Аллергия на paecilomyces spp у взрослых


Содержание страницы:

Аллергия на paecilomyces spp у взрослых

Проведен анализ результатов микологического обследования 30 жилых квартир с современной отделкой, расположенных в различных районах г. Казани, в домах постройки 2000-2010 гг. Определена частота встречаемости различных видов аллергенных грибов. Показано наличие повышенного в 100-10 000 раз уровня обсемененности в очагах, по сравнению с контрольными пробами. Рассмотрены наиболее частые причины развития очагов грибкового поражения и способы их устранения.

Allergenic fungi in the modern home

Analysis of results of mycological investigations of 30 flats with modern design from different parts of Kazan was carried out. All flats were in houses built in 2000-2010. Frequency of occurrence of various species of allergenic fungi was estimated. It was shown 100-10000 increase of indoor fungi level in centers of biodeterioration compared with control probes. Reasons of development of fungal and methods of elimination are considered.

Проблема микогенной сенсибилизации в последние годы приобрела особую актуальность, поскольку грибы-микромицеты являются одними из наиболее распространенных в окружающей среде источников аллергенов. Известно, что аллергенными свойствами обладают свыше 300 видов микромицетов [1]. Частота микогенной аллергии, по данным различных авторов, варьирует в широких пределах и может составлять от 6 до 24% среди общей популяции и 44% среди больных с атопией [1, 2]. В настоящее время многие исследования направлены на изучение роли грибковых аллергенов в патогенезе бронхиальной астмы [3, 4]. Установлено, что 20-25% больных бронхиальной астмой имеют сенсибилизацию к плесневым микромицетам [5].

Широкое распространение микромицетов в окружающей среде делает практически невозможным исключение контакта с ними, что еще больше усугубляет состояние пациентов с микогенной сенсибилизацией. Традиционно основным источником грибов-микромицетов считается почва, органические отходы и сырье, плодоовощная продукция. Однако в последние годы актуальность приобрела проблема микологической безопасности среды обитания человека, в том числе жилых помещений.

Долгое время наличие грибов в помещении связывали с сырыми подвалами, текущими крышами и коммуникациями, неудовлетворительным санитарным состоянием жилья. Однако за последние 5 лет появились данные о том, что и в новых квартирах с современной качественной отделкой и коммуникациями обсемененность грибами-микромицетами приобретает угрожающий характер. Следует отметить нарушения работы вентиляции и значительное повышение влажности таких помещений.

В связи с этим представляла интерес систематизация результатов микологических обследований жилых помещений, расположенных в домах постройки 2000-2010 гг. с современной внутренней отделкой, с целью изучения видового состава аллергенных грибов. В данной работе приведены результаты по квартирам, в которых не отмечались аварийные ситуации (заливы, протечки коммуникаций и крыши).

Материалы и методы. Проведен анализ результатов микологического обследования 30 квартир, расположенных в различных районах г. Казани, в домах постройки 2000-2010 гг. Все квартиры были жилыми с современным ремонтом и мебелью. Практически все обследования проводили в связи с появлением симптомов ухудшения состояния здоровья членов семей, постоянно проживающих в данных квартирах.

Среди обследованных квартир 22 (73,3%) расположены на верхних этажах домов, 6 (20%) — на средних и 2 (6,7%) — на нижних. Площадь обследованных квартир варьировала от 40 до 260 м 2 . Следует отметить, что среди домов, в которых расположены данные квартиры, имелись объекты, сданные по программе ликвидации ветхого жилья и социальной ипотеке, объекты коммерческой застройки с типовыми квартирами, а также элитные жилые комплексы со свободной планировкой квартир. В большинстве случаев очаги грибковых поражений отмечались на наружных стенах в местах межпанельных швов, на откосах вокруг пластиковых окон, на потолке квартир верхних этажей. В этих местах наблюдались разноцветные пятна плесени, разрушались краска и обои.

Пробы из очагов брали с помощью мазков и соскобов с последующим высевом на среды Сабуро и Чапека. Смывы брали стерильным ватным тампоном с площади 1 дм 2 , помещенным в пробирку с 1 мл стерильной дистиллированной воды. Пробы воздуха отбирали с помощью импакторного пробоотборника ПУ-1Б. Культивирование грибов проводили при 28 0 С в течение 7 суток [6, 7]. Определение грибов проводили по общепринятым морфологическим и микроскопическим методам. Для идентификации использовали определители грибов, руководства по микологии и аллергологии [8-11]. Определение чувствительности грибов к противогрибковым препаратам проводили методами серийных разведений и диско-диффузионными методами [6].

Результаты и обсуждение. Обследование показало, что наиболее часто — в 29 квартирах из 30 — обнаруживаются аллергенные виды рода Penicillium, в том числе Penicillium chrysogenum (40%), P. expansum (40%), P. tardum (20%), P. funiculosum (20%), P. brevicompactum (10%); при этом данные виды могли встречаться как изолированно, так и в сочетании с другими. В жилых помещениях также выявлялись виды Rhizopus nigricans (stolonifer) (46,7%), Alternaria alternata (33,3%), Aspergillus niger (50%), A.fumigatus (30%). Реже встречаются виды рода Cladosporium (16,7%), в том числе C.herbarum (10%), а также Fusarium (30%), Paecilomyces (6,67%), Neurospora sitophyla (3,3%). Уровень обсемененности данными видами представлен в таблице 1.

Наиболее опасными в плане развития микогенной сенсибилизации являются Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus Penicillium chrysogenum, Cladosporium herbarum [1], которые могут обусловливать возникновение аллергического ринита и бронхиальной астмы.

Микромицеты в жилых помещениях

Наименование микромицета Частота встречаемости (из 30) Максимальная концентрация
В очаге поражения, КОЕ/дм 2 В контрольной пробе, КОЕ/дм 2
1 Penicillium chrysogenum 12 10 4 10 2
2 Penicillium expansum 12 10 4 10 3
3 Penicillium tardum 6 10 5 10 3
4 Penicillium funiculosum 6 10 6 10 3
5 Penicillium brevicompactum 3 10 6
6 Rhizopus nigricans 14 10 5 10 2
7 Alternaria alternata 10 10 6 10
8 Aspergillus niger 15 10 6 10 2
9 Aspergillus fumigatus 9 10 6 10 2
10 Cladosporium spp./С.herbarum 5/3 10 5 /10 6 10 2 /10 3
11 Fusarium spp. /Fusarium moniliforme /Fusarium oxysporum 9/3/2 10 5 /10 6 /10 5 10 3 /10 3 /10 3
12 Paecilomyces spp. 2 10 4
13 Neurospora sitophyla 1 10 5 10 2

Анализ полученных результатов позволил предположить наиболее вероятные причины интенсификации грибковой обсемененности в жилых помещениях. Так, на первый план выходят проблемы, связанные с недостаточной вентиляцией на верхних этажах зданий, что обусловлено выводом вентиляционных шахт на технический этаж дома, где практически отсутствует конвекция, а также пониженный воздухообмен в жилых помещениях. Одной из причин снижения воздухообмена в квартире является установка герметичных пластиковых стеклопакетов, при этом наличие специальных «дышащих» клапанов далеко не всегда решает проблему. Другой причиной снижения воздухообмена является планировка некоторых квартир, в которых вентиляционные отверстия расположены в кухне и санузле, отделенных от жилых комнат. Использование кондиционеров для решения этой проблемы не всегда исправляет ситуацию, т.к. известны случаи развития грибов внутри систем кондиционирования, в результате чего вместо очищения воздуха происходит нагнетание спор грибов в помещение [12-14].

Следует отметить, что немаловажную роль играет правильность установки стеклопакетов. Так, неправильный монтаж может привести к тому, что окна перестают конденсировать влагу и конденсация водяных паров происходит в точках, где отмечается пониженная температура: откосы окон, стыки стеновых панелей, участки панелей с нарушенной теплоизоляцией. Следствием избыточной влажности становится развитие очага биоповреждения, при этом органические вещества, входящие в состав современных отделочных материалов, служат питательной средой для грибов-микромицетов.

Не менее важной причиной развития очагов грибкового поражения является нарушение герметизации стыков панелей и деформационных швов, а также недостаточная теплоизоляция стен и потолка, что подтверждалось данными строительной экспертизы. Так, в некоторых квартирах температурный градиент достигал 10-15%, что приводило к конденсации водяных паров в точках с пониженной температурой и, как следствие, развитию на постоянно увлажняющихся участках грибов-микромицетов.

Основным сенсибилизирующим фактором плесневых грибов являются легколетучие споры. Как показали наши исследования воздуха в квартирах с очагами грибковых поражений, количество спор достигало 850-2300 КОЕ/м 3 при условной норме до 500 КОЕ/м 3 [15]. Нормальное содержание плесневых спор достигалось только после 30 минутного проветривания помещения.

Полная ликвидация очагов грибковых поражений в исследуемых квартирах достигалась лишь при устранении исходных строительных причин — утеплении и герметизации швов и откосов, налаживание системы активной вентиляции. В качестве временной меры устранения грибов может быть использована обработка очагов распространения современными препаратами с пролонгированным действием (Полисепт, Биопаг-Д, Ультрадез). При этом должны быть устранены все материалы со следами грибковых поражений, а для ремонта следует применять специальные строительные смеси с противогрибковыми добавками.

Таким образом, контроль уровня обсемененности жилых помещений аллергенными грибами позволяет значительно снизить риск микогенной сенсибилизации проживающих, а в ряде случаев и опасность возникновения грибковых инфекций, что дает возможность повысить качество жизни человека.

Е.В. Халдеева, Н.И. Глушко, С.А. Лисовская, В.Р. Паршаков, О.В. Сайфиева

Казанский НИИ эпидемиологии и микробиологии

Халдеева Елена Владимировна — кандидат химических наук, Зав. лабораторией микологии

1. Simon-Nobbe B., Denk U., Poll V. et al. The spectrum of fungal allergy. Allergy and Immunology. 2008. 145: 58-86.

2. Migacheva N., Souzdaltseva T., Pakhoulskaya O. Sensitization to mold in asthmatic patients. Allergy. 2000; 55: 112.

3. Bush R.K., Prochnau J.J. Alternaria-induced asthma. J.Allergy Clin.Immun. 2004; 113: 227-234.

4. Hogaboam C.M., Carpenter K.J. Schun J.M. et al. Aspergillus and asthma any link? J. Med. Mycol. 2005; 43:197-202.

5. Mari A., Schneider P., Wally V. et al. Sensitization to fungi: epidemiology, comparative skin tests, and IgE reactivity of fungal extracts. Clin. Exp. Allergy. 2003. 33: 1429-1438.

6. Аравийский Р.А., Климко Н.Н., Васильева Н.В. Диагностика микозов. — СПб, 2004. — 185 с.

7. Мюллер Э., Леффлер В. Микология. Пер. с нем. — М.: Мир, 1995. — 343 с.

8. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. — М.: Бином, 2003. — 439 с.

9. Паттерсон Р. Аллергические болезни. — М.: Гэотар медицина, 2000. — 733 с.

10. Саттон Д., Фотергилл А., Ринальди М.. Определитель патогенных и условно-патогенных грибов. Пер. с англ. — М.: Мир, 2001. — 468 с.

11. Лугаускас А.Ю., Микульскене А.И., Шляужене Д.Ю. Каталог микромицетов-биодеструкторов полимерных материалов. — М.: Наука, 1987. — 340 с.

12. Биоповреждения больничных зданий и их влияние на здоровье человека / под ред. А.П. Щербо, В.Б. Антонова. — СПб МАПО, 2008. — 232 с.

13. Ahearn D.G., Crow S.A., Simmons R.B., et al. Fungal colonization of air filters and insulation in a multi-story office building: production of volatile organics. Current Microbiology, 1997. 35: 305-308.

14. Hamada N., Fujita T. Effect of air-conditioner on fungal contamination // Atmospheric Environment., 2002. 36: 5443-5448.

15. Васильева Н.В., Елинов Н.П. Микроорганизмы-контаминанты и патогены — индукторы процессов старения больничных зданий и помещений медицинского назначения, а также возбудители некоторых заболеваний людей. СПб.: Коста, 2009. — 224 с.

Зигомикоз (фикомикоз)

  • Что такое Зигомикоз (фикомикоз)
  • Что провоцирует Зигомикоз (фикомикоз)
  • Патогенез (что происходит?) во время Зигомикоза (фикомикоза)
  • Симптомы Зигомикоза (фикомикоза)
  • Диагностика Зигомикоза (фикомикоза)
  • Лечение Зигомикоза (фикомикоза)
  • К каким докторам следует обращаться если у Вас Зигомикоз (фикомикоз)

Что такое Зигомикоз (фикомикоз)

Зигомикоз не очень часто встречающееся заболевание, по сравнению с другими оппортунистическими микозами, такими как кандидоз и аспергиллез. Первый случай зигомикоза описан Paultauf в 1885 г. Его описание достаточно полное для предположения о том, что возбудителем заболевания является Abs >Вскоре стало очевидным, что среди возбудителей зигомикоза преобладают Rhizopus spp., а не Mucor spp. По мере накопления информации о данной патологии, стала очевидна связь зигомикоза с онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом, длительным применением антибиотиков, кортикостероидов, дефероксамина, иммуносупрессоров.

По мере совершенствования диагностики расширился спектр возбудителей. Наряду с представителями родов Rhizopus, Mucor и Abs >Соответственно, описания клинической картины заболевания также стали более разнообразными. Если ранее выделяли преимущественно риноцеребральный, легочный и диссеминированный формы зигомикоза, то к настоящему времени стали также известны гастроинтестинальная, кожная и подкожная формы, аллергическая реакция и бессимптомная колонизация.

С совершенствованием клинико-лабораторных методов стало возможным установить диагноз на более ранних стадиях заболевания, а благодаря разработкам новых хирургических методов лечения и успехам антимикотической терапии в настоящее время, удается избежать 100% летальности, которая сопутствовала зигомикозу в недалеком прошлом.

Что провоцирует Зигомикоз (фикомикоз)

Возбудители зигомикоза – низшие грибы в царстве грибов являются представителями самостоятельного отдела — Zygomycota. Этот отдел разделен на два класса: Trichomycetes, которые не являются патогенными для человека, и Zygomycetes, который содержит патогенные виды.

Класс Zygomycetes подразделен на три порядка: Mucorales, Mortierellales и Entomophthorales. Порядок Mucorales разделен на пять семейств: Mucoraceae, Cunninghamellaceae, Saksenaeaceae, Thamn >Зигомикоз у людей преимущественно вызывают микромицеты рода Rhizopus, главным образом, Rhizopus oryzae и Rhizopus microsporus. Реже возбудителями заболевания являются Mucor spp. (M. indicus, M. circinello >Род Saksenaea включает только Saksenaea vasiformis. Cokeromyces (представитель семей ства Thamn >Порядок Entomophthorales включает в себя два семейства Ancylistaceae (с родом Con >Как видно из приведенной классификации, основные возбудители зигомикоза принадлежат к семейству Mucoraceae.

Грибы класса Zygomycetes распространены повсеместно. Они обитают в почве, часто встречаются в гниющих отходах и пищевых продуктах, особенно — в хлебе и зерне. Мелкий размер спор (в среднем — 6,6 мкм) способствует распространению по воздуху, даже при помощи незначительных колебаний воздушных потоков, на большие расстояния.

Представители семейства Mucorales могут быть выявлены в лаборатории в качестве контаминатов или загрязнителей исследуемого материала или среды.

Главный путь проникновения зигомицетов в организм больного — дыхательный. Например, неоднократно отмечали вспышки риноцеребральной или легочной форм зигомикоза у рабочих, участвовавших в раскопках, строительстве или контактировавших с загрязненными фильтрами кондиционеров.

Вторым по частоте является чрезкожный путь проникновения зигомицетов (места инъекций, особенно — у наркоманов, при нанесении татуировок, укусах насекомых, ожогах, мацерации).

Возможно проникновение зигомицетов в желудочно-кишечный тракт вместе с продуктами питания (с ферментированным молоком, с высушенными хлебными изделиями, с алкогольными напитками, полученными из зерна), а также при приеме загрязненных спорами фито- или гомеопатических средств.

Отмечали также проникновение в организм спор через загрязненный инструментарий, используемый при различных манипуляциях (инъекции, введение зондов, взятие соскобов и т.д.), что особенно актуально у онкологических больных.

В последнее время неоднократно проводили попытки систематизации имеющихся данных об этом заболевании. В одном из ретроспективных исследований, проведенном в США, были рассмотрены все описанные клинические случаи зигомикоза с 1940 по 2003 гг. в США, которых оказалось 929. При исследовании выявлено, что частота зигомикоза составляет 1,7 случаев на 1000000 людей в год, т.е. приблизительно 500 случаев в год.

При исследованиях, основанных на паталогоанатомических заключениях, показано, что распространенность зигомикоза составляет от 1 до 5 случаев на 10 000 вскрытий. Инвазивный зигомикоз развивается реже, чем инвазивный кандидоз и аспергиллез. Однако у пациентов с более высоким риском развития оппортунистических инфекций, например, у реципиентов — трансплантантов стволовых кроветворных клеток (ТСКК), распространенность зигомикоза столь же высока — от 2 до 3 %.

Средний возраст больных зигомикозом составляет 38-40 лет, большинство из них (65%) — мужчины. Наиболее часто встречающимися клиническими формами заболевания являются: синусит (39%), поражение легких (24%), кожи (19%) и диссеминированный процесс (23%). Летальность зависит от клинической формы и фонового заболевания и составляет, по данным разных исследователей, от 36% до 85%.

Факторы риска
Зигомикоз, как и многие другие инвазивные микозы, развивается преимущественно у иммунокомпрометированных пациентов. Главными факторами риска у данной категории больных являются: декомпенсированный сахарный диабет, онко- и гематологическая патология, нейтропения (абсолютное число нейтрофилов менее 0,5*109/л в течение 1 недели или более), СПИД, состояние после трансплантации органов и ТСКК.

Большое значение имеет также длительная иммуносупресивная и цитостатическая терапия, длительный прием глюкокортикоидов и дефероксамина.

Недавно был описан ряд случаев возникновения зигомикоза у реципиентов аллогенных трансплантантов внутренних органов на фоне профилактики вориконазолом. Все эти случаи указывают на увеличение частоты зигомикоза у пациентов, получающих в качестве пред- и послеоперационной подготовки вориконазол, но точная роль этого препарата в увеличении предрасположенности пациентов к зигомикозу не ясна.

Большинство описанных случаев заболевания, на фоне терапии вориконазолом, развились у пациентов, получавших высокие дозы кортикостероидов по поводу основной патологии. Однако заслуживает внимания однородность случаев возникновения зигомикоза у пациентов, получающих данный антимикотик. Вориконазол обладает широким спектром действия в отношении Aspergillus spp., Cand >Это же явление характерно для профилактики итраконазолом, использование которого также можно расценить как независимый фактор риска для развития зигомикоза. Существуют сообщения о развитии зигомикоза у пациентов, получавших каспофунгин или каспофунгин с вориконазолом.

Патогенез (что происходит?) во время Зигомикоза (фикомикоза)

Зигомицеты, попадая в организм здорового человека, погибают в результате действия мононуклеарных и полиморфоноядерных фагоцитов, а также благодаря воздействию окислительно-восстановительных систем сыворотки крови. При клинических наблюдениях выявлено, что фагоцитам принадлежит основная роль в предотвращении развития инфекции. Эти же исследователи доказали, что пациенты с нейтропенией находятся в группе повышенного риска возникновения зигомикоза. Кроме того, нарушение функциональной способности фагоцитов также является фактором риска развития зигомикоза. Известно, что гипергликемия и ацидоз вызывают нарушение киллерной активности фагоцитов, других механизмов повреждения. Из вестно также, что длительная терапия кортикостероидами нарушает функциональные способности бронхоальвеолярных макрофагов, в результате чего они не могут предотвратить прорастание спор после инфицирования.

Точные механизмы, в результате которых кетоацидоз, гипергликемия и стероиды нарушают функции фагоцитов, остаются неизвестными.

Недавно выявили важную клиническую особенность повышенной восприимчивости к зигомикозу пациентов с увеличенным содержанием свободного железа в сыворотке крови. В течение двух последних десятилетий стало известно, что пациенты, получающие дефероксамин, заметно чаще заболевают зигомикозом. Как оказалось, Rhizopus spp. использует дефероксамин, чтобы обеспечить себя необходимым для жизнедеятельности железом. Было доказано, что Rhizopus spp. может накапливать в 8-40 раз больше железа, чем Aspergillus fumigatus и Cand >Дополнительные данные, полученные в экспериментах на животных, подчеркивают потребность Rhizopus spp. в железе. Введение дефероксамина или свободного железа в организм инфицированных Rhizopus spp. животных резко повышает летальность последних. Наконец, в тех же экспериментах продемонстрировано, что другие хелаторы железа не используются как сидерофоры грибами и не обеспечивают возможность возбудителям зигомикоза пролиферировать.

У пациентов с диабетическим кетоацидозом высок риск развития риноцеребрального зигомикоза. Многократными наблюдениями доказано, что у пациентов с метаболическим ацидозом повышается уровень свободного железа в сыворотке крови. Вероятно, в условиях ацидоза высвобождается железо транспортных белков. В сыворотке крови с низким pH, поддерживающим рост R.oryzae, обнаруживали повышенное содержание свободного железа (69 г/дл, N до13 г/дл). Доказано, что сыворотка крови (pH 7,3-6,88), взятая у пациентов с диабетическим кетоацидозом, поддерживает рост Rhizopus oryzae, а щелочная среда (pH 7,78-8,38) — нет.

Суммируя все выше изложенное, можно сделать следующие выводы:
1. Основными механизмами защиты против зигомицетов являются: фагоцитоз патогенов нейтрофилами, тканевыми макрофагами и эндотелиальными клетками, которые регулируют также тонус и проницаемость сосудистой стенки, связывание свободного железа сыворотки крови специализированными белками. Действуя согласованно, эти механизмы предотвращают проникновение инфекции в ткани и последующее эндоваскулярное повреждение.
2. У людей с факторами риска выявляют нарушения механизмов защиты. Например, при диабетическом кетоацидозе низкий pH сыворотки крови является причиной высвобождения железа транспортных белков, что создает благоприятные условия для роста зигомицетов. Дефекты в механизмах фагоцитарной защиты (дефицит количества нейтрофилов или нарушение их функции), вызванные кортикостероидами или гипергликемией с ацидозом, диабетическим кетоацидозом, способствуют пролиферации зигомицетов.
3. Адгезия и повреждение эндотелиальных клеток зигомицетами приводит к ангиоинвазии гриба, сосудистому тромбозу, последующему некрозу тканей и распространению грибковой инфекции.

Повреждение и проникновение микроорганизма через эндотелиальные клетки, выстилающие стенки кровеносных сосудов, вероятно, является одним из основных моментов в патогенезе заболевания. Покоящиеся конидии R. oryzae могут проникать в субэндотелий с помощью матричных белков. Обнаружено, что конидии прикрепляются к субэндотелиальным матричным белкам значительно лучше, чем гифы микромицетов.

Обращает на себя внимание тот факт, что повреждение эндотелиальных клеток происходит и в том случае, когда конидии R. оryzae были нежизнеспособными. Точные механизмы, посредством которых погибшие зигомицеты вызывают повреждение тканей, остается неясным.

Основным патоморфологическим признаком зигомикоза является наличие обширного ангиоинвазивного процесса с повреждением сосудов, тромбозом и некрозом окружающих тканей. Это, вероятно, связано с тропностью зигомицетов к эндотелию артерий, причем вены, как правило, не поражаются.

Перечисленные гистопатологические признаки характерны для любой локализации зигомикоза. Так, при проникновении инфекции в головной мозг наблюдают очаги размягчения тканей, а по периферии — геморрагии. В гистологическом препарате лег кого выявляют массивные геморрагии с эмболами, участки обызвествления, соответствующие старым очагам поражения. При поражении желудочно-кишечного тракта определяют язвы размером от 3 до 4 см с черными некротическими участками в центре очагов.

Симптомы Зигомикоза (фикомикоза)

Выделяют 5 основных клинических вариантов заболевания. Как правило, они связанны с локализацией первичного очага и входными воротами инфекции. Различают зигомикоз риноцеребральный (≈ 50% всех случаев), легочный (≈ 20%), кожный (≈ 10%), гастроинтестинальный (≈ 10%) и диссеминированный, а также другие, более редкие, формы заболевания.

Как правило, разные варианты развиваются у пациентов в связи с определенными факторами риска. Например, у пациентов с диабетическим кетоацидозом типично развитие риноцеребрального варианта заболевания и гораздо реже легочного или диссеминированного. Почему при кетоацидозе чаще развивается именно риноцеребральная форма зигомикоза остается неясным. Возможно, у пациентов с кетоацидозом или ацидозом другого происхождения имеет значение увеличение количества свободного железа в сыворотке крови в результате нарушения связывания его транспортными белками.

Среди пациентов, получавших дефероксамин, преобладает диссеминированный вариант течения, а значит, увеличение свободного железа в сыворотке крови не может объяснить более частое возникновение риноцеребрального варианта при кетоацидозе. Нарушения хемотаксиса и фагоцитоза в условиях гипергликемии и ацидоза тоже не может объяснить данный феномен.

У пациентов с нейтропенией чаще развивается легочный, а не риноцеребральный вариант зигомикоза.

Гораздо более очевидна связь факторов риска для кожно/подкожного варианта зигомикоза, так как развитие заболевания связано с повреждением кожного барьера под воздействием любого травмирующего фактора и последующим внедрением возбудителя из почвы, через мацерации, через непосредственный доступ (внутривенный катетер) или места инъекций.

Риноцеребральный зигомикоз остается наиболее частой формой болезни, поскольку составляет от 30 до 50% всех случаев этой инфекции. Приблизительно 70% эпизодов данного варианта зигомикоза диагностируют у больных с диабетическим кетоацидозом, более редко — у пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга или с длительной нейтропенией. Клиника неспецифична и схожа на ранних стадиях заболевания с симптоматикой бактериального синусита или воспаления параорбитальной клетчатки. Больных беспокоят боли в глазном яблоке или лицевой части черепа, нарушение чувствительности кожи, гиперемия конъюнктивы, снижение остроты зрения и отек мягких тканей. Лихорадка отсутствует у 50% пациентов, лейкоцитоз отмечают в тех случаях, когда у больных сохранена функция костного мозга. Если инфекцию не диагностируют, процесс обычно распространяется от решетчатого лабиринта к орбите, что приводит к нарушению функции параорбитальных мышц и птозу.

При распространении инфекции формируется некроз твердого неба, прогрессируют нарушения зрения, в конечном счете, завершающиеся слепотой и/или инфарктом сетчатки, тромбозом пещеристого синуса в результате вовлечения в процесс n. oculus или поражения артериол.

Вовлечение в процесс V и VII черепно-мозговых нервов может приводить к потере сенсорной чувствительности лица, птозу. Инфекция может также распространяться через заднюю стенку орбиты или основной пазухи в ЦНС. Первым признаком проникновения инфекции через твердую мозговую оболочку в головной мозг может быть носовое кровотечение. При вовлечении в процесс ЦНС, как результат ангиоинвазивного характера инфекции, возникает тромбоз кавернозного синуса, облитерация и тромбоз внутренней сонной артерии, завершающиеся инфарктом головного мозга. Подобное поражение может вести к гематогенному распространению инфекции с формированием (или без) микотической аневризмы.

Поражение легких наиболее часто выявляют у пациентов с лейкозом, получающих химиотерапию, или у реципиентов ТСКК. У пациентов с диабетическим кетоацидозом также может развиваться легочный зигомикоз, хотя эта форма инфекции у них встречается реже и протекает зачастую подостро.

Легочный вариант развивается в результате ингаляции спор зигомицетов или распространения инфекции гематогенным и/или лимфогенным путем. Клиническая картина также неспецифична. Больные жалуются на одышку, кашель, боли в грудной клетке, лихорадку. Ангиоинвазивный процесс, как правило, завершается некрозом паренхимы легкого, который, в свою очередь, может привести к массивному кровотечению и летальному исходу, при вовлечении в процесс крупного кровеносного сосуда.

Если легочный зигомикоз не диагностируют своевременно, процесс гематогенно распространяется к другим органам. Летальность при данном варианте зигомикоза от 50-70% до 95%, если легочный зигомикоз оказывается частью диссеминированного процесса.

Как уже было упомянуто, риск развития кожного зигомикоза повышен у пациентов с повреждением кожных покровов. Обычно возбудитель проникает в организм во время травмы, когда происходит попадание в рану почвы, фрагментов растений (шипы) и т.д. У больных, страдающих диабетом, и других иммунокомпрометированных пациентов, поражение кожи может развиваться в местах инъекций или фиксирования катетеров. Возможно проникновение микромицетов через дренажи, загрязненный хирургический инструментарий или через участки фиксирования эндотрахеальной трубки у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Кожный зигомикоз протекает локально, но очень агрессивно. Процесс может распространяться в подкожную клетчатку, жировую ткань, мышцы, фасции и, даже, кости. Вторичная сосудистая инвазия может приводить к гемато генному распространению процесса и поражению внутренних органов. Кожный и подкожный зигомикоз приводят к быстрой некротизации тканей и летальному исходу пациентов приблизительно в 50% случаев. В случае своевременно выполненного хирургического вмешательства (удаление пораженных участков) и адекватной антифунгальной терапии локализованный кожный зигомикоз может протекать благоприятно.

Зигомикоз органов ЖКТ – сравнительно редкое заболевание. Оно развивается, главным образом, у новорожденных и детей 1-го года жизни при попадании зигомицетов в организм с пищей. Чаще гастроинтестинальный зигомикоз развивается в раннем неонатальном периоде как проявление диссеминированного процесса.

Некротический энтероколит, вызванный зигомицетами, был впервые описан, у новорожденных в раннем неонатальном периоде. Случаи заболевания взрослых пациентов с нейтропенией единичны. Гатроинтестинальный вариант зигомикоза был описан также у пациентов с другими иммунодефицитами, такими как СПИД и системная красная волчанка, а также у реципиентов ТСКК. Наиболее часто поражаются желудок, толстая и тонкая кишки. Случаи поражения печени были связаны с приемом загрязненных спорами лекарственных трав. Поскольку процесс возникает остро и развивается «стремительно», диагноз устанавливают, как правило, посмертно. Симптоматика в данном случае разнообразна и неспецифична. Наиболее часто больных беспокоят боли в брюшной полости, вздутие живота, тошнота, рвота, лихорадка и наличие неизмененной крови в стуле. Возможно развитие внутрибрюшинного абсцесса. Диагноз может быть установлен при помощи биопсии во время оперативного вмешательства или эндоскопии.

Были описаны случаи ятрогенного гастроинтестинального зигомикоза, возникшие в результате введения пациентам через назогастральный зонд питательных смесей, в процессе приготовления которых использовали загрязненные зигомицетами деревянные аппликаторы. У этих пациентов заболевание дебютировало желудочно-кишечным кровотечением. Диагноз был установлен на основании получения культуры из аспиратов желудочного содержимого.

Диссеминированный процесс возникает в результате гематогенного распространения возбудителя, которое возможно из любого очага первичного инфицирования. Легочный вариант зигомикоза у пациентов с нейтропенией протекает с высокой частотой диссеминации. Реже процесс может распространяться гематогенным и/или лимфогенным путем у пациентов с первичным поражением придаточных пазух носа, ЖКТ или кожи (чаще — у ожоговых больных).

Очаги при диссеминированном зигомикозе чаще локализуются в головном мозге и легочной ткани, значительно реже – в селезенке, сердце, коже и других органах. Поражение головного мозга, в результате гематогенного и/или лимфогенного распространения инфекции, отличается от церебрального зигомикоза, возникшего в результате риноцеребрального процесса. У пациентов с диссеминированной формой, при проникновении зигомицетов в ЦНС, начинает нарастать центральная неврологическая симптоматика и/или развивается кома центрального генеза. Летальность в таких случаях достигает 100%. Даже без поражения ЦНС, при диссеминированном зигомикозе летальность составляет 90%. При зигомикозе у реципиентов ТКСК общая летальность в течение 1-го года составляет 95%.

Имеют место и другие, более редкие, клинические формы зигомикоза. Возбудители зигомикоза могут вызывать инфекционный процесс фактически в любом органе. Например, возможно изолированное поражение головного мозга, эндокарда, почек; эти варианты зигомикоза встречаются, главным образом, у наркоманов. Некоторые авторы описывали случаи поражения зигомицетами костей, органов средостения, трахеи, почек, брюшины (при перитонеальном диализе). В этот же раздел включают обусловленные зигомицетами синдром верхней полой вены и отит наружного уха.

Зигомикоз обычно не характерен для больных СПИД, но периодически сообщают о возникновении этой инфекции у данной группы пациентов.

Диагностика Зигомикоза (фикомикоза)

Зигомикоз характеризуется очень высокой летальностью, поэтому диагностика должна быть незамедлительной, однако этому препятствует неспецифичность клинических и рентгенографических признаков и очень быстрое развитие заболевания.

Прежде всего, необходимо исключить зигомикоз у больных с атипично протекающим синуситом, пневмонией или лихорадкой неясного генеза на фоне декомпенсированного сахарногодиабета, выраженной нейтропении и иммуносупрессии. Диагностика основана на выявлении возбудителя в материале из очагов поражения. На данный момент разрабатываются методики ПЦР диагностики зигомикоза.

Чаще зигомицеты определяют при микроскопии исследуемых субстратов, реже — при посеве. Возбудитель очень редко выделяют в посевах крови даже при диссеминированном зигомикозе. Поэтому именно микроскопия материала из очагов поражения с окраской калькофлуором белым или специфическими методами является основным методом ранней диагностики зигомикоза. При этом выявляют характерный широкий (10-50 мкм) несептированный или редкосептированный мицелий, ветвящийся под прямым углом. Однако в связи с низкой диагностической значимостью микроскопии и посева аспирата из носа, мокроты и БАЛ, нередко необходимо повторное исследование. Следует отметить, что хранение материала в холодильнике, гомогенизация его перед посевом и т.д. также могут уменьшать вероятность выделения зигомицетов в культуре.

Помимо микологических методов, важными компонентами успешной диагностики являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые помогают не только выявить очаги поражения, но и определить объем хирургического вмешательства — основного лечения инвазивного зигомикоза.

Методы диагностики
— КТ или рентгенография легких;
— МРТ или КТ, рентгенография придаточных пазух носа, при неврологической симптоматике — МРТ или КТ головного мозга;
— получение материала из очагов поражения;
— микроскопия и посев материала из очагов поражения, отделяемого из придаточных пазух, мокроты, БАЛ, биопсийного материала;
— гистологическое исследование биопсийного материала.

Критерии диагностики:
клинические или рентгенологические (КТ, МРТ и пр.) признаки локальной инфекции в сочетании с выявлением зигомицетов при микроскопии, гистологическом исследовании и/или посеве материала из очага поражения.

Лечение Зигомикоза (фикомикоза)

В тактике лечения зигомикоза необходимо учитывать четыре фактора: быстроту постановки диагноза, лечение основного заболевания (если возможно — полное исключение факторов риска), хирургическое удаление пораженных тканей и соответствующую противогрибковую терапию.

Естественно, результаты терапии существенно зависят от успешного лечения основного заболевания. Так, у пациентов с сахарным диабетом должен быть нормализован уровень сахара и pH сыворотки крови. По возможности, после постановки диагноза «зигомикоз», необходимо прекратить терапию или уменьшить назначаемые дозы дефероксамина, иммуносупрессоров, кортикостероидов. Кроме того, необходимо помнить, что данные обследования на начальных этапах развития заболевания зачастую отрицательны или имеют незначительные изменения.

Мы уже знаем, что рентгенологическая картина отстает от клинических проявлений у данной категории больных, но отрицательные результаты не нацеливают на прекращение диагностического поиска, особенно, если есть характерная симптоматика. Появление характерных изменений в тканях также может запаздывать. Слизистая оболочка в начальной стадии грибкового поражения может выглядеть здоровой и жизнеспособной при эндоскопическом обследовании. Поэтому, если подозрение в отношении зигомикоза достаточно серьезное, то для уточнения диагноза необходимо делать слепые биопсии слизистой оболочки пазух и/или утолщенных параорбитальных мышц.

Часто недооценивают скорость распространения инфекции, поскольку пациенты могут сохранять нормальный интеллект и неадекватно относиться к своему состоянию. Кроме того, нужно помнить, что противогрибковая терапия не является единственным решением проблемы, более правильно — сочетать различные методы лечения.

Зигомикоз — быстро прогрессирующая инфекция, и одной противогрибковой терапии зачастую недостаточно, чтобы контролировать инфекцию.

Возбудители зигомикоза могут быть устойчивыми к амфотерицину B (АмВ) и, даже если возбудитель чувствителен к используемому противогрибковому препарату in vitro, но может быть он не эффективен in vivo.

Кроме того, ангиоинвазия, тромбоз, некроз тканей могут быть как на местах проникновения зигомицетов в макроорганизм, так и на участках, удаленных от входных ворот инфек ции. В данных случаях необходимо, как можно раньше, взять биоптаты со всех подозрительных мест с последующими микроскопией и культуральным исследованием.

Хирургическое вмешательство необходимо при наличии массивного некроза ткани, встречающегося при зигомикозе, который не может быть предотвращен только антимикотиками. При риноцеребральном зигомикозе ранняя хирургическая обработка инфицированной пазухи и соответствующих параорбитальных областей, возможно, позволит предотвратить распространение инфекции. Для подтверждения эффективности проведенной ранее манипуляции может быть необходимым повторное исследование пазух и орбиты.

У пациентов с легочным зигомикозом сочетание хирургического лечения с антимикотическими препаратами также улучшает показатели выживаемости по сравнению с использованием только противогрибкового лечения [60-63]. Авторы одного из исследований установили в своей работе снижение летальности до 11% при сочетании методов, по сравнению с 68%, в случаях, когда пациенты получали только антимикотики.

К сожалению, для клиницистов выбор антимикотиков, используемых для лечения данной патологии, ограничен. Это связано с чрезвычайно высокой летальностью при зигомикозе, с низким процентом излеченности данного заболевания при заведомой монотерапии и с другими причинами.

До сих пор не сделан достоверный анализ эффективности различных стратегий лечения. Это побудило исследователей к проведению испытаний на животных, в которых удалось создать хорошо управляемые модели для применения различных классов антимикотиков.

До недавнего времени в схемы противогрибковой терапии зигомикоза включали только полиены, которые, к сожалению, высоко токсичны: амфотерицин В (АмВ) и его липидный комплекс, оказавшиеся достаточно эффективными в рекомендуемых дозах — от 1 до 1,5 мг/кг/сут.

В настоящее время очень мало сведений о механизмах действия препарата, не известно его молекулярное взаимодействие с резистентными микроорганизмами. Но нужно отметить, что разрабатывают серию новых методов, которые могут изменить имеющиеся на сегодняшний день результаты и вскоре стать вполне доступными.

Липидный комплекс АмВ значительно менее токсичен, чем АмВ, и может быть назначен в более высоких дозах на более длительный период времени. Однако использование высоких доз липидного комплекса АмВ сопряжено с неблагоприятной экономикой, например, для сравнения: стоимость лечения АмВ в дозе 1мг/кг/сут обходится, в среднем, US $5 в день, а АмВ липидного комплекса в терапевтических дозах от 5 до 15 мг/кг/сут колеблется между US$ 500 и US$ 3000. Оба препарата достаточно эффективны и входят теперь в стандарты лечения зигомикоза. Принято международное соглашение, согласно которому лечение зигомикоза следует начинать с высоких доз АмВ липидного комплекса.

В экспериментах на животных с диссеминированным зигомикозом (возбудитель — R. оryzae), на фоне диабетического кетоацидоза, для лечения использовали высокие дозы липосомального АмВ (LАмB) — 15 мг/кг/сут, что было эффективнее применения АмВ в дозе 1 мг/кг/сут. Результат исследования – снижение летальности почти вдвое. Далее, в поддержку LАмB как препарата выбора, можно привести результаты недавнего ретроспективного обзора 120 случаев зигомикоза у пациентов с гематологичекой патологией. В данном обзоре при лечении LАмB увеличивалась выживаемость до 67%, по сравнению с 39% случаев, когда пациентам назначали АмB (P =0,02, χ2). Учитывая ретроспективный характер обзора, существует возможность недостоверности результатов, однако, по основным собранным ретроспективным клиническим данным, менее эффективным был АмВ, по сравнению с LАмB.

В исследованиях на животных показано, что содержание LАмB в головном мозге в 5 раз превышало концентрацию АмВ (липидного комплекса) в этих же тканях. Оказалось, что содержание липидного комплекса АмВ в головном мозге ниже уровня собственно АмВ, несмотря на то, что АмВ липидный комплекс назначали в более высоких дозах (в 5 раз). Кроме того, в экспериментах на животных с диссеминированным зигомикозом (возбудитель — R. оryzae) при применении АмВ липидного комплекса в дозах 5, 20, или 30 мг/кг/сут не улучшались показатели выживаемости (по сравнению с плацебо или АмВ).

Опубликованы отдельные сообщения о сравнительной эффективности LАмB и АмВ (липидного комплекса), но каких-либо однозначных выводов по этому поводу делать нельзя. В настоящее время при анализе экспериментальных данных испытаний на животных и ретроспективном анализе терапии зигомикоза у людей наблюдали наилучший клинический эффект при назначении высоких доз LАмB (особенно — при поражении ЦНС), что свидетельствует о необходимости его использования в качестве препарата выбора, а высоких доз АмВ липидного комплекса — как препарата резерва.

Существуют неоднозначные наблюдения относительно эффективности других антимикотиков при зигомикозе. Например, итраконазол — препарат, который in vitro эффективен против грибов из порядка Mucorales. Опубликовано сообщение об успешной монотерапии зигомикоза итраконазолом, имеются также данные, что профилактическое лечение этим препаратом может быть фактором риска возникновения данного заболевания. Кроме того, при экспериментах на животных показано, что итраконазол неэффективен в отношении Rhizopus и Mucor spp., даже в том случае, когда изолят был чувствителен in vitro; напротив, итраконазол оказался эффективен in vivo против Abs >Относительно недавно предложен вориконазол, обладающий широким спектром действия, но не эффективный in vitro против микромицетов из порядка Mucorales.

В тоже время позаконазол и равуконазол проявляют эффективность в отношении возбудителей зигомикоза. В экспериментах на животных с диссеминированным зигомикозом позаконазол был более эффективным, чем итраконазол, но менее, чем АмВ. Возрастает количество сообщений об удачном лечении позоконазолом в комбинации с АмВ у пациентов с риноцеребральным зигомикозом, возбудители которого ранее были резистентны к терапии.

Каспофунгин является первым представителем класса эхинокандинов. Он был зарегистрирован в США как препарат, имеющий минимальную активность против возбудителей зигомикоза in vitro]. Однако достоверность проведенных испытаний остается не ясной, так как в экспериментах на животных в качестве инфекционного агента использовали R. оryzae, хотя известно, что он вырабатывает фермент, инактивирующий каспофунгин. Опубликованы также данные о комбинированном применении каспофунгина (1 мг/кг/сут) с АмВ липидным комплексом (5 мг/кг/сут), в которых отмечают синергизм их действия. Данная комбинация на 50% повысила выживаемость экспериментальных животных (по сравнению с монотерапией только каспофунгином или АмВ липидным комплексом).

Клинический опыт применения каспофунгина для лечения зигомикоза еще скуден. В литературе имеются данные лишь одного из крупных клинических наблюдений пациентов с зигомикозом, получавших каспофунгин в качестве монотерапии или в сочетании с вориконазолом.

Появление другого препарата из группы эхинокандинов — микафунгина обнадеживает специалистов в перспективах лечения. Микафунгин проходит клинические испытания во многих странах, и существуют сообщения о положительном опыте его применения. Эхинокандины могут играть роль препаратов резерва для лечения зигомикоза, особенно — в комбинации с полиенами.

Важная роль метаболизма железа в патогенезе зигомикоза служит предпосылкой к возможности использования железосвязывающих препаратов в унисон с противогрибковой терапией. Описаны экспериментальные данные воздействия подобных лекарственных средств in vitro на R. oryzae. В отличие от дефероксамина, они предотвращают использование железа микроорганизмом для своего роста. Более того, в то время как дефероксамин значительно ухудшал течение диссеминированного зигомикоза, вызванного R. oryzae, один из упомянутых препаратов, более чем в два раза увеличивал показатель выживаемости. Предлагают использование гипербарической оксигенации в дополнение к стандарту лечения данной патологии, особенно — для пациентов с риноцеребральной и кожной формами зигомикоза. Вероятно, более высокое давление кислорода улучшает киллерную способность нейтрофилов; к тому же, высокое давление кислорода затрудняет прорастание спор и рост мицелия in vitro. Улучшает ли гипербарическая оксигенация фактически результат терапии пациентов с зигомикозом, будет возможно установить посредством проведения соответствующих клинических испытаний.

Некоторые авторы считают необходимым включить в стандарт терапии зигомикоза цитокины, обосновывая это тем, что они увеличивают киллерную способность фагоцитов в отношении зигомицетов in vitro. В недавней публикации описан хороший эффект лечения риноцеребральной формы зигомикоза у ребенка с лейкемией после присоединения к стандартной терапии γ-интерферона и колониестимулирующего фактора.

Прогноз
Ранее, диагноз «зигомикоз» всегда означал летальный исход для пациента. Хотя летальность при данной патологии остается высокой, на данном этапе возможно полное выздоровление при ранней диагностике заболевания и назначении соответствующей антимикотической терапии в совокупности с хирургическим вмешательством. Общая выживаемость при различных формах зигомикоза составляет приблизительно 50%, хотя эта цифра может вырастать до 85% в зависимости от клинического варианта, быстроты диагностики и адекватности терапии. Известно, что риноцеребральный зигомикоз имеет более высокие показатели выживаемости, чем легочный и диссеминированный, потому что его, как правило, диагностируют раньше. При легочном зигомикозе летальность составляет 65%, так как данный вариант труднее диагностировать, и разви вается он чаще у пациентов с серьезной нейтропенией. В одном крупном исследовании показано, что только 44% случаев зигомикоза легких диагностировали при жизни пациентов, процент выживаемости среди них составлял около 20%. В другом исследовании, где 93% случаев заболевания были диагностированы при жизни больных, выживаемость составила 73%. Летальность среди пациентов с диссеминированным зигомикозом приближается к 100%.

Зигомикоз

Зигомикоз – один из видов микоза. Является инвазионным, и вызывается грибами седьмого класса – зигомицетами (лат. Zygomycetes), третьего низшего отдела. Данной болезни присущ трудный процесс лечения. Если на начальной стадии не обратиться к хирургическому методу лечения вместе с активным применением препаратов антифунгального действия, то не исключен летальный исход.

Среди самых распространенных возбудителей зигомикоза можно выделить: Rhizopus oryzae (Ризопус рисовый), реже Rhizopus microsporus, Mucor indicus, Mucor circinelloides, Cunninghamella bertholletiae, Absidia corymbifera и другие.

Грибы, провоцирующие развитие зигомикоза, невосприимчивы к применяемым в больницах азолам и эхинокандинам. Зачастую они не могут противостоять амфотерицину В in vitro, хотя часть зигомицет, например Cunninghamella bertholletiae, могут быть к нему устойчивы.

Что провоцирует риски заболевания зигомикозом?

Основные причины, ведущие к этому заболеванию:

  • декомпенсированный сахарный диабет;
  • продолжительное употребление большого количества глюкокортикоидов и иммунодепрессантов;
  • продолжительный агранулоцитоз;
  • пересадка органов или тканей;
  • недоношенная беременность;
  • СПИД;
  • повреждения кожных покровов и инвазивные манипуляции;
  • обширные ожоги;
  • продолжительный прием медикаментов внутривенно;
  • терапия дефероксамином.

Однако, самой широко встречающейся причиной развития зигомикоза, считается диабетический кетоацидоз, который диагностируют у 40-50% людей. Кроме того, эта болезнь может появиться вследствие употребления флуконазола, итраконазола, вориконазола, амфотерицина, как в целях профилактики, так и при лечении методами, не доказанными научно.

Симптоматика зигомикоза

Зигомикозу свойственно очень быстрое прогрессирование, которому сопутствует:

  • деградация всех тканевых защитных функций;
  • поражение сосудов;
  • гематогенная диссеминация, провоцирующая появление тромбов;
  • инфаркты и некрозы.

Заражение, как правило, осуществляется в процессе вдыхания возбудителя, а также через поврежденные участки кожи, реже – через пищеварительную систему вместе с пищей, содержащей контаминированные продукты. Зигомикоз способен разрушить любой орган, но, зачастую, это околоносовые синусы, легкие, пищеварительная система, кожные покровы, а также жировая ткань.

ВИДЕО

Диагностирование зигомикоза

Процесс обнаружения болезни довольно непрост. Встречаются случаи выявления зигомикоза при аутопсии. Заболевание можно исключить у больных с нетипичным течением синусита, воспалением легких или лихорадки непонятного происхождения при сопутствующем декомпенсированном сахарном диабете, выраженной нейтропении и иммунодепрессии. Процесс диагностирования заключается в определении возбудителя в веществе из пораженных зон. Серологические способы исследования пока что не созданы. Зачастую, для поиска зигомицет, используют микроскопию изучаемых субстратов.

Метод посева используется реже. В процессе определяется особый широкий несептированный или редкосептированный мицелий, который ветвится под углом 90 градусов, при размерах от 10 до 50 мкм. Исходя из слабой диагностической восприимчивости микроскопии, а также аспирации носовой полости, слизистых выделений и БАЛ, очень часто приходится проходить еще одно обследование. Методом культуральной диагностики крови выявить возбудителя диссеминированного зигомикоза очень сложно.

Лечение зигомикоза

Очень важно приступить к процессу лечения в кратчайшие сроки. Осуществление антифунгальной терапии затруднено устойчивостью зигомицетов одновременно ко многим типам медикаментов. Преимущество отдается липидному амфотерицину В [от 3 до 5 мг/кг/сут) внутривенным способом]. Введение простого амфотерицина В [от 1 до 1,5 мг/кг/сут) внутривенным способом], зачастую, неэффективно и приводит к обширной токсичности. Применяются предельно допустимые порции препарата для нормальной переносимости.

Помимо лечения противогрибковыми препаратами, важную роль играет хирургический метод устранения зараженных тканей, использование которого может быть усложнено по причине осложнений у больного, вызванных тромбоцитопенией или прогрессированием основного заболевания. При этом очень важно свести к минимуму факторы риска (компенсирование сахарного диабета, отказ или уменьшение доз глюкокортикоидов и др.).

Эмпирическое антифунгальное лечение

Такой метод лечения назначают больным с возможными клиническими симптомами инвазивного микоза до момента подтверждения лабораторных исследований. Предлогом для эмпирического назначения антимикотиков могут послужить довольно высокие показатели атрибутивной летальности и условно неэффективное длительное диагностирование.

В наши дни эмпирическое противогрибковое лечение назначают больным с устойчивой к антибиотикам лихорадкой с нейтропенией, а также во время высокой опасности появления инвазивного кандидоза у небольшой группы больных с отсутствием нейтропении.

У больных, находящихся в ОРИТ без нейтропении, результативность эмпирического противогрибкового метода лечения не подтверждена контролируемыми клиническими исследованиями. Вместе с тем, антимикотики нередко прописываются больным с факторами риска и возможными клиническими симптомами инвазивного кандидоза. Тип препарата определяется в зависимости от возбудителя, а также самочувствия больного. Продолжительность лечения, как правило, составляет от 5 дней после восстановления корректной температуры организма и устранения иных вероятных симптомов инвазивного кандидоза.

Показания к лечению

Медикаменты назначаются, исходя из таких признаков:

  • лихорадка неопределенного происхождения, которая длится больше 4-6 суток и устойчива к нормальному лечению противобактериальными средствами широкого спектра воздействия;
  • обширные скопления дрожжеподобных грибов Candida spp. (от 2-х мест скоплений);
  • существование 2-х и более факторов риска образования инвазивного кандидоза (при использовании внутривенного катетера, хирургическая операция области брюшной полости, выраженный мукозит, парентеральное питание, употребление глюкокортикоидов или иммунодепрессантов).

Подбор противогрибкового средства:

  • препарат флуконазол – по 6 мг/кг/сут внутривенной инъекцией;
  • каспофунгин – по 70 мг/сут в первый день, после — по 50 мг/сут внутривенной инъекцией;
  • амфотерицин В – по 0,6-0,7 мг/кг/сут внутривенной инъекцией.

Аллерген m227 — Malassezia spp., IgE (ImmunoCAP)

Определение в крови специфических антител, иммуноглобулинов класса E, появляющихся при наличии аллергической реакции к плесневым грибам Malassezia spp.

Специфические иммуноглобулины класса Е к плесневым грибам Malassezia spp.

Синонимыанглийские

ImmunoCAP (Malassezia spp.), IgE to the Malassezia spp.

Иммунофлюоресценция на твердой фазе (ImmunoCAP).

кЕдА/л (килоединица аллергена на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную или капиллярную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Микроскопические грибы являются частой причиной тяжелой бронхиальной астмы, аллергического ринита, аллергического синусита и других респираторных аллергозов.

Споры и фрагменты плесневых грибов встречаются повсеместно и могут обуславливать круглогодичные аллергические симптомы. Грибы бывают как наружными, так и внутренними источниками аллергенов. На улице микроскопические грибы активно размножаются в почве, листве. В помещениях споры плесени входят в состав пыли. Местами роста грибов могут служить места хранения продуктов, загрязненная обивка, контейнеры для мусора, другие органические субстраты, обычные обои, длительно сохраняющие сырость синтетические материалы, кондиционеры, цветочные горшки. Кроме того, грибы способны расти и на других поверхностях при наличии нужной влажности. Подвальные или холодные внешние стены, лепные украшения окон, занавески в душевой и крепления – также типичные участки роста грибов. В воздухе концентрация спор грибов увеличивается при проветривании сырых помещений.

Люди, которые длительное время находятся в помещениях, отличающихся сыростью и наличием плесени, подвержены не только повышенному риску респираторных заболеваний, инфекций дыхательных путей, но и развитию аллергических ринитов, синуситов, бронхиальной астмы, связанных с сенсибилизацией к плесневым грибам.

Дрожжеподобные грибы рода Malassezias pp. (малацезия) являются частью микрофлоры человека. С ними связывают развитие некоторых хронических кожных заболеваний, таких как себорейный дерматит, разноцветный лишай, псориаз и атопический дерматит. Также этот грибок является постоянным обитателем кожи и слизистых оболочек многих животных и птиц. При определенных обстоятельствах может вызывать воспалительные процессы на коже.

Целью данного исследования является определение специфических IgE к аллергенам Malasseziaspp. методом ImmunoCAP. ImmunoCAP характеризуется высокой точностью и специфичностью: в малом количестве крови обнаруживаются даже очень низкие концентрации IgE-антител. Исследование является революционным и основано на иммунофлюоресцентном методе, что позволяет увеличить чувствительность в несколько раз по сравнению с другими анализами. Всемирная организация здравоохранения и Всемирная организация аллергологов признают диагностику с использованием ImmunoCAP как «золотой стандарт», так как она доказала свою точность и стабильность результатов в независимых исследованиях. В Российской Федерации до настоящего момента методика не получила широкого распространения, хотя во всем мире до 80 % анализов на специфические иммуноглобулины класса Е выполняется с помощью ImmunoCAP.

Таким образом, выявление специфических IgE с помощью данной методики выводит аллергодиагностику на качественно новый уровень.

Для чего используется исследование?

  • Для диагностики аллергических заболеваний, связанных с сенсибилизацией к аллергенам плесневых грибов Malassezia spp. (бронхиальная астма, аллергический ринит и конъюнктивит и т. д.).
  • Для скринингового выявления сенсибилизации к грибковым аллергенам Malassezia spp.

Когда назначается исследование?

  • При симптомах аллергического характера (покраснение и жжение слизистой глаз, слезотечение и отек век, заложенность носа, чихание, кашель, одышка, бронхоспазм и др.);
  • при наличии тяжелой бронхиальной астмы;
  • когда нет возможности провести тестирование in vivo с предполагаемыми аллергенами;
  • при ложноположительном или ложноотрицательном результате кожного тестирования.

Что означают результаты?

Причины положительного результата:

  • сенсибилизация к грибковым аллергенам Malassezia spp.;
  • бронхиальная астма, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, аллергический синусит, обусловленные сенсибилизацией к плесневым грибам Malassezia spp.

Причины отрицательного результата:

  • отсутствие сенсибилизации к грибковым аллергенам, входящим в состав данной панели;
  • длительное ограничение или исключение контакта с аллергеном.



  • Суммарные иммуноглобулины E (IgE) в сыворотке
  • Смесь бытовых аллергенов hx2 (ImmunoCAP), IgE: домашняя пыль, клещ домашней пыли D. pteronyssinus, клещ домашней пыли D. farinae, таракан рыжий
  • Смесь аллергенов деревьев tx5 (ImmunoCAP), IgE: ольха серая, лещина, вяз, ива, тополь
  • Смесь аллергенов злаковых трав gx1 (ImmunoCAP), IgE: ежа сборная, овсяница луговая, плевел, тимофеевка луговая, мятлик луговой
  • Смесь аллергенов сорных трав wx3 (ImmunoCAP), IgE: полынь, подорожник ланцетовидный, марь, золотарник, крапива двудомная
  • Смесь аллергенов животных ex2 (ImmunoCAP), IgE: перхоть кошки, перхоть собаки, эпителий морской свинки, крыса, мышь
  • Смесь аллергенов животных № 70 (IgE): эпителий морской свинки, эпителий кролика, хомяк, крыса, мышь
  • Смесь аллергенов животных № 72 (IgE): перо волнистого попугая, перо попугая, перо канарейки
  • Общий анализ крови
  • Лейкоцитарная формула
  • Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

Кто назначает исследование?

Аллерголог, пульмонолог, терапевт, гастроэнтеролог, педиатр, врач общей практики, оториноларинголог, миколог.

Литература

  • Козлова Я. И. Микогенная аллергия у жителей помещений, пораженных микромицетами. Автореф. дис. канд. мед. наук : 03.00.24. – M, 2010.
  • Российскийаллергологическийжурнал № 3. – 2004.
  • Lander F, Meyer HW, Norn S. Serum IgE specific to indoor moulds, measured by basophil histamine release, is associated with building-related symptoms in damp buildings. Inflamm Res 2001;50(4):227-31.
  • Nolles G, Hoekstra MO, Schouten JP, Gerritsen J, Kauffman HF. Prevalence of immunoglobulin E for fungi in atopic children. Clin Exp Allergy 2001;31(10):1564-1570.
  • Cooley JD, Wong WC, Jumper CA, Straus DC. Fungi and the indoor environment: their impact on human health. Adv Appl Microbiol 2004;55:1-30.
  • Vijay HM, Kurup VP. Fungal allergens. In: Lockey RF, Bukantz SC, Bousquet J editors. Allergens and allergen immunotherapy. 3rd ed. NewYork: MarcelDekker, Inc; 2004:223-49.

Грибковая инфекция рода аспергиллус фумигатус

Насчитывается около 190 видов плесневых грибов рода Аспергилл, около 40 видов оказывают патогенное действие на организм человека и животных, вызывая инфекционные заболевания. Аспергиллус фумигатус – самый распространенный вид этого рода, обитающий на почве в органических остатках.

Ежедневно споры этого грибка вдыхает каждый человек, но инфицируются те, у кого иммунная система не в состоянии устранять патоген. Рассмотрим виды плесневых Аспергилл, потенциальную угрозу для человека и способы дезактивации этой инфекции.

Аспергиллы

Аспергиллы – это род плесневых грибов, развивающихся на органических поверхностях, обогащенных кислородом. В городской местности плесневый грибок этого рода, наблюдается на влажных стенах домов, на потолках, на разложившихся листьях, а в сельской – в открытом грунте при разложении субстрата.

Заболевания у человека вызывают несколько видов – А.фумигатус и А.флавус. Другие виды, такие как А.клаватус – способны вызвать аллергическую реакцию.

Редко встречающиеся виды Аспергилл:

  • Aspergilla niger;
  • Aspergilla nidulans;
  • Aspergilla oruzae;
  • Aspergilla terreus.

Aspergillus fumigatus что это такое? Самый распространенный вид плесневого грибка из рода аспергилл, вызывающий заболевания дыхательных путей у человека.
Споры грибка, находящиеся в открытом грунте, при вдыхании попадают на слизистые ткани человека. Если при этом иммунная система подавлена, происходит развитие грибковой инфекции.

Часто аспергиллезом страдают лица, имеющие следующие характеристики:

  • нарушения защитных свойств организма;
  • болезни иммунной системы;
  • хронические заболевания воспалительного характера;
  • фермеры;
  • люди, работающие на открытом грунте;
  • работники птицеферм, голубятен;
  • строители;
  • жители первых этажей здания;
  • работники канализационной службы.

Аспергиллы распространены в удобренной почве, в птичьем помете. При уборке или посадке растений в грунт, есть вероятность заражения этой плесенью, вдыхая споры с потоком воздуха.
В условиях города, заражение также может произойти с потоком воздуха, осемененного спорами плесени. Особенно опасны в этом смысле первые этажи старых зданий, имеющих подвальные помещения.

Что до жильцов домов первых этажей, то при развитии плесени на стенах дома, есть риск распространения ее в жилых помещениях и заболеваний у жильцов. Чтобы этого не случилось, необходим ремонт сточных труб, обработка наружных и внутренних стен медным купоросом.

Aspergillus fumigatus – это плесневый гриб, что вызывает у человека поражение легочной ткани, брюшины, половой и центральной нервной системы.

Поражение происходит по причине нарушения функционирования иммунной системы.

Начало заражения грибками Аспергилл напоминает инфекцию дыхательных путей, имея соответствующие симптомы:

  • повышение температуры тела, озноб, жар;
  • кашель, затрудненное дыхание, одышка;
  • боли в грудине.

Иногда, грибок аспергилла может развиваться на фоне первичной инфекции – бронхита или отита, в период снижения общего иммунитета.

Что такое инвазийное поражение Aspergillus fumigatus? Это развитие инфекции плесневого гриба, происходящее на фоне заболеваний иммунной системы.

При инвазии происходит прорастание конидий в ткани и органы, поражение распространяется по всему организму, не ограничиваясь дыхательными путями. Таким микозом плесневого гриба страдают лица, инфицированные ВИЧ, больные СПИДом, прошедшие лучевую терапию.

Виды Аспергилл

  1. Аспергилла флавус.
    – Этот плесневый гриб иногда идентифицируют как причину развития отомикоза, заболевания роговиц глаза, аспергиллеза.
    – Споры канцерогенного гриба распространены в теплой почве, кукурузе, арахисе, наблюдаются в молочных продуктах.
    – Некоторые штаммы этого вида токсичны, при заглатывании есть вероятность инфицирования и повреждения тканей печени. Экспериментально доказано мутогенность некоторых штаммов flavus.
  2. Аспергиллус ориза.
    – Aspergillus oryzae нитчатый гриб, широко распространен в Азии.
    – Его используют для приготовления блюд японской и китайской кухни – соевого соуса, ферментируют для производства саке.
    – Это самый одомашненный грибок из рода Аспергилл, наблюдаемый в дикой природе нечасто.
  3. Аспергиллус фумигатус.
    – Как указывалось ранее, этот вид рода плесневых Аспергилл наиболее широко распространен.
    – Грибок Aspergillus fumigatus способен вызывать вторичные, инвазивные поражения дыхательной системы и слизистых.
    – Рост конидий осуществляется в теплом грунте на почве, удобренной органическими субстратами при температуре 20-30 градусов по Цельсию.
    – Продукты питания могут выступать как резервуары для конидий грибка.
    – Переносится в человеческий организм с потоком вдыхаемого воздуха, вызывая инфекционные патогенные болезни.
  4. Аспергиллус черный.
    – Черный аспергиллус образует плесень преимущественно серо-черного цвета на стенах, способен развиваться при условиях низкого содержания питательных веществ.
    – У животных и людей грибок способен вызвать инфекционные поражения дыхательных путей.
    – Черный гриб используют для проведения ферментации с целью получения продуктов питания и их производных.

Грибы рода Aspergillus – сильные аллергены, поражающие людей с заниженной защитной функцией организма. Характеристика заболевания, вызванного аспергиллами, похожа на истинное, первичное заболевание.

Состояние не снимается при приеме стандартных противовоспалительных средств.

Диагностика

При симптомах, указывающих на наличие инфекционного или воспалительного заболевания дыхательных путей, необходимо обратиться к врачу для проведения диагностики. Диагностика проводится путем сбора анализов крови, мокрот, фрагмента слизи на посев.

Анализы на Aspergillus spp:

  1. ПЦР.
  2. Бактериальный посев.
  3. Микробиологическое исследование образца.
  4. Общий анализ крови.
  5. Анализ мочи.
  6. Мокроты из носа, при отхаркивании.

После проведения анализов, назначается лечение, состоящее из приема противогрибковых средств, противовоспалительных, антигистаминных препаратов. В каждом отдельно взятом случае, терапевтическая схема своя, зависящая от возраста, наличия первичной или вторичной инфекции, состояния иммунной и эндокринных систем, наличия онкологических заболеваний и аллергических реакций.

Терапия аспергиллеза

  1. Некоторые штаммы Aspergillus spp проявляют устойчивость к Итраконазолу, поэтому необходимо провести все диагностические анализы для определения возбудителя и его резистентности к препаратам. Первичная терапия может включать прием Амфотерицина В.
  2. При тяжелом инфицировании рекомендовано лечение аспергиллёза в условиях стационара, постоянный надзор персонала. Если иммунная система не нарушена, то большинство случаев поражения грибком aspergilles spp успешно излечиваются. При ВИЧ-инфекции прогноз неблагоприятный.
  3. Начальная терапия направлена на снятие воспалительного процесса и угнетения роста грибковых спор. Для терапии используют Вориканозол, Амфоцетрин В в виде инъекций. Одновременно проводится терапия антигистаминными препаратами – Зитрек, Димедрол, Кларитин и прочие.
  4. После стабилизации состояния больного назначается фунгицидная и фунгистатическая терапия ударного типа или классическая, в зависимости от показаний. Параллельно проводится терапия иммунодепрессантами, если необходимо.
  5. Заключительная терапия характеризуется укреплением полученных результатов, с приемом витаминных комплексов, препаратов укрепляющих иммунную систему. Прием противогрибковых препаратов проводится и после снятия симптоматики для предупреждения рецидива.

Ни в коем случае не нужно проводить терапию самостоятельно, назначать себе антибиотики или антимикотические средства. Это опасно для жизни.

Профилактика

Профилактические меры индивидуальны, но сводятся к простым правилам:

  • укреплять иммунную систему;
  • следить за состоянием жилых помещений;
  • следовать правилам личной гигиены;
  • защиты при земляных или черновых работах.

В случае, если лицо поражено ВИЧ-инфекцией, то для таких людей необходимо избегать работ и отдыха в зонах с грунтовыми землями, нужен постоянный контроль состояния иммунитета.
Если плесень замечена на стенах старого здания в доме, следует ее обработать специальным антигрибковым составом, используя труд специалистов.

Заключение

Заболевания, которые вызывает плесень Аспергиллы, чрезвычайно опасны для организма и жизни. Инвазийные поражения для людей с угнетенной иммунной системой заканчиваются летальным исходом, для условно здоровых людей – значительным подрывом иммунитета, поражением внутренних тканей и органов.

Аспергиллез – это общее название болезней, которые вызывает этот вид плесневого грибка, поэтому не стоит недооценивать серьезность инфекции по одному источнику. Если у вас возникли симптомы, напоминающие описанные, не стоит тянуть время – обратитесь к врачу, проведите диагностику. Это сэкономит здоровье, время и деньги.

Аллергия на плесень

Аллергия на плесень – это аллергические реакции, развивающиеся при проникновении в организм спор плесневых грибов. Патологический процесс чаще локализуется в дыхательных путях, приводя к развитию аллергических риноконъюнктивитов и бронхиальной астмы, аллергического бронхолегочного аспергиллеза и экзогенного аллергического альвеолита. Реже встречается поражение кожных покровов с картиной атопического дерматита. Диагностика основана на сборе анамнеза, проведении клинического осмотра, лабораторных исследований и кожных проб. Лечение предусматривает устранение контакта с аллергеном, применение антимикотических препаратов, антигистаминных средств, аллерген-специфической иммунотерапии.

МКБ-10

Общие сведения

Аллергия на плесень – возникновение гиперчувствительности к патогенным и условно-патогенным плесневым грибкам, которые попадают в организм с вдыхаемым атмосферным воздухом, домашней пылью, продуктами питания. По данным статистики, плесневые грибы Cladosporium, Penicillium, Aspergillus и Alternaria составляют примерно 75% всей споровой массы, содержащейся в атмосферном воздухе и воздухе внутри помещений. Клинические проявления аллергии на плесень усиливаются в теплое время года при наличии повышенной влажности. Что же касается грибков рода Aspergillus и Penicillium, то внутри жилых помещений они более активны осенью и зимой. Микогенная инфекция, например, бронхолегочный аспергиллез, представляет особую опасность для лиц с иммунодефицитными состояниями.

Причины

Основными возбудителями грибковой инфекции, вызывающими развитие аллергических реакций, являются плесневые грибы Cladosporium (максимальная концентрация отмечается в атмосферном воздухе в летнее время), Penicillium (64% всей споровой массы жилых помещений), Aspergillus (48% из всех спор, находящихся внутри помещения) и Alternaria. Теплый воздух и высокая влажность – идеальные условия для размножения плесени в атмосферном воздухе, на стенах и в воздухе внутри помещений, а также на продуктах питания.

  • Cladosporium herbarum является наиболее распространенным видом грибковой плесени. Размножается на растениях, в весенне-летнее время образует споры, которые с вдыхаемым воздухом проникают в верхние дыхательные пути, приводя к возникновению аллергических ринитов, бронхиальной астмы.
  • Penicillum notatum – частая причина развития аллергии на плесень. Этот вид грибков был обнаружен изобретателем пенициллина Флемингом. Penicillum чаще обнаруживается в жилищах – на стенах помещений, обоях, в домашней пыли сохраняется круглогодично. Вызывает поражение дыхательных путей и кожных покровов.
  • Aspergillus fumigatus – еще один представитель плесневых грибков, сильный аллерген. Часто обнаруживается на овощах и фруктах, имеющих механические повреждения: гранате, моркови, помидорах, вызывая их быстрое загнивание с образованием черного пушистого налета (черной гнили). При употреблении таких плодов в пищеварительный тракт попадает фумигоклавин – алкалоид, обладающий выраженным гемолитическим действием. Aspergillus fumigatus часто паразитирует в организме животных и человека. Является возбудителем аллергического бронхолегочного аспергиллеза. Возможна перекрестная аллергия на плесень, содержащуюся в сырах, вине, дрожжевом тесте.
  • Alternaria tenuis (чёрная гниль) – частый обитатель наших ванных и душевых комнат, особенно опасен в летнее и осеннее время. Возникающие аллергические реакции могут приводить к развитию бронхиальной астмы и атопического дерматита.

Патогенез

В механизме развития аллергии на плесень могут наблюдаться как реакции немедленного, так и замедленного типа на грибковые аллергены, а также их сочетание. Кроме реакции иммунной системы, вызывающей воспаление слизистой оболочки дыхательных путей и кожных покровов, неблагоприятное воздействие усиливается за счет выброса плесневыми грибками в процессе их жизнедеятельности протеолитических ферментов, повреждающих клетки, а также различных токсических веществ.

Симптомы аллергии на плесень

Клиническая симптоматика аллергии на плесень зависит от вида патогенного грибка и органа, который он поражает в первую очередь. Чаще всего встречается аллергическое воспаление слизистой оболочки бронхов и легочной ткани. При этом может развиваться бронхоспазм с затруднением дыхания, одышкой, сухим непродуктивным кашлем и повторяющимися приступами удушья. Бронхиальная астма – наиболее частое проявление аллергии на плесень.

Наряду с этим, при воздействии на слизистую оболочку дыхательных путей плесневого грибка Aspergillus fumigatus нередко развивается такое заболевание, как аллергический бронхолегочный аспергиллез. Как правило, он возникает у пациентов, страдающих бронхиальной астмой. При этом одновременно с симптомами бронхиальной обструкции в холодное время года у больных повышается температура, появляются боли в грудной клетке, кашель, кровохарканье, нарушается общее состояние с выраженной слабостью, утомляемостью, снижением работоспособности, похудением.

Грибковые аллергены Aspergillus fumigatus, Alternaria tenuis и другие плесневые грибки могут привести к развитию экзогенного аллергического альвеолита, для которого характерно аллергическое поражение ткани легких («болезнь грибовода», «легкие фермера», багассоз). Заболевание возникает остро и протекает с симптомами двухсторонней пневмонии. При хроническом течении альвеолита основными жалобами являются одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, снижение аппетита, похудение.

Аллергия на плесень с поражением полости носа (риниты, аллергические риноконъюнктивиты) и кожных покровов (гиперемия, отечность, мацерация, папулезная и везикулезная сыпь на коже лица, туловища и конечностей) чаще встречается в результате воздействия грибков Penicillum и Alternaria.

Диагностика

Диагностика аллергии на плесень основана на тщательном сборе анамнестических данных, осмотре пациента аллергологом-иммунологом, дерматологом, пульмонологом, отоларингологом, инфекционистом и другими специалистами, проведении комплекса лабораторных исследований и аллергопроб, дополнительных методов диагностики (УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, КТ легких, спирография, эндоскопическое исследование носоглотки, бронхов).

Для уточнения диагноза и определения конкретного аллергена используются такие распространенные в клинической аллергологии методы, как кожные аллергопробы с грибковыми аллергенами, определение уровня общего иммуноглобулина IgE в сыворотке крови, а также специфических иммуноглобулинов (IgE, IgG, IgA и IgM) к наиболее часто встречающимся плесневым грибам. Иногда в сложных диагностических случаях возможно проведение провокационного ингаляционного теста с грибковыми аллергенами (выполняется только в специализированном аллергологическом центре).

Дифференциальная диагностика аллергии на плесень проводится с аллергическими заболеваниями и грибковой инфекцией другой этиологии, вирусными риноконъюнктивитами, бронхитами и пневмониями, бронхиальной астмой, кожными заболеваниями.

Лечение аллергии на плесень

Принципы лечения аллергии на плесень основаны на максимально возможном исключении контакта со значимым грибковым аллергеном, использовании в остром периоде кортикостероидов и антигистаминных средств, а также антигрибковых препаратов. Хороших результатов в лечении удается достичь с помощью аллергенспецифической терапии, которая должна проводиться в течение нескольких лет и позволяет значительно снизить сенсибилизацию к грибковому аллергену.

Прогноз и профилактика

Поскольку такого рода аллергия часто протекает хронически и долго не диагностируется, существенно страдает качество жизни и работоспособность. После выявления и элиминации причинно значимого аллергена самочувствие улучшается, однако развившиеся в легких морфологические изменения остаются необратимыми. Профилактические мероприятия по предупреждению аллергии на плесень включают исключение длительного контакта с плесневыми грибками на производстве и в домашних условиях, отказ от употребления продуктов с плесенью (некоторые виды сыров, ферментированные вина, квашеная капуста и др.), овощей и фруктов со следами повреждений, тщательное удаление очагов грибковой инфекции в жилых помещениях, борьбу с повышенной влажностью, укрепление защитных сил организма.

Микозы легких

Микозы – заболевания, причиной которых являются эукариотные микроорганизмы, относящиеся к царству грибов. К микозам можно отнести также поражения легких, вызываемые пневмоцистами, которых ранее причисляли к простейшим, но в настоящее время доказана их принадлежность к грибам. Традиционно рассматриваются как грибковые заболевания состояния, вызываемые прокариотными бактериями – актиномицетами и нокардиями, морфологически похожими на микромицеты, но эти патологии не являются истинными микозами.

Общая информация

В зависимости от глубины поражения, микозы подразделяются на поверхностные (поражается кожа, волосы, ногти), когда дерматомицеты существуют в слое мертвой ороговевшей ткани и глубокие, которые по клиническим проявлениям можно подразделить на три группы.

  1. Подкожные (поражается кожа и подкожные ткани, иногда с распространением на лимфатическую систему), возбудители которых широко распространены и обнаруживаются в почве, на деревьях и в растениях и проникают в организм в местах повреждения кожи: споротрихоз (возможно также поражение легких ингаляционным путем), хромомикоз, мицетома.
  2. Системные респираторные грибковые инфекции (эндемические, контагиозные), вызывающиеся первично-патогенными микромицетами и поражающие практически здоровых лиц: бластомикоз (североамериканский бластомикоз), гистоплазмоз (распространен в Америке, Африке), кокцидиоидоз (калифорнийская лихорадка), паракокцидиоидоз (южноамериканский бластомикоз), встречающиеся в эндемических регионах. Первоначально инфекция, попадающая в дыхательные пути при вдыхании контаминированного грибами почвенного аэрозоля, затрагивает легкие с возможной последующей диссеминацией по лимфатическим и кровеносным сосудам. Каждый вид гриба склонен поражать определенную систему органов.
  3. Инфекции, вызываемые условно-патогенными микромицетами (аспергиллез, кандидоз, криптококкоз, мукороз и др.), или оппортунистические микозы, которые обычно развиваются у людей со сниженной резистентностью.

Течение и исход микозов определяется состоянием иммунной системы больного, в связи с чем их можно разделить на микозы иммунокомпетентных и микозы иммунокомпроментированных лиц. В нашей стране в подавляющем большинстве случаев (более 90%) микозы легких наблюдаются у иммунокомпроментированных лиц, протекают крайне тяжело и более чем у половины больных, даже при условии адекватной терапии, заканчиваются летально. Микозы составляют 70% в структуре клинических проявлений ВИЧ-инфекции наряду с другими инфекционными осложнениями. К СПИД-индикаторным инфекциям относятся микозы, вызываемые Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Pneumocystis carinii.

Для микозов легких у иммунокомпетентных лиц чаще всего характерно бессимптомное, нетяжелое или хроническое течение. Частота встречаемости микромицетов (носительство/колонизация) у больных разнообразными пневмопатиями (в том числе у лиц с бронхиальной астмой, эмфиземой, бронхитом, пневмонией) – 20-80% случаев, причем в 70% наблюдений это дрожжеподобные грибы Candida и плесневые Aspergillus, Penicillus, Mucor, которые при ликвидации обострения основного заболевания у большинства больных перестают определяться. У больных хронической обструктивной болезнью легких, особенно на фоне энтерального приема кортикостероидных препаратов, отмечаются случаи инвазивного аспергиллеза, у 7-10% больных бронхиальной астмой и у 15% больных муковисцидозом имеет место аллергический бронхолегочный аспергиллез.

Известны также экзогенные аллергические альвеолиты, провоцируемые интенсивной и продолжительной ингаляцией органической пыли, содержащей грибковые антигены, в результате чего развиваются следующие болезни: легкое фермера (вызывает работа с гнилым сеном), багассоз (с сахарным тростником), легкое грибников (с гнилостным компостом), сабероз (с пробковой пылью, заплесневелым дубом), при изготовлении солода (контакт с ячменем), при рубке клена, секвойи, болезнь легких при использовании увлажнителей и кондиционеров, болезнь сыроваров и др. Экзогенная сенсибилизация к грибам иногда развивается у рабочих животноводческих и птицеводческих ферм, которые контактируют с пылью комбикормов, почвенной пылью, фекалиями, пометом, шерстью, пером, перхотью, связанной c грибковой обсемененностью, в кормопроизводстве (кормовых дрожжей, белково-витаминных концентратов), растениеводстве (контакт с почвенной и растительной пылью, грибковой обсемененностью), при биссинозе, при производстве шелка, шерсти, меха, кожи, у работников мукомольных предприятий, при производстве антибиотиков и др.

Этиология

Значительная часть патогенных грибов существует в окружающей среде как сапрофиты. Большая часть микромицетов являются условно-патогенными, или оппортунистическими микроорганизмами, которые только при особых условиях вызывают заболевание.

К числу важных аэроаллергенов можно отнести споры (конидии) следующих родов микромицетов: Alternaria, Aspergillus, Aureobasidium, Hormodendrum, Helminthosporium, Mucor, Penicillium, Rhizopus и др. Однако следует учитывать, что в составе антигенов различных грибов имеются сходные детерминанты, снижающие специфичность аллергических проб, которые используются для диагностики грибковых заболеваний.

Выделяют два типа роста грибов: дрожжевой и мицелиальный. Разница между ними связана с механизмами клеточного деления. В зависимости от условий обитания, некоторые грибы могут проявлять морфологический диморфизм, то есть давать мицелиальный или дрожжеподобный рост (Candida, Sporothrix, Histoplasma, Вlastomyces, Coccidioides, Paracoccidioides), причем дрожжевая форма нередко оказывается более вирулентной, чем мицелиальная. К дрожжевым микозам относят криптококкоз, кандидоз, споротрихоз (поскольку в пораженных тканях определяются преимущественно дрожжеподобные формы). К плесневым микозам относят аспергиллез, пенициллез, мукороз, возбудители которых часто встречаются во внешней среде и на пищевых продуктах и в виде спор попадают в дыхательные пути человека.

Морфологические родовые особенности грибов дают возможность поставить доказанный диагноз грибковой инфекции при гистологическом исследовании.

Патогенез

Большинство микромицетов, вызывающих болезни у человека, попадают в организм извне при вдыхании спор грибов, диспергированных в воздухе, но могут присутствовать в организме и как сапрофиты. Malassezia furfur и Candida albicans – единственные грибы, которые постоянно входят в состав нормальной флоры человека. М. furfur является обычным в областях кожи, богатой сальными железами, и в перхоти. Candida являются частью нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта, толстой кишки, полости рта и носоглотки, влагалища, конъюнктивы, иногда – кожи. Большинство инфекций Candida spp. обусловлено эндогенной колонизацией, хотя все чаще отмечают их нозокомиальное происхождение.

Состояния, при которых определяются микромицеты в организме человека:

  • Носительство – ограниченное или неограниченное по времени нахождение на/в макроорганизме сапрофитных, условно-патогенных или патогенных микроорганизмов; присутствие в организме индивидуума патогенного микроорганизма без клинических проявлений инфекции или, иногда, без признаков какого-либо иммунного ответа: транзиторное (несколько дней), кратковременное (до 1 месяца), длительное (1-3 месяца), хроническое (более 3 месяцев).
  • Колонизация – следствие носительства и последующего заселения участка органа макроорганизма клетками микроорганизма преимущественно за счёт адгезинов и адгезии микробов при отсутствии поражения тканей и клинических признаков инфекции.
  • Инвазия – когда при неблагоприятных условиях микромицет в значительном числе клеток пенетрирует (проникает) в живые ткани при замечаемом воспалительном ответе, а сами грибы обнаруживаются в патологическом материале микроскопически и/или культурально.
  • Диссеминация. Если нарушения иммунитета выражены, то инвазия может перейти в диссеминацию, когда микромицет, инвазируя в одном месте, достигает отдалённых(-ого) мест(а) в макроорганизме, где возникают новые инвазивные фокусы.
  • Микогенная сенсибилизация, развивающаяся вследствие развития реакции гиперчувствительности в организме хозяина на микотоксины. При этом микогенная сенсибилизация и аллергия могут приобретать доминирующий и самостоятельный характер, что может проявляться в хроническом воспалительном заболевании легких у иммунокомпетентных лиц, обусловленном аллергической реакцией (чаще всего – комбинированной) в ответ на постоянную эндогенную или экзогенную экспозицию антигенов микромицетов.
  • Микотоксикозы как результат реакции организма на всасывание токсических фунгальных продуктов.

Классическая передача инфекционного агента от человека к человеку возможна лишь при поверхностных микозах и кандидозах.

Патогенность большинства грибов невелика и микозы развиваются обычно на фоне иммунодефицитных состояний, или же при наличии предрасполагающих факторов, к которым относятся:

У лиц без явных нарушений иммунной системы (иммунокомпетентных):

  1. наличие неблагоприятных экзогенных факторов: обильная обсемененность воздуха спорами грибов (у археологов, сельскохозяйственных рабочих, мусорщиков и др.);
  2. наличие предрасполагающих эндогенных факторов:

а) нарушение легочной архитектоники (поликистоз легких, ателектаз доли легкого и др.);
б) нарушения местной защиты дыхательных путей (хронические заболевания бронхолегочной системы: хроническое обструктивное заболевание легких, бронхиальная астма, муковисцидоз и др.);
в) хронические и затяжные гнойные заболевания;
г) сахарный диабет;
д) опухоли легких;
е) длительная кортикостероидная или антибиотикотерапия на неблагоприятном эндогенном фоне и др.

При иммунодефицитных состояниях, обусловленных тяжелыми заболеваниями:

  1. заболевания крови (анемии, лейкозы);
  2. гемодиализ;
  3. ожоги;
  4. в абдоминальной хирургии;
  5. недоношенность новорожденных (часто – на фоне ятрогенных вмешательств);
  6. при длительном использовании венозных катетеров;
  7. при длительном пребывании в отделении интенсивной терапии и др.

У лиц с глубокими нарушениями иммунной системы (иммунокомпроментированных):

ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом (при количестве СD4+ лимфоцитов в крови менее 0,5х10 9 );

при проведении интенсивной цитостатической, длительной кортикостероидной терапии (при суточной дозе кортикостероидных препаратов более 30 мг), способствующих развитию нейтропении и дефектам клеточного иммунитета у больных (при количестве нейтрофилов крови менее 0,5х10 9 ):

а) онкологических;
б) онкогематологических;
в) после трансплантации органов;
г) при аутоиммунных и других заболеваниях.

Факторы патогенности грибов:

  • метаболиты (гидролазы, протео- и липолитические ферменты, разрушающие эпителий, тканевые и клеточные элементы);
  • экзо- и эндотоксины (при наличии подобных свойств у патогена);
  • способность прямо воздействовать на клетки пораженного организма (изменение метаболизма и структуры клеточной стенки);
  • сенсибилизация и аллергия к грибам.

При грибковых заболеваниях основные защитные механизмы связаны с клеточными факторами и меньше – с гуморальными. Первая линия иммунной защиты легких против грибов состоит в опсонизации спор грибов с последующим фагоцитозом и киллингом альвеолярными макрофагами и затем удалении их из дыхательных путей посредством мукоцилиарного клиренса, который является важным механизмом очистки легких. Некоторые споры, попадая в дыхательные пути, способны связываться с тканевыми компонентами и подавлять киллинговый потенциал фагоцитов, что может способствовать формированию локального повреждения иммунной защиты бронхиальной стенки. Дополнительными факторами вирулентности грибов является продукция различных микотоксинов, которые могут тормозить рост клеток или функционирование клеточных защитных механизмов хозяина.

Неспецифические тканевые реакции на присутствие грибного антигена, препятствующие проникновению патогена в органы и ткани, проявляются в виде развития эпителиоидной гранулематозной реакции, фагоцитоза, иногда – тромбоза кровеносных сосудов за счет действия грибных протеаз, обеспечивающих ускорение реакций свертывания крови.

В случаях контакта грибкового антигена с клеточным компонентом иммунной системы при микозах определяются иммуноглобулины различных классов (антитела), развивается гиперчувствительность замедленного типа, выявляемая через 10-14 дней после заражения. Может также активироваться комплемент по классическому или альтернативному пути.

Гистологически эффективная иммунная реакция на внедрение микромицета проявляется в нейтрофильно-лимфоцитарной реакции, которая предупреждает прогрессирование инфекции и вегетирование гриба. При недостаточной эффективности лейкоцитарно-лимфоцитарная реакция лишь предшествует развитию более специфичной и эффективной макрофагальной реакции, при которой в соприкосновение с микромицетами приходят клетки системы мононуклеарных фагоцитов, которые, по мере созревания, из моноцитов трансформируются в эпителиоидные и гигантские многоядерные макрофаги. Вокруг гранулемы собираются фибробласты и фиброциты, продуцирующие коллаген, что способствует отграничению микромицетов от неповрежденных тканей легкого. Таким образом, при микотических поражениях легких отмечается формирование гранулем различной степени зрелости, в центре которых может отмечаться некроз. Отличительными признаками микотических гранулем является их полиморфизм.

Клиническая картина

Грибковая пневмония в эндемических регионах обычно является следствием развития первичной грибковой инфекции (кокцидиомикоза, криптококкоза, бластомикоза, гистоплазмоза) при массивной аэроаллергенной экспозиции.

Вторичные микозы легких (на фоне других заболеваний) могут иметь острое и хроническое течение с поражением бронхов и/или ткани легких и формированием различной величины и протяженности инфильтрации легких.

У иммунокомпроментированных больных при несвоевременном распознавании микоза происходит диссеминация процесса из первичного очага с возможным поражением всех внутренних органов: легких, центральной нервной системы (ЦНС), кожи, носовых пазух, поражения глаз (грибковый хориоретинит, эндофтальмит) и др. При этом в легких рентгенологически часто определяются милиарные узелки.

Критерии грибкового поражения дыхательных путей у иммунокомпроментированных лиц:

  1. Симптомы поражения верхних дыхательных путей (выделения из носа, жалобы на удушье, выделение слизи, изъязвление слизистой носа), носовые кровотечения, периорбитальная опухоль, чувствительность верхней челюсти, некротическое поражение, перфорация твердого неба.
  2. Симптомы инфекции нижних дыхательных путей (кашель, боль в груди, кровохарканье, одышка), поражение плевры, новый участок инфильтрации в легких.
  3. Инфильтраты легких при компьютерной томографии легких, симптом «ореола», «серпа», полость распада (дифференцировать с патологией, вызванной Mycobacterium, Legionella и Nocardia).
  4. Нейтропения (менее 0,5х10 9 нейтрофилов в крови на протяжении более чем 10 дней), уровень CD4+ в крови менее 0,2х10 9 .
  5. Устойчивая лихорадка в течение 96 часов и более на фоне терапии антибиотиками широкого спектра.
  6. Температура тела выше 38° C или ниже 36° C на фоне недавнего/текущего использования иммуносупрессивных агентов.
  7. Выявление при микроскопическом исследовании мокроты, бронхоальвеолярного смыва (БАС) и прочих плесневых грибов (Aspergillus, Fusarium, Scedosporium, Zygomycetes), Cryptococcus species.
  8. Выделение культуры плесневых грибов, Cryptococcus neoformans, или эндемического грибкового патогена (H. capsulatum, Blaslomyces dermatitidis, Coccidoides immitis) из мокроты, БАС. Выделение культуры Candida species из крови. Выявление антигена Cryptococcus species (кроме ложноположительных реакций) в образце крови, Histoplasma capsulatum в крови, моче, спинномозговой жидкости (СМЖ); антигена Aspergillus в БАС, СМЖ или в 2 и более образцах крови.

Необходимость ранней диагностики микозов у пациентов из групп высокого риска чрезвычайно важна, поскольку позволяет проводить раннюю эмпирическую противогрибковую терапию с использованием антифунгальных препаратов с широким спектром действия, что предотвращает развитие диссеминированных процессов.

Развитие экзогенного аллергического альвеолита при наличии соответствующих профессиональных вредностей у «не атопических субъектов» может проявляться повышением температуры тела с развитием сухого кашля к концу рабочей недели, иногда – легочных инфильтратов, что может уменьшаться (иногда – исчезать) при изоляции больного от экзогенного источника микромицетов. Жалобы могут возникать и через 4-8 часов после вдыхания антигенного материала и продолжаться в течение 4-5 часов. В случае прогрессирования заболевания одышка начинает беспокоить больных не только при физической нагрузке, но и в состоянии покоя. Однако часто данное состояние не вызывает выраженных жалоб, протекает скрыто или под маской хронического обструктивного заболевания легких и диагностируется поздно при наличии выраженных вентиляционных нарушений с эмфизематозными изменениями и пневмосклерозом. При рентгенологическом исследовании в острой стадии часто видны узелковые тени, локализующиеся преимущественно в средних и нижних отделах легких. Если в начале развития заболевания они могут спонтанно рассасываться, то при хроническом течении процесса появляются выраженные фиброзные изменения.

Диагностика

Диагностика фоновых заболеваний и сопутствующей патологии обязательно должна быть включена в план обследования больных с микозом и включает:

  • Исследование крови на антитела к ВИЧ.
  • Тесты на исследование толерантности к глюкозе (для исключения сахарного диабета).
  • Рентгенографическое исследование/компьютерная томография органов грудной клетки.
  • Бронхоскопическое исследование.
  • Иммунологические исследования, целью которых является:
    • идентификация причинной микрофлоры (с определением специфических антигенов или антител в исследуемом биологическом материале);
    • оценка иммунного статуса: определение наличия и степени иммунной недостаточности как одного из важных патогенетических механизмов развития микозов (оценка Т-, В- клеток крови, фагоцитов, местного иммунитета);
    • определение наличия, характера и степени воспалительного процесса в дыхательных путях;
    • диагностика аллергии: определение наличия аллергии, ее этиологии и характера (in vivo и in vitro).

Физикальные методы обследования

  • Опрос – выявить возможный контакт с земляными работами, животными, птицами, производственные, жилищные условия, связь с пребыванием в эндемических районах, массовостью заболевания.
  • Осмотр – обращать внимание на наличие поражений кожи и слизистых, вторичных иммунодефицитных состояний.

Для постановки достоверного диагноза микотического поражения легких при наличии соответствующих клинических и рентгенологических/компьютернотомографических признаков, как правило, достаточно выявления микромицетов при микроскопическом и культуральном исследовании любого материала, полученного от больного, и/или положительное серологическое исследование крови на микотические антигены/антитела. Самое достоверное – гистологическое исследование биопсийного материала с позитивной культурой из образца. Доказательством фунгемии может быть позитивная культура крови, за исключением Aspergillus и Penicillium (кроме P. marneffei), которые могут быть результатом контаминации образцов.

Лабораторные исследования

Микроскопия (мокроты, бронхоальвеолярного смыва, биоптата и др.) позволяет проводить экспресс-диагностику микозов и получать результат в течение 1-2 часов.

  • Микроскопия неокрашенных препаратов методом висячей или раздавленной капли.
  • Микроскопия окрашенных препаратов: по Граму – для идентификации бактерий, в том числе актиномицетов, нокардий (грибы представлены грамположительными клетками); Цилю-Нильсену или Киньону – для дифференцировки с кислотоустойчивыми, спорообразующими бактериями, проказой, нокардиями; PAS-методом – с целью идентификации истинных грибов и эумицетов, а также по Романовскому-Гимзе, Гомори-Грокотту, оранжевым акридином, белым калькофлюором и др. (окраска гематоксилин-эозином часто не позволяет выявить клетки грибов).

Культуральная диагностика (результаты получают через 7-14 дней и более).

  • С посевом материала на среды, не содержащие циклогексемид (ингибитор роста грибов, в частности, Cryptococcus neoformans и Aspergillus fumigatus): Сабуро, МПА, картофельно-декстрозный агар, агар Чапека-Докса, дрожжевой агар, сусло-агар и др.
  • Видовая идентификация возбудителя и определение чувствительности к противогрибковым препаратам с использованием NCCLS М27А, NCCLS М38А, Е-теста, диско-диффузионного метода обязательна у иммунокомпроментированных больных.

Специфическая иммунологическая диагностика в биологическом материале (кровь, спинномозговая жидкость, моча и пр.) – быстрая, чувствительная; методы моноклонального анализа (иммуноферментный/иммуносорбентный, иммунофлюоресцентный) с применением коммерческих тест-систем вытесняют использование традиционных иммунологических реакций (реакции латекс-агглютинации, преципитации, РСК, РНГА, РТНГА, РИА и др.).

  • Определение специфических антигенов в исследуемом биологическом материале (например, ELISA-тест для определения галактоманнана аспергилл).
  • Определение специфических антител в сыворотке крови (включая преципитины, IgG, IgA, IgM, IgE).
  • Выявление секреторного IgA к антигенам грибов и микотоксинам в слюне (Aspergillus, Cladosporium) применяется, в основном, для диагностики интенсивности экзогенного поступления микромицета.

Биохимическое определение (1,3)-β-D-глюкана микромицетов (кандидоз, аспергиллез) в сыворотке крови, в культуре, внешней среде – с использованием специфических хромогенных реагентов.

Молекулярно-генетические методы исследования:

  • Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) часто дает ложноположительные результаты (например, при выявлении в материале аспергилл).
  • Метод гибридизации нуклеиновых кислот – метод идентификации основных возбудителей эндемических системных микозов (бласто-, крипто- и кокцидиомикозов, а также гистоплазмоза). Для постановки реакции проводят экстракцию РНК из культуры и вносят одноцепочечные молекулы ДНК, меченные флюоресцеином. При наличии в культуре одного из четырех указанных возбудителей происходит гибридизация соответствующей ДНК с РНК патогена и образованием легко обнаруживаемого комплекса. Основное достоинство метода – возможность применения на ранних сроках (5 суток) в культурах, содержащих мицелиальные и дрожжевые формы.

Диагностика специфической сенсибилизации:

  • Серологические исследования: определение специфических сывороточных IgE, IgG, IgG4 и др. с помощью иммуносорбентных методов (с радиоактивными, флюоресцентными, ферментными или другими метками).
  • Другие иммунологические исследования in vitro с изучением специфических клеточных реакций: РБТЛ, реакции дегрануляции базофилов (РДБ), ингибирования миграции лейкоцитов (РИМЛ) с грибковыми субстратами и т.д.
  • Кожные пробы с микотическими антигенами/токсинами: бластомицинами – аллергенами из Blastomyces dermatitidis и B. brasiliensis, гистоплазмином – из Histoplasma capsulatum, кандидином (левурин, оидиомицин) – из Candida albicans, кокцидиоидином (сферулин) – из Coccidioides immitis. Для выявления гиперчувствительности немедленного типа (IgE-опосредованной) чаще проводят укольные (prick) тесты с оценкой через 20 мин. (эритема более 2 см является значительной); для выявления аллергической реакции замедленного типа – внутрикожные пробы с оценкой через 48-72 часа (положительной считается реакция при инфильтрате 8-15 мм в диаметре). В связи с недостаточной специфичностью (обладают антигенной перекрёстностью) используются чаще при проведении эпидемиологических исследований.
  • Гистологическое исследование биопсийного материала с окрашиванием метенаминовым серебряным по Гомори, Грибли, Мак-Манусу и пр.
  • Иммунофлюоресцентная микроскопия (РИФ с использованием специфических антител, меченых флюоресцеинами).

Инструментальные и другие методы диагностики

  • Рентгенографическое исследование органов грудной клетки с целью установления наличия поражения легких.
  • Компьютерная рентгенография органов грудной клетки с целью дифференциальной диагностики поражения легких.
  • Бронхоскопия с получением бронхоальвеолярного смыва для микроскопического и культурального исследования.

При наличии показаний

  • Биопсия легкого (чрезбронхиальная, трансторакальная, открытая) с целью установления диагноза.
  • При поражении других органов и систем: исследования, позволяющие диагностировать грибковое поражение органа.

Консультации специалистов

  • Дерматолог – для исключения кожных грибковых поражений.
  • Отоларинголог – исключения грибкового поражения лор-органов.

При наличии показаний

  • Эндокринолог – для определения адекватной медикаментозной терапии диабета.
  • Гинеколог – для исключения грибкового поражения половых органов.
  • Офтальмолог – для исключения грибкового поражения глаз.
  • Невропатолог – для исключения грибкового поражения нервной системы.

Дифференциальная диагностика

Практически все микозы необходимо дифференцировать с бактериальной пневмонией, туберкулезом легких, с другими микозами, что возможно только на основании комплексного клинического и рентгенолабораторного обследования.

Лечение

Фармакотерапия

Лечение микозов представляет значительную проблему и постоянно совершенствуется благодаря активному внедрению в практику новых противогрибковых средств. Дозировка антифунгальных препаратов и длительность лечения определяются индивидуально.

Противогрибковые препараты для системного применения (J02) классифицируются по мишеням их действия в/на клетке гриба.

Полиеновые антибиотики (формируют комплексы с эргостеролом и нарушают плазматическую мембрану клеток грибов) имеют самый широкий спектр антифунгальной активности:

  • Амфотерицин В (J02AA01) (Амф-В) (Амф-В дезоксихолат) – антифунгальный препарат широкого спектра действия. Внутривенное введение Амф-В путем медленных внутривенных инфузий в течение 6 часов остается основной терапией при инвазивных микозах: кандидозе, всех формах инвазивного аспергиллеза и мукормикоза, криптококковых менингитах (выраженной и средней тяжести), бластомикозе, кокцидиоидомикозе, паракокцидиоидомикозе, гистоплазмозе и фузариозе. При аспергиллезе и микст-инфекциях более эффективен Амф-В (0,6-1 мг/кг в сутки) в сочетании с Анкотилом (150 мг/кг в сутки). Препарат практически не проникает в спинномозговую жидкость. Очень токсичен. Первичная суточная доза должна составлять 0,25 мг на килограмм массы тела с постепенным повышением дозы до уровня 1,0-1,5 мг на килограмм массы тела в зависимости от индивидуального ответа и переносимости. В диапазоне 0,25-1,0 мг/кг веса суточная доза должна поддерживаться на максимально возможном уровне, который не сопровождается тяжелыми токсическими проявлениями. Возможны ингаляции амфотерицина (при легочном аспергиллезе): 8-40 мг амфотерицина в растворе стерильной воды, или 5% декстрозы ингалируется через небулайзер, общую дозу делят на несколько ингаляций. С целью уменьшения токсичности Амф-В изготовляются его липидные формы (с использованием липидного носителя): коллоидная дисперсия (3-7,5 мг/кг/сут), липидный комплекс (5-7 мг/кг/сут), липосомальная форма (1-5 мг/кг/сут). Оральная форма Амфотерицина В (A01AB04) (таблетки по 40 мг для стоматологических патологий), Амфотерицин В (J02AA01) (таблетки по 35 мг для системного применения), Хачимицин (J02AA02) (новый препарат для системного применения, проходит испытания), Фунгилин, Амфоглюкамин и др. используются для профилактики различных грибковых инфекций, включая кандидоз и криптококкоз.
  • Нистатин (A07AA02) практически не всасывается из кишечника после приема per os. Спектр его применения узок – не применяется в энтеральных формах из-за неэффективности у иммунокомпроментированных лиц, при тяжелых микозах. Активен в отношении дрожжеподобных грибов рода Candida и аспергилл. Оказывает фунгистатическое, а в больших дозах – фунгицидное действие. Применение: кандидоз слизистых оболочек, половых органов, ЖКТ, кожи. Взрослым назначают по 500000 ЕД 3-4 раза в сутки. Суточная доза препарата – до 6000000 ЕД, продолжительность курса лечения – до 10-14 дней. В форме суспензии для орального применения нистатин (100 тыс. ед. в 1 мл) эффективен при кандидозе рта – по 5-10 мл 3-4 раза в день.
  • Натамицин (A07AA03) – кишечный противогрибковый полиеновый антибиотик группы макролидов, имеющий широкий спектр действия. Оказывает фунгицидное действие (связывает стеролы клеточных мембран, нарушая их целостность и функции, что приводит к гибели микроорганизмов). К натамицину чувствительны большинство патогенных дрожжевых грибов, особенно Candida albicans. Резистентность к натамицину в клинической практике не встречается. Натамицин в таблетках, благодаря кишечнорастворимой оболочке, действует только в кишечнике. Применяют при грибковых заболеваниях кожи и слизистых оболочек, вызванных чувствительными к препарату возбудителями. При кандидозе кишечника внутрь взрослым назначают по 100 мг (1 таблетка) 4 раза в сутки в среднем в течение 1 недели. Детям назначают по 100 мг (1 таблетка) 2 раза в сутки.

Азолы ингибируют у грибов фермент С14-a – деметилазу системы цитохрома Р450, что ведет к истощению эргостерола в мембране, (не показаны беременным, так как вызывают у ребенка черепно-лицевые, скелетные нарушения):

  • Кетоконазол (J02AB02) обладает хорошей абсорбцией при приеме через рот, широким спектром действия, но может быть гепатотоксичным и вызывать определенные дисгормональное расстройства. Оральный прием кетоконазола эффективен у больных кандидозом, кокцидиоидомикозом, бластомикозом, гистоплазмозом, паракокцидиоидомикозом и дерматофитиями. Доза кетоконазола – 200-400 мг в день в течение 5-7 дней. В настоящее время из клинической практики его вытесняют азолы второго поколения.
  • Флуконазол (J02AC01) активен как при приеме внутрь, так и внутривенно. Проникает в спинномозговую жидкость. Положительный эффект проявляется уже на 3-5 сутки. Флуконазол хорошо переносится, имеет низкий уровень побочных эффектов и широкий спектр антифунгальной активности, исключая грибы рода Aspergillus spp. К флуконазолу резистентны C. krusei и C. glabrata. В настоящее время флуконазол – один из наиболее эффективных препаратов для лечения кандидоза и криптококкоза. Длительный пероральный прием флуконазола после терапии Амф-В предупреждает рецидивы кандидоза и криптококковой инфекции. Повышает теофиллиновую токсичность. Флуконазол хорошо переносится, даже в очень высоких дозировках (до 2000 мг в день).
  • Итраконазол (J02AC02) обладает широким спектром антифунгальной активности, включая грибы рода Aspergillus. Он плохо растворим в воде, выпускается в капсулах (по 100 мг) и в растворе для перорального приема (10 мг в 1 мл по 200 мг во флаконе), однако их биодоступность непредсказуема. Его действие усиливается в присутствии пищи в желудочно-кишечном тракте. Нельзя сочетать с антацидами, антихолинергическими препаратами, блокаторами Н2-рецепторов гистамина, некоторыми антигистаминными и др. Препарат можно давать один раз в сутки. Высокие дозы (более 400 мг/сутки), которые применяют при тяжелых микотических процессах и при пульс-терапии, назначают в два приема. Обычный прием – по 10 мл (100 мг) натощак. Целесообразность назначения так называемых «доз насыщения» (300 мг дважды в день на протяжении 3 дней) возможна для отдельных групп больных. На рынке появился также Итраконазол для внутривенных инъекций (ампулы по 25 мл 1% раствора).
  • Вориконазол (J02AC03) в десятки раз более активен, чем флуконазол, при воздействии против Aspergillus spp., Cryptococcus spp. и Candida spp., включая C. krusei и С. glabrata, резистентных к флуконазолу. Является препаратом выбора при лечении инвазивного аспергиллеза, фузариоза, сцедоспориоза, а также микозов ЦНС. Вориконазол выпускают в лекарственных формах для орального (в таблетках по 50 мг, 200 мг) и внутривенного (содержимое одного флакона – 200 мг препарата – растворяют в 19 мл воды для инъекций) применения, хорошо проникает в ткани организма, включая мозг и цереброспинальную жидкость, имеет низкий уровень побочных эффектов. Назначают внутрь или в/в в первые сутки в рекомендуемой насыщающей дозе (6 мг/кг каждые 12 ч), затем – 3-4 мг/кг каждые 12 ч. Вифенд вводят только в виде инфузии со скоростью не более 3 мг/кг/ч в течение 1-2 ч. Учитывая высокую биодоступность препарата при приеме внутрь (96%), при наличии клинических показаний возможен переход с парентерального введения на прием внутрь (за 1 ч или через 1 ч после еды). Средняя поддерживающая доза – 0,4 в сутки.
  • Позаконазол (J02AC04) – новый препарат, проходит испытания.
  • Клотримазол (A01AB18) (группа противоинфекционных и антисептических препаратов для местного лечения в полости рта) – первый препарат из группы азолов, эффективен в виде таблеток по 10 мг 5 раз в день при кандидозе рта.

Аналоги нуклеозида (фторированные пиримидины) (влияют на синтез ДНК/РНК):

  • Флуцитозин (J02AX01) применяют при генерализованном кандидозе, криптококкозе, хромобластомикозе; при генерализированном аспергиллезе – только в комбинации с амфотерицином В. Проникает в спинномозговую жидкость. Применяют внутривенно путем короткой инфузии (в течение 20-40 мин.) в дозе 37,5-50 мг/кг. Через 6 часов введение повторяют (при нормальной функции почек). Суточная доза составляет 100-200 мг/кг. При побочных эффектах в первый день вводят 0,1-0,3 мг/кг анкотила и 25 мг гидрокортизона. Дозу увеличивают постепенно. Одновременно вводят 50 мг гидрокортизона, дозу которого постепенно уменьшают. В трудных случаях (при аспергиллезе) дозу амфотерицина В можно увеличивать до 0,5-0,6 мг/кг. Комбинированное лечение может продолжаться до 6 недель и дольше под контролем клиренса креатинина.

Пневмокандины-эхинокандины (влияют на синтез 1,3-β-D-глюкана):

  • Каспофунгин (J02AX04) имеет широкий спектр антифунгальной активности, обладает высокой эффективностью при инвазивном кандидозе, рефрактерном инвазивном аспергиллезе и фебрильной нейтропении. В отличие от других противогрибковых препаратов, действует на Pneumocystis jiroveci (кроме вегетативных форм возбудителя пневмоцистоза). Имеет высокий профиль безопасности. Кансидас вводят путем медленной (не менее 1 часа) внутривенной инфузии. Рекомендуемые дозы: в первый день – 70 мг один раз, затем – 50 мг один раз в день внутривенно. Выпускается в виде раствора для внутривенных инфузий по 50 мг и 70 мг. При использовании эмпирической антифунгальной терапии у больных в группах высокого риска каспофунгин намного лучше переносится и показывает лучшую выживаемость по сравнению с липосомальным амфотерицином В.
  • Анидулафунгин (J02AX06) – новый препарат, проходит испытания, в парентеральной форме показал эффективность при кандидозных инфекциях.
  • Микафунгин (J02AX05) (для инъекций) – новый липопептидный препарат, проходит испытания, показал эффективность при кандидозных инфекциях.

    Противогрибковые лекарства для лечения заболеваний кожи (для системного применения):

      Тербинафин (D01BA02) – из группы аллиламинов (действует за счет подавления раннего этапа биосинтеза стеринов – скваленэпоксидазы в клеточной мембране гриба); активен в отношении дерматофитов, таких как Trichophyton, Microsporum, Ep >

    Аллергия на paecilomyces spp у взрослых

    Проведен анализ результатов микологического обследования 30 жилых квартир с современной отделкой, расположенных в различных районах г. Казани, в домах постройки 2000-2010 гг. Определена частота встречаемости различных видов аллергенных грибов. Показано наличие повышенного в 100-10 000 раз уровня обсемененности в очагах, по сравнению с контрольными пробами. Рассмотрены наиболее частые причины развития очагов грибкового поражения и способы их устранения.

    Allergenic fungi in the modern home

    Analysis of results of mycological investigations of 30 flats with modern design from different parts of Kazan was carried out. All flats were in houses built in 2000-2010. Frequency of occurrence of various species of allergenic fungi was estimated. It was shown 100-10000 increase of indoor fungi level in centers of biodeterioration compared with control probes. Reasons of development of fungal and methods of elimination are considered.

    Проблема микогенной сенсибилизации в последние годы приобрела особую актуальность, поскольку грибы-микромицеты являются одними из наиболее распространенных в окружающей среде источников аллергенов. Известно, что аллергенными свойствами обладают свыше 300 видов микромицетов [1]. Частота микогенной аллергии, по данным различных авторов, варьирует в широких пределах и может составлять от 6 до 24% среди общей популяции и 44% среди больных с атопией [1, 2]. В настоящее время многие исследования направлены на изучение роли грибковых аллергенов в патогенезе бронхиальной астмы [3, 4]. Установлено, что 20-25% больных бронхиальной астмой имеют сенсибилизацию к плесневым микромицетам [5].

    Широкое распространение микромицетов в окружающей среде делает практически невозможным исключение контакта с ними, что еще больше усугубляет состояние пациентов с микогенной сенсибилизацией. Традиционно основным источником грибов-микромицетов считается почва, органические отходы и сырье, плодоовощная продукция. Однако в последние годы актуальность приобрела проблема микологической безопасности среды обитания человека, в том числе жилых помещений.

    Долгое время наличие грибов в помещении связывали с сырыми подвалами, текущими крышами и коммуникациями, неудовлетворительным санитарным состоянием жилья. Однако за последние 5 лет появились данные о том, что и в новых квартирах с современной качественной отделкой и коммуникациями обсемененность грибами-микромицетами приобретает угрожающий характер. Следует отметить нарушения работы вентиляции и значительное повышение влажности таких помещений.

    В связи с этим представляла интерес систематизация результатов микологических обследований жилых помещений, расположенных в домах постройки 2000-2010 гг. с современной внутренней отделкой, с целью изучения видового состава аллергенных грибов. В данной работе приведены результаты по квартирам, в которых не отмечались аварийные ситуации (заливы, протечки коммуникаций и крыши).

    Материалы и методы. Проведен анализ результатов микологического обследования 30 квартир, расположенных в различных районах г. Казани, в домах постройки 2000-2010 гг. Все квартиры были жилыми с современным ремонтом и мебелью. Практически все обследования проводили в связи с появлением симптомов ухудшения состояния здоровья членов семей, постоянно проживающих в данных квартирах.

    Среди обследованных квартир 22 (73,3%) расположены на верхних этажах домов, 6 (20%) — на средних и 2 (6,7%) — на нижних. Площадь обследованных квартир варьировала от 40 до 260 м 2 . Следует отметить, что среди домов, в которых расположены данные квартиры, имелись объекты, сданные по программе ликвидации ветхого жилья и социальной ипотеке, объекты коммерческой застройки с типовыми квартирами, а также элитные жилые комплексы со свободной планировкой квартир. В большинстве случаев очаги грибковых поражений отмечались на наружных стенах в местах межпанельных швов, на откосах вокруг пластиковых окон, на потолке квартир верхних этажей. В этих местах наблюдались разноцветные пятна плесени, разрушались краска и обои.

    Пробы из очагов брали с помощью мазков и соскобов с последующим высевом на среды Сабуро и Чапека. Смывы брали стерильным ватным тампоном с площади 1 дм 2 , помещенным в пробирку с 1 мл стерильной дистиллированной воды. Пробы воздуха отбирали с помощью импакторного пробоотборника ПУ-1Б. Культивирование грибов проводили при 28 0 С в течение 7 суток [6, 7]. Определение грибов проводили по общепринятым морфологическим и микроскопическим методам. Для идентификации использовали определители грибов, руководства по микологии и аллергологии [8-11]. Определение чувствительности грибов к противогрибковым препаратам проводили методами серийных разведений и диско-диффузионными методами [6].

    Результаты и обсуждение. Обследование показало, что наиболее часто — в 29 квартирах из 30 — обнаруживаются аллергенные виды рода Penicillium, в том числе Penicillium chrysogenum (40%), P. expansum (40%), P. tardum (20%), P. funiculosum (20%), P. brevicompactum (10%); при этом данные виды могли встречаться как изолированно, так и в сочетании с другими. В жилых помещениях также выявлялись виды Rhizopus nigricans (stolonifer) (46,7%), Alternaria alternata (33,3%), Aspergillus niger (50%), A.fumigatus (30%). Реже встречаются виды рода Cladosporium (16,7%), в том числе C.herbarum (10%), а также Fusarium (30%), Paecilomyces (6,67%), Neurospora sitophyla (3,3%). Уровень обсемененности данными видами представлен в таблице 1.

    Наиболее опасными в плане развития микогенной сенсибилизации являются Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus Penicillium chrysogenum, Cladosporium herbarum [1], которые могут обусловливать возникновение аллергического ринита и бронхиальной астмы.

    Микромицеты в жилых помещениях

    Наименование микромицета Частота встречаемости (из 30) Максимальная концентрация
    В очаге поражения, КОЕ/дм 2 В контрольной пробе, КОЕ/дм 2
    1 Penicillium chrysogenum 12 10 4 10 2
    2 Penicillium expansum 12 10 4 10 3
    3 Penicillium tardum 6 10 5 10 3
    4 Penicillium funiculosum 6 10 6 10 3
    5 Penicillium brevicompactum 3 10 6
    6 Rhizopus nigricans 14 10 5 10 2
    7 Alternaria alternata 10 10 6 10
    8 Aspergillus niger 15 10 6 10 2
    9 Aspergillus fumigatus 9 10 6 10 2
    10 Cladosporium spp./С.herbarum 5/3 10 5 /10 6 10 2 /10 3
    11 Fusarium spp. /Fusarium moniliforme /Fusarium oxysporum 9/3/2 10 5 /10 6 /10 5 10 3 /10 3 /10 3
    12 Paecilomyces spp. 2 10 4
    13 Neurospora sitophyla 1 10 5 10 2

    Анализ полученных результатов позволил предположить наиболее вероятные причины интенсификации грибковой обсемененности в жилых помещениях. Так, на первый план выходят проблемы, связанные с недостаточной вентиляцией на верхних этажах зданий, что обусловлено выводом вентиляционных шахт на технический этаж дома, где практически отсутствует конвекция, а также пониженный воздухообмен в жилых помещениях. Одной из причин снижения воздухообмена в квартире является установка герметичных пластиковых стеклопакетов, при этом наличие специальных «дышащих» клапанов далеко не всегда решает проблему. Другой причиной снижения воздухообмена является планировка некоторых квартир, в которых вентиляционные отверстия расположены в кухне и санузле, отделенных от жилых комнат. Использование кондиционеров для решения этой проблемы не всегда исправляет ситуацию, т.к. известны случаи развития грибов внутри систем кондиционирования, в результате чего вместо очищения воздуха происходит нагнетание спор грибов в помещение [12-14].

    Следует отметить, что немаловажную роль играет правильность установки стеклопакетов. Так, неправильный монтаж может привести к тому, что окна перестают конденсировать влагу и конденсация водяных паров происходит в точках, где отмечается пониженная температура: откосы окон, стыки стеновых панелей, участки панелей с нарушенной теплоизоляцией. Следствием избыточной влажности становится развитие очага биоповреждения, при этом органические вещества, входящие в состав современных отделочных материалов, служат питательной средой для грибов-микромицетов.

    Не менее важной причиной развития очагов грибкового поражения является нарушение герметизации стыков панелей и деформационных швов, а также недостаточная теплоизоляция стен и потолка, что подтверждалось данными строительной экспертизы. Так, в некоторых квартирах температурный градиент достигал 10-15%, что приводило к конденсации водяных паров в точках с пониженной температурой и, как следствие, развитию на постоянно увлажняющихся участках грибов-микромицетов.

    Основным сенсибилизирующим фактором плесневых грибов являются легколетучие споры. Как показали наши исследования воздуха в квартирах с очагами грибковых поражений, количество спор достигало 850-2300 КОЕ/м 3 при условной норме до 500 КОЕ/м 3 [15]. Нормальное содержание плесневых спор достигалось только после 30 минутного проветривания помещения.

    Полная ликвидация очагов грибковых поражений в исследуемых квартирах достигалась лишь при устранении исходных строительных причин — утеплении и герметизации швов и откосов, налаживание системы активной вентиляции. В качестве временной меры устранения грибов может быть использована обработка очагов распространения современными препаратами с пролонгированным действием (Полисепт, Биопаг-Д, Ультрадез). При этом должны быть устранены все материалы со следами грибковых поражений, а для ремонта следует применять специальные строительные смеси с противогрибковыми добавками.

    Таким образом, контроль уровня обсемененности жилых помещений аллергенными грибами позволяет значительно снизить риск микогенной сенсибилизации проживающих, а в ряде случаев и опасность возникновения грибковых инфекций, что дает возможность повысить качество жизни человека.

    Е.В. Халдеева, Н.И. Глушко, С.А. Лисовская, В.Р. Паршаков, О.В. Сайфиева

    Казанский НИИ эпидемиологии и микробиологии

    Халдеева Елена Владимировна — кандидат химических наук, Зав. лабораторией микологии

    1. Simon-Nobbe B., Denk U., Poll V. et al. The spectrum of fungal allergy. Allergy and Immunology. 2008. 145: 58-86.

    2. Migacheva N., Souzdaltseva T., Pakhoulskaya O. Sensitization to mold in asthmatic patients. Allergy. 2000; 55: 112.

    3. Bush R.K., Prochnau J.J. Alternaria-induced asthma. J.Allergy Clin.Immun. 2004; 113: 227-234.

    4. Hogaboam C.M., Carpenter K.J. Schun J.M. et al. Aspergillus and asthma any link? J. Med. Mycol. 2005; 43:197-202.

    5. Mari A., Schneider P., Wally V. et al. Sensitization to fungi: epidemiology, comparative skin tests, and IgE reactivity of fungal extracts. Clin. Exp. Allergy. 2003. 33: 1429-1438.

    6. Аравийский Р.А., Климко Н.Н., Васильева Н.В. Диагностика микозов. — СПб, 2004. — 185 с.

    7. Мюллер Э., Леффлер В. Микология. Пер. с нем. — М.: Мир, 1995. — 343 с.

    8. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. — М.: Бином, 2003. — 439 с.

    9. Паттерсон Р. Аллергические болезни. — М.: Гэотар медицина, 2000. — 733 с.

    10. Саттон Д., Фотергилл А., Ринальди М.. Определитель патогенных и условно-патогенных грибов. Пер. с англ. — М.: Мир, 2001. — 468 с.

    11. Лугаускас А.Ю., Микульскене А.И., Шляужене Д.Ю. Каталог микромицетов-биодеструкторов полимерных материалов. — М.: Наука, 1987. — 340 с.

    12. Биоповреждения больничных зданий и их влияние на здоровье человека / под ред. А.П. Щербо, В.Б. Антонова. — СПб МАПО, 2008. — 232 с.

    13. Ahearn D.G., Crow S.A., Simmons R.B., et al. Fungal colonization of air filters and insulation in a multi-story office building: production of volatile organics. Current Microbiology, 1997. 35: 305-308.

    14. Hamada N., Fujita T. Effect of air-conditioner on fungal contamination // Atmospheric Environment., 2002. 36: 5443-5448.

    15. Васильева Н.В., Елинов Н.П. Микроорганизмы-контаминанты и патогены — индукторы процессов старения больничных зданий и помещений медицинского назначения, а также возбудители некоторых заболеваний людей. СПб.: Коста, 2009. — 224 с.

    Аллергия на амоксициллин у взрослых и детей: симптомы и чем заменить

    Реакции на лекарственные препараты частое явление в медицинской практике. Наиболее часто они возникают на антибиотики, витамины и жаропонижающие лекарства. Несмотря на то что современная фармакология разрабатывает новые категории антибиотиков, есть препараты, применение которых заменить невозможно. К таким препаратам относится амоксициллин.

    Амоксициллин – это антибиотик группы пенициллинов. Его область применения довольно широкая и затрагивает лечение бактериальных инфекций как у взрослых, так и у детей. Наиболее популярные заболевания, при которых назначается данный антибиотик — это ангина, бронхит, пневмония, острые и хронические синуситы а также инфекционные заболевания половой и мочевыделительной системы.

    Эффективность лечения амоксициллином также несет с собой опасность побочных эффектов. В первую очередь, к ним относится аллергическая реакция.

    Причины возникновения аллергии

    Главная причина — непереносимость пенициллина или цефалоспорина, основных компонентов антибиотика. У взрослого она может быть как наследственная, так и приобретенная, у ребенка в основном генетическая непереносимость. Поэтому очень важно провести анамнез семьи перед приёмом лекарства.

    Если в процессе лечения препаратом возникают побочные симптомы:

    • Сыпь в виде пятен и пузырьков по телу.
    • Крапивница.
    • Повышение температуры.
    • Затруднение дыхания.
    • Сбой сердечного ритма.
    • Боли в области живота.

    Нужно срочно прекратить прием лекарства и заменить его на другой антибиотик. Приобретенная аллергическая реакция может быть спровоцирована особенностями иммунной системы. Выявить ее можно лабораторным способом.

    Степень тяжести аллергии зависит от способа приема антибиотика. Чаще всего реакция возникает при внутримышечном введении препарата, а также при длительном лечении.

    Аллергия на амоксициллин у взрослых

    Симптоматика аллергических реакций одинакова как у взрослых, так и у детей, но, возможно, различное комбинирование реакций. Период проявления аллергии делится на острый, подострый и затяжной.

    Острая реакция на амоксициллин характеризуется появлением сыпи, головокружения, анафилактического шока в течение часа после приема препарата. Важно незамедлительно вызвать скорую помощь, так как это состояние может привести к летальному исходу.

    Подострый период аллергической реакции сопровождается повышением температуры, крапивницей, кровотечением, сбоем ритма сердца или болями в области живота.

    Затяжное проявление аллергии на амоксициллин возникает после нескольких дней приема лекарства в виде суставных болей, болей в области печени и почек, пожелтением кожи.

    Аллергия на амоксициллин у детей

    При сложном течении болезни детям часто назначают амоксициллин. Если родители не знают о реакции на антибиотики группы пенициллина, нужно обращать особое внимание на состояние и самочувствие ребенка. И если проявляется хоть один из вышеперечисленных признаков, нужно прекратить применение лекарства.

    Аллергия может проявиться как в течение часа, так и в конце приема препарата. Самые острые проявления, это сыпь, которая возникает в виде красных пятен в области живота, и в дальнейшем распространяется на спину и лицо.

    Редкая, но опасная аллергическая реакция – это анафилактический шок. Проявляется он отеком горла и астматическим состоянием.

    Но и затяжная аллергическая реакция на амоксициллин может привести к таким последствиям, как:

    • Диатез.
    • Астма.
    • Аллергический риноконьюктивит.

    Что делать при проявлении аллергии

    Если во время лечения амоксициллином возникла аллергия, нужно прекратить прием лекарства или заменить его на другой антибиотик.

    При проявлении острой реакции нужно вызвать скорую помощь и дать больному антигистаминный препарат. Бригада скорой помощи снимает анафилактический шок введением эпинефрина. Лечение острой аллергической реакции проводится в стационаре под надзором врача.

    Обращаться к лечащему врачу нужно даже при незначительных проявлениях аллергии. Особенно это касается детей, так как постепенное накопление токсина может привести к летальному исходу.

    Наиболее частым признаком аллергии на амоксициллин является сыпь. В таких случаях врач назначает мази, примочки или противоаллергические лекарства.

    Чем заменить амоксициллин при аллергии

    Бывают ситуации, когда амоксициллин вызывает аллергическую реакцию, но прием антибиотика жизненно необходим. В этой ситуации исключается использование антибиотиков группы пенициллина, цефалоспорина и карбапенема. Врач может назначить препараты из следующих групп:

    1. Аминогликозиды.
    2. Тетрациклины.
    3. Сульфаниламиды.
    4. Макролиды.

    Если данные препараты не показывают эффективность лечения, врач может вновь назначить прием амоксициллина, но совместно с приемом антигистаминных препаратов и в режиме стационара.

    Что нужно знать, чтобы предотвратить аллергию

    Так как непереносимость часто носит наследственный характер, важно знать была ли реакция на пенициллин у родителей и родственников. В группу риска также попадают люди, страдающие бронхиальной астмой и со склонностью к дерматиту и поллинозу.

    Наиболее часто аллергия возникает у группы людей в возрасте от 20 до 45 лет. Проверить наличие аллергии на амоксициллин можно и лабораторным способом – внутрикожным тестом или радиоиммунным методом.

    Важной профилактикой аллергии является четкое следование указаниям врача, особенно это касается дозировки и длительности применения препарата.

    Виды плесневых грибков на ногтях ног и способы лечения

    Плесени, встречающиеся в умеренном климате, еще недавно не рассматривались, как самостоятельные возбудители онихомикоза – грибкового заболевания ногтей. Считалось, что эти грибы не способны разрушать кератин ногтевой пластины.

    Однако благодаря новым возможностям медицинской техники показано, что у плесневых грибков присутствуют ферменты, расщепляющие кератин, и доказана способность этих микроорганизмов самостоятельно вызывать онихомикоз.

    Виды плесневых грибов, вызывающих онихомикоз

    Особую опасность плесневые грибы представляют для лиц с ослабленным иммунитетом. Плесени способны инфицировать кожу, ногти, проникать в легкие с воздухом, вызывая грибковые болезни внутренних органов.

    Вызывают плесневой онихомикоз преимущественно грибы из родов:

    • Aspergillus – встречаются в ванных комнатах, домашних цветах, погребах, кондиционерах;
    • Cladosporium – поселяются под обоями, на оконных рамах;
    • Alternaria – обнаруживаются в воздухе, почве, растениях, предметах обстановки;
    • Acremonium – обитают в системах вентиляции, кондиционерах, на отсыревших стенах, в домашней пыли, на обоях;
    • Fusarium – предпочитают обои, подвалы, погреба, кондиционеры;
    • Penicillum – обнаруживаются в домашних коврах, матрацах, кондиционерах.

    Разрушать кератин ногтя и вызывать самостоятельно онихомикоз способны плесневые грибы Aspergillus, Scopulariopsis (S. brevicaulis), Scytalidium, Fusarium, Acremonium.

    Преимущественно поражаются ногти на больших пальцах ног у лиц пожилого возраста.

    Обращаем Ваше внимание на то, что не только плесневые грибы вызывают онихомикоз. Предлагаем ознакомится в нашей следующей статье Как определить грибок ногтей по фото о других видах онихомикоза и его возбудителях.

    Особенности лечения плесневых онихомикозов

    Препаратами выбора при лечении плесневых грибков на ногтях служат противогрибковые средства с итраконазолом Ирунин, Орунгал. Эти антимикотики обладают широким спектром действия, эффективны против дерматофитов, дрожжеподобных грибков Candida, плесневых грибов.

    Итраконазол при лечении плесневого грибка ногтей чаще назначают по схеме пульс-терапии: 400 мг ежедневно в течение недели, затем 3 недели перерыв.

    Интервал 1 неделя приема/3 недели отдыха соответствует одному пульсу. В курсе лечения может быть несколько таких пульсов в зависимости от агрессивности грибка и состояния здоровья больного.

    Продолжительность лечения в зависимости от вида плесени составляет от 3 до 12 месяцев.

    Используется также тербинафин (Ламизил), флуконазол, кетоконазол. Лечение от плесневого грибка на ногтях противогрибковыми препаратами в таблетках сочетается с местным применением лака с циклопироксом (Батрафен, Фунжиаль), удалением ногтевой пластины при необходимости.

    Симптомы плесневого онихомикоза иногда сложно отличить от грибка ногтей, вызванного дерматофитами.

    Сходство грибка ногтей на ногах, вызванного плесневыми грибами и грибами-дерматофитами, может привести к ошибкам при выборе лечения, что делает традиционные способы терапии онихомикоза не эффективными.

    Грибок ногтей, вызванный Aspergillus

    Онихомикоз вызывают несколько видов грибов Aspergillus, в том числе Aspergillus niger, дающий черное окрашивание области полулуния (основания, матрикса) ногтя.

    Чаще аспергиллы вызывают дистальный и поверхностный онихомикоз, проявляющийся утолщенным белым ногтем, болезненностью в области ногтевых валиков.

    Схема лечения плесневого грибка Aspergillus на ногтях ног заключается в приеме в течение недели каждый день по 500 мг тербинафина с последующим отдыхом на протяжении 3 недель.

    Лечение онихомикоза при заражении Fusarium

    Плесневые грибки рода Fusarium вызывают онихомикоз при травме ногтя, через раны на коже. Встречается грибок в почве, на растениях. Fusarium вызывает болезни (фузариозное увядание) томатов, груши, злаковых культур.

    Заразиться плесневым онихомикозом рискуют не только люди, работающие с землей. При высокой влажности грибок обнаруживается в домашней пыли, матрацах, мягкой мебели, вентиляционных системах.

    Fusarium вызывает грибок ногтей на стопах, кистях рук. При проникновении через легкие с воздухом может поражать кровеносные сосуды, провоцируя тромбоз, инфаркты.

    Фузариозный онихомикоз сложно лечится. Грибок проявляет чувствительность к вориконазолу, итраконазолу в комбинации с тербинафином.

    В качестве системного лечения больному назначают пульс-терапию Ирунином в дозировке 400-600 мг в день, а местно наносят лак с циклопироксом.

    Ногтевой грибок Scopulariopsis brevicaulis

    Чаще других плесневых грибов онихомикоз в умеренном климате вызывает Scopulariopsis brevicaulis. Грибы Scopulariopsis расселяются под обоями, в коврах, матрацах.

    Плесень чрезвычайно распространена в умеренном климате, встречается в бассейнах, на продуктах, в почве, на книжных полках. Симптомом заражения служит белая, как мел, окраска ногтя.

    Грибок возникает на ногтях ног, чаще после травмы у основания ногтевой пластины, лечение комплексное местными противогрибковыми мазями и итраконазолом/тербинафином.

    Лечение гриба ногтей Scytalidium dimidiatum

    Естественный источник распространения этого плесневого гриба – плантации цитрусовых и манго в тропиках. Предрасполагающим фактором служит сахарный диабет.

    Появление Scytalidium dimidiatum в европейских странах связано с миграцией населения. Этот грибок вызывает заболевания кожи, ногтей стоп, кистей, является причиной мицетомы, фунгемии – грибкового сепсиса.

    Первично грибок появляется на ногтях ног, затем распространяется на кожу стоп, а без лечения переходит в кровь, в глубокие ткани.

    Против плесени Scytalidium dimidiatum используют амфотерицин В, местные противогрибковые средства, новые системные антимикотики вориконазол, позаконазол.

    Возможно Вас заинтересует статья о народных способах лечения грибка ногтей Народные средства от грибков на ногтях ног.

    Онихомикоз при заражении грибом Alternaria

    Плесневой онихомикоз, вызванный Alternaria, выражается в дистрофических изменениях ногтевой пластины, гиперкератозе большого пальца стопы и соседнего с ним второго пальца. Ногти на кистях рук поражаются редко.

    Препаратами выбора для лечения грибка ногтей ног, вызванного плесневыми грибами рода Alternaria, являются итраконазол (Ирунин) и амфотерицин В. Лечение продолжается от 3 до 6 месяцев, Ирунин принимают в дозе 200-400 мг в сутки, амфотерицин В назначают из расчета 0,3 мг или 0,5 мг на 1 кг веса в сутки.

    Прогноз

    Соблюдение профилактических мер против заселения среды обитания человека плесневыми грибками, своевременное обращение к микологу снижает риск заражения.

    Аллергия на антибиотики: яд независимо от дозы

    Аллергия на антибиотики — серьёзное заболевание. Если человеку вовремя не помочь, последствия для здоровья могут быть весьма печальными. Поэтому так важно следовать непреложному правилу: любой антибиотик можно принимать только по назначению врача. Что же делать, если аллергическая реакция проявилась?

    Аллергия — формирование неспецифического иммунного ответа

    В организме больного после введения антибиотика реакция антиген-антитело протекает с образованием особых веществ, способствующих появлению кожных проявлений недуга. Гиперчувствительность у больного развивается постепенно, проходя несколько этапов.

    Механизм развития аллергической реакции на антибиотики — таблица

    Характеристика реакции Виды реакции
    Немедленного типа Специфическая Отсроченная Замедленная
    Время протекания процесса От 1 мин до 1 часа До 24 часов До 2 суток Свыше 48 часов
    Стадии развития Химическая стадия:

    • разрушение тучных клеток;
    • освобождение гистамина.
    Клинико-физиологическая:

    • активное действие аллергена на организм;
    • повышение проницаемости тканей.
    Появление Т-клеток, макрофагов. Образование иммуноглобулина, появление лимфоцитов.
    Клинические симптомы Насморк, сыпь в виде крапивницы. Отёк слизистой, увеличение секреции бронхов, системная красная волчанка (сыпь в виде узелков). Поражение слизистой носоглотки, кашель, потливость, слабость, головная боль. Насморк, поражение нервной системы, желёз внутренней секреции.

    На организм больного действуют биологически активные вещества, образовавшиеся в результате реакции:

    Рабочие вредных производств входят в группу риска развития аллергического заболевания

    Наибольшим образом лекарственной болезни подвержены лица, склонные к постоянным её проявлениям:

    • хронические больные;
    • пациенты с расстройством нервной системы;
    • рабочие вредных производств.

    Опасные лекарства, вызывающие аллергию

    Пенициллиновые антибиотики чаще всего вызывают появление неспецифических реакций организма.

    Бензилпенициллина натриевая соль — высокоаллергенный препарат. Во многих случаях после введения лекарства у больного возникают такие симптомы, как:

    • крапивница;
    • озноб;
    • отёк Квинке;
    • повышение температуры тела.

    Боли в животе нередко беспокоят пациента после приема антибиотика

    Азлоциллин — менее опасное средство, а побочные явления ограничиваются такими симптомами, как:

    Амоксициллин вызывает сбои в работе иммунной системы, ухудшает многие жизненные показатели. Цефтриаксон широко используется в медицинской практике, но после его применения возможно появление таких аллергических проявлений, как:

    Инъекции препарата приводят к повышению давления и головокружению.

    Головокружение — специфический симптом аллергической реакции на Цефтриаксон

    Аллергическая реакция на введение Амоксиклава проявляется небольшой болью в суставах, явлениями дерматита, развитием суперинфекции. Зиннат — высокоэффективный препарат, но у многих больных вызывает тяжёлое состояние — анафилактический шок.

    Вильпрафен — антибиотик из группы макролидов. Препарат низкоаллергенный, но в случае появления сыпи, необходимо обратиться к врачу. Организм больного может отрицательно реагировать на введение препарата появлением таких признаков, как:

    • понос;
    • рвота.

    В отдельных случаях у беременных женщин появляется чувство нехватки воздуха после приёма лекарства.

    Сумамед — антибиотик из группы азолидов. Обладает сильными побочными эффектами в виде мигрени, апатии, появления боли в печени.

    Наиболее токсичны антибиотики тетрациклиновой группы:

    • Доксициклина гидрохлорид;
    • Олеандомицин;
    • Эрициклин;
    • тетрациклина гидрохлорид.

    Аллергия на антибиотик может вызвать появление неприятных ощущений в наружном слуховом проходе и стойкое снижение слуха в течение нескольких месяцев после окончания лечения.

    Мучительный зуд — постоянный спутник больного с аллергией на антибиотики

    Лечение Ципролетом в большинстве случаев сопровождается реакцией иммунного ответа. В период его применения появляются неприятные симптомы аллергии: покраснение и нарушение целостности кожи.

    После лечения ушными каплями Ципролет наблюдается боль в области барабанных перепонок.

    Аллергия на пенициллин — видео

    Калейдоскоп причин

    Низкий иммунитет и индивидуальная непереносимость антибиотиков — основная причина появления аллергических реакций у больного. Даже незначительная доза лекарства ухудшает состояние человека. Нередко повышенная чувствительность к препаратам передаётся по наследству.

    Курение и употребление алкоголя повышают риск развития аллергической реакции

    Если кто-либо из родственников бесконтрольно принимал антибиотик, у детей появляется аллергия к нескольким препаратам одновременно.

    Наиболее уязвимы следующие категории населения:

    • пациенты, страдающие патологиями эндокринной системы;
    • онкологические больные;
    • беременные женщины;
    • маленькие дети.

    Спровоцировать приступ аллергии могут токсические продукты, вырабатываемые вирусами, а также неблагоприятное влияние оказывают вредные привычки.

    Симптомы, требующие внимания

    В большинстве случае аллергия развивается внезапно. При появлении первых симптомов необходимо обратиться к врачу. Лишь в этом случае можно остановить тяжёлые осложнения недуга.

    Сыпь на коже — признак развития аллергии

    Пациента беспокоят такие неприятные симптомы, как:

    • пузыри, пятна и струпья на коже;
    • боль;
    • отслоение кожных лоскутов;
    • зуд;
    • тошнота;
    • понос;
    • рвота.

    Страдает печень и крупные сосуды, а на руках и ногах появляются мелкие высыпания. Кроме головной боли, наблюдают отёк внутренних органов, заканчивающийся анафилактическим шоком. Больной испытывает неприятное чувство давления в груди, покрывается потом, ощущает страх смерти.

    Интенсивность тошноты зависит от степени поражения желудочно-кишечного тракта

    В случае развития тяжёлой стадии заболевания возникают:

    • сильная боль в месте повреждения;
    • отёк Квинке.

    У пациента резко снижается иммунитет. Человек становится уязвимым для многих болезнетворных микроорганизмов — в первую очередь к возбудителям инфекционных заболеваний.

    В некоторых случаях наступает резкое ухудшение состояния после введения антибиотика. Одновременно наблюдается присоединение вторичной инфекции, развитие экземы или гнойного поражения кожи.

    В Великобритании 19-летняя девушка потеряла зрение после приёма антибиотика. У больной развился острый приступ аллергии. В течение 2 суток пациентка находилась в реанимации — у неё развилась реакция отторжения кожных тканей. Врачам удалось восстановить зрительную функцию лишь после двух лет упорного лечения.

    Бессонница — характерный симптом аллергического состояния после лечения антибиотиками

    Тяжёлые поражения внутренних органов часто появляются у людей старше 30 лет. Нередко болезнь сопровождается множественными неприятными симптомами:

    • высокой температурой;
    • образованием больших вздувшихся пузырей с мутной жидкостью светлого цвета;
    • шелушением кожных покровов;
    • лихорадкой;
    • редким сердцебиением;
    • бессонницей.

    Через 14 дней после приёма лекарства появляются признаки развития сывороточного синдрома:

    • боль в суставах;
    • мелкоточечная сыпь на теле;
    • увеличение лимфоузлов.

    Отёк гортани — молниеносное проявление аллергии на антибиотики

    Во многих случаях, если реакция развивается сразу после приёма антибиотика, возникают опасные для жизни симптомы:

    • отёк гортани;
    • аритмия;
    • слабость сердечной мышцы;
    • одышка.

    При подозрении на развитие анафилактического шока необходимо срочно обратиться за медицинской помощью. Процесс может осложниться появлением сопутствующих проявлений:


    • кровотечением из носа;
    • повреждением роговицы глаза;
    • сердечной недостаточностью;
    • нарушением дыхания.

    Сердечная недостаточность возникает при поражении антигенной структуры миокарда

    При развитии тяжёлой формы аллергии требуется стационарное лечение.

    Диагностика

    В первую очередь используют традиционный способ — опрос пациента для установления предыдущей реакции на введение препарата. Беседа с больным даёт ответ на следующие вопросы:

    • наличие аллергии у родителей;
    • характер реакции;
    • влияние отрицательных эмоций на развитие процесса;
    • связь аллергии с простудными заболеваниями;
    • время и место развития первых проявлений реакция.

    Опрос пациента позволяет назначить эффективное и своевременное лечение

    Для определения изменений в иммунной системе необходимо пройти обследование:

    1. Сдать кровь на иммуноглобулины — особые клетки, поддерживающие защитные силы организма.
    2. Определить наличие Т-лимфоцитов.
    3. Провести кожные пробы.
    4. Одновременно собрать информацию, характеризующую изменения местного иммунитета — для проведения своевременного лечения.

    Исследование кортикостероидов в моче необходимо для оценки работы коры надпочечников после попадания аллергена в организм.

    Лечение

    Неотложные действия при остром состоянии

    При возникновении внезапной реакции организма на введение антибиотика необходимо оказать немедленную помощь пострадавшему. С этой целью до прихода врача принимают следующие меры:

    • обеспечивают полное прекращение контакта с аллергеном;
    • предлагают пациенту выпить достаточное количество жидкости;
    • в случае появления красных зудящих пятен на коже прикладывают примочки с отваром успокаивающих трав;
    • дают больному противоаллергический препарат.

    Антигистаминные средства ликвидируют проявления аллергии в короткие сроки

    В случае развития шокового состояния вызывают бригаду скорой помощи. Одновременно следует провести следующие мероприятия:

    • уложить пострадавшего в постель;
    • обеспечить приток воздуха в помещение;
    • при появлении озноба согреть больного грелками;
    • провести непрямой массаж сердца или искусственное дыхание.

    В дальнейшем пострадавшему категорически запрещается принимать антибактериальные препараты.

    Медикаментозная терапия

    Энтеросгель способен в кратчайшие сроки вывести аллергены из организма

    В случае возникновения бронхоспазма применяют такие лекарства, как:

    Усиливают действие противоаллергических препаратов гормоны, например, преднизолон. Важную роль в терапии играет приём глюкокортикоидов и иммуностимуляторов: Декарис, Метилурацил, Т-активин. Больному рекомендуется лечение такими антигистаминными средствами, как:

    Сорбенты позволяют быстро вывести из организма аллергены и токсины. Врач рекомендует пациенту приём следующих препаратов

    • Полисорб;
    • активированный уголь;
    • Энтеросгель.

    Народные средства

    Прибегать к лечению аллергии народными средствами можно только после консультации с врачом. Нередко травы, входящие в состав сбора, являются мощными провокаторами неспецифической реакции организма — аллергии.

    Популярным методом является использование специальных противоаллергических сборов, включающих:

    • сельдерей;
    • листья крапивы;
    • цветы календулы;
    • череду.

    Иногда после принятия антибиотика на фоне аллергических высыпаний появляется выраженное расстройство нервной системы. Наибольший эффект от лечения может быть получен при использовании:

    • корня валерианы;
    • шишек хмеля;
    • травы пустырника;
    • плодов боярышника.

    Чтобы приготовить целебное средство, следует одну столовую ложку фитосырья заварить стаканом кипятка и оставить настаиваться до полного остывания.

    Семена льна — прекрасное средство для борьбы с аллергией, они хорошо очищают печень от токсинов и ядов, восстанавливают её ткани. В течение нескольких суток можно выпивать отвар семян растения или же использовать успокаивающие кожу компрессы. Во втором случае семена измельчают, смешивают с тёплой водой, а затем наносят получившуюся смесь на повреждённую поверхность. Изменения в лучшую сторону видны почти сразу.

    Для наружного применения подходит и льняное масло, используемое при кожных раздражениях, связанных с аллергией.

    Для принятия ванн людям, страдающим от зуда, рекомендуется использовать просеянную золу — она хорошо справляется с экземой или крапивницей, возникшей на фоне аллергии. Золу смешивают с кипятком и настаивают около 2 часов. Состав добавляют в ванную — необходимо лечь в неё на некоторое время, а затем ополоснуть тело чистой водой.

    Масло «Живица» устраняет зуд, высыпания, позволяет больному вернуть сон и аппетит. В состав препарата входит кедровое и масло прополиса, гарантирующие возможность полного заживления повреждённой кожи.

    Однако нельзя забывать, что народные методы терапии противопоказаны следующим категориям больных:

    • маленьким детям, имеющим аллергические реакции в анамнезе;
    • людям, страдающим бронхиальной астмой;
    • пациентам с неврологическими расстройствами;
    • онкологическим больным;
    • беременным женщинам.

    НОКСАФИЛ

    Действующее вещество

    Состав и форма выпуска препарата

    Суспензия для приема внутрь белого цвета; допускается наличие полупрозрачных или непрозрачных полутвердых частиц белого цвета.

    1 мл
    позаконазол (микронизированный) 40 мг

    Вспомогательные вещества: полисорбат 80 — 10 мг, симетикон — 3 мг, натрия бензоат — 2 мг, натрия цитрата дигидрат — 600 мкг, лимонной кислоты моногидрат — 1.5 мг, глицерол — 100 мг, камедь ксантановая — 3 мг, декстроза жидкая (глюкоза жидкая ) — 350 мг, титана диоксид — 4 мг, ароматизатор вишневый (#13174) — 5 мг, вода очищенная — q.s. до 1 мл.

    105 мл — флаконы темного стекла (1) в комплекте с дозировочной ложкой — пачки картонные.

    Фармакологическое действие

    Противогрибковое средство с широким спектром противогрибковой активности. Ингибирует фермент ланостерол14α-деметилазу (СYР51), который катализирует важный этап биосинтеза эргостерола, основного компонента цитоплазматической мембраны грибов.

    Активен в отношении возбудителей дрожжевых и плесневых микозов, включая штаммы, резистентные к флуконазолу, вориконазолу, итраконазолу и амфотерицину В.

    Активен в отношении грибов рода Candida (С. albicans, С. glabrata, С. krusei, С. parapsilosis, С. lusitaniae), грибов рода Aspergillus (A. fumigatus, A. flavus, A. terreus, A. nidulans, A. niger, A. ustus, A. ochraceus), Absida spp., Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Fonsecaea pedrosoi, Histoplasma capsulatum, Pseudallescheria boydii, Alternaria spp., Exophiala spp., Fusarium spp, Ramichloridium spp., Rhizomucor spp., Mucor spp, Rhizopus spp.

    В экспериментальных исследованиях in vitro показана также активность позаконазола в отношении следующих микроорганизмов: рода Candida (С. dubliniensis, С. famata, С. guilliermondii, С. lusitaniae, С. kefyr, С. rugosa, С. tropicalis, С. zeylanoides, С. inconspicua, С. lipolytica, С. norvegensis, С. pseudotropicalis), Cryptococcus laurentii, Kluyveromyces marxianus, Saccharomyces cerevisiae, Yarrowia lipolytica, Pichia spp., Trichosporon spp., Aspergillus sydowii, Bjerkandera adusta, Blastomyces dermatitidis, Epidermophyton floccosum, Paracoccidioides brasiliensis, Pcedosporium apiospermum, Sporothrix schenckii, Wangiella dermatitidis, Absida spp., Apophysomyces spp, Bipolaris spp., Curvularia spp., Microsporum spp, Paecilomyces spp., Penicillium spp., Trichophyton spp. Однако в клинических исследованиях эффективность и безопасность позаконазола при лечении инфекций, вызванных этими микроорганизмами, не изучены.

    В лабораторных условиях не удалось получить штаммов Сandida albicans, устойчивых к позаконазолу. Спонтанно мутировавшие лабораторные штаммы Aspergillus fumigatus, показавшие снижение чувствительности к позаконазолу, встречались с частотой от 1×10 8 до 1×10 9 . Клинические изоляты Candida albicans и Aspergillus fumigatus со сниженной чувствительностью к позаконазолу встречаются редко. В этих редких случаях не установлено отчетливой зависимости между сниженной чувствительностью к позаконазолу и его клинической неэффективностью. Известны случаи клинической эффективности позаконазола при микозах, обусловленных устойчивыми к азольным антимикотикам или амфотерицину В возбудителями, против которых позаконазол был активен in vitro. Критерии клинического значения чувствительности in vitro каких-либо грибов к позаконазолу не установлены.

    Фармакокинетика

    После приема внутрь продолжительность абсорбции позаконазола составляет 3-5 ч. Позаконазол отличается линейной фармакокинетикой при однократном или многократном приеме в дозах до 800 мг. При дозах более 800 мг/сут увеличения фармакокинетических показателей не происходит. Изменение рН желудочного содержимого не влияет на абсорбцию позаконазола. По сравнению с приемом натощак, AUC позаконазола при приеме с нежирной пищей или пищевыми добавками (14 г жира) увеличивается примерно в 2.6 раза, а при приеме с жирной пищей (примерно 50 г жира) — в 4 раза.

    Разделение суточной дозы на два приема (по 400 мг) приводит к увеличению фармакокинетических показателей на 184% по сравнению с однократным приемом 800 мг.

    Позаконазол отличается высоким V d (1774 л), что свидетельствует о значительном распределении в тканях. Связывание с белками плазмы (преимущественно с альбуминами) — более 98%. Равновесное состояние достигается через 7-10 сут многократного приема.

    Позаконазол не образует активных циркулирующих метаболитов, и маловероятно, что его концентрация изменяется под действием ингибиторов изоферментов CYP450. Из числа циркулирующих метаболитов основную массу составляют глюкуронидные коньюгаты позаконазола и небольшая доля метаболитов, окисляющихся при участии изоферментов CYP450.

    Позаконазол медленно выводится из организма, средний T 1/2 составляет 35 ч (20-66 ч), а общий клиренс 32 л/ч. Выводится преимущественно через кишечник (77%), при этом 66% приходится на неизмененное вещество. Почечный клиренс составляет примерно 14% (исходное вещество составляет менее 0.2%). Экскреция почками и через кишечник в виде метаболитов составляет примерно 17% от введенной дозы.

    Фармакокинетика в особых клинических случаях

    После применения позаконазола в суточной дозе 800 мг, разделенной на несколько приемов, концентрация в плазме у пациентов в возрасте 8-17 лет была сравнима с этим показателем у пациентов в возрасте 18-64 лет (в среднем, 776 нг/мл и 817 нг/мл соответственно). Фармакокинетических данных для детей младше 8 лет не имеется.

    У пожилых людей отмечено увеличение C max на 26% и AUC на 29% по сравнению с людьми в возрасте 18-45 лет. Однако в клинических исследованиях показатели безопасности позаконазола у людей молодого и пожилого возраста были сходными. Поэтому коррекции дозы в зависимости от возраста не требуется.

    Фармакокинетика позаконазола не зависит от пола.

    Отмечено небольшое (на 16%) снижение AUC и C max позаконазола у лиц негроидной расы по сравнению с европеоидами. Коррекции дозы в зависимости от расовой принадлежности не требуется.

    При однократном применении позаконазола почечная недостаточность легкой и средней степени тяжести не оказывала влияния на фармакокинетику препарата, поэтому коррекции дозы у этой категории пациентов не требуется. У пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени AUC позаконазола сильно варьировала (коэффициент вариации 96%) по сравнению с другими пациентами с почечной недостаточностью (коэффициент вариации 1/2 (26.6, 35.3 и 46.1 ч для печеночной недостаточности легкой, средней и тяжелой степени по классификации Чайлд-Пью соответственно), по сравнению с пациентами с нормальной функцией печени. Ввиду ограниченности фармакокинетических данных рекомендации по коррекции дозы у пациентов с печеночной недостаточностью не разработаны.

    Показания

    Лечение инвазивных грибковых инфекций, рефрактерных* к амфотерицину В, итраконазолу или флуконазолу, или при непереносимости этих лекарственных средств: инвазивный кандидоз, кандидоз пищевода, инвазивный аспергиллез, зигомикоз (мукормикоз), криптококкоз, фузариоз, хромомикоз, мицетома, кокцидиоидоз.

    Лечение орофарингеального кандидоза — терапия первой линии у пациентов с заболеванием тяжелой степени или со сниженным иммунитетом, у которых не ожидается существенного эффекта от применения препаратов местного действия.

    Профилактика инвазивных грибковых инфекций при снижении иммунитета и повышенном риске развития таких инфекций у гематологических больных с длительной нейтропенией вследствие химиотерапии; у реципиентов трансплантатов кроветворных стволовых клеток, получающих высокие дозы иммуносупрессоров.

    * Рефрактерностью считается прогрессирование инфекции или отсутствие улучшения состояния пациента после лечения в течение 7 дней (при кандидемии — в течение 3 дней, при кандидозе пищевода — в течение 14 дней, при других формах инвазивного кандидоза-7 дней).

    Противопоказания

    Совместное применение с алкалоидами спорыньи (в связи с риском повышения концентрации алкалоидов спорыньи в крови и развития эрготизма); совместное применение с субстратами CYP3A4 — терфенадином, астемизолом, цизапридом, пимозидом, галофантрином или хинидином (в связи с риском повышения концентрации активных веществ в крови, последующего удлинения интервала QT c и, в редких случаях, развития желудочковой аритмии типа «пируэт»; совместное применение с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы — симвастатином, ловастатином и аторвастатином (в связи с риском повышения концентраций данных препаратов в крови и развития рабдомиолиза); повышенная чувствительность к позаконазолу.

    С осторожностью применяют при повышенной чувствительности к другим азольным соединениям в анамнезе, при тяжелом нарушении функции печени, врожденном или приобретенном удлинении интервала QT c , при кардиомиопатии (особенно в сочетании с сердечной недостаточностью), при синусовой брадикардии, при диагностированной симптоматической аритмии, совместном приеме с препаратами, удлиняющими интервал QT c (кроме перечисленных выше), в связи с повышенным риском развития нарушений сердечного ритма.

    Дозировка

    Для лечения инвазивных грибковых инфекций назначают по 400 мг 2 раза/сут. Пациентам, которые не могут принимать препарат с едой или пищевыми добавками, рекомендуется назначать по 200 мг 4 раза/сут. Длительность терапии зависит от тяжести основного заболевания пациента, выраженности иммунодефицита и эффективности проводимого лечения.

    Для лечения орофарингеального кандидоза в первый день лечения назначают 200 мг 1 раз/сут (вводная доза), затем по 100 мг 1 раз/сут в течение последующих 13 дней.

    Для лечения орофарингеального кандидоза, рефрактерного к итраконазопу и/или флуконазолу назначают по 400 мг 2 раза/сут. Длительность терапии зависит от тяжести основного заболевания пациента и эффективности проводимого лечения.

    Увеличение дозы позаконазола свыше 800 мг/сут не приводит к повышению эффективности лечения.

    Для профилактики инвазивных грибковых инфекций назначают по 200 мг 3 раза/сут. Продолжительность профилактического лечения зависит от длительности нейтропении у гематологических больных или выраженности иммуносупрессии у реципиентов трансплантатов кроветворных стволовых клеток. Пациентам с острым миелоидным лейкозом или миелодиспластическим синдромом профилактическое лечение следует начинать за несколько дней до ожидаемого начала развития нейтропении и продолжать в течение 7 дней после увеличения числа нейтрофилов до уровня более 500/мкл.

    При нарушении функции почек коррекции дозы не требуется.

    Фармакокинетические данные по применению позаконазола при нарушении функции печени ограничены, поэтому рекомендации по коррекции дозы у данной группы пациентов не разработаны. У небольшого числа пациентов со сниженной функцией печени наблюдалось увеличение T 1/2 позаконазола.

    Препарат следует принимать во время еды. Пациентам, которые не могут совмещать прием препарата с обычной пищей, для улучшения абсорбции позаконазола следует принимать препарат одновременно с приемом жидких нутрицевтиков.

    Побочные действия

    Со стороны системы кроветворения: часто — нейтропения; иногда — тромбоцитопения, лейкопения, анемия, эозинофилия, лимфаденопатия; редко — гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, панцитопения, кровотечения (неуточненные).

    Со стороны свертывающей системы крови: редко — нарушения свертывания крови (неуточненные).

    Со стороны эндокринной системы: редко — надпочечниковая недостаточность, снижение уровня гонадотропинов.

    Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: часто — парестезии, головокружение, сонливость, головная боль; иногда — судороги, невропатия, гипестезия, тремор; редко — обморок, энцефалопатия, периферическая невропатия, психоз, депрессия.

    Со стороны органов чувств: иногда — нечеткость зрения; редко — диплопия, скотома (дефект поля зрения), нарушения слуха.

    Со стороны сердечно-сосудистой системы: иногда — удлинение интервала QTc/QT, изменения на ЭКГ, пальпитация, повышение или понижение АД; редко — желудочковая аритмия типа «пируэт», внезапная смерть, желудочковая тахикардия, остановка сердца и дыхания, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен (неуточненный).

    Со стороны дыхательной системы: редко — легочная гипертензия, интерстициальная пневмония, пневмонит.

    Со стороны пищеварительной системы: часто — рвота, тошнота, боль в животе, диарея, диспепсия, метеоризм, сухость во рту, вздутие живота, анорексия, повышение активности АЛТ, ACT, ЩФ, ГГТ, увеличение содержания билирубина в крови; иногда — панкреатит, повреждение гепатоцитов, изъязвление слизистой оболочки ротовой полости; редко — желудочно-кишечное кровотечение, непроходимость кишечника, печеночная недостаточность, холестатический гепатит, холестаз, гепатоспленомегалия, болезненность печени, астериксис (печеночный тремор).

    Дерматологические реакции : часто — кожная сыпь; иногда — алопеция; редко — везикулярная сыпь.

    Со стороны костно-мышечной системы: иногда — боль в спине.

    Со стороны мочевыделительной системы: иногда — острая почечная недостаточность, почечная недостаточность, повышение содержания сывороточного креатинина; редко — интерстициальный нефрит, почечно-канальцевый ацидоз.

    Со стороны половой системы: иногда — нарушения менструального цикла; редко — болезненность молочных желез.

    Прочие: часто — лихорадка, астения, утомление; иногда — отеки, слабость, боль, озноб, недомогание; редко — отек языка, отек лица.

    Аллергические реакции: иногда — анафилактические реакции; редко — синдром Стивенса-Джонсона, реакции повышенной чувствительности.

    Со стороны лабораторных показателей: часто — нарушение электролитного баланса; иногда — гипергликемия.

    Передозировка

    У пациентов, получавших позаконазол в дозах до 1600 мг/сут, не выявлено дополнительных нежелательных реакций по сравнению с теми, кто получал более низкие дозы. Случайная передозировка была зарегистрирована у одного пациента, который принимал препарат по 1200 мг 2 раза/сут в течение 3 дней. Нежелательных реакций, связанных с передозировкой, у данного пациента отмечено не было.

    Позаконазол не выводится при гемодиализе.

    Лекарственное взаимодействие

    Позаконазол метаболизируется путем глюкуронирования УДФ (ферментативная реакция II фазы) и является субстратом для выведения р-гликопротеином in vitro. Таким образом, ингибиторы (в т.ч. верапамил, циклоспорин, хинидин, кларитромицин, эритромицин и др.) или индукторы (в т.ч. рифампицин, рифабутин, некоторые противосудорожные средства.) этого метаболического пути могут повышать или снижать, соответственно, концентрацию позаконазола в плазме.

    Эфавиренз (400 мг 1 раз/сут) уменьшает C max и AUC позаконазола на 45% и 50% соответственно, в связи с чем следует избегать совместного применения этих препаратов.

    Рифабутин (300 мг 1 раз/сут) уменьшает C max и AUC позаконазола на 57% и 51 % соответственно. Позаконазол увеличивает C max и AUC рифабутина на 31 % и 72% соответственно. Следует избегать совместного применения позаконазола и рифабутина или сходных индукторов (например, рифампицина), если преимущества совместного применения не превышают его риска для данного пациента. При совместном применении этих препаратов рекомендуется тщательно контролировать формулу крови и наличие побочных эффектов, связанных с повышенной концентрацией рифабутина (например, увеита).

    Фенитоин (200 мг 1 раз/сут) уменьшает C max и AUC позаконазола на 41 % и 50% соответственно. Следует избегать совместного применения позаконазола и фенитоина или сходных индукторов (например, карбамазепина, фенобарбитала, примидона), если преимущества совместного применения не превышают его риска для данного пациента.

    Возможно уменьшение C max и AUC позаконазола на 39%, при одновременном применении позаконазола с циметидином (400 мг 2 раза/сут). Это обусловлено уменьшением абсорбции, вероятно в связи со снижению кислотности желудочного сока. Влияние других антагонистов Н 2 -рецепторов или ингибиторов протонной помпы, способных снижать кислотность желудочного сока в течение нескольких часов, на концентрацию позаконазола в плазме не изучено, однако из-за вероятного снижения биодоступности позаконазола следует, по возможности, избегать его совместного применения с этими препаратами.

    Позаконазол является ингибитором CYP3A4 и, если пациент уже принимает препараты, метаболизирующиеся при участии этого изофермента, то позаконазол следует применять только в том случае, когда преимущества совместной терапии не превышают риска для данного пациента.

    Введение позаконазола в дозе 200 мг 1 раз/сут повышает содержание мидазолама — субстрата CYP3A4 — на 83% после его в/в введения. Следует соблюдать осторожность при совместном назначении позаконазола и препаратов, являющихся субстратами изофермента CYP3A4, вводимых в/в, при этом может потребоваться снижение дозы последних. Влияние позаконазола на концентрацию субстратов CYP3A4 в плазме при их пероральном введении не изучено, но можно ожидать, что оно будет намного более выражено, чем при в/в введении субстратов. Если позаконазол применяют с пероральными субстратами CYP3A4, которые при повышении концентрации в плазме могут вызывать серьезные нежелательные явления, то следует тщательно контролировать их концентрации в крови и отслеживать возможное развитие нежелательных явлений, при необходимости, снижая их дозы.

    Следует соблюдать осторожность при одновременном применении бензодиазепинов, которые метаболизируются изоферментом CYP3A4.

    Совместное применение терфенадина, астемизола, цизаприда, пимозида, галофантрина или хинидина с позаконазолом противопоказано, т.к. может привести к повышению концентрации этих препаратов в плазме, с последующим удлинением интервала QT и, в редких случаях, развитием желудочковой аритмии типа «пируэт».

    Позаконазол может существенно повышать концентрацию в крови ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (например, симвастатин ловастатин и аторвастатин), которые метаболизируются изоферментом CYP3A4. Во время лечения позаконазолом прием ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы должен быть прекращен, поскольку повышение концентрации этих веществ в крови ассоциируется с развитием рабдомиолиза.

    При совместном применении с позаконазолом рекомендуется часто контролировать наличие побочных и токсических реакций, связанных с действием блокаторов кальциевых каналов (например, дилтиазем, верапамил, нифедипин, низолдипин), и, при необходимости, корректировать дозу этих препаратов,

    Поскольку ингибиторы ВИЧ-протеазы являются субстратами изофермента CYP3A4, можно ожидать, что позаконазол повышает их концентрации в крови. У здоровых добровольцев применение позаконазола (400 мг 2 раза/сут в течение 7 дней) повышает C max и AUC атазанавира (300 мг 1 раз/сут в течение 7 дней) в среднем в 2.6 раза и в 3.7 раза соответственно. Применение позаконазола у здоровых добровольцев (400 мг 2 раза/сут в течение 7 дней) повышает C max и AUC атазанавира в меньшей степени при совместном назначении с ритонавиром (300 мг атазанавира и 100 мг ритонавира 1 раз/сут в течение 7 дней) — в среднем в 1.5 раза и в 2.5 раза соответственно. Пациенты, принимающие данные препараты совместно с позаконазолом, должны находиться под тщательным клиническим наблюдением для выявления возможных токсических реакций.

    Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы являются субстратами изофермента СYРЗА4. Можно ожидать, что позаконазол увеличивает их концентрации. Пациенты, принимающие данные препараты совместно с позаконазолом, должны находиться под тщательным клиническим наблюдением для выявления возможных токсических реакций.

    Позаконазол может повышать концентрацию в крови алкалоидов спорыньи (эрготамина и дигидроэрготамина), что может привести к отравлению — эрготизму (совместное применение противопоказано).

    Позаконазол может повышать концентрацию в крови алкалоидов барвинка (например, винкристина и винбластина), что может вызвать нейротоксические реакции (следует избегать совместного применения). При необходимости совместного применения этих препаратов рекомендуется корректировать дозу алкалоида барвинка.

    У пациентов, перенесших пересадку сердца и принимающих стабильную дозу циклоспорина, позаконазол повышает концентрацию циклоспорина в крови, что требует снижения дозы. В исследованиях по клинической эффективности были зарегистрированы случаи развития серьезных побочных эффектов, вызванных повышением концентрации циклоспорина в крови, включая нефротоксические реакции и один случай развития фатальной лейкоэнцефалопатии. Рекомендуется контролировать концентрацию циклоспорина в крови перед началом лечения позаконазолом, во время лечения и по его окончании, адаптируя, при необходимости, дозу циклоспорина.

    Позаконазол повышает C max и AUC такролимуса (разовая доза — 0.05 мг/кг массы тела) на 121% и 358% соответственно. В исследованиях по клинической эффективности были зарегистрированы случаи развития клинически значимого лекарственного взаимодействия, потребовавшие госпитализации и/или прекращения приема позаконазола. При назначении позаконазола пациентам, принимающим такролимус, дозу последнего следует уменьшить (например, до 1/3 от текущей дозы). После начала совместного применения препаратов и по окончании применения позаконазола следует тщательно контролировать уровень такролимуса в крови и, при необходимости, корректировать его дозу.

    У здоровых добровольцев применение позаконазола (400 мг 2 раза/сут в течение 16 дней) повышает C max и AUC сиролимуса (2 мг 1 раз/сут) в среднем в 6.7 раза и 8.9 раз соответственно.

    При одновременном назначении с сиролимусом, доза последнего должна быть уменьшена (например, до 1/10 от принимаемой дозы). При этом необходимо часто мониторировать концентрацию сиролимуса в крови. Рекомендуется контролировать уровень сиролимуса в крови перед началом лечения позаконазолом, во время лечения и по его окончании, корректируя, при необходимости, дозу сиролимуса.

    Клинические исследования показали отсутствие клинически значимого взаимодействия зидовудина, ламивудина, ритонавира и индинавира с позаконазолом, в связи с чем при совместном применении коррекции их режима дозирования не требуется.

    Известно, что введение азолов сопровождается повышением содержания дигоксина. Поэтому позаконазол может также повышать концентрацию дигоксина в крови, в связи с чем, следует контролировать его уровень при совместном введении с позаконазолом и по окончании сочетанной терапии.

    У некоторых здоровых добровольцев при совместном применении глипизида и позаконазола отмечено снижение концентрации глюкозы. Рекомендуется контролировать уровень глюкозы в крови у больных сахарным диабетом, получающих препараты сульфонилмочевины и позаконазол.

    При исследовании комбинаций позаконазола с каспофунгином или амфотерицином В in vitro и in vivo не было или почти не было выявлено антагонизма противогрибковых препаратов, в некоторых случаях отмечали аддитивный эффект. Клиническое значение результатов этих исследований не определено.

    Особые указания

    Лечение можно начинать, не дожидаясь получения результатов микробиологического исследования, однако после их получения следует произвести адекватную коррекцию противогрибковой терапии.

    Информации о перекрестной чувствительности между позаконазолом и другими противогрибковыми азольными соединениями нет, однако следует соблюдать осторожность при назначении позаконазола пациентам с гиперчувствительностью к другим азолам.

    В клинических исследованиях были зарегистрированы сообщения об изменении функции печени (например, от слабого до умеренного повышения активности АЛТ, ACT, ЩФ и общего билирубина в сыворотке крови) во время лечения позаконазолом. Эти реакции наблюдали, главным образом, у пациентов с тяжелыми фоновыми заболеваниями (например, онкогематологическими) и они не были основанием для прекращения терапии. Повышение показателей функциональных печеночных тестов было обратимым и завершалось после прекращения терапии, а в некоторых случаях наблюдали нормализацию функциональных показателей до прекращения терапии.

    Необходимо соблюдать осторожность при назначении позаконазола пациентам с тяжелыми нарушениями функции печени. У таких пациентов удлинение T 1/2 позаконазола может привести к усилению его действия. Пациенты, у которых на фоне терапии позаконазолом отмечено нарушение функции печени по данным лабораторного исследования, должны находиться под клиническим наблюдением для предотвращения развития более серьезного повреждения печени. Наблюдение должно включать лабораторный контроль функции печени (в частности, определение уровня АЛТ, ACT, ЩФ и общего билирубина в сыворотке крови).

    Следует контролировать электролитный баланс, особенно содержание калия, магния и кальция, и при необходимости, производить соответствующую коррекцию перед началом и во время терапии позаконазолом.

    Данные по фармакокинетике препарата у пациентов с выраженной дисфункцией ЖКТ, которая может привести к снижению концентрации позаконазола в крови (например, при выраженной диарее или рвоте), ограничены. Таких пациентов следует тщательно наблюдать для своевременного выявления возможной активизации грибковой инфекции.

    Использование в педиатрии.

    Эффективность и безопасность применения позаконазола у детей в возрасте до 13 лет не установлены.

    Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

    Данных о влиянии позаконазола на способность управлять автомобилем и другими механизмами не имеется.

    Беременность и лактация

    Информации о безопасности применения позаконазола при беременности и период лактации недостаточно. Применение препарата при беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода. При необходимости применения препарата в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

    В экспериментальных исследованиях на животных выявлено токсическое действие препарата на плод. Позаконазол экскретируется с молоком у лактирующих крыс.

    Аспергиллез

    Аспергиллез – грибковое заболевание, вызываемое плесневыми грибами рода Aspergillus, поражающее человека и проявляющееся возникновением первичных очагов в легочной ткани, разнообразием клинических поражений, которые в случае выраженного иммунодефицита могут привести к летальному исходу.

    Грибы рода Аспергилл широко распространены в природе и обнаруживаются в почве, в сене, зерне, в пыли различных помещений, особенно после обработки шкур и шерсти животных. Важным эпидемиологическим моментом является частое их высевание в пылевых частицах лечебно-профилактических учреждений, что определяет возможность возникновения внутрибольничных грибковых инфекций.

    Причины возникновения аспергиллеза

    Возбудитель – плесневые грибы рода Aspergillus, наиболее частым представителем которого является Aspergillus fumigatus (80% всех случаев аспергиллеза), реже Aspergillus vlavus, Aspergillus niger и другие. Грибы рода Aspergillus (или Aspergillus spp.) относятся к плесневым грибам, термоустойчивы, благоприятным условием для существования является повышенная влажность. Грибы рода Aspergillus часто представлены в жилых помещениях, нередко обнаруживаются на поверхности непригодных к употреблению продуктов питания. Патогенные свойства аспергилл определяются способностью выделять аллергены, что проявляется тяжелыми аллергическими реакциями, поражением легких, примером которых может быть бронхолегочной аспергиллез. Также некоторые из представителей грибов могут выделять эндотоксин, способный вызвать интоксикацию. Аспергиллы устойчивы к высыханию, длительно могут сохраняться в пылевых частицах. Губительно на грибы действуют растворы формалина и карболовой кислоты.

    Механизм заражения – аэрогенный, а основной путь – воздушно-пылевой: с частицами пыли в дыхательные пути попадают грибы данного рода. Существуют профессиональные группы риска для заражения аспергиллезом: сельскохозяйственные работники; сотрудники ткацких фабрик и прядильных предприятий, а также иммунодефицитные пациенты лечебных стационаров, которые подвержены внутрибольничному риску инфицирования.

    Дополнительный механизм заражения – эндогенное инфицирование аспергиллами в случае, если грибы данного рода уже присутствуют на слизистых оболочках. Основной фактор, способствующий эндогенному распространению инфекции – иммунодефицит, при котором в 25% случаев развиваются микозы различной этиологии, но основную долю из которых (до 75%) составляет аспергиллез.

    Человек, больной аспергиллезом, для окружающих не заразен, таких случаев не описано.

    Восприимчивость населения всеобщая, однако заболевают лица с ослабленным иммунитетом в ходе хронических заболеваний, онкологических процессов, после пересадки органов и тканей, при ВИЧ-инфекции и других. Сезонности при аспергиллезе не отмечено.

    Иммунитет после перенесенной инфекции нестойкий, случаются повторные заболевания в группе иммунодефицитных больных.

    Патогенное действие Aspergillus spp. на человека

    Входными воротами инфекции в подавляющем большинстве случаев является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Сначала аспергиллы располагаются поверхностно, затем углубляются, вызывая изъязвления слизистой оболочки.

    Аспергиллез, место поражения

    1) Даже у здорового человека при вдыхании большой концентрации спор аспергилл может развиться воспаление легких – интерстициальная пневмония. Отличительной особенностью интерстициальной пневмонии при аспергиллезе является образование специфических гранулем, состоящих из гигантских клеток эпителия (так называемые эпителиоидноклеточные гранулемы). Аспергиллезные гранулемы (аспергилломы) имеют шарообразную форму и представляют собой центрально расположенные очаги гнойного воспаления, в которых и находятся гифы грибов, а по периферии гигантские клетки. Места локализаций аспергиллом – это верхние отделы легких, что подтверждается на рентгенограмме. Грибы обнаруживаются в пораженной слизистой оболочке бронхов, в полостях легких, бронхоэктатических очагах и кистах, в ткань легких при данной форме грибы не проникают (неинвазивный аспергиллез).

    2) Параллельно с поражением дыхательной системы при аспергиллезе имеет место снижение иммунологический реактивности организма (иммунодефицит). Описаны случаи осложнений сопутствующих болезней внутренних органов, слизистых оболочек и кожных покровов. Примером могут являться абсцессы легкого, хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, рак легких, туберкулез, на фоне которых возникала легочная форма аспергиллеза, что, безусловно, вызывало осложнение основного процесса. Последние десятилетия показывают частоту возникновения аспергиллеза у иммунокомпроментированных лиц (ВИЧ-инфицированные, онкологические больные, получающие иммуносупрессивную терапию, реципиенты органов).

    3) Одно из возможных поражений при аспергиллезе – поражение внутренних органов и систем (инвазивный аспергиллез), встречающийся в подавляющем большинстве случаев на фоне существенного снижения иммунитета. До 90% пациентов с данным поражением имеют две из возможных трех особенностей:
    • число гранулоцитов в крови менее 500 клеток в 1 мкл.;
    • терапия высокими дозами глюкокортикостероидов;
    • терапия цитостатиками.
    При инвазивном аспергиллезе аспергилломы могут образовываться во внутренних органах. Занос грибов происходит гематогенно ( с током крови). Сначала поражаются легкие, в последующем плевра, лимфатические узлы и другие внутренние органы. Особенность – возможность формирования абсцессов на месте гранулем в большинстве случаев. Характер процесса напоминает септический, при котором летальность достаточно высока (до 50%).

    4) Аллергическая перестройка организма – антигены гриба являются мощными аллергенами, способными вызвать аллергические реакции с преимущественным поражением бронхолегочного дерева.

    Симптомы аспергиллеза

    Инкубационный период высчитать не представляется возможным – нет четкой связи момента инфицирования с появлением первых симптомов болезни.

    Аспергиллез классифицируют как инвазивный (чаще поражаются места внедрения возбудителя – пазухи носа, кожа, нижние дыхательные пути), сапрофитичсекий (отомикоз, аспергиллема легких) и аллергический (бронхолегочной аллергический аспергиллез, аспергиллезный синусит).

    Клинически выделяют следующие формы болезни:
    1) бронхолегочная форма;
    2) септическая форма;
    3) глазная форма;
    4) кожная форма;
    5) поражение ЛОР-органов;
    6) поражение костей;
    7) прочие более редкие формы аспергилеза (поражение слизистых оболочек ротовой полости, половой системы и другие).

    Бронхолегочная форма – самая частая форма аспергилеза, характеризуется симптомами трахеита, бронхита или трахеобронхита. Больные жалуются на слабость, появление кашля с мокротой серого цвета, возможно с прожилками крови, с небольшими комочками (скопления грибов). Течение болезни хроническое. Без специфического лечения заболевания начинает прогрессировать – поражаются легкие с возникновением пневмонии. Пневмония развивается либо остро, либо осложняет течение хронического процесса. При остром ее возникновении у пациента повышается температура до 38-39°С, лихорадка неправильного типа (максимум утром или в обед, а не в вечернее время, как обычно). Больного знобит, беспокоит выраженный кашель с вязкой мокротой слизисто-гнойного характера или с кровью, одышка, боли в груди при кашле и дыхании, снижение веса, отсутствие аппетита, нарастающая слабость, обильная потливость. При осмотре выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры, укорочение перкуторного звука.

    Аспергиллез, бронхолегочная форма

    При микроскопии мокроты обнаруживаются зеленовато-сероватые комочки, содержащие скопления мицелия аспергилл. В периферической крови выраженный лейкоцитоз (до 20*109/л и выше), увеличение СОЭ, повышение эозинофилов. Рентгенологически – воспалительные инфильтраты округлых или овальных форм с инфильтративным валом по периферии, имеющие склонность к распаду.

    При хроническом течении аспергиллеза бурных симптомов не возникает, грибковый процесс чаще наслаивается на уже имеющееся поражение (бронхоэктаз, абсцесс и другое). Больные часто жалуются на запах плесени изо рта, изменение характера мокроты с зеленоватыми комочками. Только рентгенологически отмечают возникновение в имеющихся полостях шарообразных затенений с наличием воздушной газовой прослойки со стенками полости – так называемая «серповидная ореола».

    Аспергиллез легких, серповидная ореола

    Прогноз выздоровления при бронхолегочной форме зависит от остроты течения процесса и состояния иммунитета и составляет от 25 до 40%.

    Септическая форма аспергиллеза возникает при резком угнетении иммунитета (например, стадия СПИД при ВИЧ-инфекции). Процесс протекает по типу грибкового сепсиса. Наряду с первичным поражением легких прогрессирующе нарастает вовлечение в процесс внутренних органов и систем организма больного, распространение грибковой инфекции происходит гематогенно. По частоте поражения это пищеварительная система — гастриты, гастроэнтериты, энтероколиты, при которых пациенты предъявляют жалобы на неприятный запах плесени изо рта, тошнота, рвота, расстройства стула с выделением жидкого стула с пеной, содержащей мицелии гриба. Нередко встречаются поражения кожи, органов зрения (специфические увеиты), головного мозга (аспергилломы в головном мозге). Если аспергиллез развивается у ВИЧ-инфицированного, то болезни сопутствуют другие оппортунистические инфекции (кандидоз, криптоспоридиоз, пневмоцистная пневмония, саркома Капоши, герпетическая инфекция). Прогноз при заболевании чаще неблагоприятный.

    Аспергиллез ЛОР органов протекает с развитием отитов наружных и средних, поражением придаточных пазух носа — синуситы, гортани. При поражении глаз формируются специфические увеиты, кератиты, реже эндофтальмиты. Прочие формы болезни встречаются крайне редко. Аспергиллез костной системы проявляется возникновением септических артритов, остеомиелитов.

    Особенности течения аспергиллеза у ВИЧ-инфицированных больных.

    Аспергиллез представляет собой наиболее частую форму грибковых поражений в данной группе больных. Все пациенты находятся в последней стадии ВИЧ-инфекции – стадии СПИДа. Быстро развивается аспергиллезный сепсис, имеющий тяжелое течение и прогноз. Количество CD4 обычно не превышает 50/мкл. Рентгенологически выявляют двусторонние очаговые затенения шаровидной формы. Наряду с легкими поражаются органы слуха (отомикоз), поражение зрения с развитием кератитов, увеитов, эндофтальмита, нередко может поражаться сердечно-сосудистая система (грибковое поражение клапанного аппарата сердца, эндокардит, миокардит).

    Осложнения при аспергиллезе встречаются при отсутствии специфического лечения и на фоне иммунодефицита и представляют собой возникновение обширных абсцессов, хронической обструктивной болезни легких, фиброза легких, поражение внутренних органов.
    Прогноз заболевания при иммунодефицитах неблагоприятный.

    Диагностика аспергиллеза

    Предварительный диагноз – клинико-эпидемиологический. Появление определенных симптомов болезни в комплексе с данными по наличию специфической профессии, наличию сопутствующего заболевания и иммуносупрессивной терапии, а также выраженного иммунодефицита склоняют доктора в пользу возможного аспергиллеза.

    Окончательный диагноз требует лабораторного подтверждения болезни.
    1) Микологическое исследование материала (мокроты, материала бронхов — смывы, биоптатов пораженных органов, соскобов слизистых оболочек, мазков-отпечатков). Из крови выделение грибов происходит редко, поэтому диагностическое исследование крови не представляет ценности.
    2) Серологическое исследование крови с целью выявления антител к аспергиллам (ИФА, РСК), увеличение концентрации IgE.
    3) Параклинические исследования: общий анализ крови: лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ.
    4) Инструментальные исследования: рентгенологическое исследование, КТ легких (обнаружение шаровидных или овальной формы объемных инфильтратов односторонних или симметричных, выявление шаровидных инфильтратов в имеющихся ранее полостях с серповиным просветлением по периферии).
    5) Специальные исследования: бронхоскопия, бронхиальные смывы, бронхоальвеолярный лаваж или трансторакальная аспирационная биопсия с последующим изучением образцов с целью выявления патоморфологических изменений: гистологически выявляются очаги некрозов, гемморогические инфаркты, поражение сосудистого звена инвазивного характера, обнаружение гифов аспергилл.

    Аспергиллез, рост гриба в материале

    Дифференциальный диагноз проводится с поражениями легких другой грибковой этиологии (кандидоз, гистопалзмоз), туберкулезом легких, раком легких, абсцессом легких и другими.

    Лечение аспергиллеза

    Организационно-режимные мероприятия включают в себя госпитализацию по показаниям (тяжелые формы болезни, инвазивный аспергиллез), постельный режи весь лихорадочный период, полноценная диета.

    Лечебные мероприятия включают в себя хирургические методы и консервативную терапию.

    1) Консервативная медикаментозная терапия представляет сложную задачу и представлена назначением противомикотических препаратов: итраконазол 400 мг/сутки внтутрь длительными курсами, амфотерицин В 1-1,5 гр/кг/сут внутривенно при выраженных иммунодефицитах, вориконазол 4-6 мг/кг 2 р/сут внутривенно, поспаконазол 200 мг 3 р/сут внутрь, каспофунгин 70мг-50 мг внутривенно. На фоне лечения титры антител к аспергиллам имеют тенденцию к повышению с последующим постепенным снижением. Терапия дополняется общеукрепляющими препаратами, витаминотерапией. Все препараты имеют противопоказания и назначаются исключительно врачом и под его контролем.

    2) Хирургические методы: проведение лобэктомии с удалением пораженных участков легкого.
    Нередко такие методы оказываются эффективными и подтверждаются отсутствием рецидивов болезни. При распространении процесса подключают консервативную терапию.

    Эффективность лечения выше при использовании возможности снижения дозировок сопутствующей глюкокортикостероидной и иммуносупрессивной терапии.

    Профилактика аспергиллеза

    1) Своевременная и ранняя диагностика заболевания, своевременное начало специфического лечения.
    2) Проведение медицинских осмотров в группах профессионального риска (сельхозработники, сотрудники ткацких фабрик и прядильных предприятий).
    3) Настороженность в плане возможного аспергиллеза в группе лиц, страдающих иммунодефицитами на фоне приема иммуносупрессивной терапии, тяжелых инфекций (ВИЧ и другие). Положительные серологические реакции на антитела к аспергиллам требуют тщательного обследования пациента на предмет заболевания.

    Кампилобактерии

    Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

    У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

    Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

    К семейству Campylobacteriaceae относятся аэробные или микроаэрофильные подвижные вибриоидные не образующие спор грамотрицательные бактерии трех родов: Campylobacter, Helicobacter и Arcobacter. Состав родов по мере получения новых данных постоянно уточняется.

    Кампилобактериоз — инфекционное заболевание, характеризующееся острым началом, лихорадкой, поражением желудочно-кишечного тракта. Исследования, проведенные в последние годы, показали, что в ряде стран кампилобактерии вызывают от 3 до 15 % всех случаев острых кишечных заболеваний.

    В инфекционной патологии человека и животных важнейшую роль играют виды С. jejuni, С. coli и С. lari, вызывающие ОКЗ сходного клинического течения. На основании способности к росту при относительно высокой температуре инкубации (42 °С) они объединены в одну группу термофильных кампилобактерии. Среди прочих мезофильных видов кампилобактерии, предпочитающих умеренную температуру инкубации (37 °С), известную роль в патологии человека играет С. fetus, зачастую являющийся возбудителем артритов, менингитов, васкулитов; виды С. concisus и С. sputorum расцениваются как комменсалы полости рта, возможно, играющие роль в патогенезе пародонтита, а виды C. fennelliae, С. cinaedi и С. hyointestinalis встречаются в толстом кишечнике при иммунодефицитах различного генезиса.

    Морфология кампилобактерий

    Кампилобактерии — грамотрицательные, тонкие, спирально изогнутые палочки размером 0,2-0,3 х 0,5-5,0, иногда до 8,0 мкм. Они могут образовывать один полный (или чуть больше) виток спирали, могут быть С- или S-образной формы или напоминать крылья чайки при соединении двух клеток в короткую цепочку. В старых культурах клетки могут иметь кокковидную или гиперспирализованную форму. Спор и капсул не образуют, имеют 1 или 2 (иногда до 5) полярно расположенных жгутика, обеспечивающих им высокую подвижность со стремительным штопорообразным или винтообразным поступательным движением. Жгутики могут быть в 2-3 раза длиннее клетки. Подвижность лучше видна при темнопольной или фазовоконтрастной микроскопии. Содержание Г + Ц в ДНК — 30-38 мол %.

    Биохимические свойства кампилобактерий

    Кампилобактерии являются хемоорганотрофами. Будучи термофилами, способны к росту при температуре 37-44 °С, но не при 25 °С. Большинство кампилобактерии — микроаэрофилы и капнофилы, оптимальная атмосфера для культивирования патогенных видов имеет состав: 02 — 5 %, С02 — 10 %, N2 — 85 %. Некоторые кампилобактерии при выращивании могут проявлять себя как облигатные анаэробы. Энергию освобождают из аминокислот и трикарбоновых кислот, но не из углеводов, к окислению и ферментации которых не способны.

    Для культивирования кампилобактерии чаще используют специальные питательные среды, в основу которых положены среды для выделения бруцелл. Однако в эти среды необходимо добавлять вещества, повышающие аэротолерантность кампилобактерии и снижающие редокс-потенциал среды (кровь, тиогликолат натрия, метабисульфит натрия, пируват натрия, сульфат Fe2+). Обычно используют мясные, печеночные, кровяные среды, часто в них добавляют антибиотики (новобиоцин, циклогексамид, бацитрацин, триметоприм) для подавления сопутствующей микрофлоры. На питательных средах рост кампилобактерии наблюдается обычно через 2-4 сут. На жидких питательных средах наблюдается диффузное помутнение с трудно разбиваемым выраженным осадком. На полужидких средах они вырастают в виде диффузного мутного кольца толщиной 1-4 мм под поверхностью среды. Если кампилобактерии растут в условиях строгого анаэробиоза, отмечается помутнение всей среды.

    На плотных средах с кровью кампилобактерии образуют два типа колоний:

    • округлые неправильной формы, с ровными краями, диаметром 2-8 мм, бесцветные или светло-серые, прозрачные, гомогенные (напоминают капли воды); при длительном культивировании могут приобретать серебристо-матовый оттенок;
    • колонии правильной округлой формы, с ровными краями и диаметром 1-2 мм, с блестящей выпуклой поверхностью, прозрачные, гомогенные; в старых колониях центр более плотный, чем периферия, и может образовываться желтоватый пигмент. Консистенция колоний невязкая, зона гемолиза отсутствует.

    Кампилобактерии оксидазоположительны, желатин и мочевину не гидролизуют, реакции с метиловым красным и Фогеса-Проскауэра отрицательны. Они продуцируют цитохромоксидазу, не растут на среде Ресселя; по способности образовывать каталазу делятся на две группы: каталазопозитивные (С. fetus, С. jejuni и каталазонегативные (С. sputorum и С. concisus). Некоторые их виды могут образовывать сероводород, расти в присутствии 1 и 3,5 % NaCl, бриллиантового зеленого, налидиксовой кислоты, цефалотина, гидролизовать гиппурат натрия, образовывать пигмент желтого цвета. На этих свойствах основана межвидовая дифференциация.

    Антигенная структура кампилобактерий

    Кампилобактерии имеют О-, Н- и К-антигены. С. jejuni и С. coli, наиболее часто вызывающие заболевания у человека, серологически гетерогенны. В зарубежной литературе описано 55 серогрупп, различающихся по термостабильному О-антигену. Установлено, что штаммы, выделенные от человека, дают реакцию агглютинации только с сывороткой от людей, а сывороткой от иммунизированных животных они не агглютинируются. Можно предположить, что идет формирование штаммов, специфичных для человека.

    Аллергия при микозах.

    Почти все патогенные грибы при­водят к специфической сенсибилизации больного человека, проявляющейся своеобразными аллергическими осложне­ниями и выявляемой различными аллергическими реакция­ми. Наибольшей сенсибилизирующей активностью обладают зоофильные грибы, являющиеся возбудителями глубоких инфильтративно-нагноительных форм дерматомикозов.

    Аллергические процессы могут значительно изменять клиническую картину и длительность течения дерматомикозов, приводить к развитию вторичных аллергических сыпей (микидов) и своеобразных острых и хронических форм ми­козов.

    Аллергические сыпи (микиды) обычно возникают у больных дерматомикозами при наличии специфической сен­сибилизации организма. Непосредственной причиной их воз­никновения, как правило, является нерациональное лечение основных очагов инфекции, откуда грибы и продукты их рас­пада распространяются гематогенным или лимфогенным путем. Общими чертами аллергических поражений считаются отсутствие грибов во вторичных высыпаниях (микидах) и выделение возбудителей из первоначальных очагов пораже­ния, наличие положительных внутрикожных реакций на грибковые антигены и исчезновение этих реакций после де­сенсибилизации .

    Своеобразием аллергических реакций обусловливается острая форма микоза стоп (эпидермофитии) О. Н. Подвысоцкой; трихофития взрослых, некоторые грибковые гранулематозные процессы, редкие необычные амикотические формы грибковых поражений в сенсибилизированном орга­низме [Кашкин П. Н., 1950].

    ВЫБОР АНТИМИКРОБНЫХ ХИМИОПРЕПАРАТОВ ПРИ ГРИБКОВЫХ ИНФЕКЦИЯХ

    За последние 20 лет количество грибковых инфекций (микозов) резко возросло. Это связано преимущественно с внедрением новых медицинских технологий и значительным увеличением числа пациентов с иммунодефицитом. Спектр возбудителей микозов быстро расширяется, в настоящее время известно более 400 видов грибов, вызывающих заболевания у человека.

    Клинические проявления инфекций, обусловленных грибами, широко варьируют от относительно безобидных поверхностных поражений слизистых оболочек и кожи до угрожающих жизни инвазивных микозов, при которых могут поражаться практически любые органы.

    В данной главе представлены показания к проведению лечения (критерии диагностики) наиболее распространенных микозов, главные направления лечения, дозы антимикотиков и сроки их применения.

    Поскольку микозы обычно развиваются у пациентов с теми или иными нарушениями в системе противоинфекционной защиты (факторами риска), их устранение или уменьшение выраженности должно быть обязательным компонентом лечения и профилактики рецидива микозов. В задачу данной главы не входит детальный разбор этих мероприятий, указаны лишь некоторые из них. Кроме применения противогрибковых препаратов и устранения факторов риска, обязательным условием эффективного лечения некоторых инвазивных микозов является своевременное хирургическое удаление пораженных тканей.

    КАНДИДОЗ


    Основные возбудители

    Основными возбудителями кандидоза являются C.albicans, C.tropicalis, C.parapsilosis, C.glabrata и C.krusei. Значительно реже встречаются C.lusitaniae, C.guillermondii, C.rugosa и др. Несмотря на то, что наиболее распространенным возбудителем остается C.albicans, за последние 15-20 лет отмечено значительное увеличение числа инфекций, вызываемых C.tropicalis, C.parapsilosis, C.glabrata и C.krusei.

    Вид Candida spp. весьма четко коррелирует с чувствительностью к противогрибковым препаратам (табл. 1). Подавляющее большинство штаммов C.albicans, C.tropicalis и C.parapsilosis чувствительно к системным азолам (флуконазолу, итраконазолу) и амфотерицину В. Вместе с тем, следует учитывать возможность развития устойчивости этих возбудителей к антимикотикам при длительном лечении кандидоза у пациентов с иммунодефицитом. К флуконазолу устойчиво большинство штаммов C.krusei и часть изолятов C.glabrata, а к итраконазолу — почти половина штаммов C.glabrata и треть штаммов C.krusei. К амфотерицину В нередко резистентны C.lusitaniae и C.guillermondii, а при инфекциях, вызванных C.glabrata и C.krusei, необходимо увеличение дозы этого препарата.

    Таблица. Чувствительность основных возбудителей кандидоза к противогрибковым препаратам


    Флуконазол Итраконазол Амфотерицин В
    C.albicans Ч Ч Ч
    C.tropicalis Ч Ч Ч
    C.parapsilosis Ч Ч Ч
    C.glabrata Ч — ДЗ 1 Ч — ДЗ 2 Ч 4
    C.krusei Р Ч — ДЗ 3 Ч 4
    C.lusitaniae Ч Ч Ч 5

    Ч — чувствительность
    Ч-ДЗ — дозозависимая чувствительность
    Р — резистентность
    1 15 % изолятов C.glabrata устойчивы к флуконазолу
    2 46 % изолятов C.glabrata устойчивы к итраконазолу
    3 31 % изолятов C.krusei устойчивы к итраконазолу
    4 В последние годы отмечен рост резистентности C.glabrata и C.krusei к амфотерицину В
    5 Некоторые штаммы C.lusitaniae устойчивы к амфотерицину В

    На практике определение вида возбудителя рекомендуется проводить при инвазивном кандидозе, а также при рецидивирующем течении и/или резистентности поверхностного кандидоза к стандартной терапии.

    Candida spp. являются обитателями организма человека. Они выявляются при посевах со слизистой оболочки полости рта и ЖКТ у 30-50% здоровых людей и со слизистой оболочки гениталий у 20-30% здоровых женщин. Поэтому важно уметь различать кандидоз и колонизацию слизистых оболочек или кожи.

    Факторы риска

    Факторами риска развития кандидоза являются уменьшение числа и нарушение функции нейтрофилов и Т-лимфоцитов различного генеза; эндокринопатии; злокачественные новообразования; использование катетеров (сосудистых, мочевых, перитонеальных и др.); травмы, распространенные ожоги и хирургические вмешательства; применение АМП широкого спектра действия, глюкокортикоидов, иммуносупрессантов и инфузионной терапии; преждевременные роды; трансплантация органов и тканей.

    Классификация

    Спектр заболеваний, вызываемых Candida spp., очень широк. Проявления этой инфекции варьируют от поверхностного кандидоза с поражением слизистых оболочек, кожи и ногтей до инвазивного и диссеминированного поражения различных органов и тканей.

    ИНВАЗИВНЫЙ КАНДИДОЗ

    Инвазивный кандидоз характеризуется тяжестью клинических проявлений и высокой (30-70%) летальностью. В связи с этим адекватность противогрибковой терапии у пациентов с инвазивным кандидозом имеет особое значение. Основными антимикотиками для лечения инвазивного кандидоза являются амфотерицин В и флуконазол. Роль других азолов менее значима в связи с вариабельной биодоступностью при приеме внутрь и относительно небольшом опыте в лечении. При выборе препарата следует учитывать вид возбудителя и его чувствительность к антимикотикам.

    Эмпирическая антифунгальная терапия — назначение антимикотиков пациентам с высоким риском инвазивного микоза до его лабораторного подтверждения. В настоящее время эмпирическая антифунгальная терапия рекомендована пациентам с резистентной к антибиотикам нейтропенической лихорадкой, а также при высоком риске развития острого диссеминированного кандидоза у некоторых категорий пациентов без нейтропении. Неоправданное эмпирическое применение антимикотиков в группах с низким риском инвазивного кандидоза может сопровождаться НР и способствовать селекции резистентных к противогрибковым препаратам штаммов Candida spp.

    Важным компонентом лечения инвазивного кандидоза являются устранение или уменьшение выраженности факторов риска (удаление в/в или мочевых катетеров, компенсация сахарного диабета и др.).

    КАНДИДЕМИЯ И ОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ КАНДИДОЗ


    Показания к терапии

    • однократное выделение Candida spp. при посеве крови, полученной в период подъема температуры тела выше 38 o C или наличия других признаков системной воспалительной реакции.

    Острый диссеминированный кандидоз:

    • кандидемия в сочетании с выявлением Candida spp. при гистологическом исследовании и/или посеве материала из глубоких тканей (включая подкожную клетчатку)
    • выявление Candida spp. при гистологическом исследовании и/или посеве материала из глубоких тканей двух и более локализаций.

    Выбор антимикробных препаратов

    Выбор антимикотика зависит от вида возбудителя и его чувствительности к противогрибковым средствам, а также клинического состояния больного.

    Возбудитель:
    C.albicans, C.tropicalis, C.parapsilosis
    флуконазол 6,0 мг/кг/сут
    амфотерицин В 0,6 мг/кг/сут
    Возбудитель:
    C.glabrata
    амфотерицин В 0,8-1,0 мг/кг/сут
    флуконазол 12 мг/кг/сут
    Возбудитель:
    C.krusei
    амфотерицин В 1,0 мг/кг/сут
    Возбудитель:
    C.lusitaniae, С.guillermondii
    флуконазол 6,0 мг/кг/сут
    Возбудитель:
    не определен
    амфотерицин В 1,0 мг/кг/сут
    Состояние пациента нестабильно
    (шок, полиорганная недостаточность)
    амфотерицин В 0,6 мг/кг/сут

    Липосомальный амфотерицин В в дозе 3,0 мг/кг/сут рекомендуется применять при почечной недостаточности (креатинин сыворотки крови более 220 мкмоль/л или клиренс креатинина менее 25 мл/мин), при неэффективности стандартного амфотерицина В после его применения в суммарной дозе 7,0 мг/кг, а также в случае его нефротоксичности (повышение концентрации креатинина в сыворотке крови более 220 мкмоль/л у взрослых и более 133 мкмоль/л у детей) или выраженных инфузионных реакциях, не купируемых премедикацией.

    После стабилизации состояния пациента и уточнения вида возбудителя амфотерицин В (стандартный или липосомальный) может быть заменен флуконазолом.

    Всем пациентам с кандидемией показано раннее удаление (замена) всех внутрисосудистых катетеров.

    Длительность терапии: не менее 2 нед после исчезновения всех клинических признаков кандидемии и острого диссеминированного кандидоза и последнего выявления Candida spp. при посеве крови и биосубстратов из очагов поражения. После завершения лечения показано наблюдение в течение не менее 2 мес для исключения возникновения поздних очагов гематогенной диссеминации.

    ЭМПИРИЧЕСКАЯ ПРОТИВОГРИБКОВАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С РЕЗИСТЕНТНОЙ К АНТИБИОТИКАМ НЕЙТРОПЕНИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ


    Показания к терапии

    Терапия показана при наличии следующих признаков:

    • агранулоцитоз (число палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови менее 0,5 x 10 9 /л);
    • лихорадка неясной этиологии, резистентная к адекватной терапии антибиотиками широкого спектра действия, продолжительностью более 4-6 сут.

    Выбор антимикробных препаратов

    Препараты выбора: амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут; липосомальный амфотерицин В 3,0 мг/кг/сут.

    Альтернативные препараты: флуконазол 6,0 мг/кг/сут — только при отсутствии клинических и рентгенологических признаков инфекции, которая может быть обусловлена мицелиальными возбудителями (пневмония или синусит).

    Длительность терапии: не менее 7 дней после нормализации температуры тела и завершение периода нейтропении (менее 1,0 x 10 9 /л).

    ЭМПИРИЧЕСКАЯ ПРОТИВОГРИБКОВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВЫСОКОМ РИСКЕ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ДИССЕМИНИРОВАННОГО КАНДИДОЗА У ПАЦИЕНТОВ БЕЗ НЕЙТРОПЕНИИ


    Показания к терапии

    Терапия показана при сочетании следующих признаков:

    • лихорадка неясной этиологии продолжительностью более 4-6 сут, резистентная к адекватной терапии АМП широкого спектра действия;
    • распространенная (от 2 локализаций) колонизация Сandida spp.;
    • наличие двух и более факторов риска развития острого диссеминированного кандидоза (в/в катетер, абдоминальная хирургия, выраженный мукозит, полное парентеральное питание, применение глюкокортикоидов или иммуносупрессантов).

    Выбор антимикробных препаратов

    Препараты выбора: флуконазол 6,0 мг/кг/сут.

    Альтернативные препараты: амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут.

    Длительность терапии: не менее 5 дней после нормализации температуры тела.

    ХРОНИЧЕСКИЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ (ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ) КАНДИДОЗ


    Показания к терапии

    «Вероятный» хронический диссеминированный кандидоз (у пациентов с факторами риска):
    персистирующая лихорадка после завершения периода нейтропении в сочетании с характерными ультразвуковыми или компьютерно-томографическими или магнитно-резонансно-томографическими признаками поражения печени и/или селезенки.

    «Доказанный» хронический диссеминированный кандидоз:
    вышеуказанное в сочетании с высевом Candida spp. из крови до появления признаков поражения печени и/или селезенки или с выявлением возбудителя при гистологическом исследовании и/или посеве биопсийного материала из очагов поражения.

    Выбор антимикробных препаратов

    Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»). Важными условиями успешного лечения являются длительное (3-6 мес) применение антимикотиков, а также антифунгальная профилактика рецидива после достижения ремиссии.

    Препараты выбора: флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 3-6 мес; амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут в течение 3-6 мес; амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут в течение 1-3 нед, затем флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 3-6 мес.

    Обязательная профилактика рецидива в период каждого последующего курса цитостатической или иммуносупрессивной терапии — флуконазол 6,0 мг/кг/сут или амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут.

    КАНДИДОЗНЫЙ МЕНИНГИТ


    Показания к терапии

    Терапия показана при наличии следующих признаков:

    • изменения в клиническом и/или биохимическом анализе СМЖ, подтверждающие воспаление;
    • выявление Candida spp. при микроскопии и/или посеве СМЖ.

    Выбор антимикробных препаратов

    Препараты выбора: амфотерицин В 0,7-1,0 мг/кг/сут.

    Альтернативные препараты: флуконазол 6,0-12 мг/кг/сут — после стабилизации состояния пациента и при выявлении чувствительного возбудителя; липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут.

    Длительность терапии: не менее 4 нед после исчезновения всех признаков инфекции.

    Необходимо удаление контаминированных катетеров, шунтов и т.п. и коррекция внутричерепного давления.

    КАНДИДОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ


    Показания к терапии

    Терапия показана при наличии следующих признаков:

    • выявление Candida spp. при гистологическом исследовании и посеве биоптата легкого
      или
    • признаки кандидемии, острого диссеминированного кандидоза в сочетании с компьютерно-томографическими или рентгенографическими признаками инвазивного микоза легких.

    Выбор антимикробных препаратов

    Первичная кандидозная пневмония: амфотерицин В 0,6-1,0 мг/кг/сут, продолжительность — не менее 2 нед после исчезновения признаков инфекции.

    Вторичная пневмония вследствие гематогенной диссеминации: лечить как острый диссеминированный кандидоз (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»)

    КАНДИДОЗНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ И КАНДИДОЗНЫЙ АРТРИТ


    Показания к терапии

    • рентгенологические или комьютерно-томографические признаки остеомиелита;
    • выявление Candida spp. при микроскопии и/или посеве аспирата или биопсийного материала.
    • клинические и рентгенологические, или эндоскопические признаки артрита;
    • выявление возбудителя при микроскопии и/или посеве аспирата или биопсийного материала.

    Выбор антимикробных препаратов

    Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»). Важным условием успешного лечения является длительное применение антимикотиков.

    Препараты выбора: амфотерицин В 0,5-1,0 мг/кг/сут в течение 6-10 нед (внутрисуставное введение амфотерицина В не рекомендуется!); флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 6-12 мес; амфотерицин В 0,5-1,0 мг/кг/сут в течение 2-3 нед, затем флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 6-12 мес.

    Проводят хирургическое удаление пораженных тканей, удаление протеза, адекватное дренирование пораженного сустава.

    КАНДИДОЗНЫЙ ПЕРИТОНИТ


    Показания к терапии

    Терапия показана при наличии следующих признаков:

    • клинические признаки;
    • выявление Candida spp. при микроскопиии/или посеве перитонеальной жидкости.

    Выбор антимикробных препаратов

    Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»).

    Препараты выбора: амфотерицин В 0,6-1,0 мг/кг/сут в течение 2-4 нед; флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 2-4 нед.

    Проводят хирургическое лечение с дренированием брюшной полости, удаление катетера для перитонеального диализа.

    Интраперитонеальное введение амфотерицина В не рекомендуется в связи с высокой вероятностью развития химического перитонита.

    КАНДИДОЗНЫЙ ЭНДОКАРДИТ, ПЕРИКАРДИТ, ФЛЕБИТ


    Показания к терапии

    Терапия показана при наличии следующих признаков:

    • клинические, ЭхоКГ признаки эндокардита, перикардита или флебита;
    • выявление Candida spp. при посеве крови, перикардиальной жидкости или при гистологическом исследовании и посеве биоптата.

    Выбор антимикробных препаратов

    Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью, липосомальный амфотерицин В назначается при наличии показаний (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»).

    Препараты выбора: амфотерицин В 1,0-1,5 мг/кг/сут в течение не менее 6 нед после хирургического лечения; флуконазол 10-12 мг/кг/сут в течение 2-6 мес; липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут в течение 2-6 мес.

    Проводят хирургическое удаление инфицированных клапанов сердца, резекцию пораженных участков периферических вен и перикарда.

    При невозможности удаления пораженных клапанов — пожизненная профилактика рецидива флуконазолом 3,0 мг/кг/сут.

    Наблюдение за пациентами в течение не менее 1 года после завершения лечения.

    КАНДИДОЗНЫЙ РЕТИНИТ, ЭНДОФТАЛЬМИТ


    Показания к терапии

    Терапия показана при наличии следующих признаков:

    • клинические и офтальмоскопические признаки ретинита, эндофтальмита;
    • выделение Candida spp. из глаза (стекловидное тело), крови или других очагов диссеминации.

    Выбор антимикробных препаратов

    Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью, липосомальный амфотерицин В назначается при наличии показаний (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»).

    Препараты выбора: амфотерицин В 0,8-1,0 мг/кг/сут в течение 6-12 нед; флуконазол 6,0-12 мг/кг/сут в течение 6-12 нед; липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут в течение 2-6 мес.

    Хирургическое лечение — витрэктомия.

    Эффективность введения антимикотиков в стекловидное тело не определена.

    КАНДИДОЗ ГОРТАНИ


    Показания к терапии

    Терапия показана при наличии следующих признаков:

    • клинические, эндоскопические признаки поражения гортани;
    • наличие мицелия, псевдомицелия, почкующихся клеток Candida spp. в окрашенных мазках и/или признаков инвазивного роста грибов в биопсийном материале, или выделение возбудителя при посеве биопсийного материала.

    Выбор антимикробных препаратов

    Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»).

    Препараты выбора: амфотерицин В 0,7-1,0 мг/кг/сут в течение 3-6 нед; флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 3-6 нед.

    КАНДИДОЗ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ


    Показания к терапии

    Терапия показана при наличии следующих признаков:

    • кандидурия, то есть определение Candida spp. при повторных (не менее двух) микологических исследованиях правильно собранной мочи, в сочетании с клиническими признаками инфекции МВП;
    • кандидурия у пациента с высоким риском острого диссеминированного кандидоза: после трансплантации почки, перед урологическими манипуляциями, при выраженной нейтропении и у недоношенных детей с низкой массой тела.

    Выбор антимикробных препаратов

    Препараты выбора: флуконазол 3,0 мг/кг/сут в течение 1-2 нед.

    Альтернативные препараты: амфотерицин В 0,3-1,0 мг/кг/сут в течение 1-7 дней — при неэффективности флуконазола.

    Промывание мочевого пузыря амфотерицином В (50-200 мкг/мл) обычно сопровождается временным прекращением кандидурии, однако этот метод лечения неэффективен при поражении вышележащих отделов МВП.

    Необходимо удаление или замена мочевых катетеров.

    При бессимптомной кандидурии у пациентов без факторов риска развития острого диссеминированного кандидоза применение антимикотиков не рекомендуется, показано устранение или уменьшение влияния факторов риска (удаление или замена мочевого катетера, оптимизация АМП, коррекция сахарного диабета и т.д.).

    АНТИФУНГАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЗИВНОГО КАНДИДОЗА

    Применение антимикотиков для первичной профилактики инвазивного кандидоза рекомендуется только для пациентов с высоким (не менее 15%) риском возникновения этого осложнения. В настоящее время в контролируемых клинических исследованиях доказана эффективность антифунгальной профилактики инвазивного кандидоза у реципиентов трансплантатов костного мозга и печени, а также у хирургических пациентов с повторной перфорацией ЖКТ. Неоправданное профилактическое применение антимикотиков в группах с низким риском инвазивного кандидоза не только бесполезно, но и вредно, поскольку может сопровождаться НР и способствовать селекции резистентных к противогрибковым препаратам штаммов Candida spp.

    ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЗИВНОГО КАНДИДОЗА У БОЛЬНЫХ С НЕЙТРОПЕНИЕЙ


    Показания

    Продолжительный агранулоцитоз (число палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови менее 0,5 x 10 9 /л) у реципиентов трансплантатов кроветворных стволовых клеток.

    Профилактика

    Флуконазол 0,4 мг/сут в периоде нейтропении.

    Аллергия на антибиотики: яд независимо от дозы

    Аллергия на антибиотики — серьёзное заболевание. Если человеку вовремя не помочь, последствия для здоровья могут быть весьма печальными. Поэтому так важно следовать непреложному правилу: любой антибиотик можно принимать только по назначению врача. Что же делать, если аллергическая реакция проявилась?

    Аллергия — формирование неспецифического иммунного ответа

    В организме больного после введения антибиотика реакция антиген-антитело протекает с образованием особых веществ, способствующих появлению кожных проявлений недуга. Гиперчувствительность у больного развивается постепенно, проходя несколько этапов.

    Механизм развития аллергической реакции на антибиотики — таблица

    Характеристика реакции Виды реакции
    Немедленного типа Специфическая Отсроченная Замедленная
    Время протекания процесса От 1 мин до 1 часа До 24 часов До 2 суток Свыше 48 часов
    Стадии развития Химическая стадия:

    • разрушение тучных клеток;
    • освобождение гистамина.
    Клинико-физиологическая:

    • активное действие аллергена на организм;
    • повышение проницаемости тканей.
    Появление Т-клеток, макрофагов. Образование иммуноглобулина, появление лимфоцитов.
    Клинические симптомы Насморк, сыпь в виде крапивницы. Отёк слизистой, увеличение секреции бронхов, системная красная волчанка (сыпь в виде узелков). Поражение слизистой носоглотки, кашель, потливость, слабость, головная боль. Насморк, поражение нервной системы, желёз внутренней секреции.

    На организм больного действуют биологически активные вещества, образовавшиеся в результате реакции:

    Рабочие вредных производств входят в группу риска развития аллергического заболевания

    Наибольшим образом лекарственной болезни подвержены лица, склонные к постоянным её проявлениям:

    • хронические больные;
    • пациенты с расстройством нервной системы;
    • рабочие вредных производств.

    Опасные лекарства, вызывающие аллергию

    Пенициллиновые антибиотики чаще всего вызывают появление неспецифических реакций организма.

    Бензилпенициллина натриевая соль — высокоаллергенный препарат. Во многих случаях после введения лекарства у больного возникают такие симптомы, как:

    • крапивница;
    • озноб;
    • отёк Квинке;
    • повышение температуры тела.

    Боли в животе нередко беспокоят пациента после приема антибиотика

    Азлоциллин — менее опасное средство, а побочные явления ограничиваются такими симптомами, как:

    Амоксициллин вызывает сбои в работе иммунной системы, ухудшает многие жизненные показатели. Цефтриаксон широко используется в медицинской практике, но после его применения возможно появление таких аллергических проявлений, как:

    Инъекции препарата приводят к повышению давления и головокружению.

    Головокружение — специфический симптом аллергической реакции на Цефтриаксон

    Аллергическая реакция на введение Амоксиклава проявляется небольшой болью в суставах, явлениями дерматита, развитием суперинфекции. Зиннат — высокоэффективный препарат, но у многих больных вызывает тяжёлое состояние — анафилактический шок.

    Вильпрафен — антибиотик из группы макролидов. Препарат низкоаллергенный, но в случае появления сыпи, необходимо обратиться к врачу. Организм больного может отрицательно реагировать на введение препарата появлением таких признаков, как:

    • понос;
    • рвота.

    В отдельных случаях у беременных женщин появляется чувство нехватки воздуха после приёма лекарства.

    Сумамед — антибиотик из группы азолидов. Обладает сильными побочными эффектами в виде мигрени, апатии, появления боли в печени.

    Наиболее токсичны антибиотики тетрациклиновой группы:

    • Доксициклина гидрохлорид;
    • Олеандомицин;
    • Эрициклин;
    • тетрациклина гидрохлорид.

    Аллергия на антибиотик может вызвать появление неприятных ощущений в наружном слуховом проходе и стойкое снижение слуха в течение нескольких месяцев после окончания лечения.

    Мучительный зуд — постоянный спутник больного с аллергией на антибиотики

    Лечение Ципролетом в большинстве случаев сопровождается реакцией иммунного ответа. В период его применения появляются неприятные симптомы аллергии: покраснение и нарушение целостности кожи.

    После лечения ушными каплями Ципролет наблюдается боль в области барабанных перепонок.

    Аллергия на пенициллин — видео

    Калейдоскоп причин

    Низкий иммунитет и индивидуальная непереносимость антибиотиков — основная причина появления аллергических реакций у больного. Даже незначительная доза лекарства ухудшает состояние человека. Нередко повышенная чувствительность к препаратам передаётся по наследству.

    Курение и употребление алкоголя повышают риск развития аллергической реакции

    Если кто-либо из родственников бесконтрольно принимал антибиотик, у детей появляется аллергия к нескольким препаратам одновременно.

    Наиболее уязвимы следующие категории населения:

    • пациенты, страдающие патологиями эндокринной системы;
    • онкологические больные;
    • беременные женщины;
    • маленькие дети.

    Спровоцировать приступ аллергии могут токсические продукты, вырабатываемые вирусами, а также неблагоприятное влияние оказывают вредные привычки.

    Симптомы, требующие внимания

    В большинстве случае аллергия развивается внезапно. При появлении первых симптомов необходимо обратиться к врачу. Лишь в этом случае можно остановить тяжёлые осложнения недуга.

    Сыпь на коже — признак развития аллергии

    Пациента беспокоят такие неприятные симптомы, как:

    • пузыри, пятна и струпья на коже;
    • боль;
    • отслоение кожных лоскутов;
    • зуд;
    • тошнота;
    • понос;
    • рвота.

    Страдает печень и крупные сосуды, а на руках и ногах появляются мелкие высыпания. Кроме головной боли, наблюдают отёк внутренних органов, заканчивающийся анафилактическим шоком. Больной испытывает неприятное чувство давления в груди, покрывается потом, ощущает страх смерти.

    Интенсивность тошноты зависит от степени поражения желудочно-кишечного тракта

    В случае развития тяжёлой стадии заболевания возникают:

    • сильная боль в месте повреждения;
    • отёк Квинке.

    У пациента резко снижается иммунитет. Человек становится уязвимым для многих болезнетворных микроорганизмов — в первую очередь к возбудителям инфекционных заболеваний.

    В некоторых случаях наступает резкое ухудшение состояния после введения антибиотика. Одновременно наблюдается присоединение вторичной инфекции, развитие экземы или гнойного поражения кожи.

    В Великобритании 19-летняя девушка потеряла зрение после приёма антибиотика. У больной развился острый приступ аллергии. В течение 2 суток пациентка находилась в реанимации — у неё развилась реакция отторжения кожных тканей. Врачам удалось восстановить зрительную функцию лишь после двух лет упорного лечения.

    Бессонница — характерный симптом аллергического состояния после лечения антибиотиками

    Тяжёлые поражения внутренних органов часто появляются у людей старше 30 лет. Нередко болезнь сопровождается множественными неприятными симптомами:

    • высокой температурой;
    • образованием больших вздувшихся пузырей с мутной жидкостью светлого цвета;
    • шелушением кожных покровов;
    • лихорадкой;
    • редким сердцебиением;
    • бессонницей.

    Через 14 дней после приёма лекарства появляются признаки развития сывороточного синдрома:

    • боль в суставах;
    • мелкоточечная сыпь на теле;
    • увеличение лимфоузлов.

    Отёк гортани — молниеносное проявление аллергии на антибиотики

    Во многих случаях, если реакция развивается сразу после приёма антибиотика, возникают опасные для жизни симптомы:

    • отёк гортани;
    • аритмия;
    • слабость сердечной мышцы;
    • одышка.

    При подозрении на развитие анафилактического шока необходимо срочно обратиться за медицинской помощью. Процесс может осложниться появлением сопутствующих проявлений:

    • кровотечением из носа;
    • повреждением роговицы глаза;
    • сердечной недостаточностью;
    • нарушением дыхания.

    Сердечная недостаточность возникает при поражении антигенной структуры миокарда

    При развитии тяжёлой формы аллергии требуется стационарное лечение.

    Диагностика

    В первую очередь используют традиционный способ — опрос пациента для установления предыдущей реакции на введение препарата. Беседа с больным даёт ответ на следующие вопросы:

    • наличие аллергии у родителей;
    • характер реакции;
    • влияние отрицательных эмоций на развитие процесса;
    • связь аллергии с простудными заболеваниями;
    • время и место развития первых проявлений реакция.

    Опрос пациента позволяет назначить эффективное и своевременное лечение

    Для определения изменений в иммунной системе необходимо пройти обследование:

    1. Сдать кровь на иммуноглобулины — особые клетки, поддерживающие защитные силы организма.
    2. Определить наличие Т-лимфоцитов.
    3. Провести кожные пробы.
    4. Одновременно собрать информацию, характеризующую изменения местного иммунитета — для проведения своевременного лечения.

    Исследование кортикостероидов в моче необходимо для оценки работы коры надпочечников после попадания аллергена в организм.

    Лечение

    Неотложные действия при остром состоянии

    При возникновении внезапной реакции организма на введение антибиотика необходимо оказать немедленную помощь пострадавшему. С этой целью до прихода врача принимают следующие меры:

    • обеспечивают полное прекращение контакта с аллергеном;
    • предлагают пациенту выпить достаточное количество жидкости;
    • в случае появления красных зудящих пятен на коже прикладывают примочки с отваром успокаивающих трав;
    • дают больному противоаллергический препарат.

    Антигистаминные средства ликвидируют проявления аллергии в короткие сроки

    В случае развития шокового состояния вызывают бригаду скорой помощи. Одновременно следует провести следующие мероприятия:

    • уложить пострадавшего в постель;
    • обеспечить приток воздуха в помещение;
    • при появлении озноба согреть больного грелками;
    • провести непрямой массаж сердца или искусственное дыхание.

    В дальнейшем пострадавшему категорически запрещается принимать антибактериальные препараты.

    Медикаментозная терапия

    Энтеросгель способен в кратчайшие сроки вывести аллергены из организма

    В случае возникновения бронхоспазма применяют такие лекарства, как:

    Усиливают действие противоаллергических препаратов гормоны, например, преднизолон. Важную роль в терапии играет приём глюкокортикоидов и иммуностимуляторов: Декарис, Метилурацил, Т-активин. Больному рекомендуется лечение такими антигистаминными средствами, как:

    Сорбенты позволяют быстро вывести из организма аллергены и токсины. Врач рекомендует пациенту приём следующих препаратов

    • Полисорб;
    • активированный уголь;
    • Энтеросгель.

    Народные средства

    Прибегать к лечению аллергии народными средствами можно только после консультации с врачом. Нередко травы, входящие в состав сбора, являются мощными провокаторами неспецифической реакции организма — аллергии.

    Популярным методом является использование специальных противоаллергических сборов, включающих:

    • сельдерей;
    • листья крапивы;
    • цветы календулы;
    • череду.

    Иногда после принятия антибиотика на фоне аллергических высыпаний появляется выраженное расстройство нервной системы. Наибольший эффект от лечения может быть получен при использовании:

    • корня валерианы;
    • шишек хмеля;
    • травы пустырника;
    • плодов боярышника.

    Чтобы приготовить целебное средство, следует одну столовую ложку фитосырья заварить стаканом кипятка и оставить настаиваться до полного остывания.

    Семена льна — прекрасное средство для борьбы с аллергией, они хорошо очищают печень от токсинов и ядов, восстанавливают её ткани. В течение нескольких суток можно выпивать отвар семян растения или же использовать успокаивающие кожу компрессы. Во втором случае семена измельчают, смешивают с тёплой водой, а затем наносят получившуюся смесь на повреждённую поверхность. Изменения в лучшую сторону видны почти сразу.

    Для наружного применения подходит и льняное масло, используемое при кожных раздражениях, связанных с аллергией.

    Для принятия ванн людям, страдающим от зуда, рекомендуется использовать просеянную золу — она хорошо справляется с экземой или крапивницей, возникшей на фоне аллергии. Золу смешивают с кипятком и настаивают около 2 часов. Состав добавляют в ванную — необходимо лечь в неё на некоторое время, а затем ополоснуть тело чистой водой.

    Масло «Живица» устраняет зуд, высыпания, позволяет больному вернуть сон и аппетит. В состав препарата входит кедровое и масло прополиса, гарантирующие возможность полного заживления повреждённой кожи.

    Однако нельзя забывать, что народные методы терапии противопоказаны следующим категориям больных:

    • маленьким детям, имеющим аллергические реакции в анамнезе;
    • людям, страдающим бронхиальной астмой;
    • пациентам с неврологическими расстройствами;
    • онкологическим больным;
    • беременным женщинам.

    Аллергия на пенициллин: какие антибиотики можно использовать, чтобы не нанести вред здоровью

    Пенициллин, как чужеродное для человеческого организма вещество, может стать причиной аллергической реакции. По статистике, аллергия на пенициллин формируется у 2-8% людей, сталкивающихся с этим антибиотиком.

    Причины аллергии

    Открытие в 1928 году вещества, способного избирательно убивать микроорганизмы и не наносить вред организму человеку, спасло и продолжает спасать жизнь и здоровье миллионам людей.

    Эра антибиотиков началась с пенициллина, но это лекарство не только помогает бороться с инфекциями, но и может привести к неприятным последствиям в виде аллергии.

    Главная причина этого явления заключается в чрезмерной или извращенной реакции иммунной системы на повторное попадание частиц пенициллина в организм.

    В многочисленных исследованиях выявлены несколько основных причин и факторов риска, способствующих формированию аллергии:

    1. Отягощенная наследственность. У ребенка, рожденного родителями-аллергиками (не обязательно с аллергией на пенициллин), вероятность формирования аллергии на пенициллин выше более чем в 10 раз. Врачами отмечено, что в близнецовых парах при наличии у одного близнеца непереносимости пенициллина, у второго с вероятностью в 78% также будет отмечена аллергия на антибиотики пенициллинового ряда.
    2. Инфекционные заболевания. Некоторые вирусные заболевания резко повышают вероятность формирования иммунного сбоя с последующим формированием аллергии. К подобным заболеваниям относятся: мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция
    3. Возрастные изменения в организме — отмечено, что у детей реакция на пенициллиновые антибиотики встречается в 5-7 раз реже, нежели у людей старше 30 лет.
    4. Прием некоторых сердечных лекарств. У пациентов с аллергией на бета-блокаторы пенициллин может спровоцировать аллергию по типу перекрестной реакции.

    Вне зависимости от причины развития аллергии, для нее характерен общий механизм формирования: в результате первого контакта с аллергеном у человека вырабатываются на него специфические антитела. В дальнейшем при повторном контакте эти антитела соединяются с молекулами пенициллина. Формирующийся иммунный комплекс в нормальных условиях утилизируется, но в организме больного человека на фоне имеющегося сбоя в иммунитете этого не происходит и развивается патологическая реакция.

    Этот комплекс может действовать на тучные клетки, вызывая выброс гистамина (развивается отек Квинке или крапивница), а может оседать во внутренних органах, что приводит к проявлению сывороточной болезни.

    Как узнать есть ли у вас аллергия на антибиотики

    Для диагностики используют ряд иммунологических тестов. Перечень конкретных анализов назначает врач аллерголог-иммунолог.

    Самые распространенные тесты — это кожные пробы. Суть их заключается в нанесении на кожу (в ряде случаев на предварительно оцарапанный участок) специальных аллергенов, которые содержат фрагменты молекул, отвечающих за развитие аллергии. В том случае, если проявляются припухлости, покраснения или зуда проба считается положительной, а антибиотик в этом случае применять нельзя.

    Техника проведения кожной пробы

    К более сложным аллергологическим тестам относятся прик-тест, анализ крови на специфические иммуноглобулины, провокационный сублингвальный тест и другие.

    Все аллергопробы проводятся под присмотром врача, так как они сами способны спровоцировать приступ аллергии.

    При любом обращении в лечебное учреждение, следует сообщать лечащему доктору о наличии у вас аллергии на пенициллины или другие вещества.

    Симптомы — как проявляется аллергия на пенициллин

    Выглядеть непереносимость пенициллина может по-разному.

    Выделяют следующие типы реакций:

    • крапивница — сыпь на теле, очень сильно напоминающая ожоги крапивы, может покрыть все тело или же высыпать отдельными пятнами.
    • отек Квинке — сосудистая реакция, в результате которой возникает припухлость губ, лица, шеи, языка. Крайне редко отек распространяется на другие части тела. Отечность может быть выражена настолько сильно, что у человека не открываются глаза.
    • синдром Лайелла, при котором на коже возникают множественные язвы.
    • сывороточная болезнь — проявляется поражением внутренних органов, признаком ее являются боли в мышцах или суставах.
    • анафилактический шок — резкое падение артериального давления, сопровождающееся потерей сознаний.

    Как лечить аллергию на пенициллин

    Главное правило при лечении аллергии — оно должно быть начато немедленно: первым делом нужно пресечь поступление аллергена в организм.

    Если делался укол с антибиотиком — перестают вводить лекарство; возникла реакция на съеденную таблетку — следует промыть желудок; сыпь в ответ на оседание антибиотиков пенициллинового ряда на коже — немедленно смыть.

    При падении артериального давления и утрате сознания необходимо уложить человека и повернуть его голову набок.

    Для уменьшения проявлений аллергии после устранения острых симптомов назначают активированный уголь или другие сорбенты (Энтеросгель), в уколах могут назначить тиосульфат натрия и глюконат кальция.

    Все последующие лечение должно проходить под контролем медработника по назначенной врачом схеме.

    Для борьбы с аллергией назначают инъекции гормональных препаратов — преднизолона или дексаметазона, также используют антигистаминные средства (Супрастин, Тавегил и аналоги).

    При анафилактическом шоке средством первой помощи является адреналин, который вводят внутривенно или внутримышечно.

    Раньше считалось, что человек с аллергией на антибиотики пенициллинового ряда вынужден всю жизнь жить с ней, но современная медицина позволяет, если не вылечить ее полностью, так значительно снизить риск возникновения жизнеугрожающих состояний, таких как шок или отек Квинке.

    К тому же при некоторых заболевания попросту нельзя обойтись без пенициллинов (например, бактериальный менингит, нейросифилис или бактериальный эндокардит), поэтому были разработаны способы так называемой десенсибилизации к бета-лактамам.

    Суть этой процедуры заключается во введение в организм больного небольших доз аллергена с постепенным увеличением его количества, что на некоторое время снижает чувствительность иммунной системы к нему.

    Интересен тот факт, что сенсибилизация к пенициллинам не сохраняется у человека на всю жизнь — каждый год степень ее выраженности снижается, и где-то через 10 лет у каждого третьего кожные пробы на пенициллин дают отрицательный результат (с условием, что в это время человек не контактировал с аллергеном).

    Чем заменить пенициллин

    «Какие антибиотики можно принимать, чтобы продолжить дальнейшее лечение?», – вопрос, интересующий всех людей, столкнувшихся с данным недугом.

    Стоит знать, что не все антибиотики при аллергии на пенициллин можно использовать как замену — на некоторые лекарства и у детей, и у взрослых возможно развитие перекрестной реакции.

    Так, амоксициллин и амоксиклав при аллергии на пенициллин категорически противопоказаны, поскольку они являются полусинтетическими аналогами последнего. Также следует отказаться от использования других аналогов: ампициллина, метициллина, оксациллина и других.

    С большой осторожностью и только после проведения аллергологических проб можно использовать антибиотики из следующих групп:

    • цефалоспорины (цефазолин, цефтриаксон, цефтазидим и др.) — перекрестные реакции возможны в 1-3% случаев;
    • карбапенемы (перекрестная реакция на имипенем в 50%).

    Не было замечено перекрестных реакций на антибиотики следующих групп, поэтому их назначают людям с непереносимостью пенициллинов (не следует забывать, что к этим лекарствам также может быть индивидуальная непереносимость):

    • монобактамы (азтреонам);
    • макролилы (азитромицин, рокситромицин);
    • линкозамиды (линкомицин и клиндамицин);
    • фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин).

    Указанные препараты обладают достаточной широтой терапевтического действия, чтобы справиться с большинством инфекционных заболеваний и исключить пенициллин из схемы лечения.

    Виды (список) аллергии у взрослых

    Аллергия – это реакция организма на определенные вещества, проявляющаяся в виде разнообразных симптомов. Заболевание характеризуются повышенной чувствительностью организма к аллергенам. При аллергии происходит нарастание антител в крови человека. Аллергены разделяют на два вида:

    Экзоаллергены — факторы внешней среды, способствующие развитию аллергической реакции;

    Эндоаллергены — факторы внутренней среды организма, сопутствующие появлению аллергической реакции.

    Существует несколько видов аллергий:

    1. Респираторная аллергия или дыхательная возникает от шерсти животных, сезонной пыльцы, домашней пыли. Поллиноз, бронхиальная астма и ринит – доставляют много неприятностей в виде чихания, кашля, выделений из носа, слезотечения.

    2. Контактная аллергия является реакцией организма на соприкосновение с препаратами бытовой химии, продуктами питания. Проявляется дерматозом, атопическим дерматитом, крапивницей. Контактная аллергия у взрослых обнаруживается покраснением кожи, зудом, отеком, волдырями.

    3. Пищевая аллергия развивается при употреблении пищи, и при контакте с ней. Часто результатом аллергии является анафилактический шок. Аллергены содержатся в яйцах, молочных продуктах, в рыбе и некоторых видах мяса.

    4. Инсектная аллергия – реакция от укуса насекомого, вдыхания отходов их жизнедеятельности. Летающие насекомые вызывают отеки, крапивницу, общую слабость, головную боль и в редких случаях анафилактический шок. Отходы жизнедеятельности насекомых, попадая в организм людей, дают толчок развитию бронхиальной астмы.

    5. Лекарственная аллергия возникает при приеме лекарственных средств, поражает внутренние органы.

    6. Инфекционная аллергия проявляется от воздействия микробов и бактерий. Как следствие возникает дисбиоз слизистой оболочки, инфекционная бронхиальная астма.

    Аллергия на молоко (лактозу)

    Аллергия на молоко встречается часто, большое количество людей страдает от неспособности усваивать лактозу.

    К причинам, из-за которых молоко не воспринимается организмом взрослых, относится:

    отсутствие или низкий уровень выработки фермента, перерабатывающего белки молока;

    сенсибилизация организма другим аллергеном.

    Признаки и симптомы аллергии на молоко. Признаками аллергии считается сыпь на коже в виде крапивницы, дерматита, экземы. Также отмечаются симптомы вздутия и боли в животе, рвота, спазмы, обострение гастрита, метеоризм, запоры. К опасным симптомам реакции на молоко является одышка, насморк, чихание, бронхиальная астма, отек Квинке.

    Аллергия на белок коровьего молока – это отрицательная реакция иммунной системы, и практически для каждого человека, как утверждают специалисты, этот элемент является первым чужеродным белком. Но с момента прекращения грудного вскармливания молоко в каком-либо виде поступает в организм человека с пищей. Поэтому аллергия на коровье молоко частое заболевание. Кроме того, существует также непереносимость к сахарам, содержащимся в составе молока (к лактозе), к жировым компонентам.

    Аллергия на козье молоко. Козье молоко содержит уникальный комплекс витаминов, микро и макроэлементов. В нем больше чем в любом другом кобальта, калия, но практически нет альфа-1s-казеина, который и является основным источником аллергических реакций на коровье молоко. Невосприимчивость козьего молока человеческим организмом – большая редкость, потому, что в нем также как и в женском грудном молоке есть бета – казеин.

    Благодаря тому, что в козьем молоке содержится большое количество альбуминов, белки легко расщепляются и без проблем усваиваются не вызывая никаких расстройств. Козье молоко разрешено диетологами к употреблению при индивидуальной непереносимости лактозы, поскольку её на половину меньше чем в коровьем молоке. К тому же, в составе козьего молока больше ненасыщенных жировых кислот, обладающих способностью препятствовать накоплению в организме человека холестерина.

    Аллергия на грудное молоко. Материнское молоко – ценный и питательный продукт для грудного ребенка. В нем содержатся полезные для младенца белки, гормоны и вещества, поддерживающие иммунитет и полезные для роста и развития витамины. Иногда приходится сталкиваться с аллергией на грудное молоко. Этого не должно быть, потому, что природой все предусмотрено. Почему же оно в некоторых случаях становится опасным для здоровья ребенка?

    Причина заключается в продуктах питания, которые употребляет кормящая мама, они то и влияют на формирование молок и его качество. С продуктами женщина получает различные аллергены, которые затем передаются младенцу. К сожалению, технический процесс сказался позитивно не на всех сторонах жизни человека. Аллергия на грудное молоко у грудничков проявляется в виде высыпаний на коже всех частей тела. Они бывают мокнущими или шелушащимися, сопровождаются зудом.

    Чем заменить молоко? Не рекомендуется употребление тех продуктов, которые содержат молоко, например сдобного теста, белого хлеба, мороженого, майонеза, сыра. Молоко можно заменить соевыми продуктами, а также полезно пить кокосовое молоко. Хорошо усваивается и не вызывает развитие аллергии козье, конское и овечье молоко.

    Можно ли кефир при аллергии на молоко? Желательно отказаться от привычных и любимых видов молочных продуктов, необходимо исключить из рациона творог, кефир и йогурты.

    Диета при аллергии на молоко означает исключение из питания коровьего молока в сыром, кипяченном или пастеризованном виде, сухого молока и молочных продуктов. Следует знать о продуктах питания, в состав которых всегда входит коровье молоко – это соус бешамель, печенье, торты, пирожные, шоколад.

    Если нет аллергии на жиры присутствующие в масле, то его можно употреблять, только если в нем нет следов белка. Рекомендуется вводить в рацион аллергика сливки, разбавляя их водой, опять же, если уверены в отсутствии белка. В составе спагетти, макарон, ракушек, вермишели, лапши имеется молоко, и они тоже плохо переносятся аллергиками. В изделия из мяса и в колбасу, в концентраты соусов и супов, в кетчупы, горчицу также добавляют молоко.

    Разрешается употреблять бульоны и отвары со всеми сортами мяса, рыбы, птицы, если на данные продукты нет аллергии. Нет ограничений на яйца, орехи, бобовые, любые овощи и фрукты, каши. Включают в рацион больного чаи, слабо газированные напитки, соки из фруктов и овощей.

    Аллергия на пыль

    Аллергия на пыль может проявиться внезапно при уборке квартиры, в ветреную погоду во время прогулки. С пылью люди сталкиваются ежедневно, борьба с ней многим доставляет неприятностей. Пыль часто становится причиной развития бронхиальной астмы.

    Признаки и симптомы аллергии на пыль , проявляются в виде кашля, аллергического насморка, конъюнктивита, зуда и кожной сыпи. Опасной считается состояние, при котором развивается астма, приступы начинаются с изнуряющего сухого кашля, учащенного, затрудненного и «свистящего» дыхания.

    Что делать, как лечить аллергию на пыль? На сегодняшний день средства от аллергии на пыль не существует, но можно купировать эти симптомы, поддерживая чистоту в помещении при помощи бытовых приборов. В случае аллергии на пыль, бороться с ней не так-то просто, помогает влажная уборка или пылесос с аква-фильтром, где воздух пропускается через емкость с водой, способствуя увлажнению пыли, которая оседает в воде. Воздух становится чистым и увлажненным.

    При отсутствии таких бытовых приборов полы моют солевым раствором. Уборку производят ежедневно. Людям подверженным аллергии на пыль, рекомендуется не загромождать жилище коврами, шторами, мягкой мебелью и подушками. В этих вещах особенно много зловредных клещей-сапрофитов.

    Пыль содержит также смесь мельчайших частиц текстильных волокон, споры плесени, отмершие чешуйки кожи, отходы жизнедеятельности насекомых, шерсть животных. При стойкой аллергии на пыль следует использовать деревянные или виниловые покрытия в интерьере домов и квартир.

    Диета при аллергии на пыль. Употребление с пищей большого количества витамина С, снижает чувствительность к аллергенам. Поэтому при аллергии на пыль желательно есть много фруктов, томатов, смородины, болгарского перца, зелени.

    Аллергия на мед

    Аллергия на мед, явление достаточно опасное. Считается, что аллергия возникает из-за высокого процента пыльцы в составе этого полезного продукта, а также вследствие искусственного внесения в него антибиотиков, которое применяют пчеловоды, чтобы повысить активность пчел.

    Часто недобросовестные пчеловоды для увеличения объема сбора и лучшего сохранения мёда добавляют химические искусственные аналоги. Проверить реакцию организма на мёд можно нанеся несколько капель мёда на сгиб руки или на язык.

    Признаки и симптомы аллергии на мед – першение в горле, красная сыпь на коже, имеющая тенденцию к слиянию (отек Квинке), кожный зуд и шелушение, тошнота, повышение температуры, появление отеков языка, губ, удушье. В таких случаях требуется отказ от продукта.

    Аллергия на алкоголь

    Это приобретаемое заболевание, с серьезными последствиями. Её развитию предшествует чрезмерное употребление внутрь искусственных алкогольных напитков с консервантами, ароматизаторами и другими различными искусственными добавками.

    Признаки и симптомы аллергии на алкоголь. При аллергии на спиртное ухудшается работа многих органов, страдает сердце, печень, нервная система, почки. Алкоголь с разными примесями – сильный аллерген. К числу самых опасных напитков относится вино, коньяк, пиво, ликер, так как в их состав входят ароматизаторы, экстракты растений. Конечно, разведенный спирт или водка могут быть тоже опасными.

    Аллергия на спиртное может быть приобретенной и наследственной. Наследственная форма аллергии, характерна для всех представителей рода по линии матери и отца. Она считается опасной разновидностью аллергии, с очень выраженной клиникой и возможностью развития анафилактического шока.

    Приобретенная разновидность аллергии случается от употребления спиртных напитков низкого качества с красителями, с примесями, образующимися при очистке спирта. Болезнь формируется достаточно медленно, не проявляясь симптомами.

    К симптомам аллергии на алкоголь относится:

    покраснение, сухость и шелушение кожи;

    повышение температуры и артериального давления;

    сильные головные боли;

    гастрит, тошнота и рвота.

    Что делать, как лечить аллергию на алкоголь? Прежде всего, найти в себе силы, чтобы обратиться к специалисту и полностью отказаться от спиртного. Необходимо промыть очищенной водой желудок, очистить печень и если имеется поражение органов провести курс лечения.

    Нельзя лечить аллергию на алкоголь антигистаминными препаратами! Рекомендуется отрегулировать питание, для этого назначаются пищеварительные ферменты и адсорбенты. Самостоятельно лечиться не рекомендуется, лучше обратиться к аллергологу.

    Аллергия на куриные и перепелиные яйца у взрослых

    Данная аллергия встречается не так часто, как у детей, обычно её появление возникает от их избыточного употребления. Начинать лечение необходимо с полного отказа от этого продукта. Следует исключить продукты, при приготовлении которых используются яйца, яичный порошок.

    Основные симптомы следующие:

    покраснение кожи и появление сыпи;

    отечность слизистой полости рта и участков кожи;

    Роль Malassezia spp. в течении атопического дерматита

    Malassezia spp. — это род липофильных дрожжей и являются наиболее распространенными грибами здоровой кожи. Несмотря на его роль синантропа на здоровой человеческой коже, Malassezia spp. приписана патогенная роль

    в развитии атопического дерматита (АД). Механизмы, которыми Malassezia spp. возможно, содействует патогенезу АД, полностью не раскрыты. Здесь рассматриваются самые последние открытия патогенной роли Malassezia spp. при АД. Например, Malassezia spp. производит разнообразные иммуногенные белки, которые вызывают продукцию специфических антител IgE и, возможно, вызывают выход провоспалительных цитокинов. Кроме того, Malassezia spp. вызывает аутоактивацию T клеткок, которые перекрестно реагируют на белки грибов и их человеческие аналоги. Эти механизмы содействуют воспалению кожи при АД таким образом влияют на ход этого заболевания. Наконец, мы обсуждаем возможную пользу от лечения Malassezia spp. у больных АД.

    Аллергический дерматит(АД) — частое хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи. Он характеризуется сильно зудящей экземой кожи и часто ассоциируется с аллергическим рино-конъюнктивитом и аллергической астмой. Распространенность АД в промышленно-развитых странах выросло в три раза за последние 30 лет, охватывая 15% -30% детей и до 10% взрослого населения. Несмотря на свою частоту и влияние на здоровье населения, патогенез его до конца не изучен. Как известно, он генетически детерменирован, а некоторые факторы вносят свой вклад в развитие. Например, кожа пациентов с АД характеризуется нарушением барьерной функции кожи с повышенной трансэпидермальной потерей воды, повышением рН поверхности, снижением гидратации рогового слоя и пониженной экспрессей плотных соединительных компонентов. Во-вторых, иммунная система кожи у пациентов с АД изменяется по сравнению со здоровыми лицами. Например, больных АД имеют повышенный уровень цитокинов, интерлейкина (IL-) 4, IL-10 и IL-13 в коже по сравнению с здоровыми. Эти цитокины уменьшают производство антимикробных пептидов LL-37, человеческого бета-дефенсина (hBD) -2 и hBD-3 кератиноцитов, которые являются важными компонентами врожденной иммунной системы кожи против микроорганизмов. Можно предположить, что нарушение функции кожного барьера и изменения в иммунной системе могут играть роль и способствуют колонизации и росту микроорганизмов на коже пациентов с АД.В последние годы исследования АД также обращают внимание на возможную патогенетическую корреляцию между экземой и синантропным грибком кожи Malassezia spp., потому, что пациенты с АД часто сенсибилизированы к Malassezia spp. И у пациентов с АД может быть эффективна противогрибковая терапия. Это привело к публикации множества исследований о возможной роли Malassezia spp/ в развитии и течении АД. Здесь мы рассмотрим биологию Malassezia на коже человека и современное состояние исследований о роли Malassezia spp . в развитии АД.

    Malassezia spp.. Как часть флоры нормальной и атопический кожи

    Кожа является экосистемой и таит в себе разнообразные и местноспецифические микробные среды, которые называют микробиомом кожи.Филогенетическое профилирование микробиома кожи показало, что грибы являются частью нормальной флоры кожи на всех участках тела и составляют 1% -22% от филогенетического состава микробиома кожи. Грибковая флора здоровой кожи практичски исключительно включает Malassezia spp. И, следовательно, Malassezia spp. является основным эукариотическим членом микробной флоры кожи.. Malassezia spp. — это род липофильных дрожжей.У большинства видов в пределах этого рода отсутствуют гены синтеза жирных кислот и, следовательно, они зависят от экзогенных источников жирных кислот, чтобы удовлетворить пищевые потребности. М. pachydermatis,полученный от собак и других животных, единственный известный вид Malassezia, который растет в отсутствие экзогенных липидов. Их потребность в экзогенных липидах объясняет склонность Malassezia располагаться на себорейноизмененных участках кожи- голове и шее.

    Систематика Malassezia spp.. была спорной, так как его определили элементом флоры кожи человека в середине 19-го века. Таксономия была определена в его нынешнем виде в 1996 году, на основе морфологии, ультраструктуры, физиологии и молекулярной биологии. Malassezia spp. принадлежит к типу Basidiomycota и в настоящее время включает в себя 14 видов, которые были выделены на коже человека и животных. Два из этих видов, М. globosa и М. restricta, преобладают на коже человека и определены на коже лица и почти всех участках тела. Несколько исследований изучали эпидемиологию Malassezia spp.. на здоровой и больной коже культуральным и молекулярным методами, такими как ПЦР. В ходе исследований были получены различные результаты, предположительно вследствие методических расхождений между исследованиями; например, участки отбора проб были разными между этими исследованиями. Установленные последовательности следующего поколения выявили, что грибковый микробиом кожи — чрезвычайно специфичен для каждого участка тела.

    Поэтому, сравнивая распространенность видов Malassezia между различными участками тела, отобранными в различных исследованиях дает ненадежные результаты. Кроме того,при эпидемиологических исследованих использовали различные культуральные среды для выявления видов Malassezia, и было показано, они способствуют росту конкретного вида Malassezia. Таким образом, использование только одного или нескольких типов культуральной среды не обязательно покажет весь спектр виов Malassezia, присутствующих в образце. Несмотря на эти методические соображения, эпидемиологические исследования свидетельствуют о географической изменчивости в распределении отдельных видов Malassezia, предположительно, из-за климатических факторов. Например, М. sympodialis в исследованиях из Канады, России и Швеции является наиболее часто встречающимся видом, в то время как в Японии М. furfur был наиболее распространенным. Важно, что исследования, сравнивающие здоровых людей и пациентов с АД не выявили различия в частоте колонизации кожи Malassezia spp. между обеими группами.

    Сенсибилизация к Malassezia spp. может коррелировать с тяжестью атопического дерматита.

    Malassezia spp. как часть флоры регулярно взаимодействует с иммунной системой кожи. Поэтому Malassezia spp.-специфические IgG и IgM-антитела могут быть обнаружены у здоровых лиц. Тем не менее, здоровые люди, как правило, не сенсибилизированны к Malassezia spp., В то время как высокая доля пациентов с АД сенсибилизирована этим дрожжам. Это было продемонстрировано с помощью тестов с пластырем, с проколами кожи или на наличие Malassezia spp.-специфических IgE антител. Например, 30% -80% взрослых пациентов с АД имеют положительный тест на подкожную инъекцию с экстрактом Malassezia spp.. К сожалению, стандартизированный тест с экстрактом Malassezia spp. еще не доступны широко, что не позволяет сравнивать результаты различных исследований. В отличие от этого, реакции на Malassezia spp.-специфические сыворотки IgE, могут быть проведены с помощью стандартизированного набора, основанного на М.sympodialis (АТСС штамм 42132).

    Недавно, с новым комплектом, содержащим несколько разновидностей Malassezia (ImmunoCAP® m227), слегка увеличилась чувствительность в сравнении с испытанием одного вида, согласно нашему опыту. С помощью этих коммерческих наборов, Malassezia spp.-специфические IgE обнаружены у 5% -27% детей и 29% -65% взрослых с АД , что соответсвует показателям, полученным при помощи инъекционных тестов.Показатели сенсибилизации к Malassezia SPP. особенно выше у пациентов с атопическим дерматитом кожи головы и шеи Таким образом, некоторые авторы полагают, что Malassezia spp.. играет патогенетическую роль, в частности, в этом типе АД.

    Причина высокой частоты сенсибилизации к Malassezia spp у пациентов с АД по сравнению со здоровыми лицами до сих пор неясна, но связывается с комбинацией дисфункции барьера кожи, генетического фона, а также факторов окружающей среды. Несколько недавних исследований искали возможную корреляцию между тяжестью АД и IgE-опосредованной сенсибилизацией к Malassezia spp. Проанализировано 132 детей и 67 взрослых с АД и обнаружено существенную корреляцию между тяжестью АД и сенсибилизацией к Malassezia spp. у взрослых, но не у детей. Эти результаты обосновали ранее полученные данные у 61 взрослого пациента с АД из Японии. Низкая частота Malassezia spp. — сенсибилизации у детей по сравнению со взрослыми и отсутствие корреляции между тяжестью АД и Malassezia spp.-специфического IgE у детей, возможно, обусловлены плохими условиями для роста Malassezia spp. у детей по сравнению со взрослыми. Содержание липидов кожного сала, что является предпосылкой для колонизации кожи Malassezia spp. низкое у детей, но повышается в период полового созревания и продолжает до 50-летнего возраста. Соответственно, сенсибилизация к Malassezia spp.. происходит предпочтительно в зрелом возрасте, в то время как сенсибилизация к пищевым аллергенам и аэроаллергенам часто встречается в детском возрасте. На сегодняшний день 13 аллергенов двух видов Malassezia — М. furfur и М.sympodialis — перечислены в официальном списке аллергенов. Опыты в пробирке подтвердили, что Malassezia spp. выпускает больше аллергенов в менее кислой среде при рН 6,0, которая наблюдается при атопической коже, чем в более кислой среде рН 5,5 здоровой кожи. Тем не менее, несмотря на частую сенсибилизацию у взрослых пациентов к Malassezia spp., Остается неясным, выработка IgE играет патогенетическую роль в развитии АД или, скорее, служит в качестве маркера для его тяжести.

    Malassezia spp. взаимодействует с иммунной системой кожи.

    Взаимодействие между Malassezia spp. и иммунной системой кожи якобы способствует воспалению кожи у пациентов с АД. Так, например, аллерген Malassezia SPP. — Mala s 13 является грибковым тиоредоксином, который очень похож на своего человеческого гомолога. CD4 + Т-клетки, которые вступают в реакцию по отношению к грибковым тиоредоксинам из Malassezia spp. полностью перекрестно-реактивны к фермента человека. Поэтому, помимораспознавания грибкового фермента, эти Т-клетки вступают в перекрестную реакцию с человеческим ферментом, что может внести свой вклад в воспаление кожи при Ад. Подобная индукция аутореактивных Т-клеток наблюдалось для различных аллергенах Malassezia spp. Mala s 11 представляет собой марганец-зависимую супероксиддисмутазу с высокой степенью идентичности к соответствующему ферменту человека. Подобно Mala s 13, Mala s 11 активирует Т-клетки, которые затем вступают в реакцию против человеческого гомолога и поддерживают воспаление кожи. Эти выводы были подтверждены сильной корреляцией между тяжестью АД и сенсибилизацией к Mala s 11. Белок из M. globosa, MGL_1304, недавно был идентифицирован в поте пациентов с FL и является потенциальным аллергеном, который может способствовать воспалени.. Сенсибилизация к этому белку также положительно коррелирует с тяжестью АД.

    Предыдущие исследования показали, что Malassezia spp- клетки взаимодействуют с различными типами кожи человека и клетками иммунной системы. Это индуцирует провоспалительный иммунный ответ кожи клетками иммунной системы, которые могут поддерживать воспаление кожи при АД. До сих пор неясно, каким образом это взаимодействие происходит между Malassezia spp. и клеткой-хозяином, но выдвинута гипотеза о двух возможных способах взаимодействия. Во-первых, нарушение кожного барьера облегчает физическое столкновение между Malassezia spp/ и клетками эпидермиса и дермы, таких как кератиноциты, клетки Лангерганса, дермальные дендритные клетоки, естественные киллеры и фибробласты. Второй возможный механизм опосредован иммуногенными белками Malassezia spp. Эти белки могут быть выпущены в нанопузырьках и было показано, что эти белки, которые могут присутствовать в этих везикулах, вызывают повышенный выброс ФНО-альфа, IL-6, IL-8, IL-10 и IL-12p70 дендритными клетками и тучными клутками. Другие белки, такие как MGL_1304 вызывают дегрануляцию тучных клеток и высвобождение IL-4 базофилами.

    Некоторые авторы предполагают, что Toll-подобные рецепторы (TLRs) опосредуют связь между Malassezia spp или их иммуногенными белками и человеческими клетками. TLRs являются членами большого семейства распознающих рецепторов, которые играют ключевую роль во врожденной иммунной системе, поскольку они распознают молекулы, которые обычно разделяют патогены. Известно, что особенно TLR2 распознает компоненты дрожжей, таких как Malassezia spp.Некоторые недавние исследования обосновали актуальность TLRs для иммунного ответа клеток человека против Malassezia spp. Например, Malassezia spp. индуцирует экспрессию TLR2 и TLR4 на кератиноцитах человека, которые опосредуют повышенную продукцию антимикробного пептида — бета-дефенсина 2 и хемокинов CXLC8. Другие приписывают про-воспалительную реакцию дендритным клетокам против Malassezia spp. через TLR-опосредованные механизмы.

    Взаимодействие между Malassezia spp. и клетками человека вызывает высвобождение цитокинов. Например, различные виды Malassezia активируют инфламмасому NLRP3 в дендритных клетках кожи и индуцируют выработку IL-1, IL-4, IL-5, IL-13 и IL-18. Кроме того, тучные клетки пациентов с АД высвобождают повышенное количество IL-6 в ответ на взаимодействие с M. sympodialis. Этот цитокин высвобождается из клеток человека и в ответ на Malassezia spp, что вносит свой вклад в развитие воспаления.

    Терапевтические подходы с помощью Имидазола при АД

    Наиболее эффективная терапия для пациентов с АД включает в себя отличный уход за кожей для восстановления нарушенного кожного барьера, противовоспалительное лечение, часто с использованием местных стероидов или ингибиторов кальциневрина, а также выявление и устранение провоцирующих факторов. Значение противогрибковой терапии обсуждается уже много лет. Азол имидазола являются наиболее распространенным классом противогрибковых препаратов, назначаемых для пациентов с АД. В пробирке, азол имидазола эффективен против Malassezia spp], но тестирование на чувствительность к M. pachydermatis, вид, наиболее часто получаемый от собак, показало, что штаммы, выделенные от собак с АД были менее восприимчивы к азолу имидазола, чем штаммы, выделенных от здоровых собак. Актуальность этой находки для Malassezia выделенных с человека еще предстоит выяснить.

    В повседневной клинической практике местное применение кетоконазола на лице больных с АД кожи головы и шеи часто улучшает экзему, предположительно из-за частичного сочетания с себорейным дерматитом в некоторых случаях. Тем не менее, плацебо-контролируемое исследование с миконазол-гидрокортизоновым кремом и шампунем содержащим кетоконазол при АД кожи головы и шеи не показали никакой разницы с использованием только гидрокортизона. Эффект только при АД по сравнению со стероидами для местного применения или ингибиторами кальциневрина и актуальными противогрибковыми препаратов еще не изучен на сегодняшний день. Преимущество системной противогрибковой терапии для пациентов с АД было оценено в нескольких рандомизированных плацебо-контролируемых клинических испытаниях. Сравнивали 36 пациентов с АД, получавших кетоконазол с 39 пациентами с АД, получавшими плацебо. Тяжесть АД значительно снижалась в группе кетоконазола, но не улучшилась в группе плацебо. В другом исследовании, в общей сложности 53 пациента, обрабатывали либо двумя различными дозами итраконазола или плацебо. Улучшение степени тяжести АД было при лечении итраконазолом значительно выше, чем в группе плацебо. Эти положительные эффекты противогрибковых препаратов не были подтверждены в другом исследовании по сравнению 15 пациентов с АД, получавших кетоконазол с 14 пациентами , получавших плацебо. Примечательно, что обе группы получали стероиды. Несмотря на тяжесть АД, в обеих группах состояние улучшилось, это улучшение не коррелировало с кетоконазолом, а скорее со стероидами. Неоднозначные результаты этих клинических испытаний можно объяснить смещением выборки. Можно предположить, что противогрибковая терапия являются более эффективной в одной подгруппе пациентов с АД, чем в другой, например, у пациентов экземой кожи головы и шеи. Совсем недавно опубликованные исследования были более низкого качества, например, они составляли ретроспективные наблюдения и не имели стандартизированной системы подсчета баллов для оценки тяжести БА. Такие испытания не подходят, чтобы, наконец, принять положительное решение в пользу противогрибковой терапии. Таким образом, необходимы рандомизированные плацебо-контролируемые исследования с целью оценки пользы противогрибковой терапии при АД. Эти исследования должны быть разработаны, чтобы определить подгруппу пациентов с АД, у которой выражен эффект от противогрибковой терапии и определить оптимальную схему лечения.

    Интересно отметить, что азол имидазола, такие как кетоконазол или итраконазол обладают противовоспалительными свойствами. Было показано, что эти препараты ингибируют выработку IL-4 и IL-5 Т-клетками, что может уменьшить воспаление кожи и, следовательно, способствует улучшению состояния во время противогрибковой терапии.

    Другим терапевтическим подходм для пациентов с АД, в частности, против Malassezia spp. может быть фотодинамическая терапия. М.furfur культивировали в присутствии катионного фотосенсибилизатора. Облучение с диодным лазером 670 нм значительно снижает жизнеспособность М. furfur, в зависимости от продолжительности облучения и дозы. Тем не менее, значимость этих результатов в клинической практике еще предстоит доказать.

    Таким образом, нет сомнений в том, что Malassezia spp. играет определенную роль в патогенезе АД. Эти дрожжи могут взаимодействовать с иммунной системой кожи, чему способствует нарушенная барьерная функция кожи, атопия и сенсибилизация к Malassezia spp. коррелирует с активностью АД. Кроме того, противогрибковая терапия оказывает благоприятное воздействие у некоторых пациентов. Тем не менее, патогенетический механизм и взаимодействие между Malassezia и АД до сих пор остаются неясными частично и нуждаются в дальнейшем исследовании.

    Glatz M., Bosshard P., Hoetzenecker W., Schmid-Grendelmeier P.. The Role of Malassezia spp. in Atopic Dermatitis.

    Роль Malassezia spp. в течении атопического дерматита

    Глатц М, Бошард Ф, Гетценекер В, Шмидт-Грендельмайер П, университет Цюриха

    Данный материал был взят с сайта dermatology.ru

    Дерматолог, лечение, дерматолог в Ташкенте, анализ крови, выпадение волос, симптомы и лечение, медицинский центр, кожный диспансерДерматолог, лечение, дерматолог в Ташкенте, анализ крови, выпадение волос, симптомы и лечение, медицинский центр, кожный диспансер
    папиллома вирус, папиллома лечение, атопический дерматит, дерматит лечение, кожный венерологический диспансер, дерматит лечение, экзема
    папиллома удаление, лазер удаление, сдавать анализ, медицинские центры Ташкента, диагностический центр, кожно венерологический диспансер
    кожный венерологический, венерологический диспансер, регистратура телефон, человек папиллома, аллергический дерматит, кожа зуд
    аллергия ребенок, рост волос, кожа уход, псориаз лечение, дерматологический центр, кожный венерологический диспансер, красные родинки
    кожно венерологический диспансер ташкент, косметолог, косметолог в Ташкенте, лицо чистка, лицо пилинг, лазерный эпиляция, пилинг, красный тело
    лицо маска, лицо уход, белый выделение, угорь лицо, угревой сыпь, жирный кожа, угорь, прыщи, прыщи на лице, витилиго, белый пятно
    пятно кожа, псориаз лечение, витилиго лечение, кожный заболевание, розовый лишай, аллергия лечение, дерматит фото, себорейный дерматит
    псориаз фото, симптом фото, экзема, волос выпадать, пересадка волос, женщина волос, против выпадения волос, волос средство, лечение кожи
    грибок лечение, грибок кожа, зуд тело, кожа лечить, лицо уход, тери, тери касалликлари, тери таносил касалликлари, соч, соч устириш
    соч тукилишига, соч тукилишини, соч тукилиши, тошма, кожный, врачи ташкента, какой врач, врачи узбекистана, врач гинеколог, хороший врач
    лечащий врач, женщина врач, врачи больницы, лечение аллергии, аллергия у ребенка, аллергия на коже, аллергия на солнце, пищевая аллергия
    симптомы аллергии, как лечить аллергию, сифилис, гонорея, хламидия, пцр, анализ вич, гепатит анализ, кал анализ, ифа, вич, вич инфекция
    вич инфицированные, симптомы вич, вич спид, анализ на вич, вич ташкент, сдавать кровь, спид, симптомы спида, симптомы спида
    красная волчанка, системная красная волчанка, крапивница, крапивница лечение, отек квинке, аллергия лечение, родинка, бесплодие

    Центр Дерматовенерологии и косметологии, дерматолог в Ташкнет
    Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр дерматовенерологии и косметологии Узбекистана

  • Добавить комментарий