Аллергия на paecilomyces spp у подростков

Содержание страницы:

Аллергия на paecilomyces spp у подростков

Проведен анализ результатов микологического обследования 30 жилых квартир с современной отделкой, расположенных в различных районах г. Казани, в домах постройки 2000-2010 гг. Определена частота встречаемости различных видов аллергенных грибов. Показано наличие повышенного в 100-10 000 раз уровня обсемененности в очагах, по сравнению с контрольными пробами. Рассмотрены наиболее частые причины развития очагов грибкового поражения и способы их устранения.

Allergenic fungi in the modern home

Analysis of results of mycological investigations of 30 flats with modern design from different parts of Kazan was carried out. All flats were in houses built in 2000-2010. Frequency of occurrence of various species of allergenic fungi was estimated. It was shown 100-10000 increase of indoor fungi level in centers of biodeterioration compared with control probes. Reasons of development of fungal and methods of elimination are considered.

Проблема микогенной сенсибилизации в последние годы приобрела особую актуальность, поскольку грибы-микромицеты являются одними из наиболее распространенных в окружающей среде источников аллергенов. Известно, что аллергенными свойствами обладают свыше 300 видов микромицетов [1]. Частота микогенной аллергии, по данным различных авторов, варьирует в широких пределах и может составлять от 6 до 24% среди общей популяции и 44% среди больных с атопией [1, 2]. В настоящее время многие исследования направлены на изучение роли грибковых аллергенов в патогенезе бронхиальной астмы [3, 4]. Установлено, что 20-25% больных бронхиальной астмой имеют сенсибилизацию к плесневым микромицетам [5].

Широкое распространение микромицетов в окружающей среде делает практически невозможным исключение контакта с ними, что еще больше усугубляет состояние пациентов с микогенной сенсибилизацией. Традиционно основным источником грибов-микромицетов считается почва, органические отходы и сырье, плодоовощная продукция. Однако в последние годы актуальность приобрела проблема микологической безопасности среды обитания человека, в том числе жилых помещений.

Долгое время наличие грибов в помещении связывали с сырыми подвалами, текущими крышами и коммуникациями, неудовлетворительным санитарным состоянием жилья. Однако за последние 5 лет появились данные о том, что и в новых квартирах с современной качественной отделкой и коммуникациями обсемененность грибами-микромицетами приобретает угрожающий характер. Следует отметить нарушения работы вентиляции и значительное повышение влажности таких помещений.

В связи с этим представляла интерес систематизация результатов микологических обследований жилых помещений, расположенных в домах постройки 2000-2010 гг. с современной внутренней отделкой, с целью изучения видового состава аллергенных грибов. В данной работе приведены результаты по квартирам, в которых не отмечались аварийные ситуации (заливы, протечки коммуникаций и крыши).

Материалы и методы. Проведен анализ результатов микологического обследования 30 квартир, расположенных в различных районах г. Казани, в домах постройки 2000-2010 гг. Все квартиры были жилыми с современным ремонтом и мебелью. Практически все обследования проводили в связи с появлением симптомов ухудшения состояния здоровья членов семей, постоянно проживающих в данных квартирах.

Среди обследованных квартир 22 (73,3%) расположены на верхних этажах домов, 6 (20%) — на средних и 2 (6,7%) — на нижних. Площадь обследованных квартир варьировала от 40 до 260 м 2 . Следует отметить, что среди домов, в которых расположены данные квартиры, имелись объекты, сданные по программе ликвидации ветхого жилья и социальной ипотеке, объекты коммерческой застройки с типовыми квартирами, а также элитные жилые комплексы со свободной планировкой квартир. В большинстве случаев очаги грибковых поражений отмечались на наружных стенах в местах межпанельных швов, на откосах вокруг пластиковых окон, на потолке квартир верхних этажей. В этих местах наблюдались разноцветные пятна плесени, разрушались краска и обои.

Пробы из очагов брали с помощью мазков и соскобов с последующим высевом на среды Сабуро и Чапека. Смывы брали стерильным ватным тампоном с площади 1 дм 2 , помещенным в пробирку с 1 мл стерильной дистиллированной воды. Пробы воздуха отбирали с помощью импакторного пробоотборника ПУ-1Б. Культивирование грибов проводили при 28 0 С в течение 7 суток [6, 7]. Определение грибов проводили по общепринятым морфологическим и микроскопическим методам. Для идентификации использовали определители грибов, руководства по микологии и аллергологии [8-11]. Определение чувствительности грибов к противогрибковым препаратам проводили методами серийных разведений и диско-диффузионными методами [6].

Результаты и обсуждение. Обследование показало, что наиболее часто — в 29 квартирах из 30 — обнаруживаются аллергенные виды рода Penicillium, в том числе Penicillium chrysogenum (40%), P. expansum (40%), P. tardum (20%), P. funiculosum (20%), P. brevicompactum (10%); при этом данные виды могли встречаться как изолированно, так и в сочетании с другими. В жилых помещениях также выявлялись виды Rhizopus nigricans (stolonifer) (46,7%), Alternaria alternata (33,3%), Aspergillus niger (50%), A.fumigatus (30%). Реже встречаются виды рода Cladosporium (16,7%), в том числе C.herbarum (10%), а также Fusarium (30%), Paecilomyces (6,67%), Neurospora sitophyla (3,3%). Уровень обсемененности данными видами представлен в таблице 1.

Наиболее опасными в плане развития микогенной сенсибилизации являются Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus Penicillium chrysogenum, Cladosporium herbarum [1], которые могут обусловливать возникновение аллергического ринита и бронхиальной астмы.

Микромицеты в жилых помещениях

Наименование микромицета Частота встречаемости (из 30) Максимальная концентрация
В очаге поражения, КОЕ/дм 2 В контрольной пробе, КОЕ/дм 2
1 Penicillium chrysogenum 12 10 4 10 2
2 Penicillium expansum 12 10 4 10 3
3 Penicillium tardum 6 10 5 10 3
4 Penicillium funiculosum 6 10 6 10 3
5 Penicillium brevicompactum 3 10 6
6 Rhizopus nigricans 14 10 5 10 2
7 Alternaria alternata 10 10 6 10
8 Aspergillus niger 15 10 6 10 2
9 Aspergillus fumigatus 9 10 6 10 2
10 Cladosporium spp./С.herbarum 5/3 10 5 /10 6 10 2 /10 3
11 Fusarium spp. /Fusarium moniliforme /Fusarium oxysporum 9/3/2 10 5 /10 6 /10 5 10 3 /10 3 /10 3
12 Paecilomyces spp. 2 10 4
13 Neurospora sitophyla 1 10 5 10 2

Анализ полученных результатов позволил предположить наиболее вероятные причины интенсификации грибковой обсемененности в жилых помещениях. Так, на первый план выходят проблемы, связанные с недостаточной вентиляцией на верхних этажах зданий, что обусловлено выводом вентиляционных шахт на технический этаж дома, где практически отсутствует конвекция, а также пониженный воздухообмен в жилых помещениях. Одной из причин снижения воздухообмена в квартире является установка герметичных пластиковых стеклопакетов, при этом наличие специальных «дышащих» клапанов далеко не всегда решает проблему. Другой причиной снижения воздухообмена является планировка некоторых квартир, в которых вентиляционные отверстия расположены в кухне и санузле, отделенных от жилых комнат. Использование кондиционеров для решения этой проблемы не всегда исправляет ситуацию, т.к. известны случаи развития грибов внутри систем кондиционирования, в результате чего вместо очищения воздуха происходит нагнетание спор грибов в помещение [12-14].

Следует отметить, что немаловажную роль играет правильность установки стеклопакетов. Так, неправильный монтаж может привести к тому, что окна перестают конденсировать влагу и конденсация водяных паров происходит в точках, где отмечается пониженная температура: откосы окон, стыки стеновых панелей, участки панелей с нарушенной теплоизоляцией. Следствием избыточной влажности становится развитие очага биоповреждения, при этом органические вещества, входящие в состав современных отделочных материалов, служат питательной средой для грибов-микромицетов.

Не менее важной причиной развития очагов грибкового поражения является нарушение герметизации стыков панелей и деформационных швов, а также недостаточная теплоизоляция стен и потолка, что подтверждалось данными строительной экспертизы. Так, в некоторых квартирах температурный градиент достигал 10-15%, что приводило к конденсации водяных паров в точках с пониженной температурой и, как следствие, развитию на постоянно увлажняющихся участках грибов-микромицетов.

Основным сенсибилизирующим фактором плесневых грибов являются легколетучие споры. Как показали наши исследования воздуха в квартирах с очагами грибковых поражений, количество спор достигало 850-2300 КОЕ/м 3 при условной норме до 500 КОЕ/м 3 [15]. Нормальное содержание плесневых спор достигалось только после 30 минутного проветривания помещения.

Полная ликвидация очагов грибковых поражений в исследуемых квартирах достигалась лишь при устранении исходных строительных причин — утеплении и герметизации швов и откосов, налаживание системы активной вентиляции. В качестве временной меры устранения грибов может быть использована обработка очагов распространения современными препаратами с пролонгированным действием (Полисепт, Биопаг-Д, Ультрадез). При этом должны быть устранены все материалы со следами грибковых поражений, а для ремонта следует применять специальные строительные смеси с противогрибковыми добавками.

Таким образом, контроль уровня обсемененности жилых помещений аллергенными грибами позволяет значительно снизить риск микогенной сенсибилизации проживающих, а в ряде случаев и опасность возникновения грибковых инфекций, что дает возможность повысить качество жизни человека.

Е.В. Халдеева, Н.И. Глушко, С.А. Лисовская, В.Р. Паршаков, О.В. Сайфиева

Казанский НИИ эпидемиологии и микробиологии

Халдеева Елена Владимировна — кандидат химических наук, Зав. лабораторией микологии

1. Simon-Nobbe B., Denk U., Poll V. et al. The spectrum of fungal allergy. Allergy and Immunology. 2008. 145: 58-86.

2. Migacheva N., Souzdaltseva T., Pakhoulskaya O. Sensitization to mold in asthmatic patients. Allergy. 2000; 55: 112.

3. Bush R.K., Prochnau J.J. Alternaria-induced asthma. J.Allergy Clin.Immun. 2004; 113: 227-234.

4. Hogaboam C.M., Carpenter K.J. Schun J.M. et al. Aspergillus and asthma any link? J. Med. Mycol. 2005; 43:197-202.

5. Mari A., Schneider P., Wally V. et al. Sensitization to fungi: epidemiology, comparative skin tests, and IgE reactivity of fungal extracts. Clin. Exp. Allergy. 2003. 33: 1429-1438.

6. Аравийский Р.А., Климко Н.Н., Васильева Н.В. Диагностика микозов. — СПб, 2004. — 185 с.

7. Мюллер Э., Леффлер В. Микология. Пер. с нем. — М.: Мир, 1995. — 343 с.

8. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. — М.: Бином, 2003. — 439 с.

9. Паттерсон Р. Аллергические болезни. — М.: Гэотар медицина, 2000. — 733 с.

10. Саттон Д., Фотергилл А., Ринальди М.. Определитель патогенных и условно-патогенных грибов. Пер. с англ. — М.: Мир, 2001. — 468 с.

11. Лугаускас А.Ю., Микульскене А.И., Шляужене Д.Ю. Каталог микромицетов-биодеструкторов полимерных материалов. — М.: Наука, 1987. — 340 с.

12. Биоповреждения больничных зданий и их влияние на здоровье человека / под ред. А.П. Щербо, В.Б. Антонова. — СПб МАПО, 2008. — 232 с.

13. Ahearn D.G., Crow S.A., Simmons R.B., et al. Fungal colonization of air filters and insulation in a multi-story office building: production of volatile organics. Current Microbiology, 1997. 35: 305-308.

14. Hamada N., Fujita T. Effect of air-conditioner on fungal contamination // Atmospheric Environment., 2002. 36: 5443-5448.

15. Васильева Н.В., Елинов Н.П. Микроорганизмы-контаминанты и патогены — индукторы процессов старения больничных зданий и помещений медицинского назначения, а также возбудители некоторых заболеваний людей. СПб.: Коста, 2009. — 224 с.

Аллергия на грибы: в группе риска все

О том, как формируется аллергия на споры грибов и кто в группе риска, мы расспросили доктора медицинских наук, ведущего научного сотрудника ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА Сергея Владимировича Царева.

Условия необходимые и достаточные

– Аллергия чаще всего возникает на плесневые грибы, микромицеты, споры которых мы вдыхаем,– рассказывает доктор Царев.– Споры попадают в дыхательные пути, иммунная система думает, что это агрессор, и готова ответить на них с помощью аллергии. Так у аллергика с сенсибилизацией к плесневым грибам возникает аллергическое воспаление. Проявляться оно может самыми разными состояниями, причем на один и тот же грибок могут развиться различные болезни.

Каждый вид грибов (кроме высших макромицетов, то есть шляпочных, аллергия к которым крайне редка) может вызывать сенсибилизацию.

Обычно аллергия возникает к тем грибам, с которыми человек изо дня в день сталкивается либо дома, либо на производстве.

С грибами мы контактирует постоянно, а появляется аллергия на споры далеко не у всех. Просто они обладают невысокой иммуногенностью, то есть слабо провоцируют иммунный ответ. Грибковой аллергией еще надо постараться заболеть, это не аллергия на пыльцу деревьев, которая возникает у многих, тут какие-то условия должны быть. Какие? Прежде всего большое количество спор, с которыми мы сталкиваемся.

Например, человек живет на первом этаже в сырой квартире с плесенью. Или ванная у него сырая, там плесени много, а значит, много спор в воздухе и он ими дышит. Или много комнатных цветов. Земля, в которой они растут, тоже источник плесневых грибов, аспергилла в том числе. Или не очень аккуратный человек, у него на кухне испорченные продукты, и там тоже будут плесневые грибы, потому что все в мире утилизируется грибами.

Но для того, чтобы грибы задержались в бронхах и вызвали аллергический инфекционный процесс, одной экспозиции аллергена недостаточно. Для этого нужны особые причины, например ослабление иммунитета.

Развитие аллергии к плесневым грибам зависит от множества факторов: и от того, какой у человека иммунный ответ, и от того, насколько глубоко грибы проникли и где угнездились.

Процесс пошел

– Помимо предпосылок в виде сенсибилизации для развития аллергии к грибам нужен еще и триггер – провоцирующий фактор. Запустить грибковую аллергию могут инфекция или прием антибиотиков, а также смена климатической зоны, массированный контакт с аллергенами или стресс.

Стресс всегда действует на слабое звено. У кого-то он выливается в язвенную болезнь, у кого-то – в ишемическую, а у кого-то – в дебют аллергии.

Например, человек в детстве жил в сырой квартире и уже даже об этом забыл, а в 30 лет у него вдруг открылась бронхиальная астма. Смотрим по всем признакам – из-за аллергии к грибам. Начинаем выяснять – откуда? Может быть, у него офис пыльный, кондиционер с грибами, квартира с плесенью? Нет, все кругом идеально. И только потом обнаруживается: когда-то давно он жил в сырой квартире и у него сформировалась грибковая сенсибилизация. Долгие годы он даже об этом не подозревал, и вдруг под влиянием каких-то неблагоприятных факторов она проявилась.

Кто в группе риска

– Прежде всего люди, которые уже страдают какой-то аллергией: при массированном контакте с грибами у них возможно развитие еще и грибковой сенсибилизации,– объясняет врач.– Аллергия на грибы обнаруживается примерно у 10% аллергиков (частота такой аллергии нередко зависит от климатических и социально-гигиенических факторов). При этом моносенсибилизация – аллергия только к грибам – встречается редко.

Кроме того, в группе риска те, кто контактирует с большим количеством спор: жильцы первых и последних этажей блочных и панельных домов, особенно старых, с сырыми подвалами, а также старых деревянных строений. Опасности подвергаются люди, работающие в помещении, где много плесени, или в рабочее время постоянно контактирующие с плесенью и дрожжами.

Грибковая аллергия может развиться у больных бронхиальной астмой с нарушением мукоцилиарного клиренса, то есть когда мокрота полностью не отходит и застаивается. Реснички, очищающие дыхательные пути от мокроты, повреждаются и какое-то время работают неполноценно. Из-за этого споры грибов, попадая в дыхательную систему, не эвакуируются вовремя, а так там и остаются. Нарушение мукоцилиарного клиренса возможно прежде всего после респираторно-вирусной инфекции, тяжелого гриппа и т.п.

В результате при длительном и массированном контакте с плесенью дополнительно к бронхиальной астме могут развиться аллергический бронхолегочный аспергиллез, эозинофильная пневмония, полипозный риносинусит.

Кроме того, грибы могут спровоцировать такое серьезное заболевание, как экзогенный аллергический альвеолит. А у здоровых людей возрастает риск дебюта бронхиальной астмы.

Сергей Владимирович Царев,

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА.

Подготовила Елена Туева

Плесневые микозы. Лечение

Мукоромикоз

Мукоромикоз (Mucormycosic, мукороз) — плесневой микоз; вызывается грибами рода Мисог; характеризуется, помимо поверхностных поражений, изменениями в органах дыхания; иногда склонен к генерализации процесса. Мукоромикоз относят к редким заболеваниям человека, но возникнув, он может быть потенциально летальным.

Грибы семейства Mucoraceae (Phykomycetes) встречаются во всех странах и факультативно патогенны для человека. Микоз обычно возникает в результате аэрогенной инфекции или попадания спор с пищей; однако чаще развивается на фоне других болезней (туберкулеза, бруцеллеза, болезней крови и особенно диабета с выраженным сопутствующим ацидозом) и др. Помимо человека, известны заболевания этим микозом у животных — собак, свиней, крупного рогатого скота, лошадей, морских свинок.

Начало болезни часто связывают с вдыханием элементов грибов; в последующем развиваются микотический бронхит, реже — пневмония («легочной мукороз»). При пневмомикозе на вскрытии обнаруживались обширные казеозные участки, вокруг которых наблюдалось разрастание фиброзной ткани. В процесс вовлекаются ткже лимфатические узлы, плевра, иногда диафрагма. Микроскопически: очаги поражения представлены некротизированной тканью, окружены небольшим количеством палочкоядерных лейкоцитов, плазматическими клетками и эозинофилами; встречаются гигантские клетки. В некротизированной ткани, а часто и в гигантских клетках обнаруживаются крупные ветвящиеся нити мицелия гриба.

Помимо изменений в дыхательном тракте, как и при аспергиллезе, наблюдаются поражения области глазной орбиты, придаточных пазух с последующим прорастанием гриба в полость черепа, что может вызвать поражения оболочек и вещества головного мозга (в полном смысле этого понятия — «человек проплесневел»). Развитие мукоромикотического менингита возможно и в результате занесения гриба при спинно-мозговой пункции. Описаны также мукорозные поражения желудка, кишечника («гастроинтестинальный мукороз»), почек.

Прорастая стенки артерий, вен и лимфатических сосудов, мицелий гриба образует «сплетения» в их просвете, в результате чего развиваются тромбозы и инфаркты. При генерализации процесса течение заболевания принимает бурный характер и быстро заканчивается смертью. Метастатические очаги при генерализованном мукорозе обнаруживаются во внутренних органах и в головном мозгу.

К редким проявлениям относят мукороз кожи (с покраснением, уплотнением ее, некрозом и формированием язв с черными корками). Плесневые грибы могут осложнять различные травмы, раны, ожоговые поверхности, трофические язвы, что значительно отягощает их течение.

В срезах ткани возбудитель мукороза обнаруживается в виде несептированного широкого мицелия толщиной от 4 до 20 мкм. Иногда на концах мицелия видны шаровидные утолщения, заполненные спорами (спорангиями). При окраске срезов ткани гематоксилин-эозином стенки мицелия и спор окрашиваются гематоксилином, а протоплазма — эозином. Более четко грибы контурируются при докраске фона тионином.

Для окончательного диагноза необходимо микроскопическое изучение мазков-отпечатков и выделение гриба в чистой культуре. Тканевая реакция при мукорозе сходна с изменениями при аспергиллезе. В отличие от аспергилл мицелий мукоров значительно толще и не септирован. Однако, несмотря на эти различия, ведущая роль в идентификации мукорозных грибов принадлежит методу выделения их в чистой культуре. В ряде случаев поражения при мукорозе могут сочетаться с процессами, вызванными другими плесневыми или дрожжеподобными грибами.

Пенициллиоз

Пенициллиоз (Penicilliosis) — плесневой микоз, вызываемый грибами рода Penicillium. Характеризуется поверхностными поражениями кожи (в т.ч. экзематозного характера), слизистых оболочек, а также бронхов и легких. Пенициллы, являясь сапрофитами, широко распространены в природе и встречаются во всех странах. Они становятся факультативно патогенными при резком падении сопротивляемости макроорганизма.

Поражения внутренних органов встречаются редко (например, у ВИЧ-инфицированных). Отмечены псориазиформные изменения, онихии, паронихии (например, у лиц работающих с фруктами — апельсинами и др.), носовые гранулемы, отомикоз Описаны бронхопневмонии и хронические бронхиты (без характерной клинической картины), безуспешно леченные обычными антибиотиками; при обследовании пенициллы обнаруживались в мокроте (нередко геморрагичной).

При бронхолегочном поражении, обусловленном этими грибами, в просвете бронхов выявлялись экссудат с примесью значительного количества лейкоцитов, разрушение эпителиального и мышечного слоев. Описаны случаи пенициллиоза наружного слухового прохода, глубокие поражения мышц промежности и ягодичной области; сообщалось о пенициллезных циститах, которые симулировали мочекаменную болезнь.

В срезах ткани возбудитель обнаруживается в виде «войлокообразных» нитей, скоплений спор; мицелий имеет толщину до 4 мкм; иногда на концах его отчетливо выступают утолщения, от которых отходят цепочки спор, напоминающие фигуру кисточки. При окраске срезов ткани гематоксилин-эозином стенки и протоплазма спор и мицелия интенсивно окрашиваются гематоксилином. Тканевая реакция при пенициллиозе сходна с таковой при поражениях, обусловленных другими грибами.

Лечение плесневых микозов

Лечение плесневых микозов сложное и зависит от вида возбудителя, особенностей изменений, вызванных им в организме, тяжести процесса. Антимйкотическая терапия должна проводиться наряду с активным лечением фонового (основного) заболевания. Традиционно и с успехом назначают препараты йода — 50% раствор калия йодида внутрь, начиная с 3-5 кап. 3 р/сут (в молоке или мясном бульоне); существовала рекомендация вводить внутривенно 10% раствор натрия йодида по 5 мл 1,5-2 мес.

Следует учитывать, что йодиды оказывают гипокоагуляционный эффект, что нежелательно при поражениях легких (склонность больных к кровохарканью). Используют антимикотики: амфотерицин В с быстрым увеличением дозы от 0,25 до 0,8-1 мг/кг 1 р/сут или через день до курсовой дозы 2-2,5 г (при мукорозе — 3,0 г). При инвазивном леi очном и внелегочном аспергиллезе эффективна комбинация амфотерицина В и рифампицина (внутрь по 600 мг 1 р/сут).

Амфотерицин В также применяют ингаляторно в 5 мл 5% буферного раствора или 0,25% раствора новокаина, изотонического раствора натрия хлорида — в возрастающих дозах (12500-25000-50000ЕД) с добавлением бронхолитиков (И.П.Замотаев, 1993). Ингаляции проводят 2 р/сут (2 нед). Амфотерицин В может быть заменен липосомальной формой — «Амбизом» по 3-5мг/кг/сут, 2-4 нед (доза увеличивается при поражении головного мозга). Рекомендовались аэрозоли 0,1% раствора генцианвиолета в пропиленгликоле или вдыхание этилйодида (схема Некачалова-Марголина).

Из других антимикотиков применяют пимафуцин, нистатин, леворин в больших дозах (внутрь и в виде ингаляций натриевых солей), амфоглюкамин по 200 000-500 000 ЕД 2 р/сут, микогептин, низорал. Определенные надежды связывают с применением орунгала по 100-200мг 1-2 р/сут, 2-5 мес. При аспергиллеме (легкого, придаточных пазух носа) эффективность антимикотиков не доказана, хотя орунгал иногда дает улучшение; средством выбора является оперативное вмешательство в комплексе с противогрибковыми средствами.

С учетом аллергического и микотоксического компонентов необходима десенсибилизирующая (антигистаминные средства, тиосульфат натрия, гексаиетилентетрамин в вену), дезинтоксикационная терапия, иммунокорректоры, индукторы интерферона (под контролем иммунограммы), большие дозы витаминов. По показаниям применяют бронхолитики, секретолитические, сердечные препараты. При АБЛА средством выбора считают кортикостероиды в комбинации с антимикотиками (орунгал, низорал).

Рекомендуют назначать ламизил по 250 мг 2 р/сут длительно — до 9-11 мес. Обсуждается возможность применения дифлюкана при аспергиллезе на фоне аллергии (Конгресс «Клиническая дерматология 2000», Сингапур, 1998). Следует проводить десенсибилизацию аспергиллином или аслергиллезной вакциной.

Местное лечение назначают при поверхностном процессе. Оно включает анилиновые красители, мази, кремы, аэрозоли с антимикотиками, которые целесообразно также вводить методом фонофореза.

Кулага В.В., Романенко И.М., Афонин С.Л., Кулага С.М.

Зигомикоз (фикомикоз)

  • Что такое Зигомикоз (фикомикоз)
  • Что провоцирует Зигомикоз (фикомикоз)
  • Патогенез (что происходит?) во время Зигомикоза (фикомикоза)
  • Симптомы Зигомикоза (фикомикоза)
  • Диагностика Зигомикоза (фикомикоза)
  • Лечение Зигомикоза (фикомикоза)
  • К каким докторам следует обращаться если у Вас Зигомикоз (фикомикоз)

Что такое Зигомикоз (фикомикоз)

Зигомикоз не очень часто встречающееся заболевание, по сравнению с другими оппортунистическими микозами, такими как кандидоз и аспергиллез. Первый случай зигомикоза описан Paultauf в 1885 г. Его описание достаточно полное для предположения о том, что возбудителем заболевания является Abs >Вскоре стало очевидным, что среди возбудителей зигомикоза преобладают Rhizopus spp., а не Mucor spp. По мере накопления информации о данной патологии, стала очевидна связь зигомикоза с онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом, длительным применением антибиотиков, кортикостероидов, дефероксамина, иммуносупрессоров.

По мере совершенствования диагностики расширился спектр возбудителей. Наряду с представителями родов Rhizopus, Mucor и Abs >Соответственно, описания клинической картины заболевания также стали более разнообразными. Если ранее выделяли преимущественно риноцеребральный, легочный и диссеминированный формы зигомикоза, то к настоящему времени стали также известны гастроинтестинальная, кожная и подкожная формы, аллергическая реакция и бессимптомная колонизация.

С совершенствованием клинико-лабораторных методов стало возможным установить диагноз на более ранних стадиях заболевания, а благодаря разработкам новых хирургических методов лечения и успехам антимикотической терапии в настоящее время, удается избежать 100% летальности, которая сопутствовала зигомикозу в недалеком прошлом.

Что провоцирует Зигомикоз (фикомикоз)

Возбудители зигомикоза – низшие грибы в царстве грибов являются представителями самостоятельного отдела — Zygomycota. Этот отдел разделен на два класса: Trichomycetes, которые не являются патогенными для человека, и Zygomycetes, который содержит патогенные виды.

Класс Zygomycetes подразделен на три порядка: Mucorales, Mortierellales и Entomophthorales. Порядок Mucorales разделен на пять семейств: Mucoraceae, Cunninghamellaceae, Saksenaeaceae, Thamn >Зигомикоз у людей преимущественно вызывают микромицеты рода Rhizopus, главным образом, Rhizopus oryzae и Rhizopus microsporus. Реже возбудителями заболевания являются Mucor spp. (M. indicus, M. circinello >Род Saksenaea включает только Saksenaea vasiformis. Cokeromyces (представитель семей ства Thamn >Порядок Entomophthorales включает в себя два семейства Ancylistaceae (с родом Con >Как видно из приведенной классификации, основные возбудители зигомикоза принадлежат к семейству Mucoraceae.

Грибы класса Zygomycetes распространены повсеместно. Они обитают в почве, часто встречаются в гниющих отходах и пищевых продуктах, особенно — в хлебе и зерне. Мелкий размер спор (в среднем — 6,6 мкм) способствует распространению по воздуху, даже при помощи незначительных колебаний воздушных потоков, на большие расстояния.

Представители семейства Mucorales могут быть выявлены в лаборатории в качестве контаминатов или загрязнителей исследуемого материала или среды.

Главный путь проникновения зигомицетов в организм больного — дыхательный. Например, неоднократно отмечали вспышки риноцеребральной или легочной форм зигомикоза у рабочих, участвовавших в раскопках, строительстве или контактировавших с загрязненными фильтрами кондиционеров.

Вторым по частоте является чрезкожный путь проникновения зигомицетов (места инъекций, особенно — у наркоманов, при нанесении татуировок, укусах насекомых, ожогах, мацерации).

Возможно проникновение зигомицетов в желудочно-кишечный тракт вместе с продуктами питания (с ферментированным молоком, с высушенными хлебными изделиями, с алкогольными напитками, полученными из зерна), а также при приеме загрязненных спорами фито- или гомеопатических средств.

Отмечали также проникновение в организм спор через загрязненный инструментарий, используемый при различных манипуляциях (инъекции, введение зондов, взятие соскобов и т.д.), что особенно актуально у онкологических больных.

В последнее время неоднократно проводили попытки систематизации имеющихся данных об этом заболевании. В одном из ретроспективных исследований, проведенном в США, были рассмотрены все описанные клинические случаи зигомикоза с 1940 по 2003 гг. в США, которых оказалось 929. При исследовании выявлено, что частота зигомикоза составляет 1,7 случаев на 1000000 людей в год, т.е. приблизительно 500 случаев в год.

При исследованиях, основанных на паталогоанатомических заключениях, показано, что распространенность зигомикоза составляет от 1 до 5 случаев на 10 000 вскрытий. Инвазивный зигомикоз развивается реже, чем инвазивный кандидоз и аспергиллез. Однако у пациентов с более высоким риском развития оппортунистических инфекций, например, у реципиентов — трансплантантов стволовых кроветворных клеток (ТСКК), распространенность зигомикоза столь же высока — от 2 до 3 %.

Средний возраст больных зигомикозом составляет 38-40 лет, большинство из них (65%) — мужчины. Наиболее часто встречающимися клиническими формами заболевания являются: синусит (39%), поражение легких (24%), кожи (19%) и диссеминированный процесс (23%). Летальность зависит от клинической формы и фонового заболевания и составляет, по данным разных исследователей, от 36% до 85%.

Факторы риска
Зигомикоз, как и многие другие инвазивные микозы, развивается преимущественно у иммунокомпрометированных пациентов. Главными факторами риска у данной категории больных являются: декомпенсированный сахарный диабет, онко- и гематологическая патология, нейтропения (абсолютное число нейтрофилов менее 0,5*109/л в течение 1 недели или более), СПИД, состояние после трансплантации органов и ТСКК.

Большое значение имеет также длительная иммуносупресивная и цитостатическая терапия, длительный прием глюкокортикоидов и дефероксамина.

Недавно был описан ряд случаев возникновения зигомикоза у реципиентов аллогенных трансплантантов внутренних органов на фоне профилактики вориконазолом. Все эти случаи указывают на увеличение частоты зигомикоза у пациентов, получающих в качестве пред- и послеоперационной подготовки вориконазол, но точная роль этого препарата в увеличении предрасположенности пациентов к зигомикозу не ясна.

Большинство описанных случаев заболевания, на фоне терапии вориконазолом, развились у пациентов, получавших высокие дозы кортикостероидов по поводу основной патологии. Однако заслуживает внимания однородность случаев возникновения зигомикоза у пациентов, получающих данный антимикотик. Вориконазол обладает широким спектром действия в отношении Aspergillus spp., Cand >Это же явление характерно для профилактики итраконазолом, использование которого также можно расценить как независимый фактор риска для развития зигомикоза. Существуют сообщения о развитии зигомикоза у пациентов, получавших каспофунгин или каспофунгин с вориконазолом.

Патогенез (что происходит?) во время Зигомикоза (фикомикоза)

Зигомицеты, попадая в организм здорового человека, погибают в результате действия мононуклеарных и полиморфоноядерных фагоцитов, а также благодаря воздействию окислительно-восстановительных систем сыворотки крови. При клинических наблюдениях выявлено, что фагоцитам принадлежит основная роль в предотвращении развития инфекции. Эти же исследователи доказали, что пациенты с нейтропенией находятся в группе повышенного риска возникновения зигомикоза. Кроме того, нарушение функциональной способности фагоцитов также является фактором риска развития зигомикоза. Известно, что гипергликемия и ацидоз вызывают нарушение киллерной активности фагоцитов, других механизмов повреждения. Из вестно также, что длительная терапия кортикостероидами нарушает функциональные способности бронхоальвеолярных макрофагов, в результате чего они не могут предотвратить прорастание спор после инфицирования.

Точные механизмы, в результате которых кетоацидоз, гипергликемия и стероиды нарушают функции фагоцитов, остаются неизвестными.

Недавно выявили важную клиническую особенность повышенной восприимчивости к зигомикозу пациентов с увеличенным содержанием свободного железа в сыворотке крови. В течение двух последних десятилетий стало известно, что пациенты, получающие дефероксамин, заметно чаще заболевают зигомикозом. Как оказалось, Rhizopus spp. использует дефероксамин, чтобы обеспечить себя необходимым для жизнедеятельности железом. Было доказано, что Rhizopus spp. может накапливать в 8-40 раз больше железа, чем Aspergillus fumigatus и Cand >Дополнительные данные, полученные в экспериментах на животных, подчеркивают потребность Rhizopus spp. в железе. Введение дефероксамина или свободного железа в организм инфицированных Rhizopus spp. животных резко повышает летальность последних. Наконец, в тех же экспериментах продемонстрировано, что другие хелаторы железа не используются как сидерофоры грибами и не обеспечивают возможность возбудителям зигомикоза пролиферировать.

У пациентов с диабетическим кетоацидозом высок риск развития риноцеребрального зигомикоза. Многократными наблюдениями доказано, что у пациентов с метаболическим ацидозом повышается уровень свободного железа в сыворотке крови. Вероятно, в условиях ацидоза высвобождается железо транспортных белков. В сыворотке крови с низким pH, поддерживающим рост R.oryzae, обнаруживали повышенное содержание свободного железа (69 г/дл, N до13 г/дл). Доказано, что сыворотка крови (pH 7,3-6,88), взятая у пациентов с диабетическим кетоацидозом, поддерживает рост Rhizopus oryzae, а щелочная среда (pH 7,78-8,38) — нет.

Суммируя все выше изложенное, можно сделать следующие выводы:
1. Основными механизмами защиты против зигомицетов являются: фагоцитоз патогенов нейтрофилами, тканевыми макрофагами и эндотелиальными клетками, которые регулируют также тонус и проницаемость сосудистой стенки, связывание свободного железа сыворотки крови специализированными белками. Действуя согласованно, эти механизмы предотвращают проникновение инфекции в ткани и последующее эндоваскулярное повреждение.
2. У людей с факторами риска выявляют нарушения механизмов защиты. Например, при диабетическом кетоацидозе низкий pH сыворотки крови является причиной высвобождения железа транспортных белков, что создает благоприятные условия для роста зигомицетов. Дефекты в механизмах фагоцитарной защиты (дефицит количества нейтрофилов или нарушение их функции), вызванные кортикостероидами или гипергликемией с ацидозом, диабетическим кетоацидозом, способствуют пролиферации зигомицетов.
3. Адгезия и повреждение эндотелиальных клеток зигомицетами приводит к ангиоинвазии гриба, сосудистому тромбозу, последующему некрозу тканей и распространению грибковой инфекции.

Повреждение и проникновение микроорганизма через эндотелиальные клетки, выстилающие стенки кровеносных сосудов, вероятно, является одним из основных моментов в патогенезе заболевания. Покоящиеся конидии R. oryzae могут проникать в субэндотелий с помощью матричных белков. Обнаружено, что конидии прикрепляются к субэндотелиальным матричным белкам значительно лучше, чем гифы микромицетов.

Обращает на себя внимание тот факт, что повреждение эндотелиальных клеток происходит и в том случае, когда конидии R. оryzae были нежизнеспособными. Точные механизмы, посредством которых погибшие зигомицеты вызывают повреждение тканей, остается неясным.

Основным патоморфологическим признаком зигомикоза является наличие обширного ангиоинвазивного процесса с повреждением сосудов, тромбозом и некрозом окружающих тканей. Это, вероятно, связано с тропностью зигомицетов к эндотелию артерий, причем вены, как правило, не поражаются.

Перечисленные гистопатологические признаки характерны для любой локализации зигомикоза. Так, при проникновении инфекции в головной мозг наблюдают очаги размягчения тканей, а по периферии — геморрагии. В гистологическом препарате лег кого выявляют массивные геморрагии с эмболами, участки обызвествления, соответствующие старым очагам поражения. При поражении желудочно-кишечного тракта определяют язвы размером от 3 до 4 см с черными некротическими участками в центре очагов.

Симптомы Зигомикоза (фикомикоза)

Выделяют 5 основных клинических вариантов заболевания. Как правило, они связанны с локализацией первичного очага и входными воротами инфекции. Различают зигомикоз риноцеребральный (≈ 50% всех случаев), легочный (≈ 20%), кожный (≈ 10%), гастроинтестинальный (≈ 10%) и диссеминированный, а также другие, более редкие, формы заболевания.

Как правило, разные варианты развиваются у пациентов в связи с определенными факторами риска. Например, у пациентов с диабетическим кетоацидозом типично развитие риноцеребрального варианта заболевания и гораздо реже легочного или диссеминированного. Почему при кетоацидозе чаще развивается именно риноцеребральная форма зигомикоза остается неясным. Возможно, у пациентов с кетоацидозом или ацидозом другого происхождения имеет значение увеличение количества свободного железа в сыворотке крови в результате нарушения связывания его транспортными белками.

Среди пациентов, получавших дефероксамин, преобладает диссеминированный вариант течения, а значит, увеличение свободного железа в сыворотке крови не может объяснить более частое возникновение риноцеребрального варианта при кетоацидозе. Нарушения хемотаксиса и фагоцитоза в условиях гипергликемии и ацидоза тоже не может объяснить данный феномен.

У пациентов с нейтропенией чаще развивается легочный, а не риноцеребральный вариант зигомикоза.

Гораздо более очевидна связь факторов риска для кожно/подкожного варианта зигомикоза, так как развитие заболевания связано с повреждением кожного барьера под воздействием любого травмирующего фактора и последующим внедрением возбудителя из почвы, через мацерации, через непосредственный доступ (внутривенный катетер) или места инъекций.

Риноцеребральный зигомикоз остается наиболее частой формой болезни, поскольку составляет от 30 до 50% всех случаев этой инфекции. Приблизительно 70% эпизодов данного варианта зигомикоза диагностируют у больных с диабетическим кетоацидозом, более редко — у пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга или с длительной нейтропенией. Клиника неспецифична и схожа на ранних стадиях заболевания с симптоматикой бактериального синусита или воспаления параорбитальной клетчатки. Больных беспокоят боли в глазном яблоке или лицевой части черепа, нарушение чувствительности кожи, гиперемия конъюнктивы, снижение остроты зрения и отек мягких тканей. Лихорадка отсутствует у 50% пациентов, лейкоцитоз отмечают в тех случаях, когда у больных сохранена функция костного мозга. Если инфекцию не диагностируют, процесс обычно распространяется от решетчатого лабиринта к орбите, что приводит к нарушению функции параорбитальных мышц и птозу.

При распространении инфекции формируется некроз твердого неба, прогрессируют нарушения зрения, в конечном счете, завершающиеся слепотой и/или инфарктом сетчатки, тромбозом пещеристого синуса в результате вовлечения в процесс n. oculus или поражения артериол.

Вовлечение в процесс V и VII черепно-мозговых нервов может приводить к потере сенсорной чувствительности лица, птозу. Инфекция может также распространяться через заднюю стенку орбиты или основной пазухи в ЦНС. Первым признаком проникновения инфекции через твердую мозговую оболочку в головной мозг может быть носовое кровотечение. При вовлечении в процесс ЦНС, как результат ангиоинвазивного характера инфекции, возникает тромбоз кавернозного синуса, облитерация и тромбоз внутренней сонной артерии, завершающиеся инфарктом головного мозга. Подобное поражение может вести к гематогенному распространению инфекции с формированием (или без) микотической аневризмы.

Поражение легких наиболее часто выявляют у пациентов с лейкозом, получающих химиотерапию, или у реципиентов ТСКК. У пациентов с диабетическим кетоацидозом также может развиваться легочный зигомикоз, хотя эта форма инфекции у них встречается реже и протекает зачастую подостро.

Легочный вариант развивается в результате ингаляции спор зигомицетов или распространения инфекции гематогенным и/или лимфогенным путем. Клиническая картина также неспецифична. Больные жалуются на одышку, кашель, боли в грудной клетке, лихорадку. Ангиоинвазивный процесс, как правило, завершается некрозом паренхимы легкого, который, в свою очередь, может привести к массивному кровотечению и летальному исходу, при вовлечении в процесс крупного кровеносного сосуда.

Если легочный зигомикоз не диагностируют своевременно, процесс гематогенно распространяется к другим органам. Летальность при данном варианте зигомикоза от 50-70% до 95%, если легочный зигомикоз оказывается частью диссеминированного процесса.

Как уже было упомянуто, риск развития кожного зигомикоза повышен у пациентов с повреждением кожных покровов. Обычно возбудитель проникает в организм во время травмы, когда происходит попадание в рану почвы, фрагментов растений (шипы) и т.д. У больных, страдающих диабетом, и других иммунокомпрометированных пациентов, поражение кожи может развиваться в местах инъекций или фиксирования катетеров. Возможно проникновение микромицетов через дренажи, загрязненный хирургический инструментарий или через участки фиксирования эндотрахеальной трубки у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Кожный зигомикоз протекает локально, но очень агрессивно. Процесс может распространяться в подкожную клетчатку, жировую ткань, мышцы, фасции и, даже, кости. Вторичная сосудистая инвазия может приводить к гемато генному распространению процесса и поражению внутренних органов. Кожный и подкожный зигомикоз приводят к быстрой некротизации тканей и летальному исходу пациентов приблизительно в 50% случаев. В случае своевременно выполненного хирургического вмешательства (удаление пораженных участков) и адекватной антифунгальной терапии локализованный кожный зигомикоз может протекать благоприятно.

Зигомикоз органов ЖКТ – сравнительно редкое заболевание. Оно развивается, главным образом, у новорожденных и детей 1-го года жизни при попадании зигомицетов в организм с пищей. Чаще гастроинтестинальный зигомикоз развивается в раннем неонатальном периоде как проявление диссеминированного процесса.

Некротический энтероколит, вызванный зигомицетами, был впервые описан, у новорожденных в раннем неонатальном периоде. Случаи заболевания взрослых пациентов с нейтропенией единичны. Гатроинтестинальный вариант зигомикоза был описан также у пациентов с другими иммунодефицитами, такими как СПИД и системная красная волчанка, а также у реципиентов ТСКК. Наиболее часто поражаются желудок, толстая и тонкая кишки. Случаи поражения печени были связаны с приемом загрязненных спорами лекарственных трав. Поскольку процесс возникает остро и развивается «стремительно», диагноз устанавливают, как правило, посмертно. Симптоматика в данном случае разнообразна и неспецифична. Наиболее часто больных беспокоят боли в брюшной полости, вздутие живота, тошнота, рвота, лихорадка и наличие неизмененной крови в стуле. Возможно развитие внутрибрюшинного абсцесса. Диагноз может быть установлен при помощи биопсии во время оперативного вмешательства или эндоскопии.

Были описаны случаи ятрогенного гастроинтестинального зигомикоза, возникшие в результате введения пациентам через назогастральный зонд питательных смесей, в процессе приготовления которых использовали загрязненные зигомицетами деревянные аппликаторы. У этих пациентов заболевание дебютировало желудочно-кишечным кровотечением. Диагноз был установлен на основании получения культуры из аспиратов желудочного содержимого.

Диссеминированный процесс возникает в результате гематогенного распространения возбудителя, которое возможно из любого очага первичного инфицирования. Легочный вариант зигомикоза у пациентов с нейтропенией протекает с высокой частотой диссеминации. Реже процесс может распространяться гематогенным и/или лимфогенным путем у пациентов с первичным поражением придаточных пазух носа, ЖКТ или кожи (чаще — у ожоговых больных).

Очаги при диссеминированном зигомикозе чаще локализуются в головном мозге и легочной ткани, значительно реже – в селезенке, сердце, коже и других органах. Поражение головного мозга, в результате гематогенного и/или лимфогенного распространения инфекции, отличается от церебрального зигомикоза, возникшего в результате риноцеребрального процесса. У пациентов с диссеминированной формой, при проникновении зигомицетов в ЦНС, начинает нарастать центральная неврологическая симптоматика и/или развивается кома центрального генеза. Летальность в таких случаях достигает 100%. Даже без поражения ЦНС, при диссеминированном зигомикозе летальность составляет 90%. При зигомикозе у реципиентов ТКСК общая летальность в течение 1-го года составляет 95%.

Имеют место и другие, более редкие, клинические формы зигомикоза. Возбудители зигомикоза могут вызывать инфекционный процесс фактически в любом органе. Например, возможно изолированное поражение головного мозга, эндокарда, почек; эти варианты зигомикоза встречаются, главным образом, у наркоманов. Некоторые авторы описывали случаи поражения зигомицетами костей, органов средостения, трахеи, почек, брюшины (при перитонеальном диализе). В этот же раздел включают обусловленные зигомицетами синдром верхней полой вены и отит наружного уха.

Зигомикоз обычно не характерен для больных СПИД, но периодически сообщают о возникновении этой инфекции у данной группы пациентов.

Диагностика Зигомикоза (фикомикоза)

Зигомикоз характеризуется очень высокой летальностью, поэтому диагностика должна быть незамедлительной, однако этому препятствует неспецифичность клинических и рентгенографических признаков и очень быстрое развитие заболевания.

Прежде всего, необходимо исключить зигомикоз у больных с атипично протекающим синуситом, пневмонией или лихорадкой неясного генеза на фоне декомпенсированного сахарногодиабета, выраженной нейтропении и иммуносупрессии. Диагностика основана на выявлении возбудителя в материале из очагов поражения. На данный момент разрабатываются методики ПЦР диагностики зигомикоза.

Чаще зигомицеты определяют при микроскопии исследуемых субстратов, реже — при посеве. Возбудитель очень редко выделяют в посевах крови даже при диссеминированном зигомикозе. Поэтому именно микроскопия материала из очагов поражения с окраской калькофлуором белым или специфическими методами является основным методом ранней диагностики зигомикоза. При этом выявляют характерный широкий (10-50 мкм) несептированный или редкосептированный мицелий, ветвящийся под прямым углом. Однако в связи с низкой диагностической значимостью микроскопии и посева аспирата из носа, мокроты и БАЛ, нередко необходимо повторное исследование. Следует отметить, что хранение материала в холодильнике, гомогенизация его перед посевом и т.д. также могут уменьшать вероятность выделения зигомицетов в культуре.

Помимо микологических методов, важными компонентами успешной диагностики являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые помогают не только выявить очаги поражения, но и определить объем хирургического вмешательства — основного лечения инвазивного зигомикоза.

Методы диагностики
— КТ или рентгенография легких;
— МРТ или КТ, рентгенография придаточных пазух носа, при неврологической симптоматике — МРТ или КТ головного мозга;
— получение материала из очагов поражения;
— микроскопия и посев материала из очагов поражения, отделяемого из придаточных пазух, мокроты, БАЛ, биопсийного материала;
— гистологическое исследование биопсийного материала.

Критерии диагностики:
клинические или рентгенологические (КТ, МРТ и пр.) признаки локальной инфекции в сочетании с выявлением зигомицетов при микроскопии, гистологическом исследовании и/или посеве материала из очага поражения.

Лечение Зигомикоза (фикомикоза)

В тактике лечения зигомикоза необходимо учитывать четыре фактора: быстроту постановки диагноза, лечение основного заболевания (если возможно — полное исключение факторов риска), хирургическое удаление пораженных тканей и соответствующую противогрибковую терапию.

Естественно, результаты терапии существенно зависят от успешного лечения основного заболевания. Так, у пациентов с сахарным диабетом должен быть нормализован уровень сахара и pH сыворотки крови. По возможности, после постановки диагноза «зигомикоз», необходимо прекратить терапию или уменьшить назначаемые дозы дефероксамина, иммуносупрессоров, кортикостероидов. Кроме того, необходимо помнить, что данные обследования на начальных этапах развития заболевания зачастую отрицательны или имеют незначительные изменения.

Мы уже знаем, что рентгенологическая картина отстает от клинических проявлений у данной категории больных, но отрицательные результаты не нацеливают на прекращение диагностического поиска, особенно, если есть характерная симптоматика. Появление характерных изменений в тканях также может запаздывать. Слизистая оболочка в начальной стадии грибкового поражения может выглядеть здоровой и жизнеспособной при эндоскопическом обследовании. Поэтому, если подозрение в отношении зигомикоза достаточно серьезное, то для уточнения диагноза необходимо делать слепые биопсии слизистой оболочки пазух и/или утолщенных параорбитальных мышц.

Часто недооценивают скорость распространения инфекции, поскольку пациенты могут сохранять нормальный интеллект и неадекватно относиться к своему состоянию. Кроме того, нужно помнить, что противогрибковая терапия не является единственным решением проблемы, более правильно — сочетать различные методы лечения.

Зигомикоз — быстро прогрессирующая инфекция, и одной противогрибковой терапии зачастую недостаточно, чтобы контролировать инфекцию.

Возбудители зигомикоза могут быть устойчивыми к амфотерицину B (АмВ) и, даже если возбудитель чувствителен к используемому противогрибковому препарату in vitro, но может быть он не эффективен in vivo.

Кроме того, ангиоинвазия, тромбоз, некроз тканей могут быть как на местах проникновения зигомицетов в макроорганизм, так и на участках, удаленных от входных ворот инфек ции. В данных случаях необходимо, как можно раньше, взять биоптаты со всех подозрительных мест с последующими микроскопией и культуральным исследованием.

Хирургическое вмешательство необходимо при наличии массивного некроза ткани, встречающегося при зигомикозе, который не может быть предотвращен только антимикотиками. При риноцеребральном зигомикозе ранняя хирургическая обработка инфицированной пазухи и соответствующих параорбитальных областей, возможно, позволит предотвратить распространение инфекции. Для подтверждения эффективности проведенной ранее манипуляции может быть необходимым повторное исследование пазух и орбиты.

У пациентов с легочным зигомикозом сочетание хирургического лечения с антимикотическими препаратами также улучшает показатели выживаемости по сравнению с использованием только противогрибкового лечения [60-63]. Авторы одного из исследований установили в своей работе снижение летальности до 11% при сочетании методов, по сравнению с 68%, в случаях, когда пациенты получали только антимикотики.

К сожалению, для клиницистов выбор антимикотиков, используемых для лечения данной патологии, ограничен. Это связано с чрезвычайно высокой летальностью при зигомикозе, с низким процентом излеченности данного заболевания при заведомой монотерапии и с другими причинами.

До сих пор не сделан достоверный анализ эффективности различных стратегий лечения. Это побудило исследователей к проведению испытаний на животных, в которых удалось создать хорошо управляемые модели для применения различных классов антимикотиков.

До недавнего времени в схемы противогрибковой терапии зигомикоза включали только полиены, которые, к сожалению, высоко токсичны: амфотерицин В (АмВ) и его липидный комплекс, оказавшиеся достаточно эффективными в рекомендуемых дозах — от 1 до 1,5 мг/кг/сут.

В настоящее время очень мало сведений о механизмах действия препарата, не известно его молекулярное взаимодействие с резистентными микроорганизмами. Но нужно отметить, что разрабатывают серию новых методов, которые могут изменить имеющиеся на сегодняшний день результаты и вскоре стать вполне доступными.

Липидный комплекс АмВ значительно менее токсичен, чем АмВ, и может быть назначен в более высоких дозах на более длительный период времени. Однако использование высоких доз липидного комплекса АмВ сопряжено с неблагоприятной экономикой, например, для сравнения: стоимость лечения АмВ в дозе 1мг/кг/сут обходится, в среднем, US $5 в день, а АмВ липидного комплекса в терапевтических дозах от 5 до 15 мг/кг/сут колеблется между US$ 500 и US$ 3000. Оба препарата достаточно эффективны и входят теперь в стандарты лечения зигомикоза. Принято международное соглашение, согласно которому лечение зигомикоза следует начинать с высоких доз АмВ липидного комплекса.

В экспериментах на животных с диссеминированным зигомикозом (возбудитель — R. оryzae), на фоне диабетического кетоацидоза, для лечения использовали высокие дозы липосомального АмВ (LАмB) — 15 мг/кг/сут, что было эффективнее применения АмВ в дозе 1 мг/кг/сут. Результат исследования – снижение летальности почти вдвое. Далее, в поддержку LАмB как препарата выбора, можно привести результаты недавнего ретроспективного обзора 120 случаев зигомикоза у пациентов с гематологичекой патологией. В данном обзоре при лечении LАмB увеличивалась выживаемость до 67%, по сравнению с 39% случаев, когда пациентам назначали АмB (P =0,02, χ2). Учитывая ретроспективный характер обзора, существует возможность недостоверности результатов, однако, по основным собранным ретроспективным клиническим данным, менее эффективным был АмВ, по сравнению с LАмB.

В исследованиях на животных показано, что содержание LАмB в головном мозге в 5 раз превышало концентрацию АмВ (липидного комплекса) в этих же тканях. Оказалось, что содержание липидного комплекса АмВ в головном мозге ниже уровня собственно АмВ, несмотря на то, что АмВ липидный комплекс назначали в более высоких дозах (в 5 раз). Кроме того, в экспериментах на животных с диссеминированным зигомикозом (возбудитель — R. оryzae) при применении АмВ липидного комплекса в дозах 5, 20, или 30 мг/кг/сут не улучшались показатели выживаемости (по сравнению с плацебо или АмВ).

Опубликованы отдельные сообщения о сравнительной эффективности LАмB и АмВ (липидного комплекса), но каких-либо однозначных выводов по этому поводу делать нельзя. В настоящее время при анализе экспериментальных данных испытаний на животных и ретроспективном анализе терапии зигомикоза у людей наблюдали наилучший клинический эффект при назначении высоких доз LАмB (особенно — при поражении ЦНС), что свидетельствует о необходимости его использования в качестве препарата выбора, а высоких доз АмВ липидного комплекса — как препарата резерва.

Существуют неоднозначные наблюдения относительно эффективности других антимикотиков при зигомикозе. Например, итраконазол — препарат, который in vitro эффективен против грибов из порядка Mucorales. Опубликовано сообщение об успешной монотерапии зигомикоза итраконазолом, имеются также данные, что профилактическое лечение этим препаратом может быть фактором риска возникновения данного заболевания. Кроме того, при экспериментах на животных показано, что итраконазол неэффективен в отношении Rhizopus и Mucor spp., даже в том случае, когда изолят был чувствителен in vitro; напротив, итраконазол оказался эффективен in vivo против Abs >Относительно недавно предложен вориконазол, обладающий широким спектром действия, но не эффективный in vitro против микромицетов из порядка Mucorales.

В тоже время позаконазол и равуконазол проявляют эффективность в отношении возбудителей зигомикоза. В экспериментах на животных с диссеминированным зигомикозом позаконазол был более эффективным, чем итраконазол, но менее, чем АмВ. Возрастает количество сообщений об удачном лечении позоконазолом в комбинации с АмВ у пациентов с риноцеребральным зигомикозом, возбудители которого ранее были резистентны к терапии.

Каспофунгин является первым представителем класса эхинокандинов. Он был зарегистрирован в США как препарат, имеющий минимальную активность против возбудителей зигомикоза in vitro]. Однако достоверность проведенных испытаний остается не ясной, так как в экспериментах на животных в качестве инфекционного агента использовали R. оryzae, хотя известно, что он вырабатывает фермент, инактивирующий каспофунгин. Опубликованы также данные о комбинированном применении каспофунгина (1 мг/кг/сут) с АмВ липидным комплексом (5 мг/кг/сут), в которых отмечают синергизм их действия. Данная комбинация на 50% повысила выживаемость экспериментальных животных (по сравнению с монотерапией только каспофунгином или АмВ липидным комплексом).

Клинический опыт применения каспофунгина для лечения зигомикоза еще скуден. В литературе имеются данные лишь одного из крупных клинических наблюдений пациентов с зигомикозом, получавших каспофунгин в качестве монотерапии или в сочетании с вориконазолом.

Появление другого препарата из группы эхинокандинов — микафунгина обнадеживает специалистов в перспективах лечения. Микафунгин проходит клинические испытания во многих странах, и существуют сообщения о положительном опыте его применения. Эхинокандины могут играть роль препаратов резерва для лечения зигомикоза, особенно — в комбинации с полиенами.

Важная роль метаболизма железа в патогенезе зигомикоза служит предпосылкой к возможности использования железосвязывающих препаратов в унисон с противогрибковой терапией. Описаны экспериментальные данные воздействия подобных лекарственных средств in vitro на R. oryzae. В отличие от дефероксамина, они предотвращают использование железа микроорганизмом для своего роста. Более того, в то время как дефероксамин значительно ухудшал течение диссеминированного зигомикоза, вызванного R. oryzae, один из упомянутых препаратов, более чем в два раза увеличивал показатель выживаемости. Предлагают использование гипербарической оксигенации в дополнение к стандарту лечения данной патологии, особенно — для пациентов с риноцеребральной и кожной формами зигомикоза. Вероятно, более высокое давление кислорода улучшает киллерную способность нейтрофилов; к тому же, высокое давление кислорода затрудняет прорастание спор и рост мицелия in vitro. Улучшает ли гипербарическая оксигенация фактически результат терапии пациентов с зигомикозом, будет возможно установить посредством проведения соответствующих клинических испытаний.

Некоторые авторы считают необходимым включить в стандарт терапии зигомикоза цитокины, обосновывая это тем, что они увеличивают киллерную способность фагоцитов в отношении зигомицетов in vitro. В недавней публикации описан хороший эффект лечения риноцеребральной формы зигомикоза у ребенка с лейкемией после присоединения к стандартной терапии γ-интерферона и колониестимулирующего фактора.

Прогноз
Ранее, диагноз «зигомикоз» всегда означал летальный исход для пациента. Хотя летальность при данной патологии остается высокой, на данном этапе возможно полное выздоровление при ранней диагностике заболевания и назначении соответствующей антимикотической терапии в совокупности с хирургическим вмешательством. Общая выживаемость при различных формах зигомикоза составляет приблизительно 50%, хотя эта цифра может вырастать до 85% в зависимости от клинического варианта, быстроты диагностики и адекватности терапии. Известно, что риноцеребральный зигомикоз имеет более высокие показатели выживаемости, чем легочный и диссеминированный, потому что его, как правило, диагностируют раньше. При легочном зигомикозе летальность составляет 65%, так как данный вариант труднее диагностировать, и разви вается он чаще у пациентов с серьезной нейтропенией. В одном крупном исследовании показано, что только 44% случаев зигомикоза легких диагностировали при жизни пациентов, процент выживаемости среди них составлял около 20%. В другом исследовании, где 93% случаев заболевания были диагностированы при жизни больных, выживаемость составила 73%. Летальность среди пациентов с диссеминированным зигомикозом приближается к 100%.

Влияние грибков рода Malassezia на организм человека

На поверхности кожи и слизистых оболочек как человека, так и животных постоянно присутствует ряд микроорганизмов. Отдельное место среди них занимает грибок Malassezia. Эти дрожжеподобные грибы обладают уникальными свойствами, выделяющими их среди всех остальных представителей микрофлоры живых организмов.

Особенности микроорганизмов

Malassezia spp. выделяются тем, что могут выступать и в роли комменсала, и в качестве патогена. Конкретное состояние и влияние на организм находится в тесной зависимости от окружающих их условий, температуры, влажности. Даже ослабление иммунитета хозяина может привести к изменению их состояния.

Грибы Malassezia имеют еще одно уникальное свойство, которым не обладают иные представители человеческой микрофлоры. Они являются единственными микроорганизмами, которые нуждаются в жирах для поддержания своей жизнедеятельности. Это связано с тем, что грибки не в состоянии ферментировать сахара, и липиды необходимы им в качестве источника углерода. Другие схожие микроорганизмы не демонстрируют облигатную липофильность, что делает Malassezia spp. единственными такими грибками.

Микроорганизмы в основном существуют в аэробной среде, но могут выживать и в анаэробных условиях.

Разновидности грибка

Учеными описано и изучено всего 14 видов грибка Malassezia, а именно:

  • M. furfur;
  • M. cuniculi;
  • M. pachydermatis;
  • M. yamatoensis;
  • M. sympodialis;
  • M. capre;
  • M. globosa;
  • M. nana;
  • M. obtusa;
  • M. japonica;
  • M. restricta;
  • M. equina;
  • M. slooffiae.

Все разновидности способны вызывать различные заболевания кожи: себорею, дерматиты, лишай, гиперкератозы. В большинстве случаев очаги поражения четко локализованы и являются исключительно поверхностными, но при сильно ослабленной иммунной системе у человека они могут спровоцировать развитие системных болезней.

Грибок Малассезия может существовать в верхних слоях эпидермиса и без каких-либо проявлений. Для поддержания жизнедеятельности ему хватает тех жирных кислот, которые присутствуют в коже. При определенных условиях он начинает активное размножение, вследствие чего развиваются определенные заболевания, зависящие от разновидности микроорганизма. Насколько обширным и быстрым будет распространение, зависит от многочисленных факторов. Чаще всего Malassezia spp. поражают более молодую кожу и обычно обнаруживаются в области головы, лица и верхней части туловища.

Факторы, от которых зависит размножение грибка

Существует несколько аспектов, которые влияют на скорость распространения Malassezia spp. на теле человека.

  1. Географический фактор. Научные исследования доказывают, что грибы рода Malassezia растут и размножаются по-разному в разных климатических зонах. Наиболее благоприятным для них является тропический либо субтропический климат, из-за высокой температуры и влажности. Также стоит отметить, что по схожей причине размножение Malassezia globosa серьезно возрастает в летний период, когда стоит жаркая погода и значительно увеличивается потоотделение на всех участках кожи.
  2. Некоторые заболевания встречаются только у людей конкретной возрастной категории. К примеру, отрубевидный лишай возникает в возрасте от 20 до 40 лет, его крайне редко диагностируют у пожилых людей и маленьких детей.
  3. Серьезно влияет на развитие болезней, которые провоцируют Malassezia spp., гормональный фон организма. Сбои, вызванные приемом кортикостероидов, недоеданием или резкое повышение содержания кортизола являются благоприятными условиями для распространения грибка.
  4. В связи с тем, что Малассезия – грибок, для жизнедеятельности которого необходимо кожное сало, любое изменение в его выработке напрямую отражается на жизнедеятельности микроорганизма. Также нарушение процессов потоотделения, вызывающее повышенную потливость, является благоприятным условием для размножения дрожжевых грибков.

Заболевания, вызванные грибками рода Малассезия

Наиболее распространенными нарушениями, спровоцированными чрезмерным размножением микроорганизмов, являются хронические дерматиты различного генеза, себорейный дерматит, Малассезия фолликулит, отрубевидный лишай. Последние научные изыскания доказали также, что этот грибок играет немалую роль в развитии атопического дерматита и псориаза. Malassezia restricta является наиболее частой причиной возникновения перхоти.

Фолликулит, спровоцированный размножением микроорганизмов, в большинстве случаев диагностируют у молодых пациентов. Очаги поражения классически располагаются в верхней части тела, но редко распространяются на голову, лицо и шею. Чаще всего это заболевание встречается в странах, где преобладает жаркий климат и повышенная влажность воздуха. Вызванный Малассезией фолликулит легко спутать с акне из-за сходной клинической картины, но имеется ряд признаков, по которым эти болезни можно отличить друг от друга. Для фолликулита не характерно распространение поражений на область лица, отсутствуют характерные для акне комедоны, но при этом пациенты жалуются на постоянный зуд.

Себорейный дерматит, в отличие от фолликулита, достаточно часто локализуется на волосистой части головы, ушах, лице, груди, плечах и подмышечных впадинах. Для него характерно образование бляшек, покрытых сухими либо жирными чешуйками. Как и в случае с иными грибковыми заболеваниями, для борьбы с ним назначают комплекс мероприятий, в основе которых лежит противогрибковая терапия.

Отрубевидный, или разноцветный лишай является самым распространенным видом заболеваний, вызываемых этими микроорганизмами. Он может возникать на любых участках тела, но чаще всего локализуется на тех областях, которые наиболее склонны к повышенному потоотделению и жирности кожи. Выглядит обычно как маленькие неровные сухие чешуйки белого цвета. Некоторые пациенты испытывают несильный зуд, но чаще всего дополнительных симптомов не наблюдается. В большинстве случаев он вызывается видом M.globosa, реже M.furfur.

Для диагностирования конкретного вида грибка, поражающего кожу, наряду с иными методами исследований, используется микроскопия. Она помогает опознать разновидность микроорганизма, что необходимо для постановки верного диагноза и назначения лечения.

Грибки Малассезия сами по себе являются неотъемлемой частью микрофлоры человеческого организма. Их присутствие на коже является нормой. Определенные заболевания провоцируются лишь в том случае, когда микроорганизмы получают благоприятные условия для размножения и свободного распространения.

Копирайтер. Занимаюсь написанием статей с 2013 года. Немалый опыт в «женской» тематике, дизайне интерьеров. Помимо этого пишу на многие другие темы.

Аллергия, дисбактериоз, стафилококк и мой опыт

Приключения в поисках информации одной ю-мамы: аллергии у нас нет. Глеб кушает прикорм и кожа его чистая и красивая!

В 4 ребенкиных месяца, после относительно спокойного ГВ до этого и отсутствия аллергических реакций (кроме пресловутой гормональной сыпи новорожденного в 3 недели) я столкнулась с высыпаниями у сына.

Локализовались они на подбородке, шее и части груди. Немного было на локтях, бедрах, совсем мелкая-едва заметная на спинке и животике. Проанализировав свое меню, я вспомнила о шоколадном торте, съеденным после жесткой диеты до этого, но событие это произошло за неделю до высыпаний. Виновников я больше не нашла и мы пошли к педиатру. Здесь нам был прописан стандартный в таком случае набор: капли фенистил и вместо одноименной мази педиатрисса посоветовала мазь календулы. Мы начали лечение, но буквально через какое-то время сыпь начала становиться ярче.

К вечеру от повышенного слюноотделения на фоне прорезывающихся зубов, пятна становились бардовыми. Мы забили тревогу и пошли к дерматологу. Дерматолог, узнав, что фенистил особо не помогает, прописала его же в мази, сироп Эриус, диета.

Улучшений не наступало. Я каждый день вычеркивала из меню продукты даже с минимальным намеком на аллергенность. Муж бил в колокола и советовал отменять практически все. В итоге в моем меню остались: телятина, гречка, хлеб с отрубями, никаких кисломолочных продуктов, легкие супы на той же гречке. Отменяли и вводили банан, курицу, кефир, единственное печенье Мария…Это был бег по кругу. Лекарства не помогали абсолютно. От мази календулы стало еще хуже. Мы мазали Бепантеном и опытным путем поняли, что кожу надо не сушить, а увлажнять. Пропили курс Эриуса и даже вернулись к фенистилу, но толку не было.

Мы поняли с мужем большую нашу ошибку, что не всегда старое, проверенное временем, может быть правильным и применимым для всех: мы купали с рождения сына в травах. Меня увлекло это занятие и я эксперементировала: ромашка, календула, чистотел, дуб, валериана, успокаивающие сборы по совету невролога, хоть и проблем у нас абсолютно не было… Травы каждый день или через день… В итоге и без того сухая кожа была раздражена… Позже мы уже начали купать просто в воде и обильно смазывать сына детскими кремами. Неплохое средство для ванн — Ойлатум с парафином. Но все это было уже потом…

Надо еще заметить, что где-то за месяц до появления сыпи у Глеба позеленел стул и кал стал неприятно пахнуть. Я особо не волновалась, т.к. такое же случилось где-то в 2 месяца и через 2 недели благополучно прошло само собой. Меня посетили мысли о дисбактериозе, но начитавшись разных статей на эту тему, я поняла, что заморачиваться не стоит. Но теперь стул все вонял, сыпь не проходила и мы пошли еще раз к дерматологу, которая сказала, что возможно тут может быть ферментопатия или дисбактериоз. Я вспомнила о высяеном стафилококке золотистом из мужниного носа за день до родов и решила, что копать нужно в этом направлении…

Дерматолог направила нас в ОХМАДЕТ к гастроэнтерологу после сдачи двух анализов: копрограмма и дисбактериоз.

Копрограмма была хорошей, но были повышены лейкоциты и много слизи, что говорило о воспалении. Кстати вот хорошая ссылка по поводу расшифровки анализа «копрограмма»: http://www.eurolab.ua/eurolab/pricelist/tests/192/196/838/

Анализ кала на дисбактериоз показал стафилококк золотистый 10 в 5 при норме 10 в 4 и цитробактер 10 в 3 при норме до 10 в 4. Врач ОХМАДЕТа поставила диагноз: дисбиоз 2-3 степени ипрописала:

Энтерол 250- по полпакета 3 раза в день

Стафилококковый бактериофаг 20 мл. раз в день -10 дней

Линекс 3 раза в день по капсуле — неделю

Все это одно за другим.

Сама врач заметила, что пока будет лечение, пока лекарство остается в организме — будет результат. После – все может вернуться на круги своя.

Врач до последнего мне рассказывала о диете кормящей матери, чем меня немало посмешила. «Никаких цитрусовых, жареного-острого, шоколада». Да после гречки на воде — и кефир кажется лакомством. Врач все-таки была уверена, что причина сыпи в аллергии, а я не стала ее переубеждать. Но от стафилококка надо было избавляться — ее мнение, хотя она сама заметила, что процентов 90 людей являются его носителями и это абсолютно нормально.

Итак, для меня причина сыпи найдена не была, но было предложено лечить разыгравшийся до 10 в 5 стафилококк. Я начала изучать инфу и нашла много чего интересного у врача-педиатра Комаровского. Надо сказать, что еще до анализов я изучала информацию об аллергии и вот что нашла:

Итак, что мы могли сделать:

А. «Уменьшить всасывание “вредностей” в кровь». Много у него спорных моментов, но с чем я согласилась:

«Если ребенок хорошо прибавляет в весе (особенно если больше нормы), то ни в коем случае не улучшать и без того активное пищеварение всякими ферментами и эубиотиками и т. п.»

Я вспомнила мужнину сотрудницу, которая была удивлена, что мы «ничего такого из бактерий» не даем ребенку. А зачем? Его ЖКТ зреет и не надо ему мешать.

«Препятствовать всасыванию ядов из кишечника. Кишечные сорбенты: энтеросгель, сорбогель, смекта, активированный уголь и т. п. — все это абсолютно безопасно, имеет смысл применять и детям, и кормящим мамам».

При первых признаках аллергии или поносе – смекта первое, что мы принимаем.

В. «Уменьшить потливость». Здесь только борьба с мужем и объяснения, что в комнате температура не должна быть выше 22 градусов. Одежды в нормальном количестве. Влажность воздуха: для этого у нас есть увлажнитель. Хорошо бы и гигрометр приобрести.

С. «Устранить контакт кожи с факторами, способствующими развитию дерматита. Вода с хлором, порошки с биосистемами…»

Если ребенок спит с родителями — стираем белье детским порошком. Прополаскиваем 2 раза. 100% хлопок. Меньше косметических средств. Старый проверенный детский крем — лучше всего».

Интересное мнение я нашла в этой же статье:

«Малейший дефицит в организме кальция усиливает аллергические реакции — неудивительно в этой связи, что проявления АД часто усиливаются на этапе активного роста костей и прорезывания зубов. Важный фактор, провоцирующий дефицит кальция, — передозировка витамина D.

Оптимальный препарат для использования родителями — обычный кальция глюконат (растолочь в мелкий порошок и добавить в любую молочную еду)».

Кстати сейчас я принимаю его сама))) Стоит он копейки.

Что касается аллергии, еще за время установления причин сыпи я читала разнообразные статьи на тему, что можно, а чего нельзя кормящей маме. Этой табличкой (ссылка ниже) я пользовалась несколько месяцев. Экспериментировала, и дошла до того, что ела продукты из одной колонки, в которой собраны продукты априори неаллергенные:

Итак, после результатов анализов и рецепта врача я стала перед дилеммой: лечить не лечить. И вот почему…

Несколько длинных вечеров я просидела в интернете и много чего интересного прочитала про дисбактериоз. И того, что знала, и того, что нет. Хочу поделиться наблюдениями:

В.В.Василенко (Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова):

«Понятие дисбактериоза толстой кишки как особого хронического состояния, болезни, ведущей к многочисленным внекишечным осложнениям, которую нужно обязательно исправлять или лечить, «насаждая» определенные микробы, присуще только отечественной медицине. В этом можно легко убедиться. Осуществляя поиск в мировой научной базе данных по медицине (Медлайн) по ключевому слову «dysbacteriosis» (дисбактериоз), мы узнаем, что оно присутствует в заголовках 257 научных работ, опубликованных с 1966 по 2000 год, 250 из них — в русскоязычных медицинских журналах, еще 4 принадлежат авторам из прежнего социалистического лагеря. Рабочие гипотезы от частого употребления превращаются в аксиомы. Как заметил один доктор, проблема дисбактериоза обросла у нас таким огромным количеством фактов, что выглядит почти неприступной для критики. Несложно догадаться, что и среди врачей нет единства мнений относительно того, что же такое этот дисбактериоз. По-разному выскажутся педиатр, иммунолог, микробиолог, аллерголог, инфекционист. Бактериолог заявит, что дисбактериоз — понятие чисто бактериологическое. »

«…Пациенты часто обращаются с просьбой дать трактовку тому или иному анализу «на дисбактериоз», однако сделать это корректно невозможно. Дело в том, что так называемые «нормальные показатели» неизвестно откуда берутся: не удается найти в последние полвека серьезных работ, в которых бы были глубоко исследованы микрофлора фекалий и влияние на нее возраста, пола, беременности, принимаемой пищи и лекарств, текущих болезней, а также темпы возвращения к исходным показателям после прекращения действия временных (устранимых) факторов. Гастроэнтерологу, придерживающемуся строго научных фактов, невозможно дать какие-либо рекомендации по борьбе с «дисбактериозом толстой кишки». Неприятные ощущения в виде повышенного газообразования, бурления в кишечнике и т.д., вызываемые избыточным ростом кишечной флоры, в большинстве случаев легко подавляются давно известными кишечными антисептиками, которые сами почти не всасываются и соответственно практически не вызывают побочных эффектов. Это прежде всего отечественные лекарства сульгин и фталазол.

В сложных случаях прибегают к другим средствам, например к неомицину при декомпенсированном циррозе печени. Приверженцы же гипотезы дисбактериоза рекомендуют регулировать равновесие кишечной флоры приемом внутрь биологических, бактериальных препаратов.

Длина пищеварительного тракта взрослого человека достигает 6 м, и возникает законный вопрос: не проще ли для заселения нескольких последних десятков сантиметров кишки вводить «полезные бактерии» в клизме, а не через рот, подвергая их воздействию слюны, соляной кислоты желудка, желчи, панкреатического и кишечного соков? По-видимому, это удобнее (и выгоднее) производителям соответствующих средств»

Еще немного из Комаровского:

«Слово “дисбактериоз” за пределами СНГ не знают вообще… дисбактериоз — мощный способ выжить аптекарям и лаборантам! Оставьте, пока не поздно, цитробактер в покое. Переваривание пищи осуществляется в тонком кишечнике, а Вы, вместе с лаборантами, определяете микробы на противоположном конце желудочно-кишечного тракта…»

«Дисбактериоз это не болезнь, у него нет конкретных симптомов, это микробиологический термин, и если что-то, по мнению лаборантов не соответствует норме, а ребенок чувствует себя хорошо, то пусть лечатся те, кому это не нравится.»

«…Одна из основных проблем в лечении дисбактериоза заключается, как ни странно, в лекарствах. Причина банальна — это бизнес. То есть, производители в первую голову заинтересованы в продаже своих препаратов, поэтому часто (чаще, чем хотелось бы), дают нам искаженную информацию. Попробуем отделить зерна от плевел.

Главное, что нужно знать: «полезные бактерии», попадая в желудок человека, подвергаются воздействию кислоты желудочного сока (которая для бактерий смертельна). Это значит, что до кишечника (место, куда должны быть «доставлены» бактерии), доберутся в лучшем случае 10% бактерий — именно поэтому эффективность большинства препаратов невысока..»

«…Внимательно читайте инструкцию к препарату; его стоит покупать только в случае, если там недвусмысленно указано «кишечно-растворимая капсула» или «капсула, устойчивая к кислоте».

«Пожалуй, многие удивятся, если узнают, что не менее опасными могут оказаться препараты группы пробиотиков. Что с ними не так? Некоторые производители, стремясь усовершенствовать свои препараты, с помощью генной инженерии оснащают микроорганизмы устойчивостью к антибиотикам. Казалось бы — что тут плохого? Верно, это хорошо: препарат можно назначать даже если человек принимает антибиотики. Если бы не одно маленькое НО.

В большинстве случаев ген устойчивости к антибиотикам расположен в плазмиде (это маленький пузырек внутри бактериальной клетки). Если бактерия погибнет и разрушится, плазмида останется целой и может быть поглощена другой бактерией. Тогда эта бактерия приобретет устойчивость к антибиотикам. Микробиологи называют этот процесс «феноменом плазмидной конверсии». Если мы используем такую генноинженерную бактерию для лечения инфекционного заболевания, есть риск, что ген устойчивости перейдет, например, к патогенной сальмонелле.

Скажу честно, вероятность такого события, как феноменом плазмидной конверсии, крайне низкая (точной цифры не помню, но порядки миллиардов против одного) — а теперь посчитаем, сколько бактерий находится в кишечнике. Также можно вспомнить случай, произошедший в 90-х годах прошлого столетия, когда в киевском Охмадете восемь детей погибло от сальмонеллеза, вызванного бактерией, устойчивой практически ко всем антибиотикам (через 2 месяца удалось определить единственный антибиотик, к которому она была чувствительна — новейший ванкомицин»).

«Когда не надо лечить дисбактериоз: если клинические признаки отсутствуют, а по данным микробиологического исследования определены нарушения микрофлоры кишечника. В этом случае рекомендуется наблюдение в динамике.

При легких степенях дисбактериоза используют выжидательную тактику; часто такие состояния проходят самостоятельно при незначительных изменениях рациона питания.

Не требуют лечения нарушения микрофлоры кишечника при следующих результатах микробиологических исследований (по Л. Г. Кузьменко, Ю. А. Копаневу, А. Л. Соколову, 1999 г.):

…наличие условно-патогенных микробов (гемолизирующая кишечная палочка, протей, клебсиелла, лактозонегативные энтеробактерии, золотистый стафилококк) в количествах, не превышающих 10%, если нет жалоб (это могут быть транзиторные бактерии)»

Итак, для себя я сделала вывод, что дисбактериоз лечить совсем не обязательно, тем более если малыша ничего не беспокоит. Но. У нас было одно НО: малыша беспокоила сыпь: ночами часто он чесал себе шейку, значит, высыпания периодически зудели. Неужели виновник был найден? И я стала читать о стафилококке.

Их оказывается 27 видов и самый страшный и опасный как раз стафилококк золотистый!

«…этот по-своему уникальный микроорганизм вызывает около 100 заболеваний, среди которых остеомиелит, эндокардит, гайморит. Микроб может стать причиной пищевых отравлений и псориаза, поскольку выделяет токсины и аллергены. Главным резервуаром являются кожные покровы и слизистые оболочки человека и животных. Особенно активно микробы начинают выделяться, когда у больного вскрывается ячмень, фурункул. Высыхая, инфекция прекрасно себя чувствует в пыли ковровых покрытий, меховых изделий и т. д»

«…стафилококковый сепсис», «стафилококковая пневмония» и т.д.

Страшно… Читаю дальше:

«Стафилококки вырабатывают сильнейшие яды (токсины), которые сами по себе способны вызывать очень тяжелые заболевания.

Один из таких токсинов (эксфолиатин) поражает новорожденных. Яд действует на кожу, вызывая образование пузырей, как при ожогах. Эта болезнь даже получила название “синдром ошпаренных младенцев”. Со стафилококковыми токсинами связан и синдром токсического шока, описанный в 1980 г на заре применения женщинами сорбирующих тампонов в период менструаций.»

«Несмотря на многочисленные ферменты и опаснейшие токсины, несмотря на поразительную устойчивость во внешней среде, микроб ничего не может поделать с иммунной защитой здорового человека: против каждого яда имеется противоядие, системы общего и местного иммунитета способны нейтрализовывать факторы патогенности, сдерживать размножение стафилококков, предотвращать возникновение болезней!

На поверхности кожи, на слизистых оболочках носоглотки и влагалища, в кишечнике, наконец, стафилококки могут жить годами, мирно сосуществуя с человеком и не причиняя ему никакого вреда. Знакомство со стафилококком начинается сразу же после рождения — инфицируются практически все новорожденные, но большинство в течение нескольких дней или недель от микроба избавляется. В носоглотке стафилококк постоянно живет у 20% людей, у 60% — эпизодически, и лишь каждый пятый обладает настолько сильной защитой, что носительство микроба оказывается невозможным.

Таким образом, стафилококк сплошь и рядом оказывается абсолютно нормальным и естественным представителем опять-таки абсолютно нормальной и естественной микрофлоры человека. Но поскольку потенциальная вредность такого соседства очевидна, неудивительно, что стафилококк относят к условно-патогенным бактериям — т. е. микробам, способным вызывать болезни, но лишь при определенных обстоятельствах.»

«…важно, всегда разграничивать такие понятия, как стафилококк и стафилококковая инфекция. Обнаружение стафилококка при отсутствии реальных симптомов болезни — вовсе не повод к незамедлительному спасению и глотанию лекарств.»

Итак, в руках у меня были лекарства, а в голове полная каша… Советовалась на форумах и почему-то совет одной форумской приятельницы запомнился мне до сих пор: у нее была подобная проблема со старшей девочкой и она сказала: «дождись хотя бы окончания отапливаемого сезона перед тем, как принять решение лечить ребенка».

Сухая кожа раздражалась еще больше слюноотделением на фоне прорезывающихся зубов и так по кругу. Уже тогда мы с мужем начали купать Глеба просто в воде без средств после купания обильно смазывать бепантеном и детским кремом. Результат был, хоть и небольшой: по крайней мере, на локтях и бедрышках сыпи стало меньше.

Итак, мы начали давать энтерол 250. Могу сказать, что уже на второй день я заметила улучшение и до сих пор не знаю, связано ли это я приемом препарата (сомневаюсь). Ведь мы продолжали мазать-увлажнять-батареи отключили-я по два раза полоскала Глебу одежду и пеленки. Удалила всевозможные потенциальные аллергены — и результат был. Но муж настоял на лечении. Через 7 дней мы начали давать стафилококковый бактериофаг (врач прописала его, не сказав, что следует сделать анализ на чувствительность к нему) и мы ткнули пальцем в небо: поможет или нет (помог ли — до сих пор не знаю). Через 7 дней закрепили Линексом и наша родительская совесть была спокойна.

До сих пор у меня есть сомнения, что дело было в лечении, ведь улучшения наступили раньше, когда мы поняли, что кожу сына надо НЕ СУШИТЬ, а УВЛАЖНЯТЬ. Увлажнять проверенным, и по сути, копеечным средством — детским кремом. В проблемных местах достаточно было бепантена.

После лечения прошло 4 месяца почти. Сын вовсю ест прикорм и я с улыбкой вспоминаю свое отчаяние, когда считала, что у меня ребенок-аллергик. Изматывающие диеты, раздраженность, поиск виноватого… А достаточно было немного логики. но мы только начинающие родители.

Резюмирую: аллергии у нас нет. Глеб кушает прикорм и кожа его чистая и красивая!

Если вы столкнулись с похожими проблемами, начните с того, что:

1. Проанализируйте свою диету. Не до фанатизма, но исключите до шести ребенкиных месяцев потенциальные аллергены.

2. Не следуйте безаппеляционно старому методу купания в травках: травы могут нанести и вред. Возможно, вашему малышу необходимо увлажнять кожу, а не сушить, поэтому выбирайте травы очень внимательно.

3. Хорошо зарекомендовало себя средство для купания Ойлатум: оно недешевое, но в сложных случаях можно пробовать. Читала хорошие отзывы про А-дерму.

4. Меньше врачей и меньше лекарств. Не стоит сразу капать и мазать фенистил при любом прыщике. Иногда достаточно бепантена, а при подозрении на аллергию — смекты. И много воды.

5. Зеленый стул с запахом — еще ничего не значит. Не бегите сдавать анализы. Идеальных анализов нет. Если ребенка ничего не беспокоит — успокойтесь сами.

6. Увлажняйте кожу по надобности обычным детским кремом.

7. Старайтесь кормить ребенка как можно дольше грудью: полезные лакто- и бифидобактерии, которые будут бороться с патогенной флорой, малыш получит с вашим молоком.

8. Поддерживайте температурный режим в комнате, не кутайте ребенка, старайтесь закалять, и увлажняйте по надобности помещение.

9. Не нервничайте и удачи всем!

Прим. ред.: Мнение, изложенное в публикации, отражает исключительно позицию автора, является иллюстрацией личного опыта и не является руководством к действию.

Malassezia-фолликулит: клиника, диагностика, отличия от акне, лечение

Фолликулит, вызванный Malassezia, часто встречается у молодых людей: представлен папулопустулезными высыпаниями, связанными с фолликулами, сопровождающимися зудом, которые располагаются, как правило, на верхней части туловища, реже на лице, шее, груди, верхней части плеч. Клиническая картина заболевания впервые описана в 1969 г. P. E. Weary, в 1973 г. B. C. Potter выделил его как самостоятельную патологию.

В странах с жарким и влажным климатом данное заболевание встречается чаще: так, например, на Филиппинах им страдает 16% населения. Предрасполагающими факторами могут быть сахарный диабет, системный кандидоз, иммунодефицит. Заболевание одинаково распространено у лиц обоего пола. Чаще всего поражается возрастная группа 13-45 лет.

Хотя дрожжеподобный гриб Malassezia выделяется из кожи здоровых людей и является нормальным компонентом микрофлоры, с ним связывают развитие некоторых заболеваний (малассезиозов), таких как отрубевидный лишай, себорейный дерматит, розацеа, атопический дерматит с преимущественной локализацией на лице и шее, себорейный псориаз, фолликулит. Развитию малассезиозов способствует как увеличение числа колоний гриба на поверхности кожи, например, при отрубевидном лишае, так и появление воспалительной реакции кожи при нормальном количестве колоний гриба. Воспалительная реакция обусловлена различными механизмами: повышенной чувствительностью к белковым компонентам клеток гриба, увеличением синтеза продуктов жизнедеятельности клеток гриба, нарушением липидного состава кожи. По классификации А.Ю. Сергеева, Malassezia-фолликулит относится к группе Malassezia-инфекции наряду с отрубевидным лишаем, неонатальным пустулезом и отитом.

Присутствие дрожжей Malassezia в волосяных фолликулах, положительный эффект противогрибковой терапии свидетельствуют об их этиологической роли в развитии фолликулита. Предполагается, что жирные кислоты, образуемые в результате действия липазы дрожжей, вызывают воспалительную реакцию и возникновение фолликулита. Изучение иммунологического ответа на дрожжевые клетки при Malassezia-фолликулите выявило повышение титров IgG по сравнению с контрольной группой. Предполагается, что присутствие дрожжевых клеток более глубоко в устьях фолликулов, а не на поверхности кожи, как у здоровых людей, ведет к повышенному образованию антител по сравнению с контролем. Некоторые пациенты имеют гиперчувствительность к дрожжам: так, в эксперименте у лиц с кожными проявлениями при аппликационном тесте возникала аллергическая реакция, без данных проявлений кожа оставалась интактной.

При гистологическом исследовании обнаруживается инфильтрат вокруг волосяного фолликула, состоящий в основном из лимфоцитов. Некоторые фолликулы — в виде цист, полностью разрушены. Инфильтрат вокруг разрушенного фолликула более разнообразен и состоит не только из лимфоцитов, но и нейтрофилов, макрофагов, эозинофилов, плазматических клеток. Также выявляется более высокое содержание положительных NK1 и CD16-клеток. Malassezia-дрожжи находятся в средней или глубокой частях фолликула и обнаруживаются в виде овальных клеток при окрашивании по Шиффу. Мицелиальная форма дрожжей не определяется. Иногда обнаруживаются споры величиной 2-4 мкм, сливающиеся в конгломераты. Биопсия показана при необычной локализации фолликулита.

Заболевание часто путают с акне из-за сходной клинической картины. Для фолликулита не характерно поражение кожи лица, в то время как при акне эта локализация является наиболее частой. Также отсутствуют специфические элементы акне — комедоны. Для больных с акне не характерен зуд, а при фолликулите зуд — частая жалоба. Солнечное излучение провоцирует развитие Malassezia-фолликулита, а у пациентов с акне состояние обычно улучшается. При акне положительный эффект отмечается на фоне применения антибиотиков, а при Malassezia-фолликулите — противогрибковой терапии.

Malassezia-фолликулит диагностируется либо при выделении дрожжей, либо косвенно при эффективности противогрибковой терапии.

В настоящее время необходима разработка четких диагностических критериев для установления Malassezia-фолликулита.

Диагностические критерии Malassezia-фолликулита:

  1. Множественные папулы диаметром от 2 до 4 мм, на месте которых развиваются пустулы.
  2. Высыпания связаны с фолликулами.
  3. Содержимое пустул белого или слегка желтоватого цвета.
  4. Локализация на спине и груди (чаще всего), плечах, верхних конечностях (иногда), лице (редко).
  5. В видимо не пораженных фолликулах отмечается голубоватое или беловатое свечение при освещении лампой Вуда.
  6. Нет комедонов и цист.
  7. Часто сопутствующий себорейный дерматит.

Некоторые заболевания могут провоцировать снижение иммунитета, повышение выработки кожного сала (болезнь Ходжкина, Кушинга, ВИЧ). При беременности или увеличенном уровне андрогенов может быть усилена продукция кожного сала, что также провоцирует развитие фолликулита. Антибиотики могут ухудшать состояние пациента и приводить к активному размножению дрожжевой флоры. При частом неправильном использовании косметических препаратов фолликулит может возникать вследствие закупорки волосяных фолликулов. При Malassezia-фолликулите часто отмечаются сопутствующие заболевания, также спровоцированные Malassezia, как правило, это себорейный дерматит, себорея волосистой части головы, акне. Было зафиксировано несколько вспышек Malassezia-фолликулита в реанимационных отделениях у лиц с тяжелыми иммунодефицитными состояниями. Также выявлен случай Malassezia-фолликулита вульвы у больной, получавшей ранее иммуносупрессивную терапию по поводу ревматоидного артрита.

Дифференциальная диагностика фолликулита проводится с акне, укусами насекомых, контактным и аллергическим дерматитом, неспецифическим фолликулитом.
При диагностике может помочь тест с КОН или культуральное выделение и дифференциация микроорганизма. Культуральная диагностика, однако, затруднена из-за липидной зависимости дрожжей. Для выделения Malassezia используют специальные среды с добавлением масла.

Для лечения Malassezia-фолликулита применяются противогрибковые препараты. Антибиотики могут привести к ухудшению состояния. Назначаются как местные, так и системные противогрибковые средства. Системные препараты применяются при длительном течении заболевания, устойчивости к терапии.

Кетоконазол (Низорал) обладает фунгицидной и фунгистатической активностью, ингибирует синтез эргостерола и изменяет липидный состав стенки гриба. Минимальная ингибирующая концентрация кетоконазола для дрожжеподобных грибов Malassezia составляет 0,02 мг/л. Препарат назначается по 0,2 г ежедневно в течение 7-14 дней. Кетоконазол выпускают также в виде крема и шампуня, которые могут применяться для местной терапии. В сравнении с другими имидазольными производными (клотримазол, бифоназол) кетоконазол обладает большей эффективностью при фолликулите, вызванном Malassezia.

Итраконазол (Орунгал) является синтетическим производным триазола. Препарат активен в отношении как дерматофитов, так и дрожжей. Все семь видов Мalassezia чувствительны к Орунгалу in vitro при минимальной концентрации от ≤ 0,03 до 0,125 мг/мл. Действие его опосредовано подавлением синтеза эргостерола в клеточной мембране гриба, что является важным моментом в регуляции пролиферации клетки. Орунгал быстро всасывается, достигая пиковой концентрации через 4 часа после приема. Он транспортируется в кожу путем пассивной диффузии и имеет высокое сродство к тканям, содержащим кератин — кожа, волосы, ногти, в которых он накапливается в течение 2-4-х недель, создавая терапевтический резервуар. В дополнение к противогрибковому действию Орунгал обладает и противовоспалительной активностью, подавляя синтез метаболитов 5-липооксигеназы, вовлеченных в аллергические, воспалительные и иммунореактивные процессы. Рекомендуемая схема назначения Орунгала — 200 мг ежедневно в течение 7-14 дней в зависимости от тяжести процесса. При хроническом Malassezia-фолликулите рекомендованы профилактические повторные курсы.

Флуконазол (Дифлюкан или Микосист) — противогрибковый препарат из группы производных триазола. Оказывает выраженное противогрибковое действие вследствие ингибиции синтеза стеролов гриба. Минимальная ингибирующая концентрация кетоконазола для дрожжеподобных грибов Malassezia равна 0,09 мг/л. Возможно применение препарата один раз в неделю; при этом назначается 150 мг флуконазола еженедельно. Длительность терапии может варьировать в зависимости от тяжести заболевания.

Невысокой чувствительностью к тербинафину объясняется неэффективность лечения данным системным препаратом.

Таким образом, врачам-дерматологам необходимо дифференцировать Malassezia-фолликулит и акне, правильно назначать местную и системную противогрибковую терапию. Дальнейшее изучение патогенетической роли дрожжеподобных грибов и более глубокое исследование иммунного ответа макроорганизма позволит оптимизировать схемы лечения данной патологии.

Адаскевич В. П., Валльес-Козловская В. В. Витебский государственный медицинский университет.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 6, июнь 2005 года.

Зигомикоз

Зигомикоз – один из видов микоза. Является инвазионным, и вызывается грибами седьмого класса – зигомицетами (лат. Zygomycetes), третьего низшего отдела. Данной болезни присущ трудный процесс лечения. Если на начальной стадии не обратиться к хирургическому методу лечения вместе с активным применением препаратов антифунгального действия, то не исключен летальный исход.

Среди самых распространенных возбудителей зигомикоза можно выделить: Rhizopus oryzae (Ризопус рисовый), реже Rhizopus microsporus, Mucor indicus, Mucor circinelloides, Cunninghamella bertholletiae, Absidia corymbifera и другие.

Грибы, провоцирующие развитие зигомикоза, невосприимчивы к применяемым в больницах азолам и эхинокандинам. Зачастую они не могут противостоять амфотерицину В in vitro, хотя часть зигомицет, например Cunninghamella bertholletiae, могут быть к нему устойчивы.

Что провоцирует риски заболевания зигомикозом?

Основные причины, ведущие к этому заболеванию:

  • декомпенсированный сахарный диабет;
  • продолжительное употребление большого количества глюкокортикоидов и иммунодепрессантов;
  • продолжительный агранулоцитоз;
  • пересадка органов или тканей;
  • недоношенная беременность;
  • СПИД;
  • повреждения кожных покровов и инвазивные манипуляции;
  • обширные ожоги;
  • продолжительный прием медикаментов внутривенно;
  • терапия дефероксамином.

Однако, самой широко встречающейся причиной развития зигомикоза, считается диабетический кетоацидоз, который диагностируют у 40-50% людей. Кроме того, эта болезнь может появиться вследствие употребления флуконазола, итраконазола, вориконазола, амфотерицина, как в целях профилактики, так и при лечении методами, не доказанными научно.

Симптоматика зигомикоза

Зигомикозу свойственно очень быстрое прогрессирование, которому сопутствует:

  • деградация всех тканевых защитных функций;
  • поражение сосудов;
  • гематогенная диссеминация, провоцирующая появление тромбов;
  • инфаркты и некрозы.

Заражение, как правило, осуществляется в процессе вдыхания возбудителя, а также через поврежденные участки кожи, реже – через пищеварительную систему вместе с пищей, содержащей контаминированные продукты. Зигомикоз способен разрушить любой орган, но, зачастую, это околоносовые синусы, легкие, пищеварительная система, кожные покровы, а также жировая ткань.

ВИДЕО

Диагностирование зигомикоза

Процесс обнаружения болезни довольно непрост. Встречаются случаи выявления зигомикоза при аутопсии. Заболевание можно исключить у больных с нетипичным течением синусита, воспалением легких или лихорадки непонятного происхождения при сопутствующем декомпенсированном сахарном диабете, выраженной нейтропении и иммунодепрессии. Процесс диагностирования заключается в определении возбудителя в веществе из пораженных зон. Серологические способы исследования пока что не созданы. Зачастую, для поиска зигомицет, используют микроскопию изучаемых субстратов.

Метод посева используется реже. В процессе определяется особый широкий несептированный или редкосептированный мицелий, который ветвится под углом 90 градусов, при размерах от 10 до 50 мкм. Исходя из слабой диагностической восприимчивости микроскопии, а также аспирации носовой полости, слизистых выделений и БАЛ, очень часто приходится проходить еще одно обследование. Методом культуральной диагностики крови выявить возбудителя диссеминированного зигомикоза очень сложно.

Лечение зигомикоза

Очень важно приступить к процессу лечения в кратчайшие сроки. Осуществление антифунгальной терапии затруднено устойчивостью зигомицетов одновременно ко многим типам медикаментов. Преимущество отдается липидному амфотерицину В [от 3 до 5 мг/кг/сут) внутривенным способом]. Введение простого амфотерицина В [от 1 до 1,5 мг/кг/сут) внутривенным способом], зачастую, неэффективно и приводит к обширной токсичности. Применяются предельно допустимые порции препарата для нормальной переносимости.

Помимо лечения противогрибковыми препаратами, важную роль играет хирургический метод устранения зараженных тканей, использование которого может быть усложнено по причине осложнений у больного, вызванных тромбоцитопенией или прогрессированием основного заболевания. При этом очень важно свести к минимуму факторы риска (компенсирование сахарного диабета, отказ или уменьшение доз глюкокортикоидов и др.).

Эмпирическое антифунгальное лечение

Такой метод лечения назначают больным с возможными клиническими симптомами инвазивного микоза до момента подтверждения лабораторных исследований. Предлогом для эмпирического назначения антимикотиков могут послужить довольно высокие показатели атрибутивной летальности и условно неэффективное длительное диагностирование.

В наши дни эмпирическое противогрибковое лечение назначают больным с устойчивой к антибиотикам лихорадкой с нейтропенией, а также во время высокой опасности появления инвазивного кандидоза у небольшой группы больных с отсутствием нейтропении.

У больных, находящихся в ОРИТ без нейтропении, результативность эмпирического противогрибкового метода лечения не подтверждена контролируемыми клиническими исследованиями. Вместе с тем, антимикотики нередко прописываются больным с факторами риска и возможными клиническими симптомами инвазивного кандидоза. Тип препарата определяется в зависимости от возбудителя, а также самочувствия больного. Продолжительность лечения, как правило, составляет от 5 дней после восстановления корректной температуры организма и устранения иных вероятных симптомов инвазивного кандидоза.

Показания к лечению

Медикаменты назначаются, исходя из таких признаков:

  • лихорадка неопределенного происхождения, которая длится больше 4-6 суток и устойчива к нормальному лечению противобактериальными средствами широкого спектра воздействия;
  • обширные скопления дрожжеподобных грибов Candida spp. (от 2-х мест скоплений);
  • существование 2-х и более факторов риска образования инвазивного кандидоза (при использовании внутривенного катетера, хирургическая операция области брюшной полости, выраженный мукозит, парентеральное питание, употребление глюкокортикоидов или иммунодепрессантов).

Подбор противогрибкового средства:

  • препарат флуконазол – по 6 мг/кг/сут внутривенной инъекцией;
  • каспофунгин – по 70 мг/сут в первый день, после — по 50 мг/сут внутривенной инъекцией;
  • амфотерицин В – по 0,6-0,7 мг/кг/сут внутривенной инъекцией.

Аллергия у подростков

Первая серьезная перестройка эндокринной системы происходит в возрасте 12-16 лет, когда происходит взросление и созревание. В это время подростки становятся более уязвимыми и ранимыми во всех отношениях. Из-за активного роста иногда может возникать дисбаланс, который выражается самыми разными способами. На лице и теле могут появиться вулканические угри и прыщи в пугающем изобилии, в настроении случаются резкие перепады. Нередко нарушается работа пищеварительной системы, наблюдается недостаток кальция и других микроэлементов. В частности, недостаток селена может вызывать склонность к аллергии.

Методы лечения аллергии

Лечение проводят не только аллерголог и иммунолог. Нужна еще и помощь психолога, так как подростки не всегда ведут себя разумно и конструктивно в силу эмоциональной неустойчивости.

Например, бывает крайне сложно убедить подростка придерживаться лечебной гипоаллергенной диеты. Даже будучи проинформированным о возможных или даже неизбежных последствиях неправильного питания, ребенок этого возраста может упорно отказываться от диетической пищи и продолжать употреблять запрещенные продукты.

Кроме того, бывает сложно проконтролировать прием назначенных лекарств — любой контроль и давление воспринимаются подростками крайне болезненно и вызывают сопротивление. Но для успешного лечение необходим рациональный комплексный подход, терпение и последовательность.

Лечение заключается в определении аллергена, исключении контактов с ним и восстановлении нормального функционирования иммунной системы, в том числе посредством проведения СИТ — специфической иммунотерапии.

Диета и лекарства

Вне зависимости от типа аллергии подростку необходимо диетически питаться. Это особенно важно при пищевой аллергии, так как нарушение пищеварения способно вызвать другие заболевания, от дисбактериоза и анемии до колита. При этом необходимо тщательно сбалансировать рацион даже при исключении из него некоторых продуктов.

Из лекарств могут потребоваться антигистаминные средства, блокаторы гистаминовых рецепторов, поливитамины, минеральные добавки, пробиотики и т. д.

Как лечить стафилококк? 12 лучших препаратов для лечения стафилококка

Человеческий организм может служить домом для тысяч микробов и бактерий, причем, такое соседство вовсе не обязательно заканчивается болезнью. Иммунитет надежно защищает нас, сдерживая активность непрошеных гостей и заставляя их следовать правилам хорошего тона. Стафилококк – не исключение; он в норме обнаруживается примерно у трети населения Земли, но ничем себя не проявляет до поры до времени.

Ослабление иммунитета, банальное переохлаждение или наличие в организме другой инфекции, против которой применялись антибиотики, — вот причины, по которым стафилококк может перейти в наступление. Поэтому важно понимать две вещи: нельзя лечиться антибиотиками в случае малейшего недомогания или простуды, и просто бессмысленно использовать их против стафилококка для упреждения. От носительства вы все равно не избавитесь, зато познакомите свой стафилококк с антибактериальными препаратами и сведете на нет их эффективность в будущем, когда они действительно могут понадобиться.

Единственная разумная мера по упреждению стафилококковых инфекций – это местная санация кожи, слизистых оболочек и верхних дыхательных путей в холодный период года, а также приём препаратов, укрепляющих иммунитет. Назначение антибиотиков оправдано лишь в случае тяжелых, опасных для жизни заболеваний: пневмонии, эндокардита, остеомиелита, множественных гнойных абсцессов на коже и в мягких тканях, чирьев на лице и голове (в непосредственной близости к головному мозгу). Но прежде чем выбрать антибиотик против стафилококка, квалифицированный врач всегда производит бактериальный посев.

В санэпидстанции, кожно-венерологическом диспансере или медицинском кабинете профильного специалиста (ЛОРа, дерматовенеролога, гинеколога, уролога, пульмонолога, гастроэнтеролога, инфекциониста) производится забор бактериальной культуры из места локализации стафилококковой инфекции. Это может быть мазок из зева, гнойного абсцесса на коже, влагалища или уретры, а также образец крови, мокроты, мочи, слюны, желудочного сока, спермы и прочих физиологических жидкостей.

Полученный материал помещается в питательную среду, через некоторое время колония стафилококков размножается, и лаборант может определить, к какому типу относится возбудитель, и к каким антибиотикам он чувствителен.

Результат посева выглядит как список, в котором напротив названий всех актуальных противомикробных препаратов стоит одно из буквенных обозначений:

S (susceptible) — чувствителен;

I (intermediate) — умеренно чувствителен;

R (resistant) — устойчив.

Среди антибиотиков из группы «S» или, в крайнем случае,«I» лечащий врач выбирает препарат, которым больной в течение предшествующих нескольких лет не лечил ни одно заболевание. Так больше шансов добиться успеха и избежать быстрой адаптации стафилококка к антибиотику. Это особенно важно в тех случаях, когда речь идёт о лечении затяжных и часто рецидивирующих стафилококковых инфекций.

Антибиотики и стафилококк

По сути, есть только одна объективная причина для применения антибиотиков против такого устойчивого и гибкого возбудителя, как стафилококк – ожидаемая польза превысит неизбежный вред. Лишь в случае, когда инфекция охватила весь организм, попала в кровь, вызвала лихорадку, а естественных защитных сил не хватает для победы над болезнью, приходится прибегать к антибактериальной терапии.

Зато есть целых три веских причины, чтобы отказаться от антибиотиков при лечении стафилококка:

Справиться с некоторыми типами возбудителя, например, с золотистым стафилококком, могут лишь цефалоспорины второго-третьего поколения, полусинтетические пенициллины (оксациллин, метициллин), да мощнейшие современные антибиотики (ванкомицин, тейкопланин, фузидин, линезолид). Прибегать к крайним средствам приходится все чаще, потому что за последние 5-10 лет стафилококки мутировали и обзавелись ферментом бета-лактамаза, с помощью которого они успешно разрушают цефалоспорины и метициллин. Для таких возбудителей существует термин MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus), и уничтожать их приходится комбинациями препаратов, например, фузидина с бисептолом. А если пациент до возникновения обширной стафилококковой инфекции бесконтрольно употреблял антибиотики, возбудитель может оказаться нечувствительным;

Каким бы эффективным ни был антибиотик, на практике эффект от его применения против стафилококка почти всегда оказывается временным. Например, при фурункулезе после успешного купирования инфекции у 60% пациентов болезнь рецидивирует, причем, справиться с ней с помощью того же самого препарата уже не удается, поскольку возбудитель приспособился. Очевидно, что такую цену стоит платить только за «выход из пике», когда без антибиотика стабилизировать состояние больного стафилококковой инфекцией просто невозможно;

Антибиотики не выбирают жертв – помимо тех бактерий, против которых вы их применяете, они уничтожают и другие микроорганизмы, в том числе, полезные. Длительное лечение антибактериальными препаратами почти всегда провоцирует дисбактериоз в органах ЖКТ и мочеполовой сфере, а также усугубляет опасность активизации других инфекций, присутствующих в организме в форме носительства.

Можно ли полностью избавиться от стафилококка?

Скажем сразу – нет, нельзя. Лишь в очень редких случаях, когда стафилококк попал на небольшой участок кожного покрова, а иммунитет человека был по какой-то причине активизирован, макрофаги ухитряются справиться с непрошеным гостем, и тогда говорят о «транзиторном носительстве стафилококка». Такую ситуацию если и обнаруживают, то по чистой случайности. Чаще возбудителю удается закрепиться на новом месте, особенно если контакт был обширным (купание в зараженном водоеме, пользование инфицированной одеждой, постельным бельем, полотенцами). Приобретенный в больнице, детском садике, школе или летнем лагере стафилококк обычно поселяется в организме на всю жизнь.

Почему иммунитет здорового ребенка или взрослого человека не избавляется от этой опасной бактерии? Потому что на то нет объективных причин, пока носительство не переходит в заболевание. Скромно сидящий в уголочке стафилококк не вызывает никакого интереса у иммунной системы, лейкоциты и макрофаги не объявляют на него охоту, и в крови не вырабатываются нужные антитела. Но что же делать, если, например, ребенок каждую осень-зиму болеет стафилококковой ангиной, или девушка, знающая о присутствии зловредной бактерии в своем организме, планирует беременность?

В этих случаях необходимо прибегнуть к иммуностимулирующей терапии и санации доступных проблемных зон: зева, носоглотки, кожи, влагалища. Такие меры не позволят вам избавиться от стафилококка навсегда, но существенно сократят численность его колоний и снизят риск перехода носительства в опасную болезнь.

Чем производится санация стафилококка?

Профилактическая санация – очень действенная мера, к которой рекомендуется регулярно прибегать всем носителям стафилококка. Сотрудники детских образовательных и лечебных учреждений дважды в год сдают мазки из носа, и если результат положительный, проводится санация, а затем анализ берут повторно, стремясь добиться полного отсутствия стафилококка в верхних дыхательных путях. Это очень важно, ведь только так можно застраховаться от распространения возбудителя воздушно-капельным путем.

Если у вас или вашего ребенка ежегодно наблюдаются рецидивы ангины, фурункулеза и прочих гнойно-воспалительных заболеваний, причиной которых (согласно результатам анализов, а не исходя из ваших догадок) служит именно стафилококк, стоит пополнить домашнюю аптечку средствами для местной санации. С помощью этих препаратов производится полоскание горла, закапывание носа, закладывание ватных тампонов в носовые ходы, орошение или спринцевание половых путей, протирание и смазывание кожи или слизистых оболочек, в зависимости от локализации носителя. Для каждого случая нужно подбирать подходящий вариант препарата и строго придерживаться инструкции.

Вот список всех эффективных растворов и мазей против стафилококка:

Масляный раствор ретинола ацетата (витамина A);

Микозы легких

Микозы – заболевания, причиной которых являются эукариотные микроорганизмы, относящиеся к царству грибов. К микозам можно отнести также поражения легких, вызываемые пневмоцистами, которых ранее причисляли к простейшим, но в настоящее время доказана их принадлежность к грибам. Традиционно рассматриваются как грибковые заболевания состояния, вызываемые прокариотными бактериями – актиномицетами и нокардиями, морфологически похожими на микромицеты, но эти патологии не являются истинными микозами.

Общая информация

В зависимости от глубины поражения, микозы подразделяются на поверхностные (поражается кожа, волосы, ногти), когда дерматомицеты существуют в слое мертвой ороговевшей ткани и глубокие, которые по клиническим проявлениям можно подразделить на три группы.

  1. Подкожные (поражается кожа и подкожные ткани, иногда с распространением на лимфатическую систему), возбудители которых широко распространены и обнаруживаются в почве, на деревьях и в растениях и проникают в организм в местах повреждения кожи: споротрихоз (возможно также поражение легких ингаляционным путем), хромомикоз, мицетома.
  2. Системные респираторные грибковые инфекции (эндемические, контагиозные), вызывающиеся первично-патогенными микромицетами и поражающие практически здоровых лиц: бластомикоз (североамериканский бластомикоз), гистоплазмоз (распространен в Америке, Африке), кокцидиоидоз (калифорнийская лихорадка), паракокцидиоидоз (южноамериканский бластомикоз), встречающиеся в эндемических регионах. Первоначально инфекция, попадающая в дыхательные пути при вдыхании контаминированного грибами почвенного аэрозоля, затрагивает легкие с возможной последующей диссеминацией по лимфатическим и кровеносным сосудам. Каждый вид гриба склонен поражать определенную систему органов.
  3. Инфекции, вызываемые условно-патогенными микромицетами (аспергиллез, кандидоз, криптококкоз, мукороз и др.), или оппортунистические микозы, которые обычно развиваются у людей со сниженной резистентностью.

Течение и исход микозов определяется состоянием иммунной системы больного, в связи с чем их можно разделить на микозы иммунокомпетентных и микозы иммунокомпроментированных лиц. В нашей стране в подавляющем большинстве случаев (более 90%) микозы легких наблюдаются у иммунокомпроментированных лиц, протекают крайне тяжело и более чем у половины больных, даже при условии адекватной терапии, заканчиваются летально. Микозы составляют 70% в структуре клинических проявлений ВИЧ-инфекции наряду с другими инфекционными осложнениями. К СПИД-индикаторным инфекциям относятся микозы, вызываемые Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Pneumocystis carinii.

Для микозов легких у иммунокомпетентных лиц чаще всего характерно бессимптомное, нетяжелое или хроническое течение. Частота встречаемости микромицетов (носительство/колонизация) у больных разнообразными пневмопатиями (в том числе у лиц с бронхиальной астмой, эмфиземой, бронхитом, пневмонией) – 20-80% случаев, причем в 70% наблюдений это дрожжеподобные грибы Candida и плесневые Aspergillus, Penicillus, Mucor, которые при ликвидации обострения основного заболевания у большинства больных перестают определяться. У больных хронической обструктивной болезнью легких, особенно на фоне энтерального приема кортикостероидных препаратов, отмечаются случаи инвазивного аспергиллеза, у 7-10% больных бронхиальной астмой и у 15% больных муковисцидозом имеет место аллергический бронхолегочный аспергиллез.

Известны также экзогенные аллергические альвеолиты, провоцируемые интенсивной и продолжительной ингаляцией органической пыли, содержащей грибковые антигены, в результате чего развиваются следующие болезни: легкое фермера (вызывает работа с гнилым сеном), багассоз (с сахарным тростником), легкое грибников (с гнилостным компостом), сабероз (с пробковой пылью, заплесневелым дубом), при изготовлении солода (контакт с ячменем), при рубке клена, секвойи, болезнь легких при использовании увлажнителей и кондиционеров, болезнь сыроваров и др. Экзогенная сенсибилизация к грибам иногда развивается у рабочих животноводческих и птицеводческих ферм, которые контактируют с пылью комбикормов, почвенной пылью, фекалиями, пометом, шерстью, пером, перхотью, связанной c грибковой обсемененностью, в кормопроизводстве (кормовых дрожжей, белково-витаминных концентратов), растениеводстве (контакт с почвенной и растительной пылью, грибковой обсемененностью), при биссинозе, при производстве шелка, шерсти, меха, кожи, у работников мукомольных предприятий, при производстве антибиотиков и др.

Этиология

Значительная часть патогенных грибов существует в окружающей среде как сапрофиты. Большая часть микромицетов являются условно-патогенными, или оппортунистическими микроорганизмами, которые только при особых условиях вызывают заболевание.

К числу важных аэроаллергенов можно отнести споры (конидии) следующих родов микромицетов: Alternaria, Aspergillus, Aureobasidium, Hormodendrum, Helminthosporium, Mucor, Penicillium, Rhizopus и др. Однако следует учитывать, что в составе антигенов различных грибов имеются сходные детерминанты, снижающие специфичность аллергических проб, которые используются для диагностики грибковых заболеваний.

Выделяют два типа роста грибов: дрожжевой и мицелиальный. Разница между ними связана с механизмами клеточного деления. В зависимости от условий обитания, некоторые грибы могут проявлять морфологический диморфизм, то есть давать мицелиальный или дрожжеподобный рост (Candida, Sporothrix, Histoplasma, Вlastomyces, Coccidioides, Paracoccidioides), причем дрожжевая форма нередко оказывается более вирулентной, чем мицелиальная. К дрожжевым микозам относят криптококкоз, кандидоз, споротрихоз (поскольку в пораженных тканях определяются преимущественно дрожжеподобные формы). К плесневым микозам относят аспергиллез, пенициллез, мукороз, возбудители которых часто встречаются во внешней среде и на пищевых продуктах и в виде спор попадают в дыхательные пути человека.

Морфологические родовые особенности грибов дают возможность поставить доказанный диагноз грибковой инфекции при гистологическом исследовании.

Патогенез

Большинство микромицетов, вызывающих болезни у человека, попадают в организм извне при вдыхании спор грибов, диспергированных в воздухе, но могут присутствовать в организме и как сапрофиты. Malassezia furfur и Candida albicans – единственные грибы, которые постоянно входят в состав нормальной флоры человека. М. furfur является обычным в областях кожи, богатой сальными железами, и в перхоти. Candida являются частью нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта, толстой кишки, полости рта и носоглотки, влагалища, конъюнктивы, иногда – кожи. Большинство инфекций Candida spp. обусловлено эндогенной колонизацией, хотя все чаще отмечают их нозокомиальное происхождение.

Состояния, при которых определяются микромицеты в организме человека:

  • Носительство – ограниченное или неограниченное по времени нахождение на/в макроорганизме сапрофитных, условно-патогенных или патогенных микроорганизмов; присутствие в организме индивидуума патогенного микроорганизма без клинических проявлений инфекции или, иногда, без признаков какого-либо иммунного ответа: транзиторное (несколько дней), кратковременное (до 1 месяца), длительное (1-3 месяца), хроническое (более 3 месяцев).
  • Колонизация – следствие носительства и последующего заселения участка органа макроорганизма клетками микроорганизма преимущественно за счёт адгезинов и адгезии микробов при отсутствии поражения тканей и клинических признаков инфекции.
  • Инвазия – когда при неблагоприятных условиях микромицет в значительном числе клеток пенетрирует (проникает) в живые ткани при замечаемом воспалительном ответе, а сами грибы обнаруживаются в патологическом материале микроскопически и/или культурально.
  • Диссеминация. Если нарушения иммунитета выражены, то инвазия может перейти в диссеминацию, когда микромицет, инвазируя в одном месте, достигает отдалённых(-ого) мест(а) в макроорганизме, где возникают новые инвазивные фокусы.
  • Микогенная сенсибилизация, развивающаяся вследствие развития реакции гиперчувствительности в организме хозяина на микотоксины. При этом микогенная сенсибилизация и аллергия могут приобретать доминирующий и самостоятельный характер, что может проявляться в хроническом воспалительном заболевании легких у иммунокомпетентных лиц, обусловленном аллергической реакцией (чаще всего – комбинированной) в ответ на постоянную эндогенную или экзогенную экспозицию антигенов микромицетов.
  • Микотоксикозы как результат реакции организма на всасывание токсических фунгальных продуктов.

Классическая передача инфекционного агента от человека к человеку возможна лишь при поверхностных микозах и кандидозах.

Патогенность большинства грибов невелика и микозы развиваются обычно на фоне иммунодефицитных состояний, или же при наличии предрасполагающих факторов, к которым относятся:

У лиц без явных нарушений иммунной системы (иммунокомпетентных):

  1. наличие неблагоприятных экзогенных факторов: обильная обсемененность воздуха спорами грибов (у археологов, сельскохозяйственных рабочих, мусорщиков и др.);
  2. наличие предрасполагающих эндогенных факторов:

а) нарушение легочной архитектоники (поликистоз легких, ателектаз доли легкого и др.);
б) нарушения местной защиты дыхательных путей (хронические заболевания бронхолегочной системы: хроническое обструктивное заболевание легких, бронхиальная астма, муковисцидоз и др.);
в) хронические и затяжные гнойные заболевания;
г) сахарный диабет;
д) опухоли легких;
е) длительная кортикостероидная или антибиотикотерапия на неблагоприятном эндогенном фоне и др.

При иммунодефицитных состояниях, обусловленных тяжелыми заболеваниями:

  1. заболевания крови (анемии, лейкозы);
  2. гемодиализ;
  3. ожоги;
  4. в абдоминальной хирургии;
  5. недоношенность новорожденных (часто – на фоне ятрогенных вмешательств);
  6. при длительном использовании венозных катетеров;
  7. при длительном пребывании в отделении интенсивной терапии и др.

У лиц с глубокими нарушениями иммунной системы (иммунокомпроментированных):

ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом (при количестве СD4+ лимфоцитов в крови менее 0,5х10 9 );

при проведении интенсивной цитостатической, длительной кортикостероидной терапии (при суточной дозе кортикостероидных препаратов более 30 мг), способствующих развитию нейтропении и дефектам клеточного иммунитета у больных (при количестве нейтрофилов крови менее 0,5х10 9 ):

а) онкологических;
б) онкогематологических;
в) после трансплантации органов;
г) при аутоиммунных и других заболеваниях.

Факторы патогенности грибов:

  • метаболиты (гидролазы, протео- и липолитические ферменты, разрушающие эпителий, тканевые и клеточные элементы);
  • экзо- и эндотоксины (при наличии подобных свойств у патогена);
  • способность прямо воздействовать на клетки пораженного организма (изменение метаболизма и структуры клеточной стенки);
  • сенсибилизация и аллергия к грибам.

При грибковых заболеваниях основные защитные механизмы связаны с клеточными факторами и меньше – с гуморальными. Первая линия иммунной защиты легких против грибов состоит в опсонизации спор грибов с последующим фагоцитозом и киллингом альвеолярными макрофагами и затем удалении их из дыхательных путей посредством мукоцилиарного клиренса, который является важным механизмом очистки легких. Некоторые споры, попадая в дыхательные пути, способны связываться с тканевыми компонентами и подавлять киллинговый потенциал фагоцитов, что может способствовать формированию локального повреждения иммунной защиты бронхиальной стенки. Дополнительными факторами вирулентности грибов является продукция различных микотоксинов, которые могут тормозить рост клеток или функционирование клеточных защитных механизмов хозяина.

Неспецифические тканевые реакции на присутствие грибного антигена, препятствующие проникновению патогена в органы и ткани, проявляются в виде развития эпителиоидной гранулематозной реакции, фагоцитоза, иногда – тромбоза кровеносных сосудов за счет действия грибных протеаз, обеспечивающих ускорение реакций свертывания крови.

В случаях контакта грибкового антигена с клеточным компонентом иммунной системы при микозах определяются иммуноглобулины различных классов (антитела), развивается гиперчувствительность замедленного типа, выявляемая через 10-14 дней после заражения. Может также активироваться комплемент по классическому или альтернативному пути.

Гистологически эффективная иммунная реакция на внедрение микромицета проявляется в нейтрофильно-лимфоцитарной реакции, которая предупреждает прогрессирование инфекции и вегетирование гриба. При недостаточной эффективности лейкоцитарно-лимфоцитарная реакция лишь предшествует развитию более специфичной и эффективной макрофагальной реакции, при которой в соприкосновение с микромицетами приходят клетки системы мононуклеарных фагоцитов, которые, по мере созревания, из моноцитов трансформируются в эпителиоидные и гигантские многоядерные макрофаги. Вокруг гранулемы собираются фибробласты и фиброциты, продуцирующие коллаген, что способствует отграничению микромицетов от неповрежденных тканей легкого. Таким образом, при микотических поражениях легких отмечается формирование гранулем различной степени зрелости, в центре которых может отмечаться некроз. Отличительными признаками микотических гранулем является их полиморфизм.

Клиническая картина

Грибковая пневмония в эндемических регионах обычно является следствием развития первичной грибковой инфекции (кокцидиомикоза, криптококкоза, бластомикоза, гистоплазмоза) при массивной аэроаллергенной экспозиции.

Вторичные микозы легких (на фоне других заболеваний) могут иметь острое и хроническое течение с поражением бронхов и/или ткани легких и формированием различной величины и протяженности инфильтрации легких.

У иммунокомпроментированных больных при несвоевременном распознавании микоза происходит диссеминация процесса из первичного очага с возможным поражением всех внутренних органов: легких, центральной нервной системы (ЦНС), кожи, носовых пазух, поражения глаз (грибковый хориоретинит, эндофтальмит) и др. При этом в легких рентгенологически часто определяются милиарные узелки.

Критерии грибкового поражения дыхательных путей у иммунокомпроментированных лиц:

  1. Симптомы поражения верхних дыхательных путей (выделения из носа, жалобы на удушье, выделение слизи, изъязвление слизистой носа), носовые кровотечения, периорбитальная опухоль, чувствительность верхней челюсти, некротическое поражение, перфорация твердого неба.
  2. Симптомы инфекции нижних дыхательных путей (кашель, боль в груди, кровохарканье, одышка), поражение плевры, новый участок инфильтрации в легких.
  3. Инфильтраты легких при компьютерной томографии легких, симптом «ореола», «серпа», полость распада (дифференцировать с патологией, вызванной Mycobacterium, Legionella и Nocardia).
  4. Нейтропения (менее 0,5х10 9 нейтрофилов в крови на протяжении более чем 10 дней), уровень CD4+ в крови менее 0,2х10 9 .
  5. Устойчивая лихорадка в течение 96 часов и более на фоне терапии антибиотиками широкого спектра.
  6. Температура тела выше 38° C или ниже 36° C на фоне недавнего/текущего использования иммуносупрессивных агентов.
  7. Выявление при микроскопическом исследовании мокроты, бронхоальвеолярного смыва (БАС) и прочих плесневых грибов (Aspergillus, Fusarium, Scedosporium, Zygomycetes), Cryptococcus species.
  8. Выделение культуры плесневых грибов, Cryptococcus neoformans, или эндемического грибкового патогена (H. capsulatum, Blaslomyces dermatitidis, Coccidoides immitis) из мокроты, БАС. Выделение культуры Candida species из крови. Выявление антигена Cryptococcus species (кроме ложноположительных реакций) в образце крови, Histoplasma capsulatum в крови, моче, спинномозговой жидкости (СМЖ); антигена Aspergillus в БАС, СМЖ или в 2 и более образцах крови.

Необходимость ранней диагностики микозов у пациентов из групп высокого риска чрезвычайно важна, поскольку позволяет проводить раннюю эмпирическую противогрибковую терапию с использованием антифунгальных препаратов с широким спектром действия, что предотвращает развитие диссеминированных процессов.

Развитие экзогенного аллергического альвеолита при наличии соответствующих профессиональных вредностей у «не атопических субъектов» может проявляться повышением температуры тела с развитием сухого кашля к концу рабочей недели, иногда – легочных инфильтратов, что может уменьшаться (иногда – исчезать) при изоляции больного от экзогенного источника микромицетов. Жалобы могут возникать и через 4-8 часов после вдыхания антигенного материала и продолжаться в течение 4-5 часов. В случае прогрессирования заболевания одышка начинает беспокоить больных не только при физической нагрузке, но и в состоянии покоя. Однако часто данное состояние не вызывает выраженных жалоб, протекает скрыто или под маской хронического обструктивного заболевания легких и диагностируется поздно при наличии выраженных вентиляционных нарушений с эмфизематозными изменениями и пневмосклерозом. При рентгенологическом исследовании в острой стадии часто видны узелковые тени, локализующиеся преимущественно в средних и нижних отделах легких. Если в начале развития заболевания они могут спонтанно рассасываться, то при хроническом течении процесса появляются выраженные фиброзные изменения.

Диагностика

Диагностика фоновых заболеваний и сопутствующей патологии обязательно должна быть включена в план обследования больных с микозом и включает:

  • Исследование крови на антитела к ВИЧ.
  • Тесты на исследование толерантности к глюкозе (для исключения сахарного диабета).
  • Рентгенографическое исследование/компьютерная томография органов грудной клетки.
  • Бронхоскопическое исследование.
  • Иммунологические исследования, целью которых является:
    • идентификация причинной микрофлоры (с определением специфических антигенов или антител в исследуемом биологическом материале);
    • оценка иммунного статуса: определение наличия и степени иммунной недостаточности как одного из важных патогенетических механизмов развития микозов (оценка Т-, В- клеток крови, фагоцитов, местного иммунитета);
    • определение наличия, характера и степени воспалительного процесса в дыхательных путях;
    • диагностика аллергии: определение наличия аллергии, ее этиологии и характера (in vivo и in vitro).

Физикальные методы обследования

  • Опрос – выявить возможный контакт с земляными работами, животными, птицами, производственные, жилищные условия, связь с пребыванием в эндемических районах, массовостью заболевания.
  • Осмотр – обращать внимание на наличие поражений кожи и слизистых, вторичных иммунодефицитных состояний.

Для постановки достоверного диагноза микотического поражения легких при наличии соответствующих клинических и рентгенологических/компьютернотомографических признаков, как правило, достаточно выявления микромицетов при микроскопическом и культуральном исследовании любого материала, полученного от больного, и/или положительное серологическое исследование крови на микотические антигены/антитела. Самое достоверное – гистологическое исследование биопсийного материала с позитивной культурой из образца. Доказательством фунгемии может быть позитивная культура крови, за исключением Aspergillus и Penicillium (кроме P. marneffei), которые могут быть результатом контаминации образцов.

Лабораторные исследования

Микроскопия (мокроты, бронхоальвеолярного смыва, биоптата и др.) позволяет проводить экспресс-диагностику микозов и получать результат в течение 1-2 часов.

  • Микроскопия неокрашенных препаратов методом висячей или раздавленной капли.
  • Микроскопия окрашенных препаратов: по Граму – для идентификации бактерий, в том числе актиномицетов, нокардий (грибы представлены грамположительными клетками); Цилю-Нильсену или Киньону – для дифференцировки с кислотоустойчивыми, спорообразующими бактериями, проказой, нокардиями; PAS-методом – с целью идентификации истинных грибов и эумицетов, а также по Романовскому-Гимзе, Гомори-Грокотту, оранжевым акридином, белым калькофлюором и др. (окраска гематоксилин-эозином часто не позволяет выявить клетки грибов).

Культуральная диагностика (результаты получают через 7-14 дней и более).

  • С посевом материала на среды, не содержащие циклогексемид (ингибитор роста грибов, в частности, Cryptococcus neoformans и Aspergillus fumigatus): Сабуро, МПА, картофельно-декстрозный агар, агар Чапека-Докса, дрожжевой агар, сусло-агар и др.
  • Видовая идентификация возбудителя и определение чувствительности к противогрибковым препаратам с использованием NCCLS М27А, NCCLS М38А, Е-теста, диско-диффузионного метода обязательна у иммунокомпроментированных больных.

Специфическая иммунологическая диагностика в биологическом материале (кровь, спинномозговая жидкость, моча и пр.) – быстрая, чувствительная; методы моноклонального анализа (иммуноферментный/иммуносорбентный, иммунофлюоресцентный) с применением коммерческих тест-систем вытесняют использование традиционных иммунологических реакций (реакции латекс-агглютинации, преципитации, РСК, РНГА, РТНГА, РИА и др.).

  • Определение специфических антигенов в исследуемом биологическом материале (например, ELISA-тест для определения галактоманнана аспергилл).
  • Определение специфических антител в сыворотке крови (включая преципитины, IgG, IgA, IgM, IgE).
  • Выявление секреторного IgA к антигенам грибов и микотоксинам в слюне (Aspergillus, Cladosporium) применяется, в основном, для диагностики интенсивности экзогенного поступления микромицета.

Биохимическое определение (1,3)-β-D-глюкана микромицетов (кандидоз, аспергиллез) в сыворотке крови, в культуре, внешней среде – с использованием специфических хромогенных реагентов.

Молекулярно-генетические методы исследования:

  • Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) часто дает ложноположительные результаты (например, при выявлении в материале аспергилл).
  • Метод гибридизации нуклеиновых кислот – метод идентификации основных возбудителей эндемических системных микозов (бласто-, крипто- и кокцидиомикозов, а также гистоплазмоза). Для постановки реакции проводят экстракцию РНК из культуры и вносят одноцепочечные молекулы ДНК, меченные флюоресцеином. При наличии в культуре одного из четырех указанных возбудителей происходит гибридизация соответствующей ДНК с РНК патогена и образованием легко обнаруживаемого комплекса. Основное достоинство метода – возможность применения на ранних сроках (5 суток) в культурах, содержащих мицелиальные и дрожжевые формы.

Диагностика специфической сенсибилизации:

  • Серологические исследования: определение специфических сывороточных IgE, IgG, IgG4 и др. с помощью иммуносорбентных методов (с радиоактивными, флюоресцентными, ферментными или другими метками).
  • Другие иммунологические исследования in vitro с изучением специфических клеточных реакций: РБТЛ, реакции дегрануляции базофилов (РДБ), ингибирования миграции лейкоцитов (РИМЛ) с грибковыми субстратами и т.д.
  • Кожные пробы с микотическими антигенами/токсинами: бластомицинами – аллергенами из Blastomyces dermatitidis и B. brasiliensis, гистоплазмином – из Histoplasma capsulatum, кандидином (левурин, оидиомицин) – из Candida albicans, кокцидиоидином (сферулин) – из Coccidioides immitis. Для выявления гиперчувствительности немедленного типа (IgE-опосредованной) чаще проводят укольные (prick) тесты с оценкой через 20 мин. (эритема более 2 см является значительной); для выявления аллергической реакции замедленного типа – внутрикожные пробы с оценкой через 48-72 часа (положительной считается реакция при инфильтрате 8-15 мм в диаметре). В связи с недостаточной специфичностью (обладают антигенной перекрёстностью) используются чаще при проведении эпидемиологических исследований.
  • Гистологическое исследование биопсийного материала с окрашиванием метенаминовым серебряным по Гомори, Грибли, Мак-Манусу и пр.
  • Иммунофлюоресцентная микроскопия (РИФ с использованием специфических антител, меченых флюоресцеинами).

Инструментальные и другие методы диагностики

  • Рентгенографическое исследование органов грудной клетки с целью установления наличия поражения легких.
  • Компьютерная рентгенография органов грудной клетки с целью дифференциальной диагностики поражения легких.
  • Бронхоскопия с получением бронхоальвеолярного смыва для микроскопического и культурального исследования.

При наличии показаний

  • Биопсия легкого (чрезбронхиальная, трансторакальная, открытая) с целью установления диагноза.
  • При поражении других органов и систем: исследования, позволяющие диагностировать грибковое поражение органа.

Консультации специалистов

  • Дерматолог – для исключения кожных грибковых поражений.
  • Отоларинголог – исключения грибкового поражения лор-органов.

При наличии показаний

  • Эндокринолог – для определения адекватной медикаментозной терапии диабета.
  • Гинеколог – для исключения грибкового поражения половых органов.
  • Офтальмолог – для исключения грибкового поражения глаз.
  • Невропатолог – для исключения грибкового поражения нервной системы.

Дифференциальная диагностика

Практически все микозы необходимо дифференцировать с бактериальной пневмонией, туберкулезом легких, с другими микозами, что возможно только на основании комплексного клинического и рентгенолабораторного обследования.

Лечение

Фармакотерапия

Лечение микозов представляет значительную проблему и постоянно совершенствуется благодаря активному внедрению в практику новых противогрибковых средств. Дозировка антифунгальных препаратов и длительность лечения определяются индивидуально.

Противогрибковые препараты для системного применения (J02) классифицируются по мишеням их действия в/на клетке гриба.

Полиеновые антибиотики (формируют комплексы с эргостеролом и нарушают плазматическую мембрану клеток грибов) имеют самый широкий спектр антифунгальной активности:

  • Амфотерицин В (J02AA01) (Амф-В) (Амф-В дезоксихолат) – антифунгальный препарат широкого спектра действия. Внутривенное введение Амф-В путем медленных внутривенных инфузий в течение 6 часов остается основной терапией при инвазивных микозах: кандидозе, всех формах инвазивного аспергиллеза и мукормикоза, криптококковых менингитах (выраженной и средней тяжести), бластомикозе, кокцидиоидомикозе, паракокцидиоидомикозе, гистоплазмозе и фузариозе. При аспергиллезе и микст-инфекциях более эффективен Амф-В (0,6-1 мг/кг в сутки) в сочетании с Анкотилом (150 мг/кг в сутки). Препарат практически не проникает в спинномозговую жидкость. Очень токсичен. Первичная суточная доза должна составлять 0,25 мг на килограмм массы тела с постепенным повышением дозы до уровня 1,0-1,5 мг на килограмм массы тела в зависимости от индивидуального ответа и переносимости. В диапазоне 0,25-1,0 мг/кг веса суточная доза должна поддерживаться на максимально возможном уровне, который не сопровождается тяжелыми токсическими проявлениями. Возможны ингаляции амфотерицина (при легочном аспергиллезе): 8-40 мг амфотерицина в растворе стерильной воды, или 5% декстрозы ингалируется через небулайзер, общую дозу делят на несколько ингаляций. С целью уменьшения токсичности Амф-В изготовляются его липидные формы (с использованием липидного носителя): коллоидная дисперсия (3-7,5 мг/кг/сут), липидный комплекс (5-7 мг/кг/сут), липосомальная форма (1-5 мг/кг/сут). Оральная форма Амфотерицина В (A01AB04) (таблетки по 40 мг для стоматологических патологий), Амфотерицин В (J02AA01) (таблетки по 35 мг для системного применения), Хачимицин (J02AA02) (новый препарат для системного применения, проходит испытания), Фунгилин, Амфоглюкамин и др. используются для профилактики различных грибковых инфекций, включая кандидоз и криптококкоз.
  • Нистатин (A07AA02) практически не всасывается из кишечника после приема per os. Спектр его применения узок – не применяется в энтеральных формах из-за неэффективности у иммунокомпроментированных лиц, при тяжелых микозах. Активен в отношении дрожжеподобных грибов рода Candida и аспергилл. Оказывает фунгистатическое, а в больших дозах – фунгицидное действие. Применение: кандидоз слизистых оболочек, половых органов, ЖКТ, кожи. Взрослым назначают по 500000 ЕД 3-4 раза в сутки. Суточная доза препарата – до 6000000 ЕД, продолжительность курса лечения – до 10-14 дней. В форме суспензии для орального применения нистатин (100 тыс. ед. в 1 мл) эффективен при кандидозе рта – по 5-10 мл 3-4 раза в день.
  • Натамицин (A07AA03) – кишечный противогрибковый полиеновый антибиотик группы макролидов, имеющий широкий спектр действия. Оказывает фунгицидное действие (связывает стеролы клеточных мембран, нарушая их целостность и функции, что приводит к гибели микроорганизмов). К натамицину чувствительны большинство патогенных дрожжевых грибов, особенно Candida albicans. Резистентность к натамицину в клинической практике не встречается. Натамицин в таблетках, благодаря кишечнорастворимой оболочке, действует только в кишечнике. Применяют при грибковых заболеваниях кожи и слизистых оболочек, вызванных чувствительными к препарату возбудителями. При кандидозе кишечника внутрь взрослым назначают по 100 мг (1 таблетка) 4 раза в сутки в среднем в течение 1 недели. Детям назначают по 100 мг (1 таблетка) 2 раза в сутки.

Азолы ингибируют у грибов фермент С14-a – деметилазу системы цитохрома Р450, что ведет к истощению эргостерола в мембране, (не показаны беременным, так как вызывают у ребенка черепно-лицевые, скелетные нарушения):

  • Кетоконазол (J02AB02) обладает хорошей абсорбцией при приеме через рот, широким спектром действия, но может быть гепатотоксичным и вызывать определенные дисгормональное расстройства. Оральный прием кетоконазола эффективен у больных кандидозом, кокцидиоидомикозом, бластомикозом, гистоплазмозом, паракокцидиоидомикозом и дерматофитиями. Доза кетоконазола – 200-400 мг в день в течение 5-7 дней. В настоящее время из клинической практики его вытесняют азолы второго поколения.
  • Флуконазол (J02AC01) активен как при приеме внутрь, так и внутривенно. Проникает в спинномозговую жидкость. Положительный эффект проявляется уже на 3-5 сутки. Флуконазол хорошо переносится, имеет низкий уровень побочных эффектов и широкий спектр антифунгальной активности, исключая грибы рода Aspergillus spp. К флуконазолу резистентны C. krusei и C. glabrata. В настоящее время флуконазол – один из наиболее эффективных препаратов для лечения кандидоза и криптококкоза. Длительный пероральный прием флуконазола после терапии Амф-В предупреждает рецидивы кандидоза и криптококковой инфекции. Повышает теофиллиновую токсичность. Флуконазол хорошо переносится, даже в очень высоких дозировках (до 2000 мг в день).
  • Итраконазол (J02AC02) обладает широким спектром антифунгальной активности, включая грибы рода Aspergillus. Он плохо растворим в воде, выпускается в капсулах (по 100 мг) и в растворе для перорального приема (10 мг в 1 мл по 200 мг во флаконе), однако их биодоступность непредсказуема. Его действие усиливается в присутствии пищи в желудочно-кишечном тракте. Нельзя сочетать с антацидами, антихолинергическими препаратами, блокаторами Н2-рецепторов гистамина, некоторыми антигистаминными и др. Препарат можно давать один раз в сутки. Высокие дозы (более 400 мг/сутки), которые применяют при тяжелых микотических процессах и при пульс-терапии, назначают в два приема. Обычный прием – по 10 мл (100 мг) натощак. Целесообразность назначения так называемых «доз насыщения» (300 мг дважды в день на протяжении 3 дней) возможна для отдельных групп больных. На рынке появился также Итраконазол для внутривенных инъекций (ампулы по 25 мл 1% раствора).
  • Вориконазол (J02AC03) в десятки раз более активен, чем флуконазол, при воздействии против Aspergillus spp., Cryptococcus spp. и Candida spp., включая C. krusei и С. glabrata, резистентных к флуконазолу. Является препаратом выбора при лечении инвазивного аспергиллеза, фузариоза, сцедоспориоза, а также микозов ЦНС. Вориконазол выпускают в лекарственных формах для орального (в таблетках по 50 мг, 200 мг) и внутривенного (содержимое одного флакона – 200 мг препарата – растворяют в 19 мл воды для инъекций) применения, хорошо проникает в ткани организма, включая мозг и цереброспинальную жидкость, имеет низкий уровень побочных эффектов. Назначают внутрь или в/в в первые сутки в рекомендуемой насыщающей дозе (6 мг/кг каждые 12 ч), затем – 3-4 мг/кг каждые 12 ч. Вифенд вводят только в виде инфузии со скоростью не более 3 мг/кг/ч в течение 1-2 ч. Учитывая высокую биодоступность препарата при приеме внутрь (96%), при наличии клинических показаний возможен переход с парентерального введения на прием внутрь (за 1 ч или через 1 ч после еды). Средняя поддерживающая доза – 0,4 в сутки.
  • Позаконазол (J02AC04) – новый препарат, проходит испытания.
  • Клотримазол (A01AB18) (группа противоинфекционных и антисептических препаратов для местного лечения в полости рта) – первый препарат из группы азолов, эффективен в виде таблеток по 10 мг 5 раз в день при кандидозе рта.

Аналоги нуклеозида (фторированные пиримидины) (влияют на синтез ДНК/РНК):

  • Флуцитозин (J02AX01) применяют при генерализованном кандидозе, криптококкозе, хромобластомикозе; при генерализированном аспергиллезе – только в комбинации с амфотерицином В. Проникает в спинномозговую жидкость. Применяют внутривенно путем короткой инфузии (в течение 20-40 мин.) в дозе 37,5-50 мг/кг. Через 6 часов введение повторяют (при нормальной функции почек). Суточная доза составляет 100-200 мг/кг. При побочных эффектах в первый день вводят 0,1-0,3 мг/кг анкотила и 25 мг гидрокортизона. Дозу увеличивают постепенно. Одновременно вводят 50 мг гидрокортизона, дозу которого постепенно уменьшают. В трудных случаях (при аспергиллезе) дозу амфотерицина В можно увеличивать до 0,5-0,6 мг/кг. Комбинированное лечение может продолжаться до 6 недель и дольше под контролем клиренса креатинина.

Пневмокандины-эхинокандины (влияют на синтез 1,3-β-D-глюкана):

  • Каспофунгин (J02AX04) имеет широкий спектр антифунгальной активности, обладает высокой эффективностью при инвазивном кандидозе, рефрактерном инвазивном аспергиллезе и фебрильной нейтропении. В отличие от других противогрибковых препаратов, действует на Pneumocystis jiroveci (кроме вегетативных форм возбудителя пневмоцистоза). Имеет высокий профиль безопасности. Кансидас вводят путем медленной (не менее 1 часа) внутривенной инфузии. Рекомендуемые дозы: в первый день – 70 мг один раз, затем – 50 мг один раз в день внутривенно. Выпускается в виде раствора для внутривенных инфузий по 50 мг и 70 мг. При использовании эмпирической антифунгальной терапии у больных в группах высокого риска каспофунгин намного лучше переносится и показывает лучшую выживаемость по сравнению с липосомальным амфотерицином В.
  • Анидулафунгин (J02AX06) – новый препарат, проходит испытания, в парентеральной форме показал эффективность при кандидозных инфекциях.
  • Микафунгин (J02AX05) (для инъекций) – новый липопептидный препарат, проходит испытания, показал эффективность при кандидозных инфекциях.

    Противогрибковые лекарства для лечения заболеваний кожи (для системного применения):

      Тербинафин (D01BA02) – из группы аллиламинов (действует за счет подавления раннего этапа биосинтеза стеринов – скваленэпоксидазы в клеточной мембране гриба); активен в отношении дерматофитов, таких как Trichophyton, Microsporum, Ep >

    Аллергия на paecilomyces spp у подростков

    Malassezia spp. — это род липофильных дрожжей и являются наиболее распространенными грибами здоровой кожи. Несмотря на его роль синантропа на здоровой человеческой коже, Malassezia spp. приписана патогенная роль в развитии атопического дерматита (АД). Механизмы, которыми Malassezia spp. возможно, содействует патогенезу АД, полностью не раскрыты. Здесь рассматриваются самые последние открытия патогенной роли Malassezia spp. при АД. Например, Malassezia spp. производит разнообразные иммуногенные белки, которые вызывают продукцию специфических антител IgE и, возможно, вызывают выход провоспалительных цитокинов. Кроме того, Malassezia spp. вызывает аутоактивацию T клеткок, которые перекрестно реагируют на белки грибов и их человеческие аналоги. Эти механизмы содействуют воспалению кожи при АД таким образом влияют на ход этого заболевания. Наконец, мы обсуждаем возможную пользу от лечения Malassezia spp. у больных АД.

    Введение

    Аллергический дерматит(АД) — частое хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи. Он характеризуется сильно зудящей экземой кожи и часто ассоциируется с аллергическим рино-конъюнктивитом и аллергической астмой. Распространенность АД в промышленно-развитых странах выросло в три раза за последние 30 лет, охватывая 15% -30% детей и до 10% взрослого населения. Несмотря на свою частоту и влияние на здоровье населения, патогенез его до конца не изучен. Как известно, он генетически детерменирован, а некоторые факторы вносят свой вклад в развитие. Например, кожа пациентов с АД характеризуется нарушением барьерной функции кожи с повышенной трансэпидермальной потерей воды, повышением рН поверхности, снижением гидратации рогового слоя и пониженной экспрессей плотных соединительных компонентов. Во-вторых, иммунная система кожи у пациентов с АД изменяется по сравнению со здоровыми лицами. Например, больных АД имеют повышенный уровень цитокинов, интерлейкина (IL-) 4, IL-10 и IL-13 в коже по сравнению с здоровыми. Эти цитокины уменьшают производство антимикробных пептидов LL-37, человеческого бета-дефенсина (hBD) -2 и hBD-3 кератиноцитов, которые являются важными компонентами врожденной иммунной системы кожи против микроорганизмов. Можно предположить, что нарушение функции кожного барьера и изменения в иммунной системе могут играть роль и способствуют колонизации и росту микроорганизмов на коже пациентов с АД.В последние годы исследования АД также обращают внимание на возможную патогенетическую корреляцию между экземой и синантропным грибком кожи Malassezia spp., потому, что пациенты с АД часто сенсибилизированы к Malassezia spp. И у пациентов с АД может быть эффективна противогрибковая терапия. Это привело к публикации множества исследований о возможной роли Malassezia spp/ в развитии и течении АД. Здесь мы рассмотрим биологию Malassezia на коже человека и современное состояние исследований о роли Malassezia spp . в развитии АД.

    Malassezia spp. . Как часть флоры нормальной и атопический кожи

    Кожа является экосистемой и таит в себе разнообразные и местноспецифические микробные среды, которые называют микробиомом кожи. Филогенетическое профилирование микробиома кожи показало, что грибы являются частью нормальной флоры кожи на всех участках тела и составляют 1% -22% от филогенетического состава микробиома кожи. Грибковая флора здоровой кожи практичски исключительно включает Malassezia spp. И, следовательно, Malassezia spp. является основным эукариотическим членом микробной флоры кожи. . Malassezia spp. — это род липофильных дрожжей.У б ольшинства видов в пределах этого рода отсутствуют гены синтеза жирных кислот и, следовательно, они зависят от экзогенных источников жирных кислот, чтобы удовлетворить пищевые потребности. М. pachydermatis,полученный от собак и других животных, единственный известный вид Malassezia, который растет в отсутствие экзогенных липидов. Их потребность в экзогенных липидах объясняет склонность Malassezia располагаться на себорейноизмененных участках кожи- голове и шее.

    Систематика Malassezia spp. . была спорной , так как его определили элементом флоры кожи человека в середине 19-го века . Таксономия была определена в его нынешнем виде в 1996 году , на основе морфологии, ультраструктуры , физиологии и молекулярной биологии . Malassezia spp . принадлежит к типу Basidiomycota и в настоящее время включает в себя 14 видов , которые были выделены на коже человека и животных . Два из этих видов, М. globosa и М. restricta , преобладают на коже человека и определены на коже лица и почти всех участках тела . Несколько исследований изучали эпидемиологию Malassezia spp. . на здоровой и больной коже культуральным и молекулярным методами , такими как ПЦР . В ходе исследований были получены различные результаты , предположительно вследствие методических расхождений между исследованиями ; например, участки отбора проб были разными между этими исследованиями . У становленные последовательности следующего поколения выявили , что грибковый микробиом кожи — чрезвычайно специфичен для каждого участка тела.

    Поэтому, сравнивая распространенность видов Malassezia между различными участками тела, отобранными в различных исследованиях дает ненадежные результаты. Кроме того,при эпидемиологических исследованих использовали различные культуральные среды для выявления видов Malassezia, и было показано, они способствуют росту конкретного вида Malassezia. Таким образом, использование только одного или нескольких типов культуральной среды не обязательно покажет весь спектр виов Malassezia, присутствующих в образце. Несмотря на эти методические соображения, эпидемиологические исследования свидетельствуют о географической изменчивости в распределении отдельных видов Malassezia, предположительно, из-за климатических факторов. Например, М. sympodialis в исследованиях из Канады, России и Швеции является наиболее часто встречающимся видом, в то время как в Японии М. furfur был наиболее распространенным. Важно, что исследования, сравнивающие здоровых людей и пациентов с АД не выявили различия в частоте колонизации кожи Malassezia spp. между обеими группами.

    Сенсибилизация к Malassezia spp. может коррелировать с тяжестью атопического дерматита.

    Malassezia spp. как часть флоры регулярно взаимодействует с иммунной системой кожи. Поэтому Malassezia spp.-специфические IgG и IgM-антитела могут быть обнаружены у здоровых лиц. Тем не менее, здоровые люди, как правило, не сенсибилизированны к Malassezia spp., В то время как высокая доля пациентов с АД сенсибилизирована этим дрожжам. Это было продемонстрировано с помощью тестов с пластырем, с проколами кожи или на наличие Malassezia spp.-специфических IgE антител. Например, 30% -80% взрослых пациентов с АД имеют положительный тест на подкожную инъекцию с экстрактом Malassezia spp. . К сожалению, стандартизированный тест с экстрактом Malassezia spp. еще не доступны широко, что не позволяет сравнивать результаты различных исследований. В отличие от этого, реакции на Malassezia spp.-специфические сыворотки IgE, могут быть проведены с помощью стандартизированного набора, основанного на М.sympodialis (АТСС штамм 42132).

    Недавно , с новым комплектом , содержащим несколько разновидностей Malassezia ( ImmunoCAP® m 227), слегка увеличилась чувствительность в сравнении с испытанием одного вида , согласно нашему опыту . С помощью этих коммерческих наборов, Malassezia spp.-специфические IgE обнаружены у 5% -27% детей и 29% -65% взрослых с АД , что соответсвует показателям, полученным при помощи инъекционных тестов. Показатели сенсибилизации к Malassezia SPP. особенно выше у пациентов с атопическим дерматитом кожи головы и шеи Таким образом, некоторые авторы полагают, что Malassezia spp. . играет патогенетическую роль , в частности, в этом типе АД.

    Причина высокой частоты сенсибилизации к Malassezia spp у пациентов с АД по сравнению со здоровыми лицами до сих пор неясна, но связывается с комбинацией дисфункции барьера кожи, генетического фона, а также факторов окружающей среды. Несколько недавних исследований искали возможную корреляцию между тяжестью АД и IgE-опосредованной сенсибилизацией к Malassezia spp. Проанализировано 132 детей и 67 взрослых с АД и обнаружено существенную корреляцию между тяжестью АД и сенсибилизацией к Malassezia spp. у взрослых, но не у детей. Эти результаты обосновали ранее полученные данные у 61 взрослого пациента с АД из Японии. Низкая частота Malassezia spp. — сенсибилизации у детей по сравнению со взрослыми и отсутствие корреляции между тяжестью АД и Malassezia spp.-специфического IgE у детей, возможно, обусловлены плохими условиями для роста Malassezia spp. у детей по сравнению со взрослыми. Содержание липидов кожного сала, что является предпосылкой для колонизации кожи Malassezia spp. низкое у детей, но повышается в период полового созревания и продолжает до 50-летнего возраста. Соответственно, сенсибилизация к Malassezia spp.. происходит предпочтительно в зрелом возрасте, в то время как сенсибилизация к пищевым аллергенам и аэроаллергенам часто встречается в детском возрасте. На сегодняшний день 13 аллергенов двух видов Malassezia — М. furfur и М.sympodialis — перечислены в официальном списке аллергенов. Опыты в пробирке подтвердили, что Malassezia spp. выпускает больше аллергенов в менее кислой среде при рН 6,0, которая наблюдается при атопической коже, чем в более кислой среде рН 5,5 здоровой кожи. Тем не менее, несмотря на частую сенсибилизацию у взрослых пациентов к Malassezia spp., Остается неясным, выработка IgE играет патогенетическую роль в развитии АД или, скорее, служит в качестве маркера для его тяжести.

    Malassezia spp. в заимодействует с иммунной системой кожи.

    Взаимодействие между Malassezia spp. и иммунной системой кожи якобы способствует воспалению кожи у пациентов с АД. Так, например, аллерген Malassezia SPP. — Mala s 13 является грибковым тиоредоксином, который очень похож на своего человеческого гомолога. CD4 + Т-клетки, которые вступают в реакцию по отношению к грибковым тиоредоксинам из Malassezia spp. полностью перекрестно-реактивны к фермента человека. Поэтому, помимораспознавания грибкового фермента, эти Т-клетки вступают в перекрестную реакцию с человеческим ферментом, что может внести свой вклад в воспаление кожи при Ад. Подобная индукция аутореактивных Т-клеток наблюдалось для различных аллергенах Malassezia spp . Mala s 11 представляет собой марганец-зависимую супероксиддисмутазу с высокой степенью идентичности к соответствующему ферменту человека. Подобно Mala s 13, Mala s 11 активирует Т-клетки, которые затем вступают в реакцию против человеческого гомолога и поддерживают воспаление кожи. Эти выводы были подтверждены сильной корреляцией между тяжестью АД и сенсибилизацией к Mala s 11. Белок из M. globosa, MGL_1304, недавно был идентифицирован в поте пациентов с FL и является потенциальным аллергеном, который может способствовать воспалени.. Сенсибилизация к этому белку также положительно коррелирует с тяжестью АД.

    Предыдущие исследования показали, что Malassezia spp- клетки взаимодействуют с различными типами кожи человека и клетками иммунной системы. Это индуцирует провоспалительный иммунный ответ кожи клетками иммунной системы, которые могут поддерживать воспаление кожи при АД. До сих пор неясно, каким образом это взаимодействие происходит между Malassezia spp. и клеткой-хозяином, но выдвинута гипотеза о двух возможных способах взаимодействия. Во-первых, нарушение кожного барьера облегчает физическое столкновение между Malassezia spp/ и клетками эпидермиса и дермы, таких как кератиноциты, клетки Лангерганса, дермальные дендритные клетоки, естественные киллеры и фибробласты. Второй возможный механизм опосредован иммуногенными белками Malassezia spp. Эти белки могут быть выпущены в нанопузырьках и было показано, что эти белки, которые могут присутствовать в этих везикулах, вызывают повышенный выброс ФНО-альфа, IL-6, IL-8, IL-10 и IL-12p70 дендритными клетками и тучными клутками . Другие белки, такие как MGL_1304 вызывают дегрануляцию тучных клеток и высвобождение IL-4 базофилами.

    Некоторые авторы предполагают, что Toll-подобные рецепторы (TLRs) опосредуют связь между Malassezia spp или их иммуногенными белками и человеческими клетками. TLRs являются членами большого семейства распознающих рецепторов, которые играют ключевую роль во врожденной иммунной системе, поскольку они распознают молекулы, которые обычно разделяют патогены. Известно, что особенно TLR2 распознает компоненты дрожжей, таких как Malassezia spp. Некоторые недавние исследования обосновали актуальность TLRs для иммунного ответа клеток человека против Malassezia spp. Например, Malassezia spp. индуцирует экспрессию TLR2 и TLR4 на кератиноцитах человека, которые опосредуют повышенную продукцию антимикробного пептида — бета-дефенсина 2 и хемокинов CXLC8. Другие приписывают про-воспалительную реакцию дендритным клетокам против Malassezia spp. через TLR-опосредованные механизмы.

    Взаимодействие между Malassezia spp. и клетками человека вызывает высвобождение цитокинов. Например, различные виды Malassezia активируют инфламмасому NLRP3 в дендритных клетках кожи и индуцируют выработку IL-1, IL-4, IL-5, IL-13 и IL-18. Кроме того, тучные клетки пациентов с АД высвобождают повышенное количество IL-6 в ответ на взаимодействие с M. sympodialis. Этот цитокин высвобождается из клеток человека и в ответ на Malassezia spp, что вносит свой вклад в развитие воспаления.

    Терапевтические подходы с помощью Имидазола при АД

    Наиболее эффективная терапия для пациентов с АД включает в себя отличный уход за кожей для восстановления нарушенного кожного барьера , противовоспалительное лечение , часто с использованием местных стероидов или ингибиторов кальциневрина , а также выявление и устранение провоцирующих факторов . Значение противогрибковой терапии обсуждается уже много лет . Азол имидазола являются наиболее распространенным классом противогрибковых препаратов, назначаемых для пациентов с АД . В пробирке, азол имидазола эффективен против Malassezia spp ] , но тестирование на чувствительность к M. pachydermatis , вид, наиболее часто получаемый от собак , показало, что штаммы, выделенные от собак с АД были менее восприимчивы к азолу имидазола , чем штаммы, выделенных от здоровых собак . Актуальность этой находки для Malassezia выделенных с человека еще предстоит выяснить .

    В повседневной клинической практике местное применение кетоконазола на лице больных с АД кожи головы и шеи часто улучшает экзему, предположительно из-за частичного сочетания с себорейным дерматитом в некоторых случаях. Тем не менее, плацебо-контролируемое исследование с миконазол-гидрокортизоновым кремом и шампунем содержащим кетоконазол при АД кожи головы и шеи не показали никакой разницы с использованием только гидрокортизона. Эффект только при АД по сравнению со стероидами для местного применения или ингибиторами кальциневрина и актуальными противогрибковыми препаратов еще не изучен на сегодняшний день. Преимущество системной противогрибковой терапии для пациентов с АД было оценено в нескольких рандомизированных плацебо-контролируемых клинических испытаниях. Сравнивали 36 пациентов с АД, получавших кетоконазол с 39 пациентами с АД, получавшими плацебо. Тяжесть АД значительно снижалась в группе кетоконазола, но не улучшилась в группе плацебо. В другом исследовании, в общей сложности 53 пациента, обрабатывали либо двумя различными дозами итраконазола или плацебо. Улучшение степени тяжести АД было при лечении итраконазолом значительно выше, чем в группе плацебо. Эти положительные эффекты противогрибковых препаратов не были подтверждены в другом исследовании по сравнению 15 пациентов с АД, получавших кетоконазол с 14 пациентами , получавших плацебо. Примечательно, что обе группы получали стероиды. Несмотря на тяжесть АД, в обеих группах состояние улучшилось, это улучшение не коррелировало с кетоконазолом, а скорее со стероидами. Неоднозначные результаты этих клинических испытаний можно объяснить смещением выборки. Можно предположить, что противогрибковая терапия являются более эффективной в одной подгруппе пациентов с АД, чем в другой, например, у пациентов экземой кожи головы и шеи. Совсем недавно опубликованные исследования были более низкого качества, например, они составляли ретроспективные наблюдения и не имели стандартизированной системы подсчета баллов для оценки тяжести БА. Такие испытания не подходят, чтобы, наконец, принять положительное решение в пользу противогрибковой терапии. Таким образом, необходимы рандомизированные плацебо-контролируемые исследования с целью оценки пользы противогрибковой терапии при АД. Эти исследования должны быть разработаны, чтобы определить подгруппу пациентов с АД, у которой выражен эффект от противогрибковой терапии и определить оптимальную схему лечения.

    Интересно отметить, что азол имидазола , такие как кетоконазол или итраконазол обладают противовоспалительными свойствами . Было показано, что эти препараты ингибируют выработку IL-4 и IL-5 Т-клетками , что может уменьшить воспаление кожи и , следовательно, способствует улучшению состояния во время противогрибковой терапии .

    Другим терапевтическим подход м для пациентов с АД, в частности , против Malassezia spp . может быть фотодинамическая терапия . М.furfur культивировали в присутствии катионного фотосенсибилизатора . Облучение с диодным лазером 670 нм значительно снижает жизнеспособность М. furfur , в зависимости от продолжительности облучения и дозы . Тем не менее, значимость этих результатов в клинической практике еще предстоит доказать.

    Выводы

    Таким образом , нет сомнений в том , что Malassezia spp . играет определенную роль в патогенезе АД . Эти дрожжи могут взаимодействовать с иммунной системой кожи, чему способствует нарушенная барьерная функция кожи , атопия и сенсибилизация к Malassezia spp . коррелирует с активностью АД . Кроме того , противогрибковая терапия оказывает благоприятное воздействие у некоторых пациентов . Тем не менее, патогенетический механизм и взаимодействие между Malassezia и АД до сих пор остаются неясными частично и нуждаются в дальнейшем исследовании .

    Виды плесневых грибков на ногтях ног и способы лечения

    Плесени, встречающиеся в умеренном климате, еще недавно не рассматривались, как самостоятельные возбудители онихомикоза – грибкового заболевания ногтей. Считалось, что эти грибы не способны разрушать кератин ногтевой пластины.

    Однако благодаря новым возможностям медицинской техники показано, что у плесневых грибков присутствуют ферменты, расщепляющие кератин, и доказана способность этих микроорганизмов самостоятельно вызывать онихомикоз.

    Виды плесневых грибов, вызывающих онихомикоз

    Особую опасность плесневые грибы представляют для лиц с ослабленным иммунитетом. Плесени способны инфицировать кожу, ногти, проникать в легкие с воздухом, вызывая грибковые болезни внутренних органов.

    Вызывают плесневой онихомикоз преимущественно грибы из родов:

    • Aspergillus – встречаются в ванных комнатах, домашних цветах, погребах, кондиционерах;
    • Cladosporium – поселяются под обоями, на оконных рамах;
    • Alternaria – обнаруживаются в воздухе, почве, растениях, предметах обстановки;
    • Acremonium – обитают в системах вентиляции, кондиционерах, на отсыревших стенах, в домашней пыли, на обоях;
    • Fusarium – предпочитают обои, подвалы, погреба, кондиционеры;
    • Penicillum – обнаруживаются в домашних коврах, матрацах, кондиционерах.

    Разрушать кератин ногтя и вызывать самостоятельно онихомикоз способны плесневые грибы Aspergillus, Scopulariopsis (S. brevicaulis), Scytalidium, Fusarium, Acremonium.

    Преимущественно поражаются ногти на больших пальцах ног у лиц пожилого возраста.

    Обращаем Ваше внимание на то, что не только плесневые грибы вызывают онихомикоз. Предлагаем ознакомится в нашей следующей статье Как определить грибок ногтей по фото о других видах онихомикоза и его возбудителях.

    Особенности лечения плесневых онихомикозов

    Препаратами выбора при лечении плесневых грибков на ногтях служат противогрибковые средства с итраконазолом Ирунин, Орунгал. Эти антимикотики обладают широким спектром действия, эффективны против дерматофитов, дрожжеподобных грибков Candida, плесневых грибов.

    Итраконазол при лечении плесневого грибка ногтей чаще назначают по схеме пульс-терапии: 400 мг ежедневно в течение недели, затем 3 недели перерыв.

    Интервал 1 неделя приема/3 недели отдыха соответствует одному пульсу. В курсе лечения может быть несколько таких пульсов в зависимости от агрессивности грибка и состояния здоровья больного.

    Продолжительность лечения в зависимости от вида плесени составляет от 3 до 12 месяцев.

    Используется также тербинафин (Ламизил), флуконазол, кетоконазол. Лечение от плесневого грибка на ногтях противогрибковыми препаратами в таблетках сочетается с местным применением лака с циклопироксом (Батрафен, Фунжиаль), удалением ногтевой пластины при необходимости.

    Симптомы плесневого онихомикоза иногда сложно отличить от грибка ногтей, вызванного дерматофитами.

    Сходство грибка ногтей на ногах, вызванного плесневыми грибами и грибами-дерматофитами, может привести к ошибкам при выборе лечения, что делает традиционные способы терапии онихомикоза не эффективными.

    Грибок ногтей, вызванный Aspergillus

    Онихомикоз вызывают несколько видов грибов Aspergillus, в том числе Aspergillus niger, дающий черное окрашивание области полулуния (основания, матрикса) ногтя.

    Чаще аспергиллы вызывают дистальный и поверхностный онихомикоз, проявляющийся утолщенным белым ногтем, болезненностью в области ногтевых валиков.

    Схема лечения плесневого грибка Aspergillus на ногтях ног заключается в приеме в течение недели каждый день по 500 мг тербинафина с последующим отдыхом на протяжении 3 недель.

    Лечение онихомикоза при заражении Fusarium

    Плесневые грибки рода Fusarium вызывают онихомикоз при травме ногтя, через раны на коже. Встречается грибок в почве, на растениях. Fusarium вызывает болезни (фузариозное увядание) томатов, груши, злаковых культур.

    Заразиться плесневым онихомикозом рискуют не только люди, работающие с землей. При высокой влажности грибок обнаруживается в домашней пыли, матрацах, мягкой мебели, вентиляционных системах.

    Fusarium вызывает грибок ногтей на стопах, кистях рук. При проникновении через легкие с воздухом может поражать кровеносные сосуды, провоцируя тромбоз, инфаркты.

    Фузариозный онихомикоз сложно лечится. Грибок проявляет чувствительность к вориконазолу, итраконазолу в комбинации с тербинафином.

    В качестве системного лечения больному назначают пульс-терапию Ирунином в дозировке 400-600 мг в день, а местно наносят лак с циклопироксом.

    Ногтевой грибок Scopulariopsis brevicaulis

    Чаще других плесневых грибов онихомикоз в умеренном климате вызывает Scopulariopsis brevicaulis. Грибы Scopulariopsis расселяются под обоями, в коврах, матрацах.

    Плесень чрезвычайно распространена в умеренном климате, встречается в бассейнах, на продуктах, в почве, на книжных полках. Симптомом заражения служит белая, как мел, окраска ногтя.

    Грибок возникает на ногтях ног, чаще после травмы у основания ногтевой пластины, лечение комплексное местными противогрибковыми мазями и итраконазолом/тербинафином.

    Лечение гриба ногтей Scytalidium dimidiatum

    Естественный источник распространения этого плесневого гриба – плантации цитрусовых и манго в тропиках. Предрасполагающим фактором служит сахарный диабет.

    Появление Scytalidium dimidiatum в европейских странах связано с миграцией населения. Этот грибок вызывает заболевания кожи, ногтей стоп, кистей, является причиной мицетомы, фунгемии – грибкового сепсиса.

    Первично грибок появляется на ногтях ног, затем распространяется на кожу стоп, а без лечения переходит в кровь, в глубокие ткани.

    Против плесени Scytalidium dimidiatum используют амфотерицин В, местные противогрибковые средства, новые системные антимикотики вориконазол, позаконазол.

    Возможно Вас заинтересует статья о народных способах лечения грибка ногтей Народные средства от грибков на ногтях ног.

    Онихомикоз при заражении грибом Alternaria

    Плесневой онихомикоз, вызванный Alternaria, выражается в дистрофических изменениях ногтевой пластины, гиперкератозе большого пальца стопы и соседнего с ним второго пальца. Ногти на кистях рук поражаются редко.

    Препаратами выбора для лечения грибка ногтей ног, вызванного плесневыми грибами рода Alternaria, являются итраконазол (Ирунин) и амфотерицин В. Лечение продолжается от 3 до 6 месяцев, Ирунин принимают в дозе 200-400 мг в сутки, амфотерицин В назначают из расчета 0,3 мг или 0,5 мг на 1 кг веса в сутки.

    Прогноз

    Соблюдение профилактических мер против заселения среды обитания человека плесневыми грибками, своевременное обращение к микологу снижает риск заражения.

    Аллергия на антибиотики у детей

    Аллергия на антибиотики занимает большую часть (около 70%) аллергических реакций на лекарственные препараты у детей. Антибиотики применяются во всем мире. В течение многих лет они помогают человечеству в излечении большого числа болезней, которые появляются в результате попадания в организм микробов или вирусов.

    Препараты группы антибиотиков, постоянно обновляются, благодаря чему в продаже появляются лекарства нового поколения. Часто в аптеке предлагают купить для ребенка препарат, которым ранее мы не пользовались, но опасным последствием его употребления с антибиотиками может быть аллергия.

    Сегодня врачи все чаще наблюдают у детей непереносимость некоторых сильнодействующих препаратов, тем более что в инструкции к каждому из них написано множество побочных эффектов.

    Однако наиболее частые аллергические реакции наблюдаются при употреблении самой простой группы антибактериальных средств с содержанием пенициллина. В таких случаях врачу очень сложно будет назначить подходящее лечение, тем более, если аллергия проявляется у ребенка.

    Причины

    Причины развития всевозможных аллергических реакций при употреблении антибиотиков проходит по одной и той же схеме. Возможный аллерген распознается иммунной системой как опасный агент. После чего болезнь проявляется на коже в виде высыпаний. Кроме того, могут наблюдаться такие симптомы, как кашель, чихание, удушья или слезотечения. При этом неважно, является ли аллерген опасным для жизни или нет.

    Чаще всего аллергия у детей вызывается такими препаратами: Цефалоспорин, Пенициллин или Сульфаниламид. В их состав входят антибиотики.

    Спровоцировать аллергическую реакцию организма на лекарственные препараты могут различные факторы, например, предрасположенность, передавшаяся по наследству, генетическая склонность и т. д. Аллергия на антибиотики у ребенка может проявиться после длительного курса их употребления, применение больших доз, а также прием неподходящего ребенку лекарственного средства.

    Простая вирусная инфекция может спровоцировать возникновение аллергии на лекарственное средство с пенициллином, которым предполагалось лечить вирус. При приеме подобных препаратов специалисты советуют внимательно наблюдать за состоянием маленького пациента.

    Как проявляется

    Наиболее частые симптомы аллергии у детей имеют местный характер и наблюдаются на конкретных участках кожи. Аллергия на антибиотики способна вызывать местные и общие симптомы.

    Антибиотики могут вызвать у ребенка различные побочные реакции, в их число входит даже анафилактический шок.

    Местные симптомы

    Местные симптомы аллергии обычно не угрожают жизни маленького пациента и делятся на такие виды:

    • Аллергия на средства, которые содержат антибиотики, может вызвать отек Квинке. Он выражается в значительной отечности некоторых участков тела. Эти симптомы часто сопровождаются сильным зудом и покраснением отекших участков. При таком отеке требуется безотлагательное лечение, иначе он может вызвать удушение.
    • Аллергия может вызывать такие симптомы, как крапивница. Характеризуется зудом и яркими пятнами на теле. Иногда происходит их слияние в одно большое пятно.
    • Сыпь, размещенная на конкретном участке тела, может иметь различную площадь покрытия и локализацию.
    • Покраснения участков тела после попадания на них дневного света называется фотосенсибилизацией. Наблюдается у детей при аллергической реакции на средства, содержащие пенициллин.
    • Развитие аллергии сопровождаетсязудом и появлением везикул с жидкостью.

    Общие симптомы

    Аллергическая реакция на антибиотики общего характера наблюдается достаточно редко, однако, отличается более сложными проявлениями, которые могут угрожать жизни малыша:

    • После длительного употребления антибиотиков может возникнуть медикаментозная лихорадка. Проявляется через повышение температуры до 40 градусов. Лечение подобных симптомов возможно лишь за счет отмены препарата.
    • Эпидермальный некролиз проявляется в появлении пузырьков большого размера. Пузыри могут иметь внутри себя жидкость и периодически лопаться. На месте разрыва пузыря появляется рана с отсутствующим кожным покровом, куда легко попадает инфекция.
    • После отмены антибиотика у ребенка может возникнуть такая аллергическая реакция, как сывороточноподобный симптом. Специалисты отмечают его проявление достаточно часто именно у маленьких пациентов. Эта аллергия характеризуется высыпаниями на коже, увеличением лимфатических узлов и повышением температуры.
    • Бывает мгновенная реакция на антибиотик, анафилактический шок. Этот аллергический симптом характеризуется падением артериального давления, сильным зудом, сыпью и затруднением дыхания из-за отека гортани. В подобных случаях требуется срочное лечение. Если ничего не делать для спасения малыша, то это может привести к летальному исходу.
    • Одним из проявлений аллергической реакции по всему телу считается синдром Стивенса-Джонсона. Он характеризуется появлением мелкой сыпи на кожных покровах, повышенной температурой, а также наличием воспалений на слизистых оболочках.

    Диагностика

    Обычно для выявления аллергии на антибиотики врачи предлагают делать специальные аллергопробы. Данные анализы проводятся очень просто. На один из участков кожи капают антибиотик, после чего скарификатором там же производятся легкие царапанья, берут пробу на реакцию.

    По результатам проб и определяется зависимость аллергии от употребления средства с пенициллином. Способ не применяется для детей, которым не исполнилось 3 лет. Иногда для выявления аллергии приходится делать анализ на иммуноглобулин Е.

    Что делать

    Лечение аллергической реакции на антибиотики у маленьких детей обычно заключается в исключении попадания аллергенного вещества в организм. Врач в первую очередь должен отменить опасный антибиотик. После этого лечить симптомы даже не приходится, так как они сами постепенно проходят.

    Серьезные проявления аллергии нужно лечить при помощи антигистаминных и глюкокортикостероидных препаратов. Они способны понижать уровень гистамина в организме.

    В некоторых случая специалисты советуют делать гемосорбцию или плазмаферез. А гипосенсибилизация показана в тех случаях, когда аллергенные антибиотики принимать жизненно необходимо.

    Видео

    Грибы рода Malassezia в заболеваниях животных / Fungi of genus malassezia in animal diseases

    Автор (ы): Р.С. Овчинников, М.Г. Маноян, А. Г. Гайнуллина, П.П. Ершов/R.S. Ovchinnikov, M.G. Manoyan, A.G. Gaynullina, P.P. Ershov
    Организация(и): ФГБУ «Всероссийский государственный Центр качества и стандартизации лекарственных средств для животных и кормов» (ФГБУ «ВГНКИ») / All-Russian State Research Institute of Control, Standardization and Certification of Veterinary Preparations
    Журнал: №3 — 2013

    УДК 619:616.992.28 В

    Окончание. Начало в №1-2013

    Ключевые слова: ветеринарная микология, микозы животных, дерматомикозы, Malassezia-отиты, Malassezia-дерматиты, малассезиозы, патогенные грибы, дрожжи, антимикотики

    Key words: veterinary mycology, animal mycoses, dermatomycosis, Malassezia-otitis, Malassezia-dermatitis, malasseziozis, pathogenic fungi, yeasts, antifungal agents

    Аннотация

    Заболевания животных, в патогенезе которых участвуют грибы рода Malassezia, в настоящее время представляют важную проблему ветеринарной медицины. В данном обзоре обобщены современные литературные данные и результаты собственных исследований в области Malassezia-ассоциированных заболеваний. Охарактеризованы основные клинические формы – Malassezia-отиты, Malassezia-дерматиты и их предикторы. Детально рассмотрены методы диагностики малассезиозов, включая цитологические и культуральные. Показаны преимущества комплексного микробиологического исследования как наиболее достоверного и информативного при диагностике кожных инфекций животных. Рассмотрены общие подходы к терапии Malassezia-отитов и Malassezia-дерматитов, имеющиеся в арсенале противогрибковые препараты и различные схемы лечения. Обсуждена перспектива применения противогрибковых веществ растительного происхождения.

    Summary

    Fungi of genus Malassezia play a role in pathogenesis of several animal diseases and represent a significant problem of veterinary medicine. In current review the actual published data and our own experience on Malassezia-associated diseases are summarized. Main clinical forms (Malassezia-otitis and Malassezia-dermatitis) and their predictors are characterized. Diagnostic methods including cytological and cultural are detailed. Complex microbiological examination is shown to be the most reliable and comprehensive method in diagnosis of animal skin infections. General approaches to the therapy of Malassezia-otitis and Malassezia-dermatitis as well as available antifungals and applicable treatment protocols are reviewed. The perspective of antifungals of plant origin is discussed.

    Как было показано в первой части данной статьи, грибы рода Malassezia обладают комплексом факторов вирулентности, которые позволяют им осуществлять адгезию и инвазию поверхностных тканей организма животных. Но при этом патогенность малассезий носит оппортунистический характер – они не способны самостоятельно вы­звать заболевание в иммунокомпетентном организме. Таким образом, все Malassezia-ассоциированные заболевания развиваются на фоне предрасполагающих факторов, каких-либо уже имеющихся в организме нарушений. Также малассезии могут выступать как вторичные патогены, присоединяясь к уже имеющейся инфекции. Эти обстоятельства оказывают влияние и на клиническую манифестацию, и на подходы к диагностике и терапии Malassezia-инфекций.

    Клинические формы Malassezia-инфекций

    Малассезиозы могут локализоваться практически на любых участках кожи, однако наиболее часто поражается наружный слуховой канал. Такая клиническая форма известна как Malassezia-отиты. Malassezia-инфекции кожи в других локусах рассматриваются под общим термином Malassezia-дерматиты. Прежде чем подробно рассмотреть эти наиболее распространенные формы малассезиозов, необходимо отметить, что возбудитель может локализоваться и в других тканях организма, помимо кожи. Заболевания когтей (паронихии), вызываемые Malassezia spp., диагностируют как у собак, так и у кошек, в особенности породы девон-рекс. Поражения сопровождаются зудом конечностей, вязкими красно-коричневыми истечениями [1]. Prado, Brito [2] сообщают, что у 23% собак с язвой роговицы в очаге поражения обнаруживались грибы рода Malassezia. В то же время с роговицы здоровых животных дрожжи были выделены только в 3% случаев, что указывает на клиническую роль Malassezia spp. при глазных патологиях.

    Имеются сообщения о роли M. pachydermatis при патологиях ротовой полости собак (стоматиты, фарингиты, тонзиллиты) [3].

    О. Ивченко [4] также приводит случаи диагностирования нетипичных Malassezia-инфекций у собак и кошек – стоматиты, конъюнктивиты, риниты. Кроме того, автор диагностировал вулвовагиниты, акропоститы, поститы, баланопоститы с участием грибов рода Malassezia, которые по клиническим признакам мало отличались от таковых бактериальной этиологии. Данные патологии обычно вызывались ассоциацией дрожжей и бактерий. Клинически отмечали слизистые выделения, беспокойство животных (чрезмерное вылизывание пораженных участков), вызываемое зудом.

    В нашей лабораторной практике был диагностирован случай инфекции зева у волнистого попугая, вызванной ассоциацией Malassezia pachydermatis и Klebsiella pneumoniae. Приведенные данные свидетельствуют, что грибы рода Malassezia не являются исключительно кожными патогенами, а могут поражать различные органы и ткани.

    Malassezia-отиты

    В настоящее время наружные отиты являются одной из самых распространенных патологий среди собак и кошек. Частота обращений к ветеринару по поводу отитов составляет 10-20% (от всех патологий) для собак и 2-10% для кошек (P. Ginel et al.) [5]. В регионах с тропическим климатом этот показатель среди собак достигает 40% (J. August, 1988). Авторы отмечают тенденцию к росту заболеваемости отитами. Так, в Японии в 1993 г. отиты регистрировались у 4,4% собак, а в 1997 г. уже у 8,1% (O. Kumai, 1998).

    По данным P. Bourdeau (6), наружный отит в 40% случаев обнаруживают как сопутствующее заболевание при других дерматологических заболеваниях. Первичными причинами развития наружных отитов обычно являются эктопаразиты (ок. 10% у собак и до 70% у кошек); атопия (86%), кормовая аллергия (до 50%), контактный дерматит, эндокринные и аутоиммунные заболевания. К развитию наружных отитов предрасполагают сквозняки, купание животных, инородные тела в слуховом канале. И хотя грибы рода Malassezia не являются первичным фактором развития отита, вызываемые ими последствия могут быть серьезнее, чем от первичных патогенетиче­ских факторов, что обуславливает необходимость этиотропной терапии.

    Выделяют несколько клинических форм наружных отитов. Эритематозный отит сопровождается эритемой, отеком, экссудацией, степень зуда варьирует. Эритематозно-церуминозный проявляется эритемой, обильным выделением ушной серы, зудом. Церуминозный отит характеризуется обильным выделением ушной серы, однако без признаков воспаления. Пролиферативная форма характеризуется гипреплазией сальных желез, образованием папул, сливающихся в форме «цветной капусты» в хронических случаях. Гнойная форма отитов характеризуется обильными гнойными истечениями.

    По наблюдениям P. Bourdeau [6], при Malassezia-отитах преобладает эритематозно-церуминозная форма (ок. 60%). В наших собственных исследованиях [7] эта клиническая форма также была доминирующей (85,2%). При этом отмечена разнородность выделяемого секрета по цвету и консистенции.

    В ряде случаев наблюдали образование желтого или светло-коричневого секрета, с воскоподобной, мажущейся консистенцией (Рис. 1). Ушной секрет второго типа характеризовался темно-коричневым или черным цветом, обладал сухой, крошащейся консистенцией (Рис. 2).

    При Malassezia-отитах в патологический процесс может быть вовлечено как одно, так и оба уха. По нашим наблюдениям в большинстве случаев (63,5%) у животных по­ражаются оба уха (двухсторонние отиты). Односторонняя локализация наблюдается в 22,6% случаев, а в 13,9% при односторонних отитах при дальнейших клинических наблюдениях отмечали распространение патологического процесса на второе ухо.

    Л. Федоров [8] выделяет несколько степеней тяжести Malassezia-отитов у собак, в зависимости интенсивности признаков воспаления и гиперкератоза. При незначи­тельной дрожжевой колонизации не отмечается никаких системных проявлений заболевания, внутренняя поверхность слухового канала несколько покрасневшая, при отоцитологическом исследовании обнаруживается суховатый, крошковатый или воскоподобный налет. По мере утяжеления воспалительного процесса отек кожи увеличивается, эритема становится все более выраженной. На поверхности кожи появляются пустулы, которые быстро вскрываются и покрываются корочками. Если же процесс носит сливной характер, внутренняя поверхность уха превращается в сплошную сочащуюся поверхность, в этом случае в мазке всегда присутствует значительная обсемененность малассезиями, выражена нейтрофильная экссудация, много фибрина и тканевого детрита. При хронизации процесса происходит лихенизация кожи наружного слухового канала, а цвет кожи приобретает своеобразный синеватый оттенок. Несмотря на то, что процесс затухает, в цитологическом мазке в большом количестве определяются ороговевшие клетки, как правило, всегда присутствуют лейкоциты и большое количество малассезий.

    В наших собственных исследованиях мы проанализировали частоту встречаемости различных клинических признаков при Malassezia-отитах, полученные данные представлены на рис. 3.

    Наиболее типичная клиническая картина Malassezia-отита характеризовалась эритемой, обильным выделением ушного секрета, зудом и расчесами, специфическим неприятным запахом. Также часто наблюдали гиперкератоз, лихенизацию кожи ушных раковин и устья слухового канала – признаки, характерные для хронических воспалительных процессов.

    Характерной особенностью Malassezia-отитов является хроническое течение. Во всех наблюдавшихся нами случаях длительность заболевания составляла не менее 1 месяца и могла достигать 3 и более лет.

    В большинстве случаев (75%) владельцы животных обращались за ветеринарной помощью, когда клинические признаки отита наблюдались уже в течение 1-3 лет. Самый длительный срок заболевания, зарегистрированный в наших исследованиях – 5 лет и 3 месяца. Как правило, заболевание носит персистирующий характер, с периодическими улучшениями и обострениями.

    Без должного лечения могут наблюдаться осложнения наружного отита, такие как ушная гематома, травмы ушной раковины, кальцификация фиброзной ткани, абсцесс околоушного пространства, повреждения барабанной перепонки (гиперплазия, утолщение, растяжение), переход наружного в средний отит.

    Malassezia-дерматиты

    Этой форме малассезиозов подвержены в основном собаки, у кошек и других видов животных она встречается в единичных случаях. По нашим данным, Malassezia-дерматиты составляют 15% от всех кожных поражений у собак, подо­зреваемых на инфекционные заболевания.

    Для Malassezia-дерматитов характерны эритема, жироподобные выделения, алопеции, мацерация, образование комедонов (Рис. 4), папул (Рис. 5), в хронических случаях наблюдается гиперпигментация и лихенификация (Рис. 6). Могут наблюдаться папуловезику-локрустозные формы Malassezia-дерматитов с последующим развитием гнойного поражения кожи [8].

    Malassezia-дерматиты клинически могут выглядеть как атопия, пищевая аллергия, демодекоз, что значительно осложняет диагностику. В ряде случаев наблюдают образование корочек и струпьев, напоминающих дерматофитоз. E. Mauldin et al. [9] обнаружили Malassezia spp. в кожных биоптатах от 11 кошек, проявлявших единичные и генерализованные кожные поражения в форме паранеопластических алопеций, тимома-ассоциированных дерматозов и мультифокальных эритем. N. McEwan [10] выделил культуры Malassezia spp. в ассоциации с Candida spp. от 12 бультерьеров, больных летальным акродерматитом (ЛАД).

    Поражения кожи могут быть как единичные, так и множественные, распространяющиеся на различные участки тела.

    Malassezia-дерматиты обычно локализуются на вентральной поверхности тела (в области паха, брюшины) (Рис. 4, 5), на морде в области губ (Рис. 7), в области свода стопы и межпальцевых пространствах. Дистальные участки конечностей у собак более предрасположены к воспалительным заболеваниям, в т.ч. Malassezia-дерматитам, в связи с постоянным контактом этих частей тела с поверхностью почвы, их травматизацией, мацерацией и загрязнением [8].

    В некоторых случаях Malassezia-дерматиты носят генерализованный характер и распространяются практически на всю поверхность тела. Такая форма особенно ха­рактерна для вестхайленд-уайт-терьеров (Рис. 8).

    Как и при Malassezia-отитах, при дерматитах нередко наблюдается зуд, особенно сильный при локализации в межпальцевых пространствах – в этих случаях животные интенсивно вылизывают и покусывают больные лапы.

    Диагностика Malassezia-инфекций

    Диагностика включает в себя сбор анамнеза, клиническое исследование, микробиологическое исследование, дифференциальный диагноз. При сборе анамнеза особое внимание следует уделить выявлению предрасполагающих факторов – первичных заболеваний, неблагоприятных воздействий и т.д., которые подробно рассматривались в первой части настоящей статьи. Выявление и устранение этих факторов – залог успешного лечения малассезиозов. Следует обратить внимание на длительность патологического процесса, динамику его распространения.

    При диагностике наружных отитов клиническое обследование включает осмотр ушной раковины, при котором отмечают изменения кожи (утолщение, язвы, отеки). Проводят пальпацию околоушной области, отмечая болезненность, флуктуацию. Обследуют обязательно оба уха.

    Важную роль играет отоскопическое исследование. Перед ним важно провести чистку ушного канала от серы, чтобы обнаружить патологические изменения, такие как стеноз, складки, травмы канала. Однако ввиду болезненности провести отоскопическое ис­следование удается не всегда даже при седации животного. В таких случаях необходим предварительный противовоспалительный курс, чтобы устранить стеноз ушного канала.

    По мнению С. Вильгельм [11], предпочтительно использовать видеоотоскоп, т.к. он дает более интенсивное освещение и обеспечивает большее увеличение. Кроме того, с его помощью легче визуализировать барабанную перепонку. Даже если отит является односторонним, следует проверить оба уха, начиная с менее пораженного. Ушную раковину надо достаточно сильно оттянуть, а затем обследовать вертикальный и гори­зонтальный проход. P. Bourdeau [6] рекомендует проводить отоскопическое исследование у всех животных, поступающих на приём к дерматологу, независимо от того, имеются ли жалобы на проблемы с ушами.

    Важную роль играет дифференциальная диагностика, т.к. клинически Malassezia-инфекции могут напоминать аллергические реакции, атопии, стафилококковые инфекции, демодекоз, дерматофитоз, чесотку, эпителиотрофические новообразования. Однако диагностика осложняется тем, что все эти заболевания могут протекать одновременно с Malassezia-инфекцией [12]. Определяющим диагностическим тестом является микробиологическое исследование, позволяющее оценить микробный пейзаж в очаге поражения, выявить наличие грибов рода и других инфекционных агентов.

    Микробиологические методы диагностики

    Несмотря на многолетнюю историю изучения заболевания, строгие диагностические критерии при Malassezia-инфекциях животных до сих пор не установлены. Это связано с «оппортунистическим» характером и биологическими особенностями возбудителя.

    Обнаружение клеток Malassezia spp. в очаге поражения животного само по себе не может свидетельствовать об этиологической роли гриба в конкретном случае, т.к. эти микроорганизмы обнаруживаются и у здоровых животных. Как отмечалось выше, при отитах и дерматитах у животных имеет место резкое увеличение популяции Malassezia spp. в очаге поражения по сравнению со здоровыми животными. С другой стороны, не всегда течение отита сопровождается увеличением популяции дрожжевых клеток. Для постановки адекватного диагноза и назначения адекватной терапии необходимо при­нимать во внимание комплекс диагностических факторов, включая клиническую картину, данные анамнеза, результаты дифференциальной диагностики.

    Трудности диагностики Malassezia-инфекций связаны также и с биологическими особенностями возбудителя. Для выделения грибов рода Malassezia из патологического материала необходимы специальные липидсодержащие питательные среды, что обусловлено липидзависимостью возбудителя. В патологическом материале без надлежащих условий эти микроорганизмы очень быстро утрачивают жизнеспособность. Эти особенности определяют специфику диагностики Malassezia-инфекций на всех этапах исследования: отбор патологического материала, его транспортировка, ци­тологический и культуральный анализы, идентификация культуры, интерпретация его клинического значения.

    Необходимо учитывать, что грибы рода Malassezia – лишь одна из возможных причин инфекционного отита или дерматита. В качестве возбудителей могут выступать раз­личные виды других видов грибов, а также бактерии. Очень часто (по нашим данным, до 40% случаев) инфекции кожи вызываются ассоциацией микроорганизмов, куда входят и грибы, и бактерии. Исходя из этого, диагностические методы должны быть ориентированы не только на выявление малассезий, но на обнаружение всех потенци­ально-патогенных микроорганизмов, что значительно повысит диагностическую ценность исследования.

    Алгоритм выявления грибов рода Malassezia значительно варьирует у разных исследователей. Используются различные методы отбора патологического материала, его транспортировки, способы количественной оценки популяции Malassezia spp., существенно варьируют методы культивирования и идентификации грибов. Наиболее распространенные способы взятия патологического материала обобщены в таблице 1.

    Сравнительная апробация данных методов отбора патологического материала показала, что оптимальным для повседневного использования в ветеринарной практике является метод с использованием ватного тампона-зонда (сухого или с транспортной средой). Использование тампона-зонда удобно, позволяет проводить отбор проб из труднодоступных участков тела, в т.ч. из слухового канала (Рис. 9). Метод пригоден и для цитологической, и для культуральной диагностики. При посевах на питательные среды возможна количественная оценка плотности популяции дрожжевых грибов. Некоторые авторы при отборе материала из слухового канала используют специальный стерильный конус, через который вводят тампон-зонд, что позволяет снизить контаминацию пробы микроорганизмами с ушной раковины [13].

    Важнейшим условием является сохранность грибов рода Malassezia в собранных клинических образцах до начала культурального исследования. К сожалению, в доступной литературе этот вопрос практически не освещен. Как показывает наш собственный опыт, при хранении образцов в транспортной среде Эймса в течении 7 сут. жизнеспособность M. pachydermatis практически не снижается. При этом в образцах, хранившихся в сухих пробирках, количество жизнеспособных дрожжевых клеток значительно сокращается уже на 3 сут. хранения.

    Для обнаружения грибов рода Malassezia в клиническом материале на практике используются цитологические, культуральные методы и их сочетание.

    Цитологическое исследование

    Обычно включает фиксацию препарата, его окраску и микроскопию в сухой или иммерсионной системе микроскопа. Для обнаружения клеток Malassezia может быть использовано несколько методов окраски. Большинство зарубежных авторов используют окраску Diff-Quick, являющуюся модифицированным методом Райта (Wright), и выпускаемую промышленным способом (Dade Behring, Deerfield, IL, USA; Baxter Diagnostics AG, Du-dingen, Switzerland и др.) При этом способе клетки гриба окрашиваются в сине-фиолетовый, реже в красно-розовый цвет. Однако этот метод окраски далеко не единственный и не может считаться безоговорочным стандартом.

    L. Xiong et al. [14] применяли окраску метиленовым синим и окраску чернилами Паркер (Parker ink), при этом частота обнаружения Malassezia spp. существенно не отличалась и составила 96% при окраске метиленовым синим и 94% при окраске чернилами Паркера. Однако окраска метиленовым синим, в отличии от окраски чернилами, достаточно чувствительна и для обнаружения других дрожжевых грибов, в частности Candida spp. A. Padilha-Goncalves [15] успешно использовал окраску лактофеноловым синим. Colombo & Cornegliani [1] рекомендуют окраску кристалл-виолетом. По данным авторов, при этом методе дрожжевые клетки окрашиваются интенсивно и практически моментально. M. Crespo et al. [16] в своих исследованиях применяют окраску по Граму.

    В наших собственных лабораторных исследованиях мы также применяем окраску мазков по Граму. При этом грибы рода Malassezia, а также Candida и другие, окрашиваются грамположительно, т.е. в темно-синий цвет (Рис. 10). Важнейшим преимуществом метода является то, что наряду с грибами он позволяет обнаружить и тинкториально дифференцировать бактериальные микроорганизмы, что значительно повышает информативность микроскопического исследования. Часто в препаратах наряду с грибами рода Malassezia обнаруживается бактериальная микрофлора (Рис. 11). В большинстве микробиологических лабораторий окраска по Граму используется и для микроскопии патматериала, и для микроморфологического изучения выделенных культур микроорганизмов и является бесспорным стандартом в бактериологии. Так как она вполне пригодна и для обнаружения дрожжевых грибов, внедрять в лаборатории дополнительные методы окраски не представляется целесообразным.

    Микроскопию проводят при увеличении х1000 в иммерсионной системе, хотя ряд авторов использует сухую систему микроскопа (увеличение х400). Для оценки численности популяции грибов рода Malassezia до сих пор не существует стандартных общепринятых показателей. Так, D. Perrine считает, что диагностическое значение имеет обнаружение в препарате даже одной дрожжевой клетки. По мнению R. Rosychuk [17], в норме при микроскопии с иммерсией должны обнаруживаться лишь случайные, единичные клетки.

    A. Foster, C. Foil [18] считают популяцию дрожжей повышенной, если наблюдается 5 и более клеток малассезий в поле зрения при х400. Такого же мнения придерживаются J. Angus [19], J. Beck et al. [20]. D. Morris et al. [21] считают максимально допустимым количеством 1 клетку в мазках с кожи и 5 клеток в мазках из ушного канала в одном поле зрения при микроскопии с иммерсией. Следует учитывать, что при цитологическом исследовании содержание дрожжевых клеток в разных полях зрения в одном и том же препарате может существенно колебаться, что снижает репрезентативность получаемых данных [22].

    В нашей лабораторной практике мы достаточно редко сталкиваемся с проблемой интерпретации количества дрожжевых клеток. В большинстве случаев если в мазке от больных животных обнаруживаются клетки Malassezia spp., то они присутствуют в значительном количестве, однозначно свидетельствующем о высокой плотности по­пуляции гриба. Тем не менее, когда обнаруживаются даже единичные клетки, это расценивается как настораживающий признак.

    Результаты микроскопии всегда следует соотносить с данными культурального исследования (см. ниже).

    Культуральное исследование

    Для выделения грибов рода Malassezia из клинического материала предложен ряд питательных сред: среда Леминга-Нотмана (Leeming & Notman), колумбийский кровя­ной агар, среда MacConkey [24], дрожжевой мальт-агар (Yeast malt agar, YMA) [25], картофельно-глюкозный агар с хлорамфениколом [26], среда Сабуро с добавлением оливкового масла [21], модифицированная среда Диксона (m-Dixon) [27],

    [28], [29], [30], [31], [32]. Среди авторов нет единого мнения, какая из них является оптимальной для рутинных диагностических исследований.

    В наших исследованиях наиболее быстрое начало роста культур M. pachydermatis отмечали на липидсодержащих средах Барфатини и м-Диксон – визуально рост колоний на этих средах наблюдали уже на 2-е сутки, а у отдельных штаммов – спустя 24 ч. после посева. На средах без источников липидов (сусло-агар, среда Сабуро, ПД-2), визуально рост у всех штаммов отмечали на 3-е сут., а на среде с хлорамфениколом – только на 4-е сут. В дальнейшем для выделения грибов рода Malassezia из патологического материала мы использовали среду Барфатини, являющуюся липидсодержащией модификацией среды Сабуро. В отличие от среды м-Диксон, также проявившей высокие ростовые свойства для M. pachydermatis, среда Барфатини более доступна и проста в приготовлении.

    Как уже отмечалось, грибы рода Malassezia не следует рассматривать обособленно, вне контекста других возбудителей, участвующих в патогенезе кожных поражений. Для получения наиболее информативных результатов микробиологического исследования, следует выявлять в материале не только грибы рода Malassezia, но и другие виды грибов, а также бактерии и актиномицеты. Для этих целей следует использовать соответствующий набор микологических и бактериальных питательных сред. В нашей практике при микробиологическом исследовании мы проводим одновременный посев на следующие питательные среды:

    1. Среда Барфатини для выделения грибов рода Malassezia; также обеспечивает рост других дрожжевых и «плесневых» грибов;

    2. Селективная среда для выделения грибов-дерматофитов;

    3. Селективная среда для выделения стафилококков;

    4. Селективная среда для выделения стрептококков/энтерококков;

    5. Селективная среда для выделения бактерий семейства Enterobacteriaceae;

    6. Обогащенная среда для выделения прихотливых микроорганизмов, не растущих на перечисленных выше средах (актиномицеты и др.)

    Такая комбинация сред позволяет исчерпывающе охарактеризовать микробный пейзаж, обнаружить в очаге поражения практически весь комплекс потенциальных возбудителей. С экономической точки зрения такое комплексное исследование также целесообразнее, нежели проведение микологи­ческого и бактериологического ис­следований по отдельности.

    Посев материала производят методом, позволяющим проводить количественный учет выросших колоний (метод «тампон-петля» или аналогичный).

    Культивирование проводят при 36 0 С в течение 24-48 ч, однако в некоторых случаях рост малассезий может наблюдаться только на 3-4 сут. После этого срока посевы на среде Барфатини культивируют при комнатной температуре до 10-14 дней для обнаружения роста «плесневых» грибов. Посевы на селективной среде для дерматофитов инкубируют при 28 0 С до 21 сут.

    В результате микологического посева может быть выделена не одна культура гриба, а две и более, каждая из которых может играть роль в патогенезе. На рис. 12 представлена ассоциация дрожжевых грибов – M. pachydermatis, Candida albicans, Rhodotorularubra, выделенных из кожных поражений на лапах у боксера. Очевидно, что при такой комплексной этиологии необходим специфический терапевтический подход.

    Видовая идентификация

    Ключевым этапом в идентификации грибов рода Malassezia является определение липидной зависимости изолята, т.к. единственный зоофильный вид M. pachydermatis в отличие от остальных видов этого рода, способен расти на питательной среде, не содержащей липидов. Для определения липидной зависимости первичные изоляты дрожжей с липидсодержащей среды пересевают на среду Сабуро. Это позволяет диагностировать вид M. pachydermatis, наиболее распространенный возбудитель малассезиозов животных. Если изолят не способен к росту на этой среде, тогда возникает необходимость в дополнительных идентификационных тестах, которые могут быть проведены в специализированной микологической лаборатории.

    У выделенных культур Malassezia spp. и других грибов проводят определение чувствительности к набору антифунгальных препаратов, обычно используя для этого дискодиффузионный метод. Данный тест имеет большое практическое значение, т.к. чувствительность грибов к различным антифунгальным препаратам может существенно варьировать [33], [34]. Рис. 13 иллюстрирует различия в уровне чувствительности к антимикотикам у клинических изолятов дрожжей.

    Очевидно, что по сравнению с цитологическим исследованием, культуральное является более длительным и трудоемким. Насколько же оно оправдано? На этот вопрос отвечает ряд публикаций, в которых сравнительно изучалась чувствительность цитологического и культурального метода диагностики Malassezia-инфекций. В исследовании M. Crespo et al. [27] частота обнаружения Malassezia spp. культуральным методом составила 21,2%, цитологическим – 15,1%. По данным A. Kumar et al. [35], частота обнаружения Malassezia spp. у собак составила 39,4% при цитологическом анализе и 45,4% — при культуральном. A. Omodo-Eluk et al. (36) обнаружили дрожжи рода Malassezia на коже у 53% собак при культуральном исследовании и у 32% — при цитологическом. C. Cafarchia et al. [37] сообщают о бесспорном преимуществе культурального метода диагностики и предлагают использовать его в качестве «золотого стандарта». По представленным данным, цитологический метод проявил высокую специфичность (95%), однако крайне низкую чувствительность (лишь 30%). J. Angus [19] считает наиболее достоверным комбинированное применение цитологического и культурального исследования.

    Таким образом, исследования убедительно продемонстрировали более высокую чувствительность культурального метода по сравнению с цитологическим. Он также обладает следующими преимуществами:

    — объективная количественная оценка плотности популяции Malassezia spp. в очаге поражения;

    — точная видовая идентификация возбудителя, причем не только грибов рода Malassezia, но и других видов грибов, а также бактерий и ассоциаций различных видов микроорганизмов;

    — возможность определения чувствительности гриба-возбудителя к антимикотикам, а бактерий – к антибиотикам;

    Вместе с тем, мы разделяем точку зрения J. Angus, считающего, что максимально достоверных результатов позволяет добиться совместное применение микроско­пического и культурального методов. В ряде случаев гриб в клиническом образце утрачивает жизнеспособность, и не может быть выделен в культуру, но может быть об­наружен микроскопически. То же касается высоко требовательных микроорганизмов, которые не могут быть выделены на общеупотребительных питательных средах. Алгоритм диагностики Malassezia-инфекций детально изложен в «Методических указаниях по диагностике микозов животных, вызываемых грибами рода Malassezia» (ФГУ «ВГНКИ») [38].

    Терапия

    При терапии должна учитываться прежде всего оппортунистическая природа Malassezia-инфекций, т.е., для полноценного выздоровления необходимо не только этиотропное лечение, но и выявление у каждого животного ведущего патогенетического фактора, ответственного за создание условий для развития микоза.

    Устранение или снижение влияния предрасполагающих факторов является обязательным условием как для лечения, так и профилактики рецидивов Malassezia-инфекций.

    При этиотропном лечении следует принимать во внимание следующие аспекты:

    — специфическое противогрибковое лечение должно назначаться на основании результатов лабораторного микологического исследования;

    — т.к. обычно инфекции кожи вызываются ассоциацией грибов и бактерий, следует также диагностировать и элиминировать бактериальных возбудителей;

    — следует принять меры к снижению содержания липидов на кожном покрове, скорректировать рН кожи, снизить воспалительную реакцию, что создаст неблагопри­ятные условия для жизнедеятельности Malassezia spp.

    Особенности терапии Malassezia-отитов. Терапия наружных Malassezia-отитов базируется на препаратах местного действия. Т.к., данное заболевание носит исклю­чительно поверхностный характер, системные препараты, как правило, не достигают терапевтических концентраций в ушном секрете, в силу чего не могут эффективно воздействовать на возбудитель. Системная терапия может быть показана только в случае глубокой эрозии или изъязвления слухового канала, при трансформации наружного отита в средний [39].

    Большинство коммерческих препаратов, предназначенных для лечения инфекционных отитов, содержат комбинацию активных веществ – противобактериального, противогрибкового и противовоспалительного действия. Основа (матрица) лекарственного препарата имеет большое значение – ее состав влияет как на активность действующих веществ, так и на их биодоступность. Некоторые основы могут обладать раздражающим действием, т.е., препараты местного действия должны быть хорошо сбалансированы по своему составу. В них могут быть использованы следующие противогрибковые агенты.

    Нистатин. Антимикотик полиенового ряда, связывающийся со стеролами клеточной мембраны грибов, нарушая проницаемость клетки и вызывая ее осмотическое раз­рушение. В основном нистатин применяется для лечения кандидозов, однако в некоторых исследованиях также показана его клиническая эффективность при Malassezia-инфекциях [17]. Обычно нистатин выпускается в форме обтурирующих мазей, что ограничивает его использование при экссудативных или церуминозных наружных отитах.

    Антимикотики азолового ряда. Имидазолы (клотримазол, миконазол, кетоконазол) и триазолы (итраконазол, флуконазол) имеют одинаковый механизм противогрибкового действия: нарушение синтеза эргостерола клеточной стенки грибов путем ингибирования системы цитохрома Р450. По данным R. Lorenzini et al. [40], по эффективности в отношении Malassezia spp. азолы распределяются следующим образом: клотримазол (по эффективности сравним с нистатином), миконазол (в 10 раз эффективнее нистатина), кетокназол и итраконазол. Штаммы различного географического происхождения могут варьировать по чувствительности к тем или иным азолам.

    Клотримазол и миконазол в составе ряда ветеринарных препаратов широко используются для терапии Malassezia-отитов собак и кошек. В клинических условиях устойчивость малассезий к клотримазолу наблюдают чаще, чем к миконазолу. Кетоконазол доступен только в форме медицинских препаратов (таблетки, кремы). В ряде случаев ветеринары самостоятельно изготавливают из них 1-2% формы для лечения отитов, когда другие азолы оказываются неэффективны. Итраконазол преимущественно используется как системный препарат, однако выпускается также в форме 1% раствора (эликсира) для полоскания ротовой полости. Имеются сообщения об эффективности данной формы при наружном применении в ветеринарии [39].

    В 2009 г. на международный рынок был выпущен ветеринарный препарат против отитов, в состав которого входит позаконазол – новый антимикотик азолового ряда. По данным P. Bourdeau et al. [41], позаконазол проявляет высокую активность в отношении M. pachydermatis в опытах in vitro. Данные о его клинической эффективности пока очень ограничены.

    Хотя в целом азолы не проявляют ототоксичность, в отдельных случаях могут наблюдаться контактные реакции (раздражение кожи). Однако эти реакции могут быть вызваны не самим антимикотиком, а другими компонентами лекарственной формы, в т.ч., ее основой.

    Аллиламины. Антимикотики этого ряда вызывают нарушение биосинтеза эргостерола путем ингибирвоания эпоксидазы сквалена. В опытах in vitro показана высокая активность тербинафина в отношении многих видов рода Malassezia, в т.ч. M. pachydermatis [42]. Однако по данным B. Sancak et al. [43], по уровню активности тербинафин уступает итраконазолу и кетоконазолу; при этом в отношении половины изолятов Malassezia spp. он проявил низкую активность. Данный антимикотик не имеет ветеринарной аккредитации ни в России, ни за рубежом, хотя медицинские формы для местного применения доступны во многих странах. Основным назначением тербинафина является лечение дерматофитозов, для терапии малассезиозов он применяется крайне редко.

    При терапии Malassezia-отитов важную роль играют кортикостероиды – они обладают сосудораcширяющим, противовоспалительным, антипролиферативным действием, снижают экссудацию, уменьшают зуд. При системном применении стероиды способны уменьшить как острый, так и хронический стеноз ушного канала. Единственным нестероидным средством, которое может быть использовано при наружных отитах – раствор диметил сульфоксида (ДМСО) [39].

    Препараты, предназначенные для лечения Malassezia-отитов, должны применяться в соответствии с инструкцией, однако P. Bourdeau [6] предлагает придерживаться нескольких общих правил:

    — перед применением лекарственных препаратов необходима тщательная чистка слухового канала от ушных выделений, которые могут снижать эффективность дей­ствия;

    — при церуминозных формах отитов рекомендуется применение препаратов на масляной основе, при экссудативных формах – на водной;

    — все препараты должны вводиться в слуховой канал теплыми;

    — для введения препарата не следует пользоваться ушными палочками;

    — после введения препарата проводят массаж основания уха в течение 1-2 мин.

    — применение этиотропных средств обычно сочетают с очисткой ушного канала с помощью лосьонов.

    Стойкое выздоровление после первичной терапии наблюдается довольно редко (25% случаев). В 29% наблюдают клиническое улучшение, в 22% — персистенцию инфекции, в 23% — рецидивы [6]. Существенную проблему может представлять лечение хронических и рецидивирующих Malassezia-отитов. Могут потребоваться длительные курсы местной этиотропной терапии (обычно не менее 4 недель). Следует иметь ввиду, что в процессе лечения может развиться устойчивость возбудителя к используемому антимикотику. При глубоких изменениях ушных тканей может потребоваться сис­темное применение антимикотиков и/или антибиотиков, в зависимости от результатов комплексного микробиологического исследования. С интервалом 2-4 недели проводят отоскопическое и микробиологическое обследование животного, до достижения полного клинического и микологического выздоровления. Выявляют и по возможности устраняют предрасполагающие факторы.

    Особенности терапии Malassezia-дерматитов. Как и при Malassezia-отитах, основу терапии составляют противогрибковые препараты местного действия. Они используются как при локализованных, так и при генерализованных формах. Системная терапия обычно назначается в случаях, когда местное лечение по каким-либо причинам невозможно. При длительной терапии сложных рецидивирующих случаев особенно предпочтительна местная терапия для минимизации токсических эффектов, присущих системным антимикотикам.

    Помимо специфического противогрибкового лечения, необходима коррекция сопутствующих факторов. Применяют противовоспалительные средства для снижения экссудации и зуда; принимают меры к обезжириванию кожи, при этом, однако, не допуская ее пересушивания. Параллельно с противогрибковой проводят антибактериальнаую терапию, т.к. в большинстве случаев в патогенезе заболевания бактерии участвуют наряду с липофильными дрожжами. В случае моноинфекции комбинированная терапия предотвращает переход дрожжевой инфекции в бактериальную, и наоборот [44]. Как неоднократно подчеркивалось, залогом успешной терапии является выявление и устранение первичных предрасполагающих факторов.

    Несмотря на распространенность Malassezia-дерматитов, в литературе опубликовано относительно немного клинических исследований эффективности терапевтических средств, которые соответствовали бы критериям доказательной медицины. A. Negre et al. [45] в своем исчерпывающем обзоре обобщили имеющиеся публикации по данному вопросу и сделали попытку определить оптимальный способ терапии Malassezia-дерматитов животных (Табл. 2).

    В исследованиях применялись как местные, так и системные препараты, а также их сочетание. В некоторых протоколах лечения специфические антимикотики не использовались. Оценка эффективности осложнялась тем, что часто препараты применялись в комбинациях, а эффективность компонентов по отдельности не изуча­лась. Так, эффективность хлоргексидина изучалась в 4 исследованиях, и в 3 из них он применялся в комбинации с еще одним компонентом. Только в одном исследовании был использован 3% шампунь хлоргексидина без добавок, 3 раза в неделю в течение 3 недель, и проявил клиническую и микологическую эффективность.

    Дозировка, частота введения и длительность курсов антимикотиков значительно варьировали у разных авторов. Так, кетоконазол применялся в дозах 5 мг/кг 1 раз в день, 10 мг/кг 1 раз в день, 10 мг/кг 2 раза в день. Тербинафин применяли в дозах 2,5 мг/кг один раз в день, и 30 мг/кг 1 раз в день. Длительность курсов местной терапии составляла обычно 2-3 недели.

    Проанализировав доступные публикации и репрезентативность представленных данных, A. Negre et al. сделали вывод, что для эффективного лечения Malassezia-дерматитов достаточно использования шампуня с 2% миконазола и 2% хлоргексидина, дважды в неделю в течение 3 недель. Такой же протокол лечения реко­мендуется в Директиве ESCCAP (Европейский Научный Совет по паразитозам животных-компаньонов) [44].

    При необходимости системного лечения может быть использован кетоконазол (в дозе 5-10 мг/кг), или итраконазол (5 мг/кг в 1 раз в день в течение 3 недель). Кетоконазол проявляет одинаковую эффективность в дозах 5 мг/кг и 10 мг/кг. Целесообразно использовать меньшую дозировку, что снизит стоимость лечения, а также вероятность побочных эффектов, включая анорексию, рвоту, диарею. Итраконазол может использоваться для пульс-терапии, т.к. он накапливается в кератинизированных тканях. Это упрощает лечение и делает его менее дорогостоящим. Кроме того, итраконазол переносится легче, нежели кетоконазол. Достоверных различий по эффективности между ежедневным лечением кетоконазолом и пульс-терапией итраконазолом не отмечено.

    Следует помнить, что оба эти антимикотика не имеют маркетинговой авторизации для лечения малассезиозов собак ни за рубежом, ни в России. В некоторых странах итраконазол лицензирован для лечения кошек, поэтому часть ветеринаров относится к нему с большим доверием, нежели к кетоконазолу, и при лечении собак. Что касается системного применения тербинафина, то его эффективность при Malassezia-дерматитах собак недостаточно обоснована в имеющихся публикациях. Также, по мнению A. Negre et al., нет достаточных оснований рекомендовать для местного лечения монопрепараты миконазола, энилконазола, хлоргексидина. Во многих случаях при Malassezia-дерматитах требуется периодическая поддерживающая противогрибковая терапия для предотвращения рецидивов [44].

    В последнее время в научной литературе самое пристальное внимание уделяется изучению лекарственных средств растительного происхождения, возможности их использования для терапии инфекционных (грибковых и бактериальных) заболеваний. Лекарственные средства растительного происхождения представляются перспективной альтернативой химиотерапевтическим антимикотикам в силу их дороговизны и наличию побочных эффектов. Имеющиеся на сегодня научные данные демонстрируют перспективность использования некоторых растительных препаратов для лечения грибковых заболеваний, в т.ч., вызываемых грибами рода Malassezia. Так, K. A. Hammer et al. [60] изучали активность масла чайного дерева (Melaleuca alternifolia) в отношении 5 видов рода Malassezia, параллельно с кетоконазолом, миконазолом и эконазолом. Установлено, что масло Melaleuca alternifolia ингибировало M. furfur, M. sympodialis, M. slooffiae, M. globosa и M. obtusa, причем по уровню активности оно значительно пре­восходило миконазол и эконазол и было сравнимо с кетоконазолом. P. Nenoff et al. [61] также сообщают о высокой активности масла чайного дерева в отношении 22 штаммов M. furfur, а также других патогенных грибов – дерматофитов и грибов рода Candida. C. Carson et al. (2006) подчеркивают, что растению Melaleuca alternifolia присущи не только противогрибковые, но и противобактериальные и противовоспалительные свойства, что делает его высоко перспективным средством для лечения инфекций кожи [62]. Высокая противогрибковая активность обнаружена также у целого ряда растений: Santalum album, Cymbopogon citratus, Mentha spicata, Origanum vulgare, Pimenta racemosa, Syzigum aromaticum, Citrus auran-tium и других [63].

    Заключение

    Инфекции, вызываемые грибами рода Malassezia – острая актуальная проблема ветеринарной микологии. Они широко распространены среди собак, кошек и других видов животных; могут поражать слуховой канал, кожу, а также слизистые оболочки внутренних органов. Клинически часто мимикрируют другие заболевания, в силу чего для достоверной диагностики необходимо лабораторное микробиологическое исследование, с параллельным выявлением бактериальной микрофлоры. Для успешной терапии Malassezia-инфекций важно диагностирование и устранение первичных предрасполагающих факторов. Для противогрибковой терапии используют местные антимикотики азолового ряда; большой интерес представляют противогрибковые вещества растительного происхождения.

    Литература

    1. Colombo S, Cornegliani L. Prevalence of Malassezia spp. in feline nail folds: a cytological study. Vet Dermatol 2000;11(suppl. 1):38.

    2. Prado M, Brito E, Girao M, Monteiro A, Sidrim J, Rocha M. Higher incidence of Malassezia pachydermatis in the eyes of dogs with cor­neal ulcer than in healthy dogs. Vet Microbiol 2004;100:115-20.

    3. Pinter L, Noble WC. Stomatitis, pharyngitis and tonsillitis caused by Malassezia pachydermatis in a dog. Veterinary. 1998;9(4):257-61.

    4. Ивченко, О.В. Диагностика малассезиозов животных. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук. Москва: ГНУ ВИЭВ; 2010.

    5. Ginel P Lucena R, Rodriguez J, Ortega J. A semiquantitative cytological evaluation of normal and pathological samples from the external ear canal of dogs and cats. Vet Dermatol 2002;13(3):151-6.

    6. Bourdeau P Наружный отит у собак и кошек. Концепция лечения. Доклад на Предконгрессном дне XXI Московского Международного Ветеринарного Конгресса по болезням мелких домашних животных. 19 апреля 2013 г., ГК «Измайлово».

    7. Ершов ПП. Этиологическая значимость дрожжевых грибов рода Malassezia при кожных заболеваниях животных. Дисс.канд. вет. наук. Москва, 2008. 162 стр .

    8. Федоров, Л.Н. Новые аспекты диагностики и лечения при питироспорозе у собак. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук. п. Персиановский: Северо-Кавказский зональный научно-исследовательский ветеринарный институт; 2009.

    9. Mauldin E, Morris D, Goldschmidt M. Retrospective study: the presence of Malassezia in feline skin biopsies. A clinicopathological study. Vet Dermatol. 2002;13(1):7-13.

    10. McEwan N. Malassezia and Candida infections in bull terriers with lethal acrodermatitis. J Small Anim Pract. 2001;42(6):291-7.

    11. Вильгельм С. Отит у собак – все еще проблема для практикующего ветеринара? Материалы II Международного ветеринарного дерматологического симпозиума. Санкт-Петербург, 30-31 марта 2013 г. 2013:48-53.

    12. Паттерсон С. Кожные болезни собак. Москва: Аквариум; 2011. 176 p.

    13. Fernndez G BG, Villalobos A. Isolation and Identification of microorganisms present in 53 dogs suffering otitis externa. Revista Cient fica. 2006;16(1):23-30.

    14. Xiong L, Dai YL. [Application of methylene blue staining in detection of Malassezia]. Sichuan da xu = Journal of Sichuan University Medical science edition. 2004;35(2):277-9. Epub 2004/04/10.

    15. Padilha-Goncalves A. A single method to stain Malassezia furfur and Corynebacterium minutissimum in scales. Revista do Insti-tuto de Medicina Tropical de Sao Paulo. 1996;38(4):299-302. Epub 1996/07/01.

    16. Crespo MJ, Abarca ML, Cabanes FJ. Atypical lipid-dependent Malassezia species isolated from dogs with otitis externa. J Clin Micro-biol. 2000;38(6):2383-5. Epub 2000/06/02.

    17. Rosychuk RA. Management of otitis externa. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1994;24(5):921-52.

    18. Foster A, Foil C. BSAVA manual of small animal dermatology. England: British small animal veterinary association; 2003.

    19. Angus JC. Otic cytology in health and disease. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2004;34(2):411-24.

    20. Beck J, W. Canine otitis externa: evaluation of clinical classification using cytology and bacteriology. Veterinary dermatology. 2000;11(suppl. 1):52.

    21. Morris DO. Malassezia pachydermatis carriage in dog owners. Emerg Infect Dis. 2005;11(1):83-8.

    22. Reme CA. Factors associated with Malassezia colonization in the ear canals of healthy dogs. Veterinary dermatology. 2004;15(suppl. 1):15.

    23. Leeming JP, Notman FH. Improved methods for isolation and enumeration of Malassezia furfur from human skin. J Clin Microbiol. 1987;25(10):2020-9. Epub 1987/10/01.

    24. Blanco JL, Guedeja-Marr n J. Optimum incubation conditions for the isolation of yeasts from canine otitis externa. J Vet Med B Infect Dis Vet Public Health. 2000;47(8):599-605.

    25. Bernardo FM, Martins HM, Martins ML. A survey of mycotic otitis externa of dogs in Lisbon. Rev Iberoam Micol. 1998;15:163-5.

    26. Hernndez-Escare o J, Sandoval – Coronado C, Salinas – Melndez J, Riojas — Valdez V. Malassezia pachydermatis in dogs with external otitis from Monterrey , Nuevo Le n , M xico. African Journal of Microbiology Research. 2013;6(10):2443-8.

    27. Crespo MJ, Abarca ML, Cabanes FJ. Isolation of Malassezia furfur from a Cat. J Clin Microbiol. 1999;37(5):1573-4.

    28. Mancianti F, Rum A, Nardoni S, Corazza M. Extracellular enzymatic activity of Malassezia spp. isolates. Mycopathologia. 2001;149(3):131-5.

    29. Bensignor E, Jankowski F, Seewald W, Touati F, Deville M, Guil-lot J. Comparison of two sampling techniques to assess quantity and distribution of Malassezia yeasts on the skin of Basset Hounds. Vet Dermatol. 2002;13(5):237-41.

    30. Raabe P Mayser P Weiss R. Demonstration of Malassezia furfur and M. sympodialis together with M. pachydermatis in veterinary specimens. Mycoses. 1998;41(11-12):493-500.

    31. Prado MR, Brito EH, Girao MD, Monteiro AJ, Sidrim JJ, Rocha MF. Higher incidence of Malassezia pachydermatis in the eyes of dogs with corneal ulcer than in healthy dogs. Vet Microbiol. 2004;100(1-2):115-20. Epub 2004/05/12.

    32. Bond R, Lloyd DH. Comparison of media and conditions of incubation for the quantitative culture of Malassezia pachydermatis from canine skin. Res Vet Sci. 1996;61(3):273-4.

    33. Gupta AK, Nicol K, Batra R. Role of antifungal agents in the treatment of seborrheic dermatitis. American journal of clinical dermatology. 2004;5(6):417-22. Epub 2005/01/25.

    34. Guisiano G. Malassezia. Current knowledge and study perspectives. Revista Argentina de Microbiolog a. 2006;38:41-8.

    35. Kumar A, Singh K, Sharma A. Prevalence of Malassezia pachydermatis and other organisms in healthy and infected dogs ears. Israel Vet Med Assoc. 2002;57:145-8.

    36. Omodo-Eluk AJ, Baker KP Fuller H. Comparison of two sampling techniques for the detection of Malassezia pachydermatis on the skin of dogs with chronic dermatitis. Vet J. 2003;165(2):119-24.

    37. Cafarchia C, Gallo S, Capelli G, Otranto D. Occurrence and population size of Malassezia spp. in the external ear canal of dogs and cats both healthy and with otitis. 2005;160(2):143-9.

    38. Маноян МГ, Овчинников РС, Ершов ПП. Методические указания по диагностике микозов животных, вызываемых грибами рода Malassezia. Москва, ФГУ «ВГНКИ», 2007, 10 стр.

    39. Morris DO. Medical therapy of otitis externa and otitis media. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2004;34(2):541-55, vii-viii. Epub 2004/04/06.

    40. Lorenzini R, Mercantini R, De Bernardis F. In vitro sensitivity of Malassezia spp. to various antimycotics. Drugs Exp Clin Res. 1985;11(6):393-5.

    41. Bourdeau P, Marchand A, F E. In vitro activity of posaconazole and other antifungals against Malassezia pachydermatis isolated from dogs. Veterinary Dermatology. 2004; 15 (S 1):46-(1).

    42. Gupta AK, Kohli Y, Li A, Faergemann J, Summerbell RC. In vitro susceptibility of the seven Malassezia species to ketoconazole, voriconazole, itraconazole and terbinafine. The British journal of dermatology. 2000;142(4):758-65. Epub 2000/05/03.

    43. Sancak B, Ayhan M, Karaduman A, Arikan S. [In vitro activity of ketoconazole, itraconazole and terbinafine against Malassezia strains isolated from neonates]. Mikrobiyoloji bulteni. 2005;39(3):301-8. Epub 2005/12/20. Yenidoganlardan izole edilen Malassezia suslarinin ketokonazol, itrakonazol ve terbinafine in vitro duyarliligi.

    44. Anonymous. Superficial mycoses in dogs and cats. ESCCAP Guideline. Malvern, UK: European Scientific Councel Companion Ani­mals Parasites; 2011. 15 p.

    45. Negre A, Bensignor E, Guillot J. Evidence-based veterinary dermatology: a systematic review of interventions for Malassezia dermatitis in dogs. Vet Dermatol. 2008;20(1):1-12.

    46. Bond R, Rose JF, Ellis JW, Lloyd DH. Comparison of two shampoos for treatment of Malassezia pachydermatis-associated seborrhoeic dermatitis in basset hounds. J Small Anim Pract. 1995;36(3):99-104.

    47. Mason K, Atwell R. Clinical efficacy studies on sebolyseshampoo. Proceedings of the 10th Annual Congress of the American Academy and American College of Veterinary Dermatology, Charleston, 1994: 56-7. 1994. p. 56-7.

    48. Mason K, Atwell R, editors. Clinical efficacy trials on a chlorhe-xidine/miconazole shampoo for the treatment of seborrhoeic dermatitisassociated with an overgrowth of Malassezia pachydermatitisand coccoid bacteria. Proceedings of the 12th Annual Congressof the European College and the European Society of Veterinary Dermatology, Barcelona. 1995.

    49. Bensignor E. Comparaison de deux posologies de ketoconazole pour le traitement de la dermatite a Malassezia chez le chien. Annales de M decine Vt rinaire. 2001;145(5):311-6.

    50. Rosales MS, Marsella R, Kunkle G, Harris BL, Nicklin CF, Lopez J. Comparison of the clinical efficacy of oral terbinafine and ketoconazole combined with cephalexin in the treatment of Malassezia dermatitis in dogs – a pilot study. Vet Dermatol. 2005;16(3):171-6.

    51. Sai J, Madhavi S, Satish K. Therapeutic studies on seborrheic dermatitis in dogs associated with Malassezia pachydermatis. Indian Veterinary Journal. 2006; 83(2):162-4.

    52. Carlotti D-N, Laffort-Dassot C. Dermatite a Malassezia chez le chien: Etude bibliographique et retrospective de 12 cas generalises traites par des derives azoles. Pratique Medicale et Chirurgicale de l’Animal de Compagnie. 1996; 31(4):297-307.

    53. Bensignor E. Oral itraconazole as a pulse therapy for the treatment of canine Malassezia dermatitis: a randomized, blinded, comparative trial. PRATIQUE MEDICALE ET CHIRURGICALE DE L ANIMAL DE COMPAGNIE. 2006;41(2):69-72.

    54. Pinchbeck LR, Hillier A, Kowalski JJ, Kwochka KW. Comparison of pulse administration versus once daily administration of itraconazole for the treatment of Malassezia pachydermatis dermatitis and otitis in dogs. J Am Vet Med Assoc. 2002;220(12):1807-12.

    55. Jeong A-yH, W.-p. Jeong, H.-h. Eom, K.-d. Lee, K.-w. Oh, T.-h. Efficacy of Itraconazole in 18 Cases of Malassezia Dermatitis in Dogs. JOURNAL OF VETERINARY CLINICS. 2005;22(2):90-3.

    56. Kumar A, Singh K, Sharma A. Treatment of dermatitis in dogs associated with Malassezia pachydermatis. Indian Veterinary Journal. 2002; 79(7):730-2.

    57. Jasmin P, Schroeder H, Briggs M, Last R, Sanquer A, editors. Assessment of the efficacy of a 3% chlorhexidine shampoo in the cont-rolof elevated cutaneous Malassezia populations and associated clinical signs (Malassezia dermatitis) in dogs. Proceedings ofthe 19th Annual Congress of the ESVD ECVD, Tenerife 2003.

    58. Reme C, Cadot P Holzapfel G, Jasmin P Efficacy of combined topical therapy with keratoregulating shampoo and lotion in the management of keratoseborroeic disorders associated with Malassezia proliferation in dogs. 2003;13(suppl. 1):264.

    59. Carlotti D, Reme C, editors. Efficacy of a soothing astringent topicalspray for the management of Malassezia pododermatitis in dogs:a preliminary open-label clinical trial. Proceedings of the 47th-Annual British Small Animal Veterinary Association Congress, 2004.

    60. Hammer KA, Carson CF, Riley TV. In vitro activities of ketoconazole, econazole, miconazole, and Melaleuca alternifolia (tea tree) oil against Malassezia species. Antimicrobial agents and chemotherapy. 2000;44(2):467-9. Epub 2000/01/20.

    61. Nenoff P, Haustein UF, Brandt W. Antifungal activity of the essential oil of Melaleuca alternifolia (tea tree oil) against pathogenic fungi in vitro. Skin pharmacology : the official journal of the Skin Pharmacology Society. 1996;9(6):388-94. Epub 1996/01/01.

    62. Carson CF, Hammer KA, Riley TV. Melaleuca alternifolia (Tea Tree) oil: a review of antimicrobial and other medicinal properties. Clin Microbiol Rev. 2006;19(1):50-62.

    63. Hammer KA, Carson CF, Riley TV. In-vitro activity of essential oils, in particular Melaleuca alternifolia (tea tree) oil products, against Candida spp. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 1998;42:591-5.

    Аллергические реакции при паразитозах у детей

    *Импакт фактор за 2020 г. по данным РИНЦ

    Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

    Читайте в новом номере

    Вповседневной практике педиатры нередко встречаются саллергической патологией, при которой выявляются положительные серологические реакции спаразитарными антигенами. Зачастую эти реакции трактуются неверно, что приводит ксерьезным диагностическим ошибкам инеадекватному лечению. Действительно, некоторые гельминтозы, особенно вострой стадии, могут сопровождаться различными аллергическими проявлениями, иногда они бывают единственными клиническими симптомами.

    Иммунологические механизмы защиты при паразитозах имеют свои особенности. Ход иммунологических реакций зависит от вида паразитарного возбудителя, стадии его развития, локализации, различных «стратегий», применяемых возбудителем для выживания [11].

    Ткани и продукты обмена веществ паразита вследствие сложности строения и химического состава могут быть источником большого числа антигенов, которые классифицируют на эндогенные и экзогенные. Разнообразие антигенов в значительной мере определяет многообразие реакций гиперчувствительности, развивающихся в организме человека при инвазии гельминтами.

    Иммунологические реакции при паразитозах характеризуются слабыми иммуногенностью и специфичностью, относительно слабой степенью напряженности иммунного ответа [1]. Для многих паразитарных возбудителей характерна межклеточная локализация. В большинстве случаев в теле хозяина они не размножаются, поэтому паразитарные возбудители в основном обладают слабой иммуногенностью.

    На протяжении своей жизни гельминт последовательно проходит ряд стадий развития, при этом перескок через стадию невозможен. Мы наблюдаем изменение антигенного состава гельминта в течение жизненного цикла, на каждую стадию организм человека откликается различным иммунным ответом. Гетерогенностью паразитарного антигенного комплекса определяется слабая специфичность иммунного ответа. При этом наибольшей напряженностью отличается иммунитет на личиночную стадию, что обусловлено высокой антигенной активностью секретов и экскретов личинок, особенно в период линьки.

    Большинство гельминтов располагаются вне клетки и имеют немалые размеры, что обусловливает их слабую иммуногенность, делает невозможным уничтожение посредством фагоцитоза и создает трудности для элиминации.

    Фагоциты могут уничтожить гельминтов с помощью внеклеточного механизма, прикрепившись к ним своими Fc-γ-рецепторами. Так, натуральные способны поражать , нагруженные антителами. Благодаря своим рецепторам они связывают антитела, образовавшие иммунные комплексы с антигенами на поверхности , реализуется антителозависимая клеточноопосредованная цитотоксичность (АЗКЦ) [28].

    Паразит применяет целый ряд «уловок» для того, чтобы избежать иммунного ответа хозяина, направленного на изгнание паразита — в первую очередь иммуносупрессию. Подавлением активности иммунной системы человека сопровождаются все паразитарные болезни. Иммуноповреждающее действие особенно выражено при гельминтозах. Паразитарные болезни приводят к разнообразным формам приобретенного иммунодефицита, связанного с выключением ответа иммунитета на любые антигены, включая антигены самого возбудителя заболевания (лейшманиозы, шистосомозы), и поликлональной активации (малярия, висцеральный лейшманиоз, африканский трипаносомоз, эхинококкоз, трихинеллез ), а также к менее выраженным дефектам иммунитета [26]. Например, протеины нематод связывают интегрин СR3 и ингибируют миграцию нейтрофилов, а личинки печеночного сосальщика выделяют фермент, который расщепляет антитела [8].

    Иммуносупрессия приводит к хронизации инфекции, создает риск развития других инфекций и онкологических заболеваний. Большая продолжительность индивидуальной жизни паразитов — это во многом компенсация за низкую вероятность нахождения нового хозяина [7]. Некоторые паразитозы (эхинококкоз) вызывают хронические поражения иммунной системы по типу трансплантационной болезни [10].

    Для того чтобы избежать иммунного ответа со стороны хозяина, некоторые паразиты покрываются его антигенами. Например, у цестод тегумент включает белки хозяина, а трематоды всасывают его белки, что иммунологически воспринимается организмом хозяина как собственная ткань. Некоторые паразиты, например шистосомы, покрываются антигенами хозяина и тем самым избегают повреждений, вызванных его иммунными реакциями. Линька приводит к изменению поверхности гельминта и ее антигенного состава, что, например, наблюдается у трематод, нематод [8].

    У некоторых паразитов можно наблюдать антигенную мимикрию, когда меняется антигенная структура гельминта, утрачиваются его рецепторы, вызывающие активность эффекторных механизмов иммунного ответа, приобретаются рецепторы, сходные с рецепторами хозяина, что изменяет его иммунный ответ. (Некоторые считают это адаптацией хозяина к паразиту.) Например, установлено наличие у гельминтов веществ, подобных групповым антигенам крови человека (системы АВО, Н) [5].

    Протеин дисульфид изомераза (PDI), продуцируемая микро- и макрофиляриями Onchocerca volvulus (возбудителями онхоцеркоза — «речной слепоты»), идентична белку , входящему в состав сетчатки глаза и основному белку мембраны фибробластов роговицы. Длительное паразитирование приводит к развитию кератита и слепоте. Парамиозин Trichinella spiralis служит индуктором развития миокардита и системных поражений иммунологической природы, что является следствием антигенного родства парамиозинов гельминтов и α-миозина сердечной мышцы человека [6]. Вследствие этого иммунитет при большинстве гельминтозов характеризуется относительно слабой степенью напряженности, особенно при однократном заражении малым количеством инвазионного материала.

    Возбудители паразитозов избегают защитных механизмов организма, защищены физическим барьером. Именно таким барьером может служить формирующаяся совместно с организмом хозяина капсула вокруг гельминтов [12].

    Личинка Echinococcus granulosus формирует оболочку, состоящую из внутренней зародышевой оболочки самой личинки, хитиновой кутикулы паразита и дополнительной наружной фиброзной капсулы, образующейся в результате реакции со стороны окружающих его тканей человека. Эта структура выполняет двоякую функцию, защищая паразита от воздействия хозяина и организм человека от аллергического и токсического воздействия метаболитов гельминта [2, 9].

    Личинка Trichinella spiralis внедряется в мышечное волокно мускулатуры хозяина, вызывает его разрушение, миозит. В результате вокруг личинки формируется соединительнотканная капсула. С 6–24 мес. может начаться обызвествление капсулы. Она настолько хорошо защищает паразита, что личинка трихинеллы сохраняет жизнеспособность в течение многих месяцев даже после смерти хозяина. С момента образования капсул резко снижаются клинические проявления трихинеллеза [13, 14].

    Защитой от аллергических реакций могут служить миграция возбудителя или продукция определенных ферментов, например, передвижения нематод по кишечнику или секреция филяриями антиоксидантов. Некоторые кишечные нематоды вызывают у хозяина развитие воспалительной реакции и иммуноглобулин (Ig) реакции гиперчувствительности немедленного типа, что способствует их элиминации [18, 31]. Преобладающим является иммунный ответ, опосредованный (Th2) с выработкой интерлейкинов (ИЛ) -4, -5, -6, -9 и -13 [21].

    Таким образом, особенностями иммунных механизмов защиты при гельминтозах являются:

    • Невозможность реализации фагоцитоза.
    • Характерные реакции АЗКЦ.
    • Развитие реакций воспаления и гиперчувствительности (аллергические реакции):
    • при острых гельминтозах — IgE- и реакции, направленные на изгнание паразита;
    • при хронических гельминтозах:
    • гиперчувствительность замедленного типа / макрофаги = образование гранулем в тканях;
    • Th2 / : IgE, мастоцитарные клетки, эозинофилы = аллергическое воспаление.

    Таким образом, большую роль в формировании патологического процесса при гельминтозах играют различные иммунные механизмы, включая аллергические реакции немедленного и гиперчувствительность замедленного типов. Ими обусловлена стереотипность клиники гельминтозов и их сходство с аллергическими заболеваниями.

    Существует предположение, что аллергические реакции немедленного типа эволюционно сформировались в процессе филогенеза как защитные реакции против паразитов, в которых участвуют — эозинофилы, тучные клетки, базофилы, , [22, 24]. При отсутствии своевременного воздействия соответствующих антигенов атопия не защищает, а приводит к развитию аллергических заболеваний [30]. Авторы полагают, что основной причиной роста распространенности аллергических заболеваний, и бронхиальной астмы (БА), стало улучшение эпидемиологической обстановки. Согласно инфекционной теории, за последние 30–40 лет благодаря широкому применению антибиотиков и успехам в борьбе с такими инфекционными заболеваниями, как туберкулез, малярия и др., а также вследствие повышения качества условий жизни произошло изменение спектра в окружающей среде. Сокращение инфекционной и паразитарной нагрузки на организм, изменение пищевого рациона и состава кишечного микробиоценоза привели к тому, что нарушился Th1/Th2 баланс и сформировался фенотип с преобладанием иммунного ответа . Следствием этих изменений явился рост распространенности атопии и аллергических заболеваний.

    Несмотря на то, что многие из механизмов иммунной регуляции при гельминтозах изучены, вопрос о взаимовлиянии аллергических и паразитарных заболеваний остается дискутабельным. На основании эпидемиологических, экспериментальных и клинических исследований отстаивают взаимоисключающие точки зрения [25]:

    1. Атопическая предрасположенность препятствует заражению гельминтами.
    2. Гельминтозы препятствуют/снижают развитие атопических болезней.
    3. Гельминтозы способствуют развитию атопических болезней или усиливают их проявления.

    В пользу первой теории свидетельствуют, например, экспериментальные данные о том, что у мышей с определенной генетической направленностью иммунного ответа по (по типу атопии) наблюдается самоизлечение при заражении нематодами. Это происходит за счет продукции соответствующих ИЛ (, -5, -6, -9, -10), выработки IgE, развития эозинофилии. могут вызывать мастоцитоз, эозинофилию, синтез IgE и предотвращать заражение некоторыми кишечными гельминтами [20].

    Доказательствами второй теории являются экспериментальные и эпидемиологические данные, свидетельствующие об уменьшении симптомов бронхообструкции после заражения шистосомозом [23].

    Более важными с позиций аллерголога в клиническом отношении представляются теории, предполагающие влияние паразитарных возбудителей на развитие аллергического процесса, подтверждение которых побудило бы к поиску новых путей лечения аллергии или расширило бы круг поиска причинных аллергенов или триггеров аллергии.

    Известна способность гельминтов индуцировать синтез общего IgE, продукция которого как при гельминтозах, так и при аллергических реакциях регулируется лимфокинами, высвобождаемыми лимфоцитов [17]. Антигены гельминтов используются в эксперименте в составе конъюгатов для индукции к гаптенам. В серии экспериментов у мышей с исходным заражение токсокарозом приводило к развитию в легочной ткани персистирующей воспалительной реакции с преимущественным содержанием эозинофилов, вызывающих повышение реактивности бронхов [14].

    Системные аллергические реакции могут развиваться при эхинококкозе в тех случаях, когда происходит разрыв эхинококковой кисты. При слабовыраженных реакциях появляется только уртикарная сыпь. Если прорыв содержимого эхинококковой кисты произойдет в сосудистое русло или во внутренние полости организма больного, возможен анафилактический шок и летальный исход заболевания [27].

    Приводим клиническое наблюдение.

    Больная Д., 7 лет. Окончательный диагноз: эхинококкоз, эхинококковая киста левого легкого с прорывом в плевру и бронх, эхинококковая киста печени.

    Заболела остро в январе 2014 г. Наблюдались насморк, кашель с отделением мокроты, высыпания по типу крапивницы по всему телу. Данное состояние сохранялось 4 дня. На день появились боли в области грудной клетки слева, повышение температуры тела до 38,7°С. По экстренным показаниям госпитализирована с подозрением на пневмонию.

    УЗИ органов брюшной полости выявило в правой доле печени под диафрагмой округлое аваскулярное образование с четкими гиперэхогенными контурами, жидкостным содержимым со множественными перегородками, размерами 32×29 мм.

    На компьютерной томографии грудной клетки: в задненижних отделах левой плевральной полости определяется округлое образование диаметром 75 мм, аваскулярное, с внутренними пристеночными перегородками и гиперэхогенными сигналами в капсуле. Образование располагается в безвоздушной паренхиме нижней доли. Вероятно нарушение проходимости нижнедолевого бронха.

    Были проведены торакоскопическая цистэктомия, лапароскопическое склерозирование кисты печени. В настоящее время ребенок нуждается в реабилитации и длительном противорецидивном лечении.

    С 2011 г. у больной наблюдались периодически возникающие мелкие зудящие нераспространенные высыпания на различных участках тела, которые проходили самостоятельно и не доставляли большого беспокойства. В анализе крови в 2011 г. была зарегистрирована эозинофилия — 21%. После пробного лечения пирантелом она снизилась до 9%.

    На основании анамнестических данных и размеров эхинококковых кист можно предположить, что заражение эхинококкозом имело место уже в 2011 г. Клинические проявления в виде невыраженной крапивницы и повышение числа эозинофилов периферической крови могли помочь в своевременном распознании эхинококкоза, что позволило бы избежать угрожающего жизни состояния, тяжелой операции и дальнейшей длительной реабилитации.

    У сотрудников лабораторий, а также работников мясокомбинатов нередко развивается выраженная сенсибилизация к аскаридам человека или свиным аскаридам. Работа, подразумевающая контакт с этими гельминтами, может провоцировать ангионевротический отек и даже приступы бронхоспазма.

    Приводим клиническое наблюдение.

    Больной Е., 11 лет. Обратился с жалобами на сухой кашель, эпизоды затрудненного дыхания. Наследственность по аллергии отягощенная. У тети по матери — поллиноз. До 7 лет часто болел ОРВИ, ОРЗ, острым бронхитом. Болеет около нед. Обследован аллергологом. Общий иммуноглобулин — 628 МЕ/мл, специфические аллергены не выявлены. Обнаружены антитела к токсокаре в титрах 1:200, в фекалиях яйца аскарид. Диагноз: аскаридоз.

    После проведения противопаразитарного лечения бронхообструктивный синдром был купирован. Положительная реакция к токсокаре наиболее вероятно была обусловлена перекрестной реакцией к антигенам аскарид.

    Выраженные аллергические реакции различной степени тяжести характерны для трихинеллеза, токсокароза, стронгилоидоза. Имеются данные, что противопаразитарная терапия у больных токсокарозом купирует приступы БА [15].

    По нашим наблюдениям, специфические и положительные внутрикожные тесты с антигеном токсокар наблюдались у 27% детей с формой БА. Сенсибилизация к токсокарозному аллергену сопровождалась поливалентной сенсибилизацией к непаразитарным аллергенам и более тяжелым течением БА. Противопаразитарное лечение оказывало положительное действие на течение астмы [3].

    Приводим клиническое наблюдение.

    Больной В., 5 лет. Обратился с жалобами на сухой кашель, преимущественно по ночам, приступы затрудненного дыхания, периодические подъемы температуры тела до 37,7°С, плохой аппетит. За 2 мес. до обращения перенес ОРВИ, после чего длительно сохранялись субфебрилитет, кашель. В возрасте до 1 года страдал аллергическим диатезом.

    В периферической крови — эозинофильный лейкоцитоз (эозинофилов — 16%, лейкоцитов — 11,8×109). Обсуждались БА, ОРВИ, затяжное течение. На протяжении мес. ребенок получал антибактериальную терапию, противовирусное лечение, антигистаминные препараты без выраженного эффекта.

    Выезжал на дачу в Смоленскую область, где много дворовых собак, кошек. Играл в песочницах.

    При обследовании в отделении паразитологии выявлены антитела к антигену токсокар в титрах 1:1600. Окончательный диагноз: токсокароз, висцеральная форма с легочным синдромом. Получил 3 курса противопаразитарной терапии мебендазолом по 2 нед. в стандартной дозировке. После первого курса кашель прошел, бронхообструктивный синдром был купирован, температура нормализовалась. Показатели крови пришли в норму после третьего курса. Продолжает наблюдаться.

    Бронхообструктивный синдром характерен для токсокароза, нередко проявляясь кашлем, приступами затрудненного дыхания, кратковременным повышением температуры тела. Перенесенная острая вирусная инфекция, отягощенный аллергологический анамнез изменили направление диагностического поиска, в результате чего диагноз был установлен через 2 мес. от начала клинических проявлений, проведено неадекватное лечение.

    В ранней стадии стронгилоидоза ведущим клиническим синдромом может быть легочный синдром с сухим и влажным кашлем, приступами затрудненного дыхания, лихорадкой, одышкой, гиперэозинофильным лейкоцитозом, рентгенологической картиной мигрирующих эозинофильных инфильтратов. При их наличии необходимо проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями аллергической природы, системными заболеваниями и другими гельминтозами.

    Под наблюдением находился ребенок мес., цыган, проживал с родителями в районе г. Сочи (РФ) в палатках, часто лежал на земле. Заболел остро: лихорадка, одышка, сухие и влажные хрипы в легких. В крови — эозифинофильный лейкоцитоз. Госпитализирован с диагнозом «пневмония». Терапия антибиотиками — без эффекта. При исследовании мокроты обнаружены личинки стронгилид. После курсов противопаразитарной терапии наступило выздоровление.

    В данном наблюдении диагноз был установлен через 1 мес. от начала болезни. Причиной диагностических трудностей и ошибочного диагноза стал ранний возраст ребенка. Факт контакта ребенка с землей расценивался как маловероятный и мог быть установлен только при тщательном анализе условий быта семьи. Обнаружение личинок в мокроте явилось случайной для данного наблюдения находкой, позволившей установить диагноз.

    При шистосоматидных церкариозах аллергические реакции часто являются единственными клиническими проявлениями. Эти заболевания известны также под названиями «зуд купальщиков», «зуд пловцов» и вызываются личинками шистосом многих млекопитающих и птиц. Паразиты проникают в кожу при купании в пресноводных или соленых водоемах, через 10–15 мин возникает чувство покалывания, затем появляется зудящая папулезная и уртикарная сыпь, которая может сохраняться в течение нескольких дней.

    Зудящими высыпаниями, весьма схожими с аллергическим дерматитом, сопровождается проникновение под кожу человека чесоточного клеща. Нередко диагноз чесотки устанавливают несвоевременно, что приводит к длительным страданиям ребенка, нервозности, нарушению сна и аппетита, вторичной инфицированности кожи, необоснованному безуспешному лечению антигистаминными препаратами, наружными средствами, стероидными, инвазированию окружающих.

    Приводим клиническое наблюдение.

    Больной Ш., 3 года, проживает в Орловской области. обратился в поликлинику по месту жительства по поводу высыпаний на сгибательных поверхностях суставов, животе, кожного зуда, плохого аппетита, беспокойного сна. Был установлен диагноз «атопический дерматит», назначены антигистаминные препараты, наружные средства, топические кортикостероиды.

    При обследовании выявлены эозинофилия периферической крови — 9%, лейкоциты периферической крови — 8,7×109, положительные антитела к антигену токсокар в титре 1:800, на основании чего установлен диагноз «токсокароз». Назначен противопаразитарный препарат альбендазол в дозе 10 мг/кг/сут в течение 10 дней. Состояние ребенка не улучшалось.

    В апреле 2009 г. с жалобами на общую слабость, снижение аппетита вплоть до полного отказа от еды, анурию в течение 1 сут поступил в Плещеевскую ЦРБ, где была проведена дезинтоксикационная терапия. Состояние ребенка улучшилось без исчезновения высыпаний и кожного зуда. В июне 2009 г. родители обратились в отделение медицинской паразитологии и тропической медицины КДЦ Первого МГМУ им. с предварительным диагнозом «атопический дерматит. Токсокароз?».

    При обследовании в кожном соскобе обнаружены чесоточные клещи, личинки и яйца в большом числе. Окончательный диагноз «чесотка» был установлен через 6 мес. после появления клинических симптомов. Трудности диагноза были обусловлены неправильной интерпретацией серологических реакций на токсокароз, сходством клинической симптоматики с проявлениями атопического дерматита, отсутствием указаний на контакт с больным чесоткой.

    Картина, весьма схожая с рецидивирующими ангионевротическими отеками и конъюнктивитом, наблюдается при дирофиляриозе. Клинические признаки дирофиляриоза: перемещающийся ограниченный отек на различных участках тела — под кожей живота, бедра, наиболее часто на лице и под конъюнктивой глаза. В периферической крови возможна эозинофилия. Диагноз устанавливают на основании хирургического извлечения гельминта. Трудности диагностики дирофиляриоза объясняются отсутствием четкого эпиданамнеза, относительной редкостью данной патологии. Несмотря на расширение диагностических возможностей с внедрением методов диагностики гельминтозов проблема дирофиляриоза становится все более актуальной [19].

    Синдром cutaneоus larva migrans необходимо дифференцировать с аллергическим дерматитом, стрептодермией, герпетическими высыпаниями. В начальной стадии на месте проникновения личинки появляется зудящая везикула, которая затем выглядит как перемещающиеся нитевидные полосы с локализацией на стопах, ягодицах, в области промежности, реже на туловище.

    Мы наблюдали детей, у которых диагноз не был установлен своевременно, несмотря на четкий эпиданамнез (пребывание в странах тропического пояса, хождение по пляжу босиком, игра в песке). В течение мес. до установления окончательного диагноза: cutaneous larva migrans дети не получали адекватного лечения, в случаях заболевание осложнилось бактериальной инфекцией (расчесы сильного зуда), потребовавшей дополнительного длительного лечения.

    Торпидность течения хронической рецидивирующей крапивницы у детей нередко бывает обусловлена псевдоаллергическими реакциями, вызванными кишечными гельминтами или патогенными простейшими. По некоторым эпидемиологическим исследованиям, цисты лямблий находят у 62% детей с хронической рецидивирующей крапивницей и отеком Квинке [16].

    Приводим клиническое наблюдение.

    Больной О., 15 лет. Обратился с жалобами на периодически возникающие высыпания по всему телу по типу волдырей, боли в животе, кашицеобразный стул, повышенный аппетит. За последние 3 мес. трижды были приступы острых болей в животе, сопровождающиеся субфебрильной температурой по вечерам, рвотой. Болеет 1 год. Был обследован аллергологом. Клинический диагноз: хроническая рецидивирующая крапивница. Антигистаминные препараты приводили к временному эффекту. Обнаружено повышенное содержание общего сывороточного IgE — 294 МE/мл, но аллергены обнаружены не были. В фекалиях микроскопически выявлено большое количество цист лямблий. После проведения противопаразитарного лечения в течение 6 мес. наблюдения рецидивов крапивницы не отмечено.

    Таким образом, в практике педиатра возникают серьезные трудности, обусловленные сходством клинической симптоматики паразитозов с симптомами аллергических заболеваний. В случаях неспецифических системных клинических проявлений при паразитарной патологии, выступающих на передний план, ведущую патогенетическую роль играют иммунные нарушения в виде аллергических реакций различной интенсивности в ранней стадии гельминтозов и иммунопатологические реакции при гельминтозах хронического течения и внутриклеточных паразитозах. Дифференциальная диагностика должна быть основана на исключении сенсибилизации антигенами непаразитарной природы и полноценном паразитологическом обследовании ребенка.

    1. Лейкина аллергических реакций немедленного и замедленного типов в механизмах иммунитета при гельминтозах // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 1975. № 4. С. 477–483.
    2. Лукашенко Н.П., Брегадзе и альвеококкоз // Протозойные болезни, гельминтозы, членистоногие, имеющие медицинское значение, и ядовитые животные: Руководство по микробиологии, клинике и эпидемиологии инфекционных болезней / под ред. . М.,1968. Т. 9. С. 509–526.
    3. Мазманян инвазии у больных аллергией: VI Российского съезда . СПб., 2003. С. 222.
    4. Меркушев А.В., Озерецковская // Протозойные болезни, гельминтозы, членистоногие, имеющие медицинское значение, и ядовитые животные: Руководство по микробиологии, клинике и эпидемиологии инфекционных болезней / под ред. . М., 1968. Т. 11. С. 601–615.
    5. Новолеска Л. Группоподобные антигены по системе АВО(Н) в эхинококковых пузырях // Известия Центральной гельминтологической лаборатории. 1970. № 14. С. 185–192.
    6. Озерецковская развития органной патологии при трихинеллезе: VIII Всероссийской конференции по трихинеллезу. М., 2000. С. 33–51.
    7. Озерецковская отечественной школы к терапии паразитарных болезней // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 1998. № 2. С. 12–15.
    8. Сергиев В.П., Филатов болезни на рубеже веков. Осознание биологической угрозы. М.: Наука, 2000. С. 92–1077.
    9. Тумольская аспекты проблемы эхинококкозов и пути их решения // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 1992. № 5 (6). С. 5–9.
    10. Шуйкина иммунной системы при инфекционных болезнях // Итоги науки и техники. 1979. Т. С. 70–93.
    11. Шуйкина -иммунологические аспекты отношений паразит — хозяин // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 1987. № 5. С. 3–8.
    12. Almeida F. and al. Morphometric characteristics of the metacestode Echinococcus vogeli Rausch & Bernstein, 1972 in human infections from the northern region of Brazil // J. Helmintol. 2014, May 22. Р. 1–7.
    13. Bruschi F., Chiumiento L. Trichinella inflammatory myopathy: host or parasite strategy? // Parasit Vectors. 2011, Mar 23. Vol. 4. Р. 42.
    14. Buijs J. and al. eosinophilic inflammation. Airway function and effect of // Am J Respir Crit Care Med. 1995 Mar. Vol. 151 (3 Pt 1). Р. 873–878.
    15. Buijs J. and al. Relationship between allergic manifestations and Toxocara seropositivity: a study among elementary school children // Eur. Respir. J. 1997 Jul. Vol. 10 (7). Р. 1467–1475.
    16. Chirilă M., Panaitescu D., Căpraru T. Frequency of Giardia lamblia in certain allergic syndromes // Med Interne. 1981 . Vol. 19 (4). Р. 367–372.
    17. Chen F. and al. An essential role for responses in limiting acute tissue damage during experimental helminth infection // Nat Med. 2012 Jan 15. Vol. 18 (2). Р. 260–266.
    18. Cadman E.T. and al. Eosinophils are important for protection, immunoregulation and pathology during infection with nematode microfilariae // PLoS Pathog. 2014 Mar 13. Vol. 10 (3).
    19. Ermakova L.A. and al. Dirofilaria repens in the Russian Federation: current epidemiology, diagnosis, and treatment from a federal reference center perspective // Int J Infect Dis. 2014 Jun. Vol. 23. Р. 47–52.
    20. Finkelman F.D., Urban . The other side of the coin: the protective role of the TH2 cytokines // J Allergy Clin Immunol. 2001 May. Vol. 107 (5). Р. 772–780.
    21. Ilic N., A., L. Trichinella spiralis: shaping the immune response // Immunol Res. 2012 Apr. Vol. 52 (1–2). Р. 111–119. doi: 10.1007/s12026-.
    22. Knopf. and allergy // Allergy Asthma Proc. 2000 . Vol. 21 (4). Р. 215–220.
    23. Layland L.E. and al. Schistosoma suppression of allergic airway inflammation requires patency and Foxp3+ Treg cells // PLoS Negl Trop Dis. 2013 Aug 15. Vol. 7(8).
    24. Lynch N., Goldblatt J. and Le Souef infections and the risk of asthma and atopy // Thorax. Aug 1999. Vol. 54 (8). Р. 659–660.
    25. Moqbel R., Pritchard and allergy: evidence for a ’cause and effect’ relationship // Clin Exp Allergy. 1990 Nov. Vol. 20 (6). Р. 611–618.
    26. Nussenzweig disease as a cause of immunosuppression // N Engl J Med. 1982 Feb 18. Vol. 306 (7). Р. 423–434.
    27. Ozkan F. and al. Anaphylaxis due to spontaneous rupture of primary isolated splenic hydatid cyst // 2 Int J Crit Illn Inj Sci. 2013 Apr. Vol. 3 (2). Р. 152–154.
    28. Rajan T. classification of hypersensitivity reactions: a // Trends Immunol. 2003 Jul. Vol. 24 (7). Р. 376–379.
    29. Sudhakar N.R. and al. Characterization of antigens of adult Toxocara canis by western blotting // J Parasit Dis. 2014 Jun. Vol. 38 (2). Р. 166–169.
    30. Varner increase in allergic respiratory diseases: survival of the fittest? //
    31. Chest. 2002 Apr. Vol. 121 (4). Р. 1308–1316. Review.
    32. Winter W.E., Hardt N.S., Fuhrman S. Immunoglobulin E: importance in parasitic infections and hypersensitivity responses //Arch Pathol Lab Med. 2000 Sep. Vol. 124 (9). Р. 1382–1385. Review.

    Только для зарегистрированных пользователей

    ВЫБОР АНТИМИКРОБНЫХ ХИМИОПРЕПАРАТОВ ПРИ ГРИБКОВЫХ ИНФЕКЦИЯХ

    За последние 20 лет количество грибковых инфекций (микозов) резко возросло. Это связано преимущественно с внедрением новых медицинских технологий и значительным увеличением числа пациентов с иммунодефицитом. Спектр возбудителей микозов быстро расширяется, в настоящее время известно более 400 видов грибов, вызывающих заболевания у человека.

    Клинические проявления инфекций, обусловленных грибами, широко варьируют от относительно безобидных поверхностных поражений слизистых оболочек и кожи до угрожающих жизни инвазивных микозов, при которых могут поражаться практически любые органы.

    В данной главе представлены показания к проведению лечения (критерии диагностики) наиболее распространенных микозов, главные направления лечения, дозы антимикотиков и сроки их применения.

    Поскольку микозы обычно развиваются у пациентов с теми или иными нарушениями в системе противоинфекционной защиты (факторами риска), их устранение или уменьшение выраженности должно быть обязательным компонентом лечения и профилактики рецидива микозов. В задачу данной главы не входит детальный разбор этих мероприятий, указаны лишь некоторые из них. Кроме применения противогрибковых препаратов и устранения факторов риска, обязательным условием эффективного лечения некоторых инвазивных микозов является своевременное хирургическое удаление пораженных тканей.

    КАНДИДОЗ


    Основные возбудители

    Основными возбудителями кандидоза являются C.albicans, C.tropicalis, C.parapsilosis, C.glabrata и C.krusei. Значительно реже встречаются C.lusitaniae, C.guillermondii, C.rugosa и др. Несмотря на то, что наиболее распространенным возбудителем остается C.albicans, за последние 15-20 лет отмечено значительное увеличение числа инфекций, вызываемых C.tropicalis, C.parapsilosis, C.glabrata и C.krusei.

    Вид Candida spp. весьма четко коррелирует с чувствительностью к противогрибковым препаратам (табл. 1). Подавляющее большинство штаммов C.albicans, C.tropicalis и C.parapsilosis чувствительно к системным азолам (флуконазолу, итраконазолу) и амфотерицину В. Вместе с тем, следует учитывать возможность развития устойчивости этих возбудителей к антимикотикам при длительном лечении кандидоза у пациентов с иммунодефицитом. К флуконазолу устойчиво большинство штаммов C.krusei и часть изолятов C.glabrata, а к итраконазолу — почти половина штаммов C.glabrata и треть штаммов C.krusei. К амфотерицину В нередко резистентны C.lusitaniae и C.guillermondii, а при инфекциях, вызванных C.glabrata и C.krusei, необходимо увеличение дозы этого препарата.

    Таблица. Чувствительность основных возбудителей кандидоза к противогрибковым препаратам


    Флуконазол Итраконазол Амфотерицин В
    C.albicans Ч Ч Ч
    C.tropicalis Ч Ч Ч
    C.parapsilosis Ч Ч Ч
    C.glabrata Ч — ДЗ 1 Ч — ДЗ 2 Ч 4
    C.krusei Р Ч — ДЗ 3 Ч 4
    C.lusitaniae Ч Ч Ч 5

    Ч — чувствительность
    Ч-ДЗ — дозозависимая чувствительность
    Р — резистентность
    1 15 % изолятов C.glabrata устойчивы к флуконазолу
    2 46 % изолятов C.glabrata устойчивы к итраконазолу
    3 31 % изолятов C.krusei устойчивы к итраконазолу
    4 В последние годы отмечен рост резистентности C.glabrata и C.krusei к амфотерицину В
    5 Некоторые штаммы C.lusitaniae устойчивы к амфотерицину В

    На практике определение вида возбудителя рекомендуется проводить при инвазивном кандидозе, а также при рецидивирующем течении и/или резистентности поверхностного кандидоза к стандартной терапии.

    Candida spp. являются обитателями организма человека. Они выявляются при посевах со слизистой оболочки полости рта и ЖКТ у 30-50% здоровых людей и со слизистой оболочки гениталий у 20-30% здоровых женщин. Поэтому важно уметь различать кандидоз и колонизацию слизистых оболочек или кожи.

    Факторы риска

    Факторами риска развития кандидоза являются уменьшение числа и нарушение функции нейтрофилов и Т-лимфоцитов различного генеза; эндокринопатии; злокачественные новообразования; использование катетеров (сосудистых, мочевых, перитонеальных и др.); травмы, распространенные ожоги и хирургические вмешательства; применение АМП широкого спектра действия, глюкокортикоидов, иммуносупрессантов и инфузионной терапии; преждевременные роды; трансплантация органов и тканей.

    Классификация

    Спектр заболеваний, вызываемых Candida spp., очень широк. Проявления этой инфекции варьируют от поверхностного кандидоза с поражением слизистых оболочек, кожи и ногтей до инвазивного и диссеминированного поражения различных органов и тканей.

    ИНВАЗИВНЫЙ КАНДИДОЗ

    Инвазивный кандидоз характеризуется тяжестью клинических проявлений и высокой (30-70%) летальностью. В связи с этим адекватность противогрибковой терапии у пациентов с инвазивным кандидозом имеет особое значение. Основными антимикотиками для лечения инвазивного кандидоза являются амфотерицин В и флуконазол. Роль других азолов менее значима в связи с вариабельной биодоступностью при приеме внутрь и относительно небольшом опыте в лечении. При выборе препарата следует учитывать вид возбудителя и его чувствительность к антимикотикам.

    Эмпирическая антифунгальная терапия — назначение антимикотиков пациентам с высоким риском инвазивного микоза до его лабораторного подтверждения. В настоящее время эмпирическая антифунгальная терапия рекомендована пациентам с резистентной к антибиотикам нейтропенической лихорадкой, а также при высоком риске развития острого диссеминированного кандидоза у некоторых категорий пациентов без нейтропении. Неоправданное эмпирическое применение антимикотиков в группах с низким риском инвазивного кандидоза может сопровождаться НР и способствовать селекции резистентных к противогрибковым препаратам штаммов Candida spp.

    Важным компонентом лечения инвазивного кандидоза являются устранение или уменьшение выраженности факторов риска (удаление в/в или мочевых катетеров, компенсация сахарного диабета и др.).

    КАНДИДЕМИЯ И ОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ КАНДИДОЗ


    Показания к терапии

    • однократное выделение Candida spp. при посеве крови, полученной в период подъема температуры тела выше 38 o C или наличия других признаков системной воспалительной реакции.

    Острый диссеминированный кандидоз:

    • кандидемия в сочетании с выявлением Candida spp. при гистологическом исследовании и/или посеве материала из глубоких тканей (включая подкожную клетчатку)
    • выявление Candida spp. при гистологическом исследовании и/или посеве материала из глубоких тканей двух и более локализаций.

    Выбор антимикробных препаратов

    Выбор антимикотика зависит от вида возбудителя и его чувствительности к противогрибковым средствам, а также клинического состояния больного.

    Возбудитель:
    C.albicans, C.tropicalis, C.parapsilosis
    флуконазол 6,0 мг/кг/сут
    амфотерицин В 0,6 мг/кг/сут
    Возбудитель:
    C.glabrata
    амфотерицин В 0,8-1,0 мг/кг/сут
    флуконазол 12 мг/кг/сут
    Возбудитель:
    C.krusei
    амфотерицин В 1,0 мг/кг/сут
    Возбудитель:
    C.lusitaniae, С.guillermondii
    флуконазол 6,0 мг/кг/сут
    Возбудитель:
    не определен
    амфотерицин В 1,0 мг/кг/сут
    Состояние пациента нестабильно
    (шок, полиорганная недостаточность)
    амфотерицин В 0,6 мг/кг/сут

    Липосомальный амфотерицин В в дозе 3,0 мг/кг/сут рекомендуется применять при почечной недостаточности (креатинин сыворотки крови более 220 мкмоль/л или клиренс креатинина менее 25 мл/мин), при неэффективности стандартного амфотерицина В после его применения в суммарной дозе 7,0 мг/кг, а также в случае его нефротоксичности (повышение концентрации креатинина в сыворотке крови более 220 мкмоль/л у взрослых и более 133 мкмоль/л у детей) или выраженных инфузионных реакциях, не купируемых премедикацией.

    После стабилизации состояния пациента и уточнения вида возбудителя амфотерицин В (стандартный или липосомальный) может быть заменен флуконазолом.

    Всем пациентам с кандидемией показано раннее удаление (замена) всех внутрисосудистых катетеров.

    Длительность терапии: не менее 2 нед после исчезновения всех клинических признаков кандидемии и острого диссеминированного кандидоза и последнего выявления Candida spp. при посеве крови и биосубстратов из очагов поражения. После завершения лечения показано наблюдение в течение не менее 2 мес для исключения возникновения поздних очагов гематогенной диссеминации.

    ЭМПИРИЧЕСКАЯ ПРОТИВОГРИБКОВАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С РЕЗИСТЕНТНОЙ К АНТИБИОТИКАМ НЕЙТРОПЕНИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ


    Показания к терапии

    Терапия показана при наличии следующих признаков:

    • агранулоцитоз (число палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови менее 0,5 x 10 9 /л);
    • лихорадка неясной этиологии, резистентная к адекватной терапии антибиотиками широкого спектра действия, продолжительностью более 4-6 сут.

    Выбор антимикробных препаратов

    Препараты выбора: амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут; липосомальный амфотерицин В 3,0 мг/кг/сут.

    Альтернативные препараты: флуконазол 6,0 мг/кг/сут — только при отсутствии клинических и рентгенологических признаков инфекции, которая может быть обусловлена мицелиальными возбудителями (пневмония или синусит).

    Длительность терапии: не менее 7 дней после нормализации температуры тела и завершение периода нейтропении (менее 1,0 x 10 9 /л).

    ЭМПИРИЧЕСКАЯ ПРОТИВОГРИБКОВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВЫСОКОМ РИСКЕ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ДИССЕМИНИРОВАННОГО КАНДИДОЗА У ПАЦИЕНТОВ БЕЗ НЕЙТРОПЕНИИ


    Показания к терапии

    Терапия показана при сочетании следующих признаков:

    • лихорадка неясной этиологии продолжительностью более 4-6 сут, резистентная к адекватной терапии АМП широкого спектра действия;
    • распространенная (от 2 локализаций) колонизация Сandida spp.;
    • наличие двух и более факторов риска развития острого диссеминированного кандидоза (в/в катетер, абдоминальная хирургия, выраженный мукозит, полное парентеральное питание, применение глюкокортикоидов или иммуносупрессантов).

    Выбор антимикробных препаратов

    Препараты выбора: флуконазол 6,0 мг/кг/сут.

    Альтернативные препараты: амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут.

    Длительность терапии: не менее 5 дней после нормализации температуры тела.

    ХРОНИЧЕСКИЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ (ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ) КАНДИДОЗ


    Показания к терапии

    «Вероятный» хронический диссеминированный кандидоз (у пациентов с факторами риска):
    персистирующая лихорадка после завершения периода нейтропении в сочетании с характерными ультразвуковыми или компьютерно-томографическими или магнитно-резонансно-томографическими признаками поражения печени и/или селезенки.

    «Доказанный» хронический диссеминированный кандидоз:
    вышеуказанное в сочетании с высевом Candida spp. из крови до появления признаков поражения печени и/или селезенки или с выявлением возбудителя при гистологическом исследовании и/или посеве биопсийного материала из очагов поражения.

    Выбор антимикробных препаратов

    Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»). Важными условиями успешного лечения являются длительное (3-6 мес) применение антимикотиков, а также антифунгальная профилактика рецидива после достижения ремиссии.

    Препараты выбора: флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 3-6 мес; амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут в течение 3-6 мес; амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут в течение 1-3 нед, затем флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 3-6 мес.

    Обязательная профилактика рецидива в период каждого последующего курса цитостатической или иммуносупрессивной терапии — флуконазол 6,0 мг/кг/сут или амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут.

    КАНДИДОЗНЫЙ МЕНИНГИТ


    Показания к терапии

    Терапия показана при наличии следующих признаков:

    • изменения в клиническом и/или биохимическом анализе СМЖ, подтверждающие воспаление;
    • выявление Candida spp. при микроскопии и/или посеве СМЖ.

    Выбор антимикробных препаратов

    Препараты выбора: амфотерицин В 0,7-1,0 мг/кг/сут.

    Альтернативные препараты: флуконазол 6,0-12 мг/кг/сут — после стабилизации состояния пациента и при выявлении чувствительного возбудителя; липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут.

    Длительность терапии: не менее 4 нед после исчезновения всех признаков инфекции.

    Необходимо удаление контаминированных катетеров, шунтов и т.п. и коррекция внутричерепного давления.

    КАНДИДОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ


    Показания к терапии

    Терапия показана при наличии следующих признаков:

    • выявление Candida spp. при гистологическом исследовании и посеве биоптата легкого
      или
    • признаки кандидемии, острого диссеминированного кандидоза в сочетании с компьютерно-томографическими или рентгенографическими признаками инвазивного микоза легких.

    Выбор антимикробных препаратов

    Первичная кандидозная пневмония: амфотерицин В 0,6-1,0 мг/кг/сут, продолжительность — не менее 2 нед после исчезновения признаков инфекции.

    Вторичная пневмония вследствие гематогенной диссеминации: лечить как острый диссеминированный кандидоз (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»)

    КАНДИДОЗНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ И КАНДИДОЗНЫЙ АРТРИТ


    Показания к терапии

    • рентгенологические или комьютерно-томографические признаки остеомиелита;
    • выявление Candida spp. при микроскопии и/или посеве аспирата или биопсийного материала.
    • клинические и рентгенологические, или эндоскопические признаки артрита;
    • выявление возбудителя при микроскопии и/или посеве аспирата или биопсийного материала.

    Выбор антимикробных препаратов

    Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»). Важным условием успешного лечения является длительное применение антимикотиков.

    Препараты выбора: амфотерицин В 0,5-1,0 мг/кг/сут в течение 6-10 нед (внутрисуставное введение амфотерицина В не рекомендуется!); флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 6-12 мес; амфотерицин В 0,5-1,0 мг/кг/сут в течение 2-3 нед, затем флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 6-12 мес.

    Проводят хирургическое удаление пораженных тканей, удаление протеза, адекватное дренирование пораженного сустава.

    КАНДИДОЗНЫЙ ПЕРИТОНИТ


    Показания к терапии

    Терапия показана при наличии следующих признаков:

    • клинические признаки;
    • выявление Candida spp. при микроскопиии/или посеве перитонеальной жидкости.

    Выбор антимикробных препаратов

    Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»).

    Препараты выбора: амфотерицин В 0,6-1,0 мг/кг/сут в течение 2-4 нед; флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 2-4 нед.

    Проводят хирургическое лечение с дренированием брюшной полости, удаление катетера для перитонеального диализа.

    Интраперитонеальное введение амфотерицина В не рекомендуется в связи с высокой вероятностью развития химического перитонита.

    КАНДИДОЗНЫЙ ЭНДОКАРДИТ, ПЕРИКАРДИТ, ФЛЕБИТ


    Показания к терапии

    Терапия показана при наличии следующих признаков:

    • клинические, ЭхоКГ признаки эндокардита, перикардита или флебита;
    • выявление Candida spp. при посеве крови, перикардиальной жидкости или при гистологическом исследовании и посеве биоптата.

    Выбор антимикробных препаратов

    Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью, липосомальный амфотерицин В назначается при наличии показаний (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»).

    Препараты выбора: амфотерицин В 1,0-1,5 мг/кг/сут в течение не менее 6 нед после хирургического лечения; флуконазол 10-12 мг/кг/сут в течение 2-6 мес; липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут в течение 2-6 мес.

    Проводят хирургическое удаление инфицированных клапанов сердца, резекцию пораженных участков периферических вен и перикарда.

    При невозможности удаления пораженных клапанов — пожизненная профилактика рецидива флуконазолом 3,0 мг/кг/сут.

    Наблюдение за пациентами в течение не менее 1 года после завершения лечения.

    КАНДИДОЗНЫЙ РЕТИНИТ, ЭНДОФТАЛЬМИТ


    Показания к терапии

    Терапия показана при наличии следующих признаков:

    • клинические и офтальмоскопические признаки ретинита, эндофтальмита;
    • выделение Candida spp. из глаза (стекловидное тело), крови или других очагов диссеминации.

    Выбор антимикробных препаратов

    Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью, липосомальный амфотерицин В назначается при наличии показаний (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»).

    Препараты выбора: амфотерицин В 0,8-1,0 мг/кг/сут в течение 6-12 нед; флуконазол 6,0-12 мг/кг/сут в течение 6-12 нед; липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут в течение 2-6 мес.

    Хирургическое лечение — витрэктомия.

    Эффективность введения антимикотиков в стекловидное тело не определена.

    КАНДИДОЗ ГОРТАНИ


    Показания к терапии

    Терапия показана при наличии следующих признаков:

    • клинические, эндоскопические признаки поражения гортани;
    • наличие мицелия, псевдомицелия, почкующихся клеток Candida spp. в окрашенных мазках и/или признаков инвазивного роста грибов в биопсийном материале, или выделение возбудителя при посеве биопсийного материала.

    Выбор антимикробных препаратов

    Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»).

    Препараты выбора: амфотерицин В 0,7-1,0 мг/кг/сут в течение 3-6 нед; флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 3-6 нед.

    КАНДИДОЗ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ


    Показания к терапии

    Терапия показана при наличии следующих признаков:

    • кандидурия, то есть определение Candida spp. при повторных (не менее двух) микологических исследованиях правильно собранной мочи, в сочетании с клиническими признаками инфекции МВП;
    • кандидурия у пациента с высоким риском острого диссеминированного кандидоза: после трансплантации почки, перед урологическими манипуляциями, при выраженной нейтропении и у недоношенных детей с низкой массой тела.

    Выбор антимикробных препаратов

    Препараты выбора: флуконазол 3,0 мг/кг/сут в течение 1-2 нед.

    Альтернативные препараты: амфотерицин В 0,3-1,0 мг/кг/сут в течение 1-7 дней — при неэффективности флуконазола.

    Промывание мочевого пузыря амфотерицином В (50-200 мкг/мл) обычно сопровождается временным прекращением кандидурии, однако этот метод лечения неэффективен при поражении вышележащих отделов МВП.

    Необходимо удаление или замена мочевых катетеров.

    При бессимптомной кандидурии у пациентов без факторов риска развития острого диссеминированного кандидоза применение антимикотиков не рекомендуется, показано устранение или уменьшение влияния факторов риска (удаление или замена мочевого катетера, оптимизация АМП, коррекция сахарного диабета и т.д.).

    АНТИФУНГАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЗИВНОГО КАНДИДОЗА

    Применение антимикотиков для первичной профилактики инвазивного кандидоза рекомендуется только для пациентов с высоким (не менее 15%) риском возникновения этого осложнения. В настоящее время в контролируемых клинических исследованиях доказана эффективность антифунгальной профилактики инвазивного кандидоза у реципиентов трансплантатов костного мозга и печени, а также у хирургических пациентов с повторной перфорацией ЖКТ. Неоправданное профилактическое применение антимикотиков в группах с низким риском инвазивного кандидоза не только бесполезно, но и вредно, поскольку может сопровождаться НР и способствовать селекции резистентных к противогрибковым препаратам штаммов Candida spp.

    ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЗИВНОГО КАНДИДОЗА У БОЛЬНЫХ С НЕЙТРОПЕНИЕЙ


    Показания

    Продолжительный агранулоцитоз (число палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови менее 0,5 x 10 9 /л) у реципиентов трансплантатов кроветворных стволовых клеток.

    Профилактика

    Флуконазол 0,4 мг/сут в периоде нейтропении.

    Аллергия у подростков

    Первая серьезная перестройка эндокринной системы происходит в возрасте 12-16 лет, когда происходит взросление и созревание. В это время подростки становятся более уязвимыми и ранимыми во всех отношениях. Из-за активного роста иногда может возникать дисбаланс, который выражается самыми разными способами. На лице и теле могут появиться вулканические угри и прыщи в пугающем изобилии, в настроении случаются резкие перепады. Нередко нарушается работа пищеварительной системы, наблюдается недостаток кальция и других микроэлементов. В частности, недостаток селена может вызывать склонность к аллергии.

    Методы лечения аллергии

    Лечение проводят не только аллерголог и иммунолог. Нужна еще и помощь психолога, так как подростки не всегда ведут себя разумно и конструктивно в силу эмоциональной неустойчивости.

    Например, бывает крайне сложно убедить подростка придерживаться лечебной гипоаллергенной диеты. Даже будучи проинформированным о возможных или даже неизбежных последствиях неправильного питания, ребенок этого возраста может упорно отказываться от диетической пищи и продолжать употреблять запрещенные продукты.

    Кроме того, бывает сложно проконтролировать прием назначенных лекарств — любой контроль и давление воспринимаются подростками крайне болезненно и вызывают сопротивление. Но для успешного лечение необходим рациональный комплексный подход, терпение и последовательность.

    Лечение заключается в определении аллергена, исключении контактов с ним и восстановлении нормального функционирования иммунной системы, в том числе посредством проведения СИТ — специфической иммунотерапии.

    Диета и лекарства

    Вне зависимости от типа аллергии подростку необходимо диетически питаться. Это особенно важно при пищевой аллергии, так как нарушение пищеварения способно вызвать другие заболевания, от дисбактериоза и анемии до колита. При этом необходимо тщательно сбалансировать рацион даже при исключении из него некоторых продуктов.

    Из лекарств могут потребоваться антигистаминные средства, блокаторы гистаминовых рецепторов, поливитамины, минеральные добавки, пробиотики и т. д.

    НОКСАФИЛ

    Действующее вещество

    Состав и форма выпуска препарата

    Суспензия для приема внутрь белого цвета; допускается наличие полупрозрачных или непрозрачных полутвердых частиц белого цвета.

    1 мл
    позаконазол (микронизированный) 40 мг

    Вспомогательные вещества: полисорбат 80 — 10 мг, симетикон — 3 мг, натрия бензоат — 2 мг, натрия цитрата дигидрат — 600 мкг, лимонной кислоты моногидрат — 1.5 мг, глицерол — 100 мг, камедь ксантановая — 3 мг, декстроза жидкая (глюкоза жидкая ) — 350 мг, титана диоксид — 4 мг, ароматизатор вишневый (#13174) — 5 мг, вода очищенная — q.s. до 1 мл.

    105 мл — флаконы темного стекла (1) в комплекте с дозировочной ложкой — пачки картонные.

    Фармакологическое действие

    Противогрибковое средство с широким спектром противогрибковой активности. Ингибирует фермент ланостерол14α-деметилазу (СYР51), который катализирует важный этап биосинтеза эргостерола, основного компонента цитоплазматической мембраны грибов.

    Активен в отношении возбудителей дрожжевых и плесневых микозов, включая штаммы, резистентные к флуконазолу, вориконазолу, итраконазолу и амфотерицину В.

    Активен в отношении грибов рода Candida (С. albicans, С. glabrata, С. krusei, С. parapsilosis, С. lusitaniae), грибов рода Aspergillus (A. fumigatus, A. flavus, A. terreus, A. nidulans, A. niger, A. ustus, A. ochraceus), Absida spp., Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Fonsecaea pedrosoi, Histoplasma capsulatum, Pseudallescheria boydii, Alternaria spp., Exophiala spp., Fusarium spp, Ramichloridium spp., Rhizomucor spp., Mucor spp, Rhizopus spp.

    В экспериментальных исследованиях in vitro показана также активность позаконазола в отношении следующих микроорганизмов: рода Candida (С. dubliniensis, С. famata, С. guilliermondii, С. lusitaniae, С. kefyr, С. rugosa, С. tropicalis, С. zeylanoides, С. inconspicua, С. lipolytica, С. norvegensis, С. pseudotropicalis), Cryptococcus laurentii, Kluyveromyces marxianus, Saccharomyces cerevisiae, Yarrowia lipolytica, Pichia spp., Trichosporon spp., Aspergillus sydowii, Bjerkandera adusta, Blastomyces dermatitidis, Epidermophyton floccosum, Paracoccidioides brasiliensis, Pcedosporium apiospermum, Sporothrix schenckii, Wangiella dermatitidis, Absida spp., Apophysomyces spp, Bipolaris spp., Curvularia spp., Microsporum spp, Paecilomyces spp., Penicillium spp., Trichophyton spp. Однако в клинических исследованиях эффективность и безопасность позаконазола при лечении инфекций, вызванных этими микроорганизмами, не изучены.

    В лабораторных условиях не удалось получить штаммов Сandida albicans, устойчивых к позаконазолу. Спонтанно мутировавшие лабораторные штаммы Aspergillus fumigatus, показавшие снижение чувствительности к позаконазолу, встречались с частотой от 1×10 8 до 1×10 9 . Клинические изоляты Candida albicans и Aspergillus fumigatus со сниженной чувствительностью к позаконазолу встречаются редко. В этих редких случаях не установлено отчетливой зависимости между сниженной чувствительностью к позаконазолу и его клинической неэффективностью. Известны случаи клинической эффективности позаконазола при микозах, обусловленных устойчивыми к азольным антимикотикам или амфотерицину В возбудителями, против которых позаконазол был активен in vitro. Критерии клинического значения чувствительности in vitro каких-либо грибов к позаконазолу не установлены.

    Фармакокинетика

    После приема внутрь продолжительность абсорбции позаконазола составляет 3-5 ч. Позаконазол отличается линейной фармакокинетикой при однократном или многократном приеме в дозах до 800 мг. При дозах более 800 мг/сут увеличения фармакокинетических показателей не происходит. Изменение рН желудочного содержимого не влияет на абсорбцию позаконазола. По сравнению с приемом натощак, AUC позаконазола при приеме с нежирной пищей или пищевыми добавками (14 г жира) увеличивается примерно в 2.6 раза, а при приеме с жирной пищей (примерно 50 г жира) — в 4 раза.

    Разделение суточной дозы на два приема (по 400 мг) приводит к увеличению фармакокинетических показателей на 184% по сравнению с однократным приемом 800 мг.

    Позаконазол отличается высоким V d (1774 л), что свидетельствует о значительном распределении в тканях. Связывание с белками плазмы (преимущественно с альбуминами) — более 98%. Равновесное состояние достигается через 7-10 сут многократного приема.

    Позаконазол не образует активных циркулирующих метаболитов, и маловероятно, что его концентрация изменяется под действием ингибиторов изоферментов CYP450. Из числа циркулирующих метаболитов основную массу составляют глюкуронидные коньюгаты позаконазола и небольшая доля метаболитов, окисляющихся при участии изоферментов CYP450.

    Позаконазол медленно выводится из организма, средний T 1/2 составляет 35 ч (20-66 ч), а общий клиренс 32 л/ч. Выводится преимущественно через кишечник (77%), при этом 66% приходится на неизмененное вещество. Почечный клиренс составляет примерно 14% (исходное вещество составляет менее 0.2%). Экскреция почками и через кишечник в виде метаболитов составляет примерно 17% от введенной дозы.

    Фармакокинетика в особых клинических случаях

    После применения позаконазола в суточной дозе 800 мг, разделенной на несколько приемов, концентрация в плазме у пациентов в возрасте 8-17 лет была сравнима с этим показателем у пациентов в возрасте 18-64 лет (в среднем, 776 нг/мл и 817 нг/мл соответственно). Фармакокинетических данных для детей младше 8 лет не имеется.

    У пожилых людей отмечено увеличение C max на 26% и AUC на 29% по сравнению с людьми в возрасте 18-45 лет. Однако в клинических исследованиях показатели безопасности позаконазола у людей молодого и пожилого возраста были сходными. Поэтому коррекции дозы в зависимости от возраста не требуется.

    Фармакокинетика позаконазола не зависит от пола.

    Отмечено небольшое (на 16%) снижение AUC и C max позаконазола у лиц негроидной расы по сравнению с европеоидами. Коррекции дозы в зависимости от расовой принадлежности не требуется.

    При однократном применении позаконазола почечная недостаточность легкой и средней степени тяжести не оказывала влияния на фармакокинетику препарата, поэтому коррекции дозы у этой категории пациентов не требуется. У пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени AUC позаконазола сильно варьировала (коэффициент вариации 96%) по сравнению с другими пациентами с почечной недостаточностью (коэффициент вариации 1/2 (26.6, 35.3 и 46.1 ч для печеночной недостаточности легкой, средней и тяжелой степени по классификации Чайлд-Пью соответственно), по сравнению с пациентами с нормальной функцией печени. Ввиду ограниченности фармакокинетических данных рекомендации по коррекции дозы у пациентов с печеночной недостаточностью не разработаны.

    Показания

    Лечение инвазивных грибковых инфекций, рефрактерных* к амфотерицину В, итраконазолу или флуконазолу, или при непереносимости этих лекарственных средств: инвазивный кандидоз, кандидоз пищевода, инвазивный аспергиллез, зигомикоз (мукормикоз), криптококкоз, фузариоз, хромомикоз, мицетома, кокцидиоидоз.

    Лечение орофарингеального кандидоза — терапия первой линии у пациентов с заболеванием тяжелой степени или со сниженным иммунитетом, у которых не ожидается существенного эффекта от применения препаратов местного действия.

    Профилактика инвазивных грибковых инфекций при снижении иммунитета и повышенном риске развития таких инфекций у гематологических больных с длительной нейтропенией вследствие химиотерапии; у реципиентов трансплантатов кроветворных стволовых клеток, получающих высокие дозы иммуносупрессоров.

    * Рефрактерностью считается прогрессирование инфекции или отсутствие улучшения состояния пациента после лечения в течение 7 дней (при кандидемии — в течение 3 дней, при кандидозе пищевода — в течение 14 дней, при других формах инвазивного кандидоза-7 дней).

    Противопоказания

    Совместное применение с алкалоидами спорыньи (в связи с риском повышения концентрации алкалоидов спорыньи в крови и развития эрготизма); совместное применение с субстратами CYP3A4 — терфенадином, астемизолом, цизапридом, пимозидом, галофантрином или хинидином (в связи с риском повышения концентрации активных веществ в крови, последующего удлинения интервала QT c и, в редких случаях, развития желудочковой аритмии типа «пируэт»; совместное применение с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы — симвастатином, ловастатином и аторвастатином (в связи с риском повышения концентраций данных препаратов в крови и развития рабдомиолиза); повышенная чувствительность к позаконазолу.

    С осторожностью применяют при повышенной чувствительности к другим азольным соединениям в анамнезе, при тяжелом нарушении функции печени, врожденном или приобретенном удлинении интервала QT c , при кардиомиопатии (особенно в сочетании с сердечной недостаточностью), при синусовой брадикардии, при диагностированной симптоматической аритмии, совместном приеме с препаратами, удлиняющими интервал QT c (кроме перечисленных выше), в связи с повышенным риском развития нарушений сердечного ритма.

    Дозировка

    Для лечения инвазивных грибковых инфекций назначают по 400 мг 2 раза/сут. Пациентам, которые не могут принимать препарат с едой или пищевыми добавками, рекомендуется назначать по 200 мг 4 раза/сут. Длительность терапии зависит от тяжести основного заболевания пациента, выраженности иммунодефицита и эффективности проводимого лечения.

    Для лечения орофарингеального кандидоза в первый день лечения назначают 200 мг 1 раз/сут (вводная доза), затем по 100 мг 1 раз/сут в течение последующих 13 дней.

    Для лечения орофарингеального кандидоза, рефрактерного к итраконазопу и/или флуконазолу назначают по 400 мг 2 раза/сут. Длительность терапии зависит от тяжести основного заболевания пациента и эффективности проводимого лечения.

    Увеличение дозы позаконазола свыше 800 мг/сут не приводит к повышению эффективности лечения.

    Для профилактики инвазивных грибковых инфекций назначают по 200 мг 3 раза/сут. Продолжительность профилактического лечения зависит от длительности нейтропении у гематологических больных или выраженности иммуносупрессии у реципиентов трансплантатов кроветворных стволовых клеток. Пациентам с острым миелоидным лейкозом или миелодиспластическим синдромом профилактическое лечение следует начинать за несколько дней до ожидаемого начала развития нейтропении и продолжать в течение 7 дней после увеличения числа нейтрофилов до уровня более 500/мкл.

    При нарушении функции почек коррекции дозы не требуется.

    Фармакокинетические данные по применению позаконазола при нарушении функции печени ограничены, поэтому рекомендации по коррекции дозы у данной группы пациентов не разработаны. У небольшого числа пациентов со сниженной функцией печени наблюдалось увеличение T 1/2 позаконазола.

    Препарат следует принимать во время еды. Пациентам, которые не могут совмещать прием препарата с обычной пищей, для улучшения абсорбции позаконазола следует принимать препарат одновременно с приемом жидких нутрицевтиков.

    Побочные действия

    Со стороны системы кроветворения: часто — нейтропения; иногда — тромбоцитопения, лейкопения, анемия, эозинофилия, лимфаденопатия; редко — гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, панцитопения, кровотечения (неуточненные).

    Со стороны свертывающей системы крови: редко — нарушения свертывания крови (неуточненные).

    Со стороны эндокринной системы: редко — надпочечниковая недостаточность, снижение уровня гонадотропинов.

    Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: часто — парестезии, головокружение, сонливость, головная боль; иногда — судороги, невропатия, гипестезия, тремор; редко — обморок, энцефалопатия, периферическая невропатия, психоз, депрессия.

    Со стороны органов чувств: иногда — нечеткость зрения; редко — диплопия, скотома (дефект поля зрения), нарушения слуха.

    Со стороны сердечно-сосудистой системы: иногда — удлинение интервала QTc/QT, изменения на ЭКГ, пальпитация, повышение или понижение АД; редко — желудочковая аритмия типа «пируэт», внезапная смерть, желудочковая тахикардия, остановка сердца и дыхания, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен (неуточненный).

    Со стороны дыхательной системы: редко — легочная гипертензия, интерстициальная пневмония, пневмонит.

    Со стороны пищеварительной системы: часто — рвота, тошнота, боль в животе, диарея, диспепсия, метеоризм, сухость во рту, вздутие живота, анорексия, повышение активности АЛТ, ACT, ЩФ, ГГТ, увеличение содержания билирубина в крови; иногда — панкреатит, повреждение гепатоцитов, изъязвление слизистой оболочки ротовой полости; редко — желудочно-кишечное кровотечение, непроходимость кишечника, печеночная недостаточность, холестатический гепатит, холестаз, гепатоспленомегалия, болезненность печени, астериксис (печеночный тремор).

    Дерматологические реакции : часто — кожная сыпь; иногда — алопеция; редко — везикулярная сыпь.

    Со стороны костно-мышечной системы: иногда — боль в спине.

    Со стороны мочевыделительной системы: иногда — острая почечная недостаточность, почечная недостаточность, повышение содержания сывороточного креатинина; редко — интерстициальный нефрит, почечно-канальцевый ацидоз.

    Со стороны половой системы: иногда — нарушения менструального цикла; редко — болезненность молочных желез.

    Прочие: часто — лихорадка, астения, утомление; иногда — отеки, слабость, боль, озноб, недомогание; редко — отек языка, отек лица.

    Аллергические реакции: иногда — анафилактические реакции; редко — синдром Стивенса-Джонсона, реакции повышенной чувствительности.

    Со стороны лабораторных показателей: часто — нарушение электролитного баланса; иногда — гипергликемия.

    Передозировка

    У пациентов, получавших позаконазол в дозах до 1600 мг/сут, не выявлено дополнительных нежелательных реакций по сравнению с теми, кто получал более низкие дозы. Случайная передозировка была зарегистрирована у одного пациента, который принимал препарат по 1200 мг 2 раза/сут в течение 3 дней. Нежелательных реакций, связанных с передозировкой, у данного пациента отмечено не было.

    Позаконазол не выводится при гемодиализе.

    Лекарственное взаимодействие

    Позаконазол метаболизируется путем глюкуронирования УДФ (ферментативная реакция II фазы) и является субстратом для выведения р-гликопротеином in vitro. Таким образом, ингибиторы (в т.ч. верапамил, циклоспорин, хинидин, кларитромицин, эритромицин и др.) или индукторы (в т.ч. рифампицин, рифабутин, некоторые противосудорожные средства.) этого метаболического пути могут повышать или снижать, соответственно, концентрацию позаконазола в плазме.

    Эфавиренз (400 мг 1 раз/сут) уменьшает C max и AUC позаконазола на 45% и 50% соответственно, в связи с чем следует избегать совместного применения этих препаратов.

    Рифабутин (300 мг 1 раз/сут) уменьшает C max и AUC позаконазола на 57% и 51 % соответственно. Позаконазол увеличивает C max и AUC рифабутина на 31 % и 72% соответственно. Следует избегать совместного применения позаконазола и рифабутина или сходных индукторов (например, рифампицина), если преимущества совместного применения не превышают его риска для данного пациента. При совместном применении этих препаратов рекомендуется тщательно контролировать формулу крови и наличие побочных эффектов, связанных с повышенной концентрацией рифабутина (например, увеита).

    Фенитоин (200 мг 1 раз/сут) уменьшает C max и AUC позаконазола на 41 % и 50% соответственно. Следует избегать совместного применения позаконазола и фенитоина или сходных индукторов (например, карбамазепина, фенобарбитала, примидона), если преимущества совместного применения не превышают его риска для данного пациента.

    Возможно уменьшение C max и AUC позаконазола на 39%, при одновременном применении позаконазола с циметидином (400 мг 2 раза/сут). Это обусловлено уменьшением абсорбции, вероятно в связи со снижению кислотности желудочного сока. Влияние других антагонистов Н 2 -рецепторов или ингибиторов протонной помпы, способных снижать кислотность желудочного сока в течение нескольких часов, на концентрацию позаконазола в плазме не изучено, однако из-за вероятного снижения биодоступности позаконазола следует, по возможности, избегать его совместного применения с этими препаратами.

    Позаконазол является ингибитором CYP3A4 и, если пациент уже принимает препараты, метаболизирующиеся при участии этого изофермента, то позаконазол следует применять только в том случае, когда преимущества совместной терапии не превышают риска для данного пациента.

    Введение позаконазола в дозе 200 мг 1 раз/сут повышает содержание мидазолама — субстрата CYP3A4 — на 83% после его в/в введения. Следует соблюдать осторожность при совместном назначении позаконазола и препаратов, являющихся субстратами изофермента CYP3A4, вводимых в/в, при этом может потребоваться снижение дозы последних. Влияние позаконазола на концентрацию субстратов CYP3A4 в плазме при их пероральном введении не изучено, но можно ожидать, что оно будет намного более выражено, чем при в/в введении субстратов. Если позаконазол применяют с пероральными субстратами CYP3A4, которые при повышении концентрации в плазме могут вызывать серьезные нежелательные явления, то следует тщательно контролировать их концентрации в крови и отслеживать возможное развитие нежелательных явлений, при необходимости, снижая их дозы.

    Следует соблюдать осторожность при одновременном применении бензодиазепинов, которые метаболизируются изоферментом CYP3A4.

    Совместное применение терфенадина, астемизола, цизаприда, пимозида, галофантрина или хинидина с позаконазолом противопоказано, т.к. может привести к повышению концентрации этих препаратов в плазме, с последующим удлинением интервала QT и, в редких случаях, развитием желудочковой аритмии типа «пируэт».

    Позаконазол может существенно повышать концентрацию в крови ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (например, симвастатин ловастатин и аторвастатин), которые метаболизируются изоферментом CYP3A4. Во время лечения позаконазолом прием ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы должен быть прекращен, поскольку повышение концентрации этих веществ в крови ассоциируется с развитием рабдомиолиза.

    При совместном применении с позаконазолом рекомендуется часто контролировать наличие побочных и токсических реакций, связанных с действием блокаторов кальциевых каналов (например, дилтиазем, верапамил, нифедипин, низолдипин), и, при необходимости, корректировать дозу этих препаратов,

    Поскольку ингибиторы ВИЧ-протеазы являются субстратами изофермента CYP3A4, можно ожидать, что позаконазол повышает их концентрации в крови. У здоровых добровольцев применение позаконазола (400 мг 2 раза/сут в течение 7 дней) повышает C max и AUC атазанавира (300 мг 1 раз/сут в течение 7 дней) в среднем в 2.6 раза и в 3.7 раза соответственно. Применение позаконазола у здоровых добровольцев (400 мг 2 раза/сут в течение 7 дней) повышает C max и AUC атазанавира в меньшей степени при совместном назначении с ритонавиром (300 мг атазанавира и 100 мг ритонавира 1 раз/сут в течение 7 дней) — в среднем в 1.5 раза и в 2.5 раза соответственно. Пациенты, принимающие данные препараты совместно с позаконазолом, должны находиться под тщательным клиническим наблюдением для выявления возможных токсических реакций.

    Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы являются субстратами изофермента СYРЗА4. Можно ожидать, что позаконазол увеличивает их концентрации. Пациенты, принимающие данные препараты совместно с позаконазолом, должны находиться под тщательным клиническим наблюдением для выявления возможных токсических реакций.

    Позаконазол может повышать концентрацию в крови алкалоидов спорыньи (эрготамина и дигидроэрготамина), что может привести к отравлению — эрготизму (совместное применение противопоказано).

    Позаконазол может повышать концентрацию в крови алкалоидов барвинка (например, винкристина и винбластина), что может вызвать нейротоксические реакции (следует избегать совместного применения). При необходимости совместного применения этих препаратов рекомендуется корректировать дозу алкалоида барвинка.

    У пациентов, перенесших пересадку сердца и принимающих стабильную дозу циклоспорина, позаконазол повышает концентрацию циклоспорина в крови, что требует снижения дозы. В исследованиях по клинической эффективности были зарегистрированы случаи развития серьезных побочных эффектов, вызванных повышением концентрации циклоспорина в крови, включая нефротоксические реакции и один случай развития фатальной лейкоэнцефалопатии. Рекомендуется контролировать концентрацию циклоспорина в крови перед началом лечения позаконазолом, во время лечения и по его окончании, адаптируя, при необходимости, дозу циклоспорина.

    Позаконазол повышает C max и AUC такролимуса (разовая доза — 0.05 мг/кг массы тела) на 121% и 358% соответственно. В исследованиях по клинической эффективности были зарегистрированы случаи развития клинически значимого лекарственного взаимодействия, потребовавшие госпитализации и/или прекращения приема позаконазола. При назначении позаконазола пациентам, принимающим такролимус, дозу последнего следует уменьшить (например, до 1/3 от текущей дозы). После начала совместного применения препаратов и по окончании применения позаконазола следует тщательно контролировать уровень такролимуса в крови и, при необходимости, корректировать его дозу.

    У здоровых добровольцев применение позаконазола (400 мг 2 раза/сут в течение 16 дней) повышает C max и AUC сиролимуса (2 мг 1 раз/сут) в среднем в 6.7 раза и 8.9 раз соответственно.

    При одновременном назначении с сиролимусом, доза последнего должна быть уменьшена (например, до 1/10 от принимаемой дозы). При этом необходимо часто мониторировать концентрацию сиролимуса в крови. Рекомендуется контролировать уровень сиролимуса в крови перед началом лечения позаконазолом, во время лечения и по его окончании, корректируя, при необходимости, дозу сиролимуса.

    Клинические исследования показали отсутствие клинически значимого взаимодействия зидовудина, ламивудина, ритонавира и индинавира с позаконазолом, в связи с чем при совместном применении коррекции их режима дозирования не требуется.

    Известно, что введение азолов сопровождается повышением содержания дигоксина. Поэтому позаконазол может также повышать концентрацию дигоксина в крови, в связи с чем, следует контролировать его уровень при совместном введении с позаконазолом и по окончании сочетанной терапии.

    У некоторых здоровых добровольцев при совместном применении глипизида и позаконазола отмечено снижение концентрации глюкозы. Рекомендуется контролировать уровень глюкозы в крови у больных сахарным диабетом, получающих препараты сульфонилмочевины и позаконазол.

    При исследовании комбинаций позаконазола с каспофунгином или амфотерицином В in vitro и in vivo не было или почти не было выявлено антагонизма противогрибковых препаратов, в некоторых случаях отмечали аддитивный эффект. Клиническое значение результатов этих исследований не определено.

    Особые указания

    Лечение можно начинать, не дожидаясь получения результатов микробиологического исследования, однако после их получения следует произвести адекватную коррекцию противогрибковой терапии.

    Информации о перекрестной чувствительности между позаконазолом и другими противогрибковыми азольными соединениями нет, однако следует соблюдать осторожность при назначении позаконазола пациентам с гиперчувствительностью к другим азолам.

    В клинических исследованиях были зарегистрированы сообщения об изменении функции печени (например, от слабого до умеренного повышения активности АЛТ, ACT, ЩФ и общего билирубина в сыворотке крови) во время лечения позаконазолом. Эти реакции наблюдали, главным образом, у пациентов с тяжелыми фоновыми заболеваниями (например, онкогематологическими) и они не были основанием для прекращения терапии. Повышение показателей функциональных печеночных тестов было обратимым и завершалось после прекращения терапии, а в некоторых случаях наблюдали нормализацию функциональных показателей до прекращения терапии.

    Необходимо соблюдать осторожность при назначении позаконазола пациентам с тяжелыми нарушениями функции печени. У таких пациентов удлинение T 1/2 позаконазола может привести к усилению его действия. Пациенты, у которых на фоне терапии позаконазолом отмечено нарушение функции печени по данным лабораторного исследования, должны находиться под клиническим наблюдением для предотвращения развития более серьезного повреждения печени. Наблюдение должно включать лабораторный контроль функции печени (в частности, определение уровня АЛТ, ACT, ЩФ и общего билирубина в сыворотке крови).

    Следует контролировать электролитный баланс, особенно содержание калия, магния и кальция, и при необходимости, производить соответствующую коррекцию перед началом и во время терапии позаконазолом.

    Данные по фармакокинетике препарата у пациентов с выраженной дисфункцией ЖКТ, которая может привести к снижению концентрации позаконазола в крови (например, при выраженной диарее или рвоте), ограничены. Таких пациентов следует тщательно наблюдать для своевременного выявления возможной активизации грибковой инфекции.

    Использование в педиатрии.

    Эффективность и безопасность применения позаконазола у детей в возрасте до 13 лет не установлены.

    Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

    Данных о влиянии позаконазола на способность управлять автомобилем и другими механизмами не имеется.

    Беременность и лактация

    Информации о безопасности применения позаконазола при беременности и период лактации недостаточно. Применение препарата при беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода. При необходимости применения препарата в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

    В экспериментальных исследованиях на животных выявлено токсическое действие препарата на плод. Позаконазол экскретируется с молоком у лактирующих крыс.

    Аллергия на плесень

    Аллергия на плесень – это аллергические реакции, развивающиеся при проникновении в организм спор плесневых грибов. Патологический процесс чаще локализуется в дыхательных путях, приводя к развитию аллергических риноконъюнктивитов и бронхиальной астмы, аллергического бронхолегочного аспергиллеза и экзогенного аллергического альвеолита. Реже встречается поражение кожных покровов с картиной атопического дерматита. Диагностика основана на сборе анамнеза, проведении клинического осмотра, лабораторных исследований и кожных проб. Лечение предусматривает устранение контакта с аллергеном, применение антимикотических препаратов, антигистаминных средств, аллерген-специфической иммунотерапии.

    МКБ-10

    Общие сведения

    Аллергия на плесень – возникновение гиперчувствительности к патогенным и условно-патогенным плесневым грибкам, которые попадают в организм с вдыхаемым атмосферным воздухом, домашней пылью, продуктами питания. По данным статистики, плесневые грибы Cladosporium, Penicillium, Aspergillus и Alternaria составляют примерно 75% всей споровой массы, содержащейся в атмосферном воздухе и воздухе внутри помещений. Клинические проявления аллергии на плесень усиливаются в теплое время года при наличии повышенной влажности. Что же касается грибков рода Aspergillus и Penicillium, то внутри жилых помещений они более активны осенью и зимой. Микогенная инфекция, например, бронхолегочный аспергиллез, представляет особую опасность для лиц с иммунодефицитными состояниями.

    Причины

    Основными возбудителями грибковой инфекции, вызывающими развитие аллергических реакций, являются плесневые грибы Cladosporium (максимальная концентрация отмечается в атмосферном воздухе в летнее время), Penicillium (64% всей споровой массы жилых помещений), Aspergillus (48% из всех спор, находящихся внутри помещения) и Alternaria. Теплый воздух и высокая влажность – идеальные условия для размножения плесени в атмосферном воздухе, на стенах и в воздухе внутри помещений, а также на продуктах питания.

    • Cladosporium herbarum является наиболее распространенным видом грибковой плесени. Размножается на растениях, в весенне-летнее время образует споры, которые с вдыхаемым воздухом проникают в верхние дыхательные пути, приводя к возникновению аллергических ринитов, бронхиальной астмы.
    • Penicillum notatum – частая причина развития аллергии на плесень. Этот вид грибков был обнаружен изобретателем пенициллина Флемингом. Penicillum чаще обнаруживается в жилищах – на стенах помещений, обоях, в домашней пыли сохраняется круглогодично. Вызывает поражение дыхательных путей и кожных покровов.
    • Aspergillus fumigatus – еще один представитель плесневых грибков, сильный аллерген. Часто обнаруживается на овощах и фруктах, имеющих механические повреждения: гранате, моркови, помидорах, вызывая их быстрое загнивание с образованием черного пушистого налета (черной гнили). При употреблении таких плодов в пищеварительный тракт попадает фумигоклавин – алкалоид, обладающий выраженным гемолитическим действием. Aspergillus fumigatus часто паразитирует в организме животных и человека. Является возбудителем аллергического бронхолегочного аспергиллеза. Возможна перекрестная аллергия на плесень, содержащуюся в сырах, вине, дрожжевом тесте.
    • Alternaria tenuis (чёрная гниль) – частый обитатель наших ванных и душевых комнат, особенно опасен в летнее и осеннее время. Возникающие аллергические реакции могут приводить к развитию бронхиальной астмы и атопического дерматита.

    Патогенез

    В механизме развития аллергии на плесень могут наблюдаться как реакции немедленного, так и замедленного типа на грибковые аллергены, а также их сочетание. Кроме реакции иммунной системы, вызывающей воспаление слизистой оболочки дыхательных путей и кожных покровов, неблагоприятное воздействие усиливается за счет выброса плесневыми грибками в процессе их жизнедеятельности протеолитических ферментов, повреждающих клетки, а также различных токсических веществ.

    Симптомы аллергии на плесень

    Клиническая симптоматика аллергии на плесень зависит от вида патогенного грибка и органа, который он поражает в первую очередь. Чаще всего встречается аллергическое воспаление слизистой оболочки бронхов и легочной ткани. При этом может развиваться бронхоспазм с затруднением дыхания, одышкой, сухим непродуктивным кашлем и повторяющимися приступами удушья. Бронхиальная астма – наиболее частое проявление аллергии на плесень.

    Наряду с этим, при воздействии на слизистую оболочку дыхательных путей плесневого грибка Aspergillus fumigatus нередко развивается такое заболевание, как аллергический бронхолегочный аспергиллез. Как правило, он возникает у пациентов, страдающих бронхиальной астмой. При этом одновременно с симптомами бронхиальной обструкции в холодное время года у больных повышается температура, появляются боли в грудной клетке, кашель, кровохарканье, нарушается общее состояние с выраженной слабостью, утомляемостью, снижением работоспособности, похудением.

    Грибковые аллергены Aspergillus fumigatus, Alternaria tenuis и другие плесневые грибки могут привести к развитию экзогенного аллергического альвеолита, для которого характерно аллергическое поражение ткани легких («болезнь грибовода», «легкие фермера», багассоз). Заболевание возникает остро и протекает с симптомами двухсторонней пневмонии. При хроническом течении альвеолита основными жалобами являются одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, снижение аппетита, похудение.

    Аллергия на плесень с поражением полости носа (риниты, аллергические риноконъюнктивиты) и кожных покровов (гиперемия, отечность, мацерация, папулезная и везикулезная сыпь на коже лица, туловища и конечностей) чаще встречается в результате воздействия грибков Penicillum и Alternaria.

    Диагностика

    Диагностика аллергии на плесень основана на тщательном сборе анамнестических данных, осмотре пациента аллергологом-иммунологом, дерматологом, пульмонологом, отоларингологом, инфекционистом и другими специалистами, проведении комплекса лабораторных исследований и аллергопроб, дополнительных методов диагностики (УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, КТ легких, спирография, эндоскопическое исследование носоглотки, бронхов).

    Для уточнения диагноза и определения конкретного аллергена используются такие распространенные в клинической аллергологии методы, как кожные аллергопробы с грибковыми аллергенами, определение уровня общего иммуноглобулина IgE в сыворотке крови, а также специфических иммуноглобулинов (IgE, IgG, IgA и IgM) к наиболее часто встречающимся плесневым грибам. Иногда в сложных диагностических случаях возможно проведение провокационного ингаляционного теста с грибковыми аллергенами (выполняется только в специализированном аллергологическом центре).

    Дифференциальная диагностика аллергии на плесень проводится с аллергическими заболеваниями и грибковой инфекцией другой этиологии, вирусными риноконъюнктивитами, бронхитами и пневмониями, бронхиальной астмой, кожными заболеваниями.

    Лечение аллергии на плесень

    Принципы лечения аллергии на плесень основаны на максимально возможном исключении контакта со значимым грибковым аллергеном, использовании в остром периоде кортикостероидов и антигистаминных средств, а также антигрибковых препаратов. Хороших результатов в лечении удается достичь с помощью аллергенспецифической терапии, которая должна проводиться в течение нескольких лет и позволяет значительно снизить сенсибилизацию к грибковому аллергену.

    Прогноз и профилактика

    Поскольку такого рода аллергия часто протекает хронически и долго не диагностируется, существенно страдает качество жизни и работоспособность. После выявления и элиминации причинно значимого аллергена самочувствие улучшается, однако развившиеся в легких морфологические изменения остаются необратимыми. Профилактические мероприятия по предупреждению аллергии на плесень включают исключение длительного контакта с плесневыми грибками на производстве и в домашних условиях, отказ от употребления продуктов с плесенью (некоторые виды сыров, ферментированные вина, квашеная капуста и др.), овощей и фруктов со следами повреждений, тщательное удаление очагов грибковой инфекции в жилых помещениях, борьбу с повышенной влажностью, укрепление защитных сил организма.

  • Добавить комментарий