Аллергия на aspergillus versicolor у взрослых


Содержание страницы:

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Аспергиллез — грибковое заболевание, вызванное плесневыми грибами (Аспергиллюс), которые в естественных условиях живут в почве, сырых помещениях, пищевых продуктах и поражают преимущественно дыхательную систему.

В зависимости от типа и проявления болезненного процесса выделяют следующие формы аспергиллеза:

  • аспергильома;
  • аллергический бронхопульмональный (то есть поражающий вместе бронхи и лёгкие) аспергиллез;
  • хроническая некротическая легочная форма (когда ткани лёгких частично отмирают и заменяются рубцовой тканью);
  • инвазивная (когда грибки внедряются под слизистую оболочку) легочная форма.

Развитие и формирование такого сгустка всегда происходит в заранее патологически образовавшихся лёгочных полостях или необратимо расширившихся местах стенок бронхов, называемых бронхоэктазами.

Данная форма инфекции возникает у пациентов с нормальной иммунной системой.

Рентгенологически проявляется как круглая масса мягкой ткани с полостью. Обычно эта масса отделена от полости слоем воздуха.

Фото: Аллергический бронхолегочный аспергиллез на рентгене

Хроническая некротическая легочная форма

Эта форма аспергиллеза характерна для лиц с имеющейся иммунной супрессией (ослаблением иммунитета). Обычно страдают пациенты, которые не получают рационального питания вследствие алкоголизма, сахарного диабета или заболеваний соединительной ткани.

Клинические симптомы включают:

  • кашель;
  • выделение мокроты;
  • лихорадку;
  • кровохарканье, которое продолжается несколько месяцев.

Инвазивный аспергиллез

Слово «инвазивный» означает внедрение грибка Аспергиллюс и его мицелия под самый верхний слой слизистой оболочки лёгких, называемой эпителием.

Среди наиболее значимых факторов риска развития данной формы заболевания присутствуют:

  • тяжелая и продолжительная нейтропения (то есть стойкое снижение количества нейтрофилов (гранулоцитов) в крови);
  • длительная терапия кортикостероидами (эти лекарства активно угнетают иммунную систему и защитные силы организма);
  • реакция «трансплантат против хозяина» у пациентов после трансплантации костного мозга (то есть в ситуации, когда трансплантируемый костный мозг по какой-то причине не захотел прижиться в организме, куда его перенесли);
  • поздние стадии СПИДа;

У таких пациентов наблюдают неспецифическую лихорадку, кашель и симптомы одышки, а также симптомы, напоминающие эмболию (закупорку) легочной артерии, такие как плевральная боль в грудной клетке и кровохарканье. Системное распространение в нервную систему, почки, пищеварительный тракт возникает у 25-50% пациентов.

Инфекция возникает после попадания спор при вдыхании воздуха в нижние дыхательные пути. Без ответа иммунной системы споры перерождаются в гифы, которые могут проникнуть в легочные артерии. Вследствие чего развиваются тромбоз, кровотечение, легочная недостаточность, и патологический процесс распространяется на другие системы организма.

Инвазивная легочная форма рентгенологически характеризуется множественными от 1 до 3 см в диаметре периферически расположенными узлами, которые соединяются в большую массу или поле уплотнения. Полости в узлах на рентгенограмме имеют характерный признак — воздух в виде серпа.

Рентген: Острый инвазивный аспергиллез

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА)

Частота выявления аллергического бронхолегочного аспергиллеза у пациентов с бронхиальной астмой невысокая.

Это заболевание также может развиваться после трансплантации лёгких, у лиц, страдающих развитием легочного фиброза (когда ткани лёгких заменяются в следствии серьёзных патологий на рубцовые) или синдромом Картагенера.

Синдром этот относится к редким наследственным заболеваниям и характеризуется сильно сниженным иммунитетом, повышенной склонностью к заболеваниям лор-органов, аномальным расположением органов грудной клетки (сердце справа, а трёхдолевая часть лёгких слева), наличие полипов в носу и носовых пазухах.

Причины аллергического бронхопульмонального аспергиллеза

Роль генетических факторов, качества слизи, эпителиальных клеток и степень, с которой эта активация облегчает превращение такой формы, как плесневые грибы рода Aspergillus в гифы, проникновение их в бронхи, иммунного ответа и бронхиального воспаления и деструкции, то есть необратимого изменения нормальных тканей, до сих полностью не выяснена.

Стадии течения

Выделяют 5 стадий течения АБЛА.

Характеризуется наличием очагов сывороточной или гнойной жидкости в лёгких, высоким уровнем общего иммуноглобулина E и ярко выраженной активностью эозинофилов в крови.

Последние 2 фактора прямо указывают, что организм активно борется с болезнью посредством своих иммунных сил.

Затихание острых проявлений болезни, но отнюдь не выздоровление, а лишь временное её затишье.

В это время полностью отсутствуют все вышеописанные проявления недуга.

Стадия Характеристика
I стадия – острая
II стадия – ремиссия
III стадия – обострение Болезнь снова набирает силу, и симптомы острого периода возвращаются вновь.
IV стадия – гормонзависимая бронхиальная астма Лечение без использования гормональных лекарств неэффективно.
V стадия – фиброзные изменения Нормальная лёгочная ткань огрубевает и заменяется на рубцовую.

Механизм развития (патогенез) АБЛА

Иммунологические исследования показывают, что в механизм развития этого заболевания привлекаются аллергические реакции как I, так и II типа.

Иммунные и клеточные реакции при АБЛА показывают, что споры грибов после вдоха развиваются в верхних отделах дыхательных путей, часто имеют место похожие на астматические поражения слизистой оболочки.

В результате грибковые сгустки провоцируют продукцию слизи и дополнительные поражения слизистой оболочки, что неизбежно приводит к развитию бронхоэктазов.

С развитием заболевания верхние и средние отделы бронхиального дерева наполняются слизью и содержат многочисленное количество эозинофилов (кровяных клеток, призванных бороться с чужеродными организму агентами) и фрагменты грибковых сгустков.

В стенке пораженного бронха развивается фиброз и хроническое воспаление с многочисленными эозинофилами. Также местами могут образовываться язвы эпителия (самого верхнего слоя слизистой оболочки) дыхательных путей. При этом наблюдается перестройка эпителия в гранулематозный воспалительный очаг с сукровицей или гноем и наполнение полости дыхательных путей отработанным содержимым.

Рентгенография легких при острой стадии характеризуется уплотнением (80%), закупоркой слизью (30%), ателектазами, то есть склейкой двух стенок, образующих полость, в единое целое (20%) легочной ткани. Хронические (постоянные) рентгенологические признаки проявляются в виде инфильтрации, кольцевидной тени, дефицита сосудистого рисунка, уменьшение легочной доли.

Такие пациенты имеют другие аллергические заболевания:

  • ринит,
  • конъюнктивит,
  • атопический дерматит.

АБЛА начинается после развития бронхиальной астмы и ассоциируется с переходом средней степени тяжести и сопровождается

  • обычными симптомами недомогания,
  • повышением температуры тела до 38,5 градусов,
  • выделением гнойной мокроты, кашлем,
  • болью в груди, кровохарканьем.

У пациентов с кистозным фиброзом начало аспергиллеза ассоциируется с потерей массы тела и сопровождается усилением продуктивного кашля.

Диагностика аллергического бронхопульмонального аспергиллеза

Диагностические критерии АБЛА зависят от формы и течения заболевания

Критерии диагностики у пациентов без кистозного фиброза:

  • бронхиальная астма;
  • положительные кожные пробы с антигенами Aspergillus spp;
  • общая концентрация IgE -> 1000 нг / мл;
  • повышение уровня специфических IgE в сыворотке;
  • стремительное падение антител, противостоящих грибкам в сыворотке;
  • эозинофилия (то есть резкое повышение количества кровяных клеток эозинофилов) крови;
  • имеющиеся рентгенологические инфильтраты легких.

Критерии диагностики у пациентов с кистозным фиброзом:

  • клинические проявления (кашель, свистящее дыхание, увеличение продукции мокроты, исследование функции внешнего дыхания показывает снижение дыхательных объемов);
  • немедленная реакция гиперчувствительности (положительный кожный тест или ответ IgE);
  • общая концентрация IgE -> 1000 нг / мл;
  • антитела к грибкам в сыворотке;
  • патологическая рентгенограмма легких (инфильтраты, слизистые пробки, изменения рентгенограммы сравнению с предыдущими, которые не имеют объяснения);

Гистологическое обследование показывает фиброз и острую пневмонию. Участки некротического воспаления, содержащие гифы грибов, можно увидеть в легочной ткани.

КТ (компьютерная томография) грудной клетки позволяет визуализировать бронхопневмонию и полость, содержащую аспергильому.

Дифференциальная диагностика

Проводится с такими заболеваниями, как:

Общими особенностями этих болезней является преимущественное поражение дыхательной системы, выраженный иммунный ответ, общеклиническая симптоматика.

Характерные отличительные черты диагностики аспергиллеза описаны выше.

Лечение и профилактика

Необходимость применения консервативной (медикаментозной) и хирургической терапии при развитии аспергильомы является дискуссионным вопросом. Только при условии образования вследствие аспергильомы полости показано применение Вориконазола и Итраконазола. Десенсибилизация не рекомендуется, как вариант монотерапии.

Препаратом выбора является вориконазол, альтернативным может быть итраконазол. Также рядом с противогрибковой терапией назначают глюкокортикоиды, например, преднизолон длительными курсами под контролем содержания общего IgE в сыворотке крови.

При наличии противопоказаний или отсутствия клинического ответа при лечении нужно применять:

  • амфотерицин,
  • каспофунгин,
  • кетоконазол,
  • флуцитозин,
  • амфоглюкамин.

Лечение народными средствами также является эффективным. Применяют:

  • березовый деготь,
  • полынь,
  • семена льна,
  • лист березы,

— которые также обладают противогрибковым действием.

Профилактика этой болезни включает в себя тщательную уборку помещений, использование средств индивидуальной защиты, собственную гигиену, работу в благоприятных условиях.

Аллергический бронхопульмональный аспергиллез: причины, симптомы, диагностика, лечение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Аллергический бронхопульмональный аспергиллез представляет собой реакцию гиперчувствительности к Aspergillus fumigatus, который встречается почти исключительно у больных бронхиальной астмой или, реже, муковисцидозом. Иммунные реакции на аспергиллюсные антигены вызывают обструкцию дыхательных путей и, если отсутствует лечение, бронхоэктазы и легочный фиброз.

Симптомы аллергического бронхопульмонального аспергиллеза соответствуют таковым при бронхиальной астме, с дополнением в виде продуктивного кашля и, иногда, лихорадки и анорексии. Диагноз подозревается на основании анамнеза и результатов инструментальных обследований и подтверждается аспергиллюсной кожной пробой и определением уровня IgE, циркулирующих преципитинов и антител к A. fumigatus. Лечение аллергического бронхопульмонального аспергиллеза проводится глюкокортикоидами и итраконазолом при рефрактерном течении заболевания.

Что вызывает аллергический бронхопульмональный аспергиллез?

Аллергический бронхопульмональный аспергиллез развивается, когда дыхательные пути пациентов с бронхиальной астмой или муковисцидозом колонизируются аспергиллой (повсеместно распространенный почвенный гриб). По неясным причинам колонизация у этих пациентов вызывает выработку антител (IgE и IgG) и реакции клеточного иммунитета (реакции гиперчувствительности типа I, III и IV) на аспергиллезные антигены, приводя к частым, повторным обострениям бронхиальной астмы. Со временем иммунные реакции вместе с прямым токсическим действием гриба приводят к повреждению дыхательных путей с развитием дилятации и, в конечном счете, бронхоэктазов и фиброза. Гистологически заболевание характеризуется обтурацией слизью дыхательных путей, эозинофильной пневмонией, инфильтрацией альвеолярных перегородок плазматическими и мононуклеарными клетками и увеличением количества бронхиолярных слизистых желез и кубических клеток. В редких случаях идентичный синдром, названный аллергическим бронхопульмональным микозом, в отсутствие бронхиальной астмы или муковисцидоза вызывают другие грибы, например Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium и/или Drechslera spp.

Аспергилла находится интралюминарно, но не инвазивна. Таким образом, аллергический бронхопульмональный аспергиллез нужно отличать от инвазивного аспергиллеза, который встречается исключительно у пациентов с ослабленным иммунитетом; от аспергиллом, которые представляют собой скопления аспергилл у пациентов с известными кавернозными поражениями или кистозными образованиями в легких; и от редкой аспергиллезной пневмонии, которая встречается у больных, длительно получающих низкие дозы преднизолона (например, больные с ХОБЛ).

Какие симптомы имеет аллергический бронхопульмональный аспергиллез?

Симптомы аллергического бронхопульмонального аспергиллеза аналогичны таковым при бронхиальной астме или обострении легочного муковисцидоза, с дополнительно имеющимся кашлем, выделением грязно-зеленой или коричневой мокроты и, иногда, кровохарканьем. Лихорадка, головная боль и анорексия — частые системные симптомы тяжелого заболевания. Симптомы — это проявления обструкции дыхательных путей, специфичными являются хрипы и удлиненный выдох, которые неотличимы от обострения бронхиальной астмы.

Стадии алергического бронхопульмонального аспергиллеза

  • I — Острая — Все диагностические критерии присутствуют
  • II — Ремиссия — Отсутствие симптомов более 6 месяцев
  • III — Рецидив — Появление одного или нескольких диагностических признаков
  • IV — Рефрактерная — Зависимость от глюкокортикоидов или рефрактерность к лечению
  • V — Фиброз — Диффузный фиброз и бронхоэктазы

Стадии не прогрессируют последовательно.

Как диагностируется аллергический бронхопульмональный аспергиллез?

Диагноз подозревается у больных бронхиальной астмой при любой частоте обострений, при наличии мигрирующих или неразрешающихся инфильтратов на рентгенографии грудной клетки (часто из-за ателектаза от слизистой пробки и закупорки бронха), выявлении признаков бронхоэктазов с помощью методов визуализации, выявлении A. fumigatus при бактериологическом исследовании и/или выраженной периферической эозинофилии. Другие рентгенологические находки включают затемнение в виде ленты или пальца перчатки вследствие наличия слизистых включений и линейных теней, указывающих на отечность стенок бронхов. Эти признаки также могут присутствовать при бронхоэктазах, вызванных другими причинами, но признак кольца с печаткой вследствие увеличенных дыхательных путей, прилежащих к сосудистой сети легких, отличает бронхоэктазы от аллергического бронхопульмонального аспергиллеза на КТ высокого разрешения.

Диагностические критерии аллергического бронхопульмонального аспергиллеза

  • Бронхиальная астма или муковисцидоз
  • Повышенный уровень аспергиллоспецифических IgE и IgG
  • Повышенный сывороточный IgE (> 1000нг/мл)
  • Проксимальные бронхоэктазы
  • Папулезно-гиперергическая реакция кожи на аспергиллезные антигены
  • Эозинофилия крови (> 1 х 109)
  • Сывороточные преципитины к аспергиллезным антигенам
  • Мигрирующий или фиксированный легочный инфильтрат
  • Отмечены минимальные существенные критерии.
  • Включение проксимальных бронхоэктазов спорно и, возможно, не требуется для диагноза.

Было предложено несколько диагностических критериев, но на практике обычно оценивают четыре существенных критерия. При положительном тесте с аспергиллезным антигеном (немедленная реакция в виде волдыря и покраснения лица) следует определить сывороточное содержание IgE и аспергиллезных преципитинов, хотя положительная кожная проба может быть у 25 % пациентов с бронхиальной астмой без аллергического бронхопульмонального аспергиллеза. При уровне IgE больше 1000 нг/мл и положительном тесте на преципитины следует определить содержание специфических антиаспергиллезных иммуноглобулинов, хотя до 10 % здоровых пациентов имеют циркулирующие преципитины. Анализ на аспергиллёз: антитела к возбудителю аспергиллеза в крови позволяет обнаружить грибковоспецифичные антитела IgG и IgE в концентрациях, по крайней мере в два раза выше, чем у пациентов без аллергического бронхопульмонального аспергиллеза, подтверждает диагноз. Всякий раз, когда результаты расходятся, например, IgE больше 1000 нг/мл, но тесты на специфические иммуноглобулины отрицательны, исследование необходимо повторять, и/или пациент должен наблюдаться в течение долгого времени, чтобы окончательно установить или исключить диагноз «аллергический бронхопульмональный аспергиллез».

Результаты, вызывающие подозрение, но не специфичные для данного заболевания, включают наличие в мокроте мицелия, эозинофилию и/или кристаллы Шарко-Лейдена (удлиненные эозинофильные тельца, сформированные из эозинофильных гранул) и кожную реакцию замедленного типа (эритема, отек и болезненность через 6-8 ч) на аспергиллезные антигены.

Аспергиллез: лечение, симптомы, диагностика, профилактика

Аспергиллез – грибковое заболевание (микоз), вызываемое плесневыми грибками рода аспергилл, проявляющееся преимущественным поражением дыхательной системы. Аспергиллез легких – наиболее часто встречающаяся форма микоза органов дыхания.

Как происходит заражение аспергиллезом? Аспергиллы находятся повсюду: на земле, в воздухе и воде. Инфицирование происходит при попадании в дыхательные пути спор грибка вместе с вдыхаемым воздухом. Источниками аспергилл могут быть душевые кабины, вентиляция, сплит-системы, приборы для увлажнения воздуха, ингаляций, книги, подушки, земля в комнатных растениях, пищевые продукты, сено, трава.

Содержание аспергилл в помещении выше, чем на открытом воздухе. Максимальное количество спор плесневых грибков обнаруживается в воздухе с июня по октябрь. Обострение заболевания чаще происходит в дождливое время. Наиболее подвержены болезни мельники, сельскохозяйственные работники, сотрудники библиотек, архивов, а также любители голубей, занимающиеся их разведением. Эти безобидные птицы могут стать источником заражения людей. Между людьми болезнь не передается. Более уязвимы в плане заражения пациенты, страдающие сахарным диабетом, бронхиальной астмой, онкологическими заболеваниями, иммунодефицитами, ослабленные, истощенные больные.

Мировые «лидеры» по уровню аспергиллеза — Судан и Саудовская Аравия.

Аспергиллез у человека характеризуется поражением дыхательной системы. Основные органы мишени – легкие, бронхи и носовые пазухи.

Статистика

Об актуальности проблемы говорят сухие статистические данные. Диссеминированная форма заболевания встречается в 30%, смертность при этом составляет 80%. После пересадки органов и тканей инвазивный брохолегочный аспергиллез формируется в каждом 5ом случае, 50% из них заканчиваются летально. Частота встречаемости заболевания в реанимациях, хирургических, ожоговых отделениях, у ВИЧ – инфицированных, у пациентов с хронической патологией легких, получающих гормональную кортикостероидную терапию, составляет 4%.

Среди инвазивных форм на 1ом месте находится аспергиллез легких, составляющий 90%. Доля поражения носовых пазух составляет 5-10%. Вовлечение в процесс ЦНС (центральной нервной системы) встречаются в 1% случаев, это:

  • абсцессы (отграниченные гнойники) головного мозга;
  • менингит (воспаление мягкой мозговой оболочки);
  • эпидуральные абсцессы (гнойники над твердой мозговой оболочкой).

Аспергиллез кожи регистрируется только у 5% больных. Он проявляется образованием на поверхности кожи пузырей с кровянистым содержимым, либо пятнами некроза (участков омертвения тканей). Развивается в области установки венозных катетеров или в месте наложения повязки.

Среди редких (менее 1%) локализаций отмечают:

  • воспаление оболочек сердца (миокардит, перикардит, эндокардит);
  • остеомиелит (воспаление костного мозга);
  • перитонит (воспаление брюшины);
  • эзофагит (воспалительное поражение пищевода);
  • аспергиллезное поражение лимфоузлов.

Аспергиллы могут послужить причиной появления бронхиальной астмы, аллергического бронхопульмонального аспергиллеза, атопического альвеолита.

АБЛА (аллергический бронхолегочный аспергиллез) – патологическое состояние повышенной чувствительности легочной ткани и ее хроническое воспаление под влиянием постоянного воздействия грибков рода Aspergillus. По статистическим сведениям АБЛА развивается у 7-14% больных бронхиальной астмой, находящихся на базисном лечении глюкокортикоидными гормонами. Та же закономерность сохраняется при муковисцедозе.

Причины

Существует несколько разновидностей аспергилл. Заболевание вызывает чаще всего А. fumigates, реже А. niger, A. flavus, A. nidulans, A. terreus, A. clavatus. Все эти грибки могут быть устойчивы к амфотерицину В, чувствительность к вориконазолу чаще сохраняется. Кроме того, А. niger и A. clavatus провоцируют развитие аллергии.

АБЛА развивается на фоне атопических состояний (астма, аллергический ринит, атопический диатез, поллиноз).

Патологические изменения в организме под влиянием аспергиллеза

Поступление аспергилл в организм происходит при вдыхании воздуха, содержащего грибки, при их проникновении с едой, а также оседании на поверхности ран. В условиях, благоприятствующих развитию и роста грибка (при повышенной влажности, при температуре тела) эпителий бронхов заселяется аспергиллами c возможностью поступления их в бронхи и легкие. Часто это сочетается с прорастанием сосудистых стенок (опасно кровотечением), развитием воспаления, образованием гранулем. Из-за разрушения легочной ткани возможно развитие пневмоторакса (спадение легкого и заполнение грудной полости воздухом).

При микроскопии различают различные типы тканевых реакций на внедрение грибка:

  • серозно-десквамативная;
  • фибринозно-гнойная;
  • продуктивная, с организацией гранулем.

Фоновые состояния, способствующие развитию аспергиллеза:

  1. Лечение гормонами глюкокортикоидами в дозе выше 5 мг/сутки (при системных соединительнотканных заболеваниях, анкилозирующем спондилите). Это ведет к нарушению функции защитных клеток – Т-лимфоцитов и макрофагов.
  2. Химиотерапия цитостатиками при онкологических заболеваниях, пересадке органов, ведущая к уменьшению уровня нейтрофилов в крови.
  3. Подавление гранулоцитарного ростка кровяных клеток при лейкозах, хроническом гранулематозе, апластической анемии.
  4. Нарушение функции гранулоцитов при гранулематозе.
  5. Сахарный диабет.
  6. Хронические заболевания дыхательной системы:
    • ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких);
    • муковисцедоз;
    • бронхоэктатическая болезнь;
    • туберкулез;
    • саркоидоз;
    • состояние после удаления долей или сегментов легкого.
  7. Период после операций, травм.
  8. Перитонеальный диализ (очищение крови с помощью брюшины, проводится больным с недостаточностью функции почек, когда они не справляются со своей основной функцией – выведением токсинов из организма). Как осложнение может развиться перитонит – инфицирование брюшины.
  9. Использование венозных катетеров. При длительном применении происходит воспаление тканей вокруг канюли.
  10. Цирротические изменения в печени при алкоголизме.
  11. Общее истощение организма (кахексия).
  12. Тяжелое общее состояние вследствие декомпенсации хронических заболеваний.
  13. Онкологическая патология.
  14. Продолжительная антибиотикотерапия.
  15. ВИЧ – инфицирование и другие иммунодефицитные состояния.

Возможно сочетание этих факторов.

Угрожаемыми по развитию грибковой аллергии являются астматики, больные хроническим, рецидивирующим бронхитом, а также люди, чья профессиональная деятельность связана с грибками плесени (сотрудники птицеводческих, животноводческих ферм, микробиологи, фармацевты, провизоры, библиотекари, архивариусы).

Клиника

Симптомы (проявления) аспергиллеза зависят от состояния иммунитета пациента. При хорошем уровне иммунной защиты клиника аспергиллеза не выражена. Это может быть носительство, колонизация, формирование аспергиллемы (отграниченное образование с капсулой, содержащее аспергиллы). При снижении иммунитета развивается инвазивная форма. Она может иметь острое (о.), подо. или хроническое течение. Чем больше выражены иммунные нарушения, тем острее клинические проявления болезни.

Аспергиллез можно заподозрить у пациента, даже не обследовав его, по характерному запаху плесени изо рта. Это легко объяснить, ведь заболевание вызывается плесневыми грибками. Почувствовав такой запах, необходимо провести целенаправленное обследование на выявление других признаков аспергиллеза.

Аспергиллез ППН (придаточных пазух носа)

О. инвазивный аспергиллез ППН характеризуется образованием участков омертвения (некроза) тканей в области проникновения аспергилл.

Неинвазивный аспергиллез ППН проявляется в виде развития одностороннего образования (аспергиллемы). Аспергиллема может сохраняться в одной поре, не увеличиваясь, годами.

Хронический субклинический инвазивный аспергиллез ППН имеет длительное течение. Это фиброзирующее воспаление с переходом на мозг, кости черепа, глазницы. Вызывается чаще всего A.flavus.

При хроническом насморке, аллергическом рините, полипах носа, особенно в содружестве с астмой следует искать грибковый синусит. При длительном течении возможно эрозивное поражение решетчатых костей черепа.

Аспергиллез легких

Аспергиллема легких представляет собой доброкачественную колонизацию, развивающуюся при наличии фоновых состояний. Морфологически она состоит из клубка аспергиллезных гиф, окруженного капсулой. В случае проникновения грибков в легочную ткань развивается кровохарканье, связанное с повреждением сосудистой стенки вследствие ее прорастания и влияния токсинов.

Рентгенологически аспергиллема имеет вид образования округлой формы, покрытого капсулой. Интенсивность затемнения аспергиллемы идентична жидкости. ПЦР положительна в 95% случаев.

Хронический некротический легочный аспергиллез (ХНЛА) – хроническая или подо. грибковая инфекция. По симптоматике занимает промежуточное положение между аспергиллемой и инвазивным аспергиллезом легких. ХНЛА наиболее сложная для установки диагноза форма аспергиллеза.

Известно несколько форм ХНЛА:

  1. Местные инвазивные поражения бронхов с развитием бронхоэктазов, обтурации и некротического воспаления бронхов. Мокрота зеленоватого или сероватого цвета. Один из примеров – аспергиллез культи бронха, образовавшейся после удаления легкого.
  2. Хронический диссеминированный аспергиллез. Развивается при вдыхании большого количества спор. Характеризуется резко очерченными участками некротического инвазивного воспаления.
  3. Хроническая деструктивная пневмония. Другое название – псевдотуберкулез заболевание получило из-за сходства клинической и рентгенологической картины с туберкулезом.

Образуются инфильтраты в верхних долях легких, определяемые рентгенологически. На снимках наблюдается истончение плевры, может быть очаговая диссеминация (рассев, распространение очагов поражения по всей ткани легкого).

Такие больные жалуются на кашель с мокротой, повышение температуры, снижение массы тела, кровохарканье. Симптомы интоксикации и лихорадки менее выражены, чем у пациентов с о. инвазивным поражением бронхов, легких.

О. инвазивный аспергиллез развивается на фоне снижения иммунитета. Характеризуется следующими клиническими признаками:

  • повышение температуры туловища на фоне антибиотикотерапии;
  • отрицательная рентгенологическая динамика в легких при лечении антибиотиками;
  • боли в груди;
  • кашель сухой или со скудным количеством мокроты, кровохарканье;
  • при прослушивании легких с помощью фонендоскопа определяются хрипы, шум трения плевры (оболочки, выстилающей легкие и грудную клетку);
  • сочетание с синуситом ППН, осложненным разрушением костной ткани, носовыми кровотечениями;
  • рост культуры аспергилл при посеве отделяемого из полости носа, мокроты, крови;
  • обнаружения мицелий грибов при микроскопии;

Формы о. легочного аспергиллеза:

  • геморрагический инфаркт;
  • некротизирующая пневмония;
  • эндобронхиальная инфекция.

Рентгенологически видны округлые очаговые тени, расположенные вблизи от плевры, вокруг которых определяется ореол (это отек, кровоизлияние вокруг очага поражения).

Аспергиллез трахеи и бронхов

Аспергиллезные трахеобронхиты – редкое проявление о. инвазивного аспергиллеза. Сначала развивается обычное воспаление слизистой бронхов. Затем он переходит в фибринозный бронхит с обструкцией (закупоркой) просвета. Колонизация бронхов может предшествовать аспергиллезу легких.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) – патологическое состояние, определяемое сочетанием следующих критериев:

  • астма, особенно гормонально-зависимая, муковисцидоз;
  • инфильтраты легочной ткани;
  • позитивные кожные пробы с антигеном A. fumigatus, определение антител к нему;
  • увеличение эозинофилов в ОАК;
  • наличие участков расширения бронхов (бронхоэктазов), с колонизацией аспергилл;
  • рост культуры A. fumigatus при посеве материала из мокроты или промывных вод бронхов, полученных при бронхоскопии;
  • понижение ЖЕЛ (жизненной емкости легких);
  • повышение IgE (антител, отвечающих за развитие неспецифических аллергических реакций).

Особенности клинической картины в детском возрасте

У детей чаще встречаются аллергические формы аспергиллеза, что связано с повышенной чувствительностью к аллергенам. Диагностируется заболевание, начиная с 3х летнего возраста, так как типичные аллергические реакции обычно проявляются именно с этого времени, когда уже сформирован иммунный ответ. Отмечается сочетание с бронхиальной астмой, аллергическими дерматитами, аденоидами. В клинике преобладают симптомы интоксикации, бронхоспазма, закупорки бронхов слизью.

Диагностика

При обнаружении аспергилл в мокроте выясняют вопросы:

  • присутствие профессиональной вредности;
  • бытовые условия (предрасполагают к развитию заболевания старые дома с отсыревшими, покрытыми грибком стенами, подвальными помещениями, расположение жилых помещений вблизи свалок);
  • наличие признаков сахарного диабета, заболеваний носоглотки;
  • наличие хронической патологии органов дыхания;
  • грибковое поражение других органов и систем;
  • терапия антибиотиками, кортикостероидами, иммунодепрессантами.

Лабораторные исследования

Для подтверждения диагноза проводят анализы на аспергиллез:

  • микроскопия мокроты, материала, полученного с помощью биопсии на аспергиллы;
  • посев материала на специальные среды с получением культуры аспергилл;
  • обнаружение антигенов аспергилл и антител к ним в сыворотке крови;
  • ПЦР (полимеразная цепная реакция) диагностика;
  • кожные пробы (используют для диагностики аспергиллеза у детей).

Помимо этого косвенными признаками аспергиллеза могут служить:

  • увеличение уровня эозинофилов в ОАК;
  • повышение иммуноглобулина Е в крови.

Инструментальные методы

Для диагностики аспергиллеза используют методы инструментального обследования:

  • рентгенография;
  • спирометрия (определение ЖЕЛ);
  • МРТ (магниторезонансная томография), КТ (компьютерная томография);
  • биопсия;
  • бронхоскопия с анализом промывных вод.

Консультация специалистов

Проводят осмотр отоларинголога с целью выявления грибкового поражения лор-органов, инфекциониста.

Терапия

Лечение аспергиллеза должно быть комплексным и включать в себя основные компоненты:

  1. Противогрибковая терапия. Используются препараты: вориконазол, амфотерицин В, интраконазол, каспофунгин, флуцитозин, флуконазол.
  2. Нормализация иммунитета.
  3. Симптоматическое (устранение отдельных признаков заболевания) лечение:
    • нормализация температуры тела;
    • снятие интоксикации;
    • устранение кровохарканья.
  4. Патогенетическая (воздействие на звенья патологического процесса) терапия.
  5. Хирургические методы. При неэффективности консервативной терапии, продолжающемя кровохарканье проводят удаление доли легкого (лобэктомия).

Общая продолжительность лечения составляет от 1 недели до года.

Профилактика

Профилактические меры включают:

  1. Первичную профилактику (предупреждение попадания аспергилл в дыхательные пути) – обработка, очищение кондиционеров, вентиляционных систем, увлажнителей воздуха, частые уборки с использованием дезинфицирующих средств. Не рекомендуется разводить дома комнатные цветы из-за большого содержания в почве аспергилл, а также держать домашних животных.
  2. Предупреждение рецидивов – отказ от сельскохозяйственных работ, регулярная влажная уборка помещения, исключение из пищи несвежих, плесневых продуктов.

Аллергия на плесень Aspergillus f.

Анализ на аллергию на плесень Aspergillus fumigatus

Плесневый гриб Aspergillus fumigatus имеет другое название черная гниль, так как в процессе его жизнедеятельности выделяется черное вещество. Для этого грибка характерно наличие выраженных аллергенных свойств, которые способны приводить к такому заболеванию, как аспергиллез. Данное заболевание в первую очередь характеризуется поражением легких. За счет содержащегося ядовитого алкалоида может развиться гемолитическая анемия.

Попадание спор гриба Aspergillus fumigatus происходит через вдыхаемый воздух. У людей, которые не имеют выраженной аллергической настроенности, иммунная система приводит к быстрой ликвидации этих спор, поэтому никакое заболевание не развивается. У некоторых людей кроме аспергиллеза может развиться и бронхиальная астма, и аллергический ринит.

В организме к этим плесневым грибкам вырабатываются иммуноглобулины класса G и Е, по уровню которых можно определить причинную значимость Aspergillus fumigatus в развитии тех или иных заболеваний.

Показания для проведения анализа на выявление аллергии к плесневому грибку

Подготовка к исследованию

Специальной подготовки к исследованию не требуется, поэтому его можно проводить даже на фоне приема антигистаминных препаратов. Однако при приеме глюкокортикоидных препаратов с противоаллергической целью результаты будут не достоверными, поэтому не следует проводить анализ на выявление аллергии к плесневому грибку Aspergillus fumigatus на фоне приема этих препаратов.

Интерпретация полученных результатов

В случае выявления иммуноглобулинов G в повышенных титрах показана консультация аллерголога, так как это указывает на возможную аллергию к этим плесневым грибкам. Уровень иммуноглобулинов ниже 50 расценивается как отрицательный результат, то есть не отмечается аллергическая реакция на данные грибки. От 50 до 100 уровень иммуноглобулинов расценивается как низкий, от 100 до 200 – умеренное количество иммуноглобулинов, а выше 100 как высокое содержание иммуноглобулина к плесневым грибкам Aspergillus fumigatus.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ БРОНХОЛЕГОЧНЫЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ

*Импакт фактор за 2020 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) — хроническое инфекционно-аллергическое заболевание органов дыхания, вызываемое грибами рода Aspergillus. В основе патогенеза — повышенная чувствительность к грибковым антигенам, реализующаяся преимущественно по 1-му и 3-му типам аллергических реакций. Заболевание протекает как прогрессирующая бронхиальная астма и сопровождается развитием эндо- и перибронхиального воспаления на уровне бронхов среднего калибра. Фиксация иммунных комплексов в стенке бронхов приводит к их повреждению и модификации антигенных характеристик тканей бронхов. Хроническое воспаление сопровождается продуктивной реакцией соединительной ткани , а это является причиной развития легочного фиброза.

Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABРA) is a chronic infectious allergic pulmonary disease caused by Aspergillus. Its pathogenesis originates in fungal antigen hypersensitivity which mainly manifests itself as types 1 and 3 allergic reactions. The disease runs as progressive bronсhial asthma, followed by endo- and peribronchial inflammation at the middle-sized bronchi. The fixation of immune complexes to the wall of the bronchi results in their damage and modifies the antigenic characterist ics of bronchial tissues. Chronic inflammation is attended by a productive connective tissue reaction, which causes pulmonary fibrosis. The natural history of the disease may be divided into 5 stages, which makes it possible to control the course of asthma and to use timely and justifiable management. It is necessary to make the most accurate diagnosis of ABPA in order to avoid errors in its diagnosis and therapy. Prednisolone is the drug of choice. The use of inhaled steroids is justifiable for successful control of brochial asthma. Antifungal agents may be given only upon remission to prevent deterioration due to massive fungal death.

А.В. Кулешов., А.Г. Чучалин
НИИ пульмонологии Минздрава РФ, Москва

A.V. Kuleshov, A.G. Chuchalin
Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

В настоящее время в природе существует около 100 тыс. видов грибов. Считается, что 400 из них могут быть причинами заболеваний органов дыхания -пневмомикозов [1].
Пневмомикозами называются острые и хронические воспалительные процессы в органах дыхания, вызываемые низшими растениями — грибами. Поражения дыхательной системы, вызываемые патогенными грибами, впервые описаны более 150 лет назад. (R.Wenzel и соавт., 1994 ).
Однако, несмотря на это, легочные микозы по сей день остаются недостаточно изученной патологией. Такое положение вещей в определенной степени объясняется тем, что до недавних пор пневмомикозы считались редко встречающимися заболеваниями. Исследования последних лет свидетельствуют о повсеместном и неуклонном росте количества грибковых заболеваний, в частности грибковых поражений дыхательной системы. Среди факторов риска, усугубляющих течение легочных микозов, наибольшее значение имеют функциональные, иммунные, эндокринные и врожденные анатомические нарушения (J. Pennington и соавт., 1996 ).
К ятрогенным факторам риска развития пневмомикозов относят частое, продолжительное и порой неоправданное применение антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероидов, цитостатиков, иммунодепрессантов, оказывающих угнетающее действие на системы защиты организма ( R.Wenzel и соавт., 1994 ).
По принятой в современной микологии принципиальной схеме клинически наиболее значимых поражений легких, пневмомикозы подразделяются на эндемические и оппортунистические (H. Sluiter и соавт., 1994).
Группу эндемических составляют пневмомикозы, облигатно патогенные для человека, — гистоплазмоз, бластомикоз, кокцидиомикоз, паракокцидиомикоз. Для них характерны аэрогенное заражение фрагментами мицелия, эндемический тип распространения с очагами в США, Канаде и Латинской Америке. Группа оппортунистических микозов включает широкий спектр заболеваний, вызываемых условно-патогенными грибами. Патологический процесс при этом носит характер вторичного, развивается на фоне гиперчувствительности, иммунодефицита или анатомического дефекта ткани, где происходит рост колоний гриба.
В последнее десятилетие острой медико-социальной проблемой, особенно в развитых странах, стали возрастающая инвалидизация, частые и тяжелые органные поражения при вторичных пневмомикозах.
В России частота кандидоза бронхолегочной системы у иммуносупрессивных больных достигает 5%, аспергиллеза у больных бронхиальной астмой — 17 — 35%. Увеличение количества оппортунистических микозов вносит основной вклад в общий прирост количества пневмомикозов [2].
Разрозненность исследований, посвященных проблемам, связанным с микозами легких, отсутствие четких критериев диагностики, схем лечения создают дополнительные трудности в оказании эффективной помощи больным с этими заболеваниями [3].
Одной из интересных и сложных тем в пульмонологии можно считать астматические реакции у пациентов, страдающих аллергией, которые ингалировали споры грибов. В отличие от бактерий грибковые споры редко ведут себя как патогены у здоровых людей, но они могут индуцировать астматические реакции у страдающих аллергией. Развитие заболевания может протекать по инфекционному и неинфекционному вариантам.
Неинфекционный процесс — результат первичного иммунного ответа организма в виде грибковой астмы. В этом случае инвазии гриба не отмечается, грибы представлены в дыхательных путях транзиторно и обычно эффективно элиминируются фагоцитами. Грибы, чаще других вызывающие астматические реакции, относятся к классам Zygomycetеs, Ascomycetеs, Deiteromycetеs, Basidomycetеs. В воздухе находится множество спор этих грибов; они могут вызывать ранние и поздние астматические реакции [4].
Инфекционный процесс характеризуется периодом персистенции грибов в дыхательных путях, их ростом и генерализацией процесса у страдающих аллергией. В этом случае можно говорить об аллергическом бронхолегочном фунгозе (АБЛФ) [4].
Наиболее частым возбудителем АБЛФ являются грибы рода Аspergillus. В этом случае заболевание носит название «аллергический бронхолегочный аспергиллез» (АБЛА).
В настоящее время известны три категории заболеваний, вызываемых грибами рода Aspergillus (J.Pennigton и соавт., 1995 ).
1. Заболевания, связанные с гиперчувствительностью пациента:

  • бронхиальная астма с гиперчувствительностью к Aspergillus;
  • экзогенный аллергический альвеолит;
  • АБЛА.

2. Неинвазивный аспергиллез:

  • аспергиллома хроническая и острая;
  • гнойный бронхит.

3. Инвазивный легочный аспергиллез.

В этой работе рассматривается один из сложных (как в плане диагностики, так и в плане выбора тактики лечения) вопросов пульмонологии — АБЛА, впервые описанный в 1952 г. под названием «британская болезнь» [5].

Возбудителем АБЛА в большинстве случаев является Aspergillus fumigatus (A.f.), относящийся к подразделению Ascomycota, класс Endomycetes, класс Euascomycetes [6]. Другие виды аспергилл часто ассоциированы с A.f.
Грибы практически вездесущи, в большинстве своем являются сапрофитами; их основная среда обитания — сгнившие органические массы, влажные помещения, болотистые местности, самая верхняя часть перегноя, где происходит развитие грибов. Этот факт необходимо учитывать для профилактики рецидивов заболеваний, вызываемых грибами [7].
В цикле развития грибов есть стадия спорообразования, и именно в этой стадии грибы проникают в респираторный тракт при ингаляции спор из окружающей среды. Наиболее активно грибы размножаются зимой и осенью [4].
Споры A.f. (2 — 3,5 мкм), попадая в дыхательные пути, колонизируются в бронхиальном секрете. Прорастают они при температуре 35 °С.
Гифы грибов (7 — 10 мкм) могут быть обнаружены при бронхоскопии даже у выздоравливающих пациентов. Тело гиф и спор (конидий) имеет рецепторы для анти- A.f. IgE.
Малый размер спор A .f. позволяет им успешно достигать респираторных бронхиол после ингаляции (I. Grant и соавт., 1994).

Обычно клиницисты начинают подозревать АБЛА при наличии у пациентов с астматической реакцией персистирующих легочных инфильтратов, наблюдаемых при рентгенографии грудной клетки, значительной эозинофилии периферической крови и уровня общего IgE более 1000 мг/мл. Порой наличие инфильтративных теней, фебрильной температуры тела, признаков дыхательной недостаточности заставляет вести диагностический поиск в сторону пневмонии, в связи с чем начинается активная антибиотикотерапия, не приводящая к улучшению состояния. Вот почему так важны ранняя диагностика АБЛА и своевременное начало специфического лечения.
Диагностические критерии АБЛА:

  • бронхиальная астма;
  • высокая эозинофилия периферической крови (1000/мм3);
  • высокий уровень общего IgE — более1000 нг/мл (ИФА-метод);
  • персистирующие инфильтраты в легких, наличие проксимальных или центральных бронхоэктазов, определяемых посредством бронхографии или компьютерной томографии;
  • значительный уровень специфических анти-А.f. IgG и IgE (ИФА-метод);
  • положительные PRIC- тесты с грибковым аллергеном A.f. ;
  • наличие роста грибов A.f на питательных средах [8].

На сегодняшний день целесообразно разделение больных на группы по наличию или отсутствию бронхоэктазов. Пациенты с проксимальными бронхоэктазами, у которых отсутствует муковисцидоз, вероятнее всего, могут быть отнесены к группе больных АБЛА с центральными бронхоэктазами — АБЛА-Ц . Больные, у которых нет бронхоэктазов, но имеются другие вышеперечисленные диагностические критерии, относятся к группе с серопозитивным АБЛА (АБЛА-С) [7].

Иммунные и клеточные реакции при АБЛА

Первая линия защиты против микроорганизмов, включая грибы, состоит в опсонизации спор грибов с последующим фагоцитозом и уничтожением системой альвеолярных макрофагов и мукоэпителиальными клетками. Респираторный тракт здоровых людей имеет достаточно значительную способность к элиминации спор грибов, и они редко проявляют патогенные свойства в этих условиях [4].

Рис.1. Колонии Aspergillus fumigаtus в виде «шара» в просвете бронха.

Рис.2. Препарат мокроты. Конидии гриба

Рис.3. Обзорная рентгенограмма больного Ш. Левосторонний «вуалевидный» инфильтрат.

Рис.4. Обзорная рентгенограмма больного Ш.
Правосторонний прикорневой инфильтрат.

Эффективность процесса элиминации спор определяется степенью контакта грибковых антигенов с клетками лимфоидной ткани бронхов. При первичном контакте с грибковым антигеном иммунный ответ будет незначительным с относительно малым количеством IgG к A.f. в циркуляции и низким уровнем секреторного IgA (sIgA ) в бронхоальвеолярном секрете (J. Chern и соавт., 1994).
Все споры, которые ингалированы в достаточном количестве, являются аллергенами, но при ограниченном контакте с грибковыми аллергенами титры IgG к A.f. в основном будут негативные [4].
Повторные контакты с грибковыми аллергенами могут вызывать дегрануляцию тучных клеток и эозинофильную инфильтрацию во время аллергической реакции немедленного типа или астматический ответ по 3-му типу аллергической реакции. Иммунный и воспалительный ответы при грибковой астме, ответственные за астматическую реакцию, похожи на аналогичные реакции при ингаляции домашней пыли или других ингалируемых аллергенов (C. Walker и соавт., 1994).
Выход аллергенных компонентов спор и фрагментов мицелия будет индуцировать дегрануляцию тучных клеток во время астматической реакции по 1-му типу. Хемотаксические факторы и цитокины, высвободившиеся во время быстрой фазы, тучные клетки, эпителиальные клетки и лимфоциты будут индуцировать воспалительную реакцию с инфильтрацией эозинофилами легочной ткани во время поздней астматической реакции [4].
Вдобавок высвобождение цитотоксического протеина из эозинофилов, повреждающего эпителиальные клетки и базальную мембрану может играть роль в индукции бронхиальной гиперреактивности.
Во время обострений АБЛА уровень общего IgE и специфических IgG к A.f. может достигать чрезвычайно высоких значений, отражая продолженную аллергеном стимуляцию гуморального и клеточного типов иммунного ответа (C. Walker и соавт., 1994).
Также у пациентов увеличен общий уровень IgE, направленных против других ингалированных аллергенов , что еще раз подтверждает атопический статус пациента.
При обострении АБЛА высокая антигенная нагрузка является следствием роста грибов. Результатом быстрого поликлонального ответа является гиперпродукция IgG, IgA и IgM против антигенных компонентов, выделяемых микроорганизмами [4].

Стадия Признаки
I. Острая Уровень IgE >1500 нг/мл
Эозинофилия крови 1000/мм 3
«Летучие» инфильтраты
на рентгенограммах легких
II. Ремиссия Уровень IgE 160-300 нг/мл (незначительно выше нормы)
Количество эозинофилов в крови в норме,
«Летучие» инфильтраты не определяются
III. Обострение Показатели соответствуют I стадии
IV. Кортикостероидзависимая бронхиальная астма Уровень IgE до 1000 нг/мл и выше
Умеренное увеличение
эозинофилии крови (редко)
Встречаются «летучие» инфильтраты в легких
V. Фиброз легочной ткани Картина прогрессирующей
дыхательной недостаточности

Сочетание серологических показателей может быть использовано для мониторирования активности течения заболевания и различения острого, подострого периодов и периода ремиссии [7].
В бронхолегочном лаваже также отмечается увеличение титров специфических IgG, sIgA, IgM, IgE против A.f.
Поврежденные эпителиальные клетки, эозинофильные и мононуклеарные инфильтраты наблюдаются в подслизистом слое вместе с утолщенными коллагеновыми волокнами ниже базальной мембраны эпителия. Воспалительный ответ главным образом бронхоцентричен и представлен также на уровне альвеол, тогда как эластиновые волокна отмечаются разорванными в бронхиолах (H. Kauffman и соавт., 1988).
В настоящее время еще нет достаточно полного объяснения, почему у некоторых больных астмой развивается АБЛА. Сильный гуморальный и клеточный ответ во время обострения АБЛА, стимулируя иммунокомпетентные клетки и активируя защитную систему организма против грибов, не объясняет повторных обострений, которые обычно наблюдаются.
Была предложена генетически детерминированная теория, согласно которой Т-клеточный ответ, ведущий к искажению действия интерлейкинов 4 и 5, может быть главным фактором развития АБЛА [4].
Во многих исследованиях обнаруживаются дополнительные причины , которые могут быть включены в перечень факторов вирулентности грибов. К ним относятся продукция различных микотоксинов, которые могут снижать эффективность развития клеточной системы защиты больного, а также продукция протеолитических энзимов, приводящая к повреждению компонентов матрикса клетки эпителия. Все эти факторы могут повреждать мукоэпителиальный барьер (J.Pennigton и соавт., 1995 )

Клинические признаки и течение

Клиническая картина АБЛА достаточна пестра и разнообразна, от эпизодов тяжелой астмы с мигрирующими инфильтратами до легких астматических периодов, которые трудно отличить от обычной грибковой астмы.
Однако важно помнить, что в начале развития болезни АБЛА не всегда представлен острой астматической фазой: может иметь место неастматический эпизод с характерными симптомами, включая радиальные инфильтраты, периферическую и локальную эозинофилию и усиленный иммунный ответ. Вслед за неастматическим эпизодом может последовать астматический, возможно, после развития увеличенной неспецифической гиперреактивности [7].
Пациенты, страдающие муковисцидозом, часто подвержены инфицированию A.f. АБЛА встречается как осложнение муковисцидоза в 10% случаев, сопровождаясь подъемом уровня IgG и IgE , периферической эозинофилией крови и формированием центральных бронхоэктазов (S. Mroueh и соавт., 1994). Осложнения муковисцидоза в виде АБЛА ведут к деструкции легочной ткани, в результате чего снижается эффективность дыхательной функции [7].
Все проявления заболеваний, вызванных грибами, могут быть также связаны с проникновением грибов из верхних дыхательных путей, например ростом грибов в придаточных пазухах носа. В этих случаях A.f. также может выступать в качестве грибковой основы, причины аллергического аспергиллезного синусита, гистологически идентичного АБЛА, сопровождающегося появлением эозинофильных инфильтратов [4].
Для АБЛА характерны 5 стадий (см. таблицу [7]). Эти стадии не соответствуют фазам развития заболевания и выделены в целях облегчения быстрой диагностики и определения тактики терапии, что в свою очередь позволяет в значительной степени предотвратить деструктивные процессы в легких .
Для пациентов с АБЛА-С характерны I-IV стадии, не исключено и появление V стадии. Такая градация процесса применима также у больных муковисцидозом.
I стадия (острая) характеризуется малопродуктивным кашлем, одышка может наблюдаться, но может и отсутствовать. Иногда может проявляться status astmaticus. В этой стадии наиболее значительны подъем уровня IgE и эозинофилия крови [7].
Применение преднизолона в этой стадии позволяет успешно контролировать течение астмы, эозинофилия крови снижается к концу 6-й недели в 35% случаев. Ингаляция глюкокортикостероидов может быть рекомендована для контроля астмы, доза ингаляционных препаратов назначается с учетом тяжести течения астмы (R. Patterson и соавт., 1987).
Пациентов, получающих сниженные дозы преднизолона, у которых отсутствуют регионарные инфильтраты в легких в течение 6 мес, можно считать находящимися в ремиссии (II стадия). У таких пациентов астма поддается хорошему контролю, но у больных этой группы могут развиться «летучие» эозинофильные инфильтраты в легких, которые в 100% случаев сопровождаются подъемом уровня общего IgE. В этих случаях целесообразно составить график колебаний уровня IgE, полученного в ходе серологического обследования, особенно во II стадии [4].
В III стадии (обострение) у пациентов изменения на рентгенограмме легких в 100% случаев сочетаются с повышением уровня общего IgE в отсутствие других причин. В таких случаях инфильтраты также хорошо реагируют на применение преднизолона, как и в I стадии. Некоторым пациентам доза преднизолона не может быть уменьшена, так как это приведет к обострению бронхиальной астмы ( J.Pennigton и соавт., 1995).
О IV стадии (АБЛА при стероидзависимой астме) можно говорить в том случае, когда пациент не может отказаться от приема стероидных препаратов в любом виде из-за обострения течения бронхиальной астмы. При этом варианте снижения уровня IgE до нормальных значений не отмечается (J.Pennigton и соавт., 1995 ).
При правильно подобранной терапии V стадия ( фиброз) наступает очень редко. В этом случае появление новых инфильтратов на фоне приема преднизолона в дозе 50-60 мг/сут в течение 2 нед при ОФВ1, равном 0,8 л, может расцениваться как не связанное с A.f. [7]. В этом случае прогноз заболевания неблагоприятный и терапия будет направлена на коррекцию дыхательной недостаточности.

Основным препаратом для лечения АБЛА является таблетированная форма преднизолона [7].
Для I, III и IV стадий доза составляет 0,5 мг/кг в день, как правило, этого достаточно для того, чтобы инфильтраты в легких исчезли в течение 1-4 нед. При наличии клинического улучшения в сочетании с положительной динамикой на рентгенограммах грудной клетки дозировка преднизолона может быть изменена на интермиттирующую схему приема. Такая терапия позволяет, постепенно снижая дозу преднизолона, эффективно контролировать течение астмы. Обычно это соответствует 2-3-му месяцу лечения.
Интермиттирующая схема приема преднизолона применима у пациентов, имевших инфильтраты в легких ранее или находящихся в III стадии (обострение), в этом случае за двумя неделями приема преднизолона могут следовать две недели интермиттирующей схемы до момента проведения контрольной рентгенографии легких ( P. Greenberger et al., 1993).
В 35% случаев в первые 6 нед терапии уровень общего IgE снижается. Преднизолон не может быть отменен у пациентов в IV стадии, так как это приведет к обострению астмы. Пациенты в IV стадии принимают преднизолон годами при отсутствии рецидивов инфильтратов.
Конечной целью терапии АБЛА являются стабильное течение бронхиаьной астмы и предотвращение рецидивов эозинофильных инфильтратов, контроль уровня IgE [8]. Следует избегать высоких доз преднизолона в тех случаях, когда у больных отсутствуют респираторные расстройства и на рентгенограммах не обнаруживаются новые инфильтраты.
Для успешного лечения АБЛА может быть рекомендован прием антифунгальных препаратов — итраконазола и амфотерицина Б, активных против А.f.
Итраконазол, относящийся к классу триазолов, является современным антифунгальным средством широкого спектра действия. Доза препарата обычно составляет 200 мг/сут, препарат принимают в течение 1-1,5 мес (L. Christine и соавт., 1994).
Амфотерицин Б широко применяется и в настоящее время. Помимо парентерального введения из расчета 0,25-1,0 мг/кг препарата на 400 мл 5% раствора глюкозы (10-20 введений), активно применяется таблетированная форма препарата — амфоглюкамин в дозе 400 мг/сут [3].
Весьма перспективным можно считать применение липосомальной формы амфотерицина. Эта лекарственная форма менее токсична и более эффективна, чем амфотерицин (L. Christine и соавт., 1994).
Необходимо помнить, что применение антифунгальных препаратов в I или III стадии АБЛА является серьезной ошибкой с точки зрения тактики ведения этих больных. В этом случае гибель гриба способствует выбросу антигенов и активации процесса. Поэтому рекомендуется проводить лечение антифунгальными препаратами только в стадии ремиссии.
Оправданным и эффективным методом лечения АБЛА можно считать плазмаферез, особенно в тяжелых случаях (В.С. Митрофанов, 1995).
Гипосенсибилизация с использованием грибковых аллергенов не применяется, так как это может привести к нежелательным явлениям из-за высокой степени реактивности организма к грибковым антигенам. Хотя в литературе нет фактов, это подтверждающих ( P. Greenberger и соавт., 1995).

Аллергия на aspergillus versicolor у взрослых

ЛЕЧЕНИЕ АСПЕРГИЛЛЕЗА: ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ США.

Treatment of Aspergillosis: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America

Thomas J. Walsh, Elias J. Anaissie, David W. Denning, Raoul Herbrecht, Dimitrios P. Kontoyiannis, Kieren A. Marr, Vicki A. Morrison, Brahm H Segal, William J. Steinbach, David A. Stevens, Jo-Anne van Burik, John R. Wingard,Thomas F. Patterson

Clinical Infectious Diseases 2008; 46:000–000

Грибы рода Aspergillus являются важной причиной опасных для жизни инфекций у пациентов с иммуносупрессией. Эта возрастающая популяция включает пациентов с длительной нейтропенией, активной ВИЧ-инфекцией, наследственными иммунодефицитами и больных после транспланции аллогенных гемопоэтических стволовых клеток и/или трансплантацией легкого. Настоящий документ представляет собой практическое руководство общества инфекционных болезней США для лечения аспергиллеза и заменяет руководящие принципы по лечению аспергиллеза, изданные в 2000 году [1]. Целью этого руководства является суммировование современных доказательств по лечению различных форм аспергиллеза. Качество доказательности для лечения градуировано согласно стандарной системе, используемой в других практических руководствах общества инфекционных болезней США. Этот документ рассматривает три основные формы аспергиллеза: инвазивный аспергиллез, хронические (и сапрофитические), а также аллергические формы аспергиллеза.

Учитывая значимость инвазивного аспергиллеза для здравоохранения, акцент направлен на диагностику, лечение и предотвращение различных форм инвазивного аспергиллеза, включая инвазивный аспергиллез легких, аспергиллез придаточных пазух носа, диссеминированный аспергиллез и тяжелые типы инвазивного аспергиллеза отдельных органов.

Относительно лечения инвазивного аспергиллеза имеется очень мало рандомизированных исследований. Самое большое рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало, что вориконазол в качестве первоначальной терапии инвазивного аспергиллеза превосходит деоксихолат амофтерицина В (АТ-В). Вориконазол рекомендован для первичного лечения инвазивного аспергиллеза у большинства пациентов (А-I). Хотя инвазивный аспергиллез легких составляет преобладающее число наблюдений, которые лечили вориконазолом, вориконазол также применяли во многих случаях экстрапульмональной и диссеминированной инфекции, что позволяет говорить о том, что вориконазол эффективен и в этих случаях. Рандомизированное исследование, сравнившее 2 дозы липосомального амфотерицина B показало схожую эффективность в обеих группах, что позволяет предположить, что у некоторых пациентов лечение липосомальной формой АТ-В можно рассмотривать как альтернативную первичную терапию (А-I). Для терапии второй линии используют препараты, включающие липидные формы АТ-В (А-II), позаконазол (B-II), итраконазол (B-II), каспофунгин (B-II) или микафунгин (B-II). Терапия второй линии для инвазивного аспергиллеза представляет большую проблему, так как имеются существенные пробелы в знаниях по этому вопросу. У пациентов с аспергиллезом, рефрактерных к вориконазолу, имеющихся данных о лечении недостаточно. Лечебные варианты включают замену класса препарата, используя различные формы АТ-В или эхинокандины типа каспофунгина (B-II); дальнейшее использование азолов должно учитывать факторы организма пациента и фармакинетические параметры. Рефрактерная инфекция может ответить на замену препаратом другого класса (B-II) или на комбинацию антифунгальных препаратов (B-II). Роль комбинированной терапии в лечении инвазивного аспергиллеза в качестве первичной терапии или терапии второй линии пока является неопределенной и нуждается в проведении проспективных контролируемых клинических исследований.

Оценка пациентов с рефрактерным аспергиллезом может представлять сложности. При оценке таких пациентов необходимо четко установить диагноз инвазивного аспергиллеза, а если диагноз предварительно представлял сомнения, то подтвердить его. Также небходимо проверить дозировки назначаемых препаратов. Лечебные опции включают переход на внутривенное введение, терапевтический мониторинг уровня назначаемого лекарственного агента, изменение класса лекарственного препарата и/или назначение комбинированной терапии.

Противогрибковая профилактика позаконазолом может быть рекомендована в подгруппе рециентов гемопоэтических стволовых клеток с болезнью «трансплантат против хозяина», которые входят в группу высокого риска развития инвазивного аспергиллеза, а также у больных с нейропенией, с острым миелогенным лейкозом и миелодиспластическим синдромом, которые также являются группой высокого риска развития инвазивного аспергиллеза (A-I). Ведение прогрессирующего инвазивного аспергиллеза в контексте профилактики активными против плесеней азолами не подтверждено клиническими испытаниями. Лечебные подходы к таким пациентам должны быть индивидуализированы с учетом клинических критериев, включая иммуносупрессию, лежащую в основе заболевания, локализацию инфекции, а также выбор противогрибковых препаратов, терапевтический контроль за их уровнями, переход к внутривенной терапии и/или к другому классу лекарственных препаратов (B-III).

Существует ряд условий, которые следует рассматривать перед назначением хирургического иссечения инфицированного участка при инвазивном аспергиллезе. Они включают оценку локализации легочных поражений, смежных с сердцем и крупными сосудами, инвазией в стенку грудной клетки, остеомиелитом, перикардиальной инфекцией и эндокардитом (B-III). Восстановление повреждений иммунитета имеет существенное значение для исхода инвазивного аспергиллеза (A-III). Выход из состояния нейтропении или снижение дозы кортикостероидов у пациентов, получающих их в высоких дозах, также очень важны для улучшения исхода при инвазивном аспергиллезе.

Отдельно рассмотрены рекомендации относительно терапии аспергиллеза редких локализаций, таких как остеомиелит или эндокардит. В настоящее время имеются очень ограниченные данные относительно этих инфекций, и в качестве их первичной терапии чаще всего использовали деоксихолат АТ-В просто потому, что он доступен очень давно. На основании рандомизированных исследований для первичной терапии таких редких проявлений инвазивного аспергиллезав настоящее время рекомендуется вориконазол (B-III).

Лечение хронических и сапрофитических форм аспергиллеза зависит от состояния. Единичные аспергиллемы легких могут быть успешно вылечены хирургической резекцией (B-III), тогда как хронический полостной и хронический некротический аспергиллез легких требуют долгосрочной медикаментозной терапии (B-III).

Лечение ллергических форм аспергиллеза включает комбинацию медикаментозной и противовоспалительной терапии. Например, для лечения аллергического бронхолегочного аспергиллеза (АБЛА) используют введение интаконазола и кортикостероидов (A-I).

Считавшиеся ранее редкими причинами инфекций, грибы рода Aspergillus ныне являются важной причиной отягощения основного заболевания и смертности у больных с иммунодефицитами [2-4]. Инвазивный аспергиллез в настоящее время является самой частой причиной инфекционной смертности от пневмонии у пациентов, перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток и важное место среди оппортунических и диссеминированных инфекций у других больных с иммунодефицитами [5-11]. Кроме того, грибы рода Aspergillus также являются причиной широкого диапазона хронических, сапрофитных и аллергических состояний. Хотя другие формы аспергиллеза, типа аллергического бронхолегочного аспергиллеза (АБЛА), аллергического синусита и сапрофитических инфекций также являются причинами заболеваемости, они редко представляют опасность для жизни. Всюду в этом документе лечебные рекомендации оценены согласно стандарной системе Американского общества инфекционных болезней и службы общественного здоровья США, рекомендованной для клинческих руководств и представленной в таблице 1.

Таблица 1. Ранжирование рекомендаций в клинических практических руководствах >

Категория

Определение

Сила рекомендции

Имеются убедительные основания для применения

Имеются определенные основания для применения

Доказательства обоснованности неубедительны

Качество доказательств

Одно и более должным образом рандомизированное контролируемое исследование

Одно и более хорошо-разработанное клиническое исследование без рандомизации от когортовых или случай-контролируемых аналитических исследований (предпочтительно из более чем 1 центра) или из ярких результатов неконролируемых экспериментов

Свительства от мнения авторитетов, основанных на клиническом опыте, описательных исследованиях или сообщениях экспертных комитетов

МИКРОБИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АСПЕРГИЛЛЕЗА

Возбудители. Наиболее часто выделяют от пациентов с инвазивным аспергиллезом вид Aspergillus fumigatus [12]. Следующие по частоте виды это Aspergillus flavus, Aspergillus niger и Aspergillus terreus [13]. В некоторых учреждениях могут чаще обнаруживать A. flavus или A. terreus [14]. A. terreus клинически устойчив к АТ-В, но и другие виды, включая A. flavus, Aspergillus lentulus, Aspergillus nidulans, Aspergillus ustus, Aspergillus glaucus и другие, также могут продемонстрировать резистентность [15-20].

Классификация и определение. Аспергиллез является причиной заболевний, которые классически определяют как инвазивные, сапрофитические или аллергические [21]. Инвазивные заболевания, вызванные грибами рода Aspergillus, включают инфекции нижних дыхательных путей, пазух носа и кожи, как мест непосредственного проникновения возбудителя. ЦНС, сердечно-сосудистая система и другие ткани могут быть инфицированы в результате гематогенной диссеминации или непосредственного распространия инфекции из соседних участков. Сапрофитические формы включают аспергиллезный отомикоз и аспергиллему легких. Аллергические формы включают аллергический аспергиллезный синусит и аллергический бронхолегочный аспергиллез [22]. Хотя были предложены и другие классификации, рекомендации в данном руководстве приводятся для вышеупомянутых клинических состояний.

Члены Европейской организации по исследованию инвазивных грибковых инфекций, связанных с раком, в ассоциации с Группой исследования микозов Национального института аллергии и инфекционных заболеваний сформировали консенсусный комитет с целью разработки стандартов для определения инвазивных грибковых инфекций в клинических исследованиях [23]. На основании обзора литературы и международных соглашений были разработаны критерии, ориентированные на исследование определения для инвазивных грибковых инфекций (включая инвазивный аспергиллез), которые наблюдают у иммуноскопрометированных онкологических больных. Были определены три уровня уверенности в инвазивном аспергиллезе: доказанный, вероятный и возможный. Хотя эти определения предназначены для использования в контексте с клиническими и/или эпидемиологическими исследованиями, они обеспечивают стандартный набор критериев, которые практические руководства могут использовать для выбора лечения инвазивного аспергиллеза.

Определение для диагноза доказанного аспергиллеза требует гистопатологически определяемой инфекции и положительного результата культурального исследования из участка организма, где грибы в обычных условиях не высеваются. Определение вероятного аспергиллеза требует выполненных критериев в пределах 3 категорий: наличие факторов риска, клинические проявления (симптомы), радиологические особенности и микробиологические доказательства. Всюду по этим руководящим принципам под термином «инвазивный аспергиллез» принимается диагностическая уверенность в доказанном или вероятном инвазивном аспергиллезе. С двумя важными исключениями, доказанная или вероятная инфекция требует выделения возбудителя. В первом случае исключение составляет довольно частое обнаружение мицелия грибов Aspergillus в гистологическом препарате у пациентов с отрицательными результатами культурального исследования. Другое исключение состоит из выполненных диагностических критериев для вероятного инвазивного аспергиллеза с некультуральными методами (то есть, положительный тест на галактоманнан или бета-глюкан и соответствующие данные КТ) у больных с иммуносупрессией и клиническими проявлениями инфекции, которые соответствуют определению вероятного инвазивного аспергиллеза.

Следует отметить несколько других пунктов относительно этих определений аспергиллеза. Во-первых, термином «вероятный» обозначают относительно высокую степень уверенности в том, что симптомы и признаки инфекции у больных с иммунодефицитами происходят действительно из-за грибов Aspergillus. Исследование Stevens и Lee [24] , которые исследовали ответ инвазивного аспергиллеза на применение итраконазола, используя определение Группы по исследованию микозов, обнаружили схожий исход для доказанного и вероятного инвазивного аспергиллеза, что позволило предполагать, что комбинация этих двух катергорий позволяется сделать окончательное заключение. Во-вторых, члены Европейской организации по исследованию инвазивных грибковых инфекций, связанных с раком, четко сформулировали, что это консенсусное определение не предназначено для прямого руководства к практике [23]. Третье замечание состоит в том, что указанное определение преимущественно применимо к иммуноскомпрометированным пациентам с раком и реципиентам гемопоэтических стволовых клеток. Эти определения в настоящее время совершенствуются, что отражает рост понимания инвазивного аспергиллеза у широких групп больных с иммунодефицитами.

Диагностика. Грибы рода Aspergillus хорошо растут на стандартных питательных средах и в большинстве лабораторий могут быть идентифицированы до рода. Культуральное подтверждение в случаях, когда это, возможно, является важным этапом для дифференцирования аспергиллеза от других мицелиальных грибковых инфекций типа фузариоза и сцедоспориоза. Культуральное исследование крови имеет ограниченную пользу, поскольку результаты этого теста часто отрицательные даже при диссеминированной инфекции. Бронхоальвеолярные смывы, трансторакальное чрезкожное пунктирование с аспирацией, торакоскопическая биопсия являются стандартными процедурами для постановки диагноза инвазивного аспергиллеза легких. В жидкостях и образцах тканей, полученных в ходе этих процедур, при прямой микроскопии можно обнаружить характерный ветвящийся под углом септированный мицелий, а при культуральном исследовании выделить грибы рода Aspergillus. Где это возможно, образцы, полученные в ходе этих процедур, пересевают на грибковые среды для оптимального роста Aspergillus [25, 26]. Однако результаты цитологического исследования, гистологического исследования, непосредственное исследование мазка и культуральное исследование могут быть ложно отрицательными, если они получены от пациентов, которые уже получают системную противогрибковую терапию, а также в случаях, когда диагностические процедуры не могли быть выполнены непосредственно в пораженной области (например, когда бронхоскопическое исследование или смыв не были выполнены непосредственно из пораженной области или когда бронхоскоп или игла для получения биоптата не смогли достугнуть инфицированной ткани). Таким образом, отсутствие положительной культуры или отрицательные результаты прямой микроскопии не исключают диагноза инвазивного аспергиллеза. Более того, инвазивные процедуры могут быть невыполнимы у пациентов с нестабильной гемодинамикой, выраженной гипоксией, низким числом тромбоцитов или с коагулопатией. Следовательно, для оценки больных группы риска инвазивного аспергиллеза часто используют другие маркеры инфекции.

Увеличение частоты распознавания симптома «ореола» и симптома «полумесяца» у больных с иммунодефицитами, связанное с использованием улучшенной технологии КТ, значительно облегчило диагноз инвазивного аспергиллеза у пациентов с заболеваниями крови [27-31]. Хотя эти рентгенологические особенности и характерны, они не являются диагностическим тестом только для инвазивного аспергиллеза легких. Инфекции, вызываемые другими ангиоинвазивными грибами типа Zygomycetes, Fusarium и Scedosporium spp., так же, как и Pseudomonas aeruginosa и Nocardia spp., также могут вызывать симптом «венчика» и другие рентгенологические особенности, описанные для аспергиллеза. Хотя эти наиболее характерные для инвазивного легочного аспергиллеза рентгенологические симптомы были хорошо описаны у лиц с нейропенией, об особенностях таких повреждений у других пациентов с иммунодефицитами известно гораздо меньше [27, 29].

Для некультуральной диагностики инвазивного аспергиллеза также может быть полезным использование иммуноферментного теста на галактоманнан. Иммуноферментны тест на галактоманнан был утвержден на экспериментальных моделях и на пациентах как суррогатный маркер для обнаружения инвазивного аспергиллеза [32-42]. Галактоманнановый антиген был также обнаружен в анализах спинномозговой жидкости, полученной от больных с аспергиллезом ЦНС [43-45], а также в бронхоальвеолярном лаваже, полученном от пациентов с инвазивным аспергиллезом легких, хотя использование иммуноферментного анализа для определения галактоманнана в таких контекстах является исследовательским [46, 47]. В дополнение к облегчению раннего выявления инфекции, последовательная оценка галактоманновой антигенемии может облегчить терапевтический контроль за ее течением [48, 49]. Однако использование серий галактоманнановых тестов с целью терапевтического контроля используется пока лишь в исследовательских целях. Таким образом, продолжительность терапии должна быть определена не только нормализацией антигеемии, но также и разрешением клинических и рентгенологических симптомов.

Несколько подробных исследований этой иммуноферментной системы продемонстрировали хорошую чувствительность теста в обнаружении инвазивного аспергиллеза у пациентов со злокачественными заболевания крови [33, 35, 50-52]. Однако чувствительность его у пациентов без нейтропении может быть ниже, возможно из-за более низкой остаточной грибковой нагрузки или наличия антител против Aspergillus [53, 54]. Совместное использование измерения антигена в сыворотке на галактоманна и выявление легочных инфильтратов на КТ должно улучшить диагностику инвазивного аспергиллеза легких и позволить раньше назначать противогрибковую терапию [55]. Некоторые обстоятельства, включая проведение противогрибковой терапии или профилактики, существенно снижают уровни циркуляции галактоманнана [35, 52]. Ложноположительные результаты наблюдались в нескольких контекстах, включая пациентов, которые получали некоторые антибиотики (пиперциллин-тазобактам и амоксициллин-клавуанат), в случаях неонатальной колонизации Bifidobacterium, в случаях, когда для получения бронхоальвелярного лаважа используют плазмалит, у больных с другими микозами (включая пенициллез, гистоплазмоз и бластомикоз) [36, 56-61]. Несмотря на эти ограничения, этот тест остается полезным с целью установления раннего диагноза, особенно когда он используется для скрининга пациентов с высоким риском инфекции.

Другие потенциальные циркулирующие маркеры для выявления аспергиллеза включают (1-3)-b-D-глюканы, обнаруживаемые тестами Tachypleus или Limulus [62-66]. Тест Tachypleus или Limulus используется для обнаружения присутствия (1-3)-b-D-глюканов как разновидность лимулюс-теста, используемого для определения эндотоксинов. Присутствие (1-3)-b-D-глюканов в сыворотке означает присутствие грибковой инвазии, но не является специфичной для грибов рода Aspergillus. Ложно-положительные результаты могут возникать по разнообразным причинам, типа загрязнения глюканом устройств для забора крови, марли, мембран при обработке крови, а также при использовании тестов на фоне применения некоторых антибиотиков (например, некоторых цефалоспоринов, кабапенемов и ампициллина-сульбактама) [68]. Тест Fungitell для обнаружения (1-3)-b-D-глюканов одобрен FDA для диагностики инвазивных микозов, включая аспергиллез [66, 69]. Одно исследование сообщило что, среди 283 пациентов с острой миелоидной лейкемией и миелодиспластическим синдром, которые получали противогрибковую профилактику, тест (1-3)-b-D-глюкан был чувствительным и специфичным для раннего обнаружения 20 доказанных или вероятных инвазивных грибковых инфекций, включая кандидоз, фузариоз, трихоспороноз и аспергиллез [66, 69]. Данные по применению этого теста в других популяциях высокого риска развития инвазивного аспергиллеза ограничены и нуждаются в дальнейшем исследовании [66, 69]. Диагностика, основанная на методе ПЦР, который определяет Aspergillus-специфичные грибковые гены (обычно рибосомальную ДНК), многообещающа для инвазивного аспергиллеза [70-79]. Однако эти системы не были стандартизированы, недоступны для коммерческого использования и пока остаются на стадии исследования [80]. Комбинация некультуральной диагностики (т.е. ПЦР и галактоманнана, а также галактоманнана и [1-3]-b-D-глюкана) является важным направлением исследований, которые могут в целом улучшить прогнозирующую ценность этих систем.

Развитие стандартизированных методологий для тестов на чувствительность к антимикотикам является другим недавним достижением в лабораторной оценке грибов рода Aspergillus. Интерпретирующие контрольные точки до сих пор не были установлены ни для одного из противогрибковых препаратов, направленнных против мицелиальных грибов. Однако новые разработки Клинического и лабораторного института стандартов обеспечивают воспроизводимые методы для тестов на чувствительность к антимикотикам. Дальнейшие исследования, использующие эти методы in vitro, могут привести к улучшенному обоснованию выбора противогрибковых препаратов для лечения инвазивного аспергиллеза. Хотя резистентность грибов рода Aspergillus к азолам встречается редко, описаны пациенты, длительно получающие антифунгальные триазолы и имеющие рефрактерную инфекцию, вызываемую штаммами с повышенными МИК [81, 82].

Учитывая, что другие мицелиальные грибы, такие как Fusarium, различные феоидные (пигментированные) грибы и грибы рода Zygomycetes, также могут вызывать подобные варианты инфекции, окончательный микробиологический диагноз должен быть установлен там, где это возможно. Неаспергиллезные мицелиальные грибы могут нуждаться в различных антифунгальных препаратах и могут иметь прогноз, который отчичается от заболеваний, вызываемых грибами рода Aspergillus.

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНВАЗИВНОГО АСПЕРГИЛЛЕЗА.

За прошлое десятилетие исследования исследования противогрибковых препаратов значительно расширились, произошло внедрение клиническую практику нескольких новых лекарственных компонентов и стратегий, используемых против инвазивного аспергиллеза [83]. В настоящее время имеются следующие одобренные FDA составы in vivo и in vitro, обладающие клинической активностью против грибов рода Aspergillus и лицензированные для лечения инвазивного аспергиллеза: амфотерицин В (АТ-В) и его липидассоциированные формы (липидный комплекс, ипосомальный АТ-В и коллоидная дисперсия), итраконазол, вориконазол, позаконазол и каспофунгин.

Вориконазол и АТ-В — единственные залицензированные препараты в США для начальной терапии инвазивного аспергиллеза. Липосомальные формы АТ-В, итраконазол и каспофунгин одобрены для терапии второй линии инвазивного аспергиллеза. Позаконазол залицензирован для профилактики инвазивного аспергиллеза у нейтропенических больных с лейкозами, миелодисплазией и реципиентов гемопоэтических стволовых клеток с болезнью «трансплантат против хозяина». Позаконазол также был одобрен в Европейском союзе для лечения инвазивного аспергиллеза в случаях резистентности инфекции к АТ-В или к итраконазолу.

Микафунгин и анидулафунгин, которые также являются представителями класса эхинокандинов, имеют активность in vitro и клиническую активность против аспергиллеза, но не лицензированы для применения в США для этих случаев. Всесторонний обзор противогрибковых препаратов не входит в возможности этого практического руководства и подробно рассматривается в другом месте [84-86]. Поскольку опыт применения этих препаратов преобладающ у взрослого контингента, особое внимание придается необходимости регулирования дозировок у детей, чтобы получить концентрации в плазме, соотвествующие таковым у взрослых. Эти фармакологические различия более подробно обсуждаются в другом месте [87, 88].

AТ-B — естественный полиеновый макролидный антибиотик, который состоит из семи связанных двойных цепей и гликозидной боковой цепи с первичной аминогруппой. При приеме через рот не всасывается. Для внутривенного использования АТ-В делают растворимым с дезоксихолатом как мицеллярной суспензией. АТ-В первично связывается с эргостеролом (основной стерол в клеточной мембране большинства клинически значимых грибов), ведущих к формированию ионовых каналов и гибели грибковой клетки. АТ-В также связывается с холестеролом (основной стерол клеточной мембраны млекопитающих), хотя и с меньшей авидностью, чем с эргостеролом, вызывая повреждение клетки и, как результат, дисфункцию органа. Второй механизм воздействия АТ-В может включать оксидативное повреждение клетки через каскад оксидативных реакций, связанных с липопереоксидацией клеточной мембраны. AТ-В имеет активность in vitro и in vivo против большинства разновидностей грибов рода Aspergillus. Однако большинство штаммов A. terreus, полученных от пацентов, является резистентными к АТ-В in vitro и in vivo.

При внутривенном введении АТ-В связывается с белками и затем попадает в основном в ретикулоэндотелиальные ткани (печень, селезенку, костный мозг, легкие и почки). Пиковые плазменные концентрации 2-4 мг/мл достигаются после внутривенного введения АТ-В в дозе 1 мг/кг. Клиренс из плазмы очень медленный с бета-периодом полувыведения в 24-28 часа и полным полувыведением в 15 и более дней. Несмотря на в основном необнаружимые концентрации в ЦНС, АТ-В эффективен для лечения некоторых грибковых инфекций ЦНС, так как пенетрация в поврежденную мозговую ткань происходит через нарушенный гемато-эцефальный барьер.

АТ-В вызывает острые, связанные с инфузиями реакции и дозозависимую нефротоксичность. Связанные с инфузиями реакции включают лихорадку, озноб, миальгии, артралгии, тошноту, рвоту, головные боли и бронхоспазм. Обусловленная АТ-В нефротоксичность характеризуется азотемией, выведением с мочой калия и магния, почечным канальцевым ацидозом и повреждением концентрационной способности почек. Азотемия, связанная с АТ-В, встречается довольно часто при использовании в дозах, применяемых для лечения инвазивного аспергиллеза. Связанная с АТ-В азотемия усиливается нефротоксичными препаратами, особенно циклоспорином и такролимусом. Почечная токсичность, связанная с использованием АТ-В, может вести к почечной недостаточности и диализу особенно у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток и у диабетиков, больных, имевших ранее повреждения почек и у пациентов, получающих сопутствующие нефротоксичные препараты. Сообщалось, что стационарные больные, получающие обычный АТ-В, имеют высокую частоту почечной недостаточности и более высокую смертность [89, 90].

Липосомальные формы амфотерицина В.

В США и Европейском Союзе были одобрены три липосомальные формы АТ-В: коллоидная дисперсия АТ-В (Amphocil или Amphotec), липидный комплекс АТ-В (Abelcet), и липосомальный АТ-В (AmBisome). Из-за сниженной нефротоксичности по сравнению с обычным АТ-В эти составы позволяют использовать более высокие дозировки АТ-В. Для получения эквивалентой противогрибковый эффективности требуются более высокие дозировки, поскольку при этом АТ-В должен быть выпущен из синтетических фосфолипидов, когда они приближаются к эргостеролу, доставляя достаточное количество АТ-В к инфицированному участку.

Каждая из липидассоциированных форм имеет плазменные фармакокинетические свойства, которые отличаются от таковых у обычного АТ-В. Все 3 липосомальные формы АТ-В преимущественно распределяются в ретикулоэндотелиальной системе и функционально сберегают почки. В почках выделяется меньше АТ-В, поскольку в эпителиальных кеточных мембранах почек синтетические фосфолипиды имеют большую афинность к АТ-В, чем к холестеролу.

Связанные с инфузиями побочные эффекты в виде лихорадки и озноба при использования липосомальных форм АТ-В встречаются реже, чем при обычном АТ-В. Однако в сравнительных исследованиях в процессе инфузий липосомального АТ-В отмечены отдельные случаи дискомфорта за грудиной, респираторного дистресса, острых болей в боку. Эпизоды гипоксии, связанные с лихорадкой, ознобом чаще отмечали при применении Амфоцила, чем при использовании обычного АТ-В. Легкое увеличение сывороточного билирубина и АЛТ отмечены при применении всех трех форм. Идиосинкразические реакции к одному липосомальному АТ-В не устраняются применением другой формы.

Абелсет и Амфоцил одобрены в дозировках 5 мг/кг/день и 3-4 мг/кг/день соответственно, а для липосомального АТ-В одобрены дозы в 3-5 мг/кг/день для терапии второй линии инвазивного аспергиллеза. Дозировка 3 мг/кг/дней липосомального АТ-В используется первоначально для эмпирической противогрибковой терапии у постоянно лихорадящих пациентов с нейтропений. Оптимальные дозировки для лечения инвазивного аспергиллеза ни для одной из липидассоциированных форм АТ-В не оговариваются. Хотя многие эксперты использовали бы и более высокий диапазон дозировок для лечения доказанной инфекции, какие-либо данные сравнительные исследования, поддерживающие более высокие дозировки, отсутствуют. Хотя липосомальный АТ-В успешно вводили в таких высоких дозах, как 15 мг/кг/день, одно проведенное исследование не продемонстрировало при этом взаимосвязи доза-ответ [91]. Эти более высокие дозировки липосомального АТ-В не обязательно дают больший ответ, что было доложено недавно Cornely и соавт. [92]. В недавнем проспективном рандомизированном исследовании липосомального АТ-В по сравнению дозировки 3 мг/кг/день с дозировкой 10 мг/кг/дней для первичной терапии доказанного и вероятного инвазивного аспергиллеза у 201 пациента был обнаружен сходный уровень выживания и общего ответа на лечение, а токсичность в большей степени наблюдалась в группе с более высокими дозами. Ответ на дозы для Абелсета и Амфоцила не были хорошо изучены. Являются ли более высокие дозировки липидассоциированных форм АТ-В более лучшими для лечения аспергиллеза ЦНС, других локализаций инфекции или определенных состояний также пока не определено. При дозировании липидных форм АТ-В у детей достигают плазменных концентраций АТ-В схожих со взрослыми.

Противогрибковые триазолы это синтетические соединения, которые имеют одно триазольное кольцо, приложенное к изобутиловому ядру (например, вориконазол, равуконазол и изавуконазол) или к асимметричному атому углерода с липофильным комплексом, смешанным функциональной ароматической цепью (например, итраконазол и позаконазол). Эти два класса противоаспергиллезных триазолов отличаются по их фармакологии и механизмам резистентности. Флуконазол, который также является противогрибковым триазолом, не активен против инвазивного аспергиллеза. Вориконазол одобрен FDA для первичной терапии инвазивного аспергиллеза. Итраконазол залицензирован для лечения инвазивного аспергиллеза у пациентов, которые являются невосприимчивыми или резистентными к стандартной противогрибковой терапии. Позаконазол одобрен FDA для предотвращения инвазивного аспергиллеза у больных с нейтропенией, повторно получающих в период ремиссии индукционную химиотерапию по поводу острого миелогенного лейкоза или миелодиспластического синдрома, а также у пациентов, перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток и заболеванием «трансплантат против хозяина».

Мишенью для противогрибковых триазолов является биосинтез эргостерола, они ингибируют у грибов цитохром P450-зависимый фермент ланостерол 14-альфа-деметилазу, что приводит к нарушению функции мембраны, гибели клетки или ингибиции клеточного роста и репликации. Триазолы также ингибируют цитохром P450-зависимые ферменты грибковой цепи дыхания. Противоаспергиллезные триазолы активны in vivo и in vitro против всех основных видов грибов Aspergillus. Хотя и были обнаружены некоторые штаммы A. fumigatus, резистентные к итраконазолу, резистентность к противоаспергиллезным триазолам встречалась редко, однако недавние исследования полагают, что уровень резистентности может возрасти [82, 93].

Вориконазол. Вориконазол выпускают в форме таблеток и как раствор для внутривенного введения с сульфобутиловым эфиром циклодекстрина. Сульфобутиловый эфир циклодекстрина распадается в плазме с последующей собственной диспозицией. Так как молекула циклодекстрина выделяется почками, его накопление случается у больных с почечной недостаточностью. Последствия накопления эфира циклодекстрина пока неясны, и поэтому внутривенное введение у пациентов с почечной недостатостью надо проводить с осторожностью (C-III). Относительная польза и неопределенный риск для парентеральной формы раствора вориконазола в сульфобутиловом эфире циклодекстрина в контексте с инвазивным аспергиллезом и почечной недостаточностью определяются на индивидуальной основе. Это не касается вориконазола, принимаемого через рот. Пероральная форма имеет хорошую биодоступность с едой или натощак. Вориконазол широко распространяется в тканях млекопитающих, достигая уровней в ЦНС в примерно 50% от плазменных концентраций. Период полувыведения при использовании 2 раза в день составляет примерно 6 часов. Вориконазол метаболизируется в печени и только 5% препарата попадает неизмененным в мочу. Это препарат демострирует нелинейную фармакокинетику с максимумом концентрации в плазме и области под кривой, возрастающей непропорционально с увеличением дозы. Вориконазол является одновременно и субстратом и ингибитором CYP2C19, CYP2C9 и CYP3A4. Текущая терапия пациента должна быть рассмотрена на возможность потенциально вредных лекарственных взаимодействий. Аллелический полиморфизм к CYP2C19 может результироваться фенотипически на быстрый или низкий метаболизм вориконазола, в результате чего возможны существенные вариации его плазменных концетраций. Наличие единственного нуклеотидного полиморфизма способствует низкому метаболизму, что отмечается с большей частотой среди неиндиский азиатских популяций, чем в других популяциях.

Лечение инвазивного аспергиллеза вориконазолом начинается с нагрузочной дозы 6 мг/кг внутривенно дважды в сутки каждые 12 часов, затем 4 мг/кг каждые 12 часов. Эти дозировки больше, чем обычно используют для перорального приема (200 мг каждые 12 часов). Пероральная терапия может быть приближена к внутривенному стандарту, используя таблетки в дозе 4 мг/кг/ (B-III), хотя использование перорального вориконазола в этих дозах находится в процессе исследования и не было тщательно изучено. Поскольку в оригинальном рандомизированном исследовании пациенты первоначально получали внутривенную терапию, для того, чтобы приблизить результаты этого исследования, там, где это выполнимо, рекомендуется парентеральная терапия. В связи с тем, что у детей происходит более ускоренный метаболизм, дозы вориконазола у детей могут быть более высокими [94]. Для достижения у детей уровней в плазме, сопоставимых со взрослыми, Европейским лекарственным агентством рекомендован нагрузочный режим с дозой 7 мг/кг дважды в день. Измерение уровня в сыворотке, особенно у пациентов, принимающих пероральную терапию, может быть полезным у некоторых больных для определения потенциальной токсичности или достижения адекватной лекарственной дозы, особенно при прогрессирующей инфекции (B-III) [95].

Побочные реакции вориконазола включают преходящие нарушения зрения, (характеризующиеся, главным образом фотопсией); гепатотоксичность, которая может ограничивать дозу (проявляется подъемом билирубина, щелочной фосфатазы и печеночных аминотрансфераз), кожную сыпь (обычно в областях, подверженных инсоляции), визуальные галлюцинации и другие [85].

Итраконазол. Итраконазол имеет высокомолекулярный вес, высоко липофильный состав и выпускается в виде капсул, раствора для приема внутрь на гидроксипропил-бета-циклодекстрине (ЦД) и раствора для парнентерального введения, также на циклодекстрине как растворителе. Абсорбция капсульной формы снижается при низкой рН желудка и низком содержании жира в пище и может быть изменчивой или незначительной при приеме натощак, особенно у онкологических больных с гранулоцитопенией и у пациентов с гипохлогидрией, поэтому его применение у тяжелых больных с жизненно опасной инфекцией не рекомендуется.

Абсорбция препарата улучшается, когда капсулы принимаются с пищей или с кислыми напитками типа колы. Раствор итраконазола в ЦД обеспечивает более стабильную биодоступность, которая возрастает при приеме натощак. Итраконазол экстенсивно метаболизируется в печени и экскретируется в метаболизированной форме в желчь и мочу. Основной метаболит гидрокси-итраконазол обладает противогрибковой активностью подобно самому итраконазолу [96-98]. Наиболее частые побочные реакции на итраконазол являются преходящими и включают тошноту и рвоту, гипертриглицеридемию, гипокалиемию и повышение уровня печеночных аминотрансферраз. Гастроинтестинальные расстройства чаще встречаются при применении пероорального раствора итраконазола. Так как итраконазол может иногда оказывать негативный инотропный эффект, он должен с острожностью применяться у больных, имеющих желудочковую дисфункцию. Итраконазол является субстратом CYP3A4, но также взаимодействует с гемом части CYP3A4, заканчивающимся неконкурентной ингибицией окислительного метаболизма многих субстратов CYP3A4. Имеются серьезные взаимодействия с некоторыми химиотерапевтическими агентами (например, циклофосфамидом), что ограничивает его применение [99].

Рекомендуемые дозы перорального итраконазола у взрослых составляют 400 мг в день (капсулы) и 2,5 мг/кг два раза в день (раствор для приема через рот). У детей в возрасте более 5 лет рекомендуются дозы раствора итраконазола 2,5 мг/кг 2 раза в день [100]. Одобренные дозировки внутривенного итраконазола для взрослых 200 мг в день в течение 2 дней, затем 200 мг ежедневно в течение максимум 12 дней. Из-за изменчивой биодоступности итраконазола рекомендуется измерение концентрации итраконазола в плазме в течение терапии инвазивного аспергиллеза (A-III).

Позаконазол. Позаконазол по структуре напоминает итраконазол, но был изучен в лечении инвазивного аспергиллеза только в форме для приема через рот. Позаконазол показывает не только линейную фармакокинетику, но также и насыщаемую абсорцию; таким образом, нагрузочные дозы для позаконазола невозможны. Необходимые уровни могут быть достигнуты только через неделю лечения позаконазолом, что может влиять на его использование в качестве первичной терапии. Позаконазол подвергается печеночному метаболизму через глюкуронидацию и также имеет способность для лекарственных взаимодействий через ингибицию изоэнзимов системы цитохрома Р450. Значительно большую токсичность наблюдали у больных с острыми лейкозами или миелодисплазиями, которые получали позаконазол для профилактики, чем у таких же больных, получавших профилактически флуконазол или итраконазол [92].

Лабораторные исследования на животных показали активность пероральной формы для предотвращения и лечения экспериментального легочного и диссеминированного аспергиллеза [101, 102]. Недавно закончившиеся клинические испытания совмещались с лабораторными данными, показавшими активность с предупреждением инвазивного аспергиллеза у больных с нейтропенией и острым миелогенным лейкозом и у реципиеннтов трансплантатов гемопоэтичепских стволовых клеток с болзенью «трансплант-против-хозяина», а также в терапии второй линии для резистентного инвазивного аспергиллеза [103-105].

Дозы суспензии для приема через рот составляют 200 мг 3 раза в день, а дозы для терапии второй линии 800 мг за два или четыре приема. Дозы для детей не установлены. Лишь ограниченные данные доступны по мониторингу терапевтических доз, но в одном исследовании улучшение эффективности отмечалось при более высоких уровнях позаконазола [103].

Терапевтический контроль за применением препаратов. Накопленные данные предполагают изменчивость фармакокинетики триазолов, применяемых для лечения и профилактики инвазивного аспергиллеза у разных пациентов, [95, 103, 106, 107]. Проблемы абсорбции (для итраконазола и позаконазола), фармакогенетические отличия (для вориконазола) — все вносит вклад в эту изменчивость [84]. Хотя доступные данные не позволяют составить консенсус и специфические рекомендации для терапевтического мониторинта лекарственного препарата, накопленные сообщения предполалагают, что мониторирование уровня препарата в плазме крови может играть важную роль в оптимизации безопасности (для вориконазола и флуцитозина) и эффективности (для вориконазола, позаконазола и, возможно, вориконазола) антифунгальных препаратов с различиями в фармакокинетике среди такой сложной популяции пациентов, как пациенты группы риска развития инвазивного аспергиллеза. Необходимость проведения или продолжения лекарственного мониторинга (как только терапевтические концентрации зарегистрированы), должно быть индивидуализировано и учитывать клинический статус организма (т.е. специфическую функцию органа, заболеваемость, прием сопутствующих препаратов) и общие лечебные планы. Хотя для утверждения лекарственного мониторинга для антифунгальных препаратов необходима дальнейшая работа, комитет рекомендует определение уровня препарата в плазме крови в сочетании с другими мерами клинической оценки, поскольку могут быть и другие факторы для оценки причин неудачи в терапии, относящихся к субоптимальной экспозиции препарата или его токсичности (B-III).

Эхинокандины: каспофунгин, микафунгин и анидулафунгин.

Эхинокандины представляют собой новый класс полусинтетических ампифлических липопептидов, составленный из циклического гексапептидного ядра, связанного с непостоянно скомпонованный N-ацилсторонней цепью [108]. Эхинокандины обладают неконкурентной ингибицией синтеза 1,3-бета-глюкана, полисахарида в клеточной стенке многих патогенных грибов. Вместе с хитином, петлеподобные глюкановые фибриллы отвечают за прочность и форму клетки. Они имеют важное значение в поддержании осмотической целостности грибковых клеток и играют ключевую роль в делении клеток и клеточном росте. Поскольку это отличает механизм действия эхинокандинов от других препаратов, эхинокандины могут быть потенциально использованы для комбинированной терапии с имеющимися стандартными антифунгальными препаратами.

Все современные эхинокандины доступны только в форме для внутривенного введения. Они обладают дозозависимой фармакокинетикой с периодом бета полувыведения 10-15 часов, что позволяет вводить их один раз в день. Все эхинокандины высоко (более 95%) связываются с протеинами и распространяются во все органы, включая мозг, тем не менее, концентрации в неинфицированной ЦНС низкие. Каспофунгин и микафунгин метаболизируются печенью и медленно с мочой и калом. Анидулафунгин медленно неэнзиматически разрушается в плазме и затем экскретируется печенью.

В исследованных на настоящее время дозах все эхинокандины обычно хорошо переносятся и только небольшая часть пациентов пркратила лечение из-за побочных эффектов. Наиболее часто неблагоприятные эффекты, о которых сообщают, включают подьем печеночных аминотрансфераз, желудочно-кишечные расстройства и головные боли. Как и другие основные полипептиды, эхинокандины способны вызывать высвобождение гистамина, тем не менее гистаминоподобные синдромы наблюдались только в отдельных случаях, которые могут быть связаны с более быстрым введением препарата, чем это рекомендовано. Современные эхинокандины не имеют значимого потенцилала для лекартственных взаимодействий, обусловленных системой цитохрома Р450. Каспофунгин может уменьшать площадь под кривой для такролимуса примерно на 20%, но не влияет на уровень циклоспорина. Тем не менее, в одном исследовании вследствие транзиторного подъема печеночных аминотрансфераз циклоспорин увеличивал площадь под кривой для каспофунгина примерно на 35%, поэтому совместное введение этих препаратов должно проводиться с осторожностью (B-III). Наконец, индукторы лекарственного клиренса и/или смешанные индукторы/ингибиторы, а именно эфавиренз, нелфиавир, невирапин, фенитоин, рифампин, дексаметазон и кармазепин могут снижать концентрации каспофунгина.

Каспофунгин показан пациентам с вероятным или доказанным инвазивным аспергиллезом, которые рефрактерны или устойчивы к другим разрешенным препаратам. В настоящее время рекомендованная дозировка каспофунгина у взрослых состоит из однократного введения 70 мг в первый день и далее 50 мг/день, внутривенно медленно в течение часа. Maertens и соавторы [109] сообщили об использовании более высоких доз каспофунгина (70 мг/день) для использования в качестве терапии второй линии для лечения инвазивного аспергиллеза. В случаях, когда функция печени явно снижена, взрослые пациенты должны получать ежедневную дозу 35 мг. Введение каспофунгина детям в дозе 50 мг/м2/ день обеспечивает экспозицию, которая является сопоставимой с дозой в 50 мг/день у взрослых [110]. Микафунгин и анидулафунгин активны против грибов рода Aspergillus, но официально не разрешены для такого применения и оптимальная доза для лечения аспергиллеза установлена не была. В одном открытом исследовании микафунгин использовали в средней ежедневной дозе 111 мг. Однако, на основании расчета мг/кг, для маленьких детей и младенцев, чтобы получить концетрации в плазме крови, сопоставимые со взрослыми, могут быть необходимы более высокие дозы [111, 112]. Хотя анидулафунгин активен при экспериментальном легочном аспергиллезе, имеется относительно маленький опыт, описывающий его использование при лечении инвазивного аспергиллеза.

КРАТКИЙ ОБЗОР РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ЛЕЧЕНИЮ

Следующие практические рукодства обеспечивают рекомендации по лечению различных форм аспергиллез. Соответствующие ключевые рекомендации представлены для каждой формы аспергиллеза, включая цели, варианты лечения, результаты лечения, доказательность, ценность, пользу и вред. Раздел включает обширный обзор всех рандомизированых, контролируемых и наблюдательных исследований, опубликованных на английском языке. Окончательные рекомендации дискутируются группой и определяются консенсусом. Так как инвазивный аспергиллез легких наиболее частая жизненоопасная форма инвазивного аспергиллеза, основной акцент направлен именно на его лечение, чем на другие аспекты этой клинической инфекции. Многие из утверждений относительно лечения инвазивного аспергиллеза легких также применимы и к другим формам инвазивного аспергиллеза.

ИНВАЗИВНЫЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ ЛЕГКИХ.

Без адекватной терапии инвазивный аспергиллез легких почти всегда переходит в тяжелую летальную пневмонию. У больных с нейтропенией эта пневмония может характеризоваться разрушительным геморрагическим инфарктом или прогрессирующей некротической пневмонией. Без адекватной терапии инвазивный аспергиллез легких в дальнейшем осложняется диссеминацией в ЦНС или распространяется на смежные интраторакальные структуры, включая крупные сосуды и сердце. Из-за потенциального прогрессирования этой инфекции критически важным является раннее назначение противогрибковой терапии уже в период, пока проводится диагностика.

Раннее начало противогрибковой терапии у пациентов с явным подозрением на инвазивный аспергиллез необходимо во время проведения диагностики (A-I) [29, 92]. Выбор медикаментозной терапии для лечения инвазивного аспергиллеза легких был в значительной степени облегчен рандомизированным контролируемым исследованием вориконазола в сравнении с амфотерицином В.

Из-за лучшего выживания и ответа начальную терапию вориконазолом, начинать терапию АТ-В не рекомендуется (A-I). Для первичной терапии инвазивного аспергиллеза легких для большинства пациентов рекомендован вориконазол внутривенно или перорально (A-I). Пероральная терапия может быть усилена использованием дозы 4 мг/кг в таблетках (В-III). Для тяжелых болных рекомендовано внутривенное введение (A-III). Рандомизированное исследование сравнило две начальные дозы липосомального АТ-В (3 мг/кг/день и 10 мг/кг/день) и показало схожую эффективность в обеих группах, но большую токсичность в группе с более высокой дозой. Эти результаты предполагают, что липосомальный АТ-В может выступать в качестве альтернативной первоначальной терапии у некоторых больных (A-I). Для терапии второй линии применяют липидную форму АТ-В (А-II), позаконазол (B-II), итраконазол (B-II), каспофунгин (B-II), или микафунгин (B-II). В этом контексте диагноз должен быть подтвержден. Терапевтические варианты включают изменение формы АТ-B или эхинокандина (B-II); дополнительное применение азолов должно учитывать предыдущую терапию, должен принять во внимание предшествующую терапию, общее стояние макроорганизма и фармакокинетические факторы.

При отсутствии хорошо контролируемых проспективных клинических исследований, рутинное использование комбинированной терапии для первичной терапии не рекомендуется (B-II). Комитет признает, однако, что в качестве терапии второй линии к текущему лечению может быть добавлен в качестве дополнительного противогрибкового агента другого класса, нежели те, которые используются в основных первоначальных режимах (B-II). Кроме того, лечение прогрессирующего инвазивного аспергиллеза в контексте использования активных против плесеней азолов для профилактики или подавляющей терапии не подстверждено клиническим исследованием данные, но предлагается замена на другой класс препаратов (B-III). Главным условием для успешного лечения инвазивного аспергиллеза легких является прекращение иммуносупрессии (т.е. снижение дозы кортикостероидов) восстановление после нейтропении. Хирургическое иссечение инфицированной аспергиллами ткани может быть полезным у пациентов с поражениями, которые являются смежными с крупными сосудами или перикардом, поражений, вызывающих кровохарканье из одного очага, и поражения, вызывающие эрозию в плевральную полость или ребра (B-III).

Продолжительность противогрибковой терапии для инвазивного аспергиллеза легких четко не определена. Мы обычно рекомендуем продолжать лечение инвазивного аспергиллеза легких минимум 6-12 недель; у больных с иммуносупрессией терапия должна быть продолжена в течение всего периода иммуноспрессии и пока не разрешатся очаги поражения. Долгосрочная терапия инвазивного аспергиллеза облегчена доступностью перорального вориконазола у стабильных пациентов. У пациентов, успешно пролеченных от инвазивного аспергиллеза и которые нуждаются в поддерживающей иммуносупрессивной терапии, возобновление противогрибковой терапии может предотвратить рецидив (A-III) [113, 114].

Терапевтический мониторинг инвазивного аспергиллеза легких включает последовательную клиническую оценку всех симптомов, а также рентгенологических изменений, особенно КТ, с регулярными интервалами. Частота, с которой должна проводится КТ не имеет универсального определения и должна быть индивидуализирована на основании скорости развития легочных инфильтратов и тяжести конкретного пациента. Объем легочных инфильтратов может нарастать в первые 7-10 дней терапии – особенно в контексте восстановления числа гранулоцитов [27]. Использование теста на сывороточный галактоманнан с целью терапевтического мониторинга является обещающим, но пока остается в процессе исследования [48, 49]. Прогрессивное увеличение уровня аспергиллезного антигена является плохим прогностическим признаком. Тем не менее, разрешение галактоманнановой антигенемии до нормального уровня не может служить единственным критерием для прекращения противогрибковой терапии терапия (B-III). Необходимы дальнейшие данные, объясняющие прогностическую и терапевтическую ценность динамического исследования на галактоманнан у больных с инвазивным аспергиллезом.

Данные относительно противогрибковой терапии. Относительно лечения инвазивного аспергиллеза имеется мало рандомизированых исследований. Инвазивный аспергиллез легких это опасная для жизни инфекция, которая дает высокую летальность. Инвазивный аспергилез легких может быть источником распространения в ЦНС и другие жизненно важные органы. Эта инфекция чрезвычайно трудна для проспективных рандомизированных исследований. Самые большие проспективные рандомизированные исследования по лечению инзвазивного аспергиллеза легких показали, что вориконазол превосходит традиционный АТ-В, сопровождаемый другой лицензированнной антифунгальной терапией [115]. Все пациенты имели доказанный или вероятный инвазивный аспергиллез и большинство из них имело пневмонию. Вориконазол назначали в дозе 6 мг/кг каждые 12 часов в 2 приема в качестве нагрузочной дозы, затем 4 мг/кг каждые 12 часов внутривенно первые 7 дней, затем 200 мг 2 раза в день. Обычный АТ-В водили в дозе 1,0-1,5 мг/кг/день внутривенно; другой залицензированный противогрибковый препарат назначали, если начальная терапия не давала результата или если пациент имел непереносимость первого препарата. Исследование показало значительное улучшение выживания и общего ответа на терапию в течение 12 недель. Успешный результат был достигнут у 53% пациентов, получавших вориконазол, и у 32% пациентов, получавших АТ-В, абсолютная разница была 21%. Выживаемость в течение 12 недель была 71 % среди получавших вориконазол и 58% получавших АТ-В. Получавшие вориконазол имели меньше серьезных побочных эффектов, связанных с приемом препарата. Однако преходящие нарушения зрения с большей частотой отмечались при вориконазоле, как и оговариловалось ранее в главе по антифунгальным препаратам. Эффективность вориконазола была далее продемонстрирована у детей и взрослых, получаювших вориконазол для лечения инвазивного аспергиллеза, которые были рефрактерны или не переносили обычную противогрибковую терапию [116-118]; общий уровень ответа был 43% и 48% для педиатрических и взрослых пациентов соответственно.

Имели место два проведенных ранее и меньших рандомизированных исследования по первичному лечению инвазивного аспергиллеза [119, 120] и другое недавнее исследование по сравнению доз липосомального АТ-В [92]. Раннее проспективное рандомизированное исследование двух доз липосомального АТ-В (1,0 мг/кг/день против 4,0 мг/кг/день) для лечения инвазивного аспергиллеза проводилось Европейской организацией по исследованию и лечению рака [120]. Хотя это исследование не обнаружило никакой разницы в уровне ответа и в выживании между двумя группами обследованных, группа пациентов включала лиц с вероятным аспергиллезом. Когда тех, у кого был вероятный аспергиллез, исключили из анализа, данные показали улучшение ответа у пациентов с доказанным и возможным аспергилезом, которых лечили более высокими дозами, что совпало с данными экспериментальных исследований на животных, показавших взаимосвязь дозы и ответа на лечение [32, 121]. Другое рандомизированное исследование включало пациентов с доказанным инвазивным аспергиллезом, получавших ABCD (6 мг/кг/день) против традиционного АТ-В (1 мг/кг/день) для первичной терапии инвазивного аспергиллеза [119]. Это исследование обнаружило, что рандомизированные пациенты в обеих группах имели схожие результаты, но плохой общий ответ (пациенты с полным и частичным ответом 17% в группе ABCD против 23% в группе обычного АТ-В), и те, которые получали ABCD имели меньшую нефротоксичность (25% против 49%). Позже, Cornely и другие [92] сравнили начальные дозы липосомального АТ-В 10 мг/кг/день в течение 2 недель с дозировкой 3 мг/кг/день. В этом исследовании из 201 пациента полный эффект в обеих группах был схожий (46% при высокой дозе и 50% в группе с низкой дозой), но была более высокая токсичность в группе с высокой дозой (32% против 20%), предположено, что высокие дозы не дают улучшения у этих пациентов, большинство из которых имели ранний инвазивный аспергиллез легких, диагностированный на КТ.

Для пациентов, которые не переносили вориконазол или были к нему рефрактерны, препарататы АТ-В являются соотвествующей альтернативой. Традиционный АТ-В исторически применялся в лечении инвазивного аспергиллеза. Однако доступные данные показывают, что липосомальные формы АТ-В были так же эффективны, как и традиционный АТ-В, но показали меньшую нефротоксичность [119, 122-125]. То, что эти липосомальные формы АТ-В эффективны против инвазивного аспергиллеза легких и других форм инвазивного аспергиллеза также показано в нескольких больших открытых compassionate-release исследованиях с нормой ответа примерно в 40% [124-126]. Для пациентов с гепатотоксичностью или другими противопоказаниями к вориконазолу, липосомальный АТ-В был менее токсичен, чем традиционный АТ-В и, по крайней мере, столь же эффективен, как обычный АТ-В, в качестве альтернативы для первичной терапии.

Исследование каспофунгина у пациентов, которые не переносили или были рефрактерны к обычной терапии, также показало благоприятный ответ примерно в 40% [127]. Более высокий ответ (50%) отмечали при инвазивном аспергиллезе легких, чем при диссеминированном аспергиллезе (23%). Нефротоксичность, обусловленная приемом этого лекарственного препарата, отмечалась у менее 5% пациентов.

Пероральный итраконазол также использовали для лечения пациентов с инвазивным аспергилезом, которые были рефрактерны или не переносили обычный АТ-В [24, 128]. В исследовании 76 поддающихся оценке пациентов, все из которых были способны получать лечение перорально, 30 пациентов (39%) имели полный или частичный ответ с уровнем успешного лечения, широко варьирующим в зависимости от локализации инфекции и предлежащих заболеваний [128]. Более недавние исследования парентеральной формы итраконазола с циклодекстрином для лечения инвазивного аспергиллеза легких, рефрактерного к различным формам АТ-В, дали общий ответ в 52% [129, 130] . С целью определения абсорбции препарата обычно рекомендовано измерение сывороточного уровня итраконазола (B-II). Хотя доказательные исследования, поддерживающие корреляцию между высокими дозами и эффективностью ограничены, с более благоприятным исходом был связан уровень более 250 нг/мл. Лечение итраконазолом в качестве препарата второй линии случаев инвазивного аспергиллеза, который был рефрактерен к первичной терапии вориконазолом, не рекомендуется из-за схожих механизмов действия и возможной резистентности, а также из-за его вариабельной биодоступности и токсичности (B-II).

Позаконазол был одобрен в Европе в качестве препарата второй линии для лечения пациентов с инвазивным аспергиллезом, которые рефратктерны к АТ-В или итраконазолу. Общий уровень успеха в открытом контролируемом исследовании, оцененный Комитетом в конце лечения, был 42% для позаконазола и 26% для контрольной группы [103]. Различия в ответе между группами, получающими лечение, сохранялись среди дополнительных предопределенных подгрупп, включая локализации инфекции (легочный или диссеминированный), злокачественные гемобластозы, трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, нейтропению и другие причинные факторы (рефрактерность или непереносимость). Различия в ответе также замечены в подтверждающих анализ субпопуляциях (пациенты, которые получали первичную антифунгальную терапию в течение 7-30 дней перед началом терапии второй линии). Как и при других неотложных мероприятиях, больные, включенные в это исследование, были выбранной субполуляцией, которые получали первичную терапию, а также на основании их способности получать пероральную форму позаконазола. Исследование также показало прямую связь между сывороточной концентрацией и уровнем ответа на лечение. Нужно обратить внимание, однако, что эти сывороточные концентрации были достигнуты у пациентов, получающих самый высокие дозы для взрослых (800 мг введенных в разделенных дозах в течение 24 часов) при которых, как известно, происходит максимальная абсорбция. Таким образом, дальнейшее увеличение дозы у взрослых вряд ли даст более высокие сывороточные концентрации.

Большинство проспективных исследований терапии второй линии проводится на пациентах, которые не переносят предыдущее лечение или у которых инфекция прогрессирует. Имеется редкие проспективные исследования о том, должны ли оба препарата вводится одновременно [111], и при этом нет неопровержимых проспективных клинических данных, показывающих преимущество комбинированной противогрибковой терапии по сравнению с монотерапией при начальной терапии инвазивного аспергиллеза [131]. Дополнительный второй противогрибковый препарат добавляют к первому, который не работает или токсичен, обычно в отчаянных ситуациях. Тем не менее, некоторые ограниченные исследования in vitro, in vivo и нерандомизированные клинические исследования предполагают пользу от некоторых форм комбинированной терапии при лечении инвазивного аспергиллеза [109, 131-137]. Однако полезны не все противогрибковые комбинации, некоторые, напротив, могут быть вредными [138, 139]. Существует мало клинических данных, поддерживающих комбинированную терапию как первичную терапию инвазивного аспергиллеза легких. Хотя первоначальные лабораторные исследования, описания отдельных случаев и ретроспективные серии представили обнадеживающие данные, чтобы оправдать такой подход, эффективность первичной комбинированной антифунгальной терапии нуждается в проспективных рандомизированных клинических исследованиях. Дополнительные вопросы оптимального дозирования, фармакокинетики, взаимодействий, потенциальных клинических взаимодействий и вопрос цена-качество первичной комбинированной антифунгальной терапии также нуждаются в дальнейших исследованиях.

Воздействие на различные виды грибов Aspergillus. Обсуждение будет направлено на вызывающие инфекцию виды грибов рода Aspergillus. Большинство выделяемых штаммов A. fumigatus восприимчивы in vitro и отвечают in vivo на АТ-В, вориконазол, итраконазол и каспофунгин. Однако большинство штаммов A. terreus являются резистентными in vitro in vivo к АТ-В. Совокупные данные позволяют утверждать, что антифунгальные триазолы должны быть использованы вместо АТ-В для первичной терапии инфекции, вызыванной A. terreus (A-II) [18]. Хотя и нечасто, выделяют некоторые штаммы A. fumigatus, которые являются резистентными к итраконазолу. Другие виды Aspergillus, включая A. lentulus, A. n > Использование колониестимулирующих факторов. Выход из иммуносупрессии — важный фактор успешного лечения инвазивного аспергиллеза легких. Персистирующая нейропения или хроническая болезнь «трансплантат против хозяина» два самых существенных фактора для плохого исхода при инвазивном аспергиллезе [6, 141]. Невозможность восстановления от нейтропении часто связывают с летальным исходом инвазивного аспергиллеза легких. Хотя колониестимулирующие факторы широко используют с целью уменьшения продолжительности нейтропении, имеются лишь ограниченные данные рандомизированного контролируемого исследования, которое показало, что гранулоцитарный колониестимулирующий фактор или гранулоцито-макрофагальный колониестимулирующий фактор предотвращает развитие инвазивного аспергиллеза легких у больных с длительной нейтропенией (с продолжительностью нейтропении более 10 дней) [142]. Хотя нейтропенические больные с высоким риском развития инвазивного аспергиллеза уже могут получать гранулоцитарный колониестимулирующий фактор или гранулоцито-макрофагальный колониестимулирующий фактор как компонент противораковой химиотерапии, эти нейтропенические пациенты, которые не получали колониестимулирующий фактор, могут дать улучшение от добавления гранулоцитарного колониестимулирующего фактора или гранулоцито-макрофагального колониестимулирующего фактора (B-III).

Цитокины, такие как гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, гранулоцито-макрофагальный колониестимулирующий фактор и интерферон-гамма также усиливают функциональную способность фагоцитарных клеток через регуляцию хемотаксиса, фагоцитоза, оксидативного метаболизма и/или дегрануляции нейтрофилов и гранулоцитарный колоние-стимулирующий фактор, гранулоцито-макрофагальный колониестимулирующий фактор и интерферон-гамма регулируют фагоцитоз и респираторный разрыв моноцитов и макрофагов [143,144]. Клинические данные предполагают потенциальную роль интерферона-гамма для предупреждения и лечения инвазивного аспергиллеза у отдельных лиц [145]. Хотя клинические данные поддреживающие их применение при аспергиллезе редки, интерферон-гамма широко используется для предупреждения бактериальных и грибковых инфекций у больных с хронической гранулематозной болезнью (ХГБ) [146]. Отдельные сообщения предполагают роль интерферона-гамма в качестве вспомогательной терапии инвазивного аспергиллеза у иммуноскопрометированных больных без нейтропении, частью из которых являются больные ХГБ (B-III).

Роль трансфузий гранулоцитов. Другим ресурсом для лечения больных инвазивным аспергиллезом легких могут быть трансфузии гранулоцитов [147,148]. Хотя использование этого подхода к лечению инвазивного аспергиллеза легких довольно противоречиво, ключевым элементом для улучшения исхода представляется адекватное число гранулоцитов, перелитых больным с выраженной нейтропенией. Введение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора существенно активирует гранулоциты донора, увеличивая (примерно в 10 раз) число гранулоцитов, которое может быть восстановлено и позднее введено пациенту. В открытом пилотном исследовании Dignani и соавт. [147] сообщили о переливания гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, мобилизирующего гранулоциты у больных инвазивным аспергилезом и другими микозами, вызванными мицелиальными грибами. Стабилизация инвазивного аспергиллеза легких была продемонстрирована у некоторых больных, у которых были инвазивные микозы, рефрактерные к другим методам лечения. Неясно, будут ли инфузии гранулоцитов стабилизировать инвазивный аспергиллез пока пациенты не вышли из нейтропении.

Трансфузии гранулоцитов могут сочетать с трансфузионнными реакциям, включая легочные дисфункции, проявляющимися как гипоксия и острый дистресс-синдром у взрослых в виде легочных инфильтратов. Трансфузизи гранулоцитов также связаны с переносом цитомегаловирусной инфекции. У реципиентов для гранулоцитарных трансфузий должны использования только серонегативные на цитомегаловирусную инфекцию доноры гемопоэтических стволовых клеток. Поскольку имелась связь таких реакций и одновременного введения АТ-В, пациентам, которым вводится гранулоциты и АТ-В обычно нужно разделять эти введения на несколько часов, тщательно наблюдая за этими осложнениями. Более того, при ограниченных ресурсах препаратов крови эти мероприятия должны вводиться больным только с доказанной и вероятной инфекцией, используя их как временную меру до восстановления от нейтропении. Инфузии гранулоцитов также использовали для лечения рефрактерного инвазивного аспергиллеза и других инфекций у больных хронической гранулематозной болезнью [17].

Проведение иммуносупрессивной терапии. Отмена кортикостероидов или снижение дозы часто важно для успешного лечения инвазивного аспергиллеза (A-III). Невозможность снижения дозы системных кортикостероидов обычно приводит к устойчивости инвазивной грибковой инфекции. Тем не мнее, так как осуществление контроля над предлежащими заболевания, такими как болезнь «трансплантат против хозяина», возможно только интенсивно применяя иммуносупрессию, лечение умеренными дозами кортикостероидов постоянно возрастает. Блокатор фактора некроза опухоли-альфа инфликсимаб – одна из таких стратегий. Тем не менее, так как ФНО-альфа является ключевой молекулой во врожденном иммунитете против A. fumigatus, его ингибиция также может вызывать опасные иммунологические последствия, приводящие к инвазивному аспергиллезу [149-151].

Для пациентов с хронической иммуносупрессией, продолжение антифунгальной терапии в течение периода иммуносупрессии связывают с более благоприятным исходом (A-III). Для больных с успешно леченным инвазивным аспергиллезом, которую в последующем будут нуждаться в иммуносупрессии, возобновление антифунгаьной терапии может предупредить рецидив инфекции от остаточных очагов инфекции, котрые можно выявить или нельзя выявить сеовременными техническими средствами [113].

Кровохарканье и хирургическое лечение. Кровохарканье является серьезным осложнением инвазивного легочного аспергиллеза, которое может вести к кровопотере и остановке дыхания. Кровохарканье в ходе течения инвазивного аспергиллеза может случаться в период глубокой панцитопении [152,153]. Ранняя агрессивная терапия и эрадикация инфекции может предотвратить это осложнение; тем не менее, нет каких-либо точных данных, подтверждающих эту гипотезу. Так как опасное для жизни кровохарканье, осложняющее инвазивный аспергиллез, наиболее часто описано у пациентов уже получающих антифунгальную терапию, хирургическая резекция может быть только вспомогательным средством для удаления очага.

Хирургическая резекция легочных поражений, вызванных грибами рода Aspergillus, может обеспечить точный диагноз и в принципе полностью удалить очаговую инфекцию (таблица 3) [28, 154-158]. Хирургическое лечение может быть полезным у пациентов с поражениями, которые соседствуют с крупными сосудами или перикардом, имеющих кровохарканье из единственного полостного поражения или с инвазией в грудную стенку (B-II). Другие относительные показания для хирургического лечения это резекция единственного очага в легких перед интенсивной химиотерапией или трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (B-II). Хотя успешный курс вориконазолом может предотвращать необходимость хирургической резекции при легочных поражениях, дополнительные хирургические вмешательства для лечения аспергиллеза с поражением сердца, крупных сосудов, плевральной полости и костей обычно оправданы. Тем не менее, недавние удачные опыты по применению вторичной атифунгальной профилактики после успешной первичной антифунгальной терапии перед пересадкой гемопоэтических стволовых клеток у больных с первичным инвазивным аспергиллезом предполагают, что эффективной может быть только лишь одна антифунгальная терапия [159,160]. Ранняя хирургическая оценка и тщательное КТ мониторирование может быть оправданным в течение медикаментозной терапии, чтобы при необходимости вмешиваться, если поражение грозит жизненно важным системам организма. Решение об использовании хирургического лечения должно приниматься индивидуально с учетом различных параметров, включая степень вмешательства (т.е. клиновидная резекция или пневмоэктомия), потенциального воздействия на отложенную химиотерапию, сопутствующие заболевания, поведенческий статус, задач противоопухолевой терапии (т.е. лечебная или паллиативная) или наличие односторонних или двухсторонних поражений.

Таблица 3. Относительные показания для оперативного лечения инвазивного аспергиллеза.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Аспергиллюс – гриб, который живет в почве, гниющих растениях, пищевых продуктах, пыли и воде. ­­­У человека, в дыхательные пути которого он попадает, могут ­развиваться повышенная чувствительность и аллергическая астма. У некоторых людей в дыхательных путях и легких воз­никает более сложная аллерги­ческая реакция. Хотя гриб практически не попадает в сами легкие и непо­средственно не разрушает ткань, он размножается в слизистой оболочке дыхательных путей больного и вызывает ­рецидивирующее аллергическое воспаление в легких. Крошечные воздушные пузырьки легких (альвеолы) заполняются прежде всего эозинофилами. Может увеличиться количество вырабаты­вающих слизь клеток. В далеко зашедших случаях воспаление вызывает стойкое расширение крупных дыхательных путей. Это состояние называется бронхоэктазией. В конечном счете в легких образуется фиброзная ткань.

Существуют и другие формы аспергиллеза. Гриб может попадать в легкие и вызывать тяжелые пневмонии у людей с подавленной иммунной системой. Это инфекция, а не аллергическая реакция. У некоторых больных аспергиллезом формируется образование, называемое аспергилломой, в полостях и кистах легких, если они уже повреждены другой болезнью, например туберкулезом.

Повреждение легких может прогрессировать без заметных симптомов, поэтому врач регулярно контролирует течение болезни с помощью рентгенологического исследования грудной клетки, исследования функции легких и определения концентрации антител. По мере излечения происходит снижение их уровня.

Аспергиллез (сопутствующее заболевание аллергии)

Аспергиллез — болезнь, вызываемая плесневыми грибами, рода Aspergillus и характеризующаяся поражением различных органов, чаще бронхолегочной системы. Встречается редко.

Некоторые виды содержат эндотоксин, обусловливающий в ряде случаев заболевание, напоминающее пищевую токсикоинфекцию.

Аспергиллы широко распространены во внешней среде. Они выявляются в почве, заплесневелом сене, зерне, муке, пыли помещений, где перерабатывают шкуры, шерсть, пеньку, коноплю. Возбудитель проникает в организм в результате вдыхания спор гриба, употребления зараженных продуктов питания и через поврежденные кожу или слизистые оболочки. Они могут вызвать как эндогенную, так и экзогенную инфекцию. Случаев передачи заболевания от человека к человеку не установлено. Экзогенная инфекция чаще проявляется у работников пивоваренных заводов (соложение заплесневелого зерна), грузчиков заплесневелого зерна, мукомолов, работников силикатной промышленности, ткацких, шпагатных, веревочных фабрик и т. д., эндогенная — у лиц с иммунодефицитом.

Аспергиллы могут вызвать глубокие и поверхностные поражения кожи и слизистых оболочек. Глубокие микозы органов наблюдаются у резко ослабленных лиц. В этом случае вначале поражаются легкие, затем вовлекаются плевра, лимфатические узлы. Током крови аспергиллы заносятся в различные органы, в которых формируются специфические гранулемы — аспергиллемы, обычно нагнаивающиеся.

Клиническая картина

Наиболее изучен аспергиллез легких. Заболевание начинается с кровохарканья при хорошем общем состоянии и нормальной температуре тела. На рентгенограмме выявляется одиночное, хорошо очерченное затемнение. В дальнейшем состояние резко ухудшается: повышается температура, появляется одышка, выделяется обильная слизисто-гнойная мокрота. На рентгенограмме — диффузное затемнение неправильной формы. Хроническая форма, как правило, наслаивается на различные имеющиеся поражения легких (бронхоэктазы, каверны, ателектазы, абсцессы). У резко ослабленных больных могут наблюдаться септические формы аспергиллеза с образованием метастазов в различных органах и тканях. При этом наблюдаются тошнота, рвота, запах плесени изо рта, жидкий пенистый стул с большим содержанием аспергилл, абсцессы головного мозга, поражения глаз (увеиты), множественные поражения кожи в виде своеобразных узлов, озноб, проливной пот, гектическая лихорадка. Тяжелое септическое течение аспергиллеза характерно для больных СПИДом.

Диагноз

Распознаванию аспергиллеза легких способствуют лейкоцитоз (до 20 • 109/л), эозинофилия, увеличение СОЭ. Важную роль играет выделение гриба из очагов поражения и реакция связывания компонента с аспергиллезным антигеном, применяют внутрикожную аллергическую пробу с аспергиллезным антигеном.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Аспергиллез — грибковое заболевание, вызванное плесневыми грибами (Аспергиллюс), которые в естественных условиях живут в почве, сырых помещениях, пищевых продуктах и поражают преимущественно дыхательную систему.

В зависимости от типа и проявления болезненного процесса выделяют следующие формы аспергиллеза:

  • аспергильома;
  • аллергический бронхопульмональный (то есть поражающий вместе бронхи и лёгкие) аспергиллез;
  • хроническая некротическая легочная форма (когда ткани лёгких частично отмирают и заменяются рубцовой тканью);
  • инвазивная (когда грибки внедряются под слизистую оболочку) легочная форма.

Развитие и формирование такого сгустка всегда происходит в заранее патологически образовавшихся лёгочных полостях или необратимо расширившихся местах стенок бронхов, называемых бронхоэктазами.

Данная форма инфекции возникает у пациентов с нормальной иммунной системой.

Рентгенологически проявляется как круглая масса мягкой ткани с полостью. Обычно эта масса отделена от полости слоем воздуха.

Фото: Аллергический бронхолегочный аспергиллез на рентгене

Хроническая некротическая легочная форма

Эта форма аспергиллеза характерна для лиц с имеющейся иммунной супрессией (ослаблением иммунитета). Обычно страдают пациенты, которые не получают рационального питания вследствие алкоголизма, сахарного диабета или заболеваний соединительной ткани.

Клинические симптомы включают:

  • кашель;
  • выделение мокроты;
  • лихорадку;
  • кровохарканье, которое продолжается несколько месяцев.

Инвазивный аспергиллез

Слово «инвазивный» означает внедрение грибка Аспергиллюс и его мицелия под самый верхний слой слизистой оболочки лёгких, называемой эпителием.

Среди наиболее значимых факторов риска развития данной формы заболевания присутствуют:

  • тяжелая и продолжительная нейтропения (то есть стойкое снижение количества нейтрофилов (гранулоцитов) в крови);
  • длительная терапия кортикостероидами (эти лекарства активно угнетают иммунную систему и защитные силы организма);
  • реакция «трансплантат против хозяина» у пациентов после трансплантации костного мозга (то есть в ситуации, когда трансплантируемый костный мозг по какой-то причине не захотел прижиться в организме, куда его перенесли);
  • поздние стадии СПИДа;

У таких пациентов наблюдают неспецифическую лихорадку, кашель и симптомы одышки, а также симптомы, напоминающие эмболию (закупорку) легочной артерии, такие как плевральная боль в грудной клетке и кровохарканье. Системное распространение в нервную систему, почки, пищеварительный тракт возникает у 25-50% пациентов.

Инфекция возникает после попадания спор при вдыхании воздуха в нижние дыхательные пути. Без ответа иммунной системы споры перерождаются в гифы, которые могут проникнуть в легочные артерии. Вследствие чего развиваются тромбоз, кровотечение, легочная недостаточность, и патологический процесс распространяется на другие системы организма.

Инвазивная легочная форма рентгенологически характеризуется множественными от 1 до 3 см в диаметре периферически расположенными узлами, которые соединяются в большую массу или поле уплотнения. Полости в узлах на рентгенограмме имеют характерный признак — воздух в виде серпа.

Рентген: Острый инвазивный аспергиллез

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА)

Частота выявления аллергического бронхолегочного аспергиллеза у пациентов с бронхиальной астмой невысокая.

Это заболевание также может развиваться после трансплантации лёгких, у лиц, страдающих развитием легочного фиброза (когда ткани лёгких заменяются в следствии серьёзных патологий на рубцовые) или синдромом Картагенера.

Синдром этот относится к редким наследственным заболеваниям и характеризуется сильно сниженным иммунитетом, повышенной склонностью к заболеваниям лор-органов, аномальным расположением органов грудной клетки (сердце справа, а трёхдолевая часть лёгких слева), наличие полипов в носу и носовых пазухах.

Причины аллергического бронхопульмонального аспергиллеза

Роль генетических факторов, качества слизи, эпителиальных клеток и степень, с которой эта активация облегчает превращение такой формы, как плесневые грибы рода Aspergillus в гифы, проникновение их в бронхи, иммунного ответа и бронхиального воспаления и деструкции, то есть необратимого изменения нормальных тканей, до сих полностью не выяснена.

Стадии течения

Выделяют 5 стадий течения АБЛА.

Характеризуется наличием очагов сывороточной или гнойной жидкости в лёгких, высоким уровнем общего иммуноглобулина E и ярко выраженной активностью эозинофилов в крови.

Последние 2 фактора прямо указывают, что организм активно борется с болезнью посредством своих иммунных сил.

Затихание острых проявлений болезни, но отнюдь не выздоровление, а лишь временное её затишье.

В это время полностью отсутствуют все вышеописанные проявления недуга.

Стадия Характеристика
I стадия – острая
II стадия – ремиссия
III стадия – обострение Болезнь снова набирает силу, и симптомы острого периода возвращаются вновь.
IV стадия – гормонзависимая бронхиальная астма Лечение без использования гормональных лекарств неэффективно.
V стадия – фиброзные изменения Нормальная лёгочная ткань огрубевает и заменяется на рубцовую.

Механизм развития (патогенез) АБЛА

Иммунологические исследования показывают, что в механизм развития этого заболевания привлекаются аллергические реакции как I, так и II типа.

Иммунные и клеточные реакции при АБЛА показывают, что споры грибов после вдоха развиваются в верхних отделах дыхательных путей, часто имеют место похожие на астматические поражения слизистой оболочки.

В результате грибковые сгустки провоцируют продукцию слизи и дополнительные поражения слизистой оболочки, что неизбежно приводит к развитию бронхоэктазов.

С развитием заболевания верхние и средние отделы бронхиального дерева наполняются слизью и содержат многочисленное количество эозинофилов (кровяных клеток, призванных бороться с чужеродными организму агентами) и фрагменты грибковых сгустков.

В стенке пораженного бронха развивается фиброз и хроническое воспаление с многочисленными эозинофилами. Также местами могут образовываться язвы эпителия (самого верхнего слоя слизистой оболочки) дыхательных путей. При этом наблюдается перестройка эпителия в гранулематозный воспалительный очаг с сукровицей или гноем и наполнение полости дыхательных путей отработанным содержимым.

Рентгенография легких при острой стадии характеризуется уплотнением (80%), закупоркой слизью (30%), ателектазами, то есть склейкой двух стенок, образующих полость, в единое целое (20%) легочной ткани. Хронические (постоянные) рентгенологические признаки проявляются в виде инфильтрации, кольцевидной тени, дефицита сосудистого рисунка, уменьшение легочной доли.

Такие пациенты имеют другие аллергические заболевания:

  • ринит,
  • конъюнктивит,
  • атопический дерматит.

АБЛА начинается после развития бронхиальной астмы и ассоциируется с переходом средней степени тяжести и сопровождается

  • обычными симптомами недомогания,
  • повышением температуры тела до 38,5 градусов,
  • выделением гнойной мокроты, кашлем,
  • болью в груди, кровохарканьем.

У пациентов с кистозным фиброзом начало аспергиллеза ассоциируется с потерей массы тела и сопровождается усилением продуктивного кашля.

Диагностика аллергического бронхопульмонального аспергиллеза

Диагностические критерии АБЛА зависят от формы и течения заболевания

Критерии диагностики у пациентов без кистозного фиброза:

  • бронхиальная астма;
  • положительные кожные пробы с антигенами Aspergillus spp;
  • общая концентрация IgE -> 1000 нг / мл;

  • повышение уровня специфических IgE в сыворотке;
  • стремительное падение антител, противостоящих грибкам в сыворотке;
  • эозинофилия (то есть резкое повышение количества кровяных клеток эозинофилов) крови;
  • имеющиеся рентгенологические инфильтраты легких.

Критерии диагностики у пациентов с кистозным фиброзом:

  • клинические проявления (кашель, свистящее дыхание, увеличение продукции мокроты, исследование функции внешнего дыхания показывает снижение дыхательных объемов);
  • немедленная реакция гиперчувствительности (положительный кожный тест или ответ IgE);
  • общая концентрация IgE -> 1000 нг / мл;
  • антитела к грибкам в сыворотке;
  • патологическая рентгенограмма легких (инфильтраты, слизистые пробки, изменения рентгенограммы сравнению с предыдущими, которые не имеют объяснения);

Гистологическое обследование показывает фиброз и острую пневмонию. Участки некротического воспаления, содержащие гифы грибов, можно увидеть в легочной ткани.

КТ (компьютерная томография) грудной клетки позволяет визуализировать бронхопневмонию и полость, содержащую аспергильому.

Дифференциальная диагностика

Проводится с такими заболеваниями, как:

Общими особенностями этих болезней является преимущественное поражение дыхательной системы, выраженный иммунный ответ, общеклиническая симптоматика.

Характерные отличительные черты диагностики аспергиллеза описаны выше.

Лечение и профилактика

Необходимость применения консервативной (медикаментозной) и хирургической терапии при развитии аспергильомы является дискуссионным вопросом. Только при условии образования вследствие аспергильомы полости показано применение Вориконазола и Итраконазола. Десенсибилизация не рекомендуется, как вариант монотерапии.

Препаратом выбора является вориконазол, альтернативным может быть итраконазол. Также рядом с противогрибковой терапией назначают глюкокортикоиды, например, преднизолон длительными курсами под контролем содержания общего IgE в сыворотке крови.

При наличии противопоказаний или отсутствия клинического ответа при лечении нужно применять:

  • амфотерицин,
  • каспофунгин,
  • кетоконазол,
  • флуцитозин,
  • амфоглюкамин.

Лечение народными средствами также является эффективным. Применяют:

  • березовый деготь,
  • полынь,
  • семена льна,
  • лист березы,

— которые также обладают противогрибковым действием.

Профилактика этой болезни включает в себя тщательную уборку помещений, использование средств индивидуальной защиты, собственную гигиену, работу в благоприятных условиях.

Aspergillus niger (плесневый гриб, аллерген m33), IgE антитела, кровь

Специальной подготовки не требуется

Исследуемый материал: Взятие крови

Aspergillus niger — патогенный гриб-сапрофит из рода Aspergillus. Известно также второе его название – черная плесень. Распространен не так широко, как Aspergillus flavus иAspergillus fumigatus . Основное место обитания – сырые и влажные места: почва, старые книги, кондиционеры, увлажнители воздуха.

Длительное воздействие антигенов Aspergillus niger вызывает аллергическую реакцию, которая приводит к аллергическому риниту, аллергическому бронхолегочному аспергиллезу или бронхиальной астме. Черная плесень – один из основных аллергенов, который вызывает профессиональное заболевание работников хлебопекарных производств – астму пекарей. Часто инфекции Aspergillus niger подвержены рабочие предприятий по изготовлению сыров, мукомольных, пивоваренных заводов, фермеры.

Иммунокомпетентные, то есть с достаточным иммунным ответом, лица могут быть носителями инфекции без активной симптоматики.

Aspergillus niger наряду с другими грибами рода Aspergillus – причина аспергиллеза — микоза, который чаще всего (в 90% случаев) поражает дыхательные пути. Реже страдают сердечно-сосудистая система (миокардит, перикардит — воспалительные заболевания сердца), центральная нервная система (абсцессы головного мозга, менингит).

Заражение Aspergillus niger у лиц с иммуносупрессией — причина тяжелых заболеваний. Основными причин ами снижения иммунологической реактивности явля ются ВИЧ-инфекция, лейкоз, прием цитостатиков и системных кортикостероидов. Диссеминированный (распространенный) аспергиллез у такой категории больных может привести к летальному исходу.
Опасное заболевани е, сопряженн ое с Aspergillus niger, — аспергиллема легких, при котором колония гриба поселяется в полости легких. По мере прогрессирования микоза мицелий гриба прорастает в сосудистые стенки, образуя участки некроза (омертвения). Возможно развитие острого инвазивного аспергиллеза, острого легочного аспергиллеза, аспергиллезного трахеобронхита.

Анализ обнаруживает наличие и определяет количество антител класса I gE в сыворотке крови к аллергену плесневого гриба Aspergillus niger . Анализ помогает диагностировать причину дыхательной аллергии, а также используется для диагностики бронхолегочного аспергиллеза.

Метод

Иммуноферментный анализ — ИФА.

Референсные значения — норма
(Aspergillus niger (плесневый гриб, аллерген m33), IgE антитела, кровь)

Информация, касающаяся референсных значений показателей, а также сам состав входящих в анализ показателей может несколько отличаться в зависимости от лаборатории!

Аспергиллез — причины и лечение, осложнения и профилактика аспергиллеза

Аспергиллез – это группа инфекционных заболеваний, вызываемых плесневыми грибками рода аспергилл.

Эти заболевания обычно поражают дыхательную систему человека.

Плесневый грибок, который вызывает аспергиллез, очень часто встречается и на улице, и внутри помещений. Большая часть его штаммов безвредна для людей, но некоторые могут вызывать серьезную инфекцию, особенно если их споры вдохнет человек с ослабленным иммунитетом, болезнями легких или астмой.

У некоторых людей споры аспергилл вызывают аллергические реакции. У других – тяжелые инфекции легких. Наиболее опасная форма аспергиллеза возникает, когда инфекция попадает в кровь и разносится по всему организму – это системная грибковая инфекция. В зависимости от типа аспергиллеза лечение может ограничиться наблюдением или включать медикаментозные, и даже хирургические методы (в редких случаях).

Причины аспергиллеза

Избежать плесневых грибков практически невозможно – они подстерегают человека повсюду. На улице аспергиллы можно найти в мокрых опавших листьях, компосте, влажных сараях, заброшенных домах, пещерах. В доме споры аспергилл могут находиться в системах вентиляции и кондиционирования, под теплоизоляцией, в сырых ванных комнатах, и даже в некоторых пищевых продуктах.

Ежедневное воздействие аспергилл редко представляет угрозу для человека с нормальной иммунной системой. Когда мы вдыхаем многочисленные споры, иммунная система просто уничтожает их.

Но люди с нарушенным иммунитетом, страдающие СПИД или лейкемией, получающие лечение иммуносупрессорами, легко могут заболеть. Сначала аспергиллы, как правило, наводняют легкие, а в тяжелых случаях попадают в кровь и разносятся по всему организму.
Аспергиллез не передается от человека к человеку.

Факторы риска аспергиллеза

Риск аспергиллеза зависит от общего состояния здоровья.

Факторы риска включают:

• Ослабленный иммунитет. Это основной фактор риска. Опасаться следует людям, которые принимают иммуносупрессоры (например, после пересадки органов), больным раком крови и СПИД.
• Низкий уровень лейкоцитов (лейкопения). Белые кровяные тельца, называемые нейтрофилами, играют ключевую роль в борьбе с грибковыми инфекциями. Низкий уровень этих клеток (нейтропения) из-за болезней или лечения некоторыми препаратами делает организм восприимчивым к грибку.
• Каверны в легких. Масса из грибковых клеток (аспергиллома) может развиться, когда споры грибка прорастают в полости внутри легких – каверне. Каверны образуются при радиационном повреждении легких и при таких тяжелых болезнях, как туберкулез или саркоидоз.
• Астма или муковисцидоз. Люди с этими заболеваниями более склонны к аллергическим реакциям на аспергиллы. Это особенно тяжело протекает у больных с длительной, плохо контролируемой астмой.
• Анкилозирующий спондилит. Это редкое заболевание, которое поражает преимущественно позвоночник. Люди с этим заболеванием более восприимчивы к аспергиллезу, особенно если они еще и курят.
• Длительное лечение кортикостероидами. Долгое применение кортикостероидных гормонов (метилпреднизилон, дексаметазон) может ослаблять иммунитет и приводить к инфекциям.
• Пребывание в больнице. Аспергиллы можно обнаружить на любых поверхностях в больнице – на полу, койках, инструментах, вентиляции и др. Для здоровых людей это не опасно, но при нарушенном иммунитете можно заразиться аспергиллезом.
• Генетическая предрасположенность. Установлено, что генетические особенности организма могут делать людей восприимчивыми к этой болезни.

Симптомы аспергиллеза

Симптомы аспергиллеза могут сильно отличаться в зависимости от типа болезни:

1. Аллергическая реакция на аспергиллы.

Некоторые люди страдают аллергией на споры этих грибков. Признаки аллергической реакции, известной как аллергический бронхолегочный аспергиллез, включают:

• Повышение температуры тела.
• Кашель, иногда с кровью и сгустками слизи.
• Ухудшение бронхиальной астмы, если такая была.

2. Грибковая масса.

Как уже упоминалось, в кавернах легких могут образовываться грибковые массы, называемые аспергилломами. Они представляют собой плотные сплетения грибкового мицелия. Каверны обычно образуются при запущенном туберкулезе, эмфиземе, саркоидозе и других болезнях легких.

Аспергиллома – это доброкачественное состояние, которое вначале может не давать никаких симптомов, но со временем может проявляться так:

• Кашель, иногда с большим количеством крови.
• Тяжелое, свистящее дыхание.
• Необъяснимая потеря веса.
• Слабость и утомляемость.

3. Системная грибковая инфекция.

Это наиболее тяжелая форма аспергиллеза, которая возникает при попадании грибковых спор в кровоток и возникновении очагов инфекции в разных органах. Признаки системного аспергиллеза зависят от того, какие органы были поражены грибком.

Они могут включать:

• Одышка.
• Высокая температура тела.
• Боль и ломота в суставах.
• Сильное легочное кровотечение.
• Кашель с кровью.
• Боль в грудной клетке.
• Носовое кровотечение.
• Односторонний отек лица.
• Высыпания на коже и т.д.

4. Другие типы аспергиллеза.

Аспергиллез может затрагивать не только легкие, но и другие органы. Например, пазухи носа (синусы). При поражении синусов возникает заложенность носа, выделения (иногда с кровью), воспаление, жар, боль в области носа и головная боль.

Когда следует обратиться к врачу?

Если вы страдаете астмой или муковисцидозом, нужно сообщать врачу о любых изменениях в самочувствии. Конечно, аспергиллез далеко не всегда является причиной этого, но предосторожность будет не лишней. Если у вас ослаблена иммунная система и возникла лихорадка, нарушение дыхания и кашель, нужно срочно вызвать врача. В случае системного аспергиллеза своевременно начатое лечение спасет вам жизнь!

Диагностика аспергиллеза

Диагностика аспергиллеза может быть затруднительной. Аспергиллы часто встречаются в окружающей среде, их можно обнаружить в слюне и мокроте вполне здоровых людей. Более того, трудно отличить аспергиллы от других плесневых грибков при обычной микроскопии, а симптомы аспергиллеза похожи на симптомы многих других инфекций, включая туберкулез.

Врач может назначить такие анализы и процедуры для диагностики болезни:

• Рентген грудной клетки или компьютерная томография (более информативный метод, чем простой рентген) могут выявить аспергилломы так же, как и признаки системного или аллергического бронхолегочного аспергиллеза.
• Анализ мокроты. Для этого анализа образец мокроты окрашивают специальным красителем, который позволяет четко увидеть аспергиллы. Затем образец помещают на специальную питательную среду, чтобы грибок вырос – это подтверждает диагноз.
• Анализы крови на антитела. Диагностика аллергического аспергиллеза обычно требует анализы крови и кожный тест для подтверждения. Для кожного теста американские врачи рекомендуют вводить под кожу больного антиген грибка-аспергиллы. Если в крови больного уже есть антитела к этой инфекции, то на месте укола появиться красный бугорок, похожий на укус комара. Анализы крови выявят высокий уровень антител к аспергиллам, что подтвердит диагноз.
• Биопсия. При биопсии врач при помощи специальных инструментов берет небольшие фрагменты тканей легкого или других пораженных органов. Эти ткани изучают в лаборатории на наличие грибка, чтобы подтвердить аспергиллез.

Лечение аспергиллеза

Лечение аспергиллеза зависит от типа болезни.

Варианты лечения включают:

• Наблюдение. Зачастую аспергилломы не нуждаются в лечении, да и медикаменты малоэффективны для лечения этих грибковых масс. Если аспергиллома не вызывает никаких симптомов, то ее просто периодически наблюдают при помощи компьютерной томографии.
• Прием кортикостероидов. Целью лечения аллергического бронхолегочного аспергиллеза является подавление аллергии и профилактика ухудшения астмы или муковисцидоза, если они изначально были. Лучшим способом считается прием кортикостероидных гормонов внутрь. Противогрибковые препараты сами по себе не помогают при аллергической реакции, но их можно использовать в сочетании со стероидами, чтобы снизить дозу последних.
• Прием противогрибковых средств. Эти лекарства всегда назначают при системной грибковой инфекции. Долгое время во многих странах препаратом выбора оставался амфотерицин В, но сейчас западные специалисты используют вориконазол – более эффективное и безопасное средство. Все противогрибковые препараты, особенно амфотерицин В, могут вызывать поражения почек, печени и другие серьезные побочные эффекты.
• Хирургическое лечение. Поскольку лекарства не очень хорошо проникают в аспергилломы, то их удаляют хирургическим путем. Это особенно необходимо, если у больного возникло кровотечение. Операция связана с риском, поэтому врач может вместо нее предложить эмболизацию. Во время этой процедуры хирург вводит в сосуд, ведущий к аспергилломе, специальный катетер. Затем через катетер впрыскивается материал, который «запечатывает» сосуд. Эта процедура помогает остановить кровотечение, но не защищает от него в дальнейшем.

Осложнения аспергиллеза

• Разрушение кости черепа. При инфекции в пазухах носа возможна деструкция лицевых костей и распространение инфекции. При пониженной сопротивляемости организма это может быть смертельно.
• Кровотечение. И системный аспергиллез, и аспергиллома могут становиться причинами тяжелых, опасных для жизни кровотечений в легких.
• Системная инфекция. Наиболее серьезным осложнением является попадание грибка в кровеносное русло и занос в разные органы, особенно в мозг, сердце и почки. Инвазивный аспергиллез распространяется быстро и приводит к смерти, если лечение не было начато вовремя.

Профилактика аспергиллеза

Практически невозможно полностью избежать контакта с плесенью, но если у вас по какой-либо причине ослаблен иммунитет, постарайтесь избегать любых очевидных источников плесени, включая старые здания, стройки, влажные леса, пещеры, зернохранилища и т.д.

При ослабленной иммунной системе врач может посоветовать вам носить защитную маску и использовать профилактические препараты.

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик

Все про аллергию

  • 1. Пути заражения
  • 2. Симптоматика
  • 3. Диагностирование
  • 4. Как лечить
  • 5. Профилактика

Аспергиллез пчел – это инфекционное грибковое заболевание, опасное для всех членов пчелиной семьи, независимо от возраста. Возбудителем аспергиллеза является грибок aspergillus flavus, который наносит вред не только медоносным насекомым, но и домашним животным и даже человеку. Также, патогенное свойство имеют такие грибы, как: A. niger van Tiegh и A. fumigatus Fres.

На уровень распространенности болезни в естественных условиях влияют следующие факторы: степень устойчивости пчелиной семьи, вирулентность грибка и условия содержания насекомых. Идеальные условия для развития грибка – дождливость, повышенная влажность воздуха (от 90%) и пасека, размещенная в низине.

Черный плесневой гриб — аспергилл

Аспергиллез распространяется ошеломительными темпами, начавшись с нескольких пчел, за считанные дни грибок может перекинуться на близлежащие ульи, заражая постепенно все хозяйство. В этом случае, на пасеке объявляется карантин, все зараженные особи, а также соты и перга уничтожаются, а домики дезинфицируются. Если же пчеловоду удается обнаружить заболевание на первичной стадии, то пасеку еще можно сохранить, прибегнув к медикаментозному лечению.

Пути заражения

Грибок возбудитель аспергиллеза обитает повсеместно: в почве и на её поверхности, на мертвых и живых растениях.

Пчелы, касаясь тычинок во время сбора пыльцы, заражаются аспергиллами и переносят их в улей. После этого, при благоприятных для развития грибка условиях (влажность, большой травостой, расположение домиков прямо на влажной земле, без специальных подпорок), аспергиллы начинают активное спороношение в перге, на сотах, мертвых куколках и личинках, а также на взрослых насекомых.

Возбудитель может попадать в организм пчелы двумя способами.

  1. Через кожные покровы в местах нарушения их целостности (ранки, укусы паразитов).
  2. Через кишечник, вместе с потребляемой пыльцой и нектаром (так заражаются, прежде всего, личинки).

Расплод, пораженный аспергиллезом

Пчелы любого возраста могут заболеть аспергиллезом. Смерть наступает спустя трое суток после попадания грибка. Скорость вымирания всей пчелиной семьи зависит от степени её устойчивости, так, например, слабые особи умирают гораздо быстрее.

Симптоматика

Строение гриба аспергилла предполагает наличие мицелия, поднимающегося над питательной средой на 0,5 мм, и булавоподобных утолщений – плодовых тел. В личинку аспергилл проникает между сегментами или через голову.

Инкубационный период – 4-5 дней. Через некоторое время после проникновения возбудителя, личинка сморщивается, приобретает белесый оттенок и лишается сегментации. Такой цвет расплоду придает мицелий, проросший непосредственно из кишечника и активно распространяющий свои споры на поверхности тела. Гибель наступает на 5-6 сутки, после чего происходит мумификация. Мицелий гриба крепко сцепляется со стенками ячейки, в силу чего мёртвую личинку трудно вытащить.

Грибок аспергилл, попав в организм теплокровных животных и насекомых, выделяет токсин, устойчивый к нагреву. Это токсичное вещество всасывается в кровь, и, действуя на нервную ткань и мускулатуру, провоцирует сильные судороги, приводящие, в конце концов, к летальному исходу.

Зараженные аспергиллезом пчелы, выглядят почти также, как здоровые

Инфицированные взрослые пчелы не сильно отличаются от здоровых особей. Заболевание можно определить по уже погибшим насекомым: их грудь, брюшко и ближайшие ткани отвердевают, что прощупывается при сдавливании пчелы. Под хитиновыми кольцами можно увидеть проросший мицелий.

Диагностирование

Аспергиллез пчел диагностируется исключительно на основании лабораторного исследования.

При подозрении на заболевание, пчеловод должен проверить поддоны на дне ульев на предмет подмора, а также оценить состояние расплода. Найденные мумифицированные личинки (около 30 штук), а также кусочки сотов (размером 10 на 10 см) пораженные аспергиллезом на разных стадиях, отправляются в лабораторию при ветеринарной клинике для дальнейшего микологического и микроскопического исследования.

Как лечить

Если в ветеринарной лаборатории подтверждается диагноз «аспергиллез», на пасеке устанавливается режим карантина, и проводятся специальные мероприятия по лечению пчел (если это еще возможно и целесообразно) и дезинфекции всей территории хозяйства.

Если степень поражения насекомых минимальна, их можно лечить при помощи специальных лекарственных препаратов, утверждённых в ветеринарном Департаменте:

Перед началом курса лечения слабые пчелиные семьи усиливаются, больные матки заменяются здоровыми, и гнездо сокращается. Пчел необходимо перенести в чистые, обеззараженные ульи, и снабдить необходимым количеством корма.

Аскосан от аспергиллеза

Если поражено много пчел, включая расплод и взрослых особей, единственный выход – уничтожить их при помощи сернистого газа. Утеплитель домиков и соты необходимо сжечь, а улей тщательно продезинфицировать.

Аспергиллы гибнут при температурах не менее 60° C (кипятить следует не менее получаса), также критично для них воздействие 3-5% раствора фенола, 5% раствора формалина и сулемы (разводится в соотношении 1 к 1000).

Чтобы обеззаразить улей формалином, следует на дно домика поставить стеклянную емкость с 50-ю мл вещества, добавив 25 грамм марганцовки и 20 мл воды. Ёмкость нужно оставить на 2 часа, после чего она убирается, а улей обрабатывается 5% раствором аммиака с целью нейтрализации формалиновых паров.

Если обеззараживающих препаратов нет в наличии, можно обработать домик при помощи паяльной лампы или специального строительного термофена. Пользоваться паяльной лампой следует крайне осторожно, ввиду опасности возгорания. Кроме того, сильный запах бензина может сохраниться в улье, и пчелы не захотят там селиться. Обрабатывать древесину необходимо до равномерного золотисто-коричневого цвета.

Термофен – наилучшее средство для такой термообработки, ввиду того, что он не создает открытого пламени, что исключает возможность возгорания. Вместе с тем, температура исходящего воздуха может составлять от 50-60 до 800°С, в зависимости от мощности прибора.

По окончанию обеззараживания, ульи и весь прилагающийся инвентарь промывается и тщательно высушивается. Во избежание повторения инфицирования, чистые ульи следует хранить обособленно от выбраковки, сот и рамок больных пчелиных семейств.

Унисан от аспергиллеза

Профилактика

Для профилактики аспергиллеза, а также множества других опасных инфекционных заболеваний пчел (аскосфероз, американский и европейский гнилец и проч.) следует:

  • содержать пчелиные семейства в теплых, чистых домиках;
  • располагать ульи исключительно в сухих, освещенных местах;
  • обрабатывать землю под хозяйством известью либо раствором формальдегида (лучше всего делать это до установки улья);
  • обеспечивать пчел качественным, полноценным кормом (чем сильнее будут насекомые, тем меньше риск проникновения возбудителя);
  • выполнять все работы в улье вечером, когда пчелы уже завершили облет;
  • не совершать никаких манипуляций с ульями в холодную, ветреную погоду;
  • не стимулировать развитие пчелиных семей при помощи антибиотиков, ведь они ослабляют иммунитет насекомых (стоит прибегать к таким препаратам только в самых крайних случаях).

Во время осмотра больных особей и при манипуляциях с зараженными предметами, пчеловод должен в обязательном порядке надевать четырехслойную марлевую повязку и специальные очки. После завершения всех действий, нужно основательно вымыть руки и лицо, прокипятить халаты и маску в течение получаса.

Весь инвентарь и оборудование пасечника обеззараживается раствором из 0,5 % муравьиной кислоты и 10% перекиси водорода (приблизительно пол-литра на один квадратный метр). Если соты еще можно использовать, их обрабатывают тем же раствором, что и инвентарь, а затем моют и сушат. В случае сильного заражения сот грибком, их остается только перетопить на воск для технических целей.

Мед от больных семей нельзя давать в пищу другим пчелам, а применение к пищевой промышленности возможно лишь после основательной термической обработки.

Способы лечения аспергиллёза в организме человека

Заболевание, возбудителем которого является род высших плесневых грибов, называется аспергиллёз, лечение которого рассмотрено в данной статье. Одна из частых болезней – аспергиллёз лёгких – проникновение плесневого гриба аспергилла в организм человека дыхательным путем.

Заражение происходит и в случае попадания спор гриба, как через желудочно-кишечный тракт, так и через дыхательные пути. Одни виды этого рода гриба используют для получения ферментативных препаратов, другие – возбудители болезней человека – токсичны и вызывают нарушения иммунной системы.

Aspergillus fumigatus

Этот вид гриба патогенный для человека, вызывает заболевания, подрывающие иммунную систему. При попадании в организм, гриб выделяет токсичные для человека, продукты жизнедеятельности, паразитируя в нём.

Путей попадания в организм у этого рода грибков несколько:

  • воздушно-капельный;
  • через ротовую полость.

Представители этого рода, имеют способность размножаться в сильной осматической среде, имеющей углеродную связь и кислород. Представляют собой заражающий фактор богатых углеродом пищевых продуктов, содержащих крахмал, сахара, глюкоза – орехи, семена, зерновые культуры.

Негативное воздействие грибковых или других патогенов, связано с их размножением, вызывая интоксикацию организма, повреждение тканей и нарушение регуляторных механизмов системы человека.

Согласно ВОЗ, аспергиллы являются патогенами третьей группы, т.е. вызывают серьезные болезни человека и животных, однако существуют лечебно-профилактические меры для предотвращения массового поражения.

Аспергиллёз – что это такое?

Несмотря на производственную важность и широкое распространение в медицине, отдельные виды аспергиллов являются для человека токсичными.

Токсичность вещества определяет степень опасности для живого организма обратно смертельной дозе – ЛД50.

Аспергиллёз – яд, который поражает сердце, мозг людей, вырабатывается некоторыми видами грибка аспергиллы. Токсичность, канцерогенность зависит от вида аспергилл.

Наиболее опасные для человека виды:

Аэробные грибки находятся в воздухе, на домашних растениях, заражают сельско-хозяйственные зерновые культуры. Могут содержаться в воздухе при проведении ремонтных работ, во влажном воздухе. Риск заражения аспергиллёзом высок, однако он не передается от одного человека к другому.

Риск заражения спорами аспергилла и развития вторичных заболеваний, повышен для людей, имеющих хронические болезни, либо при воспалениях со снижением иммунитета.

Специфика заражения

Заражение происходит через ротовую полость или дыхательные пути.
Попадая внутрь организма, возбудитель аспергиллёза паразитирует, размножаясь, вызывая поражение тканей, органов, нарушение работы систем организма – дыхательную, центральную нервную и пищеварительный тракт.

Как правило, поражает следующие органы:

Заражение проходит на фоне ослабления иммунной системы, вызванной длительной болезнью, хроническим заболеванием, обширными травмами. Само по себе инфицирование спорами носит форму аутоиммунного ответа на внедрение паразитарной формы, создающей иммунологический дисбаланс.

Симптомы

Симптомы аспергиллеза схожи на симптоматику простудных или других, не осложненных воспалительных процессов:

  • одышка;
  • слабость;
  • боль в груди;
  • повышение температуры тела;
  • кашель.

При этом симптомы хронического или первичного воспалительного процесса принимают утяжелённую форму.
Такая симптоматика значительно усложняет диагностику заражения на ранних стадиях развития заболевания. Заражение происходит на фоне имеющихся болезней лёгких, бронхита – муковисцедоза, синусита.

Основными заболеваниями, причиной которым служит поражение организма аспергилла, являются:

  1. Бронхолегочный.
  2. Острый инвазивный.
  3. Рассеянный инвазивный.
  4. Аспергиллома.

Механизм заражения воздушно-капельным путём самый частый, т.к. аспергилла содержится во вдыхаемом воздухе. Почти всегда к развитию инфекционных воспалительных процессов приводит ослабление иммунной системы.

Формы патологии

Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз – внедрение спор аспергилла в ослабленный организм на фоне астмы, хронического бронхита. Инфицирование протекает с приступами удушья, слабости, потерей веса, ломоты и жара, отхаркиванием мокроты, иногда – проявляться в виде кашля с кровью.

Основным симптомом является одышка, затруднения дыхания в течение долгого времени.

Определить поражение бронхолёгочной системы возможно на рентгеноскопическом снимке, при микроскопии мокроты. Лечение аспергиллёза бронхолёгочного аллергического характера проводят системно медикаментозно, применяя антибиотики, антисептические, стероидные, антигрибковые препараты.

Инвазивный аспергиллёз лёгких – характеризуется быстрым размножением грибковых спор на лёгочную ткань, вызывая при этом быструю интоксикацию лёгких.

Симптомы поражения развиваются остро, проявляют себя в виде:

  • значительного повышения температуры;
  • горячечного состояния;
  • болей грудины;
  • сухого кашля.

Существует риск поражения соседних тканей и органов.

Аллергический бронхопульмональный

Заболевание развивается на фоне сопутствующих, хронических поражений бронхолёгочной системы и представляет собой аллергическую реакцию организма на занесенные Аспергиллы.

Например, при бронхиальной астме, симптомы заболевания которой усиливаются. Выраженный сухой кашель, удушье и обструкция дыхательный путей свидетельствуют о развитии аллергического бронхопульмонального аспергиллёза. Диагностика побочного воспалительного процесса в бронхах, диагностируется при прохождении рентгена, компьютерной томографии на основе указывающих симптомов, по назначению врача.

Поражение кожных покровов

Аэробный грибок аспергилл вызывает заболевания, инфицируя организм со сниженным иммунитетом. Аспергиллёз кожи – одно из разновидностей поражений, характеризуется покраснением кожных покровов на начальной стадии развития. Впоследствии на коже возникает чешуйчатость, характерный зуд.

Инфицирование септического характера

Представляет собой инвазийное инфицирование ослабленного организма, в ходе которого, инфекция разносится по кровеносным сосудам, поражая внутренние органы. Подобным образом происходит заражение, называемое аспергиллез головного мозга.

Зачастую, поражение ЦНС происходит при имеющим место заражении внутреннего уха, глаз. Симптомы поражения неспецифические, существует риск поздней диагностики. Поражая центральную нервную систему, грибок вызывает энцефалит, менингит. Прогноз болезни неблагоприятный, возможен летальный исход.

Инфицирование уха

Заражение внутреннего уха может проявиться на стадии инфицирования кожных покровов, септического поражения. А также при имеющихся воспалениях – отите.

Заболевание вызывает болезненные ощущения, зуд, отход жидкости из ушных раковин, чаще всего в ночное время.

Диагностика

Диагностику поражения аспергиллами организма, проводят при:

  • затяжном протекании первичных болезней воспалительного характера;
  • специфической симптоматике.

Протекание воспалительных процессов при инфицировании спорами аспергилла, носит затяжной характер.
Первичные симптомы усугубляются заражением, может возникать:

  • лихорадочное состояние;
  • затрудненное дыхание носит затяжной характер;
  • слизистые выделения имеют зеленоватый оттенок, обильные, с характерным гнилостным запахом;
  • поражение ЛОР-органов протекает с наличием обструкций дыхательных путей;
  • септическое поражение внутренних тканей и органов проходит с усугублением первичных симптомов – обильные выделения, боли, зуд.

Диагностика пациента на наличие инфицирования спорами грибка, содержит:

  • общий забор крови;
  • посев мокроты;
  • соскоб слизистых.

Определяется уровень СОЕ, наличие антител, выявление спор.
Проводится рентген легких, компьютерная томография.

Лечение

Лечение инфицирования проводят в условиях стационара при выраженных симптомах – повышенной температуре, лихорадочном состоянии, делирии. Назначают препараты для снятия воспалительного процесса, антигрибковые препараты. При успешном ходе лечения, включают препараты для стабилизации иммунной системы, витаминные комплексы.

  1. Антибиотики.
  2. Антибактериальные препараты.
  3. Противогрибковые препараты.
  4. Препараты для повышения иммунитета – иммуносупрессоры.
  5. Витамины.

Поскольку требуется проводить пробы препаратов на аллергическую реакцию, целесообразно несколько первых дней проводить лечение в стационаре или находится под надзором лечащего врача. Наличие сопутствующих или хронических болезней усложняет ход лечения.

Профилактика заболевания

Меры профилактики представляют собой:

  • контроль хода и лечения имеющихся заболеваний;
  • профилактику сезонных инфекционных заболеваний;
  • укрепление иммунной системы.

Инфицирование спорами аспергилла чаще всего представляет собой осложнение имеющейся болезни, усугубленной симптомами, возникающими при заражении колониями грибка.

Заключение

Протекание воспалительного заболевания длительный период, свидетельствует о том, что лечение подобрано неточно, либо выполнение указаний врача осуществляется недобросовестно.

В таком случае, болезнь приобретает хронический характер, а это чревато регулярными вспышками обострения. И, в свою очередь, может привести к сопутствующему заболеванию или инфицированию. Аэробные организмы – грибки, бактерии, вирусы – присутствуют повсеместно, а заражение организма говорит о снижении природной защиты организма.
Поддержание иммунной системы – главное правило для профилактики возникновения инфекционных болезней человека.

Анализ на аллерген ige aspergillus fumigatus (m3)

* Стоимость лабораторных исследований без учёта стоимости забора биоматериала.
** Срочное исполнение действительно только для московского региона.

Аллергия на плесневый гриб Aspergillus fumigatus встречается достаточно часто. Гриб является возбудителем аспергиллёза и имеет выраженные аллергенные свойства. Оказывает гемолитическое и антигенное действие, приводит к интоксикации.

Грибок Aspergillus fumigatus может быть обнаружен на плодах граната, моркови, томатах с трещинками. В местах повреждений на овощах образуется гниль с пушистым черным налетом плесени. Налет представляет собой темную грибницу и многоклеточные споры.

У пациента с аллергией на плесневый гриб могут развиваться бронхиальная астма, аллергический бронхолегочный аспергиллёз. Перекрестная реакция возможна при потреблении некоторых видов сыров (Рокфор, Блю, Камамбер), вина, шампанского, выпечки из дрожжевого теста.

Аллергия на плесневый гриб: особенности диагностики

Показаниями к тесту на чувствительность к Aspergillus fumigatus являются бронхиальная астма, поллинозы, атопический дерматит, экзема, симптомы пищевой или лекарственной аллергии, респираторные аллергозы. По результатам анализов ставится или исключается диагноз.

Анализ крови имеет преимущества перед методом кожных проб по ряду причин. Так, пробы деткам до 5 лет делать нельзя. Другие случаи, когда анализы ИФА предпочтительнее:

  • высокая сенсибилизация, вплоть до развития анафилактического шока,
  • рецидивирующее течение без ремиссии,
  • невозможность отмены препаратов против аллергии,
  • поливалентная сенсибилизация,
  • низкая реактивность кожи,
  • поражения кожных покровов,
  • результат кожного теста – ложноположительный или ложноотрицательный.

Интерпретировать результаты может только врач. При повышении уровня обычно говорят об аллергических заболеваниях, ринитах, синуситах, бронхитах, пневмонии и пр., отеке Квинке, крапивнице, аллергическом конъюнктивите. Потребуется комплексная терапия.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез: симптомы у человека, диагностика, лечение

Аллергический бронхолегочный аспергиллез – это хроническое заболевание, вызванное поражением дыхательной системы грибками рода Aspergillus с образованием очагов в легочной ткани. Без должного лечения развиваются иммунодепрессивные состояния, велика вероятность летального исхода.

Грибы рода Aspergillus широко распространены в почве, воздухе, органической пыли. Обнаруживаются в воздухе медицинских учреждений, что способствует развитию внутрибольничных инфекций.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез – что это такое?

Аллергический бронхолегочный аспергиллез относится к инфекционно-аллергическим заболеваниям. Вызывает реакцию гиперчувствительность плесневая разновидность грибов рода аспергилла.

Инфицирование происходит при снижении иммунной защиты и развитии дисбактериоза дыхательной системы. Высокий риск развития патологического процесса у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе, муковисцидозом, прочими патологиями, сопровождающимися снижением иммунитета. Патоген не передается от человека к человеку.

Факторы, способствующие инфицированию:

  • сниженный иммунитет;
  • наследственность – случаи астмы аллергического характера в семейном анамнезе;
  • сахарный диабет;
  • лечение агрессивными цитостатиками;
  • хронический диализ;
  • наличие обширных ожоговых поверхностей;
  • алкоголизм с устойчивыми нарушениями функций печени;
  • длительный и близкий контакт с патогеном;
  • патологии дыхательной системы;
  • заболевания крови;
  • длительное лечение препаратами группы антибиотики;
  • карциномы различных органов и систем.

Споры гриба попадают в легочную систему с вдыхаемым воздухом. Быстро осаждаются на слизистой оболочке, прорастают, начинают размножаться. Продукты жизнедеятельности гриба вызывают повреждение клеток эпителия легких и бронхов. Начинается воспалительный процесс аллергического характера.

Кроме этого, грибы рода аспергилла действуют на все системы организма, снижая его защитные силы. В тяжелых случаях патоген с током крови попадает во все ткани организма, вызывая тяжелый системный микоз. На фоне инфицирования развивается сепсис с высокой степенью – более 50% случаев – летальностью.

Выделяют носительство, колонизацию, активную инвазию и реакцию гиперчувствительности на жизнедеятельность грибковой флоры.

Симптоматика аспергиллеза

Пик инфицирования приходится на осенне-зимний период. Заболевание начинается остро с повышением температуры тела до критических значений.

Затем присоединяются следующие симптомы:

одышка;

  • кашель;
  • отхождение гнойной мокроты;
  • характер отделяемого – вязкий, присутствует кровь;
  • чувство нехватки воздуха;
  • спазмы и приступы удушья;
  • общая слабость и сонливость;
  • снижение веса.
  • При хроническом течении симптоматика может быть смазана и проявляться периодически в виде кашля с незначительным отхождением мокроты и чувством недостатка воздуха. Если же аспергиллез является сопутствующим заболеванием, то на первый план выходят симптомы основной патологии.

    Диагностические мероприятия

    Диагностикой и лечением бронхолегочного аспергиллеза занимаются пульмонолог и аллерголог. Дополнительно показан осмотр у отоларинголога для исключения инфицирования ЛОР-органов. Обследование комплексное и включает в себя лабораторные анализы, инструментальные методы обследования, проведение аллергопроб.

    Во время диагностических процедур следует исключить туберкулез дыхательной системы, саркоидоз, прочие хронические и аллергические заболевания системы бронхов.

    Диагностика состоит из следующих этапов:

    Осмотр и анализ жалоб пациента. С особым вниманием следует отнестись к наличию в семейном анамнезе случаев астмы, возможному контакту с грибковой флорой на работе. Обнаруживается притупление перкуторного звука и появление влажных хрипов.

  • Показаны общий анализ крови – определяется повышенное количество эозинофилов.
  • Бакпосев на определение возбудителя.
  • Микроскопия мокроты позволяет увидеть споры и мицелий грибка.
  • Скарификационные пробы с экстрактом аспергиллы – результат немедленный.
  • Показаны бронхография и КТ – на снимках визуализируются бронхоэктазы, «летучие» инфильтраты в легких.
  • Бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж для определения наличия аспергилл в промывных водах.
  • Биопсия при наличии показаний.
  • Диагноз аспергиллез аллергического характера подтверждается при определении повышенного уровня общего иммуноглобулина E и специфических IgE и IgG к Aspergillus fumigatus в сыворотке крови.

    Лечебная тактика

    Лечение аспергиллеза длительное. Задачи – купировать воспалительный процесс, добиться рассасывание очагов инфильтрации, снижение гиперчувствительности организма к патогену, снижение или полная ликвидация грибковой флоры в системе бронхов.

    Лечебная тактика заключается в следующем:

    1. Острый период в течение 6 месяцев – показан прием кортикостероидовпо выбору врача. Чаще всего назначают преднизолон. На начальных этапах заболевания назначают терапевтические дозировки. После стихания воспалительного процесса, рассасывания инфильтратов, нормализации количества антител в анализах переходят на поддерживающие дозировки. Длительность поддерживающей терапии – не менее 4–6 месяцев.
    2. На втором этапе – ремиссии заболевания – показан длительный прием антимикотиковамфотерицина B или траконазола, итраконазола. Длительность курса рассчитывается индивидуально и занимает не менее 4 недель, а оптимально – 2 месяцев.

    Популярные антимикотики на основе флуканозола на грибы рода аспергилла не действуют.

    1. При развитии кровотечения показана лобэктомия для удаления пораженной части легкого.

    Длительность терапии индивидуальна и может занимать от полугода до 12 месяцев.

    Профилактические мероприятия

    Профилактика для пациентов со сниженным иммунным статусом заключается в соблюдении гигиенических норм, обработке помещения препаратами-антимикотиками. Следует убрать из помещения комнатные цветы.

    Для предупреждения повторного инфицирования пациенту запрещены любые сельскохозяйственные работы, общение с животными. Оптимальное решение – это переезд в высокогорные местности.

    Совинская Елена, терапевт, медицинский обозреватель

    5,668 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

    Аллергический бронхолегочный аспергиллез

    Аллергический бронхолегочный аспергиллез — заболевание, обусловленное аллергическими реакциями немедленного типа и иммунокомплексными аллергическими реакциями. Возбудитель — Aspergillus spp. , обычно Aspergillus fumigatus. Риск заболевания выше у больных атопическими заболеваниями, в анамнезе у всех больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом есть указания на бронхиальную астму. Аллергический бронхолегочный аспергиллез проявляется бронхиальной астмой и бронхоэктазами в области крупных бронхов. Распространенность заболевания достаточно высока в Великобритании и невелика в США. Однако эта географическая неравномерность может быть обусловлена низким уровнем диагностики.

    1. Заболевание протекает с обострениями, которые обычно возникают зимой, и ремиссиями. Обострения проявляются лихорадкой, продуктивным кашлем, кровохарканьем, свистящим дыханием, одышкой, лейкоцитозом, эозинофилией, повышением числа эозинофилов в мокроте. Мокрота более чем у половины больных содержит коричневатые плотные или рыхлые сгустки, у некоторых больных в мокроте обнаруживаются слепки бронхов.

    2. Лабораторные исследования. Число эозинофилов в крови превышает 1000 мкл –1 , уровень IgE в сыворотке более 1000 МЕ/мл. В сыворотке выявляются преципитирующие антитела к Aspergillus spp. При микроскопии мазков и в посевах мокроты более чем у 60% больных обнаруживается возбудитель заболевания. Поскольку Aspergillus spp. распространены повсеместно и могут случайно попасть в культуру, их выявление при однократном посеве не может служить достоверным признаком аспергиллеза. Выявление возбудителя при повторных посевах мокроты повышает их информативность.

    3. Рентгенография и КТ грудной клетки. В легких определяются ограниченные затемнения, локализующиеся в области бронхоэктазов. Затемнения быстро исчезают или сохраняются длительно. Для выявления бронхоэктазов используют КТ с высоким разрешением. При длительном течении заболевания развивается склероз верхних долей легких.

    4. Исследование функции внешнего дыхания. Закупорка бронхов слизистыми пробками сопровождается обратимыми обструктивными нарушениями дыхания. По мере развития пневмосклероза возникают рестриктивные нарушения дыхания, снижается диффузионная способность легких.

    Б. Иммунологические исследования. Кожные пробы выявляют сенсибилизацию к антигенам Aspergillus spp. Реакция может протекать двухфазно: ранняя фаза обусловлена аллергической реакцией немедленного типа и проявляется в виде волдыря и гиперемии почти сразу после введения антигена, поздняя — аллергической реакцией немедленного типа и иммунокомплексной аллергической реакцией и проявляется отеком и эритемой спустя несколько часов после инъекции. В жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, выявляют IgG , IgA и IgE , направленные против антигенов Aspergillus spp.

    В. Гистологическое исследование. Повреждение при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе обусловлено как аллергическими реакциями, так и действием протеаз возбудителя. Возбудитель обнаруживается только в просвете бронхов, он не проникает в паренхиму легкого. Возможна массивная инфильтрация стенки бронхов эозинофилами, лимфоцитами и моноцитами с образованием гранулем. В этом случае бронхи обычно сильно повреждены.

    Г. Диагностика. Диагноз аллергического бронхолегочного аспергиллеза ставят, если при обследовании выявляют сочетание следующих признаков (присутствуют более чем у 90% больных).

    1. Приступы бронхиальной астмы.

    2. Число эозинофилов в крови более 1000 мкл –1 .

    3. Быстро исчезающие или длительно сохраняющиеся ограниченные затемнения на рентгенограммах грудной клетки.

    4. Бронхоэктазы в области крупных бронхов в отсутствие изменений в более мелких. Данная локализация бронхоэктазов характерна для аллергического бронхолегочного аспергиллеза. Бронхоэктазы на ранних стадиях заболевания определяются не всегда. Для их выявления используют КТ с высоким разрешением, поскольку по чувствительности этот метод почти не уступает бронхографии.

    5. Положительные кожные пробы с антигенами Aspergillus spp. Кожные пробы с антигенами Aspergillus spp. проводят всем больным бронхиальной астмой с рецидивирующими ограниченными затемнениями, выявляемыми при рентгенографии грудной клетки. Если кожные пробы отрицательны, диагноз аллергического бронхолегочного аспергиллеза маловероятен.

    6. Выявление в сыворотке преципитирующих антител к антигенам Aspergillus spp.

    7. Повышение уровня IgE в сыворотке. При положительных кожных пробах для оценки тяжести заболевания определяют общий уровень IgE , уровень специфических IgE и преципитирующих антител в сыворотке.

    Д. Дифференциальная диагностика. Аллергический бронхолегочный аспергиллез дифференцируют с бронхиальной астмой, бронхоэктазами иной этиологии, хроническим бронхитом, туберкулезом легких. Следует помнить, что при всех перечисленных заболеваниях может наблюдаться сенсибилизация к антигенам Aspergillus spp. Аллергический бронхолегочный аспергиллез также дифференцируют с заболеваниями, для которых характерны эозинофилия и ограниченные затемнения в легких.

    1. Общие мероприятия. Во время обострений эффективны бронходилататоры, а при присоединении бактериальной инфекции антимикробные средства. Десенсибилизация не рекомендуется, так как она может вызвать приступ бронхиальной астмы. Показано, что при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе эффективны современные противогрибковые средства, в частности итраконазол.

    а. Назначают преднизон, 20—40 мг/сут или 0,5 мг/кг/сут внутрь. Назначение преднизона через день или применение ингаляционных кортикостероидов менее эффективно, поскольку не предотвращает появления новых ограниченных затемнений в легких. Механизм действия кортикостероидов для системного применения при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе неизвестен.

    б. Эффект преднизона наблюдается уже через несколько суток или недель лечения. Исчезают или становятся менее выраженными все проявления заболевания, в посевах мокроты перестает определяться возбудитель. Для контроля эффективности лечения используют уровень IgE в сыворотке, поскольку он достаточно быстро снижается при стихании обострения. Скорость снижения уровня преципитирующих антител индивидуальна и не может использоваться для наблюдения больных.

    в. Преднизон назначают в течение 2—3 мес, затем его дозу постепенно снижают под контролем клинических и рентгенологических показателей и уровня IgE в сыворотке. Если при снижении дозы возникает обострение, преднизон назначают вновь в дозе 10 мг/сут. Лечение проводят длительно.

    Ж. Прогноз. В отсутствие лечения в легких развиваются необратимые изменения — бронхоэктазы и пневмосклероз. Кортикостероиды значительно снижают риск обострений и уменьшают повреждение бронхов. Случаи диссеминированного аспергиллеза на фоне лечения кортикостероидами не описаны.

    Источник: Г.Лолор-младший, Т.Фишер, Д.Адельман «Клиническая иммунология и аллергология» (пер. с англ.), Москва, «Практика», 2000

    Aspergillus niger (плесневый гриб, аллерген m33), IgE антитела, кровь

    Специальной подготовки не требуется

    Исследуемый материал: Взятие крови

    Aspergillus niger — патогенный гриб-сапрофит из рода Aspergillus. Известно также второе его название – черная плесень. Распространен не так широко, как Aspergillus flavus иAspergillus fumigatus . Основное место обитания – сырые и влажные места: почва, старые книги, кондиционеры, увлажнители воздуха.

    Длительное воздействие антигенов Aspergillus niger вызывает аллергическую реакцию, которая приводит к аллергическому риниту, аллергическому бронхолегочному аспергиллезу или бронхиальной астме. Черная плесень – один из основных аллергенов, который вызывает профессиональное заболевание работников хлебопекарных производств – астму пекарей. Часто инфекции Aspergillus niger подвержены рабочие предприятий по изготовлению сыров, мукомольных, пивоваренных заводов, фермеры.

    Иммунокомпетентные, то есть с достаточным иммунным ответом, лица могут быть носителями инфекции без активной симптоматики.

    Aspergillus niger наряду с другими грибами рода Aspergillus – причина аспергиллеза — микоза, который чаще всего (в 90% случаев) поражает дыхательные пути. Реже страдают сердечно-сосудистая система (миокардит, перикардит — воспалительные заболевания сердца), центральная нервная система (абсцессы головного мозга, менингит).

    Заражение Aspergillus niger у лиц с иммуносупрессией — причина тяжелых заболеваний. Основными причин ами снижения иммунологической реактивности явля ются ВИЧ-инфекция, лейкоз, прием цитостатиков и системных кортикостероидов. Диссеминированный (распространенный) аспергиллез у такой категории больных может привести к летальному исходу.
    Опасное заболевани е, сопряженн ое с Aspergillus niger, — аспергиллема легких, при котором колония гриба поселяется в полости легких. По мере прогрессирования микоза мицелий гриба прорастает в сосудистые стенки, образуя участки некроза (омертвения). Возможно развитие острого инвазивного аспергиллеза, острого легочного аспергиллеза, аспергиллезного трахеобронхита.

    Анализ обнаруживает наличие и определяет количество антител класса I gE в сыворотке крови к аллергену плесневого гриба Aspergillus niger . Анализ помогает диагностировать причину дыхательной аллергии, а также используется для диагностики бронхолегочного аспергиллеза.

    Метод

    Иммуноферментный анализ — ИФА.

    Референсные значения — норма
    (Aspergillus niger (плесневый гриб, аллерген m33), IgE антитела, кровь)

    Информация, касающаяся референсных значений показателей, а также сам состав входящих в анализ показателей может несколько отличаться в зависимости от лаборатории!

    Аллергический бронхолегочный аспергиллез: симптомы у человека, диагностика, лечение

    Аллергический бронхолегочный аспергиллез – это хроническое заболевание, вызванное поражением дыхательной системы грибками рода Aspergillus с образованием очагов в легочной ткани. Без должного лечения развиваются иммунодепрессивные состояния, велика вероятность летального исхода.

    Грибы рода Aspergillus широко распространены в почве, воздухе, органической пыли. Обнаруживаются в воздухе медицинских учреждений, что способствует развитию внутрибольничных инфекций.

    Аллергический бронхолегочный аспергиллез – что это такое?

    Аллергический бронхолегочный аспергиллез относится к инфекционно-аллергическим заболеваниям. Вызывает реакцию гиперчувствительность плесневая разновидность грибов рода аспергилла.

    Инфицирование происходит при снижении иммунной защиты и развитии дисбактериоза дыхательной системы. Высокий риск развития патологического процесса у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе, муковисцидозом, прочими патологиями, сопровождающимися снижением иммунитета. Патоген не передается от человека к человеку.

    Факторы, способствующие инфицированию:

    • сниженный иммунитет;
    • наследственность – случаи астмы аллергического характера в семейном анамнезе;
    • сахарный диабет;
    • лечение агрессивными цитостатиками;
    • хронический диализ;
    • наличие обширных ожоговых поверхностей;
    • алкоголизм с устойчивыми нарушениями функций печени;
    • длительный и близкий контакт с патогеном;
    • патологии дыхательной системы;
    • заболевания крови;
    • длительное лечение препаратами группы антибиотики;
    • карциномы различных органов и систем.

    Споры гриба попадают в легочную систему с вдыхаемым воздухом. Быстро осаждаются на слизистой оболочке, прорастают, начинают размножаться. Продукты жизнедеятельности гриба вызывают повреждение клеток эпителия легких и бронхов. Начинается воспалительный процесс аллергического характера.

    Кроме этого, грибы рода аспергилла действуют на все системы организма, снижая его защитные силы. В тяжелых случаях патоген с током крови попадает во все ткани организма, вызывая тяжелый системный микоз. На фоне инфицирования развивается сепсис с высокой степенью – более 50% случаев – летальностью.

    Выделяют носительство, колонизацию, активную инвазию и реакцию гиперчувствительности на жизнедеятельность грибковой флоры.

    Симптоматика аспергиллеза

    Пик инфицирования приходится на осенне-зимний период. Заболевание начинается остро с повышением температуры тела до критических значений.

    Затем присоединяются следующие симптомы:

    одышка;

  • кашель;
  • отхождение гнойной мокроты;
  • характер отделяемого – вязкий, присутствует кровь;
  • чувство нехватки воздуха;
  • спазмы и приступы удушья;
  • общая слабость и сонливость;
  • снижение веса.
  • При хроническом течении симптоматика может быть смазана и проявляться периодически в виде кашля с незначительным отхождением мокроты и чувством недостатка воздуха. Если же аспергиллез является сопутствующим заболеванием, то на первый план выходят симптомы основной патологии.

    Диагностические мероприятия

    Диагностикой и лечением бронхолегочного аспергиллеза занимаются пульмонолог и аллерголог. Дополнительно показан осмотр у отоларинголога для исключения инфицирования ЛОР-органов. Обследование комплексное и включает в себя лабораторные анализы, инструментальные методы обследования, проведение аллергопроб.

    Во время диагностических процедур следует исключить туберкулез дыхательной системы, саркоидоз, прочие хронические и аллергические заболевания системы бронхов.

    Диагностика состоит из следующих этапов:

    Осмотр и анализ жалоб пациента. С особым вниманием следует отнестись к наличию в семейном анамнезе случаев астмы, возможному контакту с грибковой флорой на работе. Обнаруживается притупление перкуторного звука и появление влажных хрипов.

  • Показаны общий анализ крови – определяется повышенное количество эозинофилов.
  • Бакпосев на определение возбудителя.
  • Микроскопия мокроты позволяет увидеть споры и мицелий грибка.
  • Скарификационные пробы с экстрактом аспергиллы – результат немедленный.
  • Показаны бронхография и КТ – на снимках визуализируются бронхоэктазы, «летучие» инфильтраты в легких.
  • Бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж для определения наличия аспергилл в промывных водах.
  • Биопсия при наличии показаний.
  • Диагноз аспергиллез аллергического характера подтверждается при определении повышенного уровня общего иммуноглобулина E и специфических IgE и IgG к Aspergillus fumigatus в сыворотке крови.

    Лечебная тактика

    Лечение аспергиллеза длительное. Задачи – купировать воспалительный процесс, добиться рассасывание очагов инфильтрации, снижение гиперчувствительности организма к патогену, снижение или полная ликвидация грибковой флоры в системе бронхов.

    Лечебная тактика заключается в следующем:

    1. Острый период в течение 6 месяцев – показан прием кортикостероидовпо выбору врача. Чаще всего назначают преднизолон. На начальных этапах заболевания назначают терапевтические дозировки. После стихания воспалительного процесса, рассасывания инфильтратов, нормализации количества антител в анализах переходят на поддерживающие дозировки. Длительность поддерживающей терапии – не менее 4–6 месяцев.
    2. На втором этапе – ремиссии заболевания – показан длительный прием антимикотиковамфотерицина B или траконазола, итраконазола. Длительность курса рассчитывается индивидуально и занимает не менее 4 недель, а оптимально – 2 месяцев.

    Популярные антимикотики на основе флуканозола на грибы рода аспергилла не действуют.

    1. При развитии кровотечения показана лобэктомия для удаления пораженной части легкого.

    Длительность терапии индивидуальна и может занимать от полугода до 12 месяцев.

    Профилактические мероприятия

    Профилактика для пациентов со сниженным иммунным статусом заключается в соблюдении гигиенических норм, обработке помещения препаратами-антимикотиками. Следует убрать из помещения комнатные цветы.

    Для предупреждения повторного инфицирования пациенту запрещены любые сельскохозяйственные работы, общение с животными. Оптимальное решение – это переезд в высокогорные местности.

    Совинская Елена, терапевт, медицинский обозреватель

    5,668 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

    Может ли Aspergillus быть причиной хронического дерматита?

    Похожие и рекомендуемые вопросы

    5 ответов

    Поиск по сайту

    Что делать, если у меня похожий, но другой вопрос?

    Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос , или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос , и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту . Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях .

    Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 48 направлениям: аллерголога , анестезиолога-реаниматолога , венеролога , гастроэнтеролога , гематолога , генетика , гинеколога , гомеопата , дерматолога , детского гинеколога , детского невролога , детского уролога , детского хирурга , детского эндокринолога , диетолога , иммунолога , инфекциониста , кардиолога , косметолога , логопеда , лора , маммолога , медицинского юриста , нарколога , невропатолога , нейрохирурга , нефролога , онколога , онкоуролога , ортопеда-травматолога , офтальмолога , педиатра , пластического хирурга , проктолога , психиатра , психолога , пульмонолога , ревматолога , рентгенолога , сексолога-андролога , стоматолога , уролога , фармацевта , фитотерапевта , флеболога , хирурга , эндокринолога .

    Мы отвечаем на 97.12% вопросов.

    Аллергия на плесень лечение

    Плесневые грибки – большая группа организмов, которые встречаются повсеместно. Это мягкая субстанция, которая растет в местах повышенной влажности и тепла.

    Внешне плесень может быть очень разнообразной: черной, желтой, белой, коричневой. Человек постоянно сталкивается с 20 видами плесени. Самой опасной считается черная плесень, которую часто можно заметить на стенах и потолках квартир.

    Опасность для здоровья представляет не сам грибок, а его споры. Они постоянно выделяются в окружающее пространство, попадают в дыхательные пути человека, провоцируют сильную аллергическую реакцию. Часто наличие плесени в квартире становится причиной хронических обострений аллергии, жильцы могут долго не догадываться, что именно ее провоцирует.

    Поэтому нужно обязательно обследовать жилище на наличие плесневых грибков и побыстрее избавиться от них. Только после этого можно эффективно вылечить заболевание.

    Причины развития патологии

    Аллергия на плесень связана с реакцией иммунитета на контакт со спорами грибков. Попадать в организм они могут из воздуха через органы дыхания.

    Споры имеют такие микроскопические размеры, что легко проникают через фильтры, их трудно уничтожить.

    Благоприятные условия для появления плесени в квартире:

    • высокая влажность помещения от 70%;
    • температура воздуха от +22 о С;
    • неравномерное отопление комнат;
    • наличие комнатных растений;
    • отсутствие проветривания, которое дает условия для образования конденсата в квартире.

    Селиться грибки могут везде – как на натуральных материалах, так и на синтетических.

    Чаще аллергия на плесень развивается на фоне других аллергических проявлений. Особенно она опасна для больных бронхиальной астмой. Микроскопические споры попадают в дыхательную систему, вызывая раздражение бронхов и приступы астмы.

    Узнайте о том, что такое аквагенная крапивница и при помощи каких средств лечить заболевание.

    Эффективные методы лечения стойкой папулёзной крапивницы у детей описаны на этой странице.

    Предрасполагающими факторами развития аллергии на плесень могут быть:

    • наследственность;
    • частое нахождение в условиях повышенной влажности;
    • ослабление иммунитета;
    • работа, связанная с постоянным контактом с грибковыми микроорганизмами.

    Симптоматика

    Выраженность симптомов аллергии на грибки плесени зависит от чувствительности каждого отдельного организма к аллергенам и их количества, попавшего в дыхательные пути.

    Реакция на споры грибков может проявиться со стороны разных систем и органов. Часто бывает сложно диагностировать заболевание, поскольку одни и те же возбудители могут вызвать разные симптомы.

    При попадании аллергена в органы дыхания обычно наблюдаются респираторные нарушения:

    • ринит с водянистыми обильными выделениями;
    • аллергический кашель;
    • регулярное чихание;
    • жжение в носовой и ротовой полости;
    • сдавленность в области грудной клетки;
    • отек слизистой ротоглотки, вследствие этого – удушье.

    Иногда плесень может попадать внутрь организма с зараженной пищей, развивается следующие симптомы:

    • боль в животе;
    • тошнота и рвота;
    • кожные высыпания.

    Важно! Необходимо дифференцировать отравление и аллергию на плесень.

    Для этого следует тщательно обследоваться, обратившись к аллергологу.

    У многих больных после контакта с плесенью наблюдается жжение и слезоточивость глаз.

    Постоянное вдыхание спор грибов и отсутствие терапевтических мер может привести к серьезным осложнениям:

    • аспергиллезу;
    • микозу;
    • заболеваниям сердца;
    • онкологии.

    Лечение…

    Причины развития патологии

    Аллергия на плесень заключается в патологической реакции иммунной системы на контакт с грибковыми микроорганизмами.

    Аллергенные вещества могут попадать в организм с продуктами питания или через органы дыхания.

    Поскольку этот вид аллергии становится очень распространенным, очень важно своевременно обратиться к врачу, чтобы поставить точный диагноз.

    Что это такое

    Плесенью называется пушистый налет, который может возникать на продуктах питания, стенах или мебели.

    Он может иметь разные оттенки – черный, белый, зеленый.

    При этом его появление всегда связано с жизнедеятельностью грибковых микроорганизмов.

    В результате их появления продукты питания становятся токсичными, а поверхности стен разрушаются.

    Сама плесень появляется во время спороношения.

    Именно в это время грибковые микроорганизмы начинают представлять реальную опасность для людей, которые имеют склонность к аллергическим реакциям.

    Существует достаточно много разновидностей плесени, каждая из которых представляет угрозу для аллергиков.

    Черная

    Такая плесень обычно локализуется на стенах помещений и имеет неприятный запах.

    В ней могут также присутствовать вирусы или бактерии, которые усугубляют проявления аллергии.

    Стоит учитывать, что черная плесень считается самой опасной.

    После ее выявления очень важно определить причины появления, ведь только после их устранения удастся навсегда победить вредный грибок.

    Фото: Черный вид

    Красная

    Этот вид плесени обычно поражает злаковые культуры.

    Ее самые распространенные формы зависят от вегетационного периода определенного года.

    К примеру, плесень, возникающая по причине воздействия трихоцетинов, чаще всего возникает в жаркое и сухое лето.

    А вот результаты жизнедеятельности вомитоксинов или зеараленона обычно развиваются во влажной среде.

    В продуктах

    Плесень, которая образуется на испорченных продуктах, очень опасна для всех людей.

    Она может содержать канцерогенные вещества, которые называют микотоксинами.

    По мере накапливания в организме они способны провоцировать онкологические болезни.

    Поэтому так важно своевременно выбрасывать испорченные молочные продукты.

    Это же относится к фруктам и овощами с сочной мякотью, сокам и компотам.

    Мясные изделия и хлеб с плесенью тоже нельзя употреблять в пищу.

    Причины появления

    Для появления плесени необходимо несколько условий:

    1. присутствие спор в воздухе. Они обычно попадают в помещение на людях, животных или продуктах питания;
    2. питательная органическая среда. Это может быть почва растений, бетон, бумага, дерево и т.д;
    3. благоприятные климатические параметры. Появлению плесени способствует высокая влажность – более 70-95 %.

    Также дополнительными факторами выступает температура на уровне 20 градусов, неравномерное отопление помещения и отсутствие полноценной вентиляции.

    Видео: Влияние на организм человека

    Почему появляется реакция у человека

    Аллергия на грибковую плесень обычно сочетается с другими аллергическими патологиями – чаще всего к ним относят реакции на клещей домашней пыли или пыльцу растений.

    Провоцирующими факторами может выступать следующее:

    1. генетическая предрасположенность;
    2. постоянное нахождение в помещениях с высокой влажностью;
    3. контакты с прелой листвой или влажной почвой;
    4. ослабление иммунной системы;
    5. наличие других аллергических болезней.

    Также реакции на плесень нередко возникают у людей, которые в силу своих профессиональных обязанностей вынуждены постоянно контактировать…

    Что это такое

    Аллергия на плесень – возникновение гиперчувствительности к патогенным и условно-патогенным плесневым грибкам, которые попадают в организм с вдыхаемым атмосферным воздухом, домашней пылью, продуктами питания. По данным статистики, плесневые грибы Cladosporium, Penicillium, Aspergillus и Alternaria составляют примерно 75% всей споровой массы, содержащейся в атмосферном воздухе и воздухе внутри помещений. Клинические проявления аллергии на плесень усиливаются в теплое время года при наличии повышенной влажности.

    Что же касается грибков рода Aspergillus и Penicillium, то внутри жилых помещений они более активны осенью и зимой. Микогенная инфекция, например, бронхолегочный аспергиллез, представляет особую опасность для лиц с иммунодефицитными состояниями.

    Причины аллергии на плесень

    Основными возбудителями грибковой инфекции, вызывающими развитие аллергических реакций, являются плесневые грибы Cladosporium (максимальная концентрация отмечается в атмосферном воздухе в летнее время), Penicillium (64% всей споровой массы жилых помещений), Aspergillus (48% из всех спор, находящихся внутри помещения) и Alternaria.

    Теплый воздух и высокая влажность – идеальные условия для размножения плесени в атмосферном воздухе, на стенах и в воздухе внутри помещений, а также на продуктах питания.

    Cladosporium herbarum является наиболее распространенным видом грибковой плесени. Размножается на растениях, в весенне-летнее время образует споры, которые с вдыхаемым воздухом проникают в верхние дыхательные пути, приводя к возникновению аллергических ринитов, бронхиальной астмы.

    Плесневые грибы Penicillum notatum – частая причина развития аллергии на плесень.

    Этот вид грибков был обнаружен изобретателем пенициллина Флемингом. Penicillum чаще обнаруживается в жилищах – на стенах помещений, обоях, в домашней пыли сохраняется круглогодично.

    Вызывает поражение дыхательных путей и кожных покровов.

    Aspergillus fumigatus – еще один представитель плесневых грибков, сильный аллерген. Часто обнаруживается на овощах и фруктах, имеющих механические повреждения: гранате, моркови, помидорах, вызывая их быстрое загнивание с образованием черного пушистого налета (черной гнили). При употреблении таких плодов в пищеварительный тракт попадает фумигоклавин – алкалоид, обладающий выраженным гемолитическим действием. Aspergillus fumigatus часто паразитирует в организме животных и человека. Является возбудителем аллергического бронхолегочного аспергиллеза.

    Возможна перекрестная аллергия на плесень, содержащуюся в сырах, вине, дрожжевом тесте.

    Плесневый гриб Alternaria tenuis (чёрная гниль) – частый обитатель наших ванных и душевых комнат, особенно опасен в летнее и осеннее время. Возникающие аллергические реакции могут приводить к развитию бронхиальной астмы и атопического дерматита.

    В патогенезе развития аллергии на плесень могут наблюдаться как реакции немедленного, так и замедленного типа на грибковые аллергены, а также их сочетание. Кроме реакции иммунной системы, вызывающей воспаление слизистой оболочки дыхательных путей и кожных покровов, неблагоприятное воздействие усиливается за счет выброса плесневыми грибками в процессе их жизнедеятельности протеолитических ферментов, повреждающих клетки, а также различных токсических веществ.

    Симптомы аллергии на плесень

    Клиническая симптоматика аллергии на плесень зависит…

    Симптоматика

    Аллергия на плесень и грибок излечима в 2020 году.

    Избавьтесь от нее с помощью АЛТ!

    Вылечить аллергию на грибок и плесень в 2020 году Вам поможет уникальная медицинская технология — аутолимфоцитотерапия (АЛТ). Эффект полностью проявится через 6 месяцев после курса лечения. долговременная ремиссия в 89% случаев!

    Микроскопические грибы распространены почти повсеместно. Споры грибов обнаруживали даже в горном воздухе на высоте более 2 км. Летом содержание спор грибов в воздухе может в 1000 раз превышать концентрацию зерен пыльцы.

    Любимая среда обитания плесени — ванные комнаты, библиотеки, плохо проветриваемые жилые помещения.

    Оптимальная температура для роста грибов — от +18 до +32 градусов, но есть и такие, которые способны к росту при температуре ниже 0.

    «Выморозить» грибы нельзя.

    Поэтому современная отапливаемая квартира или частный дом представляют собой отличную обитель для плесени и грибков. При нарушении точки росы в помещении в холодное время года появляется грибок на стенах и плесень в ванной. В качестве профилактики можно использовать средства от грибка в квартире и обработку антисептиком, но это будут лишь временные меры. Вскоре грибок разрастется вновь.

    Всё бы ничего, но плесневые грибы вызывают аллергию, причем не только ингаляционную, но и перекрестную реакцию на коже.

    Плесневые грибы могут содержаться в пищевых продуктах, полученных способом ферментирования: сыры камамбер и чеддер, сыры с плесенью, кисломолочные продукты, квас, пиво, шампанское и вина, а также дрожжевое тесто, квашеная капуста, сахар, фруктоза, сорбит, ксилит, другие продукты, подвергающиеся ферментации при приготовлении.

    В период обострения заболевания их необходимо исключить из питания и соблюдать диету.

    Чаще всего аллергическую реакцию вызывают следующие грибы:

    • Alternaria Alternata (Альтернария Альтерната);
    • Candida (Кандида);
    • Aspergillus (Аспергиллус) — т.н. черная плесень;
    • Cladosporium (Кладоспориум);
    • Penicillium notatum (Пенициллум Нотатум).

    Причиной грибковой аллергии могут быть также грибковые инфекции, поражающие кожу, ногтевые пластинки, кандидоз слизистых оболочек.

    Сезон грибковой аллергии в Подмосковье: на улице — лето и осень, дома — осень и зима.

    Произрастают плесневые грибы не только в домах и квартирах, но и на открытом пространстве.

    Например, спороношение Кладоспориума в Подмосковье начинается уже летом — в июне, а с появлением пожухшей травы к нему присоединяется Альтернария (с июля по сентябрь-октябрь). Поэтому сезон перекрестной аллергии на грибок и плесень обычно начинается летом, а заканчивается только осенью.

    Ингаляционная форма аллергии на плесень обостряется ближе к осени — в августе-сентябре-октябре, когда появляется опавшая листва, и начинает преть увядшая трава — в это время концентрация спор плесневых грибов в воздухе максимальна. Обострение аллергического ринита в этот период даже называют «осенней аллергией» или «осенним поллинозом», хотя в последнем случае это не совсем корректно.

    Проявления аллергии на грибы и плесень:

    При попадании аллергенов с воздухом может развиться круглогодичный аллергический ринит…

    Добавить комментарий
    Кат. № Наименование Тип Цена * Обыч. Сроч. ** Заказать
    47.02 IgE Aspergillus fumigatus (m3) колич. 515 руб. 4 р.д.