Аллергия на кларитромицин у подростков

Содержание страницы:

Редкие нежелательные эффекты кларитромицина Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Постников С.С., Грацианская А.Н., Костылева М.Н., Собакинская Т.В.,

Текст научной работы на тему «Редкие нежелательные эффекты кларитромицина»

Редкие нежелательные эффекты кларитромицина

^ С.С. Постников*, А.Н. Грацианская*, М.Н. Костылева*, Т.В. Собакинская**

* Кафедра клинической фармакологии РГМУ ** Российская детская клиническая больница

Кларитромицин является полусинтети-ческим производным эритромицина. Этому 14-членному макролиду присущ ряд фармакодинамических и фармакокинетических особенностей.

Благодаря метоксигруппе в 6-м положении лактонного кольца он обладает повышенной кислотоустойчивостью (в 100 раз большей, чем у эритромицина), однако максимальный антибактериальный эффект препарат проявляет в щелочной среде.

При достаточно широком спектре антибактериальной активности кларитромицин оказывает сбалансированное (в отличие от азитромицина) действие на патогены, имеющие как вне-, так и внутриклеточное расположение. На большинство микроорганизмов он действует бактериостатически, а на S. pneumoniae, H. influenzae, M. avium, L. pneumophila — бактерицидно. Однако антибактериальное действие кларитромицина ослабляется при высокой степени микробной обсемененности.

Влияние кларитромицина на инфекционно-воспалительный процесс не ограничивается только бактериостатическим эффектом. Он обладает также иммунотроп-ным влиянием, усиливая хемотаксис нейт-рофилов и фагоцитоз. Кроме того, он оказывает местное противовоспалительное действие, ингибируя продукцию цитоки-нов и высвобождение окиси азота альвеолярными макрофагами.

Кларитромицин приблизительно на 80% метаболизируется в печени при участии системы цитохрома Р450. Главным метаболитом является 14-гидроксикларитромицин, обладающий антимикробной активностью.

Он частично образуется уже в процессе пресистемной биотрансформации, поэтому при пероральном приеме кларитромицина концентрация этого метаболита выше, чем при внутривенном введении.

Обладая высокой липофильностью, кларитромицин хорошо распределяется в организме (объем распределения 190—300 л), создавая высокие концентрации (в 10 раз превышающие плазменные) во многих органах, тканях и биологических жидкостях.

Элиминируется кларитромицин двумя путями: через почки и билиарную систему. Период полувыведения зависит от дозы: при дозе 500 мг/сут он составляет 3—4 ч, при дозе 1000 мг/сут — около 7 ч (в последнем случае увеличивается и количество препарата, выделяемого с мочой в неизмененном виде).

Высокий объем распределения в сочетании с широким антимикробным спектром (стрептококки, стафилококки, внутриклеточные возбудители, токсоплазма, некоторые анаэробы) делают кларитромицин весьма привлекательным антибиотиком при инфекциях различной локализации — респираторного и урогенитального тракта, кожи, мягких тканей.

Общая частота нежелательных реакций, вызываемых кларитромицином, составляет 14—26%. Наиболее часто (4—7%) нежелательные реакции отмечаются со стороны системы пищеварения: тошнота, боли в животе, диарея, холестатическая желтуха, повышение в крови уровней трансаминаз, фульминантный гепатит. К числу редких относятся нейротоксические реакции — бессонница, страх, головная боль, спутан-

ность сознания, имеющие дозозависимый характер, а также побочные эффекты аллергической природы — анафилактические реакции, синдром Стивенса-Джонсона.

Макролиды (прежде всего эритромицин, затем кларитромицин и азитромицин) способны вызывать удлинение интервала РТ на ЭКГ и сердечные аритмии. Механизм этого явления связан с блокадой калиевых каналов. Удлинение интервала РТ под действием макролидов чаще встречается у женщин, при заболеваниях печени, парентеральном введении препаратов и в значительной степени зависит от дозы и скорости инфузии.

Удлинение интервала РТ и связанные с этим сердечные аритмии могут быть вызваны также лекарственными средствами других фармакологических групп, в частности антигистаминными препаратами II поколения терфенадином и астемизолом. Вероятность проаритмогенного действия этих препаратов существенно (в 2-3 раза) возрастает при их взаимодействии с мак-ролидами, особенно с эритромицином и кларитромицином. Однако в литературе продолжает дискутироваться вопрос о том, не является ли кардиотоксичность общим свойством всего класса антигистаминных препаратов, а не только его отдельных представителей. Приведем клинический пример.

Больная Д., 16 лет, поступила в гинекологическое отделение РДКБ в состоянии средней тяжести с жалобами на боли внизу живота ноющего характера, тошноту, слабость, головокружение. Температура тела 36,7°С.

После гинекологического осмотра, ультразвукового исследования гениталий и анализа отделяемого шейки матки и влагалища установлен диагноз: подострый правосторонний аднексит, киста правого яичника, кольпит.

Семейный аллергологический анамнез отягощен: у бабушки по материнской линии отмечается поллиноз и пищевая аллер-

гия, мать перенесла шок на введение пенициллина. Ранее больная получала лечение Р-лактамами и левомицетином без осложнений.

Анализ крови: эритроциты — 4,49 х х 1012/л, гемоглобин — 139 г/л, лейкоциты — 4,7 х 109/л, палочкоядерные — 8%, сегментоядерные — 37%, эозинофилы — 2%, базо-филы — 1%, лимфоциты — 52%, СОЭ —

4 мм/ч. Мочевина — 4,4 ммоль/л, креати-нин — 66 ммоль/л, аланинаминотрансфе-раза — 26 МЕ/л. Анализ мочи и биохимический анализ крови без особенностей.

ЭКГ: нормальное положение электрической оси сердца. Ритм синусовый, частота сердечных сокращений (ЧСС) 52—63 в 1 мин. В положении стоя ЧСС 61—89 в 1 мин, длительность интервала РТ 0,39 с. Заключение: признаки электролитных нарушений.

Больной было назначено лечение следующими антибактериальными препаратами: внутривенно инфузионно метронидазол 500 мг и кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, внутримышечно цефазолин 1,0 х 2 раза в сутки, местно — санация влагалища 0,1% раствором мирамистина.

На второй день лечения через 5 мин после окончания 4-й инфузии кларитроми-цина состояние пациентки ухудшилось: появились резкая слабость, головокружение, затруднение дыхания, спутанность сознания. Состояние расценено как тяжелая аллергическая реакция на кларитромицин. Кроме системной, отмечалась также и местная реакция на введение этого антибиотика в виде гиперемии и отека.

После введения преднизолона (60 мг внутривенно струйно) и клемастина (таве-гила, 2 мг внутримышечно) состояние больной быстро улучшилось: восстановилось сознание, исчезли слабость и головокружение. Кларитромицин и другие антибиотики были отменены, было продолжено только местное лечение мирамистином. Преднизолон больше не вводился, а при—————— (чвбнов дело 2.2008 П

менение клемастина продолжалось еще

На ЭКГ через 3 дня сохранялся синусовый ритм, ЧСС 63—69 в 1 мин. Однако в ортостатической пробе при ЧСС 109—120 в 1 мин отмечалось относительное замедление реполяризации с удлинением интервала РТ на 0,09 с против нормы.

Этот клинически незначимый кардио-токсический эффект мы связываем в большей степени с применением клемастина, и можно осторожно допустить, что хиниди-ноподобный эффект является групповым свойством антигистаминных препаратов. Однако нельзя исключить влияние неблагоприятного взаимодействия (хотя и кратковременного) клемастина с кларитроми-цином, а также собственную кардиотоксичность кларитромицина.

Тяжелая нежелательная реакция на кла-ритромицин в данном случае была обусловлена сочетанием ряда факторов: женского пола, отягощенной наследственности, внутривенного применения антибиоти-

ка с превышением дозы (при нетяжело протекающей инфекции введение клари-тромицина 1000 мг/сут внутривенно вместо рекомендуемых 500 мг/сут).

Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г Общая и частная фармакокинетика. М., 2006.

Иванов С.Ю. Лекарственные средства и интервал РТ // www.neuroleptic.ru Кларитромицин: недостаточность печени с молниеносным течением // Безопасность лекарств. 1998. № 2. С. 12.

Самсыгина ГА., Бородина ТМ., Левшин И.Б. Иммуномодулирующее действие рулида на функцию фагоцитов периферической крови: Информационное письмо для врачей-педиатров. М., 1998.

Сравнительный анализ переносимости анти-биотиков-макролидов, применяемых в педиатрической практике // Безопасность лекарств. 1999. № 3. С. 3—5.

Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Кларитромицин // Макролиды в современной практике. Смоленск, 1998. С. 121—148.

Журнал «ПСТМП и АЛЛЕРГИЯ” — это журнал для тех, кто болеет, и не только для них.

Всё о дыхании и аллергии

В журнале в популярной форме для больных, их родственников и близких рассказывается об особенностях течения бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний, современных методах лечения и лекарствах.

Журнал выходит 4 раза в год.

Стоимость подписки на полгода — 50 руб., на один номер — 25 руб. Подписной индекс 45967 в каталоге “Роспечати” в разделе “Журналы России”.

Есть контакт: аллергия на Клацид у ребенка

Иммунная реакция, возникающая на введение в организм того или иного медикаментозного средства – частая проблема, которая возникает в любом возрасте. Основная причина развития недуга – слабость и нарушение работы иммунной системы, частые инфекционные заболевания.

Чаще всего аллергическую реакцию вызывают препараты антибактериальной группы, к числу которых относят и Клацид. Препарат обладает выраженным антибактериальным действием, однако при наличии определенных предрасполагающих факторов его употребление может привести к развитию аллергии. В этом случае пациенту необходимо срочно обратиться к врачу и пройти комплекс лечебных процедур.

Как развивается

Обычно аллергия на лекарственный препарат развивается при длительном его употреблении (курсовом приеме), однако при врожденной повышенной чувствительности организма характерные симптомы могут проявляться и после разового употребления.

Аллергенами являются активные или дополнительные компоненты, а также продукты их распада, однако какого-либо влияния на клинические признаки это не имеет, симптомы патологии всегда одинаковы. Интенсивность их зависит только от индивидуальных особенностей организма, общего состояния здоровья, и, в частности, от работы иммунной системы, а также от количества аллергена, поступающего в организм.

Клиническая картина развивается поэтапно. При первичном приеме формируется сенсибилизация, то есть восприимчивость организма к действию аллергена. На втором этапе в организме запускаются особые химические реакции, связанные с повторным проникновением раздражителя в организм. Заключительная стадия развития аллергии приводит к выработке антител и гистамина, а также к развитию характерной симптоматики.

Важно! Указанный цикл занимает различный период времени. В некоторых (более редких) случаях весь процесс происходит стремительно, в течение нескольких минут, в других – с момента приема лекарства до развития признаков аллергии проходит несколько суток.

Препарат

Клацид является антибактериальным препаратом широкого спектра действия. Выпускается в различных формах: таблетки и порошок для приготовления инъекций для взрослых, порошок для приготовления суспензии для детей младшего возраста.

Средство относится к группе макролидов, которая считается наименее опасной в плане развития побочных эффектов, однако негативная реакция может развиваться и при приеме препаратов данной группы, хотя происходит это значительно реже.

Средство используют для лечения инфекционных заболеваний и патологий воспалительного характера. Действующее вещество препарата – кларитромицин.

Этиология

К развитию аллергии, связанного с приемом Клацида, могут привести следующие предрасполагающие факторы:

  1. Непереносимость компонентов, входящих в состав Клацида.
  2. Генетически обусловленная восприимчивость организма к действию различных антибиотиков.
  3. Несоблюдение условий приема (дозировка, курс лечения, сочетаемость с другими медикаментозными средствами, наличие противопоказаний).
  4. Стойкое ослабление защитных сил организма, склонность к частым и длительным инфекционным заболеваниям.
  5. Наличие хронических очагов инфекций и воспалений в организме.
  6. Нарушения работы печени и почек, органов, отвечающих за своевременное выведение токсичных элементов из организма. В результате таких заболеваний количество аллергена в крови накапливается быстрыми темпами.
  7. Резкие колебания уровня гормонов.
  8. Возраст до 6 месяцев.

Признаки

Иммунный ответ на прием лекарственного препарата всегда проявляется определенным набором клинических признаков:

  1. Кожные изменения (сыпь, сильный зуд, шелушения).
  2. Проявления нарушений работы пищеварительной системы (отсутствие аппетита, тошнота, сопровождающаяся рвотными позывами, болезненные ощущения в животе, нарушения стула).
  3. Жажда, возникающая в связи с угрозой обезвоживания организма (особенно характерно для детей младшего возраста).
  4. Общее ухудшение самочувствия (слабость, повышенная утомляемость, усталость даже при отсутствии интенсивной физической нагрузки, повышение температуры тела).
  5. Отеки слизистых, гиперемия.
  6. Проявления ринита, конъюнктивита.
  7. Частые позывы к мочеиспусканию (иногда безрезультатные).

При тяжелом течении патологии развивается судорожный синдром, могут появляться приступы удушья и признаки кислородного голодания (головокружение, снижение уровня АД, обморочное состояние).

Симптомы у детей

У детей недуг часто проявляется в виде синдрома Стивенса-Джонсона, сопровождающегося такими проявлениями:

  1. Появление болезненной пузырьковой сыпи не только на коже, но и на слизистых оболочках.
  2. Сыпь имеет множественный характер, покрывает довольно большие участки, как у ребенка на фото.
  3. С течением времени оболочка пузырьков нарушается, и на месте высыпаний формируются более глубокие, болезненные, кровоточащие раны.

Также у детей, особенно в младшем возрасте, развивается синдром Лайелла, для которого, помимо основных симптомов, характерно нарушение работы жизненно-важных органов, таких как почки и печень.

Важно! У детей чаще возникают приступы удушья. Выраженный отек слизистых оболочек дыхательных органов приводит к закупориванию дыхательного просвета, который у ребенка и без того является довольно узким. В результате этого чаще наблюдаются приступы асфиксии и остановка дыхания.

Диагностика

Для выявления недуга и аллергена, контакт с которым привел к развитию симптомов, назначают следующие диагностические мероприятия:

  • опрос и визуальный осмотр пациента;
  • детальное изучение его истории болезни;
  • анализы крови на содержание антител к тому или иному аллергическому агенту;
  • кожные пробы для определения аллергена.

Способы терапии

Лечение включает в себя несколько основных моментов. Прежде всего, это полный отказ от приема Клацида (при необходимости его нужно заменить другими препаратами, например, Фромилидом).

Также важно очистить организм от присутствующих в нем активных компонентов препарата. Для этого необходимо промывание желудка (детям назначают специальные очищающие клизмы).

Потребуется медикаментозное лечение, которое часто дополняют использованием народных рецептов. Также важно соблюдать профилактические меры, которые помогут снизить риск развития неприятных симптомов.

Лекарственная

В зависимости от имеющихся симптомов, требуется прием лекарственных препаратов, таких как:

  1. Сорбенты для очистки организма от токсинов, нормализации работы органов ЖКТ.
  2. Антигистаминные средства (детям лучше всего подходят более современные препараты, такие как Эриус, Лоратадин).
  3. Глазные капли для устранения воспалений и сухости.
  4. Назальные спреи (для детей лучше всего использовать препараты с морской солью).
  5. Местные средства для устранения кожной сыпи (детям не назначают гормональные препараты, которые могут спровоцировать развитие серьезных побочных эффектов).

Народная

Основное условие правильной терапии – тщательное очищение организма от аллергена. Для этого можно применять и народные рецепты, в частности, можно скорректировать рацион.

В меню стоит включать овощные пюре (из моркови, свеклы), в состав которых входит большое количество пектина, а также злаковые каши, баклажаны, орехи, содержащие большое количество клетчатки. При употреблении орехов следует соблюдать осторожность, так как они сами по себе являются аллергеном.

Для устранения кожных проявлений широко применяют компрессы или ванночки из отваров трав (таких как ромашка, чистотел, календула). Травы обладают успокаивающим эффектом, помогают снять зуд, раздражение.

Профилактика

При склонности к аллергической реакции на Клацид необходимо:

  1. Прекратить прием препарата.
  2. Узнать у врача, чем заменить препарат.
  3. Соблюдать гипоаллергенную диету.
  4. Укреплять иммунитет.

Полезное видео: когда применяют кларитромицин

О том, когда, как и в какой дозировке применяют Клацид, смотрите в видео ниже.

Выводы

Клацид является эффективным и относительно безопасным средством, которое назначают даже детям младшего возраста. Однако и при его приеме могут возникать нежелательные проблемы, такие как аллергия.

Для данной патологии характерны свои симптомы, многие из которых весьма опасны. Лечение носит комплексный характер, выполняет различные задачи. Прежде всего, это очищение организма от аллергена и токсичных веществ, устранение симптомов недуга, предотвращение развития приступа.

Helicobacter pylori и аллергия

С. В. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор
Т. В. Гасилина, кандидат медицинских наук
М. Аль Хатиб, кандидат медицинских наук

РГМУ, Москва

Многочисленные исследования последних десятилетий показали, что Helicobacter pylori (НР), признаваемый большинством исследователей в качестве этиологического фактора развития хронического гастрита, язвенной болезни и ассоциированной с лимфоидной тканью опухоли MALTомы, может быть причиной заболеваний практически всех органов и систем. В последние годы пристально изучается роль НР в развитии ишемической болезни сердца, атеросклеротического поражения сосудов мозга, ряда аутоиммунных заболеваний, а также аллергических состояний.

Воздействие НР на макроорганизм может быть обусловлено различными механизмами. НР вызывает прямое повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, в результате которого повышается проницаемость его стенок для крупных молекул с развитием как истинной аллергии, так и псевдоаллергии. Изменение функции эпителия ведет к нарушению процессов переваривания и всасывания с изменением состава желудочного и кишечного содержимого, в том числе кишечной микрофлоры. Эти процессы усугубляют дисфункцию органов пищеварения, также способствуя развитию аллергии. Кроме того, возможна модификация поверхностных антигенов эпителиоцитов с последующей аутоиммунной реакцией. Показана определенная связь НР-инфицирования с развитием аутоиммунных процессов не только в желудочно-кишечном тракте, но и в других системах организма: сахарного диабета 1 типа, аутоиммунного тиреоидита, болезни Сьегрена, тромбоцитопенической пурпуры, аутоиммунных нефропатии и полинейропатии. Даже атеросклероз и ишемическая болезнь сердца могут рассматриваться как аутоиммунный процесс, индуцированный НР.

Чем более выражены факторы вирулентности НР, тем в большей степени вероятно развитие аллергического процесса у инфицированного больного. В то же время аллергические состояния, не связанные с НР, часто характеризуются повышенной проницаемостью кишечной стенки и снижением защитных механизмов, в том числе снижением уровня секреторного IgA. Последнее обстоятельство предрасполагает к инфицированию и колонизации НР в желудочно-кишечном тракте. Слизистая оболочка ЖКТ является барьером для алиментарных антигенов, и воспалительный процесс в желудочно-кишечном тракте любого происхождения может нарушать его целостность, повышать проницаемость слизистой оболочки и увеличивать прохождение через нее пищевых антигенов. Таким образом, НР-инфекция и аллергия представляют собой тесно связанные процессы.

В ряде исследований было показано, что воспалительный процесс в желудочно-кишечном тракте, связанный с НР, может быть причиной возникновения хронической крапивницы [1, 2, 3, 4, 5], которая, по разным данным,в 47% случаев сочетается с НР-инфекцией, в 50% — с выявлением антител к высокоафинному рецептору IgE, в 12–20% — с антитиреоидными антителами. Liutu M. и соавт. у 40 из 107 детей с хронической крапивницей выявили антитела класса IgG к НР. При этом активный гастрит был подтвержден у 30 из 32 НР-позитивных пациентов, а повышенный уровень IgE определялся у 64% НР-позитивных и у 39% НР-негативных пациентов [6]. Сочетание хронической крапивницы с аутоиммунным тиреоидитом достоверно ассоциируется с инфицированием CagA(+)-штаммами НР, но не CagA(-)-штаммами [7]. Эрадикация НР не приводит к полному излечению, но снижает тяжесть процесса и уменьшает потребность в антигистаминных препаратах, что, однако, может быть связано с излечением хеликобактерного гастрита [8].

Описана связь НР с развитием ангионевротического отека у детей, в основе которого лежат изменения в системе комплемента. Эрадикация НР приводит как к купированию клинических проявлений, так и к восстановлению иммунологических показателей [9].

У детей с атопическим дерматитом и пищевой аллергией очень часто встречаются антихеликобактерные антитела [10, 11, 12]. Показано также повышение эффективности лечения атопического дерматита при одновременной эрадикации НР [13].

Нами изучалась связь пищевой аллергии с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯДК) у 63 детей в возрасте 5–16 лет (средний возраст — 12,6±0,13 лет), а также у детей с хроническим гастродуоденитом. Мы дифференцировали явную и скрытую аллергию без клинических проявлений, но с повышением уровня IgE в крови, а также истинную и псевдоаллергию. Было установлено, что суммарная доля пациентов с явной истинной аллергией, со скрытой аллергизацией и с псевдоаллергическими реакциями среди детей с ЯДК в активной стадии заболевания достигает 71%, а при хроническом гастродуодените — 35%. Клинически аллергические проявления аллергии наблюдались у 23% детей с ЯДК в активной стадии и 14% — в стадии ремиссии. У большинства детей аллергия была вызвана пищевыми антигенами. Скрытая аллергия на фоне активной стадии язвенной болезни имела место у 48% больных, в период ремиссии — у 22%, псевдоаллергические реакции наблюдались у 14% детей в активной стадии и 8% — в стадии ремиссии (рис. 1). При этом для детей с ЯДК и пищевой аллергией характерна большая длительность болевого синдрома на фоне проводимого лечения, по сравнению с больными без пищевой аллергии.

Изучение кислотно-пептического фактора показало, что повышение его активности способствует развитию аллергических и, в большей степени, псевдоаллергических реакций, за счет прямого воздействия на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Важно также, что для инфицированных НР больных с пищевой аллергией характерны относительно более низкие значения антихеликобактерных IgA-антител в крови по сравнению с пациентами без пищевой аллергии, что говорит об относительном снижении барьерной функции слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта у этих детей.

Связь НР и пищевой аллергии при ЯДК может быть представлена схематично ( рис. 2 ). Как уже указывалось, пищевая аллергия характеризуется селективным снижением выработки антихеликобактерных IgA-антител, но значительным повышением в крови антихеликобактерных IgG-антител, что указывает на снижение барьерной функции слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, что само по себе провоцирует развитие аллергии. Воспалительный процесс на слизистой оболочке желудка и тонкой кишки (гастрит, дуоденит), индуцированный НР, способствует протеканию как аллергических, так и псевдоаллергических процессов за счет еще большего повышения проницаемости слизистой оболочки. Воспалительный процесс может быть связан как с прямым действием НР на слизистую оболочку желудка и, в меньшей степени, двенадцатиперстной кишки, так и возникать опосредованно, в результате повышения активности кислотно-пептического фактора. Последний механизм реализуется отчасти через активацию гастрин-продуцирующих клеток и повышение кислой секреции, а также секреции пепсиногена.

Патогенетические механизмы при пищевой аллергии у детей с ЯДК, инфицированных НР

У многих инфицированных НР лиц отмечается положительный тест на специфические IgE. НР может индуцировать IgE-опосредованный выход гистамина из человеческих базофилов in vitro. Тучные клетки слизистой оболочки участвуют в пищевой аллергии. Ранее было показано, в частности, что у НР-позитивных больных ЯДК количество Ecl-клеток, продуцирующих гистамин, в 3 раза превышает таковое у НР-позитивных лиц без дуоденальной язвы. Уровень гастрина в крови и гистамина в слизистой оболочке желудка при ЯДК выше по сравнению с контрольной группой, тогда как у НР-позитивных лиц без дуоденальной язвы имеют место промежуточные значения. Наблюдения говорят о возможном гистамин-опосредованном действии НР [14].

В работе N. Figura et al. [15] исследовалось, в каких случаях НР-инфекция ассоциируется с пищевой аллергией у взрослых пациентов. Автор показал, что CagA-позитивные пациенты с пищевой аллергией достоверно преобладают по сравнению с инфицированными пациентами без аллергии (р = 0,030, Mantel-Haenszel test). Поскольку штаммы НР, экспрессирующие CagA, обладают более высоким провоспалительным потенциалом, правомерно сделать вывод, что выраженное воспалительное поражение слизистой оболочки желудка способно повышать трансэпителиальную проницаемость и способствовать неселективному пассажу аллергенов, которая у атопиков может прямо стимулировать IgE-опосредованный ответ. При этом CagA-положительная НР-инфекция способствует пищевой аллергии. Таким образом, с одной стороны, на фоне ЯДК или хронического гастродуоденита возможно обострение скрытой аллергии. С другой стороны, пищевая аллергия провоцирует развитие гастрита, дуоденита и поддерживает уже имеющийся процесс. В итоге замыкается порочный патогенетический круг.

Данные отечественной и зарубежной литературы указывают на возможное значение внутрисемейного контакта для инфицирования НР. Было показано, что у родственников больных с ЯДК НР выявляется достоверно чаще по сравнению с родственниками здоровых лиц (71% по сравнению с 58%, p

Просмотр полной версии : аллергия на антибиотик?

Протокол гастроскопии
Пищевод свободно проходим,слизистая розовая,розетка кардии сомкнута.Пролапс складок желудка не наблюдается.Симптом Маллори-Вейсса нет.В желудке большое количество слизи с умеренным количеством желчи.Слизистая желудка матовая,гиперемирована ярко,контактно ранима.

Отек слизистой выражен резко.Сосудистый рисунок смазан,отмечается налет фибрина,внутрислизистые,мелкоточечные кровоизлияния.Складки грубые.Пилорус правильной формы,отечен.Просвет ВД плохо раправляется воздухом, обычной формы.Слизистая отечна,гиперемирована,контрастна,по стенкам 8 шт.острых эрозий по 1-2 мм.d.
Просвет Д П К плохо расправляется воздухом,слизистая гиперемирована,контрастна,отек выражен резко.Слизистая матовая,с внутрислизистыми,точечными,кровоизлияниями,налетом фибрина,контактно ранима.
Заключение:хр.поверхностный гастродуоденит(ст.обострения)
«Де-нол» тест резко положит.+++
рН-метрия:гипацидность.
Еще я сделала УЗИ орг.брюшной полости,там все в норме,кроме-поджелудочная железа видна на всем протяжении,не увеличена,повышенной эхогенности,эхоструктура неоднородная,звукопроводимость сохранена,контур ровный,границы четкие.Вирсунгов проток визуализируется четко,не расширен.В выводах диффузные изменения поджелудочной железы.Мой врач говорит,что такие изменения есть,почти у всех,кому за 50(мне 51 год).

Кларитромицин. Инструкция по применению, противопоказания, побочные эффекты. Цены и отзывы

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Инструкция по применению кларитромицина

Как правильно принимать кларитромицин в виде таблеток или капсул?

Кларитромицин продается в аптеках в виде таблеток 250 мг или 500 мг, а также капсул 250 мг. Разовая и суточная доза приема всегда подбирается индивидуально. Стандартная схема приема предполагает использование от 250 мг до 1000 мг однократно. При этом одинаковую дозу препарата в таблетках нужно принимать и утром, и вечером. Максимальная суточная доза для взрослых составляет 2 грамма кларитромицина, для детей – 1 грамм. Таблетку или капсулу нужно принять, не разжевывая, запивая достаточным количеством воды. Желательно, чтобы прием таблетки был отделен от приема пищи.

Высокие дозы препарата требуются для лечения тяжелых инфекций, таких как хронический синусит, воспаление легких, инфекция, вызванная микобактериями. В таких случаях назначают по 1 грамму антибиотика 2 раза в день. Стандартная доза для большинства инфекций у взрослых равна 500 мг 2 раза в день. У больных с хронической почечной недостаточностью применяют дозу не более 250 мг дважды в сутки.

Препарат нужно принимать до или после еды?

Особенностью действующего вещества данного препарата является замедление всасывания из желудочно-кишечного тракта при одновременном приеме пищи. Из-за этого препарат дольше поступает в кровь и медленнее оказывает лечебное действие. Несмотря на это, препарат не разрушается за это время и в целом эффективность препарата не уменьшается.

Учитывая данную особенность, рекомендуется делать интервал между приемом антибиотика и едой около 1 часа. Не стоит принимать его во время или сразу после еды. Лучше всего хорошо поесть, подождать около часа и только после этого принять таблетку. Прием таблетки на голодный желудок тоже не рекомендуется, поскольку из-за голодания уменьшается содержание сахара в крови, что может вызвать обморочное состояние.

Обладает ли препарат горьким вкусом?

Как долго нужно продолжать курс лечения кларитромицином?

Длительность лечения кларитромицином составляет обычно от 6 до 14 дней. На практике продолжительность лечения препаратом определяет врач после клинического осмотра и оценки тяжести заболевания. Так, при отитах срок лечения может составлять от 5 до 7 дней. При лечении острого бактериального бронхита сроки удлиняются до 10 – 14 дней. В случае лечения гастрита и язвенной болезни антибиотик нужно принимать 14 дней. Наконец, существуют некоторые схемы использования кларитромицина (например, лечение микобактерий или хронического синусита) при которых лечение антибиотиком длится до полугода.

В случае если человек имеет заболевания почек или печени, нельзя продолжать курс более 14 дней. В остальных случаях пациент не должен самостоятельно прерывать курс лечения, например, при первом улучшении своего состояния или при отсутствии положительных изменений в первые два дня использования препарата. Такое короткое использование антибиотика приводит к тому, что в организме сохраняется небольшая часть микроорганизмов, которая также приобретает устойчивость к кларитромицину. В результате болезнь возвращается с более опасными симптомами, причем для ее лечения требуются более сильнодействующие антибиотики.

Схема лечения кларитромицином для эрадикации (удаления) хеликобактер

Удаление бактерий хеликобактер из желудочно-кишечного тракта и лечение гастрита и язвенной болезни является одним из основных применений кларитромицина. Для выполнения данной сложной задачи требуется использование нескольких лекарственных средств, причем не только антибиотиков. Врачи пришли к выводу, что на данный момент не существует какой-либо одной схемы, дающей положительный результат во всех случаях, поэтому были разработаны несколько вариантов лечения, которыми можно пользоваться при неэффективности других. Основой терапии является антибиотик (кларитромицин).

Наиболее распространенная схема эрадикации (удаления) хеликобактер состоит из следующих препаратов:

  • Ингибитор протонной помпы (омепразол, 20 мг 2 раза в день). Применяется для уменьшения образования соляной кислоты, повреждающей ослабленную слизистую оболочку желудка.
  • Кларитромицин (500 мг 2 раза в день). Основное антибактериальное средство против хеликобактер.
  • Амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) или метронидазол (500 мг 2 раза в день). Дополнительный антибиотик, обладающий другим механизмом действия.

Такое лечение обычно длится 7 дней, после чего повторяют диагностические тесты на наличие бактерий в желудочно-кишечном тракте. При необходимости данную схему корректируют, увеличивая ее длительность (до 14 дней) или добавляя новые компоненты (препараты висмута, способствующие заживлению язв). Если антибиотики показывают полную неэффективность (обсемененность бактериями не уменьшается или снижается незначительно), то переходят на более сильные антибиотики (тетрациклин или доксициклин в сочетании с метронидазолом). Иногда антибактериальное лечение приходится повторять, поскольку заражение хеликобактер может произойти при употреблении обычных продуктов питания.

Как использовать препарат внутривенно?

Внутривенное применение кларитромицина можно выполнять только людям с медицинским образованием. Пациентам нельзя вводить данный препарат внутривенно самостоятельно. Это связано с тем, что данный способ использования препарата требует стерильных условий и хороших мануальных навыков внутривенных уколов. Как правило, внутривенное использование кларитромицина применяется только в медицинских стационарах. Если больной лечится на дому, врач выписывает препарат в форме таблеток.

Внутривенное введение кларитромицина обычно подразумевает использование 1 грамма антибиотика в сутки, разделенного на 2 равные дозы. Содержимое флакона (порошок) растворяется в физиологическом растворе (объемом от 250 мл до 500 мл) и вводится через капельницу в течение 60 минут и более в поверхностные вены предплечья. Более быстрое введение запрещено, так как препарат плохо растворяется в воде и физиологическом растворе. Подготовка раствора, нахождение и прокол вены осуществляется медицинским персоналом. Внутривенное введение используется у пациентов с тяжелыми бактериальными инфекциями. После 2 – 5 дней лечения их переводят на прием таблетированной формы препарата.

Можно ли вводить препарат внутримышечно?

Как быстро начинает действовать препарат?

Препарат всасывается в кровь довольно быстро. Он поступает в кровь практически сразу после приема таблетки. Необходимо учитывать, что при одновременном приеме пищи скорость его всасывания несколько замедляется. Максимальная концентрация препарата в крови наблюдается через час после приема таблетки. Таким образом, антибактериальное действие препарата начинается в течение первого часа после приема таблетки, однако, для того чтобы увидеть результат от использования препарата, нужно подождать несколько дней.

Около одной пятой препарата практически сразу проходит ряд химических превращений в печени, однако по-прежнему остается активным против микроорганизмов. Часть препарата накапливается в желчном пузыре, медленно поступает в кишечник и вновь всасывается оттуда. Благодаря этому через несколько часов наступает второй пик концентрации кларитромицина в крови. Особенностью данного антибиотика является хорошее распределение в мягких тканях (препарат хорошо проникает в кожу, легкие, мышцы, среднее ухо, половые органы), где его концентрация может в 10 раз превышать содержание в крови.

Важно отметить, что однократное использование кларитромицина не оказывает достаточное антибактериальное действие. Для того чтобы добиться гибели патогенной флоры, необходимо постоянно поддерживать определенную концентрацию антибиотика в крови. Именно поэтому очень важно регулярно принимать таблетки кларитромицина и продолжать лечение до конца курса.

Через сколько времени препарат выводится из организма?

Скорость выведения препарата из организма зависит от состояния почек, печени и желудочно-кишечного тракта. У здорового человека период полувыведения препарата (время, за которое его концентрация в крови уменьшается вдвое) составляет около 5 часов. Около 40% препарата выделяется почками. Большая часть антибиотика проходит многочисленные превращения в печени, перед тем как покинуть организм.

У людей с поражениями почек время полувыведения препарата увеличивается. Именно поэтому для данной категории пациентов требуется коррекция дозы антибиотика. Как правило, при заболеваниях почек назначают не более 250 мг кларитромицина при однократном приеме. Это позволяет снизить токсичность препарата и уменьшить риск развития побочных эффектов.

Срок годности и условия хранения препарата

Срок годности препарата (в форме таблеток и капсул) при соблюдении всех условий хранения составляет 2 года. Дата производства и момент истечения срока годности всегда указываются на упаковке. Использование просроченного антибиотика опасно для здоровья. Кроме того, что часть лечебных свойств у просроченного препарата теряется, так еще и токсичность от его использования может увеличиться. Очень важно избавляться от всех просроченных антибиотиков и при необходимости покупать новые препараты.

Препарат нужно хранить при обычной комнатной температуре (от 15 до 25 градусов). Не стоит держать его в холодильнике. Рекомендуется хранить его в оригинальной упаковке, для того чтобы обладать информацией о дате производства и сроке годности. Препарат должен быть защищен от попадания прямых солнечных лучей и от случайного использования детьми, так как это может представлять угрозу для их здоровья.

Противопоказания к использованию кларитромицина

Порфирия – наследственное заболевание, которое характеризуется нарушением производства гемоглобина в печени. Прием данного антибиотика серьезно изменяет работу печени, из-за чего может провоцировать переход порфирии в острую форму. Кроме того, кларитромицин настолько сильно изменяет работу печени, что большинство препаратов иначе выводятся из организма, что может изменить их эффект. Прием других медикаментов не является противопоказанием к использованию кларитромицина, однако следует быть предельно осторожным при сочетании разных лекарств.

Повышенная чувствительность к кларитромицину

Аллергия на антибиотики, к сожалению, сегодня встречается довольно часто. Человек может приобрести чувствительность к антибиотику после его первого использования. После этого в организме вырабатываются антитела, которые воспринимают его как чужеродный агент при повторной попытке использования. В результате человек страдает от аллергических реакций, которые могут иметь самые разнообразные проявления. Они могут проявиться кожной сыпью, зудом, реакциями по типу анафилактического шока.

Пациент обычно не знает о том, что у него есть аллергия на какой-либо антибиотик. Для того чтобы исключить развитие аллергических реакций, можно провести специальные тесты у аллерголога, которые достоверно укажут на наличие аллергии. Данный тест можно провести одновременно в отношении нескольких антибиотиков. Проведение подобных тестов практически обязательно для тех, кто страдает другими аллергическими заболеваниями, лекарственной или пищевой аллергией. При любом назначении лекарственных средств рекомендуется сообщать врачу обо всех случаях аллергических проявлений в течение жизни.

Можно ли использовать препарат при заболеваниях печени и почек?

Использование препарата при заболеваниях печени и почек нужно проводить с осторожностью. Это связано с тем, что нарушение работы этих органов оказывает влияние на продолжительность действия препарата и его токсичность. По этой причине при заболеваниях печени или почек врач должен подбирать дозу антибиотика индивидуально для каждого пациента в зависимости от состояния данных органов.

Считается, что при легком нарушении функции печени коррекция дозы не требуется, так как это компенсируется увеличением выведения кларитромицина почками. Однако при функциональном поражении почек (скорости выведения креатинина менее 30 мл/мин) может потребоваться корректировка дозы. Это можно объяснить тем, что почки играют большую роль в выведении кларитромицина. Также необходимо учитывать, что тяжелая почечная или печеночная недостаточность являются строгими противопоказаниями к использованию кларитромицина.

Можно ли применять кларитромицин во время беременности и кормления грудью?

Использование данного антибиотика во время беременности и кормления грудью строго не рекомендуется. Исследования на животных говорят о том, что его применение во время беременности могут вызвать различные мутации и уродства у плода. Если беременность наступила во время лечения кларитромицином, женщина должна быть обязательно предупреждена о последствиях. Наиболее важными в формировании плода являются первые три месяца беременности.

Если требуется использовать препарат во время кормления грудью, то врачи советуют временно перейти на искусственное вскармливание. Антибиотик попадает в грудное молоко и может навредить молодому организму ребенка. Препарат может вызвать аллергию у ребенка, привести к токсическому повреждению печени или почек и к другим вредным явлениям.

Несмотря на все риски, в том случае, если потенциальная польза от использования кларитромицина достаточно высока, данный препарат все же можно применять беременным женщинам. Однако для этого требуется информированное согласие пациентки после взвешивания всех «за» и «против». Нужно учитывать, что сегодня не существует антибактериальных средств, которые не имели бы вредного воздействия на плод.

Можно ли применять кларитромицин для лечения детей?

Препарат не рекомендуется использовать для лечения детей. Детям до 6 месяцев он вовсе запрещен. Это связано с тем, что любой антибиотик является достаточно токсичным веществом. Он воздействует не только на микроорганизмы, но и в определенной степени вреден для собственных клеток тела человека. Важно понимать, что дозы в 250 и 500 мг рассчитаны на взрослого человека. В меньших дозах кларитромицин не выпускается. Поэтому такие дозы для детей в несколько раз выше терапевтических и представляют угрозу для здоровья.

Использование повышенных доз кларитромицина у животных, проведенное в ходе специальных исследований, привело к серьезным последствиям. Так, у многих подопытных произошли нарушения в работе почек, печени, лимфатической системы, органов зрения и половых органов. Для того чтобы избежать подобных нарушений у детей, родители должны использовать как можно меньше антибиотиков. Любое лечение детей с применением антибиотиков должно быть согласовано с педиатром.

Побочные эффекты кларитромицина

Кларитромицин, как и все антибиотики из группы макролидов, считаются одними из наиболее «мягких» препаратов. По сравнению с другими антибиотиками частота побочных эффектов после применения кларитромицина значительно ниже. Несмотря на это, нельзя полностью исключить случаи индивидуальной непереносимости антибиотика, когда его использование вызывает тошноту, рвоту, головокружение и другие неприятные симптомы. Именно поэтому лечение с применением антибактериальных препаратов должно всегда проходить под наблюдением врача, а пациент – всегда предупрежден о возможных побочных эффектах.

Кларитромицин может быть причиной появления следующих побочных эффектов:

  • Нарушения нервной системы. Характеризуются появлением головной боли, головокружения, беспокойства. В единичных случаях развиваются галлюцинации и острые психозы.
  • Нарушения работы органов чувств. В некоторых случаях после использования препараты были отмечены изменения вкусового восприятия, шум в ушах, нарушение кожной чувствительности. Очень редко пациенты отмечают снижение слуха, которое проходит после прекращения использования препарата.
  • Нарушения желудочно-кишечного тракта. Относительно часто наблюдается тошнота, рвота, диарея (понос), повышение активности печеночных ферментов (выявляется после биохимического анализа крови). В единичных случаях использование препарата приводит к желтухе, острой печеночной недостаточности.
  • Нарушения сердечно-сосудистой системы. Встречаются редко, в основном, связаны с изменением ритма сердцебиения (аритмиями).
  • Изменения в системе кроветворения. Антибиотики обладают свойством замедлять деление клеток. Данный препарат несколько снижает скорость образования тромбоцитов (элементов крови, отвечающих за ее свертываемость). Для пациента это может стать заметным в виде необычных по длительности кровотечений, образования подкожных кровоизлияний.
  • Аллергические реакции. Развитие аллергии служит показанием для отмены кларитромицина. Аллергия на препарат может проявиться в виде кожной сыпи, покраснения кожи, отека, затруднения дыхания, боли в верхних отделах живота и многими другими симптомами.
  • Возвращение инфекции с развитием устойчивости микроорганизмов. Данный побочный эффект встречается, как правило, при нарушении правила приема антибиотика. Если весь курс лечения не был пройден, в организме остается часть патогенных микроорганизмов, причем, лишь та, которая в ходе мутаций приобрела устойчивость к антибиотику. Дальнейшее размножение бактерий приводит к образованию новой популяции бактерий, в которой у большинства есть устойчивость к ранее использованному антибиотику.

Развитие побочных эффектов не всегда является показанием к прерыванию лечения. Иногда организм адаптируется к использованию препарата, в результате чего побочные эффекты исчезают на второй или третий день лечения. Однако в случае, если негативные симптомы очень сильно ухудшают качество жизни, врач может назначить другой антибиотик из числа аналогов кларитромицина.

Расстройство стула (понос, диарея) при использовании препарата

Расстройство стула при использовании кларитромицина обычно наблюдается на второй – третий день лечения или даже позже. Данное явление является признаком дисбактериоза, одного из побочных эффектов антибактериального лечения. В кишечнике обитает большое количество бактерий, напрямую или косвенно участвующих в пищеварении. Все они находятся в равновесии. Использование антибиотиков нарушает это равновесие, в результате часть продуктов питания переваривается хуже, возникает расстройство стула. Из-за гибели части бактерий освобождается биологическая ниша, которую могут занять патогенные бактерии, устойчивые к кларитромицину, или грибы (кандиды и другие). Это также нарушает процесс пищеварения.

Для того чтобы избавиться от дисбактериоза и восстановить нормальную микрофлору кишечника, необходимо соблюдать определенную диету. В нее обязательно входят кисломолочные продукты (кефир), обогащенные бифидобактериями. Также врачи иногда назначают пробиотики (линекс и другие), которые помогают создать лучшие условия для размножения полезных кишечных бактерий.

Оказывает ли препарат вредное воздействие на печень и почки?

Отравление и передозировка кларитромицином

Передозировка кларитромицином может наступить при использовании более 1 грамма препарата в сутки для детей до 12 лет и более 2 граммов для взрослых. Передозировка может наступить только в случае неправильного применения препарата, нарушения инструкции. Симптомы передозировки характеризуются головной болью, нарушением сознания и выраженным нарушением работы желудочно-кишечного тракта (тошнотой, рвотой, болью в животе).

При отравлении кларитромицином в качестве первой помощи нужно помочь больному очистить желудок от содержимого и дать ему сорбенты (активированный уголь). С их помощью прекратится всасывание той части препарата, которая еще находится в кишечнике. После этого нужно обратиться за помощью к квалифицированному медицинскому персоналу. К сожалению, производитель указывает, что гемодиализ (очистка крови с помощью специального аппарата) при отравлении кларитромицином неэффективен. Поэтому при отравлении данным антибиотиком врачи применяют различные симптоматические средства.

Взаимодействие кларитромицина с другими препаратами (омепразол, амоксициллин, флуконазол)

Взаимодействие кларитромицина с другими препаратами является отдельной, довольно сложной темой медицинских исследований. При любом лекарственном сочетании данного препарата могут возникнуть разнообразные явления, зачастую непредвиденные. В большинстве случаев изменение действия лекарственных средств при их сочетании с кларитромицином объясняется тем, что кларитромицин увеличивает активность печеночных ферментов, из-за чего возрастает концентрация других лекарственных средств в крови.

Современная медицина запрещает сочетать кларитромицин с цизапридом, пимозидом, терфенадином. Это опасное сочетание может привести к аритмии и даже остановке сердца. Кларитромицин усиливает действие непрямых антикоагулянтов, карбамазепина, мидазолама, дигоксина, рифабутина и других препаратов, из-за чего нужно очень точно рассчитывать дозу лекарств при их сочетании.

Кларитромицин увеличивает концентрацию и длительность нахождения в крови омепразола, препаратов висмута, используемых в схемах лечения язвенной болезни желудка. Данный эффект не всегда является клинически значимым, однако несколько увеличивает качество лечения.

Флуконазол – это противогрибковый препарат, который применяется на третий день антибактериальной терапии для профилактики развития грибковых инфекций. Научно доказано, что он благоприятно влияет на продолжительность нахождения препарата в организме.

При сочетании кларитромицина с другими антибиотиками (например, с амоксициллином) нужно учитывать возможность перекрестной устойчивости микроорганизмов. Ученые доказали, что если бактериальная флора устойчива к другим макролидам, а также линкомицину и клиндамицину, то использование кларитромицина скорее всего не даст нужных результатов. Таким образом, проблема взаимодействия лекарственных средств является довольно сложной. Возможность сочетания различных препаратов должен определять врач.

Можно ли сочетать применение кларитромицина с употреблением алкоголя?

Цены на кларитромицин в городах России

Кларитромицин является относительно доступным антибиотиком. Его можно приобрести по ценам, которые гораздо ниже стоимости аналогов. Однако на практике цена кларитромицина может варьировать в широких пределах. Это связано с тем, что стоимость кларитромицина от различных производителей (отечественных и зарубежных) может значительно отличаться.
В некоторых аптеках продаются более дешевые версии препарата, в то время как в других можно найти только дорогие дженерики. В то же время, состав у различных коммерческих названий препарата практически не отличается. Цена на препарат может также варьировать в зависимости от общего уровня цен в регионах Российской Федерации.

Стоимость различных форм выпуска препарата кларитромицин

Лекарственные формы и дозировки кларитромицина

Антибиотик КЛАРИТРОМИЦИН — Тева 500мг — отзыв

Не для слабонервных!Но вылечил от хеликобактерной инфекции

Пила в комплексе с амоксилом,тинидазолом и контролок.

Схему лечения назначил доктор после анализов.

Кстати после лечения бактерии и эрозий с лица ушли прыщи.

5 дней амоксил+контролок

5дней тинидазол+кларитромицин и +контролок

Первые 5 дней терапии были спокйными.Я даже подумала что я хорошо перенесу весь курс

Но потом пошла вторая половина курса.

И ЭТО БЫЛ КОШМАР)))

Пила кларитромицин 6-10 днем по 500 мг 2 раза в день (то есть 1 г в день)

Доктор предупредил-будет дурно,все равно терпи!

6 день прошел ужасно.До 4 утра я сидела на кровати,лечь не могла,заснула сидя.

После 6го дня побочки пошли на спад.

Чем дальше шла терапия,тем больше организм привыкал и побочки пропадали.

10 день прошел почти бессимптомно!

А теперь о ощущениях:

Выпиваешь таблетку.Первые 2 часа все нормально.Далее появляется горечь во рту.Терпимая.Но горечь.Потом начинает мутить живот.Мутит так,будто ты схавал атомную электростанцию.То есть не изжога,а впечатление химимческих взрывов и брожений )

После начинает чернеть язык.ДА ДА ЧЕРНЕТЬ! не слюна,не налет,а сам язык.После,через пару часов язык становится просто коричневым.

Советы,как избежать побочек:

Если пьете наночь,то пейте прямо перед снои,иначе можете попасть на начало побочек и тогда вы не ляжете и не уснете.

Терпите побочки,не бросайте прием препарата.

Кушайте хорошую пищу,достаточное колличество,тогда антибиотик не так вас «травит».

После лечения 3-4 недели был черный язык.

Потом он посветлел и на языке начал расти ворс.В интернете нашла название этому явлению,это «ложный волосатый язык».От приема антибиотиков портится микрофлора и ворсинки языка «мутируют.Сейчас все прошло,все хорошо.

Кларитромицин вылечил мне хеликобактерную инфекцию,потому если вам доктор прописал,то я советую прислушаться.

Здоровье феникса

Многие люди остерегаются антибиотиков из-за их интенсивного воздействия на организм: нарушения естественных процессов защиты, побочных действий, которые они могут вызвать. Таблетки Кларитромицин – новый и безопасный препарат-макролид. Он обладает глубоким эффектом и минимумом негативных последствий. Кларитромицин – инструкция по применению препарата, в каких случаях нужно назначать антибиотик, дозы для взрослых больных и детей, в чем польза от приема, узнайте далее.

Что такое Кларитромицин

Препарат оказывает антибактериальное действие против разных видов микроорганизмов: анаэробных грамотрицательных и грамположительных, микобактерий. Кларитромицин – это новейший полусинтетический антибиотик, усовершенствованная формула эритромицина. Он обладает высокой биодоступностью, стабилен в условиях рН, при пероральном употреблении быстро всасывается в кишечник, нарушает синтез белка возбудителя на внеклеточном и внутриклеточном уровнях. Перед применением обязательно ознакомьтесь с инструкцией.

Показания к применению Кларитромицина

Спектр воздействия препарата очень широк: он активен против chelonae mycobacterium и других микобактерий, большинства видов микроорганизма streptococcus. Кларитромицин отличается от других антибиотиков тем, что может разрушать бациллы и вирусы на более глубоком уровне, в клетках тканей. Показаниями к применению Кларитромицина являются такие заболевания:

  • респираторные инфекции верхних дыхательных путей (носоглотки, придаточных пазух);
  • инфекции нижних дыхательных путей: бронхит, пневмония, воспаление легких;
  • инфекционные поражения кожи и мягких тканей (импетиго, фурункулез, рожа, заражение ран);
  • микобактериальные инфекции, стафилококки, стрептококки, хламидии, легионеллы;
  • как вспомогательное средство при туберкулезе;
  • одонтогенные инфекции (острые или хронические);
  • при ВИЧ-инфекции;
  • при язве желудка или кишечника для борьбы с бактерией хеликобактер пилори.

К какой группе антибиотиков относится Кларитромицин

Это один из самых эффективных видов антибактериальных препаратов со слабовыраженными побочными действиями, небольшим количеством противопоказаний. Кларитромицин относится к группе макролидов – самых безопасных и нетоксичных антибиотиков. Внутри этой группы кларитромицин входит в категорию полусинтетических препаратов третьего поколения – дополненных, исправленных версий активного вещества эритромицина.

Состав Кларитромицина

Главное действующее вещество – кларитромицин. В таблетках может содержаться стеарат магния, тальк, аэросил, крахмал, красители, повидон. Состав Кларитромицина – секрет его гипоаллергенности: случаи аллергии на компоненты встречаются крайне редко, разрешен антибиотик и чувствительным пациентам с непереносимостью пенициллина, что доказано клиническими и лабораторными исследованиями.

Форма выпуска

Кларитромицин продается запакованный в картонные коробки, в контурные упаковки или пластиковые контейнеры по 7, 10 или 14 штук, доступен в двух объемах: 250 или 500 мг. Форма выпуска препарата – таблетки или капсулы двояковыпуклой формы, покрытые белесой пленочной оболочкой. Также имеются суспензии для перорального приема и растворы для инъекций – эта форма препарата чаще назначается маленьким детям. Дозировка указана в инструкции по применению.

Инструкция по применению Кларитромицина

Дозировка препарата отличается в зависимости от типа заболевания. Инструкция по применению Кларитромицина описывает дозы и правила применения при разных болезнях. Для инфекций верхних дыхательных путей необходимо принимать по 1 таблетке 250 мг 2 раза в день. При хеликобактерной инфекции, язве, поражениях кишечника и 12-типерстной кишки препарат применяется в составе комплексной терапии, сочетается с такими лекарствами, как Лансопразол, Омепразол, Амоксициллин.

Дозировка для пожилых людей такая же, как для взрослых, прием только внутрь, но важно учитывать другие препараты, которые принимает больной и их совместимость с кларитромицином. Правила хранения: держать его необходимо в сухом, защищенном от влажности и солнечных лучей месте, при температуре не выше 25 градусов, подальше от маленьких детей. Стандартный срок годности – 3 года. Более подробно узнайте в инструкции по применению.

Инструкция по применению Кларитромицина для детей

Антибиотик Кларитромицин оказывает хороший результат при лечении пневмонии, синусита, фарингита, отита, воспалений дыхательных путей у детей разных возрастов. Для подростков 12-17 лет дозировка такая же, как у взрослых: дважды в день, но в тяжелых случаях количество таблеток на один прием не должно увеличиваться. Инструкция по применению Кларитромицина для детей зависит от лекарственной формы: инъекции и суспензии назначает лечащий врач, в зависимости от болезни, симптомов и состояния ребенка. Допустимая для детей доза – 7,5-15 мг на 1 кг веса в сутки, максимум 2 приема.

Передозировка

Нельзя принимать больше 2-х таблеток Кларитромицина за один прием. Одно из вероятных последствий передозировки антибиотиком – лихорадка, боль в животе или в голове, тошнота, рвота, диарея. В случае сильных проявлений необходимо вызвать врача или скорую помощь, лечебные процедуры пре передозировке: промывание желудка или лечение других симптомов. Более подробно – читайте инструкцию.

Побочные действия

Этот антибиотик считается безопасным и нетоксичным, но каждый организм индивидуален и отличается рядом особенностей, поэтому побочные эффекты могут возникнуть и продолжаться какое-то время после окончания приема. Важные факторы – наличие патологий, болезней внутренних органов, которые могут провоцировать реакцию и чувствительность к компонентам препарата. Возможны такие побочные действия Кларитромицина со стороны:

  • Пищеварительной системы: диарея, рвота, диспепсия; гастрит, эзофагит, повышение количества билирубина в крови, панкреатит, изменение вкуса, цвета языка, печеночная недостаточность; очень редко – анорексия, потеря аппетита.
  • Аллергии: сыпь на коже, крапивница, дерматит; анафилактический шок, буллезный зуд.
  • Нервной системы: головокружение, спутанность мыслей, бессонница, шум в ушах; может быть чувство тревожности, дезориентация.
  • Кожи: гипергидроз, потливость, акне, геморрагия.
  • Мочевыделительной системы: изменение цвета мочи, нефрит, проблемы с почками.
  • Мышц и костей: мышечные спазмы, миалгия, миопатия.
  • Дыхательной системы: кровотечение из носа, астма.
  • Повторных инфекций: кандидоз, целлюлит, гастроэнтерит, вагинальные инфекции.
  • Местных реакций на инъекцию: воспаление, боль в месте укола, флебит.
  • Общих реакций: утомляемость, озноб, недомогание, астения, сонливость, тремор.

Противопоказания

На более поздних сроках беременности, при лактации и кормлении грудью необходимо консультироваться с врачом, но лучше прекратить прием, поскольку безопасность для развития плода и ребенка не установлена. Противопоказаниями Кларитромицина являются аллергические реакции на компоненты препарата: их нужно диагностировать заранее, с помощью специальных анализов. Запрещен прием таблеток детям до 12-ти лет и беременным женщинам в период первого триместра.

Может быть опасен прием препарата, если у больного имеются патологии на ЭКГ, случалась аритмия, есть болезни печени и дисфункция почек, порфирия. При некоторых заболеваниях могут сокращаться дозы или увеличиваться время между приемами. Маленьким детям (до 6-ти месяцев) применение инъекций не рекомендовано, поскольку их влияние на несформированный полностью организм не изучено.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

Прежде чем купить Кларитромицин, убедитесь, что не принимаете несовместимые с ним препараты. Активное вещество антибиотика оказывает сильный эффект, поэтому одновременный прием кларитромицина и некоторых лекарств запрещен – это может вызвать неожиданные, опасные для здоровья последствия. Составлять правильные количества препаратов и дозы должен лечащий врач. Чтобы получать максимальный эффект от лекарств, нужно ограничивать их потребление. Подробнее о взаимодействии с другими лекарственными препаратами:

  • Запрещено: совмещать Кларитромицин с Ловастатином, Симвастатином, Терфенадином, Цизапридом, Астемизолом.
  • При приеме следующих препаратов необходимо корректировать дозы (в основном, уменьшать), поскольку они подавляют действие друг друга: Рифабутин, Рифапентин, Фенитоин, Фенобарбитал, Карбамазепин, Цизаприд, Ритонавир, Зидовудин.
  • Препараты, которые повышают концентрацию 14-гидроксикларитромицина (метаболита) и снижают эффективность кларитромицина: Эфавиренз, Этравирин, Невирапин, Пимозид, Рифампицин.

Аналоги

Похожими считаются большинство антибиотиков из его группы, с таким же или близким по действию активным действующим веществом. Другая категория – это лекарства, применяемые в тех же случаях, что и Кларитромицин, для лечения разных заболеваний и вирусов (для чего применяют Кларитромицин, читайте инструкцию). Поскольку стоимость препарата высокая, многие люди выбирают доступные аналоги, которые, согласно отзывам, почти всегда оказывают нужный эффект. Рассмотрим препараты, которые считаются аналогами Кларитомицина и случаи их назначения больному:

  1. Макролиды: Азиклар, Клеримед, Клабакс, Кларбакт, Клацид, Фромилид, Байроклар, Арвицин, Клеримед, Экозитрин.
  2. По заболеваниям: Вильпрафен, Азитрокс, Азитрал, Хемомицин, Зитролид, Заноцин, Ровамицин, Роксид, Азитро Сандоз.

Цена Кларитромицина

Стоит препарат недорого: 220-400 рублей, в зависимости от количества таблеток. На курс терапии требуется 2-3 пачки по 7 или 10 капсул (смотрите инструкцию). Цена Кларитромицина зависит от объема: 250 мг дешевле, чем 500 и от производителя: отечественные фирмы выгоднее, чем европейские. Антибиотик новый, поэтому скачки цен могут отмечаться крайне редко. Препарат распространен в аптеках, его можно заказать и купить в интернет-магазине с доставкой в точку продаж или на дом. Рассмотрим, сколько стоит Кларитромицин 500 мг в каталогах веб-аптек:

Препарат ОБЛ, 500 мг, 14 шт., сайт Пилюли

Препарат ОБЛ, 500 мг, 14 шт., сайт Аптека

Препарат Тева, 500 мг, 10 шт., аптека Окно помощи

Лечение инфекции Helicobacter pylori у детей

Открытие H.pylori. и доказательство его ведущей роли в развитии боль- шинства гастродуоденальных заболеваний кардинальным образом изменило подход к их лечению. Хронический гастрит, язвенная болезнь, лимфома же- лудка, ассоциированные с Н.pylori (НР)-инфекцией, требуют проведения тера- пии, направленной на уничтожение микроба.

Показания к проведению эрадикационной терапии
Необходимость установления единого подхода к диагностике и терапии НР-инфекции, основанного на опыте лучших европейских исследователей, привела к созыву в г. Маастрихт (Нидерланды) в феврале 1996 г. конференции, организованной Европейской группой по изучению HР. На конференции был обсужден и принят документ под названием «Current European Concepts in the Management of Helicobacter pylori Infection — The Maastricht Consensus Report» (Маастрихт-1). В этом первом соглашении были установлены основные показания к эрадикации и рекомендованы оптимальные схемы лечения. Второй Консенсус (Маастрихт-2) был принят в 2000 г., показания были подразделены на обязательные и целесообразные.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ

Язвенная болезнь желудка и ДПК (в стадии обострения или ремиссии, включая осложнения)
Атрофический гастрит
Состояние после резекции по поводу рака желудка
Пациенты, имеющие первую степень родства по отношению к больным раком желудка
Желание пациентов (после полной консультации с лечащим врачом)

ЦЕЛЕСООБРАЗНЫЕ ПОКАЗАНИЯ

Функциональная диспепсия
Эрадикация НР является соответственным выбором
Это приводит к длительному облегчению симптомов у части пациентов
ГЭРБ
Эрадикация HP:
Не связана с развитием ГЭРБ в большинстве случаев
Не усугубляет уже имеющуюся ГЭРБ
Эрадикация HP должна проводиться, однако у пациентов, требующих длительного, глубокого подавления кислотообразования
НПВС
Эрадикация HP:
Уменьшает случаи язв при последующем назначении НПВС
Сама по себе не достаточна для предотвращения рецидива язвенного кровотечения у больных высокого риска, принимающих НПВС.
Не ускоряет заживление язв желудка или ДПК у пациентов, получающих антисекреторную терапию на фоне приема НПВС
Н. pylori и НПВС/аспирин — независимые факторы риска язвообразования.

В 2005 г во Флоренции был принят последний, третий Консенсус (Маастрихт-3) по ведению инфекции Н.pylori. Целью его была выработка глобального подхода и анализ ключевых вопросов, в частности, показаний к эрадикации, стратегии и тактики ведения пациентов. Учитывая высокий уровень доказательности необходимости эрадикации HP в первой группе показаний (обязательных), принятых Консенсусом Маастрихт-2, они не подвергались повторному пересмотру. При выработке последнего Консенсуса Маастрихт-3 участники вернулись к обсуждению и принятию только тех показаний, которые значились, как целесообразные (ГЭРБ, функциональная диспепсия, прием НПВС). На основании анализа последних научных данных, была признана необходимость проведения эрадикации HP при функциональной диспепсии, поскольку морфологически при наличии HP-инфекции практически в 100% обнаруживается хронический гастрит, который является прогрессирующим заболеванием с определенным риском последующего язвообразования и малигнизации. Проведенные рандомизированные исследования показали, что после эрадикации HP улучшение состояния больных наблюдается в 50%, а полное исчезновение симптомов — у 30%. В то же время, при персистировании инфекции улучшение отмечается лишь у 38%, а исчезновение — у 18% [1]. Показания к эрадикации HP при ГЭРБ были обоснованы тем, что инфекция HP сопровождается гиперхлоргидрией у большинства пациентов, а после эрадикации секреторная функция нормализуется. Эрадикация HP не повышает риск развития ГЭРБ в сравнении с терапией ингибиторами протонной помпы (ИПП). Напротив, монотерапия ИПП, снижая желудочную секрецию, способствует распространению HP и заселению им тела желудка, что сопровождается развитием фундального гастрита с более высоким риском атрофии. Целесообазность эрадикации HP при необходимости приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) была аргументирована повышением риска язвообразования при сочетании двух ульцерогенных факторов ( H.pylori. и НПВС). Так, по данным C.O’Morein [2], эрозивно-язвенное поражение гастродуоденальной зоны при наличии этих двух факторов выявляются у 55% больных, при отмене НПВС уменьшаются в 2 раза, а при эрадикации HP — в 5 раз. Таким образом, повторный пересмотр целесообразных рекомендаций подтвердил необходимость проведения эрадикации HP при функциональной диспепсии, ГЭРБ и приеме НПВС.

Консенсус Маастрихт-3 впервые включил показания к эрадикации HP при двух внежелудочных состояниях: железодефицитной анемии (ЖДА) и идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (ИТП). Роль HP в развитии ЖДА была доказана на основании выявления дефицита железа вследствие потребления его микроорганизмом, а также восстановлением показателей после эрадикации HP. Целесообразность эрадикационной терапии при ИТП была доказана снижением уровня антитромбоцитарных антител у больных после эрадикации HP.

Таким образом, в соответствии с рекомендациями Консенсуса Маастрихта, показаниями к эрадикации HP являются:

    1. Язвенная болезнь желудка и (или) двенадцатиперстной кишки (независимо от стадии)
    2. MALT-ома желудка
    3. Атрофический гастрит
    4. Состояния после резекции по поводу рака желудка
    5. Близкие родственники больных раком желудка
    6. Функциональная диспепсия
    7. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
    8. Длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов
    9. Железодефицитная анемия неясного генеза
    10. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Педиатрические аспекты инфекции H.pylori. впервые обсуждались в 1997 году в г. Эшторил (Португалия) по инициативе Европейской Группы по изучению H.pylori. затем обсуждение было продолжено на состоявшихся в Будапеште второй (1998 г.) и в Хельсинки третьей (1999 г.) встречах педиатров-экспертов [3, 4]. Итогом работы явилось формирование рабочего алгоритма обследования и лечения детей, включающего следующие этапы:

    1. Выявление H.pylori. с помощью неинвазивного метода (желательно, дыхательного теста) у ребенка с жалобами на боли в животе (в сочетании с другими жалобами или без них) в течение более 2 недель.
    2. Проведение эрадикационной терапии.
    3. При отсутствии эффекта — проведение обследования H.pylori.позитивных больных с применением эзофагогастродуоденоскопии.
    4. Проведение повторной эрадикации H.pylori. при обнаружении язвенного дефекта (по другой схеме в соответствии с чувствительностью).
    5. Проведение лечения при обнаружении гастродуоденита (тактику терапии определяет врач в соответствии с чувствительностью).
    6. Проведение исследования на присутствие H.pylori. с помощью неинвазивного метода (желательно, дыхательного теста) через 2 недели и 6 месяцев после окончания терапии.

Принятые в Риме в 1999 г рекомендации ESPGHAN по ведению инфекции H.pylori. предусматривают простой алгоритм показаний к эрадикации:

    1. Дети должны обследоваться на HP, когда симптоматика наводит на мысль об органическом заболевании, а выраженность симптомов оправдывает риск терапии.
    2. Если HP обнаружен при эндоскопии, лечение должно быть назначено.

Педиатрические аспекты инфекции HP обсуждались и при принятии Консенсуса Маастрихт-3, в частности, были подчеркнуты следующие положения:

  • У детей нельзя ограничиваться только язвенной болезнью как показанием к эрадикации.
  • При несвоевременном лечении HP у детей высок риск развития атрофии слизистой оболочки желудка, что повышает потенциальный риск развития рака.
  • Железодефицитная анемия у детей, не связанная с язвой, после полного обследования может быть показанием к эрадикации HP.

Важные требования к эрадикационной терапии HP-инфекции были опубликованы в «Рекомендациях по диагностике и лечению инфекции HP у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Российской группы по изучению HP [5]:

  • Достигать в контролируемых исследованиях уничтожения HP, как минимум, в 80% случаев при продолжительности курса не более 7-14 дней;
  • Вызывать не более 5% побочных эффектов, требующих вынужденной отмены терапии врачом или прекращения пациентом приема лекарств по схеме, рекомендованной врачом;

Компоненты эрадикационной терапии

Антибиотики

В отличие от многих микроорганизмов, HP in vitro чувствителен к большинству антимикробных препаратов. Еще в 1988 г. в исследованиях McNulty С.A.M. и Dent J.С. [6] показали его чувствительность к 21 антибактериальному агенту. Сводные данные результатов исследований разных авторов представлены в таблице:

Препарат МПК-90(мг/л) Крайние значения МПК-90
Пенициллин 0.03 0.002-0.06
Ампициллин 0.03 0.008-0.12
Цефуроксим 0.12 0.12-0.25
Цефокситин 0.12 0.15-0.5
Цефалексин 0.5 0.25-2
Цефсулодин 16 8-16
Эритромицин 0.25 0.008-0.25
Ципрофлоксацин 0.5 0.06-0.5
Офлоксацин 0.25 0.12-0.25
Фуразолидон 0.25 0.03-0.5
Гентамицин 0.25 0.06-0.5
Тетрациклин 0.25 0.12-1
Рифампицин 1 0.12-2
Метронидазол 4 0.5-4
Тинидазол 4 0.5-32
Циметидин 3200 400-3200
Ранитидин 1280 320-1280
Фамотидин 1024 128-1024
Омепразол 1000 1000
Сукральфат 3200 400-3200
Де-нол 16 2-32
Висмута субсалицилат 25 25-64
Рокситромицин 0.25 0.25-0.64
Ранитидин-висмут-цитрат 16
Висмута субгаллат 32
Висмута субнитрат >128

Как видно из таблицы, HP чувствителен к подавляющему большинству антибиотиков пенициллинового ряда и большинству цефалоспоринов (цефуроксиму, цефокситину, цефалексину), причем их минимальная подавляющая концентрация для 90% бактерий (МПК-90) не превышает 0,5 мг/л. Макролиды и фторхинолоны in vitro также проявляют достаточно высокую активность в отношении HP, их МПК-90 ниже 0,5 мг/л. Весьма эффективны и антибиотики других групп (нитрофураны, гентамицин, тетрациклин, рифампицин). Метронидазол обладает активностью средней степени. HP устойчив к ванкомицину, цефсулодину, триметоприму и сульфаниламидам, поэтому эти антибактериальные используют при его культивировании для подавления конкурентной флоры. Среди противоязвенных средств ни одно не обладает существенной активностью против HP in vitro, кроме солей висмута: трикалия дицитрата (Де-нола), субсалицилата, субгаллата.

Несмотря на активность in vitro при назначении in vivo вышеперечисленные антибактериальные препараты отнюдь не отличаются столь же высокой эффективностью. Одной из причин этого является снижение их активности в кислой среде желудка. Исследования, проведенные McNulty С.A.M. [7], показали, что активность пенициллина и ампициллина в условиях кислой среды снижается более, чем в 10 раз, цефалексина — в 16 раз, ципрофлоксацина — в 10 раз, а эритромицина — более, чем в 100 раз. Макролиды последнего поколения (кларитромицин, вильпрафен), в отличие от эритромицина, гораздо более устойчивы в кислой среде [8]. Незначительное изменение активности наблюдается у тетрациклина и фуразолидона. Активность же метронидазола и Де-нола не изменяется при кислых значениях рН [9], поэтому они успешно применяются в лечении НР-инфекции.

Другой причиной снижения эффективности антибактериальных препаратов in vivo является неспособность некоторых их них накапливаться в слизи, покрывающей желудочный эпителий. Неионизированные молекулы эритромицина и ципрофлоксацина из слизистой оболочки быстро диффундируют в просвет желудка. При меньших значениях рН возможен их переход в ионизированную форму и задержка в слизистом слое, но снижение рН само по себе приводит к их почти полному разрушению. Поэтому эритромицин практически не эффективен при лечении НР-инфекции. В отличие от эритромицина, кларитромицин и рокситромицин отличаются хорошим проникновением в ткани и слизистый слой [10]. Ципрофлоксацин и другие фторхинолоны применяются в стартовой терапии хеликобактериоза еще и потому, что при их назначении очень быстро формируются резистентные штаммы ко всей группе хиноловых препаратов [11].

Амоксициллин — один из наиболее эффективных антибиотиков, применяемых при лечении HP ассоциированных заболеваний. Препарат относится к группе бета-лактамных антибиотиков, подгруппе аминопенициллинов. При низких значениях рН амоксициллин сохраняет высокую активность. Максимальную активность проявляет при нейтральных значениях рН [12]. Является амфотерным соединением и при рН 3-6 проникает в ткани несколько хуже, тогда как в слизь, которая на 90% состоит из воды — способен проникать в большей степени [13], что позволяет добиться высокой его концентрации в слизистой желудка (вплоть до собственной пластинки слизистой оболочки) и в желудочном содержимом. Механизм воздействия амоксициллина на HP заключается в ингибировании процессов синтеза в мембране бактериальной клетки пенициллин-связывающих белков (ПСБ) — ферментов, осуществляющих завершающие стадии биосинтеза основного компонента клеточной стенки микроорганизма — пептидогликана [14]. Это приводит к нарушению синтеза клеточных оболочек и лишает микробную клетку способности противостоять осмотическому градиенту, что приводит к набуханию и разрушению ее стенок. То есть, он оказывает бактерицидное действие, тогда как подавляющее большинство других бета-лактамов являются бактериостатическими. Данное обстоятельство объясняет нецелесообразность применения для лечения HP других антибиотиков данной группы (в том числе и родственного ампициллина).

Побочными эффектами, свойственными амоксициллину, являются: диарея, аллергические реакции и псевдомембранозный колит. При проведении антихеликобактерной терапии детям рекомендуется суточная доза 50 мг/кг в 2 приема до или после еды. При приеме амоксициллина до еды его местное антибактериальное действие усиливается.

При лечении HP инфекции широко применяется производное нитроимидазола — метронидазол. Его действие не зависит от рН среды. Под действием бактериальных нитропродуктаз происходит внутриклеточное восстановление нитрогруппы нитроимидазолов. Активные производные оказывают цитотоксическое действие: образуют комплексы с ДНК, вызывая ее дегидратацию, нарушая процессы синтеза в делящихся и покоящихся клетках, что приводит к бактерицидному эффекту.

Побочные эффекты метронидазола включают гастроинтестинальные симптомы, гепатотоксическое действие. При проведении антихеликобактерной терапии метронидазол рекомендуют назначать по 15-20 мг/кг в сутки в два приема после еды.

HP весьма чувствителен к тетрациклину, который ингибирует бактериальный синтез белка и, подобно амоксициллину, проявляет интралюминальную активность, причем даже при низких значениях рН [15]. В литературе нет сообщений о резистентности HP к тетрациклину, но этот препарат дает довольно большое количество побочных реакций: оказывает гепатотоксическое действие, вызывает тошноту, а также стойкое повреждение растущих зубов, вследствие чего не рекомендуется для использования у детей до 12 лет.

Эффективность другой группы антибиотиков — макролидов, в отношении HP была доказана во многих исследованиях [16]. Основу химической структуры макролидов составляет макроциклическое лактонное кольцо. Все они обладают противовоспалительным и иммуномодулирующим действием, накапливаясь в клетках организма (в том числе и в полиморфно-ядерных лейкоцитах) и влияя на миграцию нейтрофилов, окислительные реакции в фагоцитах и продукцию многих цитокинов. Механизм действия макролидов состоит в торможении синтеза белка в микробных клетках при их размножении путем связывания с каталитическим пептидилтрансферазным центром рибосомальной 50S-субъединицы. Это приводит к торможению реакции транслокации и транспептидации и нарушению процесса формирования и наращивания (элонгации) пептидной цепи. Обладают преимущественно бактериостатическим действием. Поскольку макролиды являются слабыми основаниями, их активность возрастает при рН 5,5-8,5.

Полусинтетические макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин) характеризуются высокой кислотоустойчивостью, однако при приеме внутрь частично разрушаются под действием желудочного сока. Главным достоинством препаратов данной группы является их способность создавать очень высокие и стабильные концентрации в тканях, превышающие содержание препаратов в сыворотке крови. Важной особенностью кларитромицина является его конкурентное взаимодействие с ингибиторами протонной помпы, что увеличивает концентрацию в крови обоих препаратов.

Наиболее активным в отношении HP является кларитромицин. В отличие от других макролидов, которые в кислой среде подвергаются усиленному гидролизу, кларитромицин устойчив в кислоте желудочного сока. По данным I.Miki и соавторов (2003) [17], монотерапия кларитромицином приводит к уничтожению HP в 54% случаев, а согласно исследованиям Gisbert — в 15% случаев, что, тем не менее, является впечатляющим результатом. Кларитромицин способен вызывать нарушение вкусовой чувствительности, реже — диспептические явления и аллергические реакции.

Азитромицин и рокситромицин мало уступают кларитромицину в клинической эффективности, но в меньшей степени вступают во взаимодействие с другими лекарственными препаратами, реже вызывают побочные эффекты и поэтому могут являться альтернативой кларитромицину [18].

Джозамицин относится к группе макролидных антибиотиков, но, в отличие от других препаратов этой группы, он содержит 16-членное лактонное кольцо и длинную боковую цепь. Эта особенность химической структуры имеет большое значение, поскольку к джозамицину не развивается резистентность [19].

Джозамицин устойчив к кислой среде желудка, а благодаря высокой степени связывания с белками очень хорошо проникает в различные ткани [20], оказывая бактериостатическое действие путем соединения с S50- и S70-фракциями рибосом бактерий и блокирования синтеза белка.

Среди побочных эффектов джозамицина отмечены анорексия, тошнота, изжога, рвота, метеоризм, диарея, аллергические реакции (крапивница), транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз, псевдо-мембранозный колит. Препарат обладает гепатотоксическим, миелотоксическим и нефротоксическим действием, оказывает неблагоприятное влияние на биоценоз толстой кишки. Все возникшие диспепсические и астеновегетативные побочные эффекты носят слабовыраженный характер, проходят самостоятельно до окончания курса противоязвенной терапии и не требуют отмены антихеликобактерных препаратов, а также проведения корригирующей терапии.

Антибактериальная активность антибиотиков может быть усилена за счет одновременного назначения антисекреторных средств. Повышение интрагастральной рН с 3,5 до 5,5 усиливает активность ампициллина и макролидов более чем в 10 раз [21]. Этот факт объясняет высокую эффективность схем антихеликобактерной терапии при включении мощных ингибиторов желудочной секреции.

Препараты висмута

Одним из основных препаратов, входящих в схемы антихеликобактерной терапии, является трикалия дицитрат висмута (ТДВ, Де-нол). При рН менее 5 ТДВ образует преципитаты в виде двух солей висмута — оксихлорида и цитрата, оптимум рН составляет 3,5 [22]. В области дна язвы препарат создает защитную пленку, образуя агрегаты с белками плазмы [23]. Он также способен образовывать кристаллы различной формы в зависимости от рН среды, которые, в частности, могут адгезироваться в местах некроза эпителиальных клеток [24].

ТДВ оказывает влияние на плотность и проницаемость слоя желудочной слизи, образуя комплекс висмут-протеогликан и замедляя диффузию Н + , но не влияя на диффузию других ионов [25]. ТДВ обладает также антипепсиновой активностью — вероятно, за счет связывания пепсина [26], а при кислых значениях рН способен связывать желчные кислоты [27]. ТДВ достоверно увеличивает секрецию простагландинов [28] и бикарбонатов [29] в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Одним из основных свойств ТДВ является его бактерицидное действие на HP. Оно незначительно превосходит аналогичное действие других солей висмута in vitro но многократно — in vivo. Это объясняется наибольшей растворимостью ТДВ в желудочном соке и слизи в самом широком диапазоне рН, что позволяет препарату легко проникать в слизистый слой и желудочные ямки. ТДВ препятствует адгезии HP к желудочному эпителию, приводит к повреждению и фрагментации мембраны бактериальной клетки, вакуолизации ее [30]. Он ингибирует ферменты HP: уреазу, каталазу, фосфолипазу и его протеолитическую активность [31]. В результате всего комплекса воздействий ТДВ наступает лизис бактериальной клетки в непосредственной близости от эпителия желудка. Очень важно, что препарат способен воздействовать как на вегетативные, так и на кокковые формы HP. Несмотря на различные механизмы действия, он обладает синергизмом с антибиотиками, поэтому может быть эффективно использован в сочетании с ними. К препарату не развивается резистентность. Более того, согласно данным Williamson R., Pipkin G.A.[32], ТДВ предотвращает развитие первичной и вторичной резистентности к антибиотикам.

Многочисленные исследования по оценке эффективности терапии Де-нолом HP-инфекции показали, что после курса монотерапии у большинства больных удается добиться подавления инфекции и стойкого клинического улучшения [33], однако в дальнейшем восстанавливается прежняя степень обсемененности слизистой оболочки. То есть, Де-нол в качестве монотерапии не в состоянии стойко подавить HP, поэтому используется комбинированная терапия. ТДВ, а также некоторые другие соли висмута: субсалицилат и, реже, субгаллат, в сочетании с антибиотиками широко используются в комплексной терапии НР-инфекции [34].

Хотя действие этих препаратов реализуется местно, все же незначительные концентрации висмута обнаруживаются в крови и моче в процессе лечения и достигают стабильных значений спустя 4 недели от его начала [35]. В экспериментах на животных было показано, что высокие дозы висмута могут вызвать побочные реакции со стороны ЦНС (т.н. «висмутовая энцефалопатия»), Пороговыми концентрациями висмута в крови у человека считаются 50-100 мг/л, однако в реальных условиях при назначении обычных доз Де-нола (8 мг/кг у детей, 480 мг/сут у взрослых) такие концентрации никогда не регистрируются и никаких побочных реакций со стороны ЦНС не возникает [36]. Исследование П.Л. Щербакова и А.А. Нижевича [37], проведенное у детей, показало, что на фоне стандартной антихеликобактерной терапией схемой, включавшей обычные дозы Де-нола, концентрация висмута в крови не превышала 55 мг/л, что соответствует нижней границе нормы пороговых значений и 10-кратно ниже концентраций, наблюдаемых при висмутовой энцефалопатии. То есть, Де-нол является безопасным и эффективным антихеликобактерным препаратом и может быть назначен детям. Однако, поскольку висмут медленно выводится из организма, его не рекомендуют назначать пациентам с почечной недостаточностью [35]. Кроме вышеописанных, из побочных действий препаратов висмута обычно наблюдается почернение стула вследствие образования в кишечнике сульфида висмута, в литературе имеется несколько сообщений о возникновении диареи, описаны редкие случаи аллергии на препарат в виде кожных сыпей [38]. В желудке препарат может связываться с пищей и антацидами, терапевтическое его действие в этом случае становится невозможным. Поэтому препарат рекомендуют принимать за 30 мин. до еды и на ночь, не ранее, чем через 2 часа после последнего приема пищи, и не сочетают с приемом антацидов. В детской практике рекомендуется назначать Де-нол детям старше 5 лет в дозе 8 мг/кг/с в 3 приема за 30 мин. до еды.

Ингибиторы протонной помпы

С начала XX века, когда Шварцем была предложена кислотозависимая теория ульцерогенеза, в лечении больных язвенной болезнью используют антисекреторные препараты, которые оказались эффективными и в современных схемах антихеликобактерной терапии.

В эволюции развития антисекреторной терапии, прошедшей этапы широкого применения холинолитиков и блокаторов Н2-гистаминорецепторов, ингибиторы протонной помпы (ИПП) оказались наиболее мощными препаратами, максимального подавляющими секрецию соляной кислоты. Фармакологический механизм ИПП обусловлен их селективным антагонизмом к Н + К + -АТФазе париетальных клеток желудка, которая вступает в необратимую связь с активным метаболитом ИПП сульфенамидом. Благодаря высокой эффективности и безопасности этих препаратов, им отдается предпочтение при лечении всех кислотозависимых заболеваний. Опыт применения ИПП насчитывает уже более 20 лет, первым препаратом этой группы был омепразол, синтезированный в 1979 г., позднее появились пантопразол, лансопразол, рабепразол. Эти препараты представляют собой смесь R-и S-изомеров, в 2000 г. синтезирован и первый S-изомер — эзомепразол.

Среди большой группы ИПП наиболее часто используются препараты омепразола. Многочисленные исследования доказали его высокую эффективность и безопасность. Побочные действия омепразола выражены слабо и включают в себя желудочно-кишечные нарушения, такие как диарея, метеоризм, боли в животе, запор. Со стороны ЦНС изредка отмечаются головная боль и головокружение. Встречаются побочные реакции исключительно редко (менее 2,5%) [39]. В подавляющем большинстве случаев жалобы купируются самостоятельно и не требуют отмены или снижения дозы препарата. Значительно реже встречаются сыпь, крапивница и зуд, которые обычно исчезают после отмены препарата.

Лансопразол отличается от омепразола структурой радикалов на пиримидиновом и имидазольном кольцах, что обуславливает более быстрое наступление антисекреторного эффекта и обратимость его связывания с Н + К + -АТФазой [40]. Переносимость и безопасность лансопразола также хорошо изучены [41, 42, 43]. Наиболее частыми нежелательными явлениями при терапии лансопразолом являются диарея, головная боль и тошнота, а также кожные реакции, головокружение [44]. При применении пантопразола чаще всего отмечается диарея, головокружение, боли в эпигастрии, метеоризм, кожный зуд [45, 46].

Рабепразол отличается от омепразола структурой радикалов на пиримидиновом и имидазольном кольцах. Особенность его химического строения обеспечивает более быстрое ингибирование протонной помпы, благодаря способности активироваться в достаточно широком диапазоне рН. Основными нежелательными явлениями при приеме рабепразола являются головная боль и диарея [47, 48]. Частота нежелательных реакций, которые можно связать с приемом препарата, составляет менее 5% [47], то есть, по спектру и частоте побочных эффектов он сопоставим с другими ИПП.

Первым представителем нового левовращающего поколения ИПП является эзомепразол (Нексиум). Препарат имеет лучший фармакокинетический профиль и обеспечивает большее подавление кислотной продукции, чем омепразол [49, 50]. Нексиум в наименьшей степени подвергается гидроксилированию с участием цитохрома Р450 (CYP2C19) в печени и имеет меньший клиренс, чем R-изомеры [51]. Это свойство принципиально отличает эзомепразол от всех других ИПП. Существует полиморфизм гена CYP2C19, и только у 2-5% представителей европеоидной расы структура гена и, соответственно, цитохрома Р450 «благоприятна» для метаболизма ИПП. Большинство людей довольно быстро и в разной степени их метаболизируют, что не позволяет с большой точностью предсказывать эффективность блокаторов протонного насоса. Это относится ко всем ИПП, включая рабепразол. И только создание эзомепразола позволило преодолеть данный недостаток. Среди нежелательных реакций при применении эзомепразола чаще всего встречаются головная боль, боль в животе, диарея, тошнота и инфекции дыхательных путей [52], синусит, метеоризм и диарея [53].

Минуя желудок, ИПП быстро всасываются в кишечнике и перераспределяются между органами и тканями. Являясь слабыми основаниями, они лучше накапливаются там, где значения рН наиболее низкие [54]. В канальцах париетальных клеток рН может достигать 1,0-0,8. Это обеспечивает селективное накопление препаратов, поскольку оптимальным для всех видов ИПП является уровень рН от 1,0 до 2,0 [55]. ИПП избирательно накапливаются в кислой среде секреторных канальцев париетальной клетки, где их концентрация в 1000000 раз превосходит концентрацию в крови [56]. В секреторных канальцах эти лекарственные средства претерпевают ряд изменений, в результате которых переходят в активную форму. Затем они образуют прочные ковалентные связи с SH-группами Н + К + -АТФ-азы, создавая необратимую ковалентную связь и исключая возможность конформационных переходов молекулы фермента, блокируя тем самым его работу. Секреция кислоты восстанавливается только тогда, когда синтезируются новые молекулы Н + К + -АТФазы [56]. Важно отметить, что после отмены ИПП восстановление продукции HCI происходит на 4-5-й день в результате ресинтеза помп, то есть при применении ИПП отсутствует феномен «рикошета», свойственный Н2-гистаминоблокаторам. Антисекреторная активность ИПП в 2-10 раз превышает таковую у блокаторов Н2-рецепторов гистамина. ИПП превосходят антагонисты Н2-рецепторов гистамина и по скорости купирования симптомов язвенной болезни, и по частоте и скорости заживления язвенного дефекта. Это объясняет лидирующее положение данной группы препаратов в лечении кислотозависимых и H.pylori.ассоциированных заболеваний [57].

ИПП взаимодействуют с Н + К + -АТФазой с различной скоростью, которая коррелирует со скоростью их превращения в сульфенамид и зависит от рН: рабепразол > омепразол (эзомепразол) = лансопразол > пантопразол. При рН, равной 5,0 ед., пантопразол химически наиболее стабилен и слабее всего активируется, тогда как рабепразол наименее стабилен и обладает наибольшей эффективностью [58]. В связи с этим при рН 5,0 ед. практически все ингибиторы протонного насоса перестают быть активными, кроме рабепразола, который продолжает оказывать антисекреторное действие [57]. При рН 4,0 ед. рабепразол активен в наибольшей степени. При рН 3,0 ед. ингибирование обеспечивается всеми лекарствами, при этом наименее эффективен пантопразол.

В педиатрической практике наиболее изучен омепразол. Исследования, проведенные у детей в возрасте от 3 мес. до 18 лет, показали, что фармакокинетика омепразола у детей, как при оральном, так и при внутривенном введении, не отличается от таковой у взрослых [59-62]. Оптимальной дозой омепразола у детей, способной поддерживать рН выше 4 на протяжении 90% времени суток при пероральном назначении, является доза 1 мг/кг/сут [63-65]. Наблюдение за детьми, получавшими омепразол по поводу ГЭРБ на протяжении 7 лет, не выявило никаких побочных реакций, лишь незначительную гиперплазию G-клеток желудка с умеренной гипергастринемией [66]. Уровень гастрина в крови повышался обычно через несколько недель лечения, а гиперплазия G-клеток появлялась лишь через несколько лет [66]. Поэтому короткие курсы омепразола с полным основанием можно считать безопасными для детей старше 6 мес. Надо учитывать, что эквивалентными дозами ИПП являются: омепразол — 20 мг, лансопразол — 30 мг, пантопразол — 40 мг, рабепразол — 20 мг, эзомепразол — 40 мг.

Для оценки реальной эффективности различных ИПП мы провели исследование внутрижелудочного рН на фоне приема ИПП у 55 детей в возрасте от 12 до 17 лет. При оценке эффективности антисекреторного препарата принимались во внимание средние значения рН на пятый день проводимой эрадикационной терапии, рассчитанные за сутки, а также суммарный процент времени, в течение которого рН был выше 4,0. Результаты представлены в таблице:

Таблица. Сравнительная эффективность оригинальных ИПП у детей

Омепразол 20 мг х 2 раза в день
Эзомепразол 20 мг х 2 раза в день
Эзомепразол 40 мг х 2 раза в день
Рабепразол 20 мг х 2 раза в день

Таким образом, все препараты ИПП в целом были эффективно и повышали среднесуточный рН в желудке выше 4,0, но наиболее сильное антисекреторное воздействие имел эзомепразол (Нексиум) в дозе 40 мг 2 раза в сутки. Побочных реакций на прием ИПП не отмечено ни у одного из детей.

В начале 90-х годов рядом авторов было показано, что монотерапия омепразолом приводит к перераспределению H.pylori. в слизистой оболочке желудка [67]: их число в антральном отделе снижается, причем часто значительно, а в теле желудка возрастает. Механизм такого регулирующего влияния ингибиторов протонного насоса связан с мощным угнетением желудочной секреции. Синтез АТФ HP осуществляется благодаря наличию электрохимического градиента ионов водорода. Уреаза HP, разлагая мочевину с выделением ионов аммония, приводит к защелачиванию микроокружения бактерии, предохраняющего ее от действия соляной кислоты желудочного сока. В этих условиях синтез АТФ продолжается. Но применение ингибиторов протонного насоса приводит к повышению рН, а эффект уреазы — к суммарному повышению рН до уровня, который несовместим с жизнедеятельностью микроорганизма. HP способен синтезировать АТФ с помощью протон-движущей силы при рН от 4,0 до 8,0 в отсутствии мочевины. При значениях рН ниже 3,5 и выше 8,4 микроорганизм теряет способность генерировать энергию и поддерживать рН-градиент [68]. Таким образом, HP является устойчивым к кислым значениям рН (благодаря уникальной уреазной активности), но неустойчивым к щелочной реакции среды. Бактерия адаптирована к рН 4,0-8,0 ед. [69]. При использовании ИПП бактериям приходится переселяться в отделы желудка с более низкими значениями рН, т. е. из антрального отдела в тело желудка [70].

ИПП не только угнетают HP в антральном отделе, но и стимулируют защитные механизмы макроорганизма в отношении бактерии. Антитела к HP, секретируемые на поверхности слизистой оболочки желудка, быстро деградируют под влиянием протеолитических ферментов желудочного сока. Сдвиг рН в щелочную сторону при использовании блокаторов Н + К + -АТФазы заметно снижает протеолитическую активность содержимого желудка и удлиняет период полужизни антител и их концентрацию [70]. Функциональная активность нейтрофилов также зависит от рН и возрастает при его сдвиге в щелочную сторону. Ингибиторы протонного насоса обладают синергизмом с антибактериальными препаратами. Активность многих антибиотиков повышается при сдвиге значений рН из кислой в щелочную сторону. Кроме того, уменьшение объема секрета повышает концентрацию антибактериальных препаратов в желудочном соке [71].

Все производные бензоимидазола: омепразол, пантопразол, лансопразол и др., приводят к одинаковому перераспределению H.pylori. в слизистой оболочке желудка и обладают сходным бактериостатическим эффектом, а также влияют на биодоступность антибиотиков, особенно кларитромицина и тетрациклина.

Сочетание ИПП и кларитромицина увеличивает время полужизни обоих компонентов, а также концентрацию макролида в слизистой оболочке антрального отдела и желудочной слизи. Основной целью применения ИПП является активизация процессов перехода кокковых форм HP из фазы покоя в фазу активной жизнедеятельности и клеточного деления, которая происходит при устойчивом повышении интрагастрального рН от 5,0 до 7,0 ед. на срок не менее 18 часов в сутки [72]. Длительное повышение рН среды выше 5,0 ед. достаточно для синергического действия ИПП и двух антибиотиков в уничтожении HP. Таким образом, ИПП обладают косвенным антихеликобактерным действием [68].

Как было указано выше, при назначении лечения для достижения высоких показателей эрадикации HP необходимо обеспечить высокую активность применяемых антибиотиков в условиях кислой среды. Действие метронидазола практически не зависит от значений рН, тетрациклин проявляет активность даже при низких значениях рН, тогда как амоксициллин максимально активен при нейтральных значениях рН, а при рН от 3 до 6 он проникает в ткани несколько хуже. Поскольку макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин) являются слабыми основаниями, их активность возрастает при рН 5,5-8,5 за счет меньшей ионизации. Повышение интрагастральной рН с 3,5 до 5,5 усиливает активность ампициллина и макролидов более чем в 10 раз [73]. Из всех макролидов джозамицин обладает наиболее высокой устойчивостью к кислой среде желудка [74].

Построение схем эрадикационной терапии и их эффективность

В настоящее время оптимальными считают схемы, базисным препаратом в которых выступает ИПП. Являясь самыми сильными ингибиторами желудочной секреции, ИПП создают оптимальные условия для реализации эффекта антибактериальных компонентов схемы. В многочисленных исследованиях показано, что при использовании ИПП в «классической» тройной схеме эрадикации эффективность различных ИПП одинакова [75]. К аналогичному выводу о равной эффективности омепразола, лансопразола, рабепразола и эзомепразола пришли авторы мета-анализа, включавшего 40 исследований различных ИПП в эрадикационных схемах [76]. Наше исследование 55 детей, получавших омепразол (Лосек), рабепразол (Париет) и эзомепразол (Нексиум) в составе 10-дневных схем эрадикационной терапии, сходных по другим компонентам (амоксициллин + Де-нол) показало, что, независимо от выбранного ИПП, схема имеет высокую эффективность, приближающуюся к 80%. Таким образом, любой из ИПП, назначенный в оптимальной дозе, примерно в равной мере эффективен в схемах эрадикации HP.

В соответствии с рекомендациями ESPGHAN и NASPGHAN (2000 г.), оптимальными схемами для эрадикационной терапии у детей являются следующие [77]:

1 линия:

    1. ИПН+амоксициллин+кларитромицин
    2. ИПН+амоксициллин+метронидазол
    3. ИПН+кларитромицин+метронидазол

2 линия:

    1. КСВ+ИПН+амоксициллин+метронидазол (тетрациклин после 12 лет)

В соответствии с рекомендациями ESPGHAN и NASPGHAN [77], оптимальными дозами препаратов, входящих в стандартные схемы, являются следующие:

В соответствии с этими рекомендациями и Консенсусом Маастрихт-2, в качестве схем эрадикации 7-дневных первой линии рекомендована схема, включающая ИПП, кларитромицин и амоксициллин (ИКА), и в меньшей степени -схема, в которой вместо амоксициллина применяется метронидазол (ИКМ) [78]. Поскольку компоненты первой схемы были наиболее удачно сбалансированы по эффективности и минимальны по побочным действиям, она получила название «стандартной тройной терапии». Уровень эрадикации при использовании этой комбинации препаратов составил 78-91% [79]. По результатам G.M. Buzas, J. Jozan (2004), [75] эффективность схемы, включающей кларитромицин и амоксициллин, составила 79,6%, кларитромицин и нитроимидазол — 84,1%, амоксициллин с нитроимидазолом — 72,5%. В аналогичном исследовании, проведенном в Южной Корее и включавшем 352 пациента с дуоденальной язвой и неязвенной диспепсией, сравнивали комбинацию омепразола (20 мг 2 раза в сутки), кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллина (1,0 г 2 раза в сутки) или тинидазола (500 мг 2 раза в сутки), эффективность оказалась одинаковой (65,7% и 64,8%) [80]. К важному выводу о целесообразности включения в режим эрадикации кларитромицина пришли исследователи, которые сравнивали комбинацию лансопразола (30 г 2 раза в сутки), амоксициллина (1,0 г 2 раза в сутки) и метронидазола (400 мг 3 раза в сутки) с режимом, включавшим лансопразол и амоксициллин в той же дозе, но с заменой метронидазола на кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки). Эффективность последнего варианта оказалась достоверно более высокой (91% и 78%) [81].

Если в качестве компонента схемы вместо кларитромицина использовали азитромицин с аналогичным ИПП, уровень эрадикации составил 75% и 80% соответственно [81]. Не было обнаружено различий в частоте эрадикации в зависимости от токсигенности штаммов HP .

Продолжительность терапии остается предметом дискуссий, однако Консенсус Маастрихт-3 признал, что 14-дневные схемы более эффективны, чем 7-дневные, однако после проведения местных исследований в разных регионах может быть выбрана наиболее оптимальная для региона продолжительность лечения. Мета-анализ продемонстрировал, что 14-дневные схемы превосходят по эффективности 7-дневные [82]. Альтернативой может быть 10-дневная терапия.

В 2003 г. Zullo А. и Vaira D. [83] предложили оригинальную схему 10-дневной последовательной терапии, включавшей в первые 5 дней ИПП и амоксициллин, а в последующие 5 дней — ИПП, кларитромицин и тинидазол. Проспективное исследование эффективности последовательной схемы у 1049 больных показало ее преимущество (92%) перед обычной тройной терапией (74%). Мета-анализ 10 клинических исследований, включавших 2747 пациентов, опубликованный в 2008г, подтвердил более высокую эффективность последовательной схемы (93,4%) по сравнению со стандартной (76,9%) [84].

В качестве схемы второй линии Консенсусом Маастрихт-2 была предложена приведенная выше схема квадротерапии, включающая ИПП, препарат висмута (Де-нол) метронидазол и тетрациклин (с 12 лет). У детей до 12 лет вместо тетрациклина может быть назначен амоксициллин. При неэффективности терапии второй линии рекомендуется индивидуальный подбор лекарственных препаратов с учетом антибиотикорезистентности высеваемого штамма HP.

Проблема антибиотикорезистентности HP

В последние годы отмечено снижение эффективности 7-дневных тройных схем эрадикационной терапии [84, 85]. Это обусловлено растущей резистентностью HP к антибиотикам. И, хотя Консенсус Маастрихт-3 сделал попытку выработать глобальный подход к лечению инфекции Н.pylori., рекомендовать единую стандартную схему, приемлемую для всех регионов, практически невозможно из-за значительной вариабельности локальной антибиотикорезистентности HP. Более того, резистентность меняется в связи с использованием новых препаратов.

Развитие резистентности H.pylori. к антибиотикам связано с точечными мутациями различных генов:

Так, резистентность к кларитромицину связана с изменением конфигурации рибосом вследствие точечной мутации в домене V 23S rРНК [86]. Причина резистентности к метронидазолу до сих пор окончательно не установлена. Очевидно, наиболее значима альтерация rdxA-гена, но может быть вовлечение frxA-гена [87,88]. Низкая чувствительность к амоксициллину возможна вследствие мутаций pbp1-гена, определяющего способность белков H.pylori связывать пенициллины [89]. К счастью, последняя наблюдается редко, поэтому микроб обычно сохраняет чувствительность к амоксициллину. Плазмидная передача устойчивости β-лактамазы не свойственна H.pylori.

Основными методами исследования антибиотикорезистентности HP являются бактериологические (Е-тест, диффузия и дилюция агара) и ПЦР, последний более чувствителен и точен, но разработан только применительно к кларитромицину и фторхинолонам.

Ниже приведены суммарные данные о первичной резистентности HP к различным антибиотикам у взрослых, полученные в разных странах бактериологическим методом [147]:

Таблица

Страна Годы Амо Клар Метрон Тетра Ципро Левоф
Италия 2004-2006 0 16,9 29,4 19,1
Англия 2000-2005 0 12,7 36,3
Франция 2004-2005 0 22,8 36,7 17,2
Болгария 2005-2007 0,9 17,8 25 4,4 7,7
Иран 2003-2005 59 16 95 5 7
Парагвай 2002-2003 2,2 2,2 33 11,5
Япония 2002-2004 0,1 2,2 2,7
Корея 2001-2005 11,8 16,7 34,7 0
Тайвань 2004-2005 36,1 13,5 51,9

В 1999-2002 г в Европе было проведено проспективное мультицентровое исследование, включавшее 16 педиатрических центров в 14 странах [90]. Всего было обследовано 1233 пациента, 41% которых были родом из Африки и Ближнего Востока. Исследовалась как первичная (до лечения), так и вторичная (при неудачном лечении) резистентность. Первичная резистентность к кларитромицину была выявлена у 20% детей, вторичная — у 42%. Первичная резистентность к кларитромицину была достоверно выше у детей до 6 лет, чем у подростков старше 12 лет и преобладала у жителей Южной Европы по сравнению с Северной. Эти различия легко объяснимы более частым назначением макролидов для лечения внежелудочных (в основном, респираторных) заболеваний у детей раннего возраста и существованием определенных ограничений в назначении препаратов этой группы в северо-европейских странах. В Восточной Европе отдельные исследования также показали высокую резистентность к кларитромицину у детей. Так, в Болгарии она составила 12,4%, а в Польше — 23,5% [91 ].

Рядом исследований была показана тенденция к росту резистентности к кларитромицину: так, в США и Канаде до 2000 г. она составляла 4%, а в 2004г-11-12% [92].

Основной причиной роста резистентности Н.pylori к кларитромицину является не столько предшествующая неэффективная эрадикационная терапия, сколько широкое использование макролидов при лечении других заболеваний. Поскольку дети чаще получают препараты этой группы, то и распространенность устойчивых штаммов Н.pylori среди них существенно выше, чем у взрослых. Так, исследование, проведенное в японских семьях, показало, что хотя члены одной семьи обычно заражены идентичными штаммами H.pylori, резистентность к кларитромицину выше у детей [93]. В целом, резистентность H.pylori. к кларитромицину возрастает пропорционально его потреблению в данном регионе [94].

Все препараты группы макролидов характеризуются развитием перекрестной резистентности штаммов in vitro, но не все макролиды в равной мере могут формировать таковую у H.pylori. in vivo, поскольку это зависит также от способности препарата накапливаться в слизистом слое. Поскольку кларитромицин быстро достигает ингибирующей концентрации на поверхности слизистой оболочки желудка, после курса лечения 2/3 не уничтоженных штаммов H.pylori становятся резистентными к нему. Этого нельзя сказать, например, об азитромицине — он имеет низкую эффективность эрадикации (62%), но вторичная резистентность HP к нему развивается только в 23% случаев [95].

Активное применение метронидазола, как для лечения паразитозов, так и урогенитальных инфекций, привело к росту числа устойчивых штаммов HP. Механизм развития резистентности к метронидазолу изучен не полностью [96, 97]. В развитых странах первичная резистентность HP к нитроимидазолам составляет 30-35% [98, 99], в развивающихся странах — 50-90%, где его применяют при амебиазе, лямблиозе, трихомониазе [100]. Так, в странах Африки, Латинской Америки, Юго-Восточной Азии от 50 до 100% штаммов HP являются первично-резистентными к нитроимидазолу [101]. В странах Восточной Европы с невысоким уровнем жизни (в том числе и в странах СНГ) первично-резистентные к нитроимидазолу штаммы HP составляют 20-40%; в России в 1998 году резистентность к метронидазолу составила почти 30%, в Москве -36% [102]. В странах Западной Европы, по данным Европейского многоцентрового исследования, средний уровень первичной резистентности HP к метронидазолу составляет 25,6% [103].

Вторичная резистентность HP к нитроимидазолам в развитых странах в 1996г составила 50% [101], а в развивающихся — 80-100%. Бесконтрольное использование метронидазола при лечении пациентов с язвенной болезнью привело к повышению вторичной резистентности в Гонконге с 22% в 1991 г. до 73,2% в 1995 г. [17]. В России вторичная резистентность к метронидазолу у больных, которым проводили антихеликобактерную терапию по поводу язвенной болезни, составила 100%.

Необходимо подчеркнуть несоответствие результатов разных методов оценки резистентности H.pylori. к метронидазолу. Если в определении резистентности к кларитромицину достоверность диагностики мутации 23S РНК с помощью ПЦР или флюоресцентной гибридизации in situ не вызывает сомнений, то методы обнаружения резистентности к метронидазолу, основанные на бактериологической диагностике (метод дисков, Е-тест), до сих пор не стандартизованы. Возможно, этим объясняется нередкое несовпадение результатов, полученных in vitro и эффективности терапии in vivo. Тем не менее, даже с учетом возможных погрешностей в определении резистентности H.pylori к метронидазолу, можно сделать вывод о высоком, среднем или низком в целом ее уровне в популяции. Российские данные указывают на довольно высокую резистентность H.pylori. к метронидазолу.

Одним из возможных способов построения схемы при высокой резистентности HP к метронидазолу является замена его на нитрофураны. В ряде работ была продемонстрирована эффективность фуразолидона [104]. Доза препарата должна составлять 200 мг 2 раза в сутки, так как более низкие дозы характеризуются значительно более низкой эффективностью [105]. Резистентность HP к фуразолидону развивается медленно и составляет 1,0-1,8% [106]. В России предпочтение отдается другому нитрофурановому препарату — нифурателю (Макмирор), который, по нашим данным, продемонстрировал высокую эффективность (82%) в эрадикационной схеме у детей в сочетании с омепразолом и амоксициллином. В 2007 г. было проведено мультицентровое исследование в нескольких городах России, которое показало возможность использования в схемах эрадикации местного антисептика нитрофуранового рядя -нифуроксазида (Энтрофурил), общая эффективность тройной терапии с включением этого препарата в сочетании с ИПП и антибиотиком составила 78%.

Как в развитых, так и в развивающихся странах отмечена довольно низкая резистентность (не более 5%) штаммов HP к препаратам группы тетрациклина [107], поэтому препарат, по-прежнему, включается в схему второй линии терапии, но он разрешен к применению только с 12 лет, поскольку может оказывать негативное влияние на рост и формирование зубов.

В 1997 г. впервые сообщалось о появлении резистентных к амоксициллину штаммов HP, составивших 1,4-7 с /о в развитых странах [108]. Если за период с 1985 по 1996 год в Японии не было выявлено ни одного резистентного штамма, то в 1997 г. их доля составила 1,1%, а в 2003 г. — 1,5% [109]. Российская группа по изучению HP в 1998г сообщила о выделении 11% резистентных к амоксициллину штаммов HP [102].

В 2005 году F. Megraud [98] представил данные о резистентности HP к антибактериальным препаратам, определившие последующий выбор тех или иных схем эрадикации. Так, показатели резистентности штаммов микроорганизма к метронидазолу находятся в пределах 19-42% в странах Европы и 33-37% — в США, 9-12% — в Японии, 53% — в Бразилии и 77% — в Мексике. В отношении кларитромицина, эти показатели составляют в США и Японии около 13%. В европейских странах они колеблются в широких пределах: сравнительно низкие в странах Северной (4,4%) и Центральной (8,7%) Европы и, напротив, очень высокие (24%) — в странах Южной Европы. В нашей стране к 2003г количество штаммов HP, резистентных к метронидазолу, достигло 55,5%. Опасной можно назвать тенденцию к росту доли полирезистентных штаммов — 11,1% [98,109].

Таблица . Динамика антибиотикорезистентности штаммов HP в России с 1996 по 2001 гг.

Резистентность к метронидазолу (%)
Резистентность к кларитромицину (%)
Резистентность к амоксициллину (%)
Полирезистентность (0%)

Интересно отметить, что частота антибиотикорезистентных штаммов H.pylori выше у больных хроническим гастритом (16,7% к кларитромицину, 56,4% к метронидазолу), чем язвенной болезнью (5,6% к кларитромицину, 19,8% к метронидазолу) [111]. Возможно, это связано с более высоким уровнем потребления антибиотиков у больных хроническим гастритом в целом, но не исключено также и влияние особенностей токсигенности штаммов H.pylori. Так, при язвенной болезни почти все штаммы CagA-позитивны, в то время как при хроническом гастрите — только две трети [112]. Как известно, токсигенные штаммы характеризуются более плотной адгезией к желудочному эпителию, что, возможно, улучшает условия воздействия на них антибиотиков, повышает эффективность терапии и снижает необходимость назначения повторных курсов лечения. Нами также было показано ранее, что более низкий процент эрадикации может объясняться иммунологической недостаточностью у пациентов с нодулярным гастритом и у детей в возрасте до 7 лет [112].

Антибиотикорезистентность H.pylori. является главной причиной неэффективности терапии. Так, суммируя результаты 20 европейских исследований, в которых проведена оценка результатов стандартной тройной терапии 1 линии, включавшей ИПП, амоксициллин и кларитромицин у 2751 пациента, можно заключить, что в случае чувствительности штаммов эрадикация достигается в среднем у 87,8%, а при устойчивости к кларитромицину — только у 18,3% пациентов [98]. Это 70% снижение эффективности лечения подчеркивает клиническое значение резистентности H.pylori. к кларитромицину. Еще более интересны результаты тройной терапии, включавшей ИПП, метронидазол и кларитромицин. В случае чувствительности H.pylori. к обоим антибиотикам эрадикация достигалась у 97%, при резистентности к кларитромицину — у 50%, к метронидазолу — у 72,6%, к обоим антибиотикам — ни у одного пациента. То есть, устойчивость к кларитромицину приводит в любом сочетании к существенному снижению эффективности терапии. В то же время, устойчивость к метронидазолу в меньшей степени отражается на результатах лечения, особенно при удлинении курса лечения до 10-14 дней [113]. На основании этих данных сочетание кларитромицина и метронидазола было признано более эффективным, чем амоксициллина и кларитромицина на 1 линии терапии, а продолжительность лечения было рекомендовано удлинить до 14 дней. Это легло в основу рекомендаций Маастрихт-3, однако такое сочетание применимо лишь в популяциях с высокой чувствительностью к обоим антибиотикам [114].

Мы исследовали биоптаты антрального отдела желудка 153 детей с НР-ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями с помощью ПЦР. Для выделения ДНК HP из исследуемого материала использовались наборы «ДНК-технология», «Проба ГС» (ЗАО НПФ, Россия). Исследование проводилось в Лаборатории молекулярной генетики ГБ № 31 (зав. лабораторией -канд. мед. наук А.А. Лыщев) и в Научно-исследовательской лаборатории «Диагностика» Института экспериментальной медицины РАМН (зав. лабораторией — докт. мед. наук А.Н. Суворов). Мутации, обусловливающие резистентность HP к кларитромицину, были выявлены у 39% детей. Эти данные почти полностью совпадают с результатами исследования резистентности HP к кларитромицину, проведенными у взрослых пациентов Санкт-Петербурга, страдающих язвенной болезнью, у которых показатель резистентности составил 40% [115].

Исследование эффективности схемы, рекомендованной в качестве стандартной Консенсусом Маастрихт-3 в Европе (эзомепразол+кларитромицин+ метронидазол) в рекомендуемых дозах продолжительностью 10 дней, проведенное нами у 20 детей с HP-ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями, показало низкую эффективность — 14,3%. Столь низкий результат объясняется высоким уровнем резистентности HP как к кларитромицину, так и к метронидазолу. В связи с полученными неутешительными результатами, мы не можем рекомендовать эту стандартную схему к использованию в России.

С учетом локальных особенностей штаммов HP, Консенсус Маастрихт-3 внес одну очень важную поправку: если устойчивость HP к кларитромицину в популяции конкретного региона превышает 15-20%, а к метронидазолу выше 40%, эти антибактериальные препараты не должны применяться в схемах эрадикации.

Мы проанализировали зависимость эффективности эрадикационной терапии от чувствительности штамма HP к кларитромицину. Суммарно по всем группам больных, в эрадикационную схему которых были включены макролиды, кларитромицин-чувствительные штаммы HP были выделены в 56,8% случаев, а кларитромицин-резистентные — в 43,2% случаев. Эрадикационная терапия была достоверно более эффективна у детей с кларитромицин-чувствительными штаммами: в 76,2% случаев удалось добиться эрадикации HP. Напротив, процент эрадикации у детей с кларитромицин-резистентным штаммом HP был минимален и составил всего 12,5% (рис.).

Рис. Частота эрадикации HP в группах с кларитромицин-чувствительными и кларитромицин-резистентными штаммами

Как уже указывалось выше, в качестве схемы эрадикации второй линии, рекомендуется схема квадротерапии с ИПП, тетрациклином, метронидазолом и препаратами висмута. В конце прошлого века данная схема позволяла добиться положительного результата эрадикации у 95% больных [116]. Но в 2002г J.P. Gisbert и соавторы получили 77% эрадикации при квадротерапии. Данный результат был подтвержден в испанском исследовании, проведенном в 2002г D. Bioxeda и соавторами [117]. Им удалось достичь эрадикации в 82% с неудачной стандартной тройной терапией на основе ИПП.

В материалах Консенсуса Маастрихт-3 вновь было подчеркнуто, что квадротерапия с препаратами висмута эффективна даже в случаях резистентности штаммов HP к метронидазолу. W.M.Wong с соавторами [118] показали эффективность квадротерапии у больных со штаммами, резистентными к метронидазолу и/или кларитромицину, в рандомизированном исследовании, включавшем две группы по 109 больных с пептической язвой и с функциональной диспепсией. Пациентам первой группы назначали стандартную квадротерапию, вторую лечили тройной схемой, состоящей из рабепразола, рифабутина и левофлоксацина. Частота эрадикации составила 91% в обеих группах. В другом исследовании V. Isakov с соавт. [119] разделили 70 больных язвой ДПК с метронидазол-резистентными штаммами на две группы. Больным первой группы назначали стандартную квадротерапию, второй — фуразолидон, висмут и тетрациклин в течение 7 дней. Средняя частота эрадикации составила 74% и 86% соответственно. Обе схемы были одинаково эффективны в качестве терапии второй линии, хотя в группе тройной терапии наблюдали меньшее число побочных эффектов. Treiber и соавторы [120] показали, что при наличии метронидазол-резистентных штаммов стандартная квадротерапия давала неприемлемо низкие (39%) показатели эрадикации. После повторения 7-дневного курса четверной терапии с заменой метронидазола на фуразолидон частота эрадикации достигала 82%. Данное исследование свидетельствует о том, что квадротерапия с нитрофуранами может быть предпочтительнее стандартной.

При высокой эффективности квадротерапии, не является ли целесообразным ее назначение в качестве терапии первой линии, особенно в условиях высокой антибиотикорезистентности? На этот вопрос позволяет ответить мета-анализ 102 исследований эрадикации, включающий 398 вариантов и 25644 пациента, не выявивший преимуществ квадротерапии по сравнению с тройной (эффективность 80,4% и 81,1% соответственно) [75]. Аналогичные результаты были получены в североамериканском исследовании, включавшем 275 пациентов. В данном исследовании сравнивали тройную терапию: омепразол (20 мг 2 раза в сутки) + кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки) + амоксициллин (1,0 г 2 раза в сутки), с квадротерапией: омепразол (20 мг 2 раза в сутки) + висмута бискальцитрат (120 мг 4 раза в сутки) + метронидазол (375 мг 4 раза в сутки) + тетрациклин (375 мг 4 раза в сутки). Эффективность этих схем оказалась практически одинаковой (83,2% и 87,7% соответственно) [121]. Тройная (омепразол + амоксициллин + кларитромицин) и квадротерапия (омепразол + висмут + тетрациклин + метронидазол), используемые в качестве терапии первой линии, оказались эффективными в равной степени (87% против 86%).

Согласно нашим данным, эффективность тройной терапии с амоксициллином (омепразол+амоксициллин+метронидазол) составляет 73%, а сходной квадротерапии (омепразол+амоксициллин+метронидазол+Де-нол) — 76% [112]. Однако совсем другие результаты были получены при использовании схем с кларитромицином. Эффективность стандартной схемы, рекомендованной Консенсусом Маастрихт-3 (эзомепразол + кларитромицин + метронидазол) составила всего 14,3%, дополнение этой же схемы Де-нолом повысило эффективность до 65% [115]. Полученные нами данные согласуются с результатами европейского исследования, проведенного Williamson R., Pipkin G.A. [32], по мнению которых Де-нол способен преодолевать как первичную, так и вторичную антибиотикорезистентность HP. Это позволяет рекомендовать Де-нол в схемах эрадикации HP и делает целесообразным назначение этого препарата уже в ходе первой линии терапии.

Учитывая синергизм Де-нола с антибиотиками, мы впервые применили у детей щадящую схему с ИПП (омепразол или эзомепразол), Де-нолом и одним антибиотиком, к которому до настоящего времени почти нет резистентных штаммов HP — амоксициллином. Препараты давали в рекомендуемых дозах. Первая группа (10 больных) получала омепразол (Лосек) + Де-нол + амоксициллин (Флемоксин-солютаб) в течение 7 дней, вторая (24 больных) — те же препараты в течение 10 дней, третья (20 больных) вместо омепразола получала эзомепразол (Нексиум), продолжительность схемы также составила 10 дней. Эрадикация была достигнута в 33% в первой группе, в 75% — во второй и в 80% — в третьей (рис. ) [115]. Схемы имели минимальное количество побочных реакций — не более 2%, что, вероятно, объясняется уменьшением агрессивности антибактериальной терапии вследствие использования только одного антибиотика в схеме.

В соответствии с рекомендациями Маастрихт-3, схемы продолжительностью 14 дней более эффективны, чем 7-дневные, но в рекомендациях предусмотрена возможность использования более коротких схем в регионах при условии доказательства их эффективности. Полученные нами данные позволяют рекомендовать схемы эрадикационной терапии продолжительностью 10 дней, как наиболее оптимальные.

В случае неэффективности схем эрадикации первой и второй линии Консенсус Маастрихт-3 предлагает практическому врачу несколько приемлемых вариантов дальнейшей терапии. Поскольку к амоксициллину в процессе его применения не вырабатывается устойчивость штаммов HP, возможно назначение его высоких доз (0,75г 4 раза в сутки в течение 14 дней) в комбинации с высокими (4-кратными) дозами ИПП в виде двойной терапии, однако, по нашему мнению, мегадозы этих препаратов могут обернуться значительным увеличением числа побочных реакций. Другим вариантом может быть замена метронидазола в схеме квадротерапии на нитрофураны. Согласно последним Российским исследованиям, у детей наиболее приемлемы нитрофураны: нифуратель (Макмирор 15 мг/кг/сут) или нифуроксазид (Энтерофурил 200 мг 2 раза в день). Исследование, проведенное нами [122], показало, что включение Макмирора в состав квадросхемы (в сочетании с ИПП, Де-нолом и амоксициллином в течении 7 дней) в 82% позволяет достичь эрадикации HP у детей. Мультицентровое исследование эффективности Энтерофурила в схеме тройной терапии (с ИПП и кларитромицином или амоксициллином) у детей нескольких городов России показало общую эффективность, равную 72% [123].

Рис. Сравнительная эффективность схем эрадикации HP у детей: ЭМК-эзомепразол, метронидазол, кларитромицин 10 дн, ЭАД — эзомепразол, амоксициллин, Де-нол 10 дн., ОАД 7 — омепразол, амоксициллин, Де-нол 7 дн., ОАД 10 — омепразол, амоксициллин, Де-нол 10 дн., послед. -эзомепразол, Де-нол 10 дн, амоксициллин первые 5 дн, джозамицин вторые 5 дн.

Альтернативой нитрофуранам служит применение комбинации ИПП с амоксициллином и рифабутином (300 мг в сутки) [124] или левофлоксацином (500-1000 мг в сутки). Исследование H.C.Cheng с соавт. [125] продемонстрировало примерно равную эффективность (86% и 87,5%) доз 500 мг и 1000 мг левофлоксацина в сутки в 7-дневной схеме тройной терапии (с ИПП и амоксициллином). По данным J.P.Gisbert с соавт., левофлоксацин оказался более эффективным, по сравнению с рифабутином, в терапии упорно персистирующей НР-инфекции [126].

Попытки замены кларитромицина на другие макролидные антибиотики также предпринималась. В исследовании, проведенном в США, сравнивалась эффективность квадротерапии, включавшей ИПП (лансопразол), препараты висмута, амоксициллин и кларитромицин/азитромицин. В первом случае частота эрадикации равнялась 84,6%, во втором — 55,5% [127]. То есть, по эффективности, азитромицин уступает кларитромицину. Наше исследование с включением в тройную схему рокситромицина (10 мг/кг/сут) в сочетании с ИПП и амоксициллином также показало более низкую эффективность этого препарата по сравнению с аналогичной схемой с кларитромицином (58% против 75%).

Как уже указывалось выше, среди антибиотиков группы макролидов джозамицин обладает особыми свойствами: большей кислотоустойчивостью и меньшей вероятностью формирования перекрестной антибиотикорезистентности. Учитывая эти свойства, мы разработали новую схему последовательной терапии, когда на фоне 10-дневного курса ИПП (эзомепразола) в сочетании с Де-нолом, первые 5 дней пациент принимает амоксициллин, а последующие 5 дней — джозамицин (Вильпрафен) в дозе 10 мг/кг. Схема была применена у 20 детей с HP-ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями, эффективность ее составила 80%, побочные реакции наблюдались у 5% детей [115]. Анализ эффективности схемы в зависимость от чувствительности штамма HP к кларитромицину показал, что схема практически в равной мере эффективна при кларитромицин-чувствительных и кларитромицин-резистентных штаммах — соответственно в 84% и 72%. Эти данные свидетельствуют об отсутствии перекрестной резистентности у кларитромицина и джозамицина и позволяют рекомендовать использование последнего в эрадикационных схемах. Последовательная терапия предусматривает одномоментный прием всего 3 препаратов, из них только один антибиотик, этим объясняется лучшая переносимость схемы.

Таким образом, у детей в России, в условиях высокой резистентности HP к кларитромицину и метронидазолу, могут быть рекомендованы следующие схемы:

  • ИПП + Де-нол + амоксициллин 10 дней
  • ИПП + Де-нол 10 дней + амоксициллин (первые 5 дней), джозамицин (последующие 5 дней)
  • ИПП + амоксициллин + нифуратель (или нифуроксазид) 10 дней.

Контроль эффективности терапии (достижение эрадикации) следует проводить через 4-6 недель после окончания лечения. Для контроля целесообразно использовать неинвазивные методы, прежде всего, дыхательные (С13-углеродный тест или Хелик-тест). При отрицательном результате теста (эрадикации HP) дальнейшего лечения не требуется. При положительном результате повторная терапия проводится по другой схеме с использованием других антибиотиков, в частности, может быть назначена классическая схема второй линии — квадротерапия, включающая ИПП + Де-нол + тетрациклин (с 12 лет) + метронидазол. Если при проведении терапии первой линии не использовались нитрофураны, то вместо метронидазола оптимально назначение нифурателя или нифуроксазида. Альтернативой им могут быть левофлоксацин или рифабутин.

Пробиотики в лечении НР-инфекции

Одним из перспективных направлений антихеликобактерной терапии в последние годы стало использование пробиотиков. Согласно определению ВОЗ (2002г), пробиотики — это живые микроорганизмы, которые при применении в адекватных количествах вызывают улучшение здоровья организма хозяина. К пробиотикам относят многие штаммы облигатных бифидобактерий и лактобацилл, а также несвойственные человеку виды, доказавшие в клинических исследованиях свое пробиотическое действие, эффективность и безопасность (например, Saccharomyces boulardii— Энтерол ® ).

Действие пробиотиков не сводится к простому заселению кишечника, как это зачастую представляется. Их влияние более сложно и многопланово. Это:

  • Конкуренция с патогенной микрофлорой
  • Адгезия к слизистой оболочке ЖКТ и взаимодействие с эпителиоцитами
  • Иммуномодулирующий эффект

При условии кислотоустойчивости штамма (а она доказана для S.boulardii, L.rhamnosus GG, L.reuteri, L.plantarum, L.acidophilus) пробиотики могут оказывать прямое антагонистическое действие в отношении HP. Они могут конкурировать с HP за питательные вещества и сайты адгезии, вырабатывать метаболиты, подавляющие его рост (летучие жирные кислоты, молочную кислоту, перекись водорода, пироглютамат). Многие штаммы вырабатывают бактериоцины — антибактериальные субстанции, которые ингибируют рост других микробов. Отдельные пробиотики — Энтерол ® — способны прямо нейтрализовать токсины вирусов и бактерий. S. Roos и С. Johnson [128] показали, что некоторые штаммы лактобактерий обладают антагонизмом к HP in vitro.

Адгезия пробиотиков к кишечному эпителию обеспечивает их взаимодействие с местной иммунной системой. Некоторые микробные паттерны идентифицируются ею, в частности, липополисахариды, гликопептиды и формилпептиды, которые покрывают мембрану, могут улавливаться Toll-like рецепторами (TLR). Сигналы патогенных микробов и представителей индигенной флоры воспринимаются этими рецепторами по-разному. При реакции TLR на соответствующий структурный паттерн разрывается его комплекс с ингибитором (Tollip), и TLR передает стимулирующий импульс на белок NFkB, вследствие чего последний транспортируется в ядро клетки. Активация NFkB приводит к переключению дифференцировки ThO-лимфоцитов на Th1-путь и стимуляции выработки провоспалительных цитокинов. Микробная ДНК патогенов и комменсалов воспринимается по-разному. Олигонуклеотиды, в которых содержатся неметилированные динуклеотиды, что свойственно патогенной и условно-патогенной микрофлоре, улавливаются TLR с последующей стимуляцией воспалительного ответа. Эукариоидная ДНК и метилированные динуклеотиды, свойственные индигенной флоре, не воспринимаются TLR и не активируют иммунный ответ. Очевидно, что разные штаммы пробиотиков способны по-разному восприниматься иммунной системой ЖКТ, более того — восприятие каждого из препаратов может быть индивидуально. Тем не менее, большинство проведенных клинических и экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что пробиотические штаммы лактобактерий ( LGG, L.acidophylus), а также S.boulardii (Энтерол ® ), Ent.faecium, Str.thermophylus воспринимаются TLR, но не сопровождаются активацией NFkB. Так, в работе C.Zhou с соавт. [129] было показано, что L.bulgaricum уменьшают вызванную HP экспрессию TLR4, ингибируют фосфорилирование ТАК1 и р38МАРК, предотвращая активацию NF-kB и блокируя продукцию IL-8 СОЖ. Пробиотики стимулируют фагоцитарную активность нейтрофилов и выработку SlgA, при длительном их приеме происходит преимущественное образование Th3 и, соответственно, выработка TGF-β, то есть, формирование иммунологической толерантности. Этот процесс сопровождается снижением синтеза IgE и усилением синтеза SlgA.

Исследование иммунного статуса детей с HP-ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями, проведенное нами [130], показало, что у 68,6% из них наблюдаются те или иные признаки иммунологической неполноценности: у 34,7% имело место снижение уровня IgA, у 8,2% — IgM, у 18,4% — Т-лимфоцитов, у 20,4% — фагоцитарные дисфункции. Нами было отмечено, что разные формы HP-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей имеют свои иммунологические особенности. Самый высокий процент иммунологических дисфункций наблюдается при нодулярном гастрите, характеризующемся гиперплазией лимфоидных фолликулов в антральном отделе желудка: у 90% этих пациентов выявлено снижение уровня IgA. В сравнении с другими формами гастритов, эффективность эрадикационной терапии в этой группе была самой низкой.

Иммуномодулирующее действие пробиотиков расширяет возможности их использования и раскрывает широкие перспективы для применения. Для оценки эффективности пробиотиков в лечении НР-ассоцииированных гастродуоденальных заболеваний у детей нами было проведено открытое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование у детей с использованием пробиотика, содержащего 2 штамма: B.longum 10 7 и Str.faecium 10 7 [130]. Под нашим наблюдением находились 24 пациента в возрасте от 11 до 16 лет с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с HP. У 11 больных эндоскопически диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), у 13 — хронический гастродуоденит (ХГД). Всем детям проводилось эндоскопическое исследование с биопсией из антрального отдела и тела желудка и морфологическое исследование биоптатов. Диагностика инфекции HP у всех больных была проведена 3 методами: быстрый уреазный тест, гистологическое исследование биоптатов (окраска азур-эозином) и дыхательный Хелик-тест. Исследование иммунного статуса включало определение в биоптатах слизистой оболочки желудка SlgA, в сыворотке крови -IgG, М, А, Е, а также фагоцитарной активности по тесту с нитросиним тетразолием. Исследован также уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови: IL-1β и фактора некроза опухолей (TNF-α). Bceм пациентам была назначена одинаковая эрадикационная схема, включавшая эзомепразол (Нексиум) 20 мг, амоксициллин 1000мг, метронидазол 500 мг, Де-нол 240 мг, все препараты в указанных дозах принимались два раза в день, курс лечения составил 7 дней. 12 пациентов (основная группа ОГ) с первого дня приема схемы получали также пробиотик в рекомендуемой дозе в течение 3 недель. 12 пациентов (группа сравнения ГС) получали только стандартную схему без пробиотика.

Вышеописанное исследование проведено всем пациентам трижды: до начала лечения, сразу после окончания эрадикационной схемы (через неделю) и через 3 недели.

Исходный уровень сывороточных иммуноглобулинов не имел значимых отличий в основной группе и группе сравнения и составил соответственно для IgG — 11,03±0,59 г/л и 12,3±0,6 г/л, для IgM — 1,52±0,12 г/л и 1,25±0,2 г/л, для IgA — 1,78±0,17 г/л и 1,76±0,2 г/л ( р > 0,05). Уровень IgE был повышен только у больных ЯБДК, средний его уровень в основной группе составил 52,31 ±25 г/л. После проведения эрадикационной схемы уровень иммуноглобулинов всех классов остался прежним, но через 3 недели приема пробиотика у детей основной группы наблюдалось небольшая тенденция к повышению уровня IgA — 2,0±0,2 г/л и значительное снижение IgE — 10,6 г/л (р 0,05

Таблица 2. Уровень провоспалительных цитокинов (IL-1β и TNF-α) в сыворотке крови на фоне приема пробиотика

До лечения Через 1 нед Через 3 нед
IL-1 β 154,5±25 128±101 138±18,1 103±98 51,25±8 134±97
TNF 124,3±49,7 37,3±21 15,4±2,2 22,0±13,1 0 18,0±12,0
p 0,05

Таблица 3. Уровень IgE в сыворотке крови на фоне приема пробиотика

До лечения
Через 1 нед.
Через 3 нед.

Большинство исследований посвящено оценке терапии пробиотиками на фоне стандартных схем. Так, в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании М. Cindoruk с соавт. [136] 124 пациента с НР-ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями были разделены на 2 группы, одна из которых получала обычную эрадикационную терапию (ИПП+амоксициллин+кларитромицин в стандартных дозах), а другая на фоне ее — Энтерола ® (S.boulardii) 10ОО мг/сут. Назначение Энтерола ® на фоне стандартной тройной схемы улучшило ее переносимость, уменьшая выраженность диареи, метеоризма и болей. Увеличилась и результативность лечения — эрадикация была достигнута в 71% против 59% в контрольной группе. В мультицентровом исследовании, проведенном в Турции и включавшем 389 пациентов [137], было показано, что назначение Энтерола ® на фоне тройной терапии снижает вероятность антибиотико-ассоциированной диареи (5,9% в основной группе против 11, 5% в контрольной).

Исследование Е. Lionetti с соавт. [138] оценило эффективность L.reuteri у детей на фоне последовательной терапии (5 дней омепразол + амоксициллин, затем 5 дней — омепразол + кларитромицин+тинидазол). Авторы отметили уменьшение симптомов диспепсии на фоне пробиотика (4,1 против 6,2 баллов).

B.S. Sheu с соавт. [139] рандомизировали 138 пациентов, половина из которых в течение 4 недель перед стандартной квадротерапией получали 400 мл йогурта, содержащего лакто- и бифидобактерии. В группе, получавшей йогурт, наблюдался более высокий процент эрадикации HP (85% против 71% в группе сравнения).

E.С. Nista с соавт. [140] провели плацебо контролируемое исследование эффективности Bacillus clausii на протяжении 14 дней в дополнение к 7-дневной тройной терапии рабепразолом + кларитромицином + амоксициллином у 120 больных с HP-инфекцией. В группе больных, получавших B.clausii, достоверно реже наблюдались боли в эпигастрии, тошнота и диарея, но уровень эрадикации HP существенно не отличался от группы плацебо.

F. Cremonini с соавт. [141] сравнили эффективность различных пробиотиков ( S.boulardii, LGG, комбинацию бифидо- и лактобактерий) и плацебо на фоне стандартной тройной терапии и 7 дней после ее окончания. У всех пациентов, получавших пробиотики, наблюдалось снижение побочных проявлений антибиотиков: тошноты, диареи, металлического вкуса во рту. При этом различий в зависимости от штамма пробиотика не отмечено, уровень эрадикации HP также не имел достоверных отличий.

В ряде работ оценивалась эффективность продуктов функционального питания, в частности йогуртов, содержащих различные штаммы лактобацилл. J. Sykora с соавт. [142] изучали эффективность кисломолочного продукта, содержащего L.casei DN-114001, у детей в дополнение к стандартной тройной терапии, было показано достоверное повышение уровня эрадикации HP. Уменьшение плотности колонизации СОЖ было продемонстрировано при назначении продуктов, содержащих L.gasseri LG21, L.acidophilus, L.brevis, B.lactis. N.Uemura с соавт. доказано также профилактическое действие некоторых штаммов лактобацилл, в частности, L.gasseri LG21, в сдерживании развития атрофического гастрита при персистировании HP [143]. Прием LG21 сопровождался снижением уровня IL-8 в СОЖ, а также тенденцией к нормализации соотношения ПГ1/ПГ2 в сыворотке крови. Мета-анализ 10 рандомизированных исследований, включавших 963 пациента, получавшего продукты функционального питания с пробиотиками на фоне стандартной терапии HP и 465 пациентов группы сравнения, показал, что пробиотики повышают уровень эрадикации HP на 5-15% и снижают выраженность побочных реакций основной терапии [144].

Постоянное употребление продуктов функционального питания с лактобациллами снижает вероятность заражения HP. На основании этого с целью профилактики хеликобактериоза можно рекомендовать йогурты с лактобациллами определенных штаммов. Профилактическое действие L.gasseri LG21 было продемонстрировано в оригинальном исследовании S.Boonyaritichaikij [145], когда дети двух параллельных классов одной из школ Таиланда получали йогурт, обогащенный LG21, либо простой йогурт. Через год на фоне приема LG21 процент инфицированных HP детей, по данным ИФА в кале, снизился с 26% до 10%, в группе сравнения он остался прежним. В проспективном исследовании японских ученых прослежено снижение антител к HP при ежедневном употреблении йогурта, обогащенного LG21 [146].

Таким образом, на сегодня можно считать доказанным адьювантное действие пробиотиков на фоне стандартной антихеликобактерной терапии, которое заключается в повышении результативности лечения и снижении побочных эффектов антибиотиков. Эффективность пробиотиков можно объяснить стабилизацией барьерных функций желудочного эпителия, уменьшением активности воспаления в сочетании с иммуномодулирующим действием, а также прямым антагонизмом по отношению к HP и снижением его способности к адгезии. По-нашему мнению, пробиотики с доказанным действием должны обязательно назначаться детям на фоне стандартных схем эрадикационной терапии. Продолжительность курса пробиотиков должна превышать продолжительность курса антибиотиков, то есть, они должны назначаться с первого дня схемы и быть продолжены на 10-14 дней после ее окончания. С профилактической целью после окончания лечения целесообразно регулярно употреблять продукты функционального питания с пробиотиками.

Применение иммуномодуляторов в лечении HP- инфекции

HP-ассоциированные гастродуоденальные заболевания сопровождаются иммунологической недостаточностью более чем у половины пациентов, что, вероятно, снижает результативность эрадикационной терапии. В связи с этим, предпринимались попытки использования различных препаратов, обладающих прямым или косвенным воздействием на иммунологическую реактивность организма. Выше обсуждалось применение пробиотиков, обладающих иммуномодулирующим действием. В 2006 г опубликована работа F. Di Mario с соавт. [147], в которой показана эффективность бычьего лактоферрина в качестве как адъювантной, так и монотерапии. Лактоферрин является железосвязывающим гликопротеином, который в норме секретируется в ЖКТ и оказывает бактерицидное действие, в частности, препятствует адгезии HP и потреблению им железа.

В качестве адьювантной терапии с целью иммуномодуляции мы использовали отечественный индуктор выработки интерферона циклоферон. Основанием для этого явились данные о его эффективности при других вялотекущих хронических инфекциях как вирусной, так и невирусной этиологии [148]. Циклоферон является индуктором выработки α- и γ-интерферонов, которые участвуют не только в осуществлении противовирусной защиты, но и оказывают стимулирующее влияние на функцию Т-хелперов, усиливая тем самым выработку иммуноглобулинов основных классов.

Мы провели сравнительную оценку эффективности эрадикационной терапии у 37 детей от 7 до 14 лет с хроническими HP-ассоциированными гастритами, проведенной у 22 детей по тройной схеме, включавшей омепразол в дозе 20мг, амоксициллин 50 мг/кг и метронидазол 20 мг/кг в сутки в течение 7 дней, и у 15 пациентов того же возраста с аналогичной патологией по схеме, дополненной циклофероном. Циклоферон назначался по 2,0 мл 12,5% раствора внутримышечно. Иньекции проводились в 1,2,4,6,8 день лечения. Остальные компоненты эрадикационной схемы назначались в вышеуказанных дозах со 2 дня лечения на 7 дней. То есть, общая продолжительность схемы: циклоферон + омепразол + метронидазол + амоксициллин, составила 8 дней. Контроль эрадикации проводился нами в сроки от 1 до 3 месяцев после окончания курса антихеликобактерной терапии. Контрольное исследование включало опрос и осмотр больного, проведение ЭГДС со взятием 3 биоптатов (1 из антрального отдела и 2 из тела желудка). Все биоптаты подвергались исследованию уреазной активности с помощью Хелпил-теста, а затем гистологическому исследованию.

Эрадикация HP при использовании стандартной тройной схемы была достигнута у 16 из 22 больных, что составило 73%. При параллельном назначении циклоферона эрадикации удалось достичь у 14 из 15 пациентов, что составило 93%. Таким образом, двойная направленность терапии: с одной стороны, на уничтожение микроба, а с другой — на повышение механизмов иммунологической защиты организма, увеличила результативность лечения на 20%. Полученные нами результаты позволяют рекомендовать использование индукторов интерферона, в частности — отечественного препарата циклоферон, для повышения эффективности антихеликобактерной терапии, дополняя им стандартные эрадикационные схемы.

Немногочисленные работы посвящены изучению фитотерапии при НР-инфекции, в частности, применению, так называемых, «фитоцевтиков», обладающих биологической активностью. К ним относятся корень женьшеня, зеленый чай, красное вино, флавоноиды, брокколи, чеснок. Эти вещества способны подавлять колонизацию HP, снижать активность воспаления СОЖ, благодаря подавлению высвобождения провоспалительных цитокинов, а также ингибировать связывание NFkB с ядерной ДНК, уменьшая тем самым риск мутагенеза. И, хотя достижение эрадикации HP при приеме фитоцевтиков не доказано, они могут быть использованы в качестве дополнительной терапии для повышения эффективности лечения и уменьшения тяжести проявлений HP-ассоциированных заболеваний [149]. Сравнительная оценка антихеликобактерной активности in vitro алоэ, чеснока и циркумина показала эффективность только последнего из них [150]. В работе M.Matsushima с соавт. [151] показано, что клюква, за счет содержащейся в ней полифенолов, подавляет рост HP, причем этот эффект дозазависим. Несколько меньшим действием обладают черника и красный виноград. В отличие от них, соки апельсина, ананаса, яблока и белого винограда не обладают антихеликобактерным действием.

Рис. Процент эрадикации HP у детей после назначения тройной терапии, дополненной цикпофероном (ОАМ Ц) по сравнению со стандартной тройной терапией (ОАМ).

Перспективы антихеликобактерной терапии

Рассматривая перспективы антихеликобактерной терапии, следует выделить несколько направлений: первое — создание новых антибиотиков специфической направленности. Расшифровка генома HP позволила выделить потенциальные мишени для их воздействия. Одной из них может быть индекапренилпирофосфатсинтетаза [152]. Другой — два фермента HP: уреаза и карбоангидраза, которые играют важную роль в адаптации HP в кислой среде желудка. Карбоангидраза может быть ингибирована некоторыми сульфаниламидами: ацетазоламидом, топираматом, сульпиридом [153]. Новые антибиотики, синтезированные в последние годы, продемонстрировали активность против HP in vitro: мурипоцин, ситафлоксацин и клинафлоксацин, а также натуральные антибиотики пилорицидины и дериваты тиенилтиазола [154].

Вторым направлением является разработка вакцины против HP. Первоначально эксперименты на животных оказались весьма успешными и обнадеживающими [155], но создание вакцины для человека столкнулось с рядом трудностей. Предполагалось, что оральная иммунизация может быть простой и эффективной, поскольку именно этот путь обеспечивает непосредственное взаимодействие с иммунной системой ЖКТ. Использование уреазы E.coli, как универсального антигена, оказалось вполне безопасным, но недостаточным для стимуляции иммунитета к HP [156]. В дальнейшем были апробированы некоторые штаммы сальмонеллы, экспрессирующие уреазу, в частности, после введения вакцинального штамма S.typhi Ту21а D.Bumann с соавт. [157] получили сероконверсию к HP у половины из 12 волонтеров. Кислая среда желудка, возможно, ограничивает активность бактерий и становится непреодолимой преградой для вакцины, поэтому интраназальный или парентеральный путь введения может оказаться более эффективным. В 2002 г немецкие ученые получили обнадеживающие результаты у 57 здоровых добровольцев, получавших вакцину, содержавшую 3 антигена HP: VacA, GagA и NAP, и введенную 3-х кратно в разных режимах. Независимо от режима, через месяц после введения третьей дозы у всех испытуемых были обнаружены антитела, как минимум, к 2 их 3 антигенов, а у 87% — ко всем трем. Местные и системные побочные реакции были легкими и сопоставимыми с плацебо [158]. Последние данные показали, что лучшим способом иммунизации может быть систематическое пероральное или интраназальное введение LT-мутанта как адьюванта, в качестве которого были использованы очищенные CagA и NAP-антигены HP [159]. Учитывая, что заражение HP нередко происходит в раннем возрасте, предлагается использовать также пассивную иммунизацию с помощью йогуртов с готовыми антителами к HP [160]. В Японии выпущен йогурт, содержащий антитела к уреазе, полученные после иммунизации цыплят, названные антителами класса IgY. Исследование 42 добровольцев показало, что уровень уреазы в желудке инфицированных HP снизился после курса лечения йогуртом с антителами по сравнению с обычным кисломолочным йогуртом. По мнению разработчиков, химика Hajime Hatta и соавторов, регулярное употребление этого продукта снизит вероятность заражения HP за счет связывания его с антителами, препятствующими адгезии возбудителя к клеткам желудочного эпителия и способствующими его элиминации.

Третьим направлением является использование последовательных схем терапии, способных достичь эрадикации HP в условиях растущей антибиотикорезистентности.

Четвертое направление — использование адьювантной терапии (с дополнением обычной схемы пробиотиками, иммуномодуляторами или биоактивными веществами).

Все эти направления требуют активного изучения, особенно для использования в детской практике.

Отдаленные результаты эрадикационной терапии

Одним из наиболее важных практических вопросов является возможность обратного развития тех изменений, которые возникают в желудке в ответ на HP-инфекцию, после проведенного лечения и эрадикации возбудителя. Для ответа на этот вопрос мы оценили динамику клинических, эндоскопических и морфологических данных у детей в течение 3 лет после проведения стандартной антихеликобактерной терапии.

Под нашим наблюдением были 100 HP-инфицированных пациентов в возрасте от 7 до 15 лет: 79 с HP-ассоциированным хроническим гастритом (ХГ) и 21 — с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). Все дети были обследованы до назначения антихеликобактерной терапии, через 1-2 мес. после ее окончания для подтверждения эрадикации HP и через год после лечения. У 46 пациентов эрадикация HP была достигнута после первой линии терапии (НР-), у 54 детей, несмотря на проведенное лечение, HP-инфекция персистировала (НР+). Этой группе больных через год после первой линии терапии и повторного обследования была назначена вторая линия терапии, и они были исключены из последующего наблюдения. Наблюдение было продолжено за 44 НР(-) пациентами первой группы, они были обследованы повторно спустя 3 года после эрадикации HP.

Каждый этап обследования включал оценку клинических симптомов по разработанной нами анкете, эндоскопию с взятием биоптатов из антрального отдела и тела желудка, гистологическое исследование биоптатов, уреазный тест и дыхательный Хелик-тест. Для более объективной количественной оценки морфологических изменений каждый раз оценивались воспалительный индекс (ВИ) и дистрофический индекс (ДИ). У каждого пациента было проведено сравнение клинических, эндоскопических и морфологических данных до лечения, через год и через 3 года после него.

В течение года после проведенной терапии абсолютное большинство пациентов, у которых произошла эрадикация (НР-), не предъявляли жалоб на боли в животе (43 из 46), и лишь трое (7%) детей жаловались на редкие боли в области пупка, болезненность при пальпации в эпигастрии выявлена лишь у 1 (2%) ребенка. Дети, у которых при контрольном исследовании через год после лечения HP был обнаружен (НР+), гораздо чаще предъявляли жалобы на боли в животе — в 41% (22 из 54), а болезненность при пальпации в эпигастральной области выявлена у 48% (26 из 54). В то же время следует отметить, что большинство больных с неудачной попыткой эрадикации также не предъявляли жалоб (59%) и не указывали на болезненность в эпигастрии при пальпации (52%). То есть, отсутствие жалоб и объективной болезненности еще не могут быть достаточным основанием для суждения о результативности терапии. С другой стороны, проведенная антихеликобактерная терапия, даже неудачная, может приводить к стойкому улучшению самочувствия ребенка, продолжительной ремиссии. В случае же достигнутой эрадикации стойкое исчезновение болей и болезненности наблюдается почти всегда (рис.).

Рис. Наличие эпигастральной боли и болезненности в течение года у детей после достигнутой (НР-) и не достигнутой (НР+) эрадикации.

Эндоскопическая картина, спустя год после успешной эрадикации HP, характеризовалась улучшением у половины (50%) пациентов. Ни у кого не было обнаружено язв или эрозий, уменьшилась гиперемия и отек, исчезла гиперплазия лимфоидных фолликулов. Во всех случаях гастрит носил поверхностный характер. У 6 (13%) НР(-) детей наблюдалась полная нормализация эндоскопической картины. Отсутствие динамики было констатировано лишь у тех больных (37%), у которых и до лечения процесс характеризовался поверхностными изменениями слизистой оболочки. Ни у одного из детей НР(-) — группы не отмечено ухудшения эндоскопических данных.

Другая картина обнаружена у пациентов с неудавшейся эрадикацией HP. У большинства из них (59%) динамики эндоскопических данных не выявлено, причем это касается всех форм HP-ассоциированных заболеваний: у 3 пациентов с ранее диагностированной ЯБ вновь выявлена «открытая» язва, у 1 пациента с ранее установленным эрозивным дуоденитом вновь обнаружены эрозии, у всех пациентов с нодулярной формой гастрита сохранялась видимая глазом гиперплазия лимфоидных фолликулов. У 15% детей эндоскопическая картина ухудшилась: у 2 детей с ранее выявленным антральным и у 1 с распространенным поверхностным гастритом произошла трансформация в эрозивный, у 2 — в нодулярный, у 1 ребенка с нодулярным антральным гастритом были обнаружены эрозии луковицы ДПК, у 1 пациента с эрозивным дуоденитом обнаружена язва луковицы ДПК, у многих больных было отмечено распространение процесса на тело желудка, гастрит характеризовался активным воспалением, которое проявлялось яркой гиперемией и отеком. В то же время, у 26% детей этой группы эндоскопические данные улучшились, это касалось детей с эрозивно-язвенным процессом, у которых при контрольном исследовании через год язв и эрозий не было, уменьшились гиперемия и отек, но нодулярные формы ни у одного больного без эрадикации не претерпели обратного развития. Нормализации эндоскопической картины не зафиксировано ни у одного пациента с сохраняющимся HP.

Рис. Динамика эндоскопических данных через год после антихеликобактерной терапии у детей с достигнутой эрадикацией (НР-) и без нее (НР+).

Таким образом, эрадикация HP приводит у большинства пациентов к улучшению или даже нормализации эндоскопической картины и никогда -к ухудшению. Отсутствие эрадикации знаменует продолжение патологического процесса, обычно без отчетливой динамики. При этом возможно некоторое улучшение — вероятно, на фоне стойкой ремиссии. Только в случае персистирования HP наблюдается ухудшение эндоскопической картины, свидетельствующее о прогрессировании патологического процесса.

Морфологически у абсолютного большинства пациентов (95,7%) после успешной эрадикационной терапии происходит снижение воспалительных изменений СОЖ: уменьшается клеточная инфильтрация, среди клеток воспалительного инфильтрата преобладают лимфоциты, иногда с плазмоцитами, но ни у одного из больных этой группы нами не обнаружено нейтрофилов. Уменьшается глубина и плотность инфильтрата, исчезает отек стромы. У 6 пациентов (13%) морфологическая картина после проведенного лечения полностью соответствовала норме. Усиления воспалительных изменений после эрадикации HP не обнаружено ни у одного больного, лишь у 2 из 46 (4,З%) детей этой группы с исходно низким ВИ этот показатель остался без изменений. Средний ВИ после эрадикации HP составил 5,15±0,25, что достоверно ниже (р 0,05), но достоверно выше ВИ больных с достигнутой эрадикацией (5,15±0,25), р 0,05).

Таким образом, проведенное нами исследование динамики морфологических изменений после антихеликобактерной терапии показало, что эрадикация HP приводит к достоверному снижению активности воспаления, глубокой и стойкой ремиссии патологического процесса, а у части больных — к полной нормализации морфологической картины. Практически всегда исчезает гиперплазия лимфоидных фолликулов, никогда не выявляются в них светлые центры размножения. После устранения HP существенно уменьшается выраженность не только воспалительных, но и дистрофических изменений: уменьшается или полностью исчезает атрофия, исчезает даже кишечная метаплазия, не обнаруживается вакуолизация эпителия. В случае неэффективного лечения воспалительная активность остается прежней, при этом у части больных воспалительные изменения даже усиливаются. Гиперплазии лимфоидных фолликулов с признаками активного размножения при сохраняющейся персистенции HP не исчезает и даже усиливается. Дистрофические и дисрегенераторные изменения сохраняются или даже нарастают.

Побочные эффекты кларитромицина.

в Лекарства 29.11.2020 0 356 Просмотров

Большинство побочных эффектов при приёме антибиотика кларитромицина относительно слабы и не представляют каких-либо существенных рисков для здоровья, хотя при использовании данного антибиотика, могут возникнуть серьезные и потенциально фатальные осложнения. Некоторые из наиболее распространенных побочных эффектов кларитромицина включают желудочно-кишечные нарушения, головные боли и нарушения вкуса во рту. Дополнительные симптомы могут включать головокружение, звон в ушах, и обесцвечивание зубов и языка. Серьезные побочные эффекты должны быть представлены сразу врачу если они включают сильные боли в животе, боли в груди, и затруднённое дыхание.
Возможны и другие побочные эффекты антибиотика кларитромицина, поэтому любые новые или назойливые симптомы, которые развиваются после начала лечения с помощью этого лекарства, должны быть оценены врачом, чтобы убедиться, что нет никаких серьезных угроз для вашего здоровья.

Проблемы с пищеварением, такие как тошнота, рвота и диарея являются одними из самых распространенных побочных эффектов при приёме кларитромицина. Эти симптомы, как правило, мягкие и могут быть уменьшены путём принятия антибиотика с пищей или молоком. В некоторых случаях, могут быть предписаны дополнительные препараты, чтобы помочь предотвратить тошноту, особенно если аппетит становится значительно сниженным. Сильные боли в животе или появление крови в стуле или рвоте может означать вред для пищеварительного тракта и это расстройство должно рассматриваться как неотложная медицинская помощь.

Головные боли, головокружение и нарушения вкуса во рту все побочные эффекты кларитромицина. Большинство головных болей являются относительно незначительными, и их можно успешно лечить с помощью обезболивающих, хотя внезапная или сильная головная боль должны быть оценена врачом. Если при приеме этого лекарства возникает головокружение, то следует проявлять осторожность при выполнении действий, которые требуют равновесия или координации. Несмотря на неприятный вкус во рту который часто бывает, он обычно не представляет никакой проблемы для здоровья и, как правило, уходит после прекращения приёма антибиотиков.

Звон в ушах и обесцвечивание зубов и языка могут возникнуть в результате приёма этого препарата. Регулярная чистка зубов, как правило, может восстановить зубы, чтобы они имели нормальный цвет. Иногда при приеме кларитромицина развиваются аллергические реакции и они могут произойти даже если лекарство успешно использовалось в прошлом. Боль в груди, затрудненное дыхание, отек горла или языка общие симптомы и потенциально смертельный тип аллергической реакции известный как анафилаксия. Вы сразу должны звонить в экстренные службы для оказания помощи для транспортировки больного до ближайшей больницы, если у него появились симптомы аллергической реакции, так чтобы были приняты соответствующие меры жизнеобеспечения.

Аллергия на антибиотики у детей

Аллергия на антибиотики занимает большую часть (около 70%) аллергических реакций на лекарственные препараты у детей. Антибиотики применяются во всем мире. В течение многих лет они помогают человечеству в излечении большого числа болезней, которые появляются в результате попадания в организм микробов или вирусов.

Препараты группы антибиотиков, постоянно обновляются, благодаря чему в продаже появляются лекарства нового поколения. Часто в аптеке предлагают купить для ребенка препарат, которым ранее мы не пользовались, но опасным последствием его употребления с антибиотиками может быть аллергия.

Сегодня врачи все чаще наблюдают у детей непереносимость некоторых сильнодействующих препаратов, тем более что в инструкции к каждому из них написано множество побочных эффектов.

Однако наиболее частые аллергические реакции наблюдаются при употреблении самой простой группы антибактериальных средств с содержанием пенициллина. В таких случаях врачу очень сложно будет назначить подходящее лечение, тем более, если аллергия проявляется у ребенка.

Причины

Причины развития всевозможных аллергических реакций при употреблении антибиотиков проходит по одной и той же схеме. Возможный аллерген распознается иммунной системой как опасный агент. После чего болезнь проявляется на коже в виде высыпаний. Кроме того, могут наблюдаться такие симптомы, как кашель, чихание, удушья или слезотечения. При этом неважно, является ли аллерген опасным для жизни или нет.

Чаще всего аллергия у детей вызывается такими препаратами: Цефалоспорин, Пенициллин или Сульфаниламид. В их состав входят антибиотики.

Спровоцировать аллергическую реакцию организма на лекарственные препараты могут различные факторы, например, предрасположенность, передавшаяся по наследству, генетическая склонность и т. д. Аллергия на антибиотики у ребенка может проявиться после длительного курса их употребления, применение больших доз, а также прием неподходящего ребенку лекарственного средства.

Простая вирусная инфекция может спровоцировать возникновение аллергии на лекарственное средство с пенициллином, которым предполагалось лечить вирус. При приеме подобных препаратов специалисты советуют внимательно наблюдать за состоянием маленького пациента.

Как проявляется

Наиболее частые симптомы аллергии у детей имеют местный характер и наблюдаются на конкретных участках кожи. Аллергия на антибиотики способна вызывать местные и общие симптомы.

Антибиотики могут вызвать у ребенка различные побочные реакции, в их число входит даже анафилактический шок.

Местные симптомы

Местные симптомы аллергии обычно не угрожают жизни маленького пациента и делятся на такие виды:

  • Аллергия на средства, которые содержат антибиотики, может вызвать отек Квинке. Он выражается в значительной отечности некоторых участков тела. Эти симптомы часто сопровождаются сильным зудом и покраснением отекших участков. При таком отеке требуется безотлагательное лечение, иначе он может вызвать удушение.
  • Аллергия может вызывать такие симптомы, как крапивница. Характеризуется зудом и яркими пятнами на теле. Иногда происходит их слияние в одно большое пятно.
  • Сыпь, размещенная на конкретном участке тела, может иметь различную площадь покрытия и локализацию.
  • Покраснения участков тела после попадания на них дневного света называется фотосенсибилизацией. Наблюдается у детей при аллергической реакции на средства, содержащие пенициллин.
  • Развитие аллергии сопровождаетсязудом и появлением везикул с жидкостью.

Общие симптомы

Аллергическая реакция на антибиотики общего характера наблюдается достаточно редко, однако, отличается более сложными проявлениями, которые могут угрожать жизни малыша:

  • После длительного употребления антибиотиков может возникнуть медикаментозная лихорадка. Проявляется через повышение температуры до 40 градусов. Лечение подобных симптомов возможно лишь за счет отмены препарата.
  • Эпидермальный некролиз проявляется в появлении пузырьков большого размера. Пузыри могут иметь внутри себя жидкость и периодически лопаться. На месте разрыва пузыря появляется рана с отсутствующим кожным покровом, куда легко попадает инфекция.
  • После отмены антибиотика у ребенка может возникнуть такая аллергическая реакция, как сывороточноподобный симптом. Специалисты отмечают его проявление достаточно часто именно у маленьких пациентов. Эта аллергия характеризуется высыпаниями на коже, увеличением лимфатических узлов и повышением температуры.
  • Бывает мгновенная реакция на антибиотик, анафилактический шок. Этот аллергический симптом характеризуется падением артериального давления, сильным зудом, сыпью и затруднением дыхания из-за отека гортани. В подобных случаях требуется срочное лечение. Если ничего не делать для спасения малыша, то это может привести к летальному исходу.
  • Одним из проявлений аллергической реакции по всему телу считается синдром Стивенса-Джонсона. Он характеризуется появлением мелкой сыпи на кожных покровах, повышенной температурой, а также наличием воспалений на слизистых оболочках.

Диагностика

Обычно для выявления аллергии на антибиотики врачи предлагают делать специальные аллергопробы. Данные анализы проводятся очень просто. На один из участков кожи капают антибиотик, после чего скарификатором там же производятся легкие царапанья, берут пробу на реакцию.

По результатам проб и определяется зависимость аллергии от употребления средства с пенициллином. Способ не применяется для детей, которым не исполнилось 3 лет. Иногда для выявления аллергии приходится делать анализ на иммуноглобулин Е.

Что делать

Лечение аллергической реакции на антибиотики у маленьких детей обычно заключается в исключении попадания аллергенного вещества в организм. Врач в первую очередь должен отменить опасный антибиотик. После этого лечить симптомы даже не приходится, так как они сами постепенно проходят.

Серьезные проявления аллергии нужно лечить при помощи антигистаминных и глюкокортикостероидных препаратов. Они способны понижать уровень гистамина в организме.

В некоторых случая специалисты советуют делать гемосорбцию или плазмаферез. А гипосенсибилизация показана в тех случаях, когда аллергенные антибиотики принимать жизненно необходимо.

Кларитромицин

Состав

В состав таблеток Кларитромицин входит активный компонент кларитромицин, а также дополнительные компоненты: МКЦ, картофельный крахмал, прежелатинизированный крахмал, ПВП низкомолекулярный, коллоидный кремния диоксид, магния стеарат, натрия лаурил сульфат.

В состав капсул Кларитромицин также входит активное вещество кларитромицин, а также дополнительные компоненты: кукурузный крахмал, моногидрат лактозы, повидон, натрия кроскармеллоза, кальция стеарат, полисорбат 80. Твердая капсула состоит из желатина, а также титана диоксида.

Форма выпуска

Антибиотик производится в виде таблеток и капсул. Таблетки желтые, покрытые оболочкой, форма двояковыпуклая, овальная. На изломе просматриваются два слоя. В упаковке содержится 7, 10 или 14 таблеток. Капсулы – белые, из желатина, твердые. Внутри содержится порошок или плотная белая (может быть желтоватой) масса. В упаковке содержится 7, 10 или 14 капсул.

Фармакологическое действие

Относится ЛС к группе макролидов широкого спектра воздействия. Под его воздействием в организме нарушается процесс синтеза белка микроорганизмов. Активное вещество связывается с 50S субъединицей мембраны рибосом клетки микроба. Кларитромицин влияет на возбудителей, расположенных внутриклеточно, а также вне клеток. Демонстрирует активность по отношению к таким микроорганизмам:

  • грамположительные аэробные микроорганизмы(Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus (демонстрирующий чувствительность к Streptococcus pyogenes, метициллину), Streptococcus viridans Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes);
  • грамотрицательные аэробные микроорганизмы (Neisseria gonorrhoeae, Moraxella (Branhamella) catarrhal is, Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus influenza, Legionella pneumophila, Campylobacter jejuni, Helicobacter pylori, Bordetella pertussis);
  • анаэробные бактерии (Propionibacterium acnes, Clostridium perfringens,Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus species, Peptococcus species);
  • внутриклеточные микроорганизмы(Ureaplasma urealyticum, Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Mycobacterium leprae, M.fortitum, Chlamydia trachomatis, M. marinum, Mycobacterium avium, M. chelonae, M. kansaii);
  • активен относительно Toxoplasma species.

Кларитромицин также демонстрирует бактерицидную активность относительно ряда штаммов бактерий: Streptococcus pneumonia, H. pylori и Campylobacter spp., Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae., Streptococcus pyogenes, Neisseria gonorrhoeae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis.

Фармакокинетика и фармакодинамика

Активный компонент, попадая в организм, быстро абсорбируется. Прием пищи замедляет процесс всасывания, но не действует существенно на биодоступность лекарства. Больше чем на 90% связывается с белками плазмы. После того, как Кларитромицин был принят одноразово, отмечается два пика максимальной концентрации. Возникновение второго пика связано с тем, что вещество концентрируется в желчном пузыре и после этого поступает в кишечник, где всасывается.

Наибольшая концентрация при приеме внутрь 250 мг средства отмечается спустя 1–3 часа.

20% употребленной внутрь дозы гидроксилируется в печени, вследствие чего образуется основной метаболит — 14-гидроксикларитромицин. Это вещество демонстрирует выраженную противомикробную активность по отношению к Haemophilus influenzae. Этот метаболит — ингибитор изоферментов CYP3A4, CYP3A5, CYP3A7.

Если прием ведется регулярно по 250 мг средства в сутки, отмечаются концентрации активного вещества и его основного метаболита – соответственно 1 и 0,6 мкг/мл. Период полувыведения равен соответственно 3–4 и 5–6 часа. Кларитромицин накапливается в терапевтических концентрациях в коже, легких, мягких тканях.

Из организма выводится с мочой, а также с калом.

Показания к применению

Кларитромицин назначается для лечения инфекционно-воспалительных болезней, вызванных возбудителями, проявляющими чувствительность к кларитромицину. Определяются такие показания к применению препарата:

  • инфекционные болезни ЛОР-органов верхних и дыхательных путей (отит, тонзиллофарингит, синусит);
  • инфекционные болезни нижних дыхательных путей (пневмония, бронхит — хронический и острый);
  • микобактериальные инфекции;
  • инфекции кожных покровов и мягких тканей (также применяется с целью профилактики этих болезней у больных СПИДом);
  • эрадикация Helicobacter pylori у людей, страдающих язвенной болезнью (применяется только в комбинации с другими средствами).

Противопоказания

Кларитромицин противопоказан при таких состояниях и болезнях:

  • повышенная чувствительность к компонентам;
  • первый триместр беременности;
  • время лактации;
  • одновременный прием с Пимозидом, Терфенадином, Цизапридом.

Осторожно следует принимать таблетки или капсулы людям с печеночной или почечной недостаточностью.

Побочные действия

В процессе курса лечения могут проявиться такие побочные действия:

  • нервная система: головокружение, страх, головная боль, плохие сны, бессонница, ощущение тревожности; в редких случаях — галлюцинации, нарушения сознания, психоз;
  • пищеварение: рвота, тошнота, стоматит, гастралгия, холестатическая желтуха, глоссит, диарея, увеличение активности печеночных трансаминаз, в редких случаях проявляется псевдомембранозный энтероколит;
  • кроветворение, система гемостаза: в редких случаях – тромбоцитопения;
  • органы чувств: чувство шума в ушах, нарушение вкуса, отмечены единичные случаи потери слуха после того, как препарат был отменен;
  • аллергия: зуд и сыпь на коже, анафилактоидные реакции, синдром Стивенса-Джонсона;
  • другие действия: проявление устойчивости микроорганизмов.

Инструкция по применению Кларитромицина (Способ и дозировка)

Инструкция по применению Кларитромицин Тева предусматривает, что взрослые и дети после 12 лет принимают, в зависимости от диагноза, по 250–500 мг дважды в день. Терапия продолжается от 6 до 14 дней.

Если у пациента диагностирована тяжелая инфекция или по определенной причине невозможен пероральный прием средства, назначается кларитромицин в/в, доза составляет 500 мг в сутки. Прием препарата проводится на протяжении от 2 до 5 суток, после чего, по возможности, пациента переводят на пероральный прием лекарства. В общем, лечение продолжается до 10 дней.

Если средство назначают для лечения болезней, спровоцированных Mycobacterium avium, а также тяжелых инфекций (в том числе спровоцированных Haemophilus influenzae), показан прием по 0,5–1 г препарата дважды в день. Самая большая суточная доза составляет 2 г. Лечение может продолжаться около 6 месяцев.

Люди с ХПН получают однократно 250 мг средства в сутки, если диагностирована тяжелая инфекция, назначают по 250 мг дважды в сутки. Лечение может продолжаться до 14 дней.

Передозировка

Если произошла передозировка, у пациента могут отмечаться проблемы с функцией ЖКТ, нарушения сознания, головные боли. В таком случае проводят промывание желудка и, если нужно, назначают симптоматическое лечение.

Взаимодействие

Нельзя применять Кларитромицин одновременно с Пимозидом, Терфенадином и Цизапридом.

Прием с непрямыми антикоагулянтами, лекарствами, которые метаболизируются в печени с помощью ферментов цитохрома P450, а также с Теофиллином, Цизапридом, Карбамазепином, Терфенадином, Рифабутином, Триазоламом, Дизопирамидом, Ловастатином, Циклоспорином, Мидазоламом, алкалоидами спорыньи, Дигоксином, Фенитоином концентрация этих лекарств в крови увеличивается.

Кларитромицин снижает всасывание Зидовудина.

Может развиваться перекрестная резистентность между Кларитромицином, Клиндамицином и Линкомицином.

Снижает скорость метаболизма Астемизола, поэтому при одновременном применении может развиваться увеличение интервала QT, возрастает риск проявления желудочковой аритмии по типу «пируэт».

При применении одновременно с Омепразолом увеличивается значительно концентрация в плазме крови Омепразола и незначительно — Кларитромицина.

Если препарат применяется одновременно с Пимозидом, концентрация последнего увеличивается, что повышает вероятность тяжелого кардиотоксического воздействия.

Применение с Толбутамидом повышает риск проявления гипогликемии.

При применении одновременно с Флуоксетином вероятны токсические эффекты.

Условия продажи

Купить в аптеке можно по рецепту врача, специалист дает рецепт на латинском.

Условия хранения

Нужно беречь Кларитромицин от влаги и света, температура хранения – не больше 25 °C.

Беречь от доступа детей.

Срок годности

Сохранять лекарство можно 2 года. Не применять после этого срока.

Особые указания

Если у пациента диагностированы хронические болезни, ему обязательно необходимо контролировать ферменты сыворотки крови.

Осторожно средство назначают при приеме лекарств, метаболизм которых проходит в печени.

Отмечается перекрестная резистентность между антибактериальными препаратами, которые относятся к группе макролидов.

В процессе терапии антибиотиками нормальная микрофлора кишечника изменяется, поэтому следует учитывать вероятность проявления суперинфекции, спровоцированной резистентными микроорганизмами.

Следует учитывать, что проявление диареи в тяжелой форме может быть связана с псевдомембранозным колитом.

Детям для облегчения приема препарата может назначаться суспензия, активным веществом которой является кларитромицин.

КЛАРИТРОМИЦИН (Биаксин)

• ЧТО ТАКОЕ КЛАРИТРОМИЦИН?
• ДЛЯ ЧЕГО ЛЮДИ С ВИЧ ПРИНИМАЮТ КЛАРИТРОМИЦИН?
• ЧТО ПО ПОВОДУ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ?
• КАК ПРИНИМАТЬ КЛАРИТРОМИН?
• КАКОВЫ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ?
• КАК КЛАРИТРОМИЦИН ВЗАИМОДЕЙСТВУЕТ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВАМИ?

ЧТО ТАКОЕ КЛАРИТРОМИЦИН?
Кларитромицин – это препарат антибиотик. В США его брендом является Биаксин ®. В других странах он известен как Клацид и Мавид.

Антибиотики борются с инфекциями, которые вызывают бактерии. Кларитромицин применяется для борьбы с оппортунистическими инфекциями у людей с ВИЧ. Его производит компания «Эбботт».

ДЛЯ ЧЕГО ЛЮДИ С ВИЧ ПРИНИМАЮТ КЛАРИТРОМИЦИН?
Кларитромицин применяется для лечения бактериальных инфекций легкой или средней степени тяжести. Он действует против различных бактерий, особенно хламидий, гемофильных бактерий и стрептококка. Эти бактерии могут инфицировать кожу, носоглотку и легкие.
Многие бактерии живут в нашем организме и распространены в окружающей нас среде. Здоровая иммунная система может бороться с ними и контролировать их. Вместе с тем, ВИЧ-инфекция может ослабить иммунную систему. Инфекции, которые развиваются при ослабленной иммунной защите, называются «оппортунистическими инфекциями». Оппортунистические инфекции могут возникнуть у людей с продвинутой стадией ВИЧ-инфекции. Для получения более подробной информации об оппортунистических инфекциях см. Информационный бюллетень 500. Люди с очень низким количеством СD4 клеток (ниже 50) могут принимать кларитромицин для профилактики оппортунистических инфекций.

Одной из оппортунистических инфекций у людей с ВИЧ является МАК, что означает комплекс микобактерии авиум. Для получения дополнительной информации о МАК см. Информационный бюллетень 514. МАК может возникнуть у людей с количеством CD4-клеток менее 75.
Кларитромицин в сочетании с другими антибиотиками часто применяется для лечения МАК. Он также может применяется для профилактики инфекции МАК. Если ваш уровень CD4-клеток ниже 75, поговорите с вашим лечащим врачом по поводу назначения кларитромицина.
У некоторых людей есть аллергия на кларитромицин и аналогичные антибиотики. Не забудьте сказать вашему врачу, если у вас есть аллергия на эритромицин или другие антибиотики.

ЧТО ПО ПОВОДУ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ?
Всякий раз, когда вы принимаете лекарства, не забудьте принять все прописанные дозы. Многие люди прекращают прием, когда начинают чувствовать себя лучше. Это не очень хорошая идея. Если лекарство не убивает все бактерии, они могут измениться (мутировать), чтобы выжить даже тогда, когда вы принимаете лекарства. Когда это произойдет, то этот препарат перестанет работать. Это называется «приобретение устойчивости» к препарату.

Например, если вы принимаете кларитромицин для борьбы с МАК и пропустите слишком много приемов, то МАК в вашем организме приобретет устойчивость к кларитромицину. Тогда для борьбы с МАК вы будете вынуждены принимать другое лекарство или комбинацию препаратов.

КАК ПРИНИМАТЬ КЛАРИТРОМИН?
Кларитромицин может быть в таблетках в 250 или 500 миллиграмм (мг). Этот препарат также выпускается в форме порошка или в жидкой форме. Его дозировка и время приема зависит от типа инфекции, которая у вас есть.

Дозировка для профилактики инфекции МАК составляет 500 мг каждые 12 часов. Лечение продолжается, пока количество CD4 клеток у вас настолько низкое, что может возникнуть МАК. Если количество CD4 клеток возрастает до 100 в течение 3 — 6 месяцев, ваш лечащий врач может рекомендовать прекращение приема кларитромицина.
Обычно таблетки кларитромицина принимают вне зависимости от приема пищи. Существует также улучшенная форма «Биаксин XL». Биаксин XL следует принимать с пищей. Прием Биаксина с едой поможет уменьшить расстройство желудка.
Принимайте каритромицин, запивая целым стаканом воды.

КАКОВЫ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ?
В основном побочные эффекты кларитромицина касаются пищеварительной системы. Это диарея, тошнота, изжога и боли в животе. У некоторых людей возникают головные боли или сыпь. Такие побочные эффекты возникают у очень немногих людей, которые принимают кларитромицин. Тем не менее, большинство препаратов против ВИЧ также вызывают проблемы в работе пищеварительной системы. Кларитромицин может усилить эти проблемы.
Кларитромицин является тяжелым для печени. Ваше лечащий врач, вероятно, тщательно просмотрит ваши анализы на наличие каких-либо признаков повреждения печени. Скажите вашему лечащему врачу, если ваша моча становится темной, а кал — светлым.
Антибиотики убивают полезные бактерии, которые обычно живут в пищеварительной системе. Вы можете есть йогурты или принимать ацидофильные добавки, чтобы восстановить эти бактерии.

КАК КЛАРИТРОМИЦИН ВЗАИМОДЕЙСТВУЕТ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВАМИ?
Кларитромицин перерабатывается в печени. Он может взаимодействовать с другими препаратами, которые также попадают в печень. Кларитромицин, вероятно, взаимодействует со всеми ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (ННИОТ), некоторыми крове разжижающими препаратами, сердечными лекарствами, препаратами против астмы и другими антибиотиками. Убедитесь, что ваш врач знает обо всех лекарствах и добавках, которые вы принимаете.

Ингибитор протеазы ритонавир (Норвир) или лопинавир (Калетра) может увеличить уровень кларитромицина в крови.
Кларитромицин может изменить уровень зидовурина (АЗТ, Ретровира) в крови.

Кларитромицин в педиатрии

Детская клиническая больница N 13 им. Н.Ф. Филатова, Москва

В обзоре определено место новых макролидов как антибиотиков первого выбора в лечении амбулаторных инфекций респираторного тракта у детей. Рассмотрены механизм действия, спектр антибактериальной активности, особенности фармакокинетики и формирование резистентности к новым макролидам. Сконцентрировано внимание на препарате кларитромицин, в связи с наличием ряда преимуществ. Приведены данные многочисленных рандомизированных исследований по эффективности кларитромицина в педиатрии при отитах, синуситах, тонзиллитах, фарингитах, бронхитах и пневмониях. Освещены новые показания к применению, в частности при коклюше и бронхиальной астме у детей. На основании опубликованных данных показана эффективность нового удобного режима применения кларитромицина в дозе 15 мг/кг однократно в сутки, коротким курсом 5 дней.

История макролидов

Первый антибиотик группы макролидов — эритромицин был синтезирован в 1952 г. и по настоящий день широко применяется в клинической практике. Применение эритромицина у детей ограничено из-за горького вкуса, большой частоты нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, а также в связи с низкой биодоступностью и неудобной кратностью приема (4 раза в день).

Не так давно были разработаны новые макролидные антибиотики следующего поколения: рокситромицин, мидекамицин, диритромицин, кларитромицин и азитромицин. Эти препараты отличаются от эритромицина значительно улучшенной фармакокинетикой, более низкой частотой побочных эффектов, высокой активностью против ряда значимых возбудителей и сниженной способностью взаимодействовать с другими препаратами. Время создания современных макролидов совпало с интенсивным изучением внутриклеточных возбудителей. Клиницисты по достоинству оценили способность новых макролидов накапливаться внутри клетки с учетом их активности против микоплазм, хламидий, легионелл. Наступил период для этой фармакологической группы, особенно в педиатрической практике, где новые макролиды быстро завоевывают популярность из-за безопасности, удобства применения, высокой эффективности, быстрого влияния на основные симптомы заболевания. Макролидные антибиотики стали препаратами выбора при лечении внебольничных инфекций верхних и нижних дыхательных путей, отитов и многих других заболеваний ЛОР-органов и серьезно конкурируют с пенициллинами и цефалоспоринами [1-4].

Механизм действия

Кларитромицин, как и другие макролиды, тормозит синтез белка в бактериях за счет связывания с активным центром рибосом и подавления синтеза пептидной цепи. При этом активность кларитромицина выше, чем у эритромицина, в 2 раза, и значительно выше, чем у других новых макролидов [5].

Характер действия макролидов обычно бактериостатический, но в высоких концентрациях они могут оказывать бактерицидное действие на стрептококки [6].

Антибактериальная активность

Кларитромицин обладает активностью против грамположительных, грамотрицательных бактерий, а также против микоплазм, хламидий и некоторых микобактерий [3, 7]. По действию против метициллин-чувствительных стафилококков, стрептококков, гемофильной палочки, моракселлы и легионеллы (основных возбудителей инфекций дыхательных путей) кларитромицин несколько превосходит другие макролиды [8].

Известно, что эритромицин неэффективен в лечении инфекций, вызванных гемофильной палочкой, из макролидов только азитромицин достаточно активен против нее. Эта особенность существенна, поскольку гемофильная палочка входит в число трех наиболее распространенных возбудителей инфекций дыхательных путей. Оказалось, что кларитромицин, как и азитромицин, высокоэффективен против этого возбудителя. Отчасти это связано с антибактериальной активностью основного метаболита кларитромицина, а именно 14-гидроксикларитромицина, который в 3 раза активнее против гемофильной палочки, чем сам кларитромицин [7, 9]. Во взаимодействии препарата с его метаболитом отмечается синергизм. In vitro активность кларитромицина может быть ниже, чем реальная эффективность лекарства, так как в этих условиях не образуются активные метаболиты [8].

Макролиды обладают высокой активностью против большинства внутриклеточных возбудителей — хламидий, микоплазм, уреаплазм [10]. По действию на Chlamydia trachomatis кларитромицин несколько превосходит другие препараты [3, 7].

Из макролидов кларитромицин наиболее активен против Helicobacter pylori, действует в том числе на внутриклеточные формы возбудителя [11], поэтому используется в детской гастроэнтерологии.

В отличие от других макролидов, кларитромицин высокоактивен против атипичных микобактерий (Mycobacterium avium, M. leprae), по своему действию на эти бактерии он превосходит азитромицин in vitro в 4 раза [6, 7]. Это имеет значение в лечении оппортунистических инфекций у больных с иммунодефицитами.

Практически все макролиды подавляют рост возбудителя токсоплазмоза, наиболее высокой активностью обладают новые макролиды, включая кларитромицин [8]. Кларитромицин эффективен против риккетсий, возбудителей раневой инфекции вследствие укусов животных. Активен также против некоторых анаэробов, включая Bacteroides fragilis.

Многие грамотрицательные бактерии обладают природной устойчивостью к макролидам. Кларитромицин проявляет in vitro и in vivo значительную активность против таких грамотрицательных возбудителей инфекции дыхательных путей, как Legionella pneumophilia, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis [12, 13].

Однако на грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas и Acinetobacter макролиды не действуют, поэтому при хронических заболеваниях дыхательных путей, муковисцидозе и кишечных инфекциях макролиды значительно реже используются как препараты первого выбора [14].

Показания

Учитывая спектр антибактериальной активности, а также хорошую переносимость кларитромицина, его принято рекомендовать как препарат первого выбора для лечения следующих инфекций у детей [1-3, 15-17]:

— инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит, фарингит, ларингит);

— инфекции нижних дыхательных путей (бронхиты, пневмонии);

— острый средний отит;

— инфекции кожи и мягких тканей;

— инфекции, передаваемые половым путем;

— хламидийный и гонорейный конъюнктивит;

— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

К настоящему времени накоплен большой опыт применения кларитромицина в педиатрии. В частности, показана его высокая эффективность в лечении бактериальных инфекций респираторного тракта у детей.

Противовоспалительный эффект

В дополнение к антибактериальной активности у некоторых макролидов обнаружена еще одна способность — противовоспалительное действие. Это свойство описано у таких новых макролидов, как азитромицин [18] и рокситромицин [19]. Не так давно противовоспалительный эффект обнаружен также у кларитромицина. Последний повышал продукцию моноцитами противовоспалительного цитокина интерлейкина-10. Выработка провоспалительных медиаторов моноцитами (интерлейкина-1, фактора некроза опухоли) и лимфоцитами (интерлейкина-2), напротив, снижалась. Этот эффект может благоприятно сказаться на динамике заболевания, когда после эрадикации бактерий воспалительный процесс быстрее затихает и купируются основные симптомы [20].

Фармакокинетика

Кларитромицин относится к группе 14-членных макролидов и представляет собой метилированное производное эритромицина. Благодаря этой небольшой химической модификации кларитромицин значительно более устойчив к гидролизу в кислой среде по сравнению с эритромицином. Это повысило его биодоступность, снизило число нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта и сделало его назначение независимым от приема пищи [7, 21]. Эритромицин же рекомендуется принимать только натощак из-за повышения его гидролиза в кислой среде желудка. Пища замедляет скорость всасывания рокситромицина и азитромицина, поэтому лучше эти препараты не принимать непосредственно перед едой и раньше, чем через 2 ч после приема пищи [22].

Уже упоминалось о том, что приблизительно половина дозы кларитромицина метаболизируется микросомальными ферментами печени с образованием активного метаболита 14-гидроксикларитромицина. Примечательно, что по антибактериальной активности 14-гидроксикларитромицин не уступает предшественнику. Поэтому эффект первого прохождения через печень практически не сказывается на активности лекарства, с этой точки зрения и парентеральное введение имеет мало преимуществ перед энтеральным. Благодаря синергизму со своим активным метаболитом кларитромицин сохраняет высокую активность даже если уровень препарата в крови несколько ниже минимальной подавляющей концентрации. Метаболиты других макролидов не обладают такой антибактериальной активностью [7, 21].

Связывание с белками плазмы у макролидов различается. Наибольшим (до 96%) связыванием характеризуется рокситромицин. По мнению некоторых авторов, это может служить причиной побочных реакций при назначении детям, склонным к гипопротеинемии (недоношенным, детям с паренхиматозными заболеваниями печени, нефротическим синдромом, гипотрофией, кахексией, ферментопатиями), из-за опасности развития токсических реакций [19]. Кларитромицин значительно меньше связывается с белками (приблизительно на 50%) [23] и может назначаться всем детям, независимо от состояния белкового обмена.

Максимальная сывороточная концентрация препарата достигается уже через 2 ч после перорального приема. Период полувыведения кларитромицина при приеме 2 раза в день составляет около 5 ч.

Достоинством новых макролидов является их способность создавать очень высокие и стабильные концентрации в тканях, превышающие уровень препарата в сыворотке крови. Кларитромицин в отношении распределения в организме занимает промежуточное положение в ряду других макролидов [21, 24]. Наиболее высокие сывороточные концентрации отмечаются при приеме рокситромицина, но его концентрации в тканях ниже, чем в крови, из-за связывания с белками плазмы. Самые низкие концентрации в крови из-за быстрого накопления в тканях характерны для азитромицина [6]. Достигая высокой сывороточной концентрации, кларитромицин хорошо проникает в ткани, накапливается в них, но при этом и в крови поддерживаются достаточно высокие концентрации препарата.

Кларитромицин благодаря хорошей растворимости как в воде, так и в липидах легко проникает внутрь клеток и накапливается в них в высоких концентрациях (табл. 1) [25]. При воспалении проницаемость препарата в очаг увеличивается. Макролиды, в первую очередь кларитромицин и азитромицин, имеют особенный тропизм к клеткам иммунной системы. Так, соотношение внутриклеточной концентрации кларитромицина к внеклеточной для полиморфнонуклеарных лейкоцитов составляет 20-38 к 1, для мононуклеаров — 16-24 к 1. В результате макрофаги, нагруженные кларитромицином, при миграции транспортируют препарат в очаг воспаления, создавая там особенно высокие концентрации препарата [27]. Высокие внутриклеточные концентрации кларитромицина имеют большое значение для лечения инфекций, вызванных внутриклеточными возбудителями (хламидиями, микоплазмами, легионеллами). Кларитромицин свободно обменивается между межклеточной и внутриклеточной средой, и уровень антибиотика в очаге всегда превышает минимальную подавляющую концентрацию для многих патогенов [26].

Таблица 1. Концентрация кларитромицина (в мкг/мл) в плазме и тканях легкого на 5-й день лечения в дозе 500 мг 2 раза в день (материал получен путем бронхоальвеолярного лаважа) [26]
Время проведения бронхоальвеолярного лаважапосле последней дозы, ч Плазма Альвеолярная жидкость Альвеолярные макрофаги
4 2,00 0,6 34,5 29 480 533
8 1,55 0,4 26,1 7 220 86
12 1,22 0,3 15,1 11 181 79
24 0,23 0,1 4,6 3 99,4 50

Тканевое накопление кларитромицина обеспечивает его постоянное присутствие в высоких концентрациях в очаге инфекции, в том числе в интервале между приемами препарата и некоторое время после окончания курса лечения (см. табл. 1). Это позволило получить хорошие терапевтические результаты при приеме кларитромицина 1 раз в день и при лечении укороченным курсом 5 дней [17, 20, 28-31].

Кларитромицин выводится из организма через печень, почки и кишечник. При почечной недостаточности необходимо снижать дозу препарата, но при печеночной недостаточности дозу уменьшать не следует [7].

Необходимо указать, что применяемая в педиатрии суспензия кларитромицина не имеет существенных отличий по фармакокинетическим характеристикам от таблетированной формы препарата. Отмечено, что после приема суспензии образуется несколько меньшее количество метаболита 14-гидроксикларитромицина, но средняя сывороточная концентрация препарата выше [32].

Резистентность к макролидам микроорганизмов

Кларитромицин, равно как и другие 14-членные макролиды и азитромицин, неэффективен против бактерий, природно устойчивых к эритромицину [8, 21]. Последние вырабатывают фермент метилазу, которая видоизменяет само строение молекул препаратов. Резистентность к макролидам вырабатывается быстро, но резистентные штаммы после удаления антибиотика из среды спустя некоторое время, утрачивают способность вырабатывать метилазу и вновь становятся чувствительными.

Метициллинрезистентные штаммы стафилококков всегда устойчивы к макролидам, в том числе и к кларитромицину [6, 8]. Другие грамположительные бактерии, продуцирующие $\beta$-лактамазу, могут сохранять чувствительность к кларитромицину. Так, ампициллинрезистентная гемофильная палочка остается чувствительной к кларитромицину и азитромицину [10]. В то же время пенициллинрезистентные пневмококки скорее всего будут резистентны и к макролидам, включая кларитромицин [33, 34].

Быстрее всего резистентность к макролидам развивается у таких возбудителей, как пневмококки и стрептококки группы А [35]. У 90-95% госпитальных штаммов пенициллинрезистентных пневмококков обнаружена устойчивость к макролидам [33, 36]. В связи с этим макролиды являются надежными препаратами выбора только при инфекциях, вызванных внебольничными штаммами, поскольку резистентность последних к этим препаратам не столь существенна.

Резистентные к пенициллинам и макролидам штаммы пневмококков, гемофильной палочки, моракселлы встречаются и в домашних условиях [37]. Так, внебольничная гемофильная палочка, устойчивая к кларитромицину, в Германии среди детей выявляется у 1-5% [38], а стрептококк группы А — приблизительно у 4% [39]. Отмечается, что частота встречаемости резистентных штаммов растет с каждым годом. Так, по данным итальянских исследователей, частота выделения у детей с фаринготонзиллитами резистентных к макролидам внебольничных штаммов стрептококков группы А в 1990 г. составила 4%, в 1991 г. — 4,4%, а в 1994 г. — уже 15,5% [39]. Последние сообщения из Испании говорят, что резистентность S. pyogenus к макролидам эритромицину, кларитромицину и азитромицину встречается среди детей с частотой до 19% [40].

Не следует забывать, что при лечении инфекционного процесса антибиотики действуют не только на непосредственных возбудителей, но и на все чувствительные микроорганизмы, входящие в состав нормальной микрофлоры. В случае селекции резистентных штаммов естественные биоценозы становятся резервуаром устойчивых микроорганизмов и детерминант резистентности. Длительное действие препарата способствует развитию резистентности, особенно если концентрация антибиотика на слизистых оболочках долго сохраняется на субингибиторном уровне [41]. Применение макролидов должно быть рационально, преимущество имеют препараты, обладающие меньшей способностью индуцировать резистентность. В этом отношении кларитромицин имеет некоторые преимущества перед азитромицином [41-44]. Рассмотрим этот вопрос подробнее. Новые макролиды, азитромицин и кларитромицин, быстро достигают высоких концентраций в тканях. После окончания курса лечения азитромицин, имеющий длительный (50-100 ч) период полувыведения, в течение 4-6 нед присутствует в тканях в концентрациях, которые ниже минимальной ингибирующей и выше минимально активной. Теоретически создаются благоприятные условия для селекции резистентных штаммов. В отличие от азитромицина, концентрации кларитромицина по окончании лечения быстро, в течение нескольких часов, падают ниже минимально активного порога, и препарат перестает действовать на микрофлору [41].

A. Leach сообщает, что через 2 мес после успешного лечения азитромицином детей с трахомой, у 21% из них наблюдалась колонизация азитромицинрезистентным S. pneumoniae, тогда как до лечения — только у 1,3% [42].

J. Guggenblicher и соавт. [43, 44] провели рандомизированное исследование, в котором анализировалось действие антибиотиков на микрофлору полости рта у детей в возрасте от 6 мес до 15 лет. Наблюдались 100 пациентов с инфекциями дыхательного тракта. Однако группа детей получала кларитромицин 2 раза в день в суточной дозе 15 мг/кг в течение 7 дней, другая группа — азитромицин 10 мг/кг однократно в течение 3 дней. Проводился микробиологический мониторинг резистентности микрофлоры к макролидам: пробы брали еженедельно. В обеих группах в первые 2 нед наблюдался рост числа пациентов-носителей резистентных к макролидам штаммов бактерий, но затем картина менялась. В группе детей, получавших кларитромицин, со 2-й недели выявление резистентных микроорганизмов снизилось, тогда как в группе детей, получавших азитромицин, их число даже несколько возросло. К 6-й неделе в группе азитромицина резистентные к макролидам микроорганизмы были обнаружены у 86% пациентов, тогда как в группе кларитромицина — только у 18%.

По мнению авторов, преимущество азитромицина в виде длительного периода полувыведения может обернуться против него в плане нарастания резистентности. Устойчивыми к макролидам микроорганизмами, выявленными на 6-й неделе в группе азитромицина, были H. influenzae, M. сatarrhalis, S. aureus, S. pneumoniae.

Имеют ли эти данные какое-либо практическое значение — остается неясным и спорным как для клиницистов, так и для микробиологов. По-видимому, воспроизводимость полученных в работе результатов последствия такой резистентности предстоит оценить в дальнейших исследованиях и клинических наблюдениях.

Инфекции нижних дыхательных путей у детей

Долгое время основными возбудителями инфекций нижних дыхательных путей у детей были пневмококк и гемофильная палочка, и тогда традиционные препараты были вполне эффективными против этих возбудителей [45]. В последнее десятилетие, на фоне драматического роста резистентности стрептококков, стафилококков и других возбудителей к препаратам пенициллинового ряда и другим широко применяемым антибиотикам, наблюдается усиление значимости атипичных возбудителей, к которым относят хламидии, микоплазмы, легионеллы. Частота пневмоний, вызванных этими внутриклеточными возбудителями, постоянно растет, и в настоящее время колеблется от 5 до 30%. Особенно характерны атипичные пневмонии для детей школьного возраста [17, 45]. Кроме того, все чаще пневмония становится смешанной инфекцией, в которой могут одновременно участвовать и традиционные бактерии, и внутриклеточные микроорганизмы, и даже анаэробы. Ассоциации возбудителей при достаточной тщательности исследования можно выявить почти в половине случаев [46].

В этих условиях для лечения инфекций нижних дыхательных путей должны применяться препараты, обладающие активностью против всех наиболее вероятных возбудителей: стрептококков, пневмококков, стафилококков, гемофильной палочки, моракселлы, хламидий, микоплазм, легионелл, анаэробов. Новые макролиды обладают таким антимикробным спектром, не уступая традиционным препаратам, а нередко и превосходя их по эффективности, и имеют хорошую переносимость. Кларитромицин многие авторы рекомендуют как препарат первого выбора в лечении внебольничных инфекций нижних дыхательных путей у детей [4, 7, 17, 35, 45, 47].

По данным многоцентрового исследования, эффективность кларитромицина в лечении типичных внебольничных пневмоний у 131 ребенка составила 94%, а атипичных пневмоний у 64 детей — 98%, эффективность при бронхитах у 179 детей — 95%. В целом при лечении инфекций дыхательных путей почти у 3000 детей эффективность кларитромицина была расценена как отличная (исчезновение всех симптомов) — у 74,6%, как хорошая (исчезновение основных симптомов) — у 21,7%, как умеренная (уменьшение симптоматики) — у 1,3%. Неэффективен кларитромицин был у 0,5% больных [34]. При лечении кларитромицином 150 детей с пневмонией в Пакистане клинический эффект был получен у 90% больных [48].

По сравнению с эритромицином, кларитромицин показывает сходную эффективность, но при этом число нежелательных явлений значительно ниже [7]. Так, в многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании сравнивался эритромицин и кларитромицин в лечении пневмоний у 268 подростков. Клиническая, рентгенологическая и микробиологическая эффективность препарата была одинакова как для типичных, так и для атипичных пневмоний и составила 97% для кларитромицина и 96% для эритромицина. Но пациенты, получавшие эритромицин, в 2 раза чаще страдали от побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и в 5 раз чаще вынуждены были прервать лечение препаратом [49].

При лечении пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae, у 32 детей кларитромицин показал 100% эффективность, равно как и эритромицин, при этом исчезновение рентгенологических признаков пневмонии наблюдалось быстрее в группе детей, получавших кларитромицин, по сравнению с детьми, принимавшими эритромицин [50]. В другом рандомизированном исследовании сравнивалась эффективность кларитромицина и эритромицина при лечении 260 детей с пневмонией. По данным культурального и иммуноферментного исследования, а также полимеразной цепной реакции, у 28% пациентов пневмония была вызвана Сhlamydia pneumoniae, а у 27% — M. pneumoniae. Клиническое и радиологическое излечение в группе кларитромицина было достигнуто у 98%, в группе эритромицина — у 95%, эрадикация микоплазм наблюдалась у 100% больных в обеих группах, а хламидий — у 79 и у 86% соответственно [51]. При исследовании in vitro все 49 штаммов Chlamydia pneumoniae, выделенных у детей с пневмонией, были чувствительны к макролидам, но кларитромицин был на порядок активнее эритромицина [52].

По клинической эффективности между эритромицином и новыми макролидами нет значимых различий в лечении инфекций дыхательных путей. Но новые макролиды имеют ряд преимуществ как препараты со значительно лучшей переносимостью и более удобным режимом приема, что особенно важно для детей.

По эффективности кларитромицин не уступает не только другим макролидам, но также цефалоспоринам I и II поколений, защищенным и незащищенным пенициллинам [7, 45, 53]. Некоторые исследования указывают, что по активности против стафилококков, пневмококков и гемофильной палочки кларитромицин может превосходить такие широко применяемые в лечении респираторных инфекций антибиотики, как рокситромицин, цефаклор и амоксициллин [1].

J. Macklin и соавт. [54] в многоцентровом слепом рандомизированном исследовании сравнивали эффективность суспензии кларитромицина и амоксициллина в лечении инфекций нижних дыхательных путей у 145 детей. Между группами не было получено различий по клинической эффективности препаратов. Кларитромицин был эффективен у 96%, а амоксициллин — у 95% больных. Частота и характер побочных явлений в группах также не различались. В другом слепом рандомизированном исследовании сравнивалась эффективность суспензии кларитромицина, цефаклора и амоксициллина/клавуланата при пневмониях у 49 детей. Все три препарата были высокоэффективными и не различались по частоте излечения и побочным эффектам [55].

Некоторые авторы отмечают, что основные симптомы заболевания исчезают значительно быстрее при лечении кларитромицином, чем при применении других макролидов, а также фторхинолонов, пенициллина, амоксициллина и цефалоспоринов. Этот факт имеет фармакоэкономическое значение, так как уменьшает затраты на симптоматическую терапию [56].

В последнее время появились интересные сообщения, свидетельствующие о связи между бронхиальной астмой и инфицированием Chlamydia pneumoniae. Так, в работе U. Emre и соавт. [57] у 11% детей с приступом удушья были обнаружены антитела к этому внутриклеточному возбудителю. У 75% детей после эрадикации хламидий эритромицином или кларитромицином отмечалось улучшение состояния по данным клинического и лабораторного исследований. Авторы предлагают включить макролиды в курс терапии детей с приступом бронхиальной астмы, инфицированных Chlamydia pneumoniae.

Тонзиллиты и фарингиты

Почти 30% детей хотя бы один раз в жизни переносят стрептококковые тонзиллофарингиты [58]. Макролиды традиционно рассматриваются как альтернатива пенициллинам при ангине, вызванной -гемолитическим стрептококком группы А, и считаются препаратами первого выбора у пациентов с аллергией к пенициллину. Макролиды столь же эффективны, как пенициллины, и обеспечивают эрадикацию возбудителя из миндалин более чем у 90-95% больных, тем самым осуществляют надежную профилактику серьезных осложнений ангин — ревматизма и гломерулонефрита. Немаловажно, что лечение новыми макролидами значительно удобнее и комфортнее для больных раннего возраста, чем эритромицином [59].

По данным крупного европейского многоцентрового исследования, при лечении тонзиллита или фарингита у 1065 детей кларитромицин был эффективен у 95% больных [27].

Так, J. Still и соавт. провели рандомизированное исследование с участием 367 детей, страдающих стрептококковым, серологически подтвержденным фарингитом. В работе сравнивалась эффективность кларитромицина и пенициллина. Оба препарата были высокоэффективны клинически, но по частоте эрадикации возбудителя (посев на 10-й день после окончания лечения) кларитромицин был достоверно эффективнее. Клиническое излечение в группе кларитромицина наблюдалось у 96%, а в группе пенициллина — у 94%. Эрадикация стрептококка была достигнута у 92 и 81% больных соответственно [60]. Похожие данные, говорящие о равной клинической эффективности макролида и пенициллина, но о лучшей эрадикации возбудителя при лечении кларитромицином, были получены и в других контролируемых исследованиях [61]. Более надежная эрадикация в группе кларитромицина может быть связана с тем, что макролиды не разрушаются -лактамазами стафилококков, гемофильных палочек и моракселл, присутствующих в ротоглотке. А при лечении препаратами пенициллинового ряда, иногда даже если стрептококк in vitro проявляет чувствительность, то in vivo из-за наличия -лактамаз, продуцирующихся сопутствующей микрофлорой, полной эрадикации возбудителя не наблюдается [58].

При сравнении кларитромицина с азитромицином в контролируемом исследовании при лечении подтвержденных стрептококковых тонзиллитов у детей оба препарата показали равную эффективность [62]. Частота излечения в группе кларитромицина составила 96,8%, в группе азитромицина — 95,9%. Частота бактериологической эрадикации на 20-й день после лечения составила 95,2 и 94,6% соответственно. Однако после включения в анализ детей, которые по тем или иным причинам не получили всего курса терапии, за счет лучшего комплекса азитромицина (курс лечения 3 дня) его эффективность оказалась несколько выше (93% против 82%).

Данные о равной высокой клинической (98 и 97%) и бактериологической (86 и 88%) эффективности кларитромицина и амоксициллина при тонзиллофарингите были получены в контролируемом исследовании с участием 191 ребенка [63].

Не менее эффективны при ангинах у детей оказались укороченные курсы кларитромицина — в течение 5 дней. Так, при сравнении кларитромицина, назначаемого в стандартной дозе в течение 5 дней, и 10-дневного курса терапии пенициллином оба препарата были высокоэффективны клинически, но частота эрадикации была значительно выше в группе кларитромицина (94%), чем в группе пенициллина (78%) [30].

В некоторых районах России встречаемость штаммов стрептококков, резистентных к эритромицину и другим макролидам, среди детей и взрослых достигает 13% [6], по данным испанских педиатров, резистентные к кларитромицину штаммы были обнаружены в 7,8% из 750 наблюдений [64], в то же время в США, по данным широкомасштабного исследования, среди 700 детей резистентность пиогенного стрептококка к кларитромицину составляет меньше 2% и не является значимой клинической проблемой [65]. По-видимому, в случае рецидива ввиду быстрого развития резистентности повторное лечение макролидами нежелательно. Первичный курс терапии ангин лучше проводить не эритромицином, а кларитромицином, так как он благодаря своим фармакокинетическим свойствам меньше способствует индукции резистентности.

Острый средний отит

Основными возбудителями среднего отита являются Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae. У детей старшего возраста возбудителем может быть также пиогенный стрептококк, у детей младшего возраста — хламидии [66]. В лечении отитов эритромицин имеет ограниченные возможности из-за низкой активности против гемофильной палочки. Спектр действия кларитромицина включает все основные возбудители среднего отита, кроме того, уже упоминалась высокая активность основного метаболита препарата, 14-гидроксикларитромицина, против гемофильной палочки [67].

При остром среднем отите макролиды могут использоваться в качестве хорошей альтернативы аминопенициллинам и ко-тримоксазолу. Фармакокинетика последних не позволяет достигать высоких концентраций в полости среднего уха, тогда как кларитромицин обладает способностью накапливаться в очаге воспаления. Так, в исследовании показано, что концентрация кларитромицина в жидкости среднего уха у детей, страдающих острым средним отитом, была в 3-5 раз выше, чем в плазме крови [68]. Кроме того, -лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины) могут разрушаться -лактамазами пенициллинрезистентных штаммов пиогенного стрептококка и гемофильной палочки, а также других бактерий, составляющих микрофлору носоглотки [66, 69]. Поэтому многие авторы уже сегодня рекомендуют использовать макролиды не как альтернативные препараты, а как лекарственные средства первого выбора [69].

По данным многоцентровых исследований, суспензия кларитромицина высокоэффективна при остром среднем отите у детей. В исследовании немецких коллег [70] с участием 102 детей на 5-й день терапии кларитромицином клиническое излечение было достигнуто у 99% детей. Нежелательные явления наблюдались у 3% пациентов. В исследовании коллег из Испании по изучению эффективности кларитромицина при респираторных инфекциях участвовали 310 детей с острым средним отитом. Препарат показал свою эффективность у 96,1% детей [27].

В многочисленных контролируемых сравнительных исследованиях [29, 66, 69, 71-73] показано, что кларитромицин не уступает пенициллинам, цефалоспоринам, другим новым макролидам, а нередко превосходит некоторые препараты, особенно пенициллины, по эффективности или безопасности. Так, в рандомизированной работе с участием 736 детей кларитромицин показал равную эффективность по сравнению с амоксициллин/клавуланатом и цефаклором. При этом частота нежелательных явлений у детей, получавших кларитромицин, была в 2 раза меньше, чем в группе детей, получавших амоксициллин/клавуланат, и составила 16% (36 из 221) для кларитромицина и 30% (74 из 244) для защищенного пенициллина [71]. При рандомизированном сравнении отдаленных результатов лечения острого отита суспензией кларитромицина или амоксициллина эффект полного клинического излечения был получен в группе кларитромицина у 95% (у 20 из 21) детей, а в группе амоксициллина у 86% (у 19 из 22). Частота побочных эффектов не различалась и составила по одному ребенку в каждой группе [71]. При слепом рандомизированном сравнении кларитромицина и цефуроксима аксетила показано, что препараты равно высокоэффективны при среднем отите, хорошо переносятся детьми и не различаются по частоте побочных эффектов [73].

Обычный курс лечения острого среднего отита составляет 10 дней. Оказалось, что короткий 5-дневный курс терапии кларитромицином не менее эффективен, но значительно более удобен для пациента [29, 74]. В рандомизированном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 138 детей показано, что назначение кларитромицина в течение 5 дней равно эффективно и безопасно, как и 10-дневный курс лечения [74]. При сравнении кларитромицина и азитромицина, назначаемых в течение 5 дней, оба препарата были равно эффективны (99%) при лечении детей со средним отитом. Не различались они и по частоте вызываемых ими нежелательных явлений.

Острые синуситы

Кларитромицин высокоактивен против основных возбудителей синуситов у детей и превосходит эритромицин по активности против гемофильной палочки. Кларитромицин хорошо проникает в слизистую придаточных пазух носа и накапливается там в концентрациях, превышающих сывороточные и минимальные подавляющие концентрации для возбудителей синусита [21, 75].

По данным многоцентрового европейского исследования с участием 310 детей, страдающих острым синуситом, и 15 детей с ринитом эффективность кларитромицина при синусите составила 97,3%, а при рините — 93,8% [34].

Контролируемых сравнительных исследований эффективности кларитромицина при синуситах у детей не проводилось. Но на основании многоцентровых слепых рандомизированных сравнительных исследований, проведенных с участием взрослых, можно утверждать, что кларитромицин сопоставим по эффективности с азитромицином [76] и фторхинолонами [77, 78].

Коклюш

Показано, что у детей с коклюшем макролиды не влияют на продолжительность заболевания, но уменьшают тяжесть клинических проявлений и вызывают быструю эрадикацию Bordetella pertussis из носоглотки [17, 67]. Поэтому макролиды, в том числе кларитромицин, могут применяться как препараты выбора для лечения коклюша у детей, а также для профилактического лечения членов семьи больного [79].

Обычно рекомендуется схема назначения эритромицина в течение 12 дней. Благодаря улучшенным фармакокинетическим характеристикам новые макролиды, кларитромицин и азитромицин, могут применяться в течение 7 дней. Показано, что эффективность лечения при этом не снижается [31].

Дозировка

Стандартный режим назначения кларитромицина — дважды в день, что связано со скоростью полувыведения кларитромицина, составляющей 4 ч. Два раза в день — гораздо удобнее, чем режим применения эритромицина, требующий приема 4 раза в день.

Учитывая, что концентрации кларитромицина в очаге воспаления намного превышают сывороточные, все чаще появляются публикации о возможности применения суточной дозы препарата однократно и о сокращении курса терапии [3, 7]. В рандомизированном перекрестном исследовании на добровольцах показано, что при назначении кларитромицина 1 раз в день в суточной дозе 500 мг или 2 раза в день в дозе 250 мг форма фармакокинетической кривой была одинаковой. При назначении препарата 1 раз в день в тканях легкого высокие концентрации кларитромицина сохранялись постоянно. Концентрации в альвеолярной жидкости превышали минимальную подавляющую концентрацию для типичных бактериальных патогенов инфекций дыхательных путей, а концентрации в альвеолярных макрофагах превышали минимальную подавляющую концентрацию для важнейших внутриклеточных возбудителей. Таким образом, теоретические предпосылки для применения кларитромицина однократно в день уже получили свое клиническое подтверждение [17].

В двойном слепом рандомизированном многоцентровом исследовании при лечении обострения хронического бронхита у 265 взрослых пациентов эффективность кларитромицина, применяемого дважды в день или однократно, была одинакова [17]. Одинаковой также была частота побочных эффектов в целом, а вот нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта чаще наблюдались в группе, получавшей кларитромицин 2 раза в день.

В исследовании, где курс лечения кларитромицином был гораздо короче традиционного — 5 дней, эффективность составила 97,5% [28]. В ряде других исследований у детей также показано, что короткие (5 дней) курсы равны по эффективности обычным 7-и 10-дневным схемам, но, несомненно, гораздо более удобны для пациентов при фарингите [20, 30], остром среднем отите [29, 74] и коклюше [31].

В настоящее время при инфекциях дыхательных путей кларитромицин у детей принято назначать в дозе 15 мг на 1 кг массы тела в сутки, разделенной на два приема. Максимальная суточная доза 500 мг. Длительность лечения 7-10 дней.

Вполне вероятно, что при накоплении достаточного числа исследований, будет показана возможность применения кларитромицина однократно в сутки в лечении инфекций дыхательных путей у детей коротким 5-дневным курсом. В этом случае кларитромицин по комплексу сравняется с основным конкурентом — азитромицином, который применяется однократно в день в течение 3 дней.

При инфекциях дыхательных путей, особенно при тяжелых пневмониях, требующих стационарной терапии, может потребоваться внутривенное введение макролидов. К сожалению, до последнего времени, парентеральные формы новых макролидов отсутствовали на российском рынке. Внутривенная форма кларитромицина доступна в России.

В стационаре в настоящее время популярна так называемая ступенчатая терапия, когда начинается лечение с внутривенного введения препарата, а затем, спустя 1-3 дня, переходят на пероральную форму того же лекарственного средства. Этим обеспечивается и более щадящий режим для пациента, и снижаются затраты на лечение при равной эффективности. Благодаря наличию внутривенной формы и суспензии для перорального приема ступенчатая терапия кларитромицином может использоваться при лечении пневмоний у детей. В многоцентровом исследовании сравнили кларитромицин и комбинацию цефуроксима с эритромицином при ступенчатой терапии внебольничных пневмоний у 235 пациентов. Значимых различий между группами в частоте клинической или бактериологической эффективности не отмечалось, тогда как нежелательных явлений (тошнота, рвота, диарея, боли в животе) было значительно больше в группе, получавшей цефуроксим и эритромицин [80].

Переносимость и лекарственные взаимодействия

В целом макролиды, особенно представители нового поколения, относятся к препаратам с благоприятным профилем безопасности и хорошо переносятся детьми. Наиболее характерны для кларитромицина нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта — тошнота (1%), рвота (6%), диарея (7%), боли в животе (2%) и головная боль (2%). Значительно реже встречаются аллергические реакции, симптомы гепато- и ототоксичности, нежелательные явления со стороны нервной системы [81]. В целом, нежелательные явления у эритромицина, кларитромицина и азитромицина наблюдаются в 4-27% случаев [64]. Это сравнимо с частотой побочных эффектов при приеме детьми суспензий $\beta$-лактамных антибиотиков- ампициллина, ампициллин/клавуланата, цефаклора и др. [81].

Одно из отличий новых макролидов от традиционного эритромицина — меньшее число расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта. Метаболиты новых макролидов меньше стимулируют мотилиновые рецепторы кишечника, усиливающие тонус и перистальтику, соответственно реже возникают тошнота и рвота, которые после приема эритромицина наблюдаются у 10-20% пациентов [14].

Отклонения со стороны лабораторных показателей (обычно — повышение уровня печеночных ферментов) встречаются при применении кларитромицина в 0-1% случаев, тогда как при использовании эритромицина — в 2-4% [82].

Активное использование макролидов в комплексной терапии повышает вероятность развития лекарственных взаимодействий с препаратами, подвергающимися инактивации системой микросомальных ферментов цитохрома Р-450. Поскольку метаболизм кларитромицина осуществляется микросомальными ферментами печени с участием системы цитохрома Р-450, то кларитромицин может оказывать влияние на метаболизм всех препаратов, проходящих через эту систему [7]. Кларитромицин обладает меньшей способностью, чем эритромицин, увеличивать концентрации в сыворотке таких препаратов, как циклоспорин, варфарин, теофиллин, карбамазепин, терфенадин, но совместное назначение кларитромицина с последними тремя лекарственными средствами противопоказано [82].

Заключение

Не утихают споры относительно преимуществ и недостатков эритромицина по сравнению с новыми макролидами. Непросто разобраться в различиях между наиболее удачными новыми макролидами — азитромицином и кларитромицином [83]. Несмотря на равную клиническую эффективность, макролиды имеют существенные различия по фармакокинетическим характеристикам, профилю безопасности, комплексу, частоте эрадикации и т.д., которые должны учитываться врачом (табл. 2).

Таблица 2. Сравнение эритромицина и нового макролида кларитромицина
Характеристика Эритромицин Кларитромицин
Активность против гемофильной палочки 0 ++
Активность против стафилококков, пневмококков, стрептококков, хламидий + ++
Независимость от приема пищи 0 +
Активность метаболита 0 +
Накопление в очаге воспаления 0 +
Противовоспалительная активность 0 +
Частота приема 4 раза в сутки 2 раза в сутки
Нежелательные явления ++ +
Лекарственные взаимодействия ++ +
Примечание. 0 — отсутствует; + — умеренная активность; ++ — выраженная активность.

В настоящее время выбор препарата для эмпирической терапии инфекций у детей должен основываться на следующих свойствах: эффективности, безопасности (нежелательные явления), комплаенсе (возможность перорального применения, независимость от приема пищи, назначение 1-2 раза в день, приятный вкус, короткий курс терапии) [37, 56].

Кларитромицин обладает практически всеми характеристиками антибиотика для эмпирического лечения респираторных инфекций у детей [12, 21]: высокая биодоступность при пероральном применении, высокая эффективность при относительно низких дозах препарата, длительный интервал между приемами, сбалансированная концентрация в тканях и крови, высокая внутриклеточная концентрация, высокая активность основных метаболитов, широкий спектр антибактериальной активности, включающий всех основных возбудителей инфекций дыхательных путей, и, наконец, безопасность и хорошая переносимость.

Литература

1. Klein J.O. History of macrolide use in pediatrics. Pediatr Infect Dis J 1997; 16(4): 427-431.

2. Guay D.R. Macrolide antibiotics in paediatric infectious diseases. Drugs 1996; 51(4): 515-536.

3. Klein J.O. Clarithromycin: where do we go from here? Pediatr Infect Dis J 1993; 12(3): 148-151.

4. Rodriguez W.J., Wiedermann B.L. The role of newer oral cephalosporins, fluoroquinolones, and macrolides in the treatment of pediatric infections. Adv Pediatr Infect Dis 1994; 9: 125-159.

5. Champney W.S., Burdine R. Azithromycin and clarithromycin inhibition of 50S ribosomal subunit formation in Staphylococcus aureus cells. Curr Microbiol 1998; 36: 119-123.

6. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Клиническая фармакология макролидов. МРЖ 1997; 5 (21): 1392-1404.

7. Langtry H.D., Brogden R.N. Clarithromycin. A review of its efficacy in the treatment of respiratory tract infections in immunocompetent patients. Drugs 1997; 53(6): 973-1004.

8. Paters D.H., Clissold S.P. Clarithromycin: a review of its antimicrobial activity, pharmacocinetic properties and theraupeutic potential. Drugs 1992; 44(1): 117-164.

9. Fong I.W. An overview of the activity of clarithromycin against H.influenzae. Infect Med 1993; Dec: 41-46.

10. Langtry H.D., Balfour J.A. Azithromycin. A review of its use in paediatric infectious diseases. Drugs 1998; 56 (2): 273-297.

11. Piccolomini R., Di Bonavetura C., Catamo G., Neri M. In vitro activity of clarithromycin against intracellular Haelicobacter pylori ICMASK. Barcelona 1998.

12. Charles L., Segreti G. Choosing the right macrolide antibiotic. A guide to selection. Drugs 1997; 53 (3): 349-357.

13. Fraschini F., Scaglione F., Demartini G. Clarithromycin clinical pharmacocinetics. Clin Pharmacocinet 1993; 25(3): 189-204.

14. Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии. Руководство для врачей. М 1999; 145.

15. Wiedermann B.L. Macrolides: clarithromycin and azithromycin. Pediatr Rev 1998; 19(7): 238-239.

16. Salpietro C.D., Bisignano G., Fulia F., Marino A., Barberi I. Chlamydia trachomatis conjunctivitis in the newborn. Arch Pediatr 1999; 6(3): 317-320.

17. Tarlow M.J., Block S.L., Harris J., Kolokathis A. Future indications for macrolides. Pediatr Infect Dis J 1997;16(4):457-462.

18. Jun-ichi Kadota. Njn-antibiotic effect of antibiotics. Clin Microb Infect 1996; 1(2): 20-22.

19. Самсыгина Г.А., Брашнина Н.П., Богомильский М.Р. Рулид (рокситромицин) в лечении заболеваний респираторного тракта у детей. М 1997; 15.

20. MacLeon C.M. Novel clarithromycin research. In: Macrolides in New Millenium 1998; Crete: 34-35.

21. Periti P., Mazzei T. Clarithromicin: pharmacokinetic and pharmacodynamic interrelationships and dosage regimen. J Chemother 1999; 11(1): 11-27.

22. Guay D.R.P. Macrolide antibiotics in pediatric infectious diseases. Drugs 1996; 51: 515-536.

23. Carbon С. Clinical relevance of intracellular and extracellular concentrations of macrolides Infecc 1995; 23: 10-14.

24. Nightingale C.H. Pharmacocinetics and pharmacodynamics of newer macrolides. Pediatr Infect Dis J 1997; 16:438-443.

25. Ishi K., Saito Y., Itai S., Nemoto M., Takayama K., Nagai Т. Comparative study of pharmacocinetic parameters between clarithromicin and erythromycin stearate in relation to their physicochemical properties. Drug Develop Pharm 1998; 24 (2): 129-137.

26. Rodvold K.A., Gotfrierd M.H., Danziger L.H., Servi R.J. Intrapulmonary steady state concentrations of clarithromycin and azithromycin. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41(6): 1399-1402.

27. Drusano G.L., Craig W.A. Relevance of pharmacokinetics and pharmacodynamics in the selection of antibiotics for respiratory tract infections. J Chemother 1997; 9(3): 38-44.

28. Bouros D. Clarithromycin once-a-day: safety and efficacy. In: Macrolides in New Millenium 1998; Crete: 10-11.

29. Ramet J. A comparative safety and efficacy study of clarithromycin and azithromycin suspensins in the short course treatment of children with acute otitis media. In: Macrolides in New Millenium. Crete 1998; 4: 26-27.

30. McCarthy J., Hedrick J., Gooch M. A short course of clarithromycin suspension vs. penicillin V suspension in children with streptococcal pharyngitis. ICMASK. Barcelona 1998; 140-141.

31. Aoyama Т., Sunakawa К., Iwata S., Takeuchi Y., Fujii R. Efficacy of short-term treatment of pertussis with clarithromycin and azithromycin. J Pediatr 1996; 129(5): 761-764.

32. Guay D.R., Craft J.C. Overview of the pharmacology of clarithromycin suspension in children and a comparison with that in adults. Pediatr Infect Dis J 1993; 12(3): 106-111.

33. Hsueh P.R., Teng L.J., Lee L.N., Yang P.C., Ho S.W., Luh K.T. Extremely high incidence of macrolide and trimethoprim-sulfameth-oxazole resistance among clinical isolates of Streptococcus pneumoniae in Taiwan. J Clin Microbiol 1999; 37 (4): 897-901.

34. Farhat C.K. Use of clarithromicin in respiratory infection in pediatrics. Modern Pediatr 1995; 31 (2): 4-12.

35. Alvarez-Elcoro S., Enzler M.J. The macrolides: erythromycin, clarithromycin, and azithromycin. Mayo Clin Proc 1999; 74 (6): 613- 634.

36. Chiou C.C., Liu Y.C., Huang T.S., Hwang W.K., Wang J.H., Lin H.H., Yen M.Y., Hsieh K.S. Extremely high prevalence of nasopharyngeal carriage of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae among children in Kaohsiung, Taiwan. J Clin Microbiol 1998; 36(7): 1933-1937.

37. Pichichero M.E. Empiric antibiotic selection criteria for respiratory infections in pediatric practice. Pediatr Infect Dis J 1997; 16(3): 60-64.

38. Doern G.V. Resistance among problem respiratory pathogens in pediatrics. Pediatr Infect Dis J 1995; 14(5): 420-423.

39. Millesimo M., Savoia D. Group A streptococci: evaluation of in vitro resistance to two macrolides. Microbios 1995; 82(3): 141-147.

40. Gene A., Gonzalez-Cuevas A., Juncosa T., Luaces С., Latorre С. Sensibilidad antibiotica de Streptococcus pyogenes en pediatria. Enferm Infecc Microbiol Clin 1998; 16(6): 272-274.

41. Low D.E. The evolution and dissemination of resistance: antibiotic influence on the normal flora. Infect Med 1999; 16: 18-23.

42. Leach A.J. A prospective study of the impact of community-based azithromicin treatment of trachoma on carriage and resistance of Streptococcus pneumoniae. Clin Infect Dis 1997; 24: 356-362.

43. Kastner U., Guggenbichler J.P. Influence of macrolide antibiotics on the oral flora. European Congress of Chemotherapy (ECC). Hamburg, Germany 1998; May.

44. Kastner U., Guggenbichler J.P. Influence of macrolide antibiotics on the oral flora. ICMASK. Barcelona 1998; 145-146.

45. Harris J.A. Antimicrobial therapy of pneumonia in infants and children. Sem Res Infect 1996; 11(3): 139-147.

46. LoCicero S.C., Vetter N. Emerging pathogens and mixed infections In: Macrolides in New Millenium 1998; Crete: 2-3.

47. Schaad U.B. Antibiotic therapy of childhood pneumonia. Pediatr Pulmonol Suppl 1999;18:146-149.

48. Bhutta T.I., Sheikh M.I., Khan M.I., Javed T. Efficacy of clarithromycin oral suspension in pediathric pneumoniae and follicular tonsillitis in Pacistan. ICMASK 1998; 134-135.

49. Chien S.M., Pichotta P., Siepman N., Chan C.K. Treatment of community-acquired pneumonia. A multicenter, double-blind, randomized study comparing clarithromycin with erythromycin. Canada-Sweden. Clarithromycin Pneumonia Study Group. Chest 1993; 103(3): 697-701.

50. Craft J.C., Aynilian G., Cox S. Clarithromycin in the treatment of community-acquired pneumoniae due to M. pneumoniae in adult and pediatric patients. ICMASK 1996; 10-11.

51. Block S., Hedrick J., Hammerschlag M.R., Cassell G.H., Craft J.C. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in pediatric community-acquired pneumonia: comparative efficacy and safety of clarithromycin vs. Erythromycin ethylsuccinate. Pediatr Infect Dis J 1995; 14(6): 471-477.

52. Roblin P.M., Montalban G., Hammerschlag M.R. Susceptibilities to clarithromycin and erythromycin of isolates of Chlamydia pneumomae from children with pheumoma. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38 (7): 1588-1589.

53. Paffetti A., MastropietroC., Mannozzi P., Croce G.F., Del-Grosso В., le-Foche F., Summonti D., Chang G., Rossi F. La claritromicina nell’eta pediatrica. Esperienza personale. Minerva Pediatr 1994; 46(4): 181-183.

54. Macklin J.L., James I., Kearsley N.J., Coles S.J. A single-blind, randomised, comparative study of clarithromycin and amoxycillin suspensions in the treatment of children with lower respiratory tract infections. J Chemother 1993; 5(3): 174-180.

55. Gatchhalian S.R., Tiangco В., Medalla C., Lim Т., Lupisan S. A singleblind randomized, phase III comparative study of clarithromycin, cefaclor and amoxicillin/clavulanic acid suspensions in the treatment of patients with lower respiratory tract infections. ICMASK 1998; 275-276.

56. Vogel F., Oberender P. Pharmacoeconomical evaluation therapy with clarithromycin versus other antibiotics in the treatment of lower respitatory tract infections ICMASK 1996; 40-41.

57. Emre U., Roblin P.M., Gelling M., Dumornay W., Rao M., Hammer-schlag M.R., Schachter J. The association of Chlamydia pneumoniae infection and reactive airway disease in children. Arch Pediatr Adoles Med 1994; 148(7): 727-732.

58. Pichichero M.E. Group A streptococcal tonsillopharyngitis: cost-effective diagnosis and treatment. Ann Emerg Med 1995; 25(3): 390-403.

59. Tarlow M.J. Macrolides in the management of streptococcal pharyngitis/tonsillitis. Pediatr Infect Dis J l997; 16(4):444-448.

60. Still J.G., Palmer R. An evaluation of clarithromycin and penicillin in patients with streptococcal pharyngitis. ICMASK 1996; 22-23.

61. Still J.G., Hubbard W.C., Poole J.M., Sheaffer C.I., Chartrand S., Jacobs R. Comparison of clarithromycin and penicillin VK suspensions in the treatment of children with streptococcal pharyngitis and review of currently available alternative antibiotic therapies. Pediatr Infect Dis J 1993; 12(3): 134-141.

62. Venuta A., Laudizi L., Beverelli A., Bettelli F., Milioli S., Garetti E. Azithromycin compared with clarithromycin for the treatment of streptococcal pharyngitis in children. J Int Med Res 1998 Jun-Jul; 26(3): 152-158.

63. Kearsley N.L., Campbell A., Sanderson A.A., Weir R.D., Kamdar M.K., Coles S.J. Comparison of clarithromycin suspension and amoxycillin syrup for the treatment of children with pharyngitis and/or tonsillitis. Br J Clin Pract 1997; 51(3): 133-137.

64. Garcia de Lomas J., Gimeno C., Diez J., Bermejo M., Navarro D., Garcia-Ponte L. Sensibilidad a eritromicina у claritromicina de aislados de Streptococcus betahemolitico del grupo A productores de faringoamigdalitis en la edad pediatrica: estudio multicentrico en atencion primaria. Grupo Espanol para el Estudio de la Sensibilidad a Macrolidos en Atencion Primaria. Enferm Infecc Microbiol Clin 1999; 17(1): 24-28.

65. Kaplan E.L., Jonhson D.R. The spectrum of macrolide susceptibility among group A streptococci isolated from the upper respiratory tract in the United States, 1996-1997. ICMASK 1998; 244-245.

66. Block S.L. Causative pathogens, antibiotic resistance and therapeutic considerations in acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1997; 16(4): 449-456.

67. Jacobs R.F., Schutze G.E., Young R.A. et al. Antimicrobial agents. In: Principles and practic of pediatric infectious diseases. S.S. Long, L.K. Pickering, C.G. Prober (Eds.). New York 1997; 1604-1662.

68. Gan V.N., McCarty J.M., Chu S.Y., Carr R. Penetration of clarithromycin into middle ear fluid of children with acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1997; 16(1): 39-43.

69. Cohen R. The antibiotic treatment of acute otitis media and sinusitis in children. Diagn Microbiol Infect Dis 1997; 27 (1-2): 35-39.

70. Horst S. Study of the efficacy and toleration of clarithromycin suspension in children with acute otitis media. The Pediatrician 1996; 4(27): 540-543.

71. Craft J.C., Siepman N., Palmer R.N., Hom R. Treatment of acute otitis media in chidren comparing clarithromycin and amoxicillin suspension. In: Macrolides in New Millenium, Crete 1998; 2: 4-5.

72. McCarthy J., Good C., Renteria A., Siepman N., Craft J.C. Comparative safety of clarithromycin vs amoxixillin/clavulanate or cefaclor in the treatment of acute otitis media in chidren. ICMASK 1996; 24-5.

73. Kafetzis D.A., Makaka-Zafiriou C., Bairamis T. Comparison of the efficacy and tolerability of clarithromycin suspension in the treatment of acute otitis media in paediatric patients. Clin Drug Invest 1997; 14(3): 192-199.

74. Lebel M.H., Schloss M., Mehra S. A Prospective, Double-Blinded, Placebo-Controlled Study of a 5-Day Versus 10-Day Course of Clarithromycin Suspension in Canadian Children with Acute Otitis Media. ICMASK, Barcelona 1998; 148-149.

75. Miyazawa Т., Iino Y., Ogawa K., Kishimoto H., Kakinuma M., Shiga J. Mucous pathology and macrolide treatment of paranasal sinusitis in children. Jpn J Antibiot 1998; 51: 100-102.

76. Muller O. Comparison of azithromycin versus clarithromycin in the treatment of patients with upper respiratory tract infections. J Antimicrob Chemother 1993; 31(E): 137-146.

77. Adelglass J., Jones T.M., Ruoff G., Kahn J.B., Wiesinger B.A., Rielly-Gauvin K., Siu C.O. A multicenter, investigator-blinded, randomized comparison of oral levofloxacin and oral clarithromycin in the treatment of acute bacterial sinusitis. Pharmacotherapy 1998; 18(6): 1255- 1263.

78. Clifford К., Huck W., Shan M., Tosiello R., Echols R.M. Heyd A Double-blind comparative trial of ciprofloxacin versus clarithromycin in the treatment of acute bacterial sinusitis. Sinusitis Infection Study Group. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999; 108 (4): 360-367.

79. Sturmberg J.P., Watt P. Could it be whooping cough? Aust Fam Physician 1999; 28 (2): 129-131.

80. Vetter N., Stamler D., J’Neill S. et al. Clarithromycin versus combined cefuroxime and erythromycin in the treatment of hospitelised community acquired pneumoniae patients-introvenous followed by oral therapy. Clin Drug Invest 1997; 14(6): 439-449.

81. Craft J.C., Siepman N. Overview of the safety profile of clarithromycin suspension in pediatric patients. Pediatr Infect Dis J 1993; 12(3): 142-147.

82. Amsden G.W. Erythromycin, clarithromycin, and azithromycin: are the differences real? Clin Ther 1996; 18(1): 56-72.

83. Principi N., Esposito S. Comparative tolerability of erythromycin and newer macrolide antibacterials in paediatric patients. Drug Saf 1999; 20(1): 25-41.

Авторы: Белобородова Н. В., Белобородов С. М.

Источник: Российский вестник перинатологии и педиатрии, 1999 г., N6, с.51-60

опубликовано 10/12/2009 16:31
обновлено 26/04/2020
— Лекарственные средства

Кларитромицин

Инструкция по применению:

Цены в интернет-аптеках:

Кларитромицин – полусинтетическое антибактериальное средство, применяемое для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний, вызванных чувствительными к препарату микроорганизмами.

Фармакологическое действие

Действующее вещество Кларитромицина действует бактериостатически и бактерицидно. Препарат активен в отношении:

  • Грамотрицательных бактерий – Haemophilus influenzae, Helicobacter pylori, Haemophilus ducreyi, Bordetella pertussis, Neisseria gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis, Neisseria meningitidis, Borrelia burgdorferi;
  • Грамположительных бактерий – Corynebacterium spp., Staphylococcus spp., Listeria monocytogenes, Streptococcus spp.;
  • Анаэробных бактерий – Peptococcus spp., Bacteroides melaninogenicus Eubacterium spp., Propionibacterium spp., Clostridium perfringens;
  • Внутриклеточных микроорганизмов – Ureaplasma urealyticum, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae.

Кларитромицин по инструкции также активен в отношении Mycobacterium spp. (кроме Mycobacterium tuberculosis) и Toxoplasma gondii.

Зарегистрировано довольно много аналогов Кларитромицина, которые имеют такой же терапевтический эффект.

Форма выпуска

Кларитромицин выпускают в виде:

  • Овальных двояковыпуклых светло-желтых таблеток, покрытых пленочной оболочкой, по 250 мг и 500 мг (Кларитромицин 500). Вспомогательные вещества – полакрилин калия, целлюлоза микрокристаллическая, крахмал прежелатинизированный, крахмал кукурузный, тальк, кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат. По 14 штук в упаковке;
  • Мелких светло-желтых гранул для приготовления суспензии Кларитромицина для приема внутрь во флаконах из темного стекла для приготовления 60 мл (1,5 мг) и 100 мл (2,5 мг) готовой суспензии.

Показания к применению Кларитромицина

По инструкции Кларитромицин применяют при различных инфекционных заболеваниях, чувствительных к действующему веществу:

  • Тонзиллофарингите;
  • Среднем отите;
  • Остром синусите;
  • Остром и хроническом (в фазе обострения) бронхите,
  • Бактериальной и атипичной пневмонии;
  • Различных инфекциях кожи и мягких тканей.

Кларитромицин применяют также для профилактики возникновения микобактериальных инфекций у больных СПИДом.

Противопоказания

Применение Кларитромицина противопоказано при:

  • Тяжелой недостаточности функции печени и гепатите (в анамнезе);
  • Порфирии;
  • Синдроме мальабсорбции глюкозы (галактозы), врожденной непереносимости фруктозы или дефиците фермента сахаразы-изомальтазы;
  • Повышенной чувствительности к кларитромицину или другим антибиотикам-макролидам.

Кларитромицин по инструкции не применяют в первом триместре беременности, детском возрасте до 6 месяцев, а также одновременно с цизапридом, терфенадином, пимозидом и астемизолом. Применение во втором и третьем триместрах беременности возможно строго по показаниям. Детям до 12 лет или с массой тела до 33 кг противопоказан примем Кларитромицина в виде таблеток.

Инструкция по применению Кларитромицина

При применении Кларитромицина таблетки, не разламывая, проглатывают целиком, запивая водой.

Обычно детям в возрасте старше 12 лет и взрослым назначают каждые 12 часов по 250 мг Кларитромицина.

Для лечения острого синусита и других тяжелых инфекций, вызванных Haemophilus influenzae, назначают каждые 12 часов по 1 таблетке Кларитромицина 500. Курс лечения составляет одну-две недели.

С целью эрадикации Н. pylori – дважды в сутки по 250-500 мг на протяжении недели, обычно в комбинации с другими лекарственными препаратами.

Для лечения и профилактики инфекции, вызванной Mycobacterium avium complex, назначают каждые 12 часов по 1 таблетке Кларитромицина 500. Лечение обычно длительное, более полугода.

Детям младше 12 лет обычно назначают суспензию, дозу которой рассчитывают – 15 мг на 1 кг массы тела в сутки, разделенную на два приема. После приема суспензии рекомендуется давать немного жидкости. Крошечные гранулы, содержащиеся в суспензии, не следует разжевывать, поскольку они горькие на вкус.

Кларитромицин вводят перорально с помощью шприца-дозатора, вмещающего 5 мл суспензии, что соответствует 125 мг кларитромицина.

Шприц необходимо промывать после каждого использования. Средняя продолжительность курса лечения – от одной до двух недель.

Для приготовления суспензии флакон встряхивают, добавляют 1/4 часть от необходимых 42 мл воды и взбалтывают до полного растворения гранул. Затем добавляют остаток воды, чтобы объем суспензии достигал линии отметки на флаконе, и еще раз встряхивают.

Побочные действия

По отзывам Кларитромицин переносится лучше, чем эритромицин. При применении могут возникнуть различные побочные эффекты:

  • Диарея, тошнота, стоматит, рвота, боль в животе, глоссит; значительно реже по отзывам Кларитромицин вызывает псевдомембранозный колит, повышение активности ферментов печени и холестатическую желтуху;
  • Чувство страха, головокружение, бессонница или кошмарные сновидения, спутанность сознания;
  • Крапивница, синдром Стивенса-Джонсона, анафилактические реакции, временные изменения вкусовых ощущений.

Лечение антибиотиками обычно изменяет нормальную флору кишечника и, по отзывам о Кларитромицине, в отдельных случаях возможно развитие суперинфекции, вызванной резистентными микроорганизмами.

Аналоги Кларитромицина – Азиклар, Клеримед, Кларбакт, Лекоклар, Кларимисин, Клацид и Клацид CP, Фромилид, Фромилид Уно, Кламед, Клабел, Биноклар, Клабакс, Кларикар, Клерон, Кларицид. Эти препараты имеют то же действующее вещество и оказывают такой же терапевтический эффект. Различие в названиях обусловлено различными торговыми марками, которые выпускают эти лекарственные препараты.

Клацид, аналог Кларитромицина, является оригиналом для данной группы препаратов.

Условия хранения

Кларитромицин отпускают по рецепту врача. Срок хранения таблеток, покрытых пленочной оболочкой – 5 лет, гранул для приготовления суспензии – 2 года.

Кларитромицин: цены в интернет-аптеках

КЛАРИТРОМИЦИН 250мг 10 шт. таблетки покрытые пленочной оболочкой

Кларитромицин 250 мг таблетки покрытые пленочной оболочкой 10 шт.

КЛАРИТРОМИЦИН 500мг 5 шт. таблетки покрытые пленочной оболочкой

Кларитромицин 500 мг таблетки покрытые пленочной оболочкой 5 шт.

Кларитромицин таблетки п.п.о. 250мг 10 шт.

Кларитромицин 250 мг таблетки покрытые пленочной оболочкой 10 шт.

Кларитромицин таблетки п.п.о. 250мг 10 шт.

КЛАРИТРОМИЦИН 250мг 10 шт. таблетки покрытые пленочной оболочкой

Кларитромицин 250 мг таблетки покрытые пленочной оболочкой 14 шт.

КЛАРИТРОМИЦИН ЭКОЗИТРИН 250мг 14 шт. таблетки покрытые пленочной оболочкой

КЛАРИТРОМИЦИН 500мг 10 шт. таблетки покрытые пленочной оболочкой

Кларитромицин Экозитрин 250 мг таблетки покрытые пленочной оболочкой 14 шт.

Кларитромицин 500 мг таблетки покрытые пленочной оболочкой 10 шт.

Кларитромицин таблетки п.п.о. 500мг 10 шт.

КЛАРИТРОМИЦИН 500мг 10 шт. таблетки

КЛАРИТРОМИЦИН 500мг 10 шт. таблетки покрытые пленочной оболочкой

Кларитромицин 500 мг таблетки покрытые пленочной оболочкой 10 шт.

Кларитромицин 500 мг таблетки покрытые пленочной оболочкой 10 шт.

КЛАРИТРОМИЦИН 250мг 14 шт. капсулы

Кларитромицин 250 мг капсулы 14 шт.

КЛАРИТРОМИЦИН 250мг 14 шт. таблетки покрытые пленочной оболочкой

Кларитромицин 500 мг таблетки покрытые пленочной оболочкой 10 шт.

Кларитромицин таблетки п.п.о. 500мг 10 шт.

Кларитромицин 500 мг таблетки покрытые пленочной оболочкой 14 шт.

Кларитромицин капсулы 250мг 14 шт.

Кларитромицин 500 мг таблетки пролонгированного действия покрытые пленочной оболочкой 7 шт.

КЛАРИТРОМИЦИН 500мг 14 шт. таблетки покрытые пленочной оболочкой

Кларитромицин 500 мг таблетки покрытые пленочной оболочкой 14 шт.

КЛАРИТРОМИЦИН 500мг 14 шт. таблетки покрытые пленочной оболочкой

Кларитромицин таблетки п.п.о. 500мг 14 шт.

КЛАРИТРОМИЦИН 500мг 7 шт. таблетки пролонгированного действия покрытые пленочной оболочкой

Кларитромицин таблетки п.п.о. 500мг 10 шт.

Кларитромицин Экозитрин 500 мг таблетки покрытые пленочной оболочкой 14 шт.

КЛАРИТРОМИЦИН ЭКОЗИТРИН 500мг 14 шт. таблетки покрытые пленочной оболочкой

Кларитромицин 500 мг таблетки покрытые пленочной оболочкой 14 шт.

КЛАРИТРОМИЦИН СР 500мг 7 шт. таблетки пролонгированного действия покрытые пленочной оболочкой

КЛАРИТРОМИЦИН СР 500мг 14 шт. таблетки пролонгированного действия покрытые пленочной оболочкой

Кларитромицин 500 мг таблетки пролонгированного действия покрытые пленочной оболочкой 14 шт.

Кларитромицин 500 мг таблетки покрытые пленочной оболочкой 14 шт.

Кларитромицин СР 500 мг таблетки пролонгированного действия покрытые пленочной оболочкой 14 шт.

Кларитромицин СР 500 мг таблетки пролонгированного действия покрытые пленочной оболочкой 7 шт.

КЛАРИТРОМИЦИН 500мг 14 шт. таблетки пролонгированного действия покрытые пленочной оболочкой

Кларитромицин СР таблетки п.п.о. пролонг действия 500мг 14 шт.

Информация о препарате является обобщенной, предоставляется в ознакомительных целях и не заменяет официальную инструкцию. Самолечение опасно для здоровья!

Короче начал его пить, на утро тяжесть в голове и температура 37, держалась дня 4.

Дальше веселее, сны какие то стремно-непонятные. На утро как будто по мне танк проехал. Дальше сон начинает разбиваться на несколько этапов по 2-3 часа за ночь. Появляется сильное сердцебиение, даже в удахе, пульсирует живот. Потом адская бессонница, где организм страдает и вырубается уже под утро на последней энергии. Пробовал по глупости принимать снотворное с мелатонином, в итоге тело уснуло, расслабилось, конечностями двигать тяжело, а голова как ни в чем не бывало готова тусить. Ещё 5 дней из 14, думаю может сократить.

Короче начал его пить, на утро тяжесть в голове и температура 37, держалась дня 4.

Дальше веселее, сны какие то стремно-непонятные. На утро как будто по мне танк проехал. Дальше сон начинает разбиваться на несколько этапов по 2-3 часа за ночь. Появляется сильное сердцебиение, даже в удахе, пульсирует живот. Потом адская бессонница, где организм страдает и вырубается уже под утро на последней энергии. Пробовал по глупости принимать снотворное с мелатонином, в итоге тело уснуло, расслабилось, конечностями двигать тяжело, а голова как ни в чем не бывало готова тусить. Ещё 5 дней из 14, думаю может сократить.

Раньше считалось, что зевота обогащает организм кислородом. Однако это мнение было опровергнуто. Ученые доказали, что зевая, человек охлаждает мозг и улучшает его работоспособность.

Большинство женщин способно получать больше удовольствия от созерцания своего красивого тела в зеркале, чем от секса. Так что, женщины, стремитесь к стройности.

Самое редкое заболевание – болезнь Куру. Болеют ей только представители племени фор в Новой Гвинее. Больной умирает от смеха. Считается, что причиной возникновения болезни является поедание человеческого мозга.

Кроме людей, от простатита страдает всего одно живое существо на планете Земля – собаки. Вот уж действительно наши самые верные друзья.

Американские ученые провели опыты на мышах и пришли к выводу, что арбузный сок предотвращает развитие атеросклероза сосудов. Одна группа мышей пила обычную воду, а вторая – арбузный сок. В результате сосуды второй группы были свободны от холестериновых бляшек.

Для того чтобы сказать даже самые короткие и простые слова, мы задействуем 72 мышцы.

На лекарства от аллергии только в США тратится более 500 млн долларов в год. Вы все еще верите в то, что способ окончательно победить аллергию будет найден?

В четырех дольках темного шоколада содержится порядка двухсот калорий. Так что если не хотите поправиться, лучше не есть больше двух долек в сутки.

Согласно мнению многих ученых, витаминные комплексы практически бесполезны для человека.

В нашем кишечнике рождаются, живут и умирают миллионы бактерий. Их можно увидеть только при сильном увеличении, но, если бы они собрались вместе, то поместились бы в обычной кофейной чашке.

В Великобритании есть закон, согласно которому хирург может отказаться делать пациенту операцию, если он курит или имеет избыточный вес. Человек должен отказаться от вредных привычек, и тогда, возможно, ему не потребуется оперативное вмешательство.

Работа, которая человеку не по душе, гораздо вреднее для его психики, чем отсутствие работы вообще.

Если бы ваша печень перестала работать, смерть наступила бы в течение суток.

74-летний житель Австралии Джеймс Харрисон становился донором крови около 1000 раз. У него редкая группа крови, антитела которой помогают выжить новорожденным с тяжелой формой анемии. Таким образом, австралиец спас около двух миллионов детей.

Многие наркотики изначально продвигались на рынке, как лекарства. Героин, например, изначально был выведен на рынок как лекарство от детского кашля. А кокаин рекомендовался врачами в качестве анестезии и как средство повышающее выносливость.

Полиоксидоний относится к иммуномодулирующим препаратам. Он воздействует на определенные звенья иммунитета, благодаря чему способствует повышению устойчивости о.

Чем лечить сыпь после приема антибиотиков?

Кололась цефтриаксоном на третий день появилась сыпь на лице и теле очень сильная. Везде крупные пятна. Что делать?

Кровь нужно чистить — Флор-Эссенс, и Супер 8 Пробиотик

Пила амоксициклин, на пальцах ног повскакивали пузырьки.как избавиться?

А я принимала амосин,декатилен и у меня сыпь на руках,на ногах и не проходит

Добрый день. Почитала здесь и смотрю этот юнидокс многим жизнь испортил. Я уже 8лет мучаюсь аллергией на антибиотики, а все началось с него родимого и теперь чем бы не заболела,какой бы антибиотик не назначили, одна песня. мелкая гнойничковая сыпь начинается со скул и опускается на декольте. она не зудит, но чисто визуально жизнь портит, людей вот и сейчас хожу *****. тонзиллит сейчас лечу. Как то давно ходила к дерматологу. выписывал чайные примочки, акт.уголь и тавигил. не могу сказать что помогло. За эти годы сделала вывод, что хоть пью, хоть не пью антигистамины все одна картина маслом. препарат накапливается в огранизме и начинает выходить наружу, в течение 3-5дней высыпает, потом в течение 7дней все проходит.
Но все равно предпочитаю пить что-нибудь, чтоб высыпаний поменьше было. Перепробовала многое, сделала вывод, что не стоит тратиться на особо дорогие средства. эриус, кестин или зодок , все равно! Я сама себе назначаю 🙂 зодак, полисорб или полифепам, делаю чайные примочки и стараюсь соблюдать мало-мальскую диету, никакого сладкого, соленого, острого, жаренного, еще если назначают антибиотики на 7- 10 дней сразу начинаю колоть супрастин. Всем удачи. Рада если кому помогла.

Мне помог активированный уголь и мазь «Бетасалик», ночью намазала и выпила уголь, на утро уже ничего не было. Тоже от антибиотиков.

мне врач назначила аугментин, а у меня оказалась на него сильнейшая алергия- чуть спасли.три недели как уже не могу в себя прити.сыпь, краснота, каньюктевит, цистит, с ногтями проблемы и тд. а пошла в платную клинику, и естественно ни чего не сказав им, они сами взяли на чувствительность к антибиотикам, но анализ оказался не из дешевых 268 000

Самый правильный антибиотик, причем природный — Трансфер Фактор Плюс. Подавил все воспалительные процессы, возникающие по жизни. Правда, пить его надо около 3-х месяцев.

Пила юнидокс потом пошла сыпь как у всех..уже 4 месяц борюсь, помог уменьшить энтеросгель + супрастин а потом и цетрин.помогло солнце и положительная ситуаци в жизни. но всеравно до конца не проходят. (( одна девушка написала что она настроилась на позитифф и прошло..больше никто ничего не говорит..жесть..первый раз такое за 26 лет, чтобы прыщавила как подросток))) может и впрадву пару клизм ..кишечник воюет))) удачи всем пострадавшим!)

люди такая ж фигня чем лечить прыщи в 25.съела грейпфрукт думала на него разбудила аллергию, врач назначил юнидокс и цинктерал пошла сыпь на теле.теперь чем ее лечить еще?

Попробуйте супрастин, йогурт. Аллергическая сыпь ( в том числе и экзема) быстро проходит от дегтя. Только запах от него не очень.

Вообще не пью,не курю,занимался спортом,и заболел начальной стадий туберкулеза. Прописали 4антибиотика,кар сил и витамин б 6. На третий месяц приёма появились три прыщя , необратил внимания продолжать пить,лицо жирнело,на третий день 30 прыщей появилось! Я был в шоке матерился пошёл к врачу кричит аллергия от таблеток.говорит здоровье было таким сильным что спустя 3,5месяца у тебя прыши пошли,когда у других после первого месяца появлялись. На 4 месяц после приёма лекарст я дальше не стал принимать.и через 2 недели долшо до пика «60»прыщей на лице и пол спины в прыщях. мазал лицо гелями от прыщей,маски делал,но дело было в организме! принимал лактофильтрум,бифиформ,пивные дрожжи,масло чёрного тмина,каменное масло,экстракт восковой моли,в течений года все принимал. грубо говоря ничего не помогало,и спустя 1,5 года как то само по себе уменьшилось прыщи,ну штук 3,но лицо все ещё красное,с пигментными пятнами. Сейчас забил все ничего не пью и не мажу,

пила флемоклав. после этого кожа начала неприятно пахнуть и появилась сыпь. потом у меня обнаружили гастрит и на этот раз назначили флемоксин. и опять та же проблема. только после этого опредили аллергию на амоксациллин (пенициллин). что делать . что пить чтобы эти побочные эффекты прошли. врачи ничего толком не могут сказать о моей проблеме.

У мужа была и до сих пор уже который день крапивница после Антибиотика. первый день у меня была паника, потому что помимо высыпания у него еще и дыхательные пути начали отекать. Моя мама врач, посоветовала в экстренных ситуациях пить антигистаминные препараты ( супрастин, цетрин, зиртек) и чтобы прошел зуд, принять ванну с содой. И в нашем, по крайней мере, ситуации отказаться на время от цитрусовых и от всего, где содержится больше всего витамина С. По моему маленькому опыту советую ходить в хлопковой ткани, не быть в душном помещение, любой маленький раздражитель на коже и по всему телу снова эта крапивница.

Девочки пдскажите Че делать?? После операции синус-лифтинга у стоматологического хирурга, выписали кларитромицин, пропила 21день с пробиотиками и линексом. уехала на море, через неделю усыпало сначало лоб мелкой сыпью, потом щеки, декольте и шею. подумала, что может апельсиновый фрэш или солнце так повлияли. хотя не загорала вообще. приехала домой, купила цетрин, пью 5день но улучшений никаких , по моему наоборот еще больше стало. но не зудит абсолютно. касательно пищевой аллергии исключено, только сырые овощи и молочный кефир. думаю пора обратиться к дерматологу, самолечение конечно здорово, но ведь и доктора иногда не профессионалы. может у кого что то похожее было

А у меня дочь с гайморитом в больнице лежала и ей кололи антибиотики. Отправили домой долечиваться.. вот сьела она мандаринку и всё лицо обсыпало крапивницей. Опять в больницу положили и лечили диетой (нельзя было сладкого. молочного, булочек и фруктов), клизмами и супрастином. Всё прошло за три дня..кроме гайморита))) А ведь до антибиотиков совсем не было ни на что у неё аллергии. Антибиотики только калечат, похоже. В лес почаще ездить надо на отдых-там фитонциды разные в воздухе летают и лечат незаметно.

Постигла такая же напасть,через 4 дня после приема антибиотика появилась мелкая сыпь в зоне декальте и о,ужас она на следующий день начала подниматься к плечам! Изучив материалы по этой теме отправилась в аптеку,и вот что помогло: антигистаминные таблетки Бежал-1 таб.в сутки, полисорб-3 раза в день, хилак фортэ- 3 раза в день, через час после приема полисорба, фенистил гель чтобы снять зуд в зоне поражения,в общем то помогло, через 2 дня красная сыпь сошла.но пропить,стоит дней 5-7,тем более полисорб и хилак форте вообще хорошие штуки даже для профилактики.

Прошу прощение,название таблеток не Бежал,а Дезал

Всем привет! Я вечером получила укол цефтриаксон а утром сып по всему телу пока не чешится что делать.

Тоже решила отписаться. Началась сыпь, только я так и не поняла от чего она. Сначала я пила антибиотики. Закончила и в течении 5 дней после все было ок. На 5 день я съела 4 мандарина перед сном, а на ктро появилась сыпь на груди и шее. Слава богу на лице нет. И снйчас зима. Я пью линекс, фенистил в каплях, на ночь 6 таблеток угля активированого, а на грудь прыская мерамистином. Красноты уже нет. Ничего не чешеться. Надеюсь в ближайшее время пройдет сыпь. Позже отпишусь

Я болела в ноябре гайморитом, назначали антибиотики. Гайморит прошел, но спустя неделю по вечерам на ногах и на стопах еле заметная сыпь и она начала сначала слегка зудеть, но чем дальше тем хуже, размер сыпи не изменился, но ближе к вечеру зуд невыносимый. Я думала аллергия, начала пить Зиртек, сначала помогал, но потом перестал действовать. Терпела я 2 месяца, слала анализы: кровь показала проблему с печенью, калл — дисбактериоз. Назначали Гептрал и линекс. Пока только начало лечения, изменений нет. Кстати до похода к врачу пила Лактофильтрум, видимо толку от него ни какого, тк дисбактериоз всё равно остался(((((

Тут мне одна умная в кавычках доктор от пневмонии которой не было (флюорография чистая), прописала цефтриаксон, пока его колол было просто расстройство стула, колол 6 дней, а через 2 дня после окончания курса начало чесаться все тело и кое где появилась крапивница еще через пару дней крапивница прошла а зуд остался, притом довольно сильный,завтра пойду все ей выскажу.

Девушки ,может кто сталкивался,у меня воспалились линфоузлы,мне назначили антибиотик,от которого у меня сыпь,но если не пить мне не полегчает!может есть выход?и лечится чем нибудь другим?!

Супрастин и преднизолон внутримышечно раз в сутки дня четыре. Все пройдет.

На 7 день приема аугментина, высыпала мелкая сыпь на лице. Врач сказал остановить курс приема антибиотики. Никаких препаратов вообще сказал не употреблять. Я спросила про Лактофильтрум. Сказал — нет!

Девочки, всё лечится индивидуально, не занимайтесь самолечением, сразу к врачу. У меня тоже после антибиотика высыпали прыщи, сначала немного, потом обсыпало всю шею, грудь, живот, спину-картина скажу вам не из приятных, пыталась так же вылечить сама,но безрезультатно. Пошла к врачу, выписали уколы+энтеросгель+антигистоминые+элоком мазь,но мазь только чуть чуть где сильно видно и штрихами т.к.она гормональная и чудо 1,5 недели лечения и как будто ничего и не было. Не запускайте.

Девочки, та же проблема, начинают пить юнидок, в тот же день началась странная сыпь как от укуса комаров и чешитесь на руках и ногах, я пошла к дерматологу, меня отправили на все анализы в том числе на глисты сдать, все анализы хорошие, глистов нет, дерматолог говорит тогда идите к аллергологу, сказали это обычная аллергия на тетрациклинов уж группу, назначили лордестин, мазь лоринден, пробиотики пить, но уже неделю так и не проходит сыпь, старые высыпанная проходят новые появляются, пойду опять на прием, все чешитесь, первый раз в жизни вообще аллергия, надеюсь пройдет все в скором времени

Привет!Мои симптомы были схожи с гостем вашем.
Пила Юнидокс всего лишь 5 дней ,но мучений было на целый месяц!
Сыпь на лбу ,на груди,шее и плечах.Избавилась так:
Пила аципол 2 раза в день ,полисорб 1 раз в день,мылась дегтярным мылом(оч хорошо помогает!!)сыпь на лице мазала базироном,на груди и плечах утром метрогилом ,на ночь бороплюсом. После того ,как пришли критические дни все исчезло ( примерно через 2 нед после приема табл) Оставшиеся следы мажу Бадяга Форте каждый день.Все рассосалось славу богу!

у меня тоже началась аллергия,пила неделю Амоксиклав. Вылезла не сразу,а через неделю.и вот уже месяц весь лоб(особенно) и лицо,шея покрыты мелкими прыщиками. Старалась убрать умывалками,но толку ноль. Дягтярное мыло тоже результата не дает.Пила противоаллергические таблетки разные-ничего( Поняла что причина внутри. Почитала ваши отзывы. Буду лечить кишечник!Всем удачи!Отпишусь как пройдет!

А меня обсыпало на второй день приема антибиотика Амоксиклава, зуд сильный был, ноги все в красных пятнах. Бросила я его сразу пить. Я пользовалась цинокапом, Понравилось что Цинокап обладает тройным эффектом, то есть не только зуд, но еще и раздражение и покраснение убирает. И кстати без гормонов, его даже деткам можно.

Попробуйте фенистил.у моего сына за 9 днец 4 антибиотика поменяла.после выписки на 4 день сыпь после сладкого.только фенистил помог.еще для желудка пиобактериофаг есть.после лечения антиб-ми востанавливает.или ферталь.

А меня обсыпало на второй день приема антибиотика Амоксиклава, зуд сильный был, ноги все в красных пятнах. Бросила я его сразу пить. Я пользовалась цинокапом, Понравилось что Цинокап обладает тройным эффектом, то есть не только зуд, но еще и раздражение и покраснение убирает. И кстати без гормонов, его даже деткам можно.

Нужно антибиотики стараться не пить, если аллергия на них.

У меня тоже во время и после приема Юнидокса пошла сыпь, все лицо опрыщавило. Сначала на ключицах, груди, потом перешла на лоб и щеки!Обратилась к врачу. Диагноз: Лекарственная аллергия. Лечение: Супрастин+Полисорб+Кальция Глюканат+Хилак форте. Прошла неделя, есть улучшения, сыпь начинает сходить.Надеюсь, что совсем скоро все пройдет. Как только вылечусь до конца, отпишусь. Кто-нибудь уже вылечился до конца?

лика, ну а кремом каким пользуетесь? Пить таблетки это одно. Но зуд и шелушение кожи можно подлечить кремом. Мне например цинокап очень в этом помогает и подходит.

И еще, воды нужно пить побольше, что бы вся гадость вымывалась из организма

У меня тоже аллергия на антибиотики, не повезло. Стараюсь держаться от них подальше, но иногда не получается. Недавно Амоксициллин принимала, когда простыла сильно. На четвертый день меня высыпало. Мало того что прыщики по всему телу были, так они еще и чесались. От аллергии ничего не пила, организм и так напичкан химией. А сами прыщи, мазала цинокапом. Он и зуд убирает, и прыщи с ним быстрее проходят. Крем без специфического запаха, не гормональный, помогает очень даже хорошо.

И еще, воды нужно пить побольше, что бы вся гадость вымывалась из организма

А если нельзя обойтись без антибиотиков, что тогда делать? Не лечиться? Этой зимой было воспаление легких, пришлось пить Авелокс. После него посыпало, аллергия по всему тело пошла. Ладно просто прыщики были, так еще все зудело. Хорошо, врач выписала цинокап сразу. Стала им мазаться, и такое облегчение сразу почувствовала. Прошел зуд, раздражение, прыщики стали меньше и очень быстро прошли. Этот крем все советую.

Если вам помог, не факт, что всем поможет.

А если нельзя обойтись без антибиотиков, что тогда делать? Не лечиться? Этой зимой было воспаление легких, пришлось пить Авелокс. После него посыпало, аллергия по всему тело пошла. Ладно просто прыщики были, так еще все зудело. Хорошо, врач выписала цинокап сразу. Стала им мазаться, и такое облегчение сразу почувствовала. Прошел зуд, раздражение, прыщики стали меньше и очень быстро прошли. Этот крем все советую.

Заболела воспалением легких, после лечения через пару дней появилась жуткая «волдырчатая» сыпь на лице, с каждым днем все больше и больше и где-то через неделю она покрыла все лицо, пол шеи и зону декольте и верх живота. Сначала я дома лечилась самостоятельно, пила глюконат кальция и кефир, много воды, также таблетку супрастина на ночь и ничего не помогало. Обратилась в кожно-венерологическую клинику, сделали анализы крови, печеночную пробу, все в норме, назначили супрастин в уколах и глюконат кальция и болтушку, а легче не становилось. Проверили на клещ, сказали что это наверное клещ будем лечить. О УЖАС, я им объясняю что эти так называемые клещи практически у всех людей есть, да организм обессилен, иммунитет ослаб, но прыщи явно от сильнейшей интоксикации организма, а они уперлись и все. Вообщем нашла я другого специалиста, который поставил диагноз токсикодермия, продолжили делать уколы глюконата кальция, супрастин, плюс через день эсенциале в вену через день, крем фузидерм на лицо и декольте, так пролечилась я две недели и результат конечно был но лицо все равно чесалось, подкожные уплотнения на лице вызывали упадническое настроение и нервы, я параллельно с лечением делала ванночки для лица с ромашки, солевые. Улучшение было, но мало радовало. Конечно главное настроиться на позитив, просить Бога о помощи. Я пила лавровый лист по 2 ст.л 3 раза в день, зуд снимает хорошо, а потом прочла о пользе череды делаю ванночки для лица+ утром натощак уголь активированный 3 таблетки, потом позавтракать и 2 таблетки Линекса и 1 глюконата кальция, намного лучше, в день нужно выпивать 6 Линекса и три глюконата-кальция. Надейтесь на лучшее и мыслите позитивно. Все будет хорошо.

Кларимицин : инструкция по применению

Состав

Каждая таблетка, покрытая оболочкой, содержит:

Кларитромицин 250 мг или 500 мг

ядро таблетки: микрокристаллическая целлюлоза, повидон, кроскармеллоза натрия, магния стеарат, кремния диоксид коллоидный безводный; оболочка: гипромеллоза, титана диоксид (Е171), тальк очищенный (в таблетке дозировкой 250 мг), макрогол 6000, краситель хинолиновый желтый (Е104).

Описание

Кларимицин 250 мг: Овальные, двояковыпуклые таблетки, покрытые оболочкой, от светло-желтого до желтого цвета.

Кларимицин 500 мг: Продолговатые, двояковыпуклые таблетки, покрытые оболочкой, с риской на одной стороне, от светло-желтого до желтого цвета.

Фармакологическое действие

Кларитромицин — полусинтетический антибиотик группы макролидов. Оказывает бактериостатическое действие. Проявляет высокую активность в отношении большого числа аэробных и анаэробных микроорганизмов.

Фармакокинетика

Показания к применению

Таблетки кларитромицина предназначены для лечения инфекционных болезней, вызванных чувствительными к нему микроорганизмами, у взрослых пациентов и детей от 12 лет и старше.

Показания к применению кларитромицина:

— заболевания верхних дыхательных путей (тонзиллиты, фарингиты, трахеиты), придаточных пазух носа (синуситы);

— заболевания нижних дыхательных путей (острый бронхит, обострение хронического бронхита, бактериальная пневмония, атипичная пневмония и др.);

— инфекции кожи и мягких тканей лёгкой и средней степени тяжести (импетиго, рожистое воспаление, фолликулит, фурункулез, инфицированные раны);

— эрадикация H. pilory у пациентов с язвами 12-перстной кишки в комбинации с омепразолом или лансопразолом (последние вызывают угнетение секреции соляной кислоты в желудке, активность кларитромицина выше в нейтральной среде, чем в кислой);

— диссеминированные или локализованные микобактериальные инфекции, вызванные Mycobacterium avium или Mycobacterium intracellulare. Локализованные инфекции, вызванные Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum или Mycobacterium kansasii;

— острые и хронические стоматологические инфекции.

Противопоказания

— Пациенты с известной гиперчувствительностью к кларитромицину, другим антибиотикам группы макролидов или к какому-то другому компоненту таблетки;

— беременность и период лактации;

— совместный прием с эрготамином, дигидроэрготамином (возможна эрготоксичность);

— одновременное применение кларитромицина и какого-либо из следующих препаратов: астемизол, цизаприд, пимозид, терфенадин (поскольку это может привести к удлинению интервала QT и развитию сердечных аритмий, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и желудочковую тахикардию типа «пируэт» (torsaes de pointes);

— противопоказано применение кларитромицина у пациентов с удлинением интервала

QT, желудочковыми аритмиями, включая тахикардию типа «пируэт» в анамнезе;

— одновременное применение с ингибиторами ГМГ-Ко-А-редуктазы (статинами), ловастатином или симвастатином, в связи с высоким риском развития рабдомиолиза; на время лечения кларитромицином препараты группы статинов следует отменить;

— пациентам с гипокалиемией, т. к. высок риск удлинения интервала QT;

— пациентам с тяжёлой печёночной недостаточностью.

Беременность и период лактации

Способ применения и дозы

Инфекции дыхательных путей, кожи и мягких тканей.

Взрослые и дети старше 12 лет: обычная доза кларитромицина — 250 мг 2 раза в день, в тяжёлых случаях может быть увеличена до 500 мг 2 раза в день. Обычная продолжительность лечения от 6 до 14 дней.

Таблетки кларитромицина не предназначены для применения у детей младше 12 лет. Клинические испытания в педиатрии проводились с кларитромицином в виде гранул для приготовления суспензии для приёма внутрь. Поэтому детям младше 12 лет следует при ^ необходимости назначать кларитромицин в виде суспензии (гранулы для приготовления суспензии для приёма внутрь).

Эряликаттия Н. pillory у взрослых пациентов с язвой 12-перстной кишки.

Обычная продолжительность лечения 6-14 дней.

Кларитромицин может применяться в комбинации с другими препаратами в эрацикации Н. pilory в составе нескольких приведённых ниже схем.

Кларитромицин 500 мг два раза в день в сочетании с амоксициллином 1000 мг 2 раза в день и омепразолом 20 мг в день в течение 7-10 дней.

Кларитромицин 500 мг два раза в день в сочетании с амоксициллином 1000 мг 2 раза в день и лансопразолом 30 мг два раза в день в течение 10 дней.

Кларитромицин 500 мг три раза в день в комбинации с омепразолом 40 мг в день в течение 14 дней, затем омепразол 20 мг или 40 мг в день в течение последующих 14 дней.

Кларитромицин 500 мг три раза в день в сочетании с лансопразолом 60 мг в сутки в течение 14 дней. Для заживления язвы может потребоваться дальнейшее подавление секреции

Кларитромицин также используется в следующих схемах:

— кларитромицин + тинидазол и омепразол или лансопразол;

— кларитромицин + метронидазол и омепразол или лансопразол;

— кларитромицин + тетрациклин, висмута субсалицилат и ранитидин;

— кларитромицин + амоксициллин и лансопразол;

— кларитромицин + висмута цитрат и ранитидин.

У пациентов с микобактериальной инфекцией рекомендованная начальная доза составляет 500 мг два раза в день. Если в течение 3-4 недель не наблюдалось клинического и бактериологического улучшения, то суточная доза может быть увеличена до 1 ООО мг два раза в день.

Лечение микобактериальных инфекций (МАК) у больных СПИДом продолжается столько, сколько длится клиническая и микробиологическая эффективность препарата. Кларитромицин следует применять в комплексе с другими антимикобактериальными средствами.

Лечение острых и хронических стоматологических инфекций.

Применяется по 250 мг два раза в день в течение 5 дней.

Применение у пожилых пациентов: не отличается от применения у взрослых.

Пациенты с почечной недостаточностью.

Коррекция дозы требуется у пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин. В таких случаях дозу препарата обычную уменьшают в 2 раза: 250 мг 1 раз в день или 250 мг 2 раза в день в тяжёлых случаях. Длительность лечения не должна превышать 14 дней.

Кларитромицин можно применять независимо от приема пищи, поскольку пища не влияет на биодоступность препарата.

Пациенты с печёночной недостаточностью.

Кларитромицин выводится главным образом печенью, поэтому при назначении этого антибиотика больным с печеночной недостаточностью необходимо соблюдать осторожность. Однако, при сохранении нормальной функции почек больным с печеночной недостаточностью коррекция дозы кларитромицина не требуется. При наличии тяжёлой почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) в условиях отсутствия или наличия сопутствующей печёночной недостаточности, дозу препарата следует уменьшать вдвое, или вдвое увеличить интервал между приёмами лекарства.

Пациентам с тяжёлой печёночной недостаточностью кларитромицин противопоказан.

При пропуске очередного приема лекарственного средства необходимо как можно скорее принять таблетку, пока не приблизилось время очередного приема. Если к этому моменту подошло время принять следующую дозу лекарства — не принимать пропущенную дозу. Нельзя удваивать следующую дозировку лекарственного средства, чтобы компенсировать пропущенную дозу. Далее препарат применяется согласно рекомендованному режиму его дозирования.

Побочное действие

Кларитромицин, как правило, хорошо переносится. Наиболее часто у взрослых и детей при приёме кларитромицина встречались такие побочные эффекты, как боли в животе, тошнота, рвота, искажение вкуса. Они были слабовыраженными и являются общеизвестными для группы макролидов. Во время клинических исследований не было выявлено существенных различий в частоте этих побочных реакций между группами пациентов, у которых имелись или отсутствовали микобактериальные инфекции.

Ниже приведены побочные эффекты, как минимум, возможно, связанные с применением кларитромицина. Побочные реакции разбиты по системам органов, которые они затрагивали, и по частоте. По частоте выделены: очень частые (>1/10 случаев), частые (от > 1/100 до 1/1000 до

Передозировка

Существующие сообщения указывают на то, что передозировка кларитромицина может вызвать появление симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. У одного пациента с биполярным психозом в анамнезе, который принял 8 граммов кларитромицина, развились изменения умственного состояния, параноидное поведение, гипокалиемия и гипоксемия.

Лечение. Для устранения побочных реакций, сопровождающих передозировку, следует выполнить оперативное промывание желудка, назначить симптоматическую терапию. Как и в случае с другими макролидами, маловероятно, чтобы гемодиализ или перитонеальный диализ существенно влияли на содержание кларитромицина в сыворотке крови.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Применение следующих лекарственных препаратов категорически противопоказано из- за возможного развития значительных эффектов взаимодействия.

У пациентов, одновременно принимающих кларитромицин и цизаприд, были зарегистрированы повышенные уровни цизаприда в крови, что может привести к удлинению интервала QT, развитию аритмий, включая желудочковую тахикардию, тахикардию типа «пируэт».

У пациентов, принимающих пимозид параллельно с кларитромицином, был обнаружен эффект, сходный с таковым в ситуации с цизапридом.

Обнаружена способность макролидов влиять на метаболизм терфенадина, приводя к увеличению его уровня в крови, что порой ассоциировалось с увеличением интервала QT, возникновением сердечных аритмий, таких, как желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, тахикардия типа «пируэт». В одном из исследований на 14 добровольцах при одновременном назначении кларитромицина и терфенадина показано увеличение сывороточного уровня метаболита последнего в 2-3 раза, удлинение интервала QT, что, однако, не привело к клинически выраженным эффектам. Сходные эффекты наблюдались при совместном назначении астемизола и других макролидов.

В постмаркетинговых исследованиях показано, что совместное назначение эрготамина/дигидроэрготамина с кларитромицином ассоциировалось с возникновением эрготоксичности, что проявлялось вазоспазмом, ишемией конечностей и других тканей, включая центральную нервную систему. Совместное применение кларитромицина с этими препаратами противопоказано.

Воздействие других препаратов на кларитромицин.

Лекарственные средства, являющиеся индукторами CYP3A (например, рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, препараты зверобоя), могут индуцировать метаболизм кларитромицина. Это может привести к субтерапевтическим уровням кларитромицина в крови, снижению его эффективности, мониторинг плазменных уровней индуктора CYP3A, которые могут быть повышены из-за ингибирования CYP3A кларитромицином (см. также инструкцию по медицинскому применению соответствующего индуктора CYP3A4). Одновременное применение рифабутина и кларитромицина приводило к повышению уровней рифабутина и снижению уровней кларитромицина в сыворотке крови с одновременным повышением риска появления увеита.

Ниже приведены препараты, влияние которых на метаболизм кларитромицина известно или предполагается, поэтому при необходимости совместного назначения стоит откорректировать дозу антибиотика или выбрать другое лечение.

Эфавиренц, невирапин, рифампицт, рифабутин и рифапентин

Мощные индукторы ферментов цитохрома Р450, такие как эфавиренц, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин могут ускорять метаболизм кларитромицина, уменьшая его концентрацию в плазме крови, но увеличивая концентрацию 14-ОН- кларитромицина — метаболита, который также микробиологически активен. Так как микробиологическая активность кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина разная по отношению к различным бактериям, ожидаемый терапевтический эффект может быть не достигнут при совместном применении кларитромицина и индукторов ферментов цитохрома Р450.

Совместное применение ритонавира в дозировке 200 мг каждые 8 часов, и кларитромицина 500 мг каждые 12 часов приводило к значительному угнетению метаболизма кларитромицина. Стах (максимальная концентрация) кларитромицина повышалась на 31 %, Cmin (минимальная концентрация) — на 182 % и AUC — на 77 %. Отмечалось полное угнетение образования 14-ОН-кларитромицина. Из-за большого терапевтического окна уменьшение дозы кларитромицина у пациентов с нормальной функцией почек не требуется. Однако, у пациентов с почечной недостаточностью при совместном приеме с ритонавиром необходима коррекция дозы: при клиренсе креатинина 30 — 60 мл/мин дозу кларитромицина необходимо снизить на 50 %, при клиренсе креатинина mm ) и площади под фармакокинетической кривой (AUC) на 33% и 18% соответственно. Равновесные концентрации активного метаболита 14-ОН- кларитромицина значительно не изменялись при совместном применении с флуконазол ом. Изменение дозы кларитромицина не требуется.

Влияние кларитромицина на другие лекарственные средства

Взаимодействия с участием фермента CYP3A

Совместное применение кларитромицина, известного ингибитора фермента CYP3A, и препарата, в основном метаболизирующегося CYP3A, может привести к повышению концентрации последнего в плазме крови, что, в свою очередь, может усилить или продлить как его терапевтический эффект, так и риск возникновения побочных реакций. Следует соблюдать осторожность при применении кларитромицина у пациентов, принимающих лекарственные средства — субстраты CYP3A, особенно если они имеют узкий терапевтический диапазон (например, карбамазепин) и/или в значительной степени метаболизируется этим энзимом. Может понадобиться изменение дозы, и, по возможности, тщательный мониторинг сывороточных концентраций лекарственного средства, метаболизирующегося CYP3A, у пациентов, которые одновременно применяют кларитромицин.

В отношении следующих лекарственных препаратов и групп известно или предполагается, что они метаболизируются одним и тем же CYP3A изоферментом: альпразолам, астемизол, карбамазепт, цилостазол, цизаприд, циклоспорин, дизопирамид, алкалоиды спорыньи, ловастатин, метилпреднизолон, мидазолам, омепразол, пероральные антикоагулянты (например, варфарин), пимозид, хинидин, рифабутин, сильденафш, симвастатин, такролимус, терфенадин, триазолам и винбластин. Подобный механизм взаимодействия отмечен при применении фенитоина, теофиллина и валъпроата, которые метаболизируются другим изоферментом системы цитохрома Р450.

Имеются постмаркетинговые сообщения о развитии желудочковой тахикардии типа «пируэт», возникшей при одновременном применении кларитромицина с хинидином или дизопирамидом. Рекомендуется проводить ЭКГ-контроль для своевременного выявления удлинения интервала QT. Во время терапии кларитромицином следует следить за концентрациями этих препаратов в сыворотке крови.

Применение кларитромицина (500 мг каждые 8 часов) в комбинации с омепразолом (40 мг в сутки) у взрослых здоровых добровольцев приводило к повышению равновесных концентраций омепразола в плазме (максимальная концентрация, AUCo-24, период полувыведения повысились на 30%, 89%, и 34%, соответственно). При применении только омепразола среднее значение pH желудочного сока при измерении в течение 24 ч составило 5,2, при совместном применении омепразола с кларитромицином — 5,7.

Силденафил, варденафил, тадалафил.

Каждый из этих ингибиторов фосфодиэстеразы метаболизируется, по крайней мере, частично CYP3A, a CYP3A может быть ингибирован одновременным назначением кларитромицина. Поскольку существует вероятность увеличения плазменных концентраций ингибиторов фосфодиэстеразы (силденафила, тадалафила и варденафила) при их совместном применении с кларитромицином, следует производить уменьшение дозы силденафила, тадалафила и варденафила.

Результаты клинических исследований показали, что существует незначительное, но статистически значимое увеличение концентрации теофиллина или карбамазепина в плазме крови при их одновременном применении с кларитромицином. Может потребоваться уменьшение дозы этих препаратов.

Преимущественный путь метаболизма толтеродина — через 2D6 изоформу цитохрома Р450 (CYP2D6). Однако существует субпопуляция людей, лишённая CYP2D6, у которых толтеродин метаболизируется через CYP3A. У пациентов, относящихся к этой популяции, подавление CYP3A приводит к значительному повышению концентрации толтеродина в сыворотке. У пациентов с недостаточностью СУР2Б6-метаболизма потребуется уменьшение дозы толтеродина в присутствии ингибиторов CYP3A, таких как кларитромицин.

Триазолбензодиазепины (такие, как алпразолам, мидазолам, триазолам)

При одновременном назначении таблеток кларитромицина (500 мг 2 раза в день) и мидазолама AUC мидазолама возрастала в 2,7 раза после внутривенного назначения мидазолама и в 7 раз после перорального назначения.

Следует избегать совместного приема мидазолама и кларитромицина перорально. При внутривенном применении мидазолама с кларитромицином следует проводить тщательный мониторинг пациента для своевременной коррекции дозы. Такие же меры предосторожности следует соблюдать относительно других бензодиазепинов;-метаболизируемых CYP3A, включая триазолам и алпразолам. Для бензодиазепинов, элиминация которых не зависит от CYP3A (темазепам, нитразепам, лоразепам), развитие клинически значимого взаимодействия с кларитромицином маловероятно.

Имеются постмаркетинговые сообщения о лекарственном взаимодействии и развитии побочных явлений со стороны центральной нервной системы (таких, как сонливость и спутанность сознания) при совместном применении кларитромицина и триазолама. Следует наблюдать за пациентом, учитывая возможность увеличения фармакологических эффектов со стороны ЦНС.

Другие лекарственные взаимодействия.

Колхицин — субстрат как для CYP3A, так и для эффлюксного переносчика, Р- гликопротеина (Р-ГП). Известна способность кларитромицина и других макролидов ингибировать CYP3A и Р-ГП. При совместном назначении кларитромицина и колхицина подавление Р-ГП и /или CYP3A кларитромицином может приводить к повышению уровня колхицина. Поэтому необходимо наблюдать за состоянием пациента на предмет выявления клинических симптомов токсичности колхицина.

Есть предположения, что дигоксин является субстратом для эффлюксного переносчика, Р-гликопротеина (Р-ПГ). Кларитромицин, как известно, подавляет Р-ГП. При совместном назначении кларитромицина и дигоксина подавление Р-ГП кларитромицином может приводить к повышению уровня дигоксина.

У некоторых из пациентов развивались признаки дигиталисной интоксикации, в том числе потенциально фатальные аритмии. Поэтому при совместном назначении этих двух препаратов следует тщательно контролировать концентрации дигоксина в сыворотке крови пациентов.

Одновременное применение таблеток кларитромицина и зидовудина у ВИЧ- инфицированных пациентов может вызвать снижение равновесных концентраций зидовудина в сыворотке крови. Так как кларитромицин, оказалось, влияет на всасывание одновременно назначенного зидовудина, этого в существенной степени можно избежать путём соблюдения 4-часового интервала между приемами кларитромицина и зидовудина. Не поступало сообщений о таком взаимодействии в педиатрии при использовании суспензии кларитромицина и зидовудина или дидеоксинозина. Такое взаимодействие маловероятно при применении кларитромицина в виде внутривенной инфузии.

Фенитоин и валъпроат

Были спонтанные или опубликованные сообщения о взаимодействии ингибиторов CYP3A, включая кларитромицин, с лекарственными средствами, которые не считаются метаболизируемыми CYP3A (например, фенитоин и вальпроат). Рекомендуется определение уровней этих лекарственных средств в сыворотке крови при одновременном назначении их с кларитромицином, так как сообщалось об их повышении на фоне одновременного приёма кларитромицина.

Двунаправленные лекарственные взаимодействия

Поскольку зидовудин и атазанавир являются и субстратами, и ингибиторами CYP3A, очевидно двунаправленное лекарственное взаимодействие. При совместном назначении атазанавира (400 мг один раз в день) и кларитромицина (500 мг два раза в день) наблюдалось двукратное увеличение AUC кларитромицина и уменьшение на 70% AUC 14-ОН- кларитромицина, а также увеличение на 28 % AUC атазанавира. Учитывая широкий терапевтический диапазон кларитромицина, коррекция дозы у пациентов с нормальной функцией почек не требуется. При умеренной степени нарушения почечной функции (клиренс креатинина 30-60 мл/мин) следует уменьшить дозу кларитромицина’»на 50″%7’^1ри клиренсе креатинина у пациента менее 30 мл/мин рекомендовано уменьшение дозы кларитромицина на 75 % и использование адекватной лекарственной формы. Назначение дозы кларитромицина свыше 1000 мг в сутки совместно с ингибиторами протеаз не рекомендуется.

Кларитромицин и итраконазол являются субстратами и ингибиторами CYP3A. Кларитромицин может увеличить уровень итраконазола в плазме, в то время как итраконазол может увеличить уровень кларитромицина. Пациентов, одновременно принимающих итраконазол и кларитромицин, следует тщательно обследовать на наличие симптомов усиления или увеличения длительности фармакологических эффектов этих препаратов.

Кларитромицин и саквинавира являются субстратами и ингибиторами CYP3A, очевидно лекарственное двунаправленное взаимодействие.

Одновременное назначение кларитромицина (500 мг 2 раза в день) и саквинавира (в мягких желатиновых капсулах, 1200 мг 3 раза в день) у 12 здоровых добровольцев привело к увеличению равновесных значений AUC и Стах саквинавира, которые были на 177 и 187 % выше аналогичных показателей при приёме только саквинавира. Значения AUC и Стах кларитромицина были приблизительно на 40 % выше, чем аналогичные показатели при приеме только кларитромицина. При совместном назначении этих двух препаратов в течение ограниченного времени в дозах/составах, указанных выше, корректировка дозы не требуется. Наблюдения, полученные в результате исследований лекарственных взаимодействий с использованием саквинавира в мягких желатиновых капсулах, могут не соответствовать эффектам, наблюдаемым при использовании саквинавира в твердых желатиновых капсулах. Результаты исследований лекарственных взаимодействий при назначении только саквинавира, могут не соответствовать эффектам, наблюдаемым при терапии саквинавиром/ритонавиром. При приеме саквинавира совместно с ритонавиром следует учитывать потенциальное влияние ритонавира на кларитромицин.

Фармакокинетические исследования показали, что одновременное назначение ритонавира каждые 8 часов и кларитромицин 500 мг каждые 12 часов приводит к значительному угнетению метаболизма кларитромицина. При их совместном применении максимальная концентрация кларитромицина повышается на 31 %, минимальная — на 182 % и AUC увеличивается на 77 %. Отмечается полное угнетение образования 14-ОН- кларитромицина. Из-за большого терапевтического диапазона снижения дозы кларитромицина у пациентов с нормальной функцией почек не требуется. У пациентов с нарушением функции почек необходима коррекция дозы: при клиренсе креатинина 30-60 мл/мин дозу кларитромицина необходимо снизить на 50 % максимальной дозы; при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин — на 75 %. Не следует применять одновременно более чем 1000 мг в день кларитромицина в сочетании с ритонавиром.

Показано отсутствие взаимодействия кларитромицина и оральных контрацептивов

Особенности применения

Меры предосторожности

Следует обратить внимание на возможность возникновения перекрёстной резистентности между кларитромицином и другими макролидами, клиндамицином, линкомицином.

С осторожностью применять кларитромицин у пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью.

Кларитромицин в основном выводится печенью. Поэтому, необходимо соблюдать осторожность при приеме данного антибиотика пациентами с печеночной недостаточностью. Также следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов со средней или тяжелой степенью нарушения, функции почек. Поступали сообщения о случаях острой печёночной недостаточности с летальным исходом, в основном у пациентов с какими-либо болезнями печени или принимавших другие медикаменты, токсичные для печени. Поэтому, назначая пациенту кларитромицин, следует предупредить его о необходимости прекратить приём этого препарата и срочно обратиться к врачу в случае возникновения у него таких признаков, как анорексия (отказ от еды, плохой аппетит), желтуха, потемнение мочи, зуд кожи, боли в животе.

После приема кларитромицина были отмечены случаи возникновения гранулоцитопении; которая, однако, носила преходящий характер и исчезала после отмены препарата.

О развитии диареи от легкой степени тяжести до псевдомембранозного колита с фатальным исходом, вызванного Clostridium difficile (CDAD), сообщалось при применении практически всех антибактериальных препаратов, в том числе кларитромицина. Лечение антибиотиками способствует подавлению нормальной микрофлоры кишечника, в результате чего увеличивается количество Clostridium difficile. Следует всегда помнить о возможности развития диареи, вызванной именно Clostridium difficile, у всех пациентов с диареей после применения антибиотиков. Кроме того, необходимо тщательно собрать анамнез, так как о развитии диареи, вызванной Clostridium difficile, сообщалось даже спустя 2 месяца после применения антибактериальных препаратов. Недостаточно просто прекратить приём кларитромицина в случае развития псевдомембранозного колита. Должны быть проведены соответствующие микробиологические исследования и назначено адекватное лечение. Следует избегать приёма препаратов, тормозящих перистальтику кишечника.

Сообщалось об усилении симптомов myasthenia grctvis у пациентов, получающих кларитромицин.

Имеются постмаркетинговые сообщения о развитии колхициновой токсичности при совместном приёме кларитромицина и колхицина, особенно у пожилых пациентов; некоторые из этих сообщений относились к пациентам с почечной недостаточностью. Описаны случаи смерти среди таких пациентов. В связи с этим в случае необходимости проводить лечение и колхицином, и кларитромицином одновременно, следует тщательно контролировать состояние пациентов.

С осторожностью следует применять одновременно кларитромицин и триазолбензодиазепины, такие как триазолам, мидазолам.

С осторожностью назначают кларитромицин в сочетании с другими ототоксичными препаратами, особенно аминогликозидами. В таких случаях следует тщательно контролировать вестибулярную функцию и слух в процессе и после лечения.

В связи с риском удлинения интервала QT кларитромицин следует с осторожностью назначать пациентам с ишемической болезнью сердца, тяжёлой сердечной недостаточностью, брадикардией, гипомагниемией, а также тем, кто принимает другие препараты, удлиняющие интервал QT. Противопоказано назначение кларитромицина пациентам с врождённым или приобретённым, документально зафиксированным, удлинённым интервалом QT, имеющим желудочковые тахикардии в анамнезе.

В связи с возможностью существования резистентности (устойчивости) Streptococcus pneumoniae к антибиотикам группы макролидов, следует проводить тест на чувствительность микрофлоры перед тем, как назначать кларитромицин в случае вне госпитальной пневмонии. При госпитальных пневмониях кларитромицин назначают в комбинации с другими антибиотиками.

Инфекции кожи, мягких тканей лёгкой и средней степени тяжести.

Данные инфекции вызываются в основном Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, каждый из которых может быть устойчивыми к макролидам, поэтому также необходим тест на определение чувствительности к антибиотикам. В случаях, когда невозможно применить бета-лактамные антибиотики (например, аллергия), в качестве

препаратов первого выбора могут применяться другие антибиотики, например, клиндамицин. В настоящее время макролиды играют роль только в лечении некоторых инфекций кожи и мягких тканей, например, вызванных Corynebacterium minutissimum (эритразма), юношеских угрей (acne vulgaris), рожистого воспаления; и в ситуациях, когда нельзя применять лечение пеницидлинами (например, из-за аллергии).

При развитии тяжелых острых реакций гиперчувствительности, таких как анафилаксия, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, терапию кларитромицином следует немедленно прекратить и сразу же начать соответствующее лечение.

Кларитромицин нужно применять с осторожностью при одновременном назначении с индукторами фермента цитохрома CYP3A4.

Применение с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы

Совместное применение кларитромицина с ловастатином или симвастатином противопоказано. Как и другие макролиды, кларитромицин приводил к повышению концентрации ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы. Редко сообщалось о развитии рабдомиолиза у пациентов при совместном применении этих лекарственных средств. Необходимо наблюдение за пациентами на предмет наличия признаков и симптомов миопатии. Редко сообщалось о развитии рабдомиолиза у пациентов при совместном применении кларитромицина с аторвастатином или розувастатином. В случае одновременного применения с кларитромицином, дозу аторвастатина или розувастатина необходимо максимально снизить. Должно быть принято соответствующее решение относительно корректировки дозы статина, или применения статина, который не зависит от метаболизма CYP3A (например, флувастатин или правастатин).

Применение с пероральными гипогликемическими средствами/инсулином.

Совместное применение кларитромицина с пероральным гипогликемическим средством и/или инсулином может вызвать выраженную гипогликемию. При применении совместно с гипогликемическими средствами, например, натеглинидом, пиоглитазоном, репаглинидом и розиглитазоном, кларитромицин может ингибировать фермент CYP3A, что, в свою очередь, может привести к развитию гипогликемии. В таких ситуациях рекомендуется тщательно контролировать уровень глюкозы крови.

Применение с пероральными антикоагулянтами.

При совместном применении кларитромицина с варфарином существует риск возникновения серьезного кровотечения, значительного повышения показателя МНО (международное нормализированное отношение) и протромбинового времени. До тех пор, пока пациенты принимают одновременно кларитромицин и пероральные антикоагулянты, необходимо часто контролировать показатель МНО и протромбиновое время.

Применение любой антимикробной терапии, в т.ч. кларитромицина, для лечения инфекции Н. pylori, может привести к развитию организмов, резистентных (устойчивых) к лекарственному средству. Длительное применение кларитромицина, как и других антибиотиков, способствует колонизации устойчивыми микробами и грибками, возникновению суперинфекции. В таких случаях показано соответствующее лечение.

В состав таблеток входит краситель хинолиновый желтый (Е104), который может вызвать аллергические реакции. При их возникновении необходимо прекратить прием препарата и обратиться к врачу.

Влияние на способность вождения автотранспорта и работу..с машинами и механизмами.

Отсутствуют данные о том, что кларитромицин влияет на способность управлять автомобилем и механизмами. Необходимо принимать во внимание возможные головокружение, спутанность сознания и потерю ориентации, которые могут возникнуть на фоне приёма лекарства, перед управлением автотранспортом и другими механизмами.

Форма выпуска

Первичная упаковка — семь или десять таблеток в блистере (алюминий/алюминий).

Один (№10*1) или два (№10*2) блистера по десять таблеток; один (№7*1) или два (№7*2) блистера по семь таблеток вместе с листком-вкладышем помещаются во вторичную упаковку — картонную пачку.

Условия хранения

Хранить при температуре не выше 25°С. Беречь от детей.

Срок годности

4 года. Не использовать лекарственное средство с истекшим сроком годности.

Аллергия на кларитромицин у подростков

Общие принципы ведения пациентов с выявленными АР на антибиотики включают в себя: отмену препарата, вызвавшего развитие АР; патогенетическую и симптоматическую терапию; адекватную замену АП с учетом возможности перекрестного реагирования; проведение десенсибилизации при наличии абсолютных (жизненных) показаний к назначению АП.

Тактика врача в отношении пациентов, у которых есть указания в анамнезе на АР к АП, зависит как от клинических проявлений, так и от класса антибиотика и более подробно представлена ниже.

Аллергические реакции на b -лактамы

Все b -лактамы (пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы) содержат 4-членное кольцо, которое определяет их антибактериальную активность и в то же время является общей антигенной детерминантой, обуславливающей явление перекрестной аллергии внутри этой группы антибиотиков (табл. 9, рис. 1). Уровень перекрестного реагирования пациентов с аллергией на пенициллин в анамнезе более высокий при использовании карбапенемов, менее выражен при применения цефалоспоринов и минимальный при назначении монобактамов. У ряда пациентов могут возникать АР на цефалоспорины или полусинтетические пенициллины (около 10%) без перекрестного реагирования на пенициллин. Вероятно, это связано с выработкой IgЕ на боковые цепи цефалоспоринов и полусинтетических пенициллинов.

Таблица 9. Антибиотики, содержащие b -лактамное кольцо

Пенициллины

    Природные

    • Бензилпенициллин
    • Феноксиметипенициллин
    • Бензатинпенициллин

    Полусинтетические

    • Метициллин
    • Оксациллин
    • Клоксациллин
    • Нафциллин
    • Ампициллин
    • Амоксициллин
    • Карбенициллин
    • Тикарциллин
    • Азлоциллин
    • Мезлоциллин
    • Пиперациллин

Цефалоспорины

    I поколение

    • Цефалотин
    • Цефазолин
    • Цефалоридин
    • Цефалексин
    • Цефадроксил

    II поколение

    • Цефамандол
    • Цефуроксим
    • Цефоницид
    • Цефотетан
    • Цефоранид

    III поколение

    • Цефотаксим
    • Цефпрозил
    • Цефтизоксим
    • Цефтриаксон
    • Цефоперазон
    • Цефтазидим
    • Моксалактам

    IV поколение

    • Цефипим
    • Цефпиром

Монобактамы

  • Азтреонам

Карбапенемы

  • Имипенем
  • Меропенем

Рис. 1. Строение основных b -лактамных антибиотиков, применяющихся в настоящее время (пунктирной линией обозначено b -лактамное кольцо).

Пенициллин. Первое сообщение об АР на пенициллин было опубликовано в 1946 году, а в 1949 году зафиксирован первый случай смерти. Пенициллин является одной из наиболее частых причин, вызывающих лекарственные АР и анафилаксию. Частота возникновения АР на пенициллин в среднем составляет около 2%, однако существует значительный разброс по данным различных исследований от 1 до 10%. Такие колебания зависят от многих факторов, таких как предшествующее применение пенициллинов, путь введения, продолжительность лечения, длительность интервала между курсами терапии и др.

Среди клинических проявлений аллергии к пенициллину самыми тяжелыми являются анафилактический шок и СС. По частоте развития на первом месте стоят крапивница и отек Квинке. Реже отмечаются другие реакции (табл. 10).

Таблица 10. Частота развития АР на пенициллин (Л. Йегер, 1990)

Примечание:
1 — кожные пробы с главной и смесью минорных детерминант; 2 — в случае положительных кожных проб; 3 — используется длительное пероральное введение пенициллина 2 раза в день в среднетерапевтической дозировке

Рис. 3. Вероятность развития АР на пенициллин в зависимимости от анамнеза и результатов кожных проб

У пациентов с указаниями на тяжелые АР к пенициллину, но отрицательными КП, перед его использованием необходимо проведение ПП. Используется разовая пероральная доза, наблюдение за состоянием больного проводится не менее 2 часов. На рис. 4 представлена тактика ведения пациентов с аллергией на пенициллин в анамнезе, которым требуется назначение b -лактамов.

Рис. 4. Схема ведения больных с аллергией на пенициллины в анамнезе (R.D. deShazo, 1997, с доп.)

Важно помнить, что сенсибилизация к пенициллину ежегодно снижается примерно на 10%, а у 78% пациентов через 10 лет КП на пенициллин становятся отрицательными. Поэтому нельзя говорить об аллергии на пенициллин, как диагнозе, сопровождающем пациента всю жизнь и исключающем применение антибиотиков этой группы.

Большинство пациентов с аллергией на полусинтетические пенициллины реагируют также и на пенициллин. Считается, что в основном АР на полусинтетические пенициллины развиваются вследствие выработки IgE на метаболиты b -лактамного кольца.

Однако существуют исследования, показывающие довольно высокую частоту (18,7%) развития АР в виде высыпаний различного характера при использовании ампициллина у пациентов с отрицательными КП на пенициллин и хорошей переносимостью последнего.

Особенностью АР на аминопенициллины является высокая частота развития (5-9%) макулопапулезных (кореподобных) высыпаний. Механизм их развития изучен недостаточно, главное, что он не обусловлен IgE. Предполагается роль замедленного (клеточно-опосредованного) типа аллергии в возникновении этих реакций. Поэтому большинство лиц с макулопапулезной сыпью, возникающей через несколько дней от начала применении ампициллина или амоксициллина, могут получать антибиотик в дальнейшем без существенного риска развития острых АР. Несмотря на это, часто врачи неоправданно выставляют диагноз «аллергия на пенициллин» и в дальнейшем избегают назначения этих препаратов.

Цефалоспорины. Клинически значимое перекрестное реагирование между пенициллинами и цефалоспоринами встречается относительно редко, но, тем не менее, описаны единичные случаи опасных для жизни анафилактических реакций, обусловленных перекрестными реакциями.

Перекрестное реагирование с пенициллином составляет около 10% для цефалоспоринов I поколения и 1-3% для цефалоспоринов II-III поколения. Это объясняется тем, что антитела к цефалоспоринам II и III поколения чаще направлены против боковых цепей, чем против кольцевых структур, в отличие от цефалоспоринов I поколения.

В настоящее время не существует аналога главной детерминанты цефалоспоринов для проведения КП, поэтому при их постановке необходимо сочетать главную, смесь минорных детерминант пенициллина и нативный цефалоспорин.

Карбапенемы. У 50% пациентов с положительными КП на пенициллин определяются положительные КП на имипенем, что подтверждает наличие высокого уровня перекрестного реагирования между этими группами антибиотиков. Поэтому назначение карбапенемов противопоказано при положительных КП с пенициллином.

Монобактамы имеют одну кольцевую структуру в отличие от двойного кольца других b -лактамов. Перекрестное реагирование между монобактамами и другими b -лактамами клинически не значимо. Поэтому, азтреонам с высокой степенью безопасности может применяться у пациентов с аллергией на пенициллин.

Таким образом, у пациентов с аллергией на b -лактамы в анамнезе и отрицательными КП на детерминанты пенициллина (а в случае полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, карбапенемов — дополнительно и с этими антибиотиками), эти АП могут применяться под наблюдением врача, имеющего опыт ведения пациентов с анафилактическими реакциями. В случае доказанной аллергией на b -лактамы необходимо избегать использования всего класса антибиотиков. При аллергии на b -лактамы можно применять антибиотики любых других групп (макролиды, линкосамиды, фторхинолоны и т.д.). Если невозможно провести адекватную замену и при абсолютных показаниях к назначению b -лактамов, возможно проведение десенсибилизации.

Десенсибилизация к b -лактамам

Существуют ситуации, когда нельзя избежать назначения b -лактамов (табл. 11). В этих случаях может быть проведена десенсибилизация к b -лактамам, которая значительно снижает риск развития анафилактических реакций.

Таблица 11. Инфекции, при которых адекватная замена b -лактамных антибиотиков невозможна (M.E. Weiss, 1995)

  • Бактериальный эндокардит, вызванный энтерококками
  • Абсцесс мозга
  • Бактериальный менингит
  • Большинство инфекций, вызванных стафилококками или синегнойной палочкой (остеомиелит или сепсис)
  • Листериоз
  • Нейросифилис, сифилис у беременных

Десенсибилизация может проводиться только в отделении интенсивной терапии. Перед проведением десенсибилизации необходимо отменить b -блокаторы, включая глазные капли, а пациенты с бронхиальной астмой, должны получать адекватную базисную терапию. В течение всей процедуры необходимо проводить мониторинг ЭКГ. Десенсибилизация не должна осуществляться под защитой Н1-блокаторов и глюкокортикоидов, так как эти препараты могут маскировать развитие аллергии.

Разработаны схемы для проведения как оральной так и парентеральной десенсибилизации (табл. 12, 13). Если существует возможность, то желательно проводить пероральную десенсибилизацию, так как она редко приводит к развитию анафилаксии. Осложнения пероральной десенсибилизации включают умеренный зуд, крапивницу во время процедуры у 5% пациентов и у 25% при терапии АП в полной дозе. Острые реакции требуют применения соответствующей терапии и уменьшения дозы и (или) увеличения интервалов между приемами антибиотика. В случае развития легких системных реакций (зуд, преходящая крапивница, ринит) – любая доза препарата, вызвавшая их появление должна, вводиться повторно, до тех пор, пока пациент будет переносить ее нормально. Более серьезные реакции, такие, как гипотензия, отек гортани, астма, требуют соответствующей терапии и, если десенсибилизацию решено продолжить, доза АП должна быть снижена минимум в 10 раз и сохраняться до тех пор, пока состояние пациента не стабилизируется.

Таблица 12. Схема проведения пероральной десенсибилизации у пациентов с аллергией на b -лактамы (T.J. Sullivan, 1993)

Синдром Частота возникновения
Крапивница 40%
Отек Квинке 13-16%
Сывороточноподобные реакции 3-5%
Анафилактический шок 3-4%
Экзантемы неуртикарного характера 2%
Эксфолиативный дерматит 1-2%
Приступы удушья 1%
Лекарственная лихорадка, эозинофильные легочные инфильтраты
Шаг Концентрация препарата,
мг/мл
Объем препарата,
мл 1
Доза, мг 1,2 Кумулятивная доза, мг
1 0,5 0,1 0,05 0,05
2 0,5 0,2 0,1 0,15
3 0,5 0,4 0,2 0,35
4 0,5 0,8 0,4 0,75
5 0,5 1,6 0,8 1,55
6 0,5 3,2 1,6 3,15
7 0,5 6,4 3,2 6,35
8 0,5 1,2 6,0 12,35
9 0,5 2,4 12,0 24,35
10 0,5 4,8 24,0 48,35
11 50,0 1,0 50,0 98,35
12 50,0 2,0 100,0 198,35
13 50,0 4,0 200,0 398,35
14 50,0 8,0 400,0 798,35
Наблюдение за пациентом в течение 30 минут, затем в/в введение препаратав дозе 1 г.
Примечание:
1 — суспензия препарата растворяется в 30 мл воды для инъекций,
2 — интервал между приемами препарата – 15 минут

Таблица 13. Схема проведения парентеральной десенсибилизации у пациентов с аллергией на b -лактамы (T.J. Sullivan, 1993)

Шаг Концентрация препарата,
мг/мл
Объем препарата,
мл 1
Доза, мг 1,2 Кумулятивная доза, мг
1 0,1 0,1 0,01 0,01
2 0,1 0,2 0,02 0,03
3 0,1 0,4 0,04 0,07
4 0,1 0,8 0,08 0,15
5 1,0 0,16 0,16 0,31
6 1,0 0,32 0,32 0,63
7 1,0 0,64 0,64 1,27
8 10 0,12 1,2 2,47
9 10 0,24 2,4 4,87
10 10 0,48 4,8 10
11 100 0,10 10,0 20
12 100 0,20 20,0 40
13 100 0,40 40,0 80
14 100 0,80 80,0 160
15 1000 0,16 160,0 320
16 1000 0,32 320,0 640
17 1000 0,64 640,0 1280
Наблюдение за пациентом в течение 30 минут, затем в/в введение препаратав дозе 1 г.
Примечание:
1 — препарат вводят п/к, в/м, или в/в,
2 — интервал между введениями препарата – 15 минут

Приблизительно у 5% пациентов, после проведения десенсибилизации и начала терапии в полной дозе, могут встречаться сывороточноподобный синдром, гемолитическая анемия, гломерулонефрит, как следствие выработки пенициллинспецифических IgG во время десенсибилизации.

Важно подчеркнуть, что состояние десенсибилизации проходит через 24-48 часов, поэтому при повторном применении антибиотика необходимо проводить КП. Ввиду этого как КП, так и десенсибилизацию нельзя проводить «на будущее», если предполагается перерыв перед использованием полной дозы препарата. При необходимости назначить пенициллин повторно, следует снова проводить десенсибилизацию. Поддерживать состояние десенсибилизации можно с помощью длительного перорального приема пенициллина 2 раза в сутки, что используется у пациентов с муковисцидозом или при других заболеваниях требующих назначения пенициллинов.

АР на сульфаниламиды и ко-тримоксазол

Сульфаниламидные антибиотики содержат кольцо р-аминобензойной кислоты, которая является структурной частью ряда других лекарственных средств (табл. 14). Однако случаи перекрестного реагирования между ними встречаются относительно редко. Одним из наиболее частых проявлений аллергии на сульфаниламиды, является генерализованная макулопапулезная сыпь (1-4% пациентов). Реже встречаются АР в виде лекарственной лихорадки, тромбоцито- и нейтропении. Наиболее серьезные – многоформная эритема, синдромы Стивенса-Джонсона, Лайелла. В ряде случаев сыпь может служить начальным проявлением синдрома Стивенса-Джонсона.

Таблица 14. Препараты, содержащие р-аминобензойную кислоту.

  • Бактериальный эндокардит, вызванный энтерококками
  • Сульфаниламиды
  • Тиазидные диуретики (хлорталидон)
  • Фуросемид
  • Производные сульфанилмочевины (хлорпропамид, глибенкламид, глипизид, гликлазид и др.)
  • Диазоксид

Диагностические трудности представляет лихорадка, при приеме ко-тримоксазола, которая может достигает 39 o С и выше. В некоторых случаях лихорадка сопровождается сыпью. В этих случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с синдромом Стивенса-Джонсона, скарлатиной, вирусными инфекциями, синдромом Кавасаки.

Ко-тримоксазол является препаратом выбора для профилактики и лечения состояний, обусловленных P.carinii у больных со СПИД, в то же время, у таких пациентов высока частота развития АР на сульфаметоксазол (компонент ко-тримоксазола). Нежелательные реакции на сульфаниламиды, как и на другие АП, которые метаболизируются в печени путем N-ацетилирования (рифампицин), встречаются у ВИЧ-инфицированных пациентов в 10 раз чаще, чем в общей популяции. Наиболее характерны реакции в виде макулопапулезных высыпаний, которые встречаются более чем у 50% ВИЧ-инфицированных пациентов.

В настоящее время не существует аллергенов для КП или методик исследования in vitro для определения сенсибилизации к сульфаниламидам. Отдается предпочтение проведению оральных ПП и оральной десенсибилизации, если ранее не возникали тяжелые АР.

Оральная ПП выполняется в условиях отделения интенсивной терапии. Пациент получает внутрь 1/10 часть от среднетерапевтической дозы, рассчитанной с учетом массы тела. Если в течение 1 часа не отмечается развития нежелательных реакций – назначается полная терапевтическая доза и проводится наблюдение в течение 1 часа. У пациентов с отсутствием реакции при проведении ПП могут возникать нетяжелые нежелательные реакции (кожный зуд, сыпь) у 20% пацентов, при использовании полной дозы. Указания в анамнезе на реакции в виде крапивницы или апластической анемии являются противопоказаниями к проведению орального провокационного теста и десенсибилизации.

Оральную десенсибилизацию рекомендуется начинать с применения 1% от полной дозы препарата в первый день, 10% во второй день, 30% в третий день и на четвертый день применять полную терапевтическую дозу. При экстренных показаниях: ко-тримоксазол вводят в/в через 20 минутные интервалы в дозах 0,8; 7,2; 40; 80; 400 и 680 мг сульфаметоксазола.

АР на другие антибиотики

При использовании фторхинолонов АР возникают у 0,4-2,2% пациентов. Особенно заслуживают внимания фототоксические реакции, которые развиваются после экспозиции при длине волны 320-400 нм. Они более характерны для ломефлоксацина, спарфлоксакцина, пефлоксацина, флероксацина. При приеме ломефлоксацина в вечернее время риск развития фототоксических реакций у больных достоверно снижается по сравнению с приемом в утренние часы.

Значительно реже встречаются лекарственная лихорадка, крапивница, отек Квинке, васкулиты, сывороточноподобный синдром, анафилактоидные реакции. Так, при применении ципрофлоксацина, в расчете на 1 миллион случаев использования препарата, анафилактический шок развивался у 0,33; анафилактические реакции – у 0,2; отек гортани – у 0,55; отек Квинке – у 0,9; сывороточноподобный синдром – у 0,025; аутоиммунная гемолитическая анемия – у 0,013 пациентов. Описаны единичные случаи развития синдрома Лайелла, кожного васкулита, фиксированных высыпаний, аллергической нефропатии при использовании ципрофлоксацина. Перекрестное реагирование между фторхинолонами изучено недостаточно, однако, имеющиеся на сегодняшний день данные позволяют предполагать наличие высокой частоты перекрестных реакций между препаратами этой группы.

АР при применении макролидов отмечаются редко – до 0,5-1,0%. Наиболее часто аллергия на макролиды проявляется в виде кожных форм – крапивницы и макулопапулезных экзантем. В литературе описаны единичные случаи развития анафилаксии при применении макролидов. Данные о перекрестной аллергии сразу к нескольким макролидам отсутствуют, поэтому возможно использование других макролидных антибиотиков, при указании в анамнезе на аллергию к какому либо макролиду. По частоте развития АР макролидные антибиотики располагаются следующим образом: кларитромицин (1-3%) > эритромицин (1%) > азитромицин (0,7-1,8%) > рокситромицин (0,8%) > мидекамицин (0,15%).

Тетрациклины обладают относительно низким индексом сенсибилизации. Значительно чаще наблюдаются фототоксические реакции при применении хлортетрациклина и доксициклина.

Апластическая анемия после лечения хлорамфениколом (левомицетином) не является аллергической. Иммунологический механизм лежит в основе редких проявлений IgE-зависимых (крапивница, анафилаксия), а также клеточно-опосредованных реакций.

При применении аминогликозидов АР развиваются очень редко. Описаны лекарственная лихорадка, макулопапулезная сыпь, эксфолиативный дерматит при применении стрептомицина.

Основные проявления АР, вызываемых рифампицином, состоят в кожных высыпаниях (макулопапулезного характера), тромбоцитопении, гемолитической анемии, лекарственной лихорадке, интерстициальном нефрите. Существуют единичные сообщения о развитии синдрома Лайелла, фиксированной лекарственной эритемы.

Введение ванкомицина в ряде случаев может вызывать прямое высвобождение медиаторов аллергии из тучных клеток, и, как следствие, развитие анафилактоидных реакций, проявляющихся внезапной гипотонией, синдромом «красного человека», для которого характерны генерализованная эритема, кожный зуд, жжение. Медленное, в течение одного часа и более, в/в введение ванкомицина предупреждает развитие реакций у большинства пациентов.

КЛАРИТРОМИЦИН (Биаксин)

• ЧТО ТАКОЕ КЛАРИТРОМИЦИН?
• ДЛЯ ЧЕГО ЛЮДИ С ВИЧ ПРИНИМАЮТ КЛАРИТРОМИЦИН?
• ЧТО ПО ПОВОДУ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ?
• КАК ПРИНИМАТЬ КЛАРИТРОМИН?
• КАКОВЫ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ?
• КАК КЛАРИТРОМИЦИН ВЗАИМОДЕЙСТВУЕТ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВАМИ?

ЧТО ТАКОЕ КЛАРИТРОМИЦИН?
Кларитромицин – это препарат антибиотик. В США его брендом является Биаксин ®. В других странах он известен как Клацид и Мавид.

Антибиотики борются с инфекциями, которые вызывают бактерии. Кларитромицин применяется для борьбы с оппортунистическими инфекциями у людей с ВИЧ. Его производит компания «Эбботт».

ДЛЯ ЧЕГО ЛЮДИ С ВИЧ ПРИНИМАЮТ КЛАРИТРОМИЦИН?
Кларитромицин применяется для лечения бактериальных инфекций легкой или средней степени тяжести. Он действует против различных бактерий, особенно хламидий, гемофильных бактерий и стрептококка. Эти бактерии могут инфицировать кожу, носоглотку и легкие.
Многие бактерии живут в нашем организме и распространены в окружающей нас среде. Здоровая иммунная система может бороться с ними и контролировать их. Вместе с тем, ВИЧ-инфекция может ослабить иммунную систему. Инфекции, которые развиваются при ослабленной иммунной защите, называются «оппортунистическими инфекциями». Оппортунистические инфекции могут возникнуть у людей с продвинутой стадией ВИЧ-инфекции. Для получения более подробной информации об оппортунистических инфекциях см. Информационный бюллетень 500. Люди с очень низким количеством СD4 клеток (ниже 50) могут принимать кларитромицин для профилактики оппортунистических инфекций.

Одной из оппортунистических инфекций у людей с ВИЧ является МАК, что означает комплекс микобактерии авиум. Для получения дополнительной информации о МАК см. Информационный бюллетень 514. МАК может возникнуть у людей с количеством CD4-клеток менее 75.
Кларитромицин в сочетании с другими антибиотиками часто применяется для лечения МАК. Он также может применяется для профилактики инфекции МАК. Если ваш уровень CD4-клеток ниже 75, поговорите с вашим лечащим врачом по поводу назначения кларитромицина.
У некоторых людей есть аллергия на кларитромицин и аналогичные антибиотики. Не забудьте сказать вашему врачу, если у вас есть аллергия на эритромицин или другие антибиотики.

ЧТО ПО ПОВОДУ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ?
Всякий раз, когда вы принимаете лекарства, не забудьте принять все прописанные дозы. Многие люди прекращают прием, когда начинают чувствовать себя лучше. Это не очень хорошая идея. Если лекарство не убивает все бактерии, они могут измениться (мутировать), чтобы выжить даже тогда, когда вы принимаете лекарства. Когда это произойдет, то этот препарат перестанет работать. Это называется «приобретение устойчивости» к препарату.

Например, если вы принимаете кларитромицин для борьбы с МАК и пропустите слишком много приемов, то МАК в вашем организме приобретет устойчивость к кларитромицину. Тогда для борьбы с МАК вы будете вынуждены принимать другое лекарство или комбинацию препаратов.

КАК ПРИНИМАТЬ КЛАРИТРОМИН?
Кларитромицин может быть в таблетках в 250 или 500 миллиграмм (мг). Этот препарат также выпускается в форме порошка или в жидкой форме. Его дозировка и время приема зависит от типа инфекции, которая у вас есть.

Дозировка для профилактики инфекции МАК составляет 500 мг каждые 12 часов. Лечение продолжается, пока количество CD4 клеток у вас настолько низкое, что может возникнуть МАК. Если количество CD4 клеток возрастает до 100 в течение 3 — 6 месяцев, ваш лечащий врач может рекомендовать прекращение приема кларитромицина.
Обычно таблетки кларитромицина принимают вне зависимости от приема пищи. Существует также улучшенная форма «Биаксин XL». Биаксин XL следует принимать с пищей. Прием Биаксина с едой поможет уменьшить расстройство желудка.
Принимайте каритромицин, запивая целым стаканом воды.

КАКОВЫ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ?
В основном побочные эффекты кларитромицина касаются пищеварительной системы. Это диарея, тошнота, изжога и боли в животе. У некоторых людей возникают головные боли или сыпь. Такие побочные эффекты возникают у очень немногих людей, которые принимают кларитромицин. Тем не менее, большинство препаратов против ВИЧ также вызывают проблемы в работе пищеварительной системы. Кларитромицин может усилить эти проблемы.
Кларитромицин является тяжелым для печени. Ваше лечащий врач, вероятно, тщательно просмотрит ваши анализы на наличие каких-либо признаков повреждения печени. Скажите вашему лечащему врачу, если ваша моча становится темной, а кал — светлым.
Антибиотики убивают полезные бактерии, которые обычно живут в пищеварительной системе. Вы можете есть йогурты или принимать ацидофильные добавки, чтобы восстановить эти бактерии.

КАК КЛАРИТРОМИЦИН ВЗАИМОДЕЙСТВУЕТ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВАМИ?
Кларитромицин перерабатывается в печени. Он может взаимодействовать с другими препаратами, которые также попадают в печень. Кларитромицин, вероятно, взаимодействует со всеми ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (ННИОТ), некоторыми крове разжижающими препаратами, сердечными лекарствами, препаратами против астмы и другими антибиотиками. Убедитесь, что ваш врач знает обо всех лекарствах и добавках, которые вы принимаете.

Ингибитор протеазы ритонавир (Норвир) или лопинавир (Калетра) может увеличить уровень кларитромицина в крови.
Кларитромицин может изменить уровень зидовурина (АЗТ, Ретровира) в крови.

Кларитромицин

Кларитромицин – полусинтетический атибиотик группы макролидов. За счет изменения молекулы вещества улучшается биодоступность, повышается стабильность в условиях кислой рН, расширяется спектр антибактериального эффекта, повышается содержание кларитромицина в тканях. Благодаря удлинению периода полувыведения можно назначать дважды в сутки. Кларитромицин после внутреннего применения абсорбируется быстро. Максимальная концентрация вещества в плазме крови достигается через 2-3 часа. С калом элиминируется 52%, с мочой – 36% от принятой дозы.

Показания к применению:
Кларитромицин назначается для лечения инфекционных процессов, вызванных чувствительной к нему флорой:
· синусит, фарингит, тонзиллит и другие инфекции верхних дыхательных путей;
· фолликулит, стрептодермия, рожистое воспаление, стафилодермия и другие инфекции мягких тканей, кожи;
· бронхит, внебольничная или госпитальная пневмония и другие инфекции нижних дыхательных путей;
· инфекции зубо-челюстной системы;
· у ВИЧ-инфицированных — распространенные поражения комплексом Mycobacterium avium (для пациентов с уровнем CD4 лимфоцитов ≤100/мм3);
· локальные или распространенные микобактериальные инфекции, вызванные Mycobacterium intracellulare или Mycobacterium avium;
· локальные инфекции, вызванные Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium kensasii;
· в комплексе средств, угнетающих кислотность желудочного сока, для эрадикации хеликобактерной инфекции.

Способ применения:
Кларитромицин применяется внутрь, независимо от приема пищи и молока. Рекомендуется придерживаться назначенной схемы лечения. Пропущенную таблетку нужно принять как можно скорее, однако если время приема следующей таблетки уже почти настало — двойную дозу принимать нельзя.
Если врачом не назначена иная схема, то Кларитромицин принимают по 250 мг 2 р/сутки (для детей более 12 лет и взрослых). По показаниям можно принимать по 500 мг 2 р/сутки. Курс лечения – 5-14 дней.
При почечной недостаточности Кларитромицин назначают в дозе, зависящей от клиренса креатинина:
· Кларитромицин по 500 мг: при клиренсе >30 мл/мин – по 500 мг 2 р/сутки; при клиренсе 30 мл/мин – по 250 мг 2 р/сутки; при клиренсе notifications Подписаться

Кларитромицин

Цены в интернет-аптеках:

Кларитромицин – полусинтетический антибиотик из группы макролидов.

Форма выпуска и состав

Лекарственные формы препарата:

  • Таблетки, покрытые оболочкой – желтого цвета, двояковыпуклые, овальные, на изломе видны два слоя (в блистере 5 штук, в картонной пачке 1 или 2 блистера);
  • Таблетки, покрытые пленочной оболочкой – белого цвета, двояковыпуклые, овальные (в упаковках ячейковых, контейнерах, флаконах и банках различной фасовки);
  • Капсулы желатиновые – белого цвета; содержащие порошок либо уплотненную массу белого с желтоватым оттенком или чисто-белого цвета, распадающуюся при нажатии (в контурных ячейковых упаковках 7, 10 или 14 штук, в пачке картонной 1, 2, 3 или 4 упаковки).

Действующее вещество – кларитромицин, его содержание:

  • В 1 таблетке, покрытой оболочкой – 250 или 500 мг;
  • В 1 таблетке, покрытой пленочной оболочкой – 250 или 500 мг;
  • В 1 капсуле – 250 мг.
  • Таблетки, покрытой оболочкой – крахмал картофельный, крахмал прежелатинизированный, ПВП низкомолекулярный (повидон), кремния диоксид коллоидный (аэросил), микрокристаллическая целлюлоза, натрия лаурил сульфат, магния стеарат. Состав оболочки: Opadry II или аналогичный;
  • Таблетки, покрытой пленочной оболочкой – крахмал прежелатинизированный, повидон (К-30), целлюлоза микрокристаллическая, кроскармеллоза натрия, кремния диоксид коллоидный, магния стеарат. Состав оболочки: Опадрай II белый, в том числе спирт поливиниловый, титана диоксид, макрогол, тальк;
  • Содержимого капсул – лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, кроскармеллоза натрия, повидон (поливинилпирролидон низкомолекулярный), полисорбат, кальция стеарат, тальк. Состав капсулы: желатин, титана диоксид.

Показания к применению

Кларитромицин назначается при заболеваниях, вызванных чувствительными к нему возбудителями:

  • Инфекции ЛОР-органов и верхних отделов дыхательных путей (острый синусит, средний отит, тонзиллофарингит);
  • Инфекции нижних отделов дыхательных путей (бронхит – острый и хронический в период обострения, пневмония – внебольничная бактериальная и атипичная);
  • Инфекции кожных покровов и мягких тканей;
  • Микобактериальные инфекции, а также их профилактика у больных СПИД;
  • Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки – в составе комбинированной терапии для эрадикации Helicobacter pylori.

Противопоказания

Кларитромицин имеет следующие противопоказания к назначению:

  • Выраженная недостаточность печеночной функции;
  • Гепатит (в анамнезе);
  • Порфирия;
  • Беременность – 1 триместр;
  • Параллельное применение с астемизолом, пимозидом, терфенадином, цизапридом; Гиперчувствительность к препарату и другим антибиотикам группы макролидов.

Использование Клатриромицина во 2-3 триместрах беременности возможно, если предполагаемая польза для матери выше потенциального риска для ребенка.

При применении препарата в период лактации необходимо прекратить грудное вскармливание.

Способ применения и дозировка

Кларитромицин применяется внутрь, 2 раза в сутки.

Разовая доза для взрослых и детей старше 12 лет составляет 250-1000 мг, максимальная суточная – 2000 мг.

Дозировка для детей младше 12 лет – 15 мг/кг/сутки, максимально – 1000 мг в сутки.

Длительность лечения зависит от показаний.

Лицам с нарушениями почечной функции (уровень сывороточного креатинина более 3,3 мг/дл либо клиренс креатинина менее 30 мл/мин) необходимо в 2 раза уменьшить дозу или в 2 раза увеличить интервал между приемами.

Побочные действия

При применении Кларитромицина возможны следующие побочные действия:

  • Тошнота, рвота, боль в животе, диарея, глоссит, стоматит; редко – псевдомембранозный колит; в отдельных случаях – повышение активности печеночных ферментов, холестатическая желтуха (пищеварительная система);
  • Головокружение, чувство страха, спутанность сознания, бессонница, кошмарные сновидения (нервная система);
  • Крапивница, анафилактические реакции; в отдельных случаях – синдром Стивенса-Джонсона (аллергические реакции);
  • Преходящие изменения вкусовых ощущений (прочие побочные эффекты).

Особые указания

Антибиотики группы макролидов имеют перекрестную резистентность.

Во время лечения, в связи с изменением нормальной кишечной флоры, возможно развитие суперинфекции, вызванной резистентными микроорганизмами.

Тяжелая диарея упорного характера может быть проявлением псевдомембранозного колита.

В случае одновременного применения с Кларитромицином следует контролировать концентрации в плазме крови карбамазепина, дигоксина, ловастатина, теофиллина, симвастатина, триазолама, мидазолама, фенитоина, циклоспорина, алкалоидов спорыньи.

У пациентов, получающих препарат параллельно с варфарином или другими пероральными антикоагулянтами, необходим периодический контроль протромбинового времени.

Нет достаточных данных об эффективности и безопасности использования антибиотика у детей младше 6 месяцев.

Лекарственное взаимодействие

Кларитромицин, при одновременном применении с:

  • Астемизолом – угнетает активность изофермента CYP3A4, что приводит к замедлению скорости метаболизма, росту интервала QT и повышению риска развития желудочковой аритмии типа «пируэт»;
  • Эрготамином и дигидроэрготамином – описаны случаи усиления их побочных эффектов;
  • Дизопирамидом – может повышать его концентрацию в плазме крови вследствие ингибирования метаболизма в печени под влиянием кларитромицина. Возникает риск пролонгирования интервала QT, повышения секреции инсулина, развития нарушений сердечного ритма типа «пируэт» и гипокалиемии;
  • Аторвастатином – умеренно повышает его концентрацию в плазме крови, увеличивая риск развития миопатии;
  • Дигоксином – значительно повышает его концентрацию в плазме крови, увеличивая риск развития гликозидной интоксикации;
  • Варфарином – возможно усиление антикоагулянтного действия варфарина и повышение риска развития кровотечений;
  • Омепразолом – в плазме крови существенно повышается концентрация омепразола и незначительно – кларитромицина;
  • Толбутамидом – есть вероятность развития гипогликемии;
  • Зидовудином – несколько снижает его биодоступность;
  • Итраконазолом, карбамазепином, мидазоламом, циклоспорином – повышает их концентрацию в плазме крови, возникает риск усиления побочных эффектов;
  • Колхицином – описаны случаи тяжелых токсических реакций, обусловленных действием колхицина, угрожающих жизни;
  • Лансопразолом – возможны стоматит, глоссит и/или окрашивание языка в темный цвет;
  • Метилпреднизолоном – уменьшает клиренс данного синтетического ГКС;
  • Пимозидом – повышает его концентрацию в плазме крови, проявляет риск развития тяжелого кардиотоксического действия;
  • Преднизоном – возможно развитие острой мании и психоза;
  • Ритонавиром – возможно существенное повышение концентрации кларитромицина, а концентрация его метаболита 14-гидроксикларитромицина сильно снижается;
  • Рифабутином – повышает его концентрацию в плазме крови, увеличивает риск развития увеита, уменьшает концентрацию в плазме крови кларитромицина;
  • Рифампицином – значительно уменьшает концентрацию в плазме крови кларитромицина;
  • Сертралином – теоретически следует допускать развитие серотонинового синдрома;
  • Терфенадином – вероятно замедление скорости его метаболизма и повышение концентрации в плазме крови, это может стать причиной увеличения интервала QT и повышения риска развития желудочковой аритмии типа «пируэт»;
  • Теофиллином – возможно повышение его концентрации в плазме крови;
  • Флуоксетином – существует незначительная вероятность развития токсических эффектов, обусловленных его действием;
  • Фенитоином – повышает его концентрацию в плазме крови, возможно развитие токсического действия;
  • Цизапридом – угнетает активность изофермента CYP3A4, что приводит к замедлению скорости метаболизма. Из-за этого увеличивается концентрация цизаприда в плазме крови, что повышает риск развития нарушений сердечного ритма, включая желудочковые аритмии типа «пируэт», угрожающих жизни пациента.

Сроки и условия хранения

Хранить при температуре не выше 25 °C в сухом, защищенном от света, недоступном для детей месте.

Срок годности – 2 года.

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.

Добавить комментарий