноэндокринных гуморальных факторов. Одним из важнейших механизмов, обеспечивающих сохранение плода, является системный иммунитет матери. Во время гестационного периода отмечается снижение функции клеточного звена иммунитета с перестройкой иммунорегуляторного звена Т-лимфоцитов в сторону увеличения числа Т-супрессоров, и эта супрессия сохраняется на протяжении срока от 8 до 32 недель гестационного периода. Отмена супрессивного влияния Т-клеток начинается с 37-й недели и сопровождается повышением хелперного эффекта перед родами. С иммунологической точки зрения беременность — это состояние, характеризующееся физиологической иммуносупрессией, которая сопровож­дается супрессией провоспалительных ответов организма, направленных на без­опасность имплантации эмбриона.

Естественно, что в период беременности женщина контактирует с различными веществами, в том числе и с потенциальными аллергенами, процессы же их биотрансформации как ксенобиотиков у беременных женщин снижены и имеют тенденцию к кумуляции. Эти факторы становятся более значимыми при заболеваниях печени, почек у женщин с отягощенной аллергологической наследственностью либо с уже сформировавшимся АЗ. В настоящее время исследователи предполагают два пути перехода аллергенов от матери к плоду: через амнион и через плаценту. Присутствие же ингаляционных и пищевых аллергенов в амниотической жидкости плода обнаруживается с 16-й недели гестации, а в циркуляции плода — с 37-й.

Известны и два механизма защиты от вредного влияния ксенобиотиков — плацентарный, обеспечивающий иммунологическое равновесие за счет стероидов и плацентарного лактогена, и печеночный (детоксикационный). Длительная экспозиция аллергенов у матери может привести к формированию у плода IgE-зависимого ответа, а в дальнейшем — АЗ. Отсюда очевидно, что при патологическом течении беременности создаются благоприятные условия для повышения проницаемости фетоплацентарного барьера для аллергенов и инфекционных антигенов, что способствует внутриутробной сенсибилизации плода.

Этиология и патогенез АЗ у беременных не отличаются от таковых в общей популяции. Что касается механизмов патогенеза АЗ, то они могут быть как истинными аллергическими, так и псевдоаллергическими. Различают 4 иммунологических механизма в формировании истинных аллергических реакций (АР) в соответствии с типами гиперчувствительности по Джелю и Кумбсу:

1) реагиновый (анафилактический, IgE-зависимый), который обусловлен гиперпродукцией IgE в ответ на поступление аллергена в организм с последующим формированием иммунных комплексов (антиген IgE) и связыванием их с тучными клетками соединительной ткани или с базофилами крови;

2) цитотоксический (опосредован антителами IgG, IgM к поверхностным антигенам клеток или к тем аллергенам, которые связались с мембранами клеток);

3) иммунокомплексный с образованием циркулирующих иммунных комплексов к антигенам собственных тканей;

4) замедленный (обусловлен формированием сенсибилизированных Т-лимфоцитов).

В основе патогенеза всех 4 типов гиперчувствительности определены 3 фазы развития аллергического процесса (по А.Д. Адо):

1. Иммунологическая, когда фаза сенсибилизации формируется с гиперпродукцией IgE в ответ на повторное поступление аллергенов в организм и с последующим синтезом иммунных комплексов «антиген — антитело».

2. Патохимическая — стадия высвобождения в кровеносное русло биологически активных веществ из тучных клеток соединительной ткани и базофилов крови под влиянием дегранулирующего воздействия иммунных комплексов на их мембрану.

3. Патофизиологическая, или стадия клинических проявлений АЗ, как результат воздействия биологически активных веществ на органы и ткани.

Причинами истинных АР являются экзоаллергены, чаще неинфекционного происхождения: домашняя пыль, постельные клещи, перо подушек, библиотечная пыль, пыльца деревьев, кустарников, сорных трав, шерсть животных, химические вещества, пищевые продукты, аллергены инсектов и гельминтов и др.

1. Неинфекционного происхождения:

2. Инфекционного происхождения:

АЗ и АР с псевдоаллергическим механизмом патогенеза имеют в основе только две фазы, минуя иммунологическую, т.е. АЗ формируются без синтеза IgE и иммунных комплексов, а клинические проявления тождественны таковым при АЗ с истинными аллергическими механизмами. Причинами псевдоаллергических реакций могут быть физические факторы: холод, инсоляция, табачный дым, вибрация, механическое давление на кожу, УФ-облучение и т.д., непо­средственное воздействие химических веществ на барьерные органы и ткани организма (препараты бытовой химии, косметические средства, промышленные агрессивные поллютанты, лекарственные вещества и т.д.), а также стрессовые ситуации. Сенсибилизации организма женщины к инфекционной группе аллергенов (вирусы, бактерии, грибы) способствуют хронические воспалительные заболевания внутренних органов: полости рта (кариес, пародонтозы, гингивиты, кандидозы), носоглотки (хронический тонзиллит, синуситы), почек (пиелонефрит), яичников (аднексит), печени, мочевыводящих путей и др. Как правило, это результат недостаточного их лечения у девочек в детском возрасте, особенно в группах часто болеющих детей с задержкой созревания иммунной системы (например, с частыми ОРВИ), а также страдающих АЗ, т.е. со сформировавшимся еще в детстве иммунодефицитным состоянием.

Особенности клинического течения аллергических заболеваний у беременных

Клиническое течение АЗ во время гестационного периода может:

— улучшаться вплоть до стойкой клинической ремиссии;

— ухудшаться с тяжелыми обострениями (до фатальных);

У беременных женщин наблюдаются чаще следующие клинические проявления АЗ:

1) с поражением респираторного тракта — БА, круглогодичный хронический аллергический ринит (ХАР), часто в сочетании с аллергическим конъюнктивитом, или сезонный ХАР при поллинозе, грибковой сенсибилизации;

2) с поражением кожных покровов и слизистых оболочек — крапивница, отек Квинке, атопический дерматит, контактно-аллергический дерматит;

3) сочетанные поражения барьерных органов и тканей;

4) системные АР: анафилактогенные и в виде генерализованных аллергических дерматитов.

Врачу-терапевту и аллергологу часто приходится курировать беременных женщин в период клинической ремиссии АЗ, у которых те или иные проявления аллергии были в анамнезе: например, экссудативный диатез в детские годы, возможно с последующей трансформацией его в АтД, БА, ХАР, полипоз носа или указания на эпизоды Кр, АР на медикаменты, укусы насекомых, пчел, ос, на пищевые продукты и другие экзоаллергены. Второй контингент женщин — это лица, страдающие тяжелыми формами АтД, поллиноза, БА (например, аспириновая триада: сочетание БА, полипоза носа и аллергии к аспирину). Эти АЗ со временем могут прогрессировать и принимать тяжелое течение, т.е. существенно отягощают гестационный период. Также не следует отрицать и факт неадекватной терапии АЗ как со стороны врачей, так и по причине негативного отношения пациентов к своему здоровью как до, так и во время беременности, что способствует затяжному течению АЗ, а возникший сочетанный гестоз еще больше усугубляет течение заболевания.

В зависимости от этиологии аллергических реакций существуют особенности клинического течения АЗ, которые могут помочь врачу выявить аллерген или группу причинно-значимых аллергенов.

Так, при пылевой этиологии симптомы АЗ беспокоят больных в домашней обстановке, чаще в ночное время и поутру (играет роль контакт с аллергенами постельных принадлежностей: пуха, пера, постельных клещей), а в дневное время — при уборке в квартире, перестилании постели, во время ремонта в квартире, т.е. при контакте с домашней пылью.

Больные поллинозом, например, страдают в летний период года, в месяцы, совпадающие с пылением сорных трав, особенно в сухую ветреную погоду, симптомы аллергии беспокоят в утренние часы и днем. В дождливую погоду состояние больных улучшается. Признаки болезненного состояния могут возникнуть при употреблении в пищу продуктов растительного происхождения по причине сходных антигенных свойств их с пыльцой «виновных» растительных аллергенов или при применении фитопрепаратов для лечения, с косметическими целями и др. (например, препаратов из эхинацеи, полыни, ромашки, желчегонных трав и т.д.), причем симптомы могут появиться и в зимний период.

В случаях эпидермальной аллергии сенсибилизация к шерсти животных (кошек, собак, хомячков) проявляется бронхоспазмом, ринореей, Кр при контакте с ними или с шерстяными вещами (коврами, шубами, пледами и т.д.).

Пищевая аллергия в виде Кр, ОКв чаще возникает на фоне нарушений функции пищевого канала (гастрита, холецистита, гепатита, дисбиоза кишечника и др.). Обострения АЗ возникают у беременных женщин после употребления в пищу высокоаллергенных продуктов, а именно гистаминсодержащих, таких как рыба, томаты, твердые сыры, клубника, сосиски и других, и пищевых гистаминолибераторов: белка куриных яиц, орехов, цитрусовых, ветчины, ананасов, баклажанов, мясных бульонов, стручковых растений и т.д.

Химическая аллергия чаще возникает в виде контактно-аллергического дерматита при контакте с химическими веществами в быту и на производстве, при ношении металлических аксессуаров, украшений (платина, никель), колгот, стрейчевого белья, при употреблении жвачек (аллергия к латексу), при использовании мазей, косметических средств с наличием в их составе формальдегида, кватерния-15, канифоли (например, в губной помаде), парафенилендиамина (в красителях для волос), химических пищевых добавок в продуктах питания, стиральных порошков (сульфаты) и др.

При аллергии к грибам женщины плохо себя чувствуют во время пребывания в сырых местах (в лесу, у озера, на море, у реки, в плавательных бассейнах), в домах и помещениях, где есть плесень, а также в дождливую погоду, особенно в грозовые дни, осенью во время листопада и т.д. Клиническими симптомами чаще бывают заложенность носа, бронхоспазм, обострение АтД и др.

Диагностика аллергических заболеваний в период гестации

Диагностику АЗ лучше проводить до периода беременности, так как возможности ее в период гестации ограничены и сведены к следующему:

— история болезни со сбором и анализом аллергологического анамнеза;

— физикальное обследование женщины с выявлением симптоматики АЗ и сопутствующей патологии;

— ведение пищевого дневника в случаях пищевой аллергии;

— клинический анализ крови (на предмет выявления эозинофилии);

— цитологическое исследование бронхиального секрета (мокроты) при БА, отделяемого из полости носа при аллергическом рините, слезной жидкости при аллергическом конъюнктивите (эозинофилия при аллергической природе заболевания);

— определение концентрации общего IgE (методы РАСТ, ИФА);

— определение спектра IgE-аллергенспецифических антител методом РАСТ (при условии повышенного уровня общего IgE);

— исследование функции внешнего дыхания (спирография, пикфлоуметрия).

NB! Кожно-аллергические тесты беременным женщинам противопоказаны.

Общие принципы лечения аллергических заболеваний у беременных

Методы возможной современной терапии АЗ:

1) образование пациенток;

2) элиминация экзоаллергенов из постоянного окружения больной;

3) гипоаллергенная диета;

4) эфферентные методы детоксикации:

— аппликационная (наружная) сорбция;

— ГКС (топические и системные);

— антигистаминные препараты (АГП);

6) аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ).

Претворять в жизнь образовательные программы для больных в плане исключения ими контакта с экзоаллергенами, соблюдения гипоаллергенной диеты, устройства мало- или безаллергенных жилищных условий и т.д. лучше до наступления беременности, особенно в тех случаях, когда в анамнезе женщины есть указания на АЗ или эпизоды АР (на прием медикаментов, укусы насекомых, вакцины, косметические средства, бытовые химические вещества). Эта рекомендация касается и обследования женщин перед планированием беременности с целью опре­деления степени сенсибилизации организма (например, определения уровня общего IgE и аллергенспецифических IgE-антител, постановки кожно-аллергических тестов и др.) и принятия мер к ее снижению.

Будущим родителям очень важно определиться со сроками зачатия ребенка в случаях АЗ у кого-либо в семье. Так, при поллинозе рекомендуется зачатие не ранее чем через 1 месяц после сезона обострения пыльцевой аллергии и при нормальных показателях уровня общего IgE, т.е. в наших климатических условиях — в Х–ХІ месяце, в таком случае беременность приходится на зимние месяцы года. Рекомендуется поставить в известность больную о пользе проведения хотя бы 1–2 курсов АСИТ пыльцевыми аллергенами, а затем планировать беременность. Это касается и больных с бытовой аллергией.

В случаях лечения обострения АЗ препаратами ГКС необходимо после их отмены дать время для восстановления функции иммунной системы (1–2 месяца), а потом решать вопрос о зачатии.

К образованию больных в период беременности следует отнести беседы о соблюдении гипоаллергенной диеты (но с сохраненным калоражем), т.е. об ограничении или полном исключении из питания продуктов, содержащих гистамин, тирамин и продуктов-гистаминолибераторов, современных напитков с консервантами, употребления жвачек, о ношении одежды предпочтительно из натуральных тканей, о вреде самолечения, курения, употребления алкоголя.

Следующий важный момент в образовании таких пациенток — это объяснение необходимости исключения из окружения беременной женщины или сведения к минимуму контактов с «виновными» аллергенами и индивидуальными триггерными факторами. Особо следует обращать внимание на исключение курения как у самой беременной, так и в ее ближайшем окружении. Доказано, что не только активное, но и пассивное вдыхание сигаретного дыма способствует гиперпродукции IgE-антител и у беременной, и у будущего ребенка. Этот механизм сенсибилизации имеет место не только при сформировавшемся АЗ, но и у лиц с отягощенной наследственностью по атопии.

К элиминационным мероприятиям относится и дегельминтизация, и лечение сопутствующей патологии, особенно санация очагов инфекции, что лучше сделать до беременности. Нелишним будет использование для диа­гностики инфекции в носоглотке результатов бакпосевов из отделяемого носоглотки (например, у больных возможно носительство золотистого стафилококка, грибов кандида и др.). При частых ОРВИ, хронических воспалительных процессах верхних дыхательных путей, в бронхах эффективным будет проведение сезонной иммунопрофилактики противовирусными препаратами, бронхомуналом, ИРС 19, афлубином, противогриппозными вакцинами и др. также до наступления беременности. В целом эти мероприятия обеспечиваются консультациями узких специалистов (ЛОР, стоматолог, иммунолог, аллерголог и др.).

Фармакотерапия АЗ у беременных ограничена из-за опасности некоторых препаратов для плода, особенно в I триместре беременности.
В этот период лучше организовать консилиум врачей-специалистов (терапевт, акушер-гинеколог, пульмонолог, ЛОР, аллерголог, дерматолог и др. по необходимости) с целью планирования тактики лечения АЗ и ведения беременной женщины до родов.

При назначении фармакологических препаратов следует учитывать степень их тератогенности. Эксперты Международной организации по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA — Food and Drug Administration) разделили все лекарственные вещества по их потенциальной вредности для зародыша и плода на 5 групп тератогенности. Данная принадлежность препаратов маркируется в инструкции-вкладыше для их практического применения с помощью букв А, В, С, D или X:

А — при специальных исследованиях вредное воздействие лекарственного средства на плод не обнаружено;

В — эксперименты на животных не обнаружили вредного воздействия на плод, информации о вреде для человека нет (специальные исследования не проводились);

С — эксперименты на животных обнаружили вредное воздействие на плод, но для человека такое воздействие не доказано. Препараты из этой группы назначаются беременной лишь в том случае, когда полезный эффект препарата превышает риск его возможного вредного воздействия;

D — есть доказательства вредного влияния лекарства на плод человека, но назначение этого препарата беременным оправданно, несмотря на риск (в угрожающих жизни ситуациях, при тяжелых заболеваниях, когда более безопасные лекарственные средства не эффективны);

Х — безусловно вредный для плода препарат, его негативное воздействие перевешивает любую возможную пользу для организма женщины. Препараты из этой группы абсолютно противопоказаны беременным и женщинам, которые в ближайшее время планируют беременность.

Характеристика отдельных нозологических единиц

J30 Вазомоторный и аллергический ринит

J30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений

J30.2 Другие сезонные аллергические риниты

J30.3 Другие аллергические риниты

J30.4 Аллергический ринит неуточненный

J31.0 Хронический ринит

Аллергический ринит широко распространен во всем мире — от 7 до 30 % от всей популяции. Согласно определению, принятому на 25-м ежегодном конгрессе Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (ЕААСI, 2006), аллергический ринит — это хроническое IgE-зависимое воспаление слизистой оболочки носа, которое характеризуется двумя или более назальными симптомами, такими как ринорея, зуд, заложенность носа и приступы чихания.

В Протоколе оказания неотложной и медицинской помощи по специальности «аллергология» (Приказ МЗ Украины № 433, 2006) аллергический ринит определяется как интермиттирующее или постоянное воспаление слизистой оболочки носа и его пазух, обусловленное действием аллергенов, которое характеризуется заложенностью, выделениями, зудом носа и чиханием (возможно наличие только нескольких симптомов).

Особенностями патогенеза хронического аллергического ринита являются:

— связывание антигена с аллергенспецифическими IgE (1-й тип АР);

— наличие эозинофильного воспаления в слизистой верхних дыхательных путей с персистенцией эозинофилов;

— активация тучных клеток;

— продукция провоспалительных цитокинов и хемокинов;

— освобождение нейропептидов с окончаний холинергических и адренергических нейронов;

— накопление Т-лимфоцитов (преимущественно Тh2).

Классифицируется ХАР в зависимости от характера течения заболевания: интермиттирующий (сезонный) или персистирующий (круглогодичный).

Интермиттирующим АР считается в случае наличия его симптомов менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году.

Персистирующим АР является, когда симптомы его возникают более 4 дней в неделю или более 4 недель в году. Он может быть круглогодичным в случае постоянного контакта с аллергенами и сосудорасширяющего действия медиаторов аллергии, которое ведет к блокаде полости носа, гиперсекреции и симптомам ринита (чихание, зуд и заложенность носа). При сенсибилизации к одному из аллергенов с течением времени может формироваться сенсибилизация и к другим видам аллергенов (поливалентная).

Этиологическое разделение хронического аллергического ринита

1. Интермиттирующий (сезонный):

2. Персистирующий (круглогодичный):

По тяжести симптомов, как правило, различают легкое течение и умеренное/тяжелое. Однако в отечественных протоколах выделены среднетяжелый и тяжелый ХАР.

При легком течении ХАР не наблюдается явного патологического влияния на общее состояние беременной женщины, ее трудоспособность не страдает. Употребление лекарственных препаратов эпизодическое.

Среднетяжелым считается ринит, при котором симптоматика ликвидируется или минимизируется при приеме лекарственных препаратов, качество жизни нормализуется.

Умеренным/тяжелым по клиническому течению считается ХАР, при котором применение лекарственных средств не ликвидирует его симптомы (или влияет в незначительной мере на клинические проявления) и существенно не улучшает качество жизни, его симптомы нарушают сон, ограничивают физическую дневную активность, отрицательно влияют на труд и обучение.

На тяжесть и частоту симптомов ринита оказывают влияние циркадные ритмы, возможной причиной этого является увеличение уровня гистамина и других провоспалительных медиаторов в утренние часы, что обусловливает симптоматику преимущественно поутру.

Аллергический ринит у беременных протекает чаще в тяжелой форме: больных беспокоят почти постоянная ринорея или заложенность носа, усиливающиеся в ночное время и в утренние часы, бессонница, частое чихание, слезотечение, покраснение конъюнктивы (за счет присоединения конъюнктивита, особенно при поллинозе), зуд носа, глаз, век, светобоязнь, головная боль, снижение обоняния. Из-за нарушения всасывательной функции носа у женщин уменьшается дыхательный объем легких, дыхание через рот приводит к сухости слизистых оболочек полости рта, сухому кашлю, першению в носоглотке, беспокойному сну, а днем — к развитию астенического состояния. Все эти симптомы беспокоят больных при условии контакта с причинно-значимыми аллергенами, а интенсивность их зависит от длительности такого контакта и степени гиперчувствительности организма пациентки. Острая фаза аллергического ринита может начинаться через несколько минут после попадания аллергенов на слизистую оболочку носа, поздняя фаза возникает через 6–12–24 часа. Аллергический ринит может быть изолированным или сочетанным с БА, фарингитом, ОКв в области гортани.

При передней риноскопии отмечается значительное количество светлого секрета, иногда пенистого, резкий отек носовых раковин с расширенными сосудами, слизистая оболочка носа серая или цианотичная с наличием пятен Воячека. При рентгенологическом исследовании синусов у 20–40 % больных выявляются синуситы — затемнение лобных и решетчатых пазух носа.

Диагностика аллергического ринита у беременных женщин

Для диагностики аллергического ринита у беременных женщин установлены обязательные и дополнительные диагностические методы.
К обязательным относятся:

— сбор жалоб и анамнеза (сезонность, ухудшение состояния в сухую погоду, вне помещения, круглогодичность симптомов, ухудшение состояния в помещении, отягощенная наследственность в плане аллергии);

— осмотр аллерголога (сбор аллергологического анамнеза, исключение ринита неаллергической природы);

— осмотр ЛОР-специалиста (исключение неаллергической ЛОР-патологии);

— рентгенологическое исследование носа и околоносовых пазух (рентгенография, компьютерная или магнитно-резонансная томография по строгим показаниям);

— клинический анализ крови (эозинофилия, лимфоцитоз).

К дополнительным методам обследования относятся:

— цитологическое исследование мазка-отпечатка со слизистой оболочки носа (выявление гиперэозинофилии, могут быть обнаружены базофилы, тучные клетки);

— бактериологическое исследование материала (смыва) со слизистой оболочки носа;

— эндоскопическое обследование полости носа.

Кроме этих методов, предусмотренных протоколом, возможно определение общего уровня IgE (для уточнения степени сенсибилизации) и при повышенном его уровне более 100–125 МЕ/мл — определение аллергенспецифических IgE для уточнения спектра причинно-значимых аллергенов (чаще пылевой и пыльцевой этиологии).

NB! Кожно-аллергические и провокационные тесты с аллергенами беременным женщинам противопоказаны.

Возможные осложнения ХАР:

— полисенсибилизация (гиперчувствительность к аллергенам различного происхождения);

— неспецифическая гиперреактивность бронхов;

— трансформация в БА;

— острый или хронический средний отит.

Дифференцировать ХАР следует прежде всего с физиологической заложенностью носа, возникающей у женщин даже при нормальной беременности вследствие повышения уровня эстрогенов, влияющих на слизистую носа. Так, в период гестации, начиная с третьего месяца, отмечается гиперемия и набухание переднего отдела нижних раковин и носовой перегородки, а к восьмому месяцу беременности назальные симптомы становятся еще более выраженными. Степень проявления изменений в полости носа постепенно возрастает и находится в прямой зависимости от уровня эстрогенов, который увеличивается по мере прогрессирования беременности. К тому же изменение общего гормонального фона организма стимулирует и активизирует латентно протекающие патологические процессы в ЛОР-органах из-за наличия взаимосвязи верхних дыхательных путей с половой сферой женщины, а патологическое состояние ЛОР-органов, в свою очередь, влияет на течение и исход самой беременности.

Индуцировать обострение ХАР может любая инфекция, агрессивные промышленные поллютанты, табачный дым, холодный воздух, другие различные триггерные факторы (запахи красок, лаков, духов и др.), которые свидетельствуют о формировании гиперреактивности слизистой оболочки носа.

Фармакотерапия аллергического ринита и/или конъюнктивита

Лечение ХАР проводится в амбулаторных условиях.

— ликвидация или значительное уменьшение симптомов ринита, восстановление обоняния;

— улучшение качества жизни больных (способность полноценно трудиться, учиться, отдыхать);

— не допустить трансформации в БА;

— не допустить развития новых заболеваний или осложнений (медикаментозный ринит, лекарственная аллергия, грибковое поражение и др.).

Современные подходы к лечению ХАР основаны на рекомендациях EAACI/ARIA и отечественного Протокола по оказанию медицинской помощи больным с аллергическим ринитом (2006):

1) образование пациенток;

2) элиминация аллергенов;

4) специфическая иммунотерапия аллергенами (АСИТ).

Стратегия образования пациенток с ХАР заключается в понимании причины заболевания и мероприятий по исключению «виновных» аллергенов или по крайней мере по наименьшему контакту с ними, а также в строгом выполнении назначений врача.

Условием эффективного лечения ХАР является элиминация экзоаллергенов и факторов риска наряду с соблюдением гипоаллергенной диеты.
Алгоритм лечения аллергического ринита у беременных

1. Элиминация аллергенов с помощью:

— носового душа солевыми растворами в виде назальных спреев: препаратов аква марис (ратвор воды Адриатического моря), маример (стерильный раствор морской воды), хьюмер: по 1–2 впрыскивания в полость носа до 4–6 раз в сутки с целью смыва аллергенов, попавших на слизистую носа, улучшения функции мерцательного эпителия за счет влияния микроэлементов на слизистую носа, уменьшения местного воспалительного процесса. Разрешено применять во время всего периода беременности и кормления грудью. Цикл лечения — до 4 недель, повторный курс рекомендуется провести через месяц;

— оксолиновой мази для смазывания полости носа перед предстоящим контактом с аллергеном, например, при выходе на улицу больным поллинозом в сухую ветреную погоду или при предстоящей уборке в квартире больным с пылевой аллергией к домашней пыли;

— воздухоочистителей, увлажнителей воздуха, моющих пылесосов, акарицидов, экосистемы-пылесоса «Хьюля» (двойной очистки воздуха и поверхностей предметов в жилище с помощью водяного фильтра и специального сепаратора) и т.д.

При идентификации профессиональной причины ХАР следует рекомендовать женщине трудоустройство либо смену профессиональной деятельности.

Соблюдение гипоаллергенной диеты является обязательным условием при пищевой аллергии.

2. Фармакотерапия аллергического ринита.

При условии элиминации причинно-значимых экзоаллергенов и соблюдения гипоаллергенной диеты возможно ослабление или полное исчезновение симптомов ХАР, при сохранении же его симптомов возможно дополнение следующей фармакотерапией препаратами с установленным профилем безопасности.

Для лечения и профилактики обострений ХАР у беременных женщин возможно применение препаратов следующих групп:
— антигистаминные средства (Н1-блокаторы), системные и топические;

— препараты кромоглициевой кислоты (кромоны);

Антигистаминные препараты блокируют действие гистамина на Н1-рецепторы по механизму конкурентного ингибирования, снижают реакцию организма на гистамин, уменьшают проницаемость капилляров и отек слизистой носа, снимают зуд носа, слизистой глаз, снимают гипотензивный и другие эффекты гистамина, тормозят раннюю и позднюю фазы аллергической реакции, оказывая комбинированное противоаллергическое и противовоспалительное действие.

В настоящее время целесообразным является применение АГП 2-го поколения, так как они не вызывают седативного эффекта (по сравнению с препаратами 1-го поколения), не проникают через гематоэнцефалический барьер, обладают быстрым началом действия, продолжительным терапевтическим эффектом (на протяжении 24 часов), не вызывают развития тахифилаксии, стабилизируют мембраны тучных клеток, не взаимодействуют с другими лекарственными веществами и продуктами питания, обладают высокой степенью безопасности.

NB! Системные АГП применяются только в случаях крайней необходимости, когда ожидаемая польза превышает возможный риск для плода, так как опыта их использования у беременных пока недостаточно.

Особо строгие требования предъявляются к препаратам в І триместре гестационного периода, так как именно в это время плод особо уязвим к любым медикаментозным воздействиям.

NB! К категории А по тератогенности не относится ни один из препаратов, применяемых для лечения АЗ, в том числе и АГП.

К категории В относятся АГП 1-го (димедрол, перитол, тавегил) и 2-го поколения (цетиризин, лоратадин, азатидин).

К категории С относятся аллергодил, атаракс, пипольфен.

Поэтому предпочтение в лечении аллергического ринита и других АЗ у беременных, но с осторожностью, должно быть отдано современным неседативным АГП 2-го поколения, относящимся к категории В. Так, цетиризин (цетиризина дигидрохлорид) — препарат 2-го поколения, не влияет на электрофизиологию сердца, не вызывает аритмий, отвечает высокой степени безопасности, не проникает через гематоэнцефалический барьер, не вызывает седативного эффекта. Это единственный из препаратов, при назначении которого беременным женщинам отмечена его безопас­ность (исследования проводились в Teratology Information Service (Торонто) в рамках Motherisk Program).

Рекомендуются к применению:

1. Цетиризин гексал (зиртек, зодак, аллертек, цетрин, цетиринакс) в таблетках по 10 мг (0,01 г) 1 раз в сутки, желательно вечером, с небольшим количеством воды, максимальная суточная доза — 20 мг, при почечной недостаточности (и в сочетании с печеночной) дозу следует снизить до 5 мг в сутки.

2. Лоратадин (лорано, кларитин, агистам, лоридин рапид, лоризан, лорфаст) в таблетках по 10 мг (0,01 г) 1 раз в сутки; лоризан гель назальный 0,5% в тубах по 15 г наносят на слизистую оболочку носа 2 раза в сутки до выраженного положительного эффекта (в среднем от 2 до 5 дней). Препарат не влияет на число сердечных сокращений, артериальное давление.

3. Фексофенадин (телфаст, фексофаст, фексомакс, алтива, алфаст, тигофаст) в таблетках по 120 мг (0,12 г 1 раз в сутки), но с осторожностью с оценкой критерия «польза/риск» (в высоких дозах доказана тератогенность у животных). Не рекомендуется в период кормления грудью.

Недопустимо применение астемизола и терфенадина ввиду аритмогенного действия, а также выявленного эмбриотоксического действия на животных. Назначение седативных АГП 1-го поколения нежелательно в силу многочисленных побочных действий. Эриус (дезлоратадин, эдем, фрибрис), супрастин (хлоропирамин), левоцетиризин (алерон, L-цет), кетотифен абсолютно противопоказаны беременным ввиду проницаемости их через плаценту.

В ряде случаев можно применить АГП местного действия — виброцил (диметинден) по строгим показаниям во II и III триместре, так как он проникает через плаценту (возможно назначение в виде назального спрея по 1 инстилляции в носовые ходы 2 раза в день, уже через 15 минут удается купировать зуд в носу, чихание).

Таким образом, АГП противопоказаны в I триместре беременности, но по строгим показаниям их можно назначать во II и III триместрах гестационного периода.

Препараты кромоглициевой кислоты топические. Кромоны относятся к стабилизаторам мембраны тучных клеток. Механизм действия заключается в связывании кромогликата натрия с особым мембранным белком, что приводит к ингибиции IgE-зависимой дегрануляции тучных клеток. Доказано их токсическое действие на самок животных. Противопоказаны в I триместре, с осторожностью — во II и III триместрах. Однако в ряде исследований показаны безопасность и хорошая переносимость этих препаратов в качестве базисной терапии при АЗ. Кромоны применяются местно на слизистую оболочку носа и глаз.

Так, при ХАР после I триместра можно применять:

— назальный спрей 2% р-ра кромогексала — кислоты кромоглициевой по 20 мг/мл (ломузол, кромолин, кромосол, лекролин, кромофарм, кромоглин, ифирал) в виде инстилляций в носовые полости по 1 впрыскиванию до 4–6 раз в сутки, а при конъюнктивите закапывание 2% раствора препарата по 1 капле в глаза от 4 до 8 раз в сутки (до 10 дней);

— быстро устраняет симптомы конъюнктивита опатанол (олопатадина гидрохлорид) 0,1% раствор — глазные капли с двойным механизмом действия: блокатор Н1-гистаминовых рецепторов и стабилизатор мембраны тучных клеток. Назначается по 1–2 капли в конъюнктивальный мешок 2 раза в день, но тоже с осторожностью в I триместре.

Топические ГКС (эндоназальные) снижают чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа (и глаза) к гистамину и механическим раздражителям, т.е. воздействуют и на неспецифическую назальную реактивность. Обладают высокой противовоспалительной активностью, снижают проницаемость сосудов, увеличивают синтез противовоспалительных белков, уменьшают количество эозинофилов, тормозят продукцию IgE. Топические ГКС обеспечивают противовоспалительный эффект непосредственно на слизистые оболочки носа, глаз при минимальных системных проявлениях. Оказывают при ХАР выраженный терапевтический эффект: уменьшают заложенность носа, зуд носа, глаз, ринорею, чихание, слезотечение. Применяются при тяжелых формах аллергического ринита в виде спрея, содержащего водный раствор или суспензию препарата.

Предпочтение отдается топическим ГКС:

— беклометазон (в низких дозах 100–200 мкг/день при легком течении ХАР, при умеренном и тяжелом круглогодичном ХАР в дозе 300– 400 мкг/день);

— будесонид (тафен назаль) по 2 инстилляции в каждую половину носа 2 раза в сутки.

Эти препараты наиболее изучены у беременных (по сравнению с назонексом и флутиказоном). Однако эти препараты следует назначать в случаях крайней необходимости.

При аллергическом конъюнктивите с тяжелым течением с оценкой «польза/риск» возможно применение дексаметазона (максидекс) 0,1% р-ра в виде глазных капель по 1–2 капли в глаза 1 раз в день в течение 7–10 дней.

Однако местные формы ГКС следует назначать с осторожностью лицам с иммуносупрессией, тяжелыми бактериальными, грибковыми и вирусными (герпетическими) инфекциями.

Деконгестанты (сосудосуживающие препараты). Иногда в случаях выраженной заложенности носа у беременных возникает необходимость в их кратковременном назначении только по строгим показаниям, с осторожностью, с оценкой критерия «польза/риск», так как эти препараты относятся к категории С. Интраназальные деконгестанты являются стимуляторами α-адренорецепторов, они оказывают быстрое сосудосуживающее действие, уменьшая отек, гиперсекрецию, восстанавливая назальную проходимость. Однако лечение ими не должно превышать 3–5 дней ввиду эффекта «рикошета», т.е. обострения ринита и возникновения побочных реакций, таких как артериальная гипертензия, учащение сердцебиений, головная боль, сухость слизистых, тошнота, беспокойство. Назначение их более 8–10 дней ведет к формированию медикаментозного ринита.

В период беременности женщинам возможно назначение растворов местного действия — производных имидазола:

— оксиметазолин (називин) — назальный спрей 0,05% по 1–2 дозы спрея 2–3 раза в сутки либо в каплях по 1–2 капли в каждый носовой ход; назолин 0,01% р-р 2–3 раза в сутки в каждый носовой ход не более чем 3 раза в сутки и не более 5 дней, последующее применение возможно после 2–3-дневного перерыва); нок­спрей 0,05% р-р по 1–2 впрыскивания в каждый носовой ход 2 раза в сутки не более 7 дней; риназолин, назалонг, назол, ноксивин, оксамет (прием аналогичен називину);

— тетризолин (тизин) 0,1% р-р по 2–4 капли в каждый носовой ход через 4–8 часов в течение 5 дней, повторное применение возможно через несколько дней.

Капли, содержащие эфедрин, адреналин, абсолютно противопоказаны, так как усиливают гипоксию плода (проникают через плаценту, отмечена тератогенность у животных).

Системные деконгестанты, особенно содержащие псевдоэфедрины, абсолютно противопоказаны.

Остается неизвестным, как долго деконгестанты выделяются с грудным молоком, поэтому при кормлении грудью использовать эти препараты надо с большой осторожностью и только после консультации с врачом. Уместно сказать о категорическом мнении экспертного совета российских специалистов в консенсусе по лечению аллергических ринитов против назначения всех назальных деконгестантов беременным женщинам с любым сроком беременности. Клинический опыт проф. С.М. Пухлика (Украина) показал, что если женщина до беременности систематически пользовалась деконгестантами («медикаментозный ринит»), то в период беременности возможно продолжение их приема в минимально разведенных дозах, и только после родов следует активно заняться лечением этой проблемы.

Аллергенспецифическая иммунотерапия

В литературе обсуждается вопрос о возможности проведения этого метода лечения ХАР как наиболее эффективного у беременных. Согласно инструкции по АСИТ, беременность является противопоказанием для проведения АСИТ. Но в последние годы ученые США, Италии, Испании доказали безопасность и целесообразность этого вида лечения в период гестации. По их наблюдениям, у детей, рожденных от матерей, принимавших АСИТ, никаких признаков повышенной склонности к атопии не выявлено.

В настоящее время сформулированы следующие рекомендации относительно АСИТ у беременных:

— если беременность наступила во время проведения АСИТ, то терапию следует провести до конца;

— назначать АСИТ во время беременности не рекомендуется;

— АСИТ во время беременности следует проводить индивидуально, увеличивая каждую последующую дозу аллергенов более медленно, чем при обычных схемах у небеременных женщин.

Бронхиальная астма

Коды МКБ-10
J45 Астма
J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента
J45.1 Неаллергическая астма
J45.8 Смешанная астма
J45.9 Астма неуточненная
J46 Астматический статус (status asthmaticus)

БА — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с гиперреактивностью бронхов, приводящее к эпизодам бронхоспазма, кашля, чаще в ночное время, а днем — при контакте с «виновными» аллергенами.

Международная классификация болезней 10-го пересмотра выделяет аллергические варианты БА: преимущественно аллергическую астму, аллергический бронхит, аллергический ринит с астмой, атопическую астму, экзогенную аллергическую астму, сенную лихорадку с астмой. В основе патогенеза аллергической БА лежит 1-й тип АР (по Джелю и Кумбсу). Этио­логическими аллергенами является группа экзоаллергенов неинфекционного происхождения. БА аллергического генеза составляет до 80 % во всей структуре АЗ с тенденцией к дальнейшему росту. Распространенность БА среди беременных женщин колеблется от 0,4 до 9 % (по данным различных авторов).

Тактика ведения беременных с БА представляет собой большую проблему в силу многих причин:

— все больше регистрируемый рост ее среди общей популяции населения Украины, особенно среди детского населения (до 20 %);

— большой процент лиц (до 40 %) с наследуемым характером заболевания;

— малая изученность патогенетических взаимосвязей между репродуктивной и дыхательной системами женского организма в гестационный период;

— изменение в последние годы подходов к диагностике и лечению БА;

— сложность решения вопроса о тактике лечения БА в период беременности (частый отказ больных от лечения, разночтение в вопросах применения ГКС как ингаляционных, так и пероральных, не всегда четкое выполнение больными назначенной терапии и т.д.);

— не исключается факт гиподиа­гностики БА легкой степени (интермиттирующей и легкой персистирующей).

С точки зрения акушерско-гинекологических осложнений у беременных по причине БА возможны следующие:

1) возникновение гестоза (у 48 % беременных);

2) невынашивание беременности (26 %);

3) преждевременные роды (до 37 недель беременности в 14 % случаев);

4) гипертензия беременных;

5) преэклампсия беременных;

6) гипоксия плода;

7) внутриутробная задержка развития плода (масса тела меньше 2400 г);

8) неблагоприятное течение родов (у 10–20 % беременных), в том числе с летальным исходом.

Факторы, определяющие высокий риск смерти от БА:

— жизнеугрожающие приступы БА в анамнезе;

— хотя бы одна госпитализация в течение предыдущего года;

— наличие в анамнезе интубаций по поводу БА;

— прекращение или прерывание терапии ГКС;

— несоблюдение правильного режима приема лекарственных препаратов;

Плохо контролируемая БА во время беременности признана многими авторами фактором риска материнской смертности.

Среди беременных женщин с БА выявлена большая частота неудовлетворительного состояния адаптационно-компенсаторных возможностей, особенно при астме средней тяжести течения были отмечены высокие показатели индекса напряжения вегетативной регуляции деятельности сердца (в 3,5 раза по сравнению со здоровыми), а также нарушения в состоянии вегетативной нервной системы у беременных с БА, а именно преобладание парасимпатической нервной системы. С учетом физиологических изменений в связи с беременностью в женском организме отмечается повышенная потребность к газообмену, происходит активация обменных процессов, направленных на элиминацию продуктов обмена и обогащение крови кислородом, что необходимо в первую очередь для нормального развития плода. Включение компенсаторных механизмов в I триместре часто приводит к улучшению клинического течения БА. Вероятность обострения БА повышается в конце II и начале III триместра. По данным Т.А. Перцевой и Т.В. Чурсиновой (2009), беременность приводит к обострению БА у 22,2 % женщин, ухудшение течения БА регистрируется у 75 % больных на 20–34-й неделе гестационного периода. К обострению БА также приводят ОРВИ (в 22,2 % случаев), гастроэзофагеальный рефлюкс (11,1 %), отмена базисной терапии (44,4 %). Поэтому больные с БА должны наблюдаться акушером-гинекологом в течение всего гестационного периода совместно с терапевтом (или семейным врачом), пульмонологом и аллергологом, а в послеродовом периоде — еще и неонатологом.

Особенности клинического течения БА у беременных

БА возникает чаще в детском или молодом возрасте и впервые во время беременности диагностируется редко. Течение ее изменяется в соответствии с нейроиммуноэндокринной перестройкой в различные возрастные периоды развития женского организма. В целом же БА имеет склонность к прогрессирующему течению. По данным М. Шехтмана (2006), улучшение течения БА отмечается у 10 % больных, в 20 % случаев отмечается стойкая ремиссия, а в 70 % заболевание приобретает тяжелое течение. Н.А. Распопина (2005) ухудшение БА наблюдала у 44 % женщин, у 20 % — уменьшение симптомов БА, и у 36 % лиц течение БА не изменялось. Кроме того, ею было отмечено, что при исходно высоком уровне IgE независимо от тяжести БА обострение, как правило, развивалось во II триместре, ближе к родам, и в родах симптомы БА уменьшались, но у 10–20 % беременных было ухудшение в родах и при родоразрешении. Стихание симптомов БА в предродовом периоде связывают с физиологическим повышением уровня свободного кортизола и прогестерона, увеличением активности гистаминазы, но к третьему месяцу после родов течение БА возвращается к исходному (до беременности). Течение БА при последующих беременностях, как правило, повторяется.

БА может проявляться типичными приступами экспираторной одышки и в виде эквивалентов, т.е. в виде эпизодов бронхоспазма с появлением сухого приступообразного кашля, сухих хрипов, чувства тяжести в груди. Симптомы при легком течении БА быстро самостоятельно проходят либо легко купируются, что объясняет зачастую несвоевременное обращение пациенток к врачу. Возможно сочетание БА с симптомами аллергического ринита, полипозом носа, Кр, ОКв.

Дифференциальный диагноз при одышке у беременных следует проводить:

— с физиологической одышкой беременных;

— патологией сердечно-сосудистой системы;

— впервые возникшей БА;

При спирографическом исследовании регистрируется нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному либо по смешанному типу. Пикфлоуметрия полезна для выявления скрытого бронхоспазма и определения его степени, а в дальнейшем — для контроля лечения, подбора бета-агонистов, диагностического поиска «виновного» аллергена.

Особенностью бронхообструкции при БА является ее обратимый характер.

Фармакотерапия БА у беременных

Врач-аллерголог, установивший диагноз БА у девочки или у молодой женщины, должен информировать пациентку о необходимости в будущем планирования беременности.

Для успешного лечения БА предпочтительна прегравидарная подготовка женщины (санация очагов инфекции, лечение БА, контроль общего IgE в сыворотке крови, исследование функции внешнего дыхания, общеклинические исследования, дегельминтизация). С первых дней беременности рекомендуется исключить или резко уменьшить высокоаллергенные продукты питания и продукты-гистаминолибераторы, устранить контакт с «виновными» и потенциальными признанными аллергенами, откорригировать лечение теми или иными лекарственными препаратами. Особо следует обратить внимание пациенток на недопустимость курения.

Принципы лечения БА у беременных женщин практически не отличаются от лечения ее у небеременных.

Задачами при лечении должны быть:

1) борьба с гипоксией по причине ее повреждающего действия на плод;

2) выбор фармпрепаратов, не проникающих через плацентарный барьер, т.е. не оказывающих вредного воздействия на плод. В этом основная трудность лечения БА у беременных женщин.

При планировании лечения БА в гестационный период препаратами выбора на сегодняшний день считаются ингаляционные препараты двух групп: противовоспалительные и бронхоспазмолитические.

Базисные противовоспалительные препараты

Базисная терапия не показана беременным при БА с интермиттирующим течением, когда приступы возникают 1 раз в неделю и хорошо купируются ингаляцией сальбутамола или беродуала.

К базисным противовоспалительным препаратам относятся кромоны и ГКС.

Показанием к применению кромонов является легкая персистирующая БА.

Кромоны оказывают токсическое действие на самок животных. Кромо­гликат натрия не оказывает негативного влияния на организм матери, на плод, однако по эффективности уступает другим препаратам. Противопоказан в I триместре, с осторожностью — во II триместре. Положительный эффект от лечения наступает к 4–6-й неделе лечения. Рационально его применять с целью профилактики обострений БА.
Недокромил натрия может применяться со II триместра при нетяжелой БА, он более эффективен, чем кромо­гликат натрия. Тератогенный эффект препарата отсутствует у животных.

Применяются кромоны в виде ингаляций по 1–2 вдоха до 2 раз в сутки (иногда до 4 раз), длительность их действия — 4–6 часов. Если кромоны не обеспечивают необходимый контроль над БА, то назначают ГКС.

ГКС на сегодняшний день считаются самыми эффективными и патогенетически обоснованными в лечении БА как противовоспалительные средства при персистирующей БА средней тяжести и тяжелом течении. Более безопасными являются ингаляционные ГКС, не содержащие фреон. Однако в тяжелых случаях и при жизнеугрожающей БА показаны системные ГКС короткими 1–2-недельными курсами. Предпочтение отдается преднизолону или метилпреднизолону (назначаются по жизненным показаниям, особенно в I триместре). Хороший профиль безопасности имеют беклометазон и будесонид, они признаны препаратами выбора при лечении БА у беременных во II и III триместрах, противопоказаны в I триместре ввиду недостаточных данных. Дозы и длительность назначения препаратов определяются ответной реакцией на препараты, т.е. устранением бронхоспазма и отсутствием приступов удушья (контроль осуществляется пульмонологом или аллергологом), схемы лечения ГКС у беременных такие же, как и у прочих пациентов. Остальные ГКС не рекомендуются, особенно пролонгированные их формы. Длительного назначения ГКС беременным с БА быть не должно.

Бронхоспазмолитики

Бета2-агонисты короткого действия не оказывают тератогенного эффекта, проникают через плаценту, но вызывают тератогенность у животных (группа С), применяются с особой осторожностью. Ограничения в назначении этих препаратов состоят еще и в том, что они расслабляют мускулатуру матки, а при угрозе выкидыша в I и II триместрах беременности, прежде­временной отслойки плаценты, кровотечении и токсикозе в III триместре существует опасность усиления кровотечения, хотя при использовании β2-агонистов в ингаляционной форме эти симптомы менее выражены или совсем не выражены, но теоретическая возможность их возникновения всегда возможна. Бесконтрольное применение их в конце беременности может удлинить продолжительность родов.

Сальбутамол, фенотерол и другие можно применять в виде ингаляций и через небулайзер. Внутривенно вводимый сальбутамол снижает тонус матки и используется для задержки начала родов (по акушерским показаниям). Сальбутамол может применяться и при родах. Таблетированные формы сальбутамола не рекомендуются беременным, так как возможно появление гастроэзофагеального рефлюкса или системного побочного проявления этих препаратов.

Побочные действия β2-агонистов: аритмия, тахикардия, тремор конечностей, гипокалиемия, головная боль, снижение тонуса матки и др., что часто зависит от дозы препарата и индивидуальной переносимости.

Хорошим профилем безопасности обладает антихолинергический препарат ипратропия бромид, но у беременных следует применять его с осторожностью. Противопоказан в I триместре.

Больной следует объяснить, что на случай приступа она должна иметь всегда с собой дозированный ингалятор с бронхоспазмолитиком (β2-агонистом или его комбинацией с антихолинергическим препаратом, например беродуалом). В случае достижения контроля над БА в дальнейшем следует минимизировать базисную терапию и контролировать эффективность с помощью пикфлоуметрии.

NB! Объем противовоспалительной те­рапии пересматривают каждые 3– 6 мес.

Ксантины (теофиллин) не обладают тератогенным эффектом на плод, но препарат свободно проникает через плаценту и может вызвать тахикардию у плода и нарушения сердечного ритма как у плода, так и у новорожденного. Назначается теофиллин в исключительных случаях, особенно в III триместре, когда скорость выведения теофиллина из организма снижается. Аминофиллин противопоказан.

Абсолютно противопоказано применение у беременных любых препаратов эфедрина, так как он вызывает гипоксию плода, это относится и к адреналину.

Муколитические средства (амброксол, ацетилцистеин, бромгексин) противопоказаны в I триместре, с осторожностью возможно применение во II и III триместрах, так как препараты проникают через плаценту. Противопоказаны средства, содержащие йод, так как возможно их отрицательное влияние на функцию щитовидной железы плода.

При обострении БА женщина должна быть госпитализирована, даже при удовлетворительном состоянии, так как дальнейшее течение БА может быть непредсказуемым.

В стационаре необходимо тщательно определиться в плане противовоспалительной терапии.

Купирование тяжелого обострения БА с персистирующим течением в период беременности:

1. Оксигенотерапия для предупреждения гипоксии матери и плода.

2. Бронходилататоры: сальбутамол 5 мг или тербуталин 10 мг и ипратропия бромид 0,5 мг через небулайзер или сальбутамол или беродуал по 1 дозе через ДАИ (дозированный аэрозольный ингалятор) или через спейсер, повторять при необходимости до 10–20 раз.

3. ГКС: 40–50 мг преднизолона в таблетках (метипреда в адекватной дозе) или 100 мг гидрокортизона, продолжительность приема не должна превышать 7–14 дней, после восстановления бронхиальной проходимости следует возобновить терапию ингаляционными ГКС в средних или высоких дозах.

4. При недостаточной эффективности можно использовать в/в введение 2,4% р-ра эуфиллина в дозе 5– 10 мл.

5. Возможно использование суспензии пульмикорта через небулайзер.

При обострении, вызванном инфекцией, необходимо дополнить ее общепринятой терапией. Однако следует помнить, что женщинам в гестационный период противопоказаны препараты:

— содержащие йод (он может быть причиной врожденной зобно измененной щитовидной железы у новорожденного);

— седативные препараты, так как они угнетают дыхательный центр и тормозят кашлевой рефлекс;

— антибиотики тетрациклинового ряда (влияют на зачатки зубов у плода);

— НПВС (у лиц с аспириновой астмой) и др.

Критерии эффективности лечения:

а) прекращение ночных приступов удушья;

б) восстановление показателей ПСВ до 75 % и более.

Контроль за состоянием плода должен постоянно осуществлять акушер-гинеколог.

Тяжелое течение БА, дыхательная недостаточность, неэффективность лечения могут быть основанием для прерывания беременности или досрочного родоразрешения.

При сохраненной беременности женщинам с тяжелым течением БА в 37–38 недель беременности необходимо провести предродовую подготовку — преднизолон в дозе 30–40 мг/сут внутрь в течение 3–6 дней для преду­преждения ухудшения течения БА в родах и для стимуляции сурфактантной системы легких плода.

Кесарево сечение женщинам с БА показано:

— при тяжелой дыхательной недостаточности;

— признаках недостаточности кровообращения;

— неконтролируемой БА (тяжелом течении);

— снижении ОФВ1 до 30 % от нормы;

— появлении сократительной несостоятельности миокарда;

Материнская смертность при тяжелом течении БА достигает 28 %. При легком и контролируемом течении БА в 83 % случаев роды бывают самопроизвольными.

О характере родоразрешения принимают решение акушер-гинеколог, терапевт-пульмонолог и неонатолог.

Атопический дерматит

Коды МКБ-10
L20 Атопический дерматит
L20.8 Другие атопические дерма­титы
L20.9 Атопический дерматит неуточненный

Атопический дерматит — хроническое аллергическое поверхностное воспаление кожи, сопровождающееся зудом и часто сочетающееся с наличием респираторных проявлений немедленной аллергии: аллергическим риноконъюнктивитом, атопической БА.

Заболеваемость АтД в последние годы также имеет тенденцию к росту и составляет среди детей до 20 %, среди взрослых — до 10 %. Это заболевание чаще возникает у лиц с наследственной атопией, однако и при здоровых родителях риск его возникновения у детей достаточно высок — от 10 до 20 %. Дебют АтД возникает в первые 6 мес. жизни в 45 % случаев, в течение 1-го года жизни — в 60 % и до 5-летнего возраста — в 85 %. У части пациентов АтД формируется наряду с БА, поллинозом либо аллергическим ринитом. АтД, как правило, во время беременности не начинается. Он возникает в раннем детском возрасте в виде экссудативного диатеза, затем трансформируется в АтД или БА и часто у 50 % больных регрессирует к пубертатному периоду, т.е. к 12–15 годам жизни (периоду полного созревания иммунной системы у девочек). После пубертатного возраста рецидив АтД зависит от гормональных сдвигов (менструация, беременность, роды), но у детей таких пациенток возможность развития АтД остается (в силу генетической предрасположенности). В последние годы увеличивается доля больных, страдающих хроническими рецидивирующими формами этого заболевания.

Термин «атопический дерматит» определяет иммунологическую (аллергическую) концепцию патогенеза заболевания, основанную на понятии атопии как генетически обусловленной способности организма к гиперпродукции общего и аллергенспецифического IgE в ответ на контакт с аллергенами и триггерами ­окружающей среды. При АтД имеется нарушение Т-клеточной регуляции (преобладание Тh2-ответа), что, возможно, определяет наличие IgE-опо­средованных реакций. Эта патология иммунного реагирования приводит к повреждению всех слоев эпидермиса и характеризуется возрастной морфологией высыпаний, локализацией, стадийностью и склонностью к рецидивирующему течению.

Этиологические факторы в развитии АтД:

1. Аллергенные: пищевые; бытовые; пыльцевые; эпидермальные; грибковые; бактериальные; вакцинальные.

2. Неаллергенные: психоэмоциональные; метеорологические; табачный дым; пищевые добавки; ксенобиотики; поллютанты.

Факторы, усиливающие действие триггеров: климато-географические; нарушение характера питания; нарушение правил ухода за кожей; бытовые; вакцинация; психологический стресс; ОРВИ.

Различают 4 клинико-морфологические формы АтД:

1. Эритематозно-сквамозную (с локализацией на щеках).

2. Эритематозно-сквамозную с лихенификацией.

3. Лихеноидную форму.

4. Пруригоподобную форму.

АтД характеризуется зудом кожных покровов, более интенсивным в ночное время, сопровождающимся высыпаниями мелких полушаровидных папул преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, нередко с распространением на кожу области живота, спины, ягодиц. При повышенной чувствительности к УФ-лучам обострение характеризуется сезонностью и локализация процесса может касаться только открытых участков кожи. Папулезные элементы могут трансформироваться в уртикарные. Параллельно с подсыпанием новых элементов старые бледнеют, вследствие зуда и расчесов возникают экскориации и корочки. При затянувшемся обострении АтД (от 2 недель до 4 месяцев и более) появляются очаги лихенификации и инфильтрации кожи, постепенно присоединяются невротические расстройства, бессонница, эмоциональная лабильность.

Дифференцировать АтД у женщин в период беременности следует с диффузным нейродермитом, микозами кожи, себорейным дерматитом, лимфомой кожи и др., в подобных случаях необходима консультация дер­матолога. Изолированный зуд кожи может быть признаком холестаза беременных. Обострение АтД может возникнуть в любом сроке гестации, провоцирующим фактором часто являются пищевые продукты с сенсибилизирующими свойствами, прием медикаментов (зачастую в виде самолечения), применение косметических средств, стрессовые ситуации, контакт с животными и шерстяными вещами, с изделиями из кожи, латекса, чрезмерное пребывание на солнце (УФ-облучение) в весенне-летний период года, контакт с водой и др.

В манифестации АтД у беременных играют роль и эндогенные факторы: чаще это хроническая патология пищевого канала (гастрит, холецистит, гепатит, дисбиоз кишечника, ферментопатии, гельминтоносительство и др.), хроническая грибковая инфекция и т.п.

Степень тяжести АтД определяется распространенностью кожного процесса, его локализацией, наличием респираторных проявлений атопии и вторичной гнойной инфекции. Для АтД характерна высокая степень колонизации S.aureus; вирусная инфекция, обусловленная Herpes simplex, Varicella, вирусом бородавки и контагиозного моллюска, а также грибковая инфекция (дерматомикозы, обусловленные Trichophуton, высокий процент колонизации условно-патогенными грибами рода Candida albicans, C.рarapsilosis, видов Rhizopus spp., Spegazzinia tessarthra, Pityrosporum ovale).

Из сопутствующих заболеваний наи­более часто встречаются патология пищевого канала (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дисбиоз кишечника), очаги хронической инфекции, нарушения психики, катаракта.

АтД характеризуется высоким содержанием общего сывороточного IgE и множественной сенсибилизацией к атопическим аллергенам (бытовым, эпидермальным, пыльцевым, пищевым, грибковым).

Обязательные консультации специалистов: аллерголога, дерматолога, терапевта, гастроэнтеролога, отоларинголога, эндокринолога, психоневролога.

Методы обследования — общеклинические и по показаниям специалистов.

Лечение атопического дерматита у женщин в период беременности

Исходя из этиологии и патогенеза АтД, лечение его должно быть комплексным и преследовать основные цели:

— контроль аллергического воспаления (элиминация причинно-значимых аллергенов и триггерных факторов, наружная терапия, системная фармакотерапия);

— коррекция сопутствующей патологии и санация очагов инфекции;

— коррекция иммунного ответа в период ремиссии (АСИТ и использование иммунотропных средств), желательно до беременности.

Контроль аллергического воспаления

1. Элиминация аллергенов, устранение любых триггерных факторов (раздражающая кожу одежда, косметика, химические вещества, детергенты и др.), ежедневный душ для элиминации отслоившегося эпидермиса и корочек.

2. Гипоаллергенная (элиминационная) диета и назначение в период обос­трения АтД энтеросорбентов (полифепана, атоксила, мультисорба, белосорба, энтеросгеля и др.).

3. Уход за кожей. Современные средства ухода за кожей (увлажняющие и смягчающие) входят в стандартную терапию АтД, они позволяют поддерживать кожу в увлажненном состоянии и уменьшить зуд. Их следует наносить регулярно, не менее 2 раз в сутки, в том числе после каждого мытья или купания, даже в те периоды, когда нет обострения АтД.

Используются увлажняющие и питательные кремы для сохранения гидролипидного слоя кожи (например, средства лечебной косметики фирмы «Авен», «Виши», «Биодерма» и др.), лечебные шампуни, моющие гели вместо обычного мыла, рекомендуются кремы из серии «А-Дерма» для различных стадий АтД (дермалимбур — при воспалении и раздражении кожи; экзомега крем и экзомега молочко — при выраженной сухости кожи и шелушении, аквалан — увлажняющий крем для чувствительной и склонной к аллергическим проявлениям кожи, декубель и др.).

4. Наружная терапия заключается в местном применении нефторированных ГКС, так как они обладают наименьшими побочными эффектами и наибольшей эффективностью. К ним относятся: гидрокортизона 17-бутират (локоид), мометазона фуроат (мазь и крем элоком), но не следует применять высокие дозы и использовать их в течение длительного периода времени (более 10 суток). Следует помнить, что мазь не используют при экссудативном мокнущем процессе, в подобных случаях оптимальной лекарственной формой являются крем или лосьон. Для уменьшения зуда кожи возможно использование топических АГП (фенистил гель) в течение короткого промежутка времени.

5. Системные АГП. При необходимости назначают лоратадин, цетиризин, тавегил (с учетом пользы/риска и за исключением І триместра беременности).

6. ГКС. При тяжелом обострении назначаются с учетом строгих показаний (преднизолон, дексаметазон) и только не в I триместре.

При лечении беременных с АтД, ­осложненном вторичной бактериальной инфекцией, возможно назначение наружно кремов с антибактериальной и противогрибковой активностью (с учетом рекомендаций экспертов FDA).

Достижение клинической ремиссии возможно только при применении всего комплекса лечебных мероприятий, включающих элиминацию аллергенов, гипоаллергенную диету, наружную терапию, фармакотерапию и обучение пациенток.

Крапивница и отек Квинке

Коды МКБ-10
L50 Крапивница
L50.0 Аллергическая крапивница
L50.1 Идиопатическая крапивница
L50.2 Крапивница, вызванная действием низкой и высокой температуры
L50.3 Дерматографическая крапивница
L50.4 Вибрационная крапивница
L50.5 Холинергическая крапивница
L50.6 Контактная крапивница
L50.8 Другая крапивница
L50.9 Крапивница неуточненная
T78.3 Ангионевротический отек (отек Квинке)
D84.1 Наследственный сосудистый отек (наследственный ангионевротический отек).

Сведений в литературе о частоте крапивницы и отека Квинке в гестационный период нет, но с учетом общих статистических данных о распространенности этих клинических проявлений аллергии среди общей популяции населения до 15–20 % (из них в 75 % случаев — склонность к рецидивам) можно считать, что Кр и ОКв — довольно частая патология и у беременных. По клиническим наблюдениям она иногда сочетается с БА. Острая Кр возникает чаще по причине приема внутрь пищевых аллергенных продуктов, каких-либо медикаментов (по опыту: на прием анальгина, кетанова, аспирина, антибиотиков), укусов насекомых, а рецидивирует Кр, существовавшая до беременности, чаще после употребления в пищу высокоаллергенных продуктов, при контакте с химическими веществами, косметическими средствами, латексом, при инсоляции. Фоном для этого вида аллергии также чаще служат заболевания пищевого канала. В целом в плане патогенеза в основе Кр и ОКв могут быть АР как истинные, так и псевдоаллергические.

Кр характеризуется наличием уртикарных (волдырных) элементов с резким зудом, появляющимся внезапно, и захватывающих самые различные участки кожных покровов. Кр может сочетаться с ОКв, которые, как правило, локализуются в области лица (век, выступающих частей лица — носа, губ, ушей), но могут быть и в области кистей, стоп, ягодиц. При ОКв в области гортани у больных появляется осип­лость голоса (вплоть до афонии), затруднение дыхания (и вдоха, и выдоха), сухой кашель, в дальнейшем развиваются стридорозное дыхание, цианоз лица, который сменяется бледностью кожных покровов, впо­следствии может развиться асфиксия и летальный исход. При появлении менингеальных симптомов, судорог следует подозревать ОКв в области мозговых оболочек. ОКв в области слизистых оболочек пищевого канала начинается с дискомфорта (тошноты, рвоты), метеоризма, усиленной перистальтики, боли в различных отделах живота, даже с положительным симптомом Щеткина — Блюмберга («ложный острый живот»). В подобных случаях показана госпитализация в хирургическое отделение, где проводится дифференциальная диагностика с хирургической патологией. В диагностике аллергического характера возникшей патологии помогает наличие уртикарных элементов сыпи на коже (у 30 % больных), заканчивается приступ боли в животе профузной диареей. Кроме этих симптомов могут наблюдаться субфебрилитет, диарея, эозинофилия крови, при пищевой аллергии — лейкопения.

Длительность возникновения этих симптомов может быть эпизодической и наблюдаться от нескольких минут до 1–2 часов или 1–2 дней. Если аллерген не определен и контакт с ним продолжается, то Кр принимает затяжное течение.

По течению Кр считается острой при длительности ее до 30 дней (не более 6 недель), хронической — более 30 дней и рецидивирующей — при частом ее по­вторе (до 6 мес.). Хроническую Кр следует считать аллергической, если она опосредована иммунологическими механизмами.
Более тяжелых клинических проявлений аллергодерматозов, таких как синдром Лайелла, Стивенса — Джонсона, мы в доступной литературе не встретили, но вероятность их вполне возможна и у беременных.

Для диагностики Кр используются следующие тесты:

— холодовой тест: аппликация кубика льда на предплечье в течение 4 минут (при холодовой Кр);

— солнечное облучение кожи (при солнечной, УФО-крапивнице);

— проведение по коже шпателем (при дерматографической Кр);

— прикладывание водного компресса на 30 минут с температурой воды 35 градусов (при аквагенной Кр).

Диагностика острой Кр и ОКв базируется на тщательно собранном аллергологическом анамнезе, эозинофилии крови, лейкопении — при пищевой аллергии, результатах исследования крови уровня общего и аллергенспецифических IgE.

Фармакотерапия Кр и ОКв

В остром периоде этих АЗ назначаются:

1. Энтеросорбенты (атоксил, белосорб, лиферан и др.).

2. Гепатопротекторы (эссенциале, хофитол и пр.).

3. Гипоаллергенная диета (из питания следует полностью исключить яйца, орехи, шоколад, рыбу, икру, мед, кофе, мясные бульоны, в том числе куриные, острые приправы, пряности; молочные продукты разрешаются только в виде кисломолочных).

4. Мочегонные средства (лазикс, фуросемид).

5. ГКС (преднизолон) по жизненным показаниям (особенно в I триместре).

6. АГП — во ІІ и ІІІ триместрах и только в случаях крайней необходимости с оценкой критерия «польза/риск».

Согласно Протоколу оказания медицинской помощи больным с аллергической крапивницей и отеком Квинке (приказ МЗ Украины от 03.07.2006), алгоритм лечения Кр и ОКв заключается в голодании больной в течение 2–3 дней, при невозможности его осуществления следует назначать энтеросорбенты и послабляющие средства (в клизме). Если известен аллерген — принять меры к его элиминации. В качестве неотложной помощи возможно назначение АГП (согласно FDA — из группы В, см. в разделе «Фармакотерапия аллергического ринита»). В случае недостаточной эффективности рекомендуется введение преднизолона 60–150 мг по строгим показаниям с оценкой «польза/риск» для плода.

В зависимости от этиологии Кр и ОКв следует лечить сопутствующую патологию при псевдоаллергическом характере АЗ или принять меры к исключению «виновного» аллергена — в случае истинноаллергических реакций, лежащих в основе заболевания.

Лечение беременных с Кр и ОКв проводится в амбулаторных условиях, в тяжелых случаях — в условиях палат интенсивной терапии или аллергологического стационара. При ОКв в области гортани лечение должно осуществляться в ЛОР-стационаре с по­следующим переводом в аллергологическое или терапевтическое отделение для дальнейшего лечения.

Анафилаксия

У беременных анафилактические реакции возникают на укусы насекомых или после приема лекарственных препаратов (аналгетики, пенициллин и другие антибиотики, витамины, сульфаниламидные препараты, новокаин и др.). Они проявляются обморочным состоянием, гипотензией, бронхоспазмом, может быть тошнота, головокружение, Кр. Есть мнение, что анафилактические реакции во время беременности имеют благоприятное течение по причине плацентарного барьера и секреции гистаминазы, которая инактивирует гистамин и другие биологически активные вещества.

В литературе мы встретили описание 3 случаев анафилаксии у беременных, развившейся в ходе гинекологического обследования и проведения операции кесарева сечения. Причиной анафилаксии был латекс хирургических перчаток акушеров. В анамнезе у всех трех женщин были конъюнктивит и Кр, развившиеся после контакта с латексными изделиями. Диагноз был установлен на основании анафилактической реакции, результатов кожного теста со смывом с латексных перчаток и определения специфических IgE.

В случаях же анафилактического шока возможна гибель плода вследствие снижения маточного кровотока. Неотложная помощь оказывается аналогично общепринятой. При ее не­эффективности возможно срочное родоразрешение путем кесарева сечения (по показаниям).

АСИТ у беременных

Согласно инструкции по проведению аллергенспецифической иммунотерапии в Украине, беременность считается противопоказанием для проведения АСИТ, но в последние годы в некоторых странах Европы, в США была доказана безопасность и целесообразность проведения ее в период беременности. По данным литературы, у детей, рожденных от матерей, получавших АСИТ, повышенной склонности к атопии не зарегистрировано.

В настоящее время формулируются следующие рекомендации в отношении показаний к АСИТ у беременных:

— начинать АСИТ во время беременности не рекомендуется;

— если беременность наступила во время проведения АСИТ, то терапию следует провести до конца;

— дозы аллергенов во время АСИТ повышать медленнее, чем при обычных схемах, т.е. строго индивидуально.

Заключение

Беременность и АЗ могут взаимно отягощать друг друга, изменять клиническое течение, формируя сочетанный гестоз. Обострение АЗ в гестационный период способствует внутриутробной сенсибилизации плода и развитию другой его патологии. Диагностика и лечение АЗ у беременных требует особого контроля курируемых врачей с акцентом на профилактические моменты: соблюдение диеты, устранение контактов с аллергенными веществами, в том числе и профессиональными, прекращение курения, санация очагов инфекции, лечение сопутствующей патологии, особенно пищевого канала.

При лечении АЗ у беременных следует учитывать побочные действия лекарственных средств.

Современные методы лечения позволяют контролировать течение АЗ у беременных и избегать побочных эффектов фармпрепаратов.
Наличие АЗ у женщины не должно быть причиной отказа от беременности.

Лечение АЗ необходимо проводить до наступления беременности, используя не только симптоматическую фармакотерапию, а в основном профилактическую АСИТ.

Планирование беременности необходимо осуществлять с учетом индивидуального течения АЗ у женщины, т.е. в период достижения контроля над заболеванием и с учетом рекомендаций врача-аллерголога.

Серрапептаза: удивительный фермент, о котором, кажется, никто не знает

Серрапептаза – это протеолитический фермент, который был найден у шелкопрядов. Она способствует удалению шрамов (неживой ткани), сгустков крови, кист, артериальных бляшек и воспалений во всех его формах.

Врачи Азии и Европы прописывают серрапептазу для лечения различных форм воспалений на протяжении последних 30 лет, но даже несмотря на это, данный фермент остается относительно неизвестным для большинства людей.

Серрапептаза была популяризована немецким врачом Хансом Ниепером, который использовал ее, когда проводил лечение. Дело в том, что фермент лечит различные боли хронического характера. Поговорим о них более детально.

Сердечно-сосудистые заболевания

Серрапептаза постепенно удаляет бляшки из артерий, растворяя их. Таким образом, сосуды очищаются от жиров, холестерина, клеточных отходов, кальция и фибрина, ведь воспаления удаляются в самом начале образования бляшек.

Хронический бронхит

Серрапептаза разжижает мокроту, слизь, способствует их отхождению и уменьшает хронический кашель, который вызывает боль при бронхите.

Уменьшение болевого симптома

Серрапептаза является контрольным веществом, которое блокирует боль, и способствует лечению воспаления в тканях. Это помогает в случае травматических повреждений, к примеру, при вывихах или разрывах связок, а также является эффективным для лечения послеоперационных отеков.

Удаление рубцов

Все виды шрамов можно значительно уменьшить при помощи данного фермента всего за три месяца, поскольку он растворяет фибрин – компонент рубцовой ткани.

Синдром раздраженного кишечника

Серрапептаза устраняет основные причины воспаления и способствует устранению мертвых тканей.

Проблемы с ушами, носом и горлом

Данный фермент способен облегчить состояние при воспалениях, связанных с хронической аллергией. При этом он не вызывает побочных эффектов, как другие типичные лекарственные средства.

Другие потенциальные преимущества

Серрапептаза в настоящее время изучается и используется в самых различных областях применения для здоровья человека и профилактики заболеваний. Это включает в себя терапевтическое применение при поврежденном нерве, рассеянном склерозе, хронических инфекциях уха, сенной лихорадке, обструкции легких, опухании желез, ларингите, рините, хронических болях, артрите, болях в спине и в области шеи, диабете, язве, остеопорозе, проблемах простаты, ревматоидном артрите, спортивных травмах, послеоперационных рубцах и ранах, кисте молочной железы, варикозном расширении вен, заболеваниях артерий, стенокардии.

Лечение любого заболевания или состояния, которое включает в себя воспаление, кисты любого типа, астмы, эмфиземы легких и чрезмерного производства слизи может включать серрапептазу.

Безопасность

По шкале от 1 до 1000 (при которой 1 считается безвредным, а 1000 — высокотоксичным) ибупрофен и кортикостероиды близки к 1000, в то время как серрапептаза к 1. Этот фермент не взаимодействует с какими-либо лекарствами или пищевыми добавками.

Как принимать

Серрапептазу необходимо принимать на пустой желудок – за час до еды или спустя два часа после приема пищи. Так это средство будет более эффективным. Если же принимать данный фермент во время еды, вы только улучшите свое пищеварение. Также препарат на основе этого фермента должен быть покрыт энтеросолюбильным покрытием. Так он не сможет растворяться желудочным соком и сможет всасываться из тонкого кишечника.

Для достижения наилучших результатов необходимо начать с низкой суточной дозы и постепенно поднимать ее, но в пределах разумного. Слишком большая доза в день может стать тяжелой нагрузкой для вашей печени. Этот фермент необходимо принимать до того времени, пока вы не почувствуете улучшение своего состояния. На начальном этапе приема вы можете чувствовать вялость и усталость, так как серрапептаза работает над уменьшением воспаления в это время.

Аллергия на савиназу (протеолитический фермент) у беременных

Холестатический гепатоз беременных (ХГБ) — дистрофическое поражение печени, обусловленное повышенной чувствительностью гепатоцитов к половым гормонам и генетически детерминированными энзимопатиями, функциональное проявление которого — обменные нарушения холестерина и жёлчных кислот в гепатоцитах, а вследствие этого — нарушение процессов желчеобразования и оттока жёлчи по внутридольковым жёлчным протокам.

СИНОНИМЫ

Идиопатическая внутрипечёночая желтуха беременных, возвратная холестатическая внутрипечёночная желтуха, внутрипечёночный холестаз беременных.
КОД ПО МКБ-10
О26.6 Поражения печени во время беременности, родов и послеродовом периоде.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота ХГБ колеблется среди населения различных стран и некоторых этнических групп. ХГБ широко распространён в Чили, Скандинавии, Боливии, Китае, в северных регионах России. Причиной может быть неоднозначная диагностика. Например, в Швеции на 10 000 беременных приходится от 1,2 до 40 случаев болезни, в России — от 10 до 200 (0,1–2%). В Финляндии распространённость данной патологии составляет 0,5–1%, в Австралии — 0,2%. В различных субпопуляциях частота ХГБ приближается в среднем к 1,5%.

Заболевание может носить семейный характер, манифестируя во время беременности зудом и (или) желтухой.

Синдром холестаза может развиваться у женщин из этих семей при приёме комбинированных оральных контрацептивов. В литературе описаны истории семей, в которых заболевание обнаруживали у бабушек, матерей, родных сестёр.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По степени тяжести:
· лёгкая;
· среднетяжёлая;
· тяжёлая.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО ГЕПАТОЗА БЕРЕМЕННЫХ

Этиология ХГБ до конца не совсем ясна. Предполагают, что существенную роль в его развитии играют генетические факторы. У женщин с ХГБ существует генетически обусловленная повышенная чувствительность к эстрогенам.

Повышение содержания эстрогенов в организме этих женщин приводит к развитию холестаза. Беременность в этом случае играет роль триггерного фактора. Холестаз, кроме беременности, наблюдают при приёме эстрогенсодержащих оральных контрацептивов, во время менструации, что, учитывая его тенденцию к рецидивированию при повторных беременностях, также свидетельствует о влиянии половых гормонов на развитие ХГБ. Предполагают также, что прогестерон может быть одним из факторов, вызывающих ХГБ у конституционально предрасположенных к нему женщин. Этиологические факторы ХГБ можно объединить в три группы:

· генетически обусловленная повышенная чувствительность гепатоцитов и билиарных канальцев к половым гормонам;
· врождённые дефекты синтеза ферментов, ответственных за транспорт компонентов жёлчи из гепатоцитов в жёлчные протоки;
· врождённый дефект синтеза жёлчных кислот вследствие дефицита ферментов, приводящий к образованию
атипичных жёлчных кислот, не секретируемых транспортными системами канальцевых мембран.

ПАТОГЕНЕЗ

В основе формирования холестаза лежат три основных патогенетических фактора:
· чрезмерное поступление элементов жёлчи в кровь;
· снижение количества секретируемой жёлчи в кишечнике;
· токсическое воздействие компонентов жёлчи на гепатоциты и билиарные канальцы.

Быстрое повышение продукции половых гормонов при беременности значительно усиливает экскреторную нагрузку на печень, что в сочетании с врождённой конституциональной неполноценностью ферментных систем печени приводит к манифестации ХГБ. В патогенез ХГБ вовлечены эстрогены и прогестерон. Известно, что избыточная продукция эстрогенов может замедлять ток жёлчи при нормальной беременности. Доказано, что этинилэстрадиол снижает текучесть синусоидальных плазматических мембран гепатоцитов. Массивная доза эстрогенов, продуцируемая
плодовоплацентарным комплексом, подвергается метаболическим превращениям и конъюгации в печени матери. При этом доказано, что гиперпродукции эстрогенов при ХГБ нет, а их низкая концентрация в моче у беременных с этой патологией подтверждает неспособность гепатоцитов адекватно осуществлять ферментативную инактивацию и конъюгацию стероидных гормонов с глюкуроновой и серной кислотами.

С учётом того, на каком уровне произошла «поломка» образования жёлчи, различают:
· интралобулярный холестаз, включающий в себя гепатоцеллюлярный и каналикулярный холестаз;
· экстралобулярный (дуктулярный) холестаз.

Интралобулярный холестаз, одной из разновидностей которого считают ХГБ, может вызываться снижением текучести базолатеральных и/или каналикулярных мембран гепатоцитов, ингибированием Na+,K+-АТФазы и других мембранных переносчиков, транслокацией их с билиарного на синусоидальный полюс гепатоцита, а также повреждением цитоскелета гепатоцита, нарушением целостности канальцев и их функции.

При ХГБ патогенетический фактор, приводящий к избыточной концентрации компонентов жёлчи в гепатоците, — уплотнение его билиарного полюса, снижение текучести (отсутствие пор) каналикулярной мембраны гепатоцитов при сохранённом внутриклеточном транспорте. Точка приложения при развитии ХГБ — каналикулярный отдел внутрипечёночных жёлчных протоков.

Считают, что избыточное накопление в организме прогестерона и других плацентарных гормонов тормозит выделение гонадотропных гормонов передней доли гипофиза. Гипофиз оказывает существенное влияние на активность ферментов печени, участвующих в обмене стероидных гормонов. При снижении функции гипофиза значительно ослабляется выделение печенью холестерина, синтез которого повышается во время беременности, а также билирубина. Всё это приводит к нарушению процессов желчеобразования и желчевыделения.

Таким образом, значительное возрастание экскреторной нагрузки на печень вследствие увеличения продукции эстрогенов и прогестерона при беременности лишь выявляет скрытые нарушения функции этого органа. ХГБ — проявление конституциональной неполноценности ферментов, манифестирующей во время беременности в результате сочетанного воздействия экзогенных и эндогенных факторов.

Необходимо отметить, что в основе развития внутрипечёночного холестаза могут лежать дефекты синтеза самих жёлчных кислот в печени из холестерина вследствие дефицита ферментов синтеза. Отсутствие первичных жёлчных кислот в жёлчи сопровождается образованием атипичных жёлчных кислот, оказываю-щих гепатотоксическое действие, которые не секретируются транспортными системами канальцевых мембран и элиминируются через базальную мембрану. Диагностическая особенность — отсутствие повышения ГГТ и обнаружение в моче атипичных жёлчных кислот (метод атомной спектрофотометрии).

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

ХГБ повышает риск преждевременных родов.

У беременных с ХГБ обнаружены изменения синтеза стероидов плода. В част-ности, снижена способность печени плода к 16-a-гидроксилированию ДГЭАС с образованием неактивного метаболита — эстриола. В результате количество ДГЭАС увеличивается, переходит в плаценту и там метаболизируется по альтернативному патологическому пути с образованием активного гормона эстрадиола. При ХГБ нарушается активность 16-a- гидроксилазы, повышается уровень эстрадиола, и в результате происходят преждевременные роды.

При ХГБ отмечают увеличение случаев послеродового кровотечения. Причина в том, что синтез печенью факторов коагуляции II, VII, IX, X возможен только при достаточном содержании в тканях витамина К. Адекватная абсорбция витамина К из кишечника зависит от секреции достаточного количества жёлчных кислот. Дефицит витамина К может развиваться при тяжёлом или длительном холестазе, может усугубляться назначением колестирамина, который, независимо от холестаза, вызывает недостаточность витамина К.

ХГБ может прогрессировать и проявляться существенным отклонением показателей функционирования печени от нормальных величин. Это может свидетельствовать о риске смертельного исхода для плода, необходимости неотложного родоразрешения. Какие величины показателей печени следует считать критическими, обусловливающими необходимость активного вмешательства при ХГБ, остаётся дилеммой для акушеров.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО ГЕПАТОЗА БЕРЕМЕННЫХ

ХГБ обычно дебютирует в третьем триместре (в 28–35 недель), в среднем — на 30–32 неделе беременности.

Ведущий и часто единственный симптом при ХГБ — кожный зуд. Интенсивность его может быть разной: от лёгкой до выраженной.

Генерализованный кожный зуд описывают как «мучительный», «нестерпимый». Зуд такой интенсивности приводит к экскориациям кожных покровов. Имея тенденцию к усилению в ночное время, приводит к бессоннице, повышенной утомляемости, эмоциональным расстройствам. Типичная локализация кожного зуда при ХГБ — передняя брюшная стенка, предплечья, кисти рук, голени.

Желтуху относят к непостоянным симптомам. По данным разных авторов, её регистрируют в 10–20% случаев. Для ХГБ не характерны гепатоспленомегалия, диспепсия и болевой синдром (табл. 42-1).

Таблица 42-1. Клинические симптомы холестатического гепатоза беременных

Клинические симптомы Частота, %
Кожный зуд 100
в том числе генерализованный 56,6
Желтушная окраска кожи и слизистых оболочек 7,7
Нарушение сна 69,8
Эмоциональные расстройства 69,0
Экскориации кожных покровов 63,9

Зуд и желтуха обычно исчезают после родов в течение 7–14 дней, но часто возобновляются при последующих беременностях. В редких случаях ХГБ принимает затяжное течение.

Для правильной и своевременной диагностики ХГБ существенным становится определение степени тяжести данной патологии, так как от этого зависит выбор оптимального режима ведения и лечения, а также исход для матери и плода. Степень тяжести ХГБ определяют с учётом наиболее характерных для данной патологии клинических, лабораторных, инструментальных данных обследования. Для оценки степени тяжести ХГБ разработана балльная шкала (табл. 42-2).

Таблица 42-2. Шкала оценки степени тяжести холестатического гепатоза беременных

Критерии диагностики ХГБ Баллы
Кожный зуд:
незначительный локальный (передняя брюшная стенка, предплечья, голени) 1
интенсивный локальный без нарушения сна 2
генерализованный с нарушением сна, эмоциональными расстройствами 3
Состояние кожных покровов:
норма 0
единичные экскориации 1
множественные экскориации 2
Желтуха:
отсутствует 0
субиктеричность 1
выраженная иктеричность 2
Повышение активности общей ЩФ, ед/л
400–500 1
500–600 2
>600 3
Повышение содержания общего билирубина, мкмоль/л
20–30 1
30–40 2
>40 3
Повышение активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), ед/л
40–60 1
60–80 2
>80 3
Повышение содержания холестерина, ммоль/л
6–7 1
7–8 2
>8 3
Начало заболевания
30–33 недели 3
34–36 недель 2
>36 недель 1
Длительность заболевания
2–3 нед 1
3–4 нед 2
>4 нед 3
ЗРП
нет 0
есть 1

Учёт результатов:
· 15 баллов — тяжёлая степень.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Прогноз для матери благоприятный, все симптомы исчезают через 8–15 дней после родов. ХГБ, даже при многократном рецидивировании во время последующих беременностей, не оставляет какихлибо изменений в печени матери.

Несмотря на благоприятный материнский прогноз при ХГБ, для плода он более серьёзный и характеризуется высокой ПС. Частота перинатальных потерь при ХГБ в среднем составляет 4,7%. Риск смерти плода при рецидивирующем холестазе в 4 раза выше, чем при физиологической беременности. Отмечено также возрастание частоты гипоксии, недоношенности, задержки развития плода до 35% числа всех родов.

Вес новорождённых, как живых, так и мертворождённых, соответствует степени их зрелости. Нарушение плацентарной перфузии или трансфузии не характерно для этого заболевания.

ДИАГНОСТИКА ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО ГЕПАТОЗА БЕРЕМЕННЫХ

АНАМНЕЗ

У беременных с ХГБ в 2,5 раза чаще, чем в группе здоровых беременных, отмечено невынашивание беременности. У каждой третьей беременной с ХГБ в анамнезе были преждевременные роды или самопроизвольное прерывание беременности в III триместре.

У беременных с ХГБ проанализирован лекарственный анамнез с учётом использования гепатотоксических препаратов до или во время беременности. Беременные с ХГБ в 93,8% случаев до или во время беременности применяли антибактериальные препараты. Каждая вторая беременная с ХГБ в анамнезе принимала комбинированные оральные контрацептивы.

У беременных с ХГБ, по сравнению со здоровыми беременными, в 2 раза чаще отмечают аллергические реакции в анамнезе, в основном, на антибактериальные препараты (макролиды, антибиотики эритромицинового ряда).

Среди экстрагенитальной патологии у беременных с ХГБ наиболее часто обнаруживают заболевания ЖКТ и эндокринной системы.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При осмотре кожных покровов нередко обнаруживают расчёсы и ссадины, вызванные зудом. Желтушное окрашивание склер, видимых слизистых, кожи отмечают при повышении содержания билирубина более 30 ммоль/л. Для ХГБ не характерно увеличение размеров печени, болезненность или изменение консистенции данного органа.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Биохимические исследования при ХГБ позволяют обнаружить изменения, характерные для синдрома холестаза.

Наиболее чувствительный маркёр для установления диагноза ХГБ — концентрация сывороточных жёлчных кислот, повышение которой регистрируют до появления отчётливых клинических и биохимических признаков внутрипечёночного холестаза. Профиль жёлчных кислот при ХГБ определяют путём жидкостной хроматографии высокого разрешения. Установлено, что при ХГБ происходит существенное изменение пропорции первичных жёлчных кислот: наряду с повышением содержания холевой кислоты (64±3,0%) отмечают снижение концентрации хенодезоксихолевой кислоты (20±1,4%).

К специфическим и постоянным биохимическим маркёрам внутрипечёночного холестаза относят повышение активности экскреторных ферментов: ЩФ, ГГТ, 5’-нуклеотидазы. Отмечают умеренное повышение a- и b-глобулинов, билирубина, b-липопротеидов, триглицеридов при умеренном снижении концентрации альбумина. Активность ЩФ и содержание холестерина в сыворотке крови отчётливо повышены. Активность ЩФ повышена преимущественно из-за термолабильного (печёночного) изофермента. Отмечают также повышение активности 5’-нуклеотидазы и лейцинаминопептидазы. ГГТ реагирует незначительно или может оставаться в пределах нормы, в отличие от других форм внутрипечёночного холестаза.

Отмечают повышение активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) от умеренного до значительного. При значительном повышении аминотрансфераз (в 10–20 раз) необходимо дифференцировать с острым вирусным гепатитом.

Осадочные пробы и протеинограмма соответствуют таковым при нормальной беременности. При длительном холестазе содержание витамина К коррелирует со снижением концентрации протромбина.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При ХГБ применяют УЗИ печени и желчевыводящих путей. Размеры печени при данной патологии не увеличены, эхогенность печёночной ткани однородная. Отмечают увеличение объёма жёлчного пузыря. Спленомегалия не характерна для данной патологии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференцируют ХГБ с другими заболеваниями печени (табл. 42-3).

Таблица 42-3. Дифференциальная диагностика холестатического гепатоза беременных

ХГБ Острый жировой гепатоз беременных HELLP-синдром* Вирусный гепатит
Патогенез Застой жёлчи Истощение дезинтоксикационной способности гепатоцитов Иммунодефицит Нарушение липотрофической
функции печени
Гемолиз Повышение активности печёночных ферментов Малое количество тромбоцитов Вирусное поражение ретикулогистио-цитарной системы и паренхимы печени
Клинические проявления Кожный зуд Экскориации кожных покровов Слабая желтуха Слабость Тошнота Изжога Рвота Желтуха Боли в животе Слабость Петехиальная сыпь Желтуха Микроангиопатия Слабость Тошнота Рвота Желтуха Катаральные явления Артралгии
Лабораторные данные:
Билирубин Повышается незначительно Повышается Повышается Высокий
АЛТ, АСТ Повышены Высокие Повышаются Высокие
Белок крови Нормальный Низкий Низкий Низкий
Диспротеинемия Нет Диспротеинемия Диспротеинемия Диспротеинемия
Холестерин Повышен Понижен Нормальный Повышен
ЩФ Повышена Повышена Нормальная Повышена
ДВС Нет ДВС ДВС ДВС
Течение беременности и родов Благоприятное Преждевременные роды ЗРП Хроническая ПН Неблагоприятное Срочное прерывание беременности Антенатальная гибель плода Неблагоприятное Срочное прерывание беременности Неблагоприятное Антенатальная гибель плода

*Н — гемолиз (haemolyse), EL — повышенное содержание печёночных ферментов (elevated liver enzymes), LP —низкое количество тромбоцитов (low platelet count).

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ХГБ, лёгкой степени тяжести.

ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО ГЕПАТОЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

· Купирование симптомов ХГБ.
· Купирование симптомов угрозы прерывания беременности.
· Улучшение маточноплацентарного кровотока.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Применяют эфферентную терапию: плазмаферез, гемосорбцию.

Цель: элиминация пруритогенов (соединений, вызывающих зуд), билирубина.

Показания:
· генерализованный кожный зуд;
· нарастание концентрации первичных жёлчных кислот, билирубина, активности общей ЩФ.

Противопоказания:
· гипопротеинемия (общий белок — где показатель Ht выражен в %, а ОЦК и плазмы — в мл.
2. Объём циркулирующей плазмы = ОЦК´(100%–Ht),
где:
— Объём циркулирующей плазмы = М´Кк,
где:
— М — масса тела (кг);
— Кк — количество крови на 1 кг массы тела (55–70 мл/кг).
Количество удаляемой плазмы
· Количество удаляемой плазмы = объём циркулирующей плазмы ´П´1,05,
где:
— П — процент предполагаемого объёма удаляемой плазмы;
— 1,05 — коэффициент учёта гемоконсерванта.

Восполнение удаляемой плазмы

Соотношение объёма удалённой плазмы к объёму плазмозамещающих растворов составляет 1:1,5–1:2.

В качестве плазмозаменителей у беременных применяют белковые препараты (альбумин, протеин), а также растворы аминокислот, коллоиды (желатин, реополиглюкин©, гемодез©), солевые растворы. При любом из методов после удаления плазмы сгущённую клеточную массу крови разводят изотоническим раствором натрия хлорида или иным плазмозаменителем и возвращают пациенту. За один сеанс удаляют от 1/3 до 1/2 объёма циркулирующей плазмы.

При необходимости эксфузии больших объёмов плазмы (20% объёма циркулирующей плазмы и более) проводят одноигольный мембранный плазмаферез. Преимущество данного способа — малый объём экстракорпорального контура (до 60 мл), использование только одной вены. Магистраль с плазмофильтром заполняют изотоническим раствором натрия хлорида и раствором натрия цитрата с 5000 ЕД гепарина натрия, флаконы, с которыми закрепляют в специальных стойках; 10 000 ЕД гепарина натрия вводят больной внутривенно перед подключением к аппарату.

Объём удаляемого фильтрата, содержащего плазму больной и раствор антикоагулянта, составляет 0,75–1,0 л за 1 ч.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО ГЕПАТОЗА БЕРЕМЕННЫХ

В качестве гепатопротекторов и холеретиков применяют препараты артишока листьев экстракт (хофитол©), гепабене©.

При лёгкой степени ХГБ хофитолª и гепабене© назначают внутрь по 1 таблетке 2–3 раза в день перед едой в течение 14–21 дней. При средней и тяжёлой степени ХГБ терапию следует начинать с внутривенного введения хофитола© 5,0 мл на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида. Парентеральное введение хофитола© — ежедневно в течение 10–14 дней.

Помимо гепатопротекторов растительного происхождения используют препарат адеметионин. При лёгкой степени ХГБ его назначают внутрь по 400 мг 2 раза в день между приёмами пищи в течение 2–3 нед. При средней и тяжёлой степени ХГБ адеметионин назначают в виде двухэтапной схемы: сначала внутривенно (струйно медленно или капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида) в дозе 400 мг в день однократно на протяжении 7– 10 дней. Затем беременных с ХГБ переводят на пероральный приём препарата по 400 мг дважды в день в течение 1– 2 нед. Одновременно с гепатопротекторами назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты — урсосан© или урсофальк©. Препарат урсодезоксихолевой кислоты назначают по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2–3 нед.

В качестве антиоксидантов при всех формах ХГБ показано применение: токоферола ацетата (витамин Е) по 1 капсуле 2 раза в день, аскорбиновой кислоты 5% 5,0 мл внутривенно в 20 мл 40% глюкозы ежедневно в течение 10–14 дней. При средней и тяжёлой степени ХГБ внутривенно капельно — димеркаптопропансульфонат натрия (унитиол©) по 5,0 мл в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида однократно ежедневно в течение 1–2 нед.

Для прерывания патологической энтерогепатической циркуляции и связывания избытка жёлчных кислот в кишечнике в качестве энтеросорбента назначают природный полимер растительного происхождения — лигнин гидролизный (полифепан©). Полифепан© назначают по 10 г 2 раза в день в течение 1–2 нед.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение не показано.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

С целью профилактики развития ХГБ целесообразно:
· определение беременных из групп риска с учётом:
— наличия в семье ХГБ у близких родственников;
— ХГБ при предыдущих беременностях;
— хронических заболеваний ЖКТ;
· применение гепатопротекторов, холеретиков, антиоксидантов беременным из группы риска по развитию данной патологии до появления первых клинических признаков заболевания;
· исключение гормональных, антибактериальных средств;
· соблюдение диеты.

Наиболее неблагоприятный прогноз течения ХГБ отмечают при выраженном желтушном и цитолитическом синдромах, при раннем (25–27 недель) развитии заболевания.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Лечение осложнений гестации по триместрам

При появлении симптомов угрозы прерывания беременности во II–III триместрах применяют инфузии магния сульфата, антиоксидантов, b-адреномиметиков.

С целью улучшения маточноплацентарного кровотока проводят инфузии мельдоний (милдроната©), 5% глюкозы, актовегина©.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

В родах рекомендуют применение антиоксидантов (инфузия 5% глюкозы с аскорбиновой кислотой 5,0 мл, унитиолом© 5,0 мл). В последовом периоде — этамзилат 4–6 мл внутривенно, менадиона натрия бисульфит (викасол©) 3 мл внутривенно.

В послеродовом периоде необходимо также продолжать приём гепатопротекторов, холеретиков в течение 7–14 дней после родоразрешения при наиболее тяжёлых формах ХГБ.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

· Консультация инфекциониста показана при повышении активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), концентрации билирубина более чем в 2–3 раза с целью исключения вирусного гепатита.
· Консультация эндокринолога — при наличии кожного зуда любой интенсивности (исключение СД).
· Консультация дерматолога — при наличии экскориаций кожных покровов (исключение дерматитов, чесотки, экземы и др.).
· Консультация терапевта — при всех проявлениях ХГБ (исключение других заболеваний гепатобилиарной системы).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

· Появление кожного зуда и биохимических маркёров холестаза.
· Нарастание кожного зуда при нормальных биохимических показателях.
· Первые проявления ХГБ у беременных из группы риска по развитию данной патологии.
· Наличие симптомов холестаза и угрозы прерывания беременности.
· Наличие симптомов холестаза, признаков плацентарной недостаточности и/или ЗРП.
· Для проведения эфферентной терапии.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

· Исчезновение кожного зуда или уменьшение его интенсивности, улучшение сна.
· Снижение содержания первичных жёлчных кислот, активности общей ЩФ, ГГТ, АЛТ, АСТ, билирубина.
· Исчезновение симптомов угрозы прерывания беременности.
· Снижение частоты невынашивания и перинатальных осложнений.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

· Досрочное родоразрешение (до 37 недель) показано в случае тяжёлого течения ХГБ с нарастанием интенсивности зуда, желтухи и содержания жёлчных кислот при нарушении жизнедеятельности плода.
· При положительном эффекте от проводимой терапии родоразрешение показано в 38 недель.
· При отсутствии признаков нарушения жизнедеятельности плода возможно родоразрешение через естественные родовые пути.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

· Соблюдение диеты с исключением из рациона питания жирной, жареной, острой пищи, алкоголя.
· Не рекомендуется применение комбинированных оральных контрацептивов.
· Контроль биохимических показателей крови (общей ЩФ, билирубина, АЛТ, АСТ, холестерина) через 1–2 нед после родоразрешения и в последующем 1 раз в год.
· Наблюдение гепатолога. УЗИ печени и желчевыводящих путей 1 раз в 2–3 года.
· Определение маркёров холестаза при последующих беременностях, начиная с ранних сроков.
· Осторожное применение антибактериальных препаратов. Сочетанное применение антибиотиков с гепатопротекторами.

Применение ферментных препаратов при нарушениях пищеварения у детей

*Импакт фактор за 2020 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Пищеварение является единым, целостным процессом благодаря тесным взаимосвязям между деятельностью различных отделов пищеварительного тракта. Нарушение функций одного из отделов желудочно–кишечного тракта, как правило, приводит к расстройству функции других органов.

Особенности течения аллергических респираторных заболеваний у беременных

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: аллергический ринит, бронхиальная астма, беременность, безопасность лекарственных средств, allergic rhinitis, bronchial asthma, pregnancy, safety of medicinal agents

Беременность – физиологическое состояние, при котором за счет различных иммунных и нейроэндокринных факторов поддерживается равновесие между организмом матери и развивающимся плодом для его благополучного вынашивания и родов. Поскольку физиологические, метаболические и нейроэндокринные изменения, связанные с беременностью, затрагивают все системы организма, риск осложнений хронических заболеваний во время беременности особенно высок. Это обусловлено не только течением заболеваний, но и необходимостью их контроля с помощью фармакотерапии. Многие женщины опасаются принимать во время беременности лекарственные средства, уменьшают их дозу либо вовсе отказываются от них. Дело в том, что действие препаратов на организм матери и плода может быть различным. Например, из-за снижения скорости инактивации препарат воздействует на плод дольше, чем на организм матери [3].

Несмотря на то что перед внедрением любого лекарственного средства в клиническую практику изучается его эмбриотоксичность и тератогенность у животных, около 5% врожденных аномалий связаны именно с приемом препаратов [3].

Категория А. В контролируемых исследованиях у женщин не выявлено риска для плода в первом триместре (и нет доказательств риска в других триместрах). Возможность повреждающего действия на плод маловероятна.

Категория В. Изучение репродукции у животных не выявило риска для плода, а контролируемые исследования у беременных женщин не проводились или нежелательные эффекты были показаны в исследованиях у животных. Но результаты этих исследований не подтвердились в контролируемых исследованиях у женщин в первом триместре беременности (и нет доказательств риска в других триместрах).

Категория С. Изучение репродукции у животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, однако потенциальная польза лекарственного средства для беременной может оправдать его использование. Или исследования у животных и адекватные контролируемые исследования у беременных женщин не проводились.

Категория D. Имеются доказательства риска для плода человека, однако польза применения у беременных может превышать риск.

Категория X. Исследования у животных или людей выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска для плода, основанные на опыте применения лекарственных средств у людей. Риск применения у беременных женщин превышает любую возможную пользу. Противопоказаны беременным женщинам и женщинам, которые могут забеременеть.

Функционирующая система материнского организма для плода – это внешняя среда, обеспечивающая нормальные условия развития, в то время как функционирующая система плода – это способ поддержания его гомеостаза. Эти системы взаимодействуют через плаценту. Плацента обеспечивает газообмен, выполняет метаболическую, трофическую, эндокринную, выделительную и барьерную функции.

Благодаря свойствам плаценты одни вещества попадают в организм матери, а другие задерживаются или поступают в организм плода после соответствующей биохимической переработки. Барьерную функцию плацента выполняет только при физиологически протекающей беременности. Однако даже тогда через плаценту могут проникать наркотики, алкоголь, никотин, цианистый калий, сульфаниламиды, антибиотики, хинин, ртуть, мышьяк, йодиды, витамины и гормоны.

При патологических изменениях плаценты или патологически протекающей беременности барьерная функция снижается и в организм плода могут проникать антигены, антитела, вирусы, токсины, бактерии, простейшие, гельминты. Именно поэтому ни одно лекарственное средство, даже применяемое местно, небезопасно для плода. Между тем количество препарата, проникающего через плаценту, можно регулировать, изменяя терапевтическую дозу, кратность введения и способ применения.

Медикаментозное лечение беременных следует проводить только в том случае, когда ожидаемая польза превышает возможный риск [4]. Назначение всех лечебных мероприятий необходимо обсудить с пациенткой, ответить на все ее вопросы и развеять опасения, связанные с использованием лекарственных средств.

Ринорея, зуд в носу, нарушение носового дыхания, а иногда и обоняния могут возникать у беременных по разным причинам, в частности могут быть симптомами аллергического или неаллергического ринита. Появление симптомов ринита у беременных или нарастание уже имеющейся симптоматики требует тщательного анализа данных для постановки правильного диагноза и подбора адекватной терапии.

Одним из разновидностей неаллергического ринита является гормональный ринит, или ринит беременных.

Симптомами гормонального ринита являются нарушение носового дыхания, дизосмия, ринорея, носовые кровотечения, заложенность в ушах, иногда болевые ощущения в носу. Однако основным симптомом считается заложенность носа в отсутствие признаков инфекции дыхательных путей или аллергического воспаления. Чаще гормональный ринит проявляется в первые шесть недель беременности и в течение двух недель после родов [5]. Около 30% женщин отмечают появление заложенности носа и гиперсекреции в начале второго триместра беременности. Эти симптомы самостоятельно исчезают вскоре после родов.

Диагностика гормонального ринита основана на анализе жалоб, анамнеза и результатах передней риноскопии, а при необходимости микрориноэндоскопии и риноманометрии [6].

Аллергический ринит (АР) – воспалительное заболевание, в основе которого лежит аллергическая реакция, развивающаяся в слизистой оболочке носа в ответ на воздействие пыльцы, аллергенов клещей домашней пыли, эпидермальных, грибковых, иногда лекарственных и пищевых. Данное заболевание диагностируется у 15–40% населения [7] и встречается у 20–30% беременных [8]. Аллергический ринит часто сочетается с БА, острым или хроническим риносинуситом, средним отитом.

В отличие от гормонального ринита при АР его симптомы и спектр сенсибилизации пациентки отмечают еще до наступления беременности. Трудности возникают, когда манифестация заболевания происходит во время беременности или не контролируется до указанного события, несмотря на наличие симптомов. Для подтверждения аллергической природы ринита проводится дополнительная диагностика, включающая кожные и провокационные тесты. Во время беременности тесты in vivo проводить не следует. Для выявления IgE-антител к причинно-значимым аллергенам можно использовать лабораторные тесты. Обычно диагноз устанавливают совместно оториноларинголог и аллерголог.

Как правило, АР у беременных протекает в тяжелой форме и характеризуется ринореей, заложенностью носа, бессонницей, частыми эпизодами чихания, слезотечением, гиперемией склер, зудом в носу и глазах, отечностью век, светобоязнью, снижением обоняния, головной болью. В ряде случаев АР создает предпосылки для развития гормонального ринита [9] и ухудшает прогноз сопутствующих заболеваний, прежде всего БА.

В настоящее время не существует четких методических рекомендаций по лечению АР у беременных. Однако целесообразно назначать лекарственные средства с низкой биодоступностью и использовать их эндоназально.

Проведение элиминационных мероприятий необходимо при любых проявлениях аллергии, поскольку тяжесть АР и БА, особенности течения заболеваний определяются концентрацией аллергенов во внешней среде. В ряде случаев устранение контакта с аллергеном приводит к полному исчезновению или уменьшению интенсивности симптомов. Таким образом, появляется возможность снизить объем проводимой фармакотерапии.

Одним из современных направлений элиминационной терапии является использование средств, обладающих барьерной функцией. К таким средствам относятся Назаваль и Превалин. Они безопасны во время беременности и в период лактации.

Назаваль – инертный мелкодисперсный порошок целлюлозы. Препарат создает в полости носа защитную гелеобразную пленку, которая препятствует проникновению аллергенов, восстанавливает мукоцилиарный клиренс, нормализует реснитчатый эпителий.

Превалин состоит из инертных компонентов (масел, эмульгаторов), создающих в полости носа защитный барьер.

Промывание и орошение полости носа солевыми растворами в ряде случаев позволяют избежать применения лекарственных средств или свести их прием к минимуму. Доказано, что раствор хлорида натрия частично вымывает экзоаллергены, уменьшает отек слизистой оболочки носа, экспрессию и всасывание токсинов и аллергенов.

Проведение ирригационных процедур подробно описано в методических рекомендациях для врачей [6].

В ряде стран при наступлении беременности в фазе проведения поддерживающей терапии врач оценивает возможную пользу АСИТ и исходя из общего состояния и согласия пациентки решает вопрос о возможности продолжения лечения.

В России АСИТ беременным не проводят. Если беременность наступила в период проведения иммунотерапии, ее прекращают.Дело в том, что в отсутствие данных о нежелательных эффектах АСИТ у беременных существует риск развития тяжелых побочных реакций, при которых необходимо введение адреналина, противопоказанного в этот период. Не рекомендуется начинать АСИТ в период лактации, поскольку клинические данные о применении АСИТ в этот период отсутствуют.

Для лечения АР у беременных используются антигистаминные препараты (АГП), интраназальные глюкокортикостероиды (ГКС), кромоны, антилейкотриеновые препараты и с большой осторожностью местные деконгестанты.

АГП применяются для лечения АР любой степени тяжести. АГП, взаимодействуя с гистаминовыми рецепторами, стабилизируют их пассивную конформацию и препятствуют воздействию на них гистамина. Результаты множества наблюдений по использованию АГП в первом триместре не выявили связи между их приемом и врожденными пороками у детей [8, 11]. Метаанализ использования АГП более чем у 200 000 беременных показал отсутствие тератогенного воздействия этих препаратов на организм [11]. Согласно классификации FDA к категории В относятся дифенгидрамин, клемастин и лоратадин (препараты первого поколения), цетиризин и левоцетиризин (препараты второго поколения), к категории С – топические АГП азеластин и левокабастин в форме назального спрея и глазных капель.

Кромоны – препараты динатриевой соли кромоглициевой кислоты. Кромогликат натрия имеет короткий период полувыведения и обладает низкой биодоступностью (после интраназального применения в системный кровоток попадает менее 7% дозы). Профиль безопасности по классификации FDA соответствует категории В. Установлено, что небольшое количество препарата проникает в грудное молоко [12]. Это следует учитывать, назначая лечение в период лактации.

Поскольку препараты обладают низкой эффективностью, их назначение оправданно при легких формах АР.

Добавить комментарий