Аллергия на aspergillus versicolor у подростков

Содержание страницы:

Беспокоит аллергия?

Стоит задуматься об аллергии на плесень!

Сегодня аллергические заболевания широко распространены, их количество постоянно увеличивается, а степень тяжести усугубляется.

Среди веществ, вызывающих развитие аллергических реакций у взрослых и детей одно из ведущих мест занимают плесневые грибы или просто «плесень». Это растительные организмы микроскопических размеров, распространены почти повсюду, в любой климатической среде, в любой сезон. Исключить контакт с ними практически невозможно. Плесень любит влажные и теплые места, стены ванных комнат, душевые кабинки, мусорные бачки, холодильники. Она может поселиться в старых бумажных обоях и линолеуме, в кондиционерах, увлажнителях, горшках комнатных растений. Продукты питания, алкогольные напитки также могут стать пристанищем плесени. Грибы могут колонизировать такие бытовые приборы, как увлажнители или кондиционеры. Ее не всегда можно заметить, она может вырасти под полом и за обшивкой или под штукатуркой стен.

Размножается плесень с помощью спор, которые очень летучи и способны крайне быстро прорастать при попадании на влажную поверхность. Эти микроскопические споры и являются мощным аллергеном, вызывающим аллергические реакции. У многих людей на один и тот же плесневый гриб встречается совершенно различная реакция. Это может быть: удушье, вплоть до бронхиальной астмы, круглогодичный насморк, слезотечение и конъюнктивит, атопический дерматит или экзема. Некоторые виды плесневых грибов могут формировать развитие тяжелой бронхиальной астмы. Поэтому уточнять диагноз и принимать решение о лечении должен только врач.

Как узнать, что у вас аллергия именно на плесень?

Для того чтобы определить есть ли аллергия и на какой грибок конкретно, необходимо провести специальные исследования, целью их — определение «виновного» аллергена (или аллергенов), к которым у пациента имеется повышенная чувствительность.

Благодаря открытию в 1967 г. S. Johansson и H. Bennich иммуноглобулинов класса E (IgE — фракция иммунных белков, отвечающая за развитие аллергических реакций и значительно повышающаяся у таких пациентов) были созданы тест-системы, позволяющие определить общий и аллергенспецифические IgE. У определенной категории больных (пациенты с аллергодерматозами; пациенты, получающие антигистаминные или кортикостероидные препараты; дети с низким порогом кожной чувствительности; беременные с неспецифической кожной чувствительностью) проводить кожные тесты оказывается затруднительно, поэтому иммунологический метод имеет значительное преимущество. Для проведения исследований необходимо небольшое количество крови из вены в объеме 5 мл.

Лаборатория опасных и природно-очаговых инфекций ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Липецкой области» имеет широкий спектр наборов реагентов для проведения аллерген — специфической диагностики иммунологическим методом:

  • определение общего содержания в крови иммуноглобулина Е;
  • определение в крови аллерген — специфических IgE к следующим аллергенам плесневого грибка:
  • Penicillium notatum (chrysogenum);
  • Cladosporium herbarum;
  • Aspergillus fumigatus;
  • Mucor racemosus;
  • Cand >а также к группам аллергенов:

  • Penicillium chrysogenum (notatum), Cladosporium herbarum, Aspergillus fumigatus, Alternaria tenuis (alternata);
  • Mucor racemosus, Rhizopus nigricans, Mucor mucedo, Mucor spinosus;
  • Penicillium chrysogenum (notatum), Aspergillus fumigatus, Cand >Компетентные специалисты в кратчайшие сроки проведут аллерген — специфическую диагностику на плесневые грибы иммунологическим методом.

Необходимую информацию по обследованию Вы можете получить по адресу: г. Липецк, ул. Гагарина, 60а, 8 (4742) 308-672

Аспергиллез: лечение, симптомы, диагностика, профилактика

Аспергиллез – грибковое заболевание (микоз), вызываемое плесневыми грибками рода аспергилл, проявляющееся преимущественным поражением дыхательной системы. Аспергиллез легких – наиболее часто встречающаяся форма микоза органов дыхания.

Как происходит заражение аспергиллезом? Аспергиллы находятся повсюду: на земле, в воздухе и воде. Инфицирование происходит при попадании в дыхательные пути спор грибка вместе с вдыхаемым воздухом. Источниками аспергилл могут быть душевые кабины, вентиляция, сплит-системы, приборы для увлажнения воздуха, ингаляций, книги, подушки, земля в комнатных растениях, пищевые продукты, сено, трава.

Содержание аспергилл в помещении выше, чем на открытом воздухе. Максимальное количество спор плесневых грибков обнаруживается в воздухе с июня по октябрь. Обострение заболевания чаще происходит в дождливое время. Наиболее подвержены болезни мельники, сельскохозяйственные работники, сотрудники библиотек, архивов, а также любители голубей, занимающиеся их разведением. Эти безобидные птицы могут стать источником заражения людей. Между людьми болезнь не передается. Более уязвимы в плане заражения пациенты, страдающие сахарным диабетом, бронхиальной астмой, онкологическими заболеваниями, иммунодефицитами, ослабленные, истощенные больные.

Мировые «лидеры» по уровню аспергиллеза — Судан и Саудовская Аравия.

Аспергиллез у человека характеризуется поражением дыхательной системы. Основные органы мишени – легкие, бронхи и носовые пазухи.

Статистика

Об актуальности проблемы говорят сухие статистические данные. Диссеминированная форма заболевания встречается в 30%, смертность при этом составляет 80%. После пересадки органов и тканей инвазивный брохолегочный аспергиллез формируется в каждом 5ом случае, 50% из них заканчиваются летально. Частота встречаемости заболевания в реанимациях, хирургических, ожоговых отделениях, у ВИЧ – инфицированных, у пациентов с хронической патологией легких, получающих гормональную кортикостероидную терапию, составляет 4%.

Среди инвазивных форм на 1ом месте находится аспергиллез легких, составляющий 90%. Доля поражения носовых пазух составляет 5-10%. Вовлечение в процесс ЦНС (центральной нервной системы) встречаются в 1% случаев, это:

  • абсцессы (отграниченные гнойники) головного мозга;
  • менингит (воспаление мягкой мозговой оболочки);
  • эпидуральные абсцессы (гнойники над твердой мозговой оболочкой).

Аспергиллез кожи регистрируется только у 5% больных. Он проявляется образованием на поверхности кожи пузырей с кровянистым содержимым, либо пятнами некроза (участков омертвения тканей). Развивается в области установки венозных катетеров или в месте наложения повязки.

Среди редких (менее 1%) локализаций отмечают:

  • воспаление оболочек сердца (миокардит, перикардит, эндокардит);
  • остеомиелит (воспаление костного мозга);
  • перитонит (воспаление брюшины);
  • эзофагит (воспалительное поражение пищевода);
  • аспергиллезное поражение лимфоузлов.

Аспергиллы могут послужить причиной появления бронхиальной астмы, аллергического бронхопульмонального аспергиллеза, атопического альвеолита.

АБЛА (аллергический бронхолегочный аспергиллез) – патологическое состояние повышенной чувствительности легочной ткани и ее хроническое воспаление под влиянием постоянного воздействия грибков рода Aspergillus. По статистическим сведениям АБЛА развивается у 7-14% больных бронхиальной астмой, находящихся на базисном лечении глюкокортикоидными гормонами. Та же закономерность сохраняется при муковисцедозе.

Причины

Существует несколько разновидностей аспергилл. Заболевание вызывает чаще всего А. fumigates, реже А. niger, A. flavus, A. nidulans, A. terreus, A. clavatus. Все эти грибки могут быть устойчивы к амфотерицину В, чувствительность к вориконазолу чаще сохраняется. Кроме того, А. niger и A. clavatus провоцируют развитие аллергии.

АБЛА развивается на фоне атопических состояний (астма, аллергический ринит, атопический диатез, поллиноз).

Патологические изменения в организме под влиянием аспергиллеза

Поступление аспергилл в организм происходит при вдыхании воздуха, содержащего грибки, при их проникновении с едой, а также оседании на поверхности ран. В условиях, благоприятствующих развитию и роста грибка (при повышенной влажности, при температуре тела) эпителий бронхов заселяется аспергиллами c возможностью поступления их в бронхи и легкие. Часто это сочетается с прорастанием сосудистых стенок (опасно кровотечением), развитием воспаления, образованием гранулем. Из-за разрушения легочной ткани возможно развитие пневмоторакса (спадение легкого и заполнение грудной полости воздухом).

При микроскопии различают различные типы тканевых реакций на внедрение грибка:

  • серозно-десквамативная;
  • фибринозно-гнойная;
  • продуктивная, с организацией гранулем.

Фоновые состояния, способствующие развитию аспергиллеза:

  1. Лечение гормонами глюкокортикоидами в дозе выше 5 мг/сутки (при системных соединительнотканных заболеваниях, анкилозирующем спондилите). Это ведет к нарушению функции защитных клеток – Т-лимфоцитов и макрофагов.
  2. Химиотерапия цитостатиками при онкологических заболеваниях, пересадке органов, ведущая к уменьшению уровня нейтрофилов в крови.
  3. Подавление гранулоцитарного ростка кровяных клеток при лейкозах, хроническом гранулематозе, апластической анемии.
  4. Нарушение функции гранулоцитов при гранулематозе.
  5. Сахарный диабет.
  6. Хронические заболевания дыхательной системы:
    • ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких);
    • муковисцедоз;
    • бронхоэктатическая болезнь;
    • туберкулез;
    • саркоидоз;
    • состояние после удаления долей или сегментов легкого.
  7. Период после операций, травм.
  8. Перитонеальный диализ (очищение крови с помощью брюшины, проводится больным с недостаточностью функции почек, когда они не справляются со своей основной функцией – выведением токсинов из организма). Как осложнение может развиться перитонит – инфицирование брюшины.
  9. Использование венозных катетеров. При длительном применении происходит воспаление тканей вокруг канюли.
  10. Цирротические изменения в печени при алкоголизме.
  11. Общее истощение организма (кахексия).
  12. Тяжелое общее состояние вследствие декомпенсации хронических заболеваний.
  13. Онкологическая патология.
  14. Продолжительная антибиотикотерапия.
  15. ВИЧ – инфицирование и другие иммунодефицитные состояния.

Возможно сочетание этих факторов.

Угрожаемыми по развитию грибковой аллергии являются астматики, больные хроническим, рецидивирующим бронхитом, а также люди, чья профессиональная деятельность связана с грибками плесени (сотрудники птицеводческих, животноводческих ферм, микробиологи, фармацевты, провизоры, библиотекари, архивариусы).

Клиника

Симптомы (проявления) аспергиллеза зависят от состояния иммунитета пациента. При хорошем уровне иммунной защиты клиника аспергиллеза не выражена. Это может быть носительство, колонизация, формирование аспергиллемы (отграниченное образование с капсулой, содержащее аспергиллы). При снижении иммунитета развивается инвазивная форма. Она может иметь острое (о.), подо. или хроническое течение. Чем больше выражены иммунные нарушения, тем острее клинические проявления болезни.

Аспергиллез можно заподозрить у пациента, даже не обследовав его, по характерному запаху плесени изо рта. Это легко объяснить, ведь заболевание вызывается плесневыми грибками. Почувствовав такой запах, необходимо провести целенаправленное обследование на выявление других признаков аспергиллеза.

Аспергиллез ППН (придаточных пазух носа)

О. инвазивный аспергиллез ППН характеризуется образованием участков омертвения (некроза) тканей в области проникновения аспергилл.

Неинвазивный аспергиллез ППН проявляется в виде развития одностороннего образования (аспергиллемы). Аспергиллема может сохраняться в одной поре, не увеличиваясь, годами.

Хронический субклинический инвазивный аспергиллез ППН имеет длительное течение. Это фиброзирующее воспаление с переходом на мозг, кости черепа, глазницы. Вызывается чаще всего A.flavus.

При хроническом насморке, аллергическом рините, полипах носа, особенно в содружестве с астмой следует искать грибковый синусит. При длительном течении возможно эрозивное поражение решетчатых костей черепа.

Аспергиллез легких

Аспергиллема легких представляет собой доброкачественную колонизацию, развивающуюся при наличии фоновых состояний. Морфологически она состоит из клубка аспергиллезных гиф, окруженного капсулой. В случае проникновения грибков в легочную ткань развивается кровохарканье, связанное с повреждением сосудистой стенки вследствие ее прорастания и влияния токсинов.

Рентгенологически аспергиллема имеет вид образования округлой формы, покрытого капсулой. Интенсивность затемнения аспергиллемы идентична жидкости. ПЦР положительна в 95% случаев.

Хронический некротический легочный аспергиллез (ХНЛА) – хроническая или подо. грибковая инфекция. По симптоматике занимает промежуточное положение между аспергиллемой и инвазивным аспергиллезом легких. ХНЛА наиболее сложная для установки диагноза форма аспергиллеза.

Известно несколько форм ХНЛА:

  1. Местные инвазивные поражения бронхов с развитием бронхоэктазов, обтурации и некротического воспаления бронхов. Мокрота зеленоватого или сероватого цвета. Один из примеров – аспергиллез культи бронха, образовавшейся после удаления легкого.
  2. Хронический диссеминированный аспергиллез. Развивается при вдыхании большого количества спор. Характеризуется резко очерченными участками некротического инвазивного воспаления.
  3. Хроническая деструктивная пневмония. Другое название – псевдотуберкулез заболевание получило из-за сходства клинической и рентгенологической картины с туберкулезом.

Образуются инфильтраты в верхних долях легких, определяемые рентгенологически. На снимках наблюдается истончение плевры, может быть очаговая диссеминация (рассев, распространение очагов поражения по всей ткани легкого).

Такие больные жалуются на кашель с мокротой, повышение температуры, снижение массы тела, кровохарканье. Симптомы интоксикации и лихорадки менее выражены, чем у пациентов с о. инвазивным поражением бронхов, легких.

О. инвазивный аспергиллез развивается на фоне снижения иммунитета. Характеризуется следующими клиническими признаками:

  • повышение температуры туловища на фоне антибиотикотерапии;
  • отрицательная рентгенологическая динамика в легких при лечении антибиотиками;
  • боли в груди;
  • кашель сухой или со скудным количеством мокроты, кровохарканье;
  • при прослушивании легких с помощью фонендоскопа определяются хрипы, шум трения плевры (оболочки, выстилающей легкие и грудную клетку);
  • сочетание с синуситом ППН, осложненным разрушением костной ткани, носовыми кровотечениями;
  • рост культуры аспергилл при посеве отделяемого из полости носа, мокроты, крови;
  • обнаружения мицелий грибов при микроскопии;

Формы о. легочного аспергиллеза:

  • геморрагический инфаркт;
  • некротизирующая пневмония;
  • эндобронхиальная инфекция.

Рентгенологически видны округлые очаговые тени, расположенные вблизи от плевры, вокруг которых определяется ореол (это отек, кровоизлияние вокруг очага поражения).

Аспергиллез трахеи и бронхов

Аспергиллезные трахеобронхиты – редкое проявление о. инвазивного аспергиллеза. Сначала развивается обычное воспаление слизистой бронхов. Затем он переходит в фибринозный бронхит с обструкцией (закупоркой) просвета. Колонизация бронхов может предшествовать аспергиллезу легких.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) – патологическое состояние, определяемое сочетанием следующих критериев:

  • астма, особенно гормонально-зависимая, муковисцидоз;
  • инфильтраты легочной ткани;
  • позитивные кожные пробы с антигеном A. fumigatus, определение антител к нему;
  • увеличение эозинофилов в ОАК;
  • наличие участков расширения бронхов (бронхоэктазов), с колонизацией аспергилл;
  • рост культуры A. fumigatus при посеве материала из мокроты или промывных вод бронхов, полученных при бронхоскопии;
  • понижение ЖЕЛ (жизненной емкости легких);
  • повышение IgE (антител, отвечающих за развитие неспецифических аллергических реакций).

Особенности клинической картины в детском возрасте

У детей чаще встречаются аллергические формы аспергиллеза, что связано с повышенной чувствительностью к аллергенам. Диагностируется заболевание, начиная с 3х летнего возраста, так как типичные аллергические реакции обычно проявляются именно с этого времени, когда уже сформирован иммунный ответ. Отмечается сочетание с бронхиальной астмой, аллергическими дерматитами, аденоидами. В клинике преобладают симптомы интоксикации, бронхоспазма, закупорки бронхов слизью.

Диагностика

При обнаружении аспергилл в мокроте выясняют вопросы:

  • присутствие профессиональной вредности;
  • бытовые условия (предрасполагают к развитию заболевания старые дома с отсыревшими, покрытыми грибком стенами, подвальными помещениями, расположение жилых помещений вблизи свалок);
  • наличие признаков сахарного диабета, заболеваний носоглотки;
  • наличие хронической патологии органов дыхания;
  • грибковое поражение других органов и систем;
  • терапия антибиотиками, кортикостероидами, иммунодепрессантами.

Лабораторные исследования

Для подтверждения диагноза проводят анализы на аспергиллез:

  • микроскопия мокроты, материала, полученного с помощью биопсии на аспергиллы;
  • посев материала на специальные среды с получением культуры аспергилл;
  • обнаружение антигенов аспергилл и антител к ним в сыворотке крови;
  • ПЦР (полимеразная цепная реакция) диагностика;
  • кожные пробы (используют для диагностики аспергиллеза у детей).

Помимо этого косвенными признаками аспергиллеза могут служить:

  • увеличение уровня эозинофилов в ОАК;
  • повышение иммуноглобулина Е в крови.

Инструментальные методы

Для диагностики аспергиллеза используют методы инструментального обследования:

  • рентгенография;
  • спирометрия (определение ЖЕЛ);
  • МРТ (магниторезонансная томография), КТ (компьютерная томография);
  • биопсия;
  • бронхоскопия с анализом промывных вод.

Консультация специалистов

Проводят осмотр отоларинголога с целью выявления грибкового поражения лор-органов, инфекциониста.

Терапия

Лечение аспергиллеза должно быть комплексным и включать в себя основные компоненты:

  1. Противогрибковая терапия. Используются препараты: вориконазол, амфотерицин В, интраконазол, каспофунгин, флуцитозин, флуконазол.
  2. Нормализация иммунитета.
  3. Симптоматическое (устранение отдельных признаков заболевания) лечение:
    • нормализация температуры тела;
    • снятие интоксикации;
    • устранение кровохарканья.
  4. Патогенетическая (воздействие на звенья патологического процесса) терапия.
  5. Хирургические методы. При неэффективности консервативной терапии, продолжающемя кровохарканье проводят удаление доли легкого (лобэктомия).

Общая продолжительность лечения составляет от 1 недели до года.

Профилактика

Профилактические меры включают:

  1. Первичную профилактику (предупреждение попадания аспергилл в дыхательные пути) – обработка, очищение кондиционеров, вентиляционных систем, увлажнителей воздуха, частые уборки с использованием дезинфицирующих средств. Не рекомендуется разводить дома комнатные цветы из-за большого содержания в почве аспергилл, а также держать домашних животных.
  2. Предупреждение рецидивов – отказ от сельскохозяйственных работ, регулярная влажная уборка помещения, исключение из пищи несвежих, плесневых продуктов.

Может ли Aspergillus быть причиной хронического дерматита?

Похожие и рекомендуемые вопросы

5 ответов

Поиск по сайту

Что делать, если у меня похожий, но другой вопрос?

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос , или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос , и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту . Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях .

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 48 направлениям: аллерголога , анестезиолога-реаниматолога , венеролога , гастроэнтеролога , гематолога , генетика , гинеколога , гомеопата , дерматолога , детского гинеколога , детского невролога , детского уролога , детского хирурга , детского эндокринолога , диетолога , иммунолога , инфекциониста , кардиолога , косметолога , логопеда , лора , маммолога , медицинского юриста , нарколога , невропатолога , нейрохирурга , нефролога , онколога , онкоуролога , ортопеда-травматолога , офтальмолога , педиатра , пластического хирурга , проктолога , психиатра , психолога , пульмонолога , ревматолога , рентгенолога , сексолога-андролога , стоматолога , уролога , фармацевта , фитотерапевта , флеболога , хирурга , эндокринолога .

Мы отвечаем на 97.12% вопросов.

Аллергия на aspergillus versicolor у подростков

Clinical Infections Diseases 2000; 30:676-709
David A. Stevens, Virginia L. Kan, Marc A. Judson, Vicki A. Morrison, Stephen Dummer, David W. Denning, John E. Bennett, Thomas J. Walsh, Thomas F. Patterson, George A. Pan key

Практические рекомендации по лечению аспергиллеза

Аспергиллез имеет различные клинические проявления. В данном руководстве рассматриваются три основных заболевания: инвазивный аспергиллез с вовлечением различных органов и систем (в частности с поражением легких), легочная аспергиллема и аллергический бронхолегочный аспергиллез. Приведенные здесь рекомендации тщательно отобраны, но все же за читателем остается право более детально изучить соответствующие вопросы в оригинальных статьях, посвященных данной теме.

Инвазивный аспергиллез

Учитывая высокую летальность заболевания у больных с иммунной недостаточностью, особенно важны быстрая диагностика и немедленное начало лечения уже при одном подозрении на инвазивный аспергиллез (BIII). При быстром прогрессировании болезни в самом начале необходимо внутривенное введение противогрибковых средств (BIII). Наибольший опыт накоплен в отношении амфотерицина В деоксихолата, который применяется в максимально переносимых дозах (1-1,5 мг/кг/сут) даже при умеренном повышении в крови уровня креатинина (BIII). У пациентов с нарушенной функцией почек или с нефротоксичностью, развившейся при применении амфотерицина деоксихолата, показаны жировые производные амфотерицина (АII). Итраконазол может служить альтернативой амфотерицину у части пациентов, у которых возможны пероральный прием, хорошая всасываемость (о чем судят по уровню препарата в крови) и исключена возможность взаимодействия с другими лекарствами (ВII). Пероральный итраконазол также показан для продолжения терапии у больных, которые ответили на начальную внутривенную терапию (СIII). Лечение должно продолжаться и после разрешения болезни, а также при наличии факторов, предрасполагающих к развитию аспергиллеза (BIII). В определенных ситуациях может использоваться адъювантная терапия, в частности хирургическое лечение, химио- и иммунотерапия (СIII).

Аспергиллема

В отношении аспергиллемы до настоящего времени не разработана оптимальная тактика лечения. Терапия, в основном, направлена на предупреждение жизнеугрожающего легочного кровотечения. Определяющим может быть хирургическое удаление аспергиллемы, но из-за серьезных осложнений оно применяется у пациентов высокого риска, например, с жизнеугрожающим легочным кровотечением, а также у больных с саркоидозом, иммунологическими нарушениями и при нарастании уровня специфических IgG к аспергилле (СIII). Пациенты, подлежащие оперативному вмешательству, должны иметь удовлетворительные показатели дыхательной функции. Эмболизация бронхиальных артерий может использоваться как временная процедура у больных с легочным кровотечением. При этом также может оказаться полезным эндобронхиальное и внутриполостное введение противогрибковых средств. Так как большинство аспергиллем не является причиной жизнеугрожающего легочного кровотечения, необходимо тщательно взвесить риск и стоимость хирургического лечения в сравнении с предполагаемым клиническим эффектом.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА)

Несмотря на отсутствие рандомизированных исследований, имеющиеся данные подтверждают целесообразность применения кортикостероидов при обострении АБЛА (АII). Нет единого мнения насчет оптимальной дозы и длительности терапии, однако по существующим на данный момент данным рекомендуется начальная доза 0,5 мг/кг/сут преднизолона. Снижение дозы рассматривается индивидуально в зависимости от течения заболевания (BIII). При этом одних клинических симптомов может быть недостаточно для принятия такого решения, так как значительное повреждение легких может протекать асимптоматично. Повышение сывороточного уровня IgЕ, новые или прогрессирующие старые инфильтраты в легких, ухудшение спирометрических показателей говорят о необходимости применения кортикостероидов (ВII). Повторяющиеся приступы бронхиальной астмы у больных АБЛА предполагают постоянную кортикостероидную терапию (BIII). Применение итраконазола может способствовать снижению дозы кортикостероидов (ВII).

Таблица1
Категории обоснованности рекомендаций по терапии заболеваний, вызываемых Aspergillus

Категория
А имеются убедительные основания для рекомендаций по лечению
В имеются определенные основания для рекомендаций по лечению
С доказательства обоснованности терапии неубедительны
D имеются определенные основания для рекомендаций против лечения
Е имеются убедительные основания для рекомендаций против лечения

Так как число заболеваний, вызванных аспергиллой, растет, необходимо проведение рандомизированных сравнительных исследований. Имеющиеся рекомендации представляют собой компромисс и консенсус между теми, кто изучает эти заболевания. Рекомендации составлены на основании опубликованных работ и собственного опыта, включая отдельные случаи, открытые и некоторые сравнительные исследования.

Грибы рода Aspergillus представляют собой широко распространенный сапрофит. Наиболее частым видом, вызывающим заболевания, является Aspergillus fumigatus, за ним следует Aspergillus flavus. Также доказана патогенная роль Aspergillus amstelodami, Aspergillus avenaceus, Aspergillus candidus, Aspergillus cameus, Aspergillus caesiellus, Aspergillus clavatus, Aspergillus glaucus, Aspergillus granulosus, Aspergillus nidulans, Aspergillus niger, Aspergillus oryzae, Aspergitius quadrilineatus, Aspergillus restrictus, Aspergillus sydowi, Aspergillus terreus, Aspergillus ustus и Aspergillus versicolor. Частота и относительная значимость этих инфекций возрастает во всех развитых странах. Это возможно связано с увеличением продолжительности жизни (а, следовательно, и числа) пациентов с иммунными нарушениями при СПИДе, злокачественных опухолях, интенсивной цитотоксической терапии, трансплантациях органов, с одной стороны, а также с улучшением результатов лечения и профилактики кандидозов, с другой стороны.

Данные рекомендации созданы с целью предложить адекватное и эффективное лечение трех основных заболеваний, вызываемых грибами рода Aspergillus. К ним относятся инвазивный аспергиллез, АБЛА и аспергиллема. Эти рекомендации рассматриваются как общие и могут быть модифицированы в конкретных клинических ситуациях. Они основываются на научных публикациях и документально подтвержденной информации и в большей мере касаются терапии. Однако рекомендации не претендуют на всеобъемлющую полноту. Категории обоснованности рекомендаций и качества доказательств представлены в таблицах 1 и 2. Профилактика и эмпирическая терапия инвазивного аспергиллеза у пациентов с нейтропенией рассматривались в предыдущих публикациях [1] и поэтому в этой статье не обсуждаются.

Общие и конкретные комментарии, касающиеся противогрибковых средств, были даны в предыдущих публикациях данной серии. Препараты, доступные сегодня для лечения аспергиллеза, включают известный в клинике более 40 лет амфотерицин В в форме деоксихолата [2-4], три жировые формы амфотерицина В <5-12] и итраконазол-триазольное соединение в пероральной и внутривенной формах [13-18]. Наибольший опыт накоплен в отношении лечения аспергиллеза деоксихолатом амфотерицина В и хирургическими методами. Сейчас активно рассматриваются новые подходы в терапии, особенно у пациентов с быстро прогрессирующим аспергиллезом.

Итраконазол взаимодействует со многими лекарственными веществами, что особенно важно у больных с высоким риском развития аспергиллеза, одновременно получающих другие препараты. У таких пациентов часто обнаруживается гипохлоргидрия и/или энтеропатия как результат основного заболевания. Поэтому при использовании перорального итраконазола необходимо убедиться в адекватной всасываемости по уровню препарата в сыворотке крови (ВII). Предпочтение следует отдавать пероральной суспензии итраконазола на основе циклодекстрина, так как ее всасываемость лучше по сравнению с капсулированным итраконазолом [20-22]. Хотя уже доступна внутривенная форма препарата, данных о ее клиническом использовании очень мало.

При инвазивном аспергиллезе многие врачи рекомендуют применять максимальные дозы препаратов. Например, для амфотерицина В деоксихолата это составляет 1-1,5 мг/кг/сут, для жировых производных амфотерицина >= 5 мг/кг/сут и > =400 мг/сут для итраконазола (BIII). Повышение уровня креатинина в крови не редко наблюдается при применении амфотерицина В деоксихолата, и опытные клиницисты обычно не изменяют дозу препарата, так как нефротоксичность в этом случае невелика.

В настоящее время новые триазольные препараты, проявляющие активность в отношении аспергиллы — вориконазол и SCH 56592 (позаконазол) — проходят вторую и третью фазы клинических испытаний. Также начаты клинические испытания внутривенной формы нистатина в виде липидного комплекса, перорального триазольного соединения BMS-207147 (равуконазол) и трех производных эхинокандина (LY303366, каспофунгин МК991 и FK463).

Таблица 2
Степень качества доказательств рекомендаций по противогрибковой терапии заболеваний, вызываемых Aspergillus

доказано по крайней мере в одном рандомизированном контролируемом исследовании

II доказано по крайней мере в одном клиническом исследовании без рандомизации, когортном или случай-контроль аналитическом исследовании (более чем в одном центре), многочисленными наблюдениями или драматическими результатами неконтролируемых исследований III свидетельства признанных специалистов на основании клинических экспериментов, описательных исследований или сообщения экспертных комиссий

Инвазивный аспергиллез. Инвазивный аспергиллез легких.

Инвазивный аспергиллез — тяжелое заболевание, обычно поражающее больных с нейтропенией [23] и/или дисфункцией макрофагов [24], при проведении цитостатической терапии, длительной кортикостероидной терапии, трансплантации костного мозга [25,26] или других органов [27], врожденным и приобретенным иммунодефицитом [28]. Для данных пациентов жизненно важными являются немедленная диагностика и начало противогрибковой терапии [29] (Bill). При инвазивном аспергиллезе наиболее часто первично поражаются легкие, а в некоторых клиниках также нередки случаи поражения придаточных пазух носа. ЦНС является наиболее частой вторичной локализацией инвазивного аспергиллеза. Далее в этом разделе преимущественно рассматривается инвазивный аспергиллез легких.

Прогрессирующее течение заболевания и его устойчивость к лечению частично объясняется способностью возбудителя к быстрому росту и инвазии кровеносных сосудов.

Диагноз. Точные определения терминов разработаны и продолжают совершенствоваться группами, проводящими многоцентровые клинические исследования. Несколько научных групп, таких как Группа по изучению микозов Национального института аллергии и инфекционных заболеваний, Европейская организация по исследованию и лечению рака и Группа В рака и лейкоза, объединили свои усилия для того, чтобы оценить результаты предыдущих исследований и новейшую информацию, касающуюся диагностики аспергиллеза, а также для создания общей терминологии. Для окончательного диагноза необходимо гистологическое исследование с обнаружением ветвящихся под острым углом, разделенных перегородками, непигментированных гиф шириной 2-4 микрон и бактериологическое исследование биоптатов вовлеченного органа на грибы рода Aspergillus. В крови, спинномозговой жидкости и костном мозге обнаружить аспергиллы удается крайне редко. Аспергиллезные гифы в препарате лучше всего идентифицировать окраской метенамином серебра по Гомори и окраской йодной кислотой по Шиффу (BIII). Эти методы желательно включать в первичное исследование тканей при подозрении на инвазивное грибковое заболевание. Нужно отметить, что гифы аспергиллы трудно отличить от гиф грибов Fusarium, Pseudoallescheria boydii (возбудители феогифомикозов) и некоторых других видов.

Высев аспергиллы при бактериологическом исследовании материала, полученного из дыхательных путей (мокрота, смывы из носа и др.), у иммунокомпетентного пациента обычно является свидетельством колонизации, тогда как у иммунокомпрометированного может указывать на инвазивный аспергиллез. У больных лейкозом или после трансплантации костного мозга высев грибов в 80-90% случаев свидетельствует о течении аспергиллеза [31, 32]. При рентгенографическом исследовании в поздних стадиях заболевания можно обнаружить характерные клиновидные участки затемнения или полости сопряженные с плеврой [33, 341. На компьютерной томограмме в начале заболевания можно увидеть «ореол» (участок разрежения, вокруг нодулярного дефекта легочной ткани), что, по сути, является отеком или кровоизлиянием вокруг ишемического очага. По мере прогрессирования на томограмме становится различим «полумесяц», образованный воздушной полостью вокруг легочного узла и обусловленный сокращением некротизированной ткани. Эти рентгенологические симптомы помогают в диагностике и позволяют судить о протяженности поражения тканей, однако нужно учитывать, что схожие признаки обнаруживаются при других инфекциях [35]. Наиболее полно изменения на компьютерных томограммах были изучены у пациентов, находящихся в состоянии нейтропении после трансплантации костного мозга. Как правило, изменения на томограммах предшествуют таковым на рентгеновских снимках, поэтому компьютерная томография (КГ) должна включаться в диагностический поиск при подозрении на инвазивный аспергиллез. При этом спиральная КГ и КГ с высоким разрешением имеют преимущество перед обычной компьютерной томографией. Бронхоальвеолярный лаваж с цитологическим и бактериологическим исследованиями и/или определением антигена является высокоспецифичным методом исследования с высокой диагностической ценностью в отношении инвазивного аспергиллеза у иммунокомпрометированных больных [36, 37] (BII). Трансбронхиальная или щеточная биопсии часто дают ложноотрицательные результаты (СIII). Если имеются эндобронхиальные очаги, может оказаться полезной их биопсия.

Диагностика заболеваний, обусловленных аспергиллами, осложняется тем, что эти грибы являются повсеместно распространенными организмами. Использование в диагностике антител к аспергилле дает разноречивые результаты. У пациентов группы риска анализ часто оказывается ложноотрицательным. Большую ценность имеют повторные анализы с использованием антител или антигенов [38], (BII), однако нет четких рекомендаций насколько часто следует проводить такие исследования. Были проведены обнадеживающие эксперименты с определением аспергиллезного галактоманнана методами ЕIА [38], ELISA (твердофазный иммуноферментный анализ) [39] и иммуноблотинга [41] в моче, крови, спинномозговой жидкости и бронхоальвеолярных смывах. Эти методы оказались более чувствительными и выполнимыми по сравнению с методом латексной агглютинации. В ходе исследований с использованием доступной в Европе диагностической системы ЕIА для определения • аспергиллезного галактоманнана [42] истинно положительные результаты отмечались в 54% случаев, а истинно отрицательные — в 95%. Эти данные получены в основном у пациентов после трансплантации костного мозга. Определение антигена, как показано в некоторых исследованиях, часто запаздывает и оказывается неактуальным, хотя имеются данные о возможности раннего выявления антигена методом ELISA [42-44]. Истинно положительные результаты чаще встречаются при высоком титре, а ложноположительные более характерны при исследовании у детей. В настоящее время в США нет официально одобренных методов определения антигена аспергиллы.
По некоторым данным использование полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет определить фрагменты 18S рРНК [45, 46] и 135-bp мДНК [47] различных видов аспергиллы и 401 -bp фрагмент комплекса рДНК A. fumigatus [48]. Возможно, ПЦР является более чувствительным методом по сравнению с определением антигена. Однако проспективных исследований биологических сред организма при инвазивном аспергиллезе с использованием ПЦР немного и эти результаты нуждаются в дополнительном подтверждении. Исследователи также проявляют интерес к определению метаболитов, таких как глюкан [49] и маннитол [50], для диагностики инвазивного аспергиллеза.

Терапия

Врачи не всегда располагают убедительными доказательствами инвазивного аспергиллеза легких. Несмотря на это приходиться назначать лечение, основываясь только на предположении о данном заболевании, особенно у тяжелых больных и у пациентов с иммунологическими нарушениями. Необходимы исследования по определению диагностического алгоритма в случае, если эмпирическая терапия уже начата.

Оптимальная длительность терапии не определена. Она зависит от распространенности процесса, ответа не лечение, наличия фоновых заболеваний и иммунного статуса. Можно считать разумным продолжение терапии с целью полной эрадикации возбудителя после исчезновения клинических и рентгенологических проявлений, отрицательных бактериологических посевов и уменьшения обратимых предрасполагающих состояний (BIII). Длительность лечения диктуется клиническим ответом, а не предполагаемой кумулятивной дозой. Лечение следует продолжать на фоне химиотерапии. У больных, перенесших грибковую инфекцию, даже при кажущемся отсутствии ее симптомов рационально возобновление противогрибкового лечения на период химиотерапии. Ответ на проводимые меры у таких больных во многом зависит от таких факторов как наличие нейтропении, функции нейтрофилов, выраженность иммуносупрессии, функционирование трансплантата, а также от распространенности аспергиллеза до начала лечения.

Предпочтение следует отдавать внутривенному пути введения, по крайней мере, вначале и у тяжелых больных, так как при этом обеспечено полное поступление препарата в организм (BIII). Амфотерицин В [2-4] является стандартом в лечении инвазивного аспергиллеза, особенно в тяжелых и жизнеугрожающих случаях. Общий ответ на терапию составляет 37% (от 14% до 83%) [51]. (Данные варьируют в зависимости от фонового заболевания, объема поражения, наличия нейтропении или иммунодефицита, определения понятия «ответ на терапию», продолжительности наблюдения и других факторов). Как показано в корреляционном анализе при исследовании других грибковых заболеваний [52] более благоприятный исход наблюдается при наличии чувствительности возбудителя к препаратам in vitro. Жировые производные амфотерицина fi показаны при развитии у больных инвазивным аспергиллезом нефротоксичности при применении обычного амфотерицина [6-12] (AII). Они также могут использоваться в начале лечения при нарушенных почечных функциях или одновременном приеме других нефротоксических препаратов. Предыдущие исследования жировых производных амфотерицина были открытыми или в них использовался исторический контроль. Пока еще нет окончательных результатов рандомизированных проспективных исследований, касающихся сравнения эффективности и режимов дозирования амфотерицина В и его жировых производных при инвазивном аспергиллезе. Опыты на животных показали, что для достижения одинакового терапевтического эффекта доза последних должна быть выше, чем доза деоксихолата амфотерицина В. Однако имеется исследование, в котором эти результаты ставятся под сомнение [53].

Применение итраконазола в терапии инвазивного аспергиллеза изучалось в двух исследованиях [13, 14]. Полный ответ и значительное улучшение наблюдался в 39% и 63% случаев соответственно. Эти данные сопоставимы с результатами более ранних наблюдений [15-18]. Частота рецидивов заболевания может быть выше у иммунокомпрометированных пациентов [13]. Пероральная форма является альтернативой амфотерицину у пациентов, которые тщательно соблюдают медицинские рекомендации, одновременно не принимают медикаменты, взаимодействующие с итраконазолом, и у которых не нарушено всасывание препарата из ЖКТ. Логичным представляется использование внутривенного амфотерицина В на начальном этапе лечения и, по крайней мере, до того, как удастся остановить прогрессирование, с последующим переходом на пероральный прием итраконазола (СIII).

Новое триазольное соединение — вориконазол — применялся для лечения инвазивного аспергиллеза в открытом исследовании. Полный и частичный ответ наблюдался более чем в половине случаев [54]. В настоящее время нет результатов рандомизированных проспективных исследований по сравнению триазольных соединений и препаратов амфотерицина В при инвазивном аспергиллезе.

Комбинированное применение амфотерицина В с азольными соединениями, флюцитозином и рифампицином имеет преимущество при исследовании in vitro и на животных моделях, хотя была показана возможность их антагонистического взаимодействия [55, 56]. Сообщалось об определенном успехе использования данных комбинаций в отдельных случаях, однако их роль и эффективность в терапии инвазивного аспергиллеза окончательно не определены. К тому же флюцитозин может усугублять миелосупрессию у пациентов с нейтропенией. Поддержание нетоксичного уровня этого препарата в крови при одновременном использовании амфотерицина В затруднен, так как последний может нарушать выделительную функцию почек и, тем самым, тормозить экскрецию флюцитозина. Рифампицин, являясь индуктором печеночных ферментов, может значительно влиять на фармакокинетику других препаратов, особенно у пациентов после трансплантации костного мозга, которые получают глюкокортикоиды, циклоспорин или такролимус. Это свойство рифампицина также исключает возможность использования итраконазола [193].

В некоторых случаях инвазивного аспергиллеза легких с успехом применяется хирургическое иссечение очага [57]. Некоторые клиницисты подчеркивают необходимость как можно более раннего хирургического вмешательства при центрально расположенном очаге (вблизи средостения), так как при этом существует опасность массивного легочного кровотечения [58]. В настоящее время изучаются дополнительные возможности профилактики и лечении инвазивного аспергиллеза при нейтропении или у иммунокомпрометированных пациентов [59]. Изучается эффективность трансфузий гранулоцитов [60, 61], применения колониестимулирующих факторов (гранулоцитарный колоние-стимулирующий фактор, макрофагальный колониестимулирующий фактор, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор) [62-65], интерферона у [66]. На настоящий момент нет рекомендаций по рутинному использованию данных методов (СIII), так как не доказано увеличение выживаемости при их использовании.

Терапевтические подходы при других инвазивных и неинвазивных локализациях аспергиллеза

Аспергиллезная инфекция с локализацией вне легких встречается реже. Проспективные клинические исследования, посвященные результатам ее лечения, отсутствуют за исключением небольших наблюдений. В этой связи, представленные здесь рекомендации по лечению основаны на отдельных сообщениях или данных, касающихся легочного аспергиллеза.

Аспергиллез придаточных пазух носа

Аспергиллез носовых синусов может быть как инвазивным, так и неинвазивным и протекать фульминантно или субклинически [67]. Проявления заболевания и выбор лечения различны в зависимости от иммунного статуса больного.Острая инвазивная инфекция, как правило, возникает у иммунокомпрометированных пациентов. Она характеризуется проникновением возбудителя в слизистую, образованием участков некроза и дальнейшим распространением инфекции по протяжению. Смертность составляет от 20% у пациентов с лейкозом в ремиссии на поддерживающей терапии до 100% в рецидиве лейкоза и после трансплантации костного мозга [68,69]. Особая настороженность должна быть по отношению к пациентам с нарушениями иммунитета. Ценность постоянного бактериологического контроля посевов из носа у таких пациентов довольно спорна (СIII), однако рекомендуется проведение рентгенографии или компьютерной томографии придаточных пазух. При этом крайне важна быстрая диагностика. Немедленная оценка состояния ЛОР органов, включая тщательный осмотр носовых раковин, необходима в случае появления новых местных симптомов, таких как носовое кровотечение, боли в области глазницы, положительные результаты бактериологического исследования мазков из носа у лихорадящих пациентов или рентгенологические изменения в придаточных пазухах (АIII). Биопсия и последующее бактериологическое исследование биоптата подозрительных очагов важны не только для того, чтобы подтвердить инвазию слизистых оболочек, но также для дифференциальной диагностики возбудителей, отличных от Aspergillus, например, различных видов Alternaria и Mucorales (АIII). Контроль над предрасполагающими факторами путем снижения дозы кортикостероидов и разрешения нейтропении оказывает большое влияние на исход заболевания. Лечение должно включать хирургические методы (BIII). У больных с нейтропенией — в отличие от иммунокомпетентных пациентов -хирургическое лечение может повысить смертность [4]. Эндоскопическая техника используется п^и поражении решетчатого синуса. При этом этмоидэктомия выполняется в направлении спереди назад с вылущиванием всех пораженных тканей. Расширенное хирургическое вмешательство показано при вовлечении в процесс гайморовых пазух, латеральной стенки носа, глаз, лица, а также при внутричерепном поражении [70] (BIII). Некоторые врачи используют послеоперационный лаваж придаточных пазух амфотерицином В [71].

Хронический субклинический инвазивный аспергиллез придаточных пазух носа наблюдается у иммунокомпетентных пациентов в регионах с высоким содержанием грибковых спор в окружающей среде, например, в Судане, Саудовской Аравии, других тропических и пустынных областях, а также у больных сахарным диабетом независимо от региона. В данных случаях наиболее частым возбудителем является A. flavus, тогда как у иммунокомпрометированных пациентов чаще выделяется A. fumigatus. Этот вид аспергиллеза протекает длительно (до нескольких лет), имеет прогрессирующий характер с тенденцией к распространению на близлежащие ткани: решетчатый синус, глазницу, с последующим развитием остеомиелита костей черепа и внутричерепных структур [72-74]. Также как при остром инвазивном аспергиллезе у иммунокомпетентных больных в большинстве случаев помогает хирургическая санация и дренирование [75] (BIII). Роль противогрибковой терапии здесь вторична (СIII). Следует, однако, отметить, что нередко возникают рецидивы заболевания.

Иногда аспергиллез придаточных пазух проявляется в виде шаровидного грибкового образования или мицетомы, которые не проявляют признаков инвазии и ограничиваются единственной пазухой в течение месяцев или лет. Лечение включает в себя хирургическое удаление грибкового образования с целью обеспечить дренаж пазухи. Роль системной противогрибковой терапии в этом случае не определена. Прогноз заболевания очень хороший.

В очень редких случаях грибы рода Aspergillus могут стать причиной аллергического грибкового синусита. Он обычно развивается у иммунокомпетентных больных молодого возраста, у которых в анамнезе имеются длительные эпизоды аллергического ринита, заложенности носа, носовые полипы, головные боли, бронхиальная астма и/или рецидивирующие синуситы. В 30-50% случаев наблюдается деструкция костей в виде эрозии; чаще поражаются продырявленная пластинка решетчатой кости, задняя стенка лобной пазухи, перегородка решетчатой кости и медиальная антральная стенка. Лечение включает хирургическое дренирование и антибиотики в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции [76-78] (BIII). Если нет признаков инвазии или распространения инфекции на глазницу и интракраниально системную противогрибковую терапию не применяют (СIII). Симптоматическое лечение может состоять из местного применения кортикостероидов или орошения физиологическим раствором. В случае безуспешного хирургического лечения при обострении заболевания определенную роль может сыграть системное назначение кортикостероидов. Это также может быть полезно в периоперационном периоде, хотя использование кортикостероидов оказывает неблагоприятное влияние на реэпителизацию и заживление раны.

Аспергиллез гортани, трахеи и бронхов

Имеются сообщения о возникновении аспергиллеза гортани, трахеи и бронхов у пациентов с нарушениями иммунитета при лимфопролиферативных заболеваниях, СПИДе, трансплантации солидных органов, длительной терапии кортикостероидами [79-83]. Локализованная аспергиллезная инфекция, ограниченная местом анастомоза, была описана у некоторых пациентов после трансплантации сердца и легких [84]. У больных СПИДом с лихорадкой, кашлем и отдышкой встречаются очаги грибкового поражения в виде язв и налетов [79]. Эпиглотит аспергиллезной этиологии встречается крайне редко [85].

Во всех этих случаях основой лечения является системная противогрибковая терапия. В качестве дополнительной терапии может применяться амфотерицинВ в виде ингаляций, однако эффективность данного метода не доказана [86]. Сообщалось о нескольких случаях аспергиллеза гортани, в которых успешно применялись хирургические методы (выскабливание или удаление очага) в дополнение к системной противогрибковой терапии. При возникновении некротизирующего аспергиллеза бронхов с наличием грибковых масс в трахее может оказаться необходимым удаление с помощью бронхоскопии, так как противогрибковые препараты слабо проникают в их толщу.

Аспергиллез уха

Описаны как инвазивный, так и неинвазивный (сапрофитный) аспергиллез уха. Аспергиллы могут колонизировать серные пробки в наружном слуховом проходе без развития инфекции. Однако у больных СПИДом и острым лейкозом может наблюдаться инвазивный аспергиллез наружного слухового прохода [4, 80, 81, 87, 88]. Аспергиллезный отит может сопровождаться аспергиллезным мастоидитом.

Системная противогрибковая терапия необходима у иммунокомпрометированных пациентов [89] (Bill). В более легких случаях (без инвазии тканей), а также у пациентов без иммунных нарушений возможно проведение местной терапии, включая удаление серных образований (BIII). Препараты для местного лечения включают крезилат, медицинский спирт, нистатин (мазь или порошок), амфотерицин В 3% раствор для наружного применения, борная кислота, тимол, генциан виолет, йодохлоргидроксиквин (порошок, лосьон), 5-фторцитозин (мазь), нитрофунгин, клотримазол и кетоконазол [90]. Обычно требуется длительная терапия.

Аспергиллез глаза

Существует несколько механизмов развития аспергиллезного эндофтальмита: прямая инокуляция возбудителя при травме, вследствие хирургических вмешательств, таких как удаление катаракты, гематогенное распространение, наиболее часто встречающееся у иммунокомпрометированных пациентов, наркоманов и больных аспергиллезным эндокардитом [91]. В этих случаях диагноз подтверждается исследованием мазков и бактериологическими посевами стекловидного тела и внутриглазной жидкости. Системное лечение амфотерицином В и итраконазолом обычно неэффективно вследствие слабого проникновения этих препаратов в стекловидное тело и жидкие среды глаза [90]. Поэтому амфотерицин В (доза 10 мкг) применяется в виде инъекций в стекловидное тело (B), обычно после pars plana витрэктомии. Уровень флюцитозина составляет 20-30% от уровня этого препарата в крови; имеется небольшой опыт его применения при глазных инфекциях. Витрэктомия с орошением амфотерицином В или введением его внутрь стекловидного тела может оказаться необходимым для диагностики и лечения заболевания [92-95] (BIII).

Другие проявления аспергиллезной инфекции глаза встречаются реже. Абсцессы склеры лечатся хирургически с местным назначением амфотерицина В [96, 97]. До конца не ясна необходимость в этих случаях системной противогрибковой терапии. При поражении роговицы применяются различные методы, включая наложение «оллагеновых пленок, импрегнированных 0,5% амфотерицином В, 0,15%-1% раствор амфотерицина В в виде глазных капель, глазные ванночки с амфотерицином В, местное применение 1% клотримазола 5% пимарицина, 1% миконазола или 2% кетоконазола [98-100]. Пероральный итраконазол также может быть полезен в случае поверхностного поражения, так как он проникает в глубокие слои роговицы [101]. Хирургическое вмешательство может потребоваться в случае прогрессирования заболевания, несмотря на медикаментозное лечение или при угрозе перфорации. Хирургические методы включают выскабливание, пластинчатую кератотомию, формирование конъюнктивальной складки над участком изъязвления (с целью предохранения разрыва глаза), подсадку роговицы. При возникновении злокачественной глаукомы для восстановления оттока внутриглазной жидкости необходимо проведение иридэктомии, удаление хрусталика или передняя витрэктомия [102].

Аспергиллез ЦНС

Аспергиллез ЦНС может проявляться единичными или множественными абсцессами головного мозга, менингитом, эпидуральным абсцессом или субарахноидальным кровотечением [103]. По литературным данным смертность при этом заболевании превышает 90% [4].

Внутричерепные абсцессы возникают в результате гематогенного распространения возбудителя и сопровождаются окклюзией внутричерепных сосудов и некрозами тканей [104]. Проведение биопсии — если таковая возможна — помогает отличить аспергиллезную инфекцию от инфекции, вызванной другими грибами (Pseudallescheria, грибы рода Dematiaceous, Mucorales или Fusarium), и выбрать соответствующую лечебную тактику (А111). В спинномозговой жидкости может определяться антиген. Хирургическое лечение позволяет удалить пораженные ткани, которые труднодоступны для проникновения системных противогрибковых средств, а также получить материал для лабораторной диагностики возбудителя [105, 106]. Для дренирования абсцесса используются стереотаксические методики [107]. Хотя хирургическое лечение может быть достаточным в случае единичных инкапсулированных образований у пациентов с невыраженными иммунными нарушениями, системная противогрибковая терапия используется в большинстве случаев (BIII). В этих случаях также применяется флюцитозин в комбинации с амфотерицином из-за его способности проникать в ЦНС. Имеются данные об успешном опыте использования жировых производных амфотерицина, итраконазола и вориконазола [108-111]; при этом может потребоваться назначение максимальных дозировок.

Аспергиллезный менингит встречается редко. Имеются сообщения о случаях менингита у наркоманов, больных диабетом, туберкулезом, при нейтропении или у пациентов, находящихся на длительной терапии кортикостероидами. Заболевание может быть следствием распространение аспергиллеза околоносовых пазух, осложнением интратекального введения антибиотиков или хирургического вмешательства на клиновидной кости [112]. Иногда причину аспергиллезного менингита выявить не удается. В ходе лечения можно проводить повторные определения аспергиллезного антигена в спинномозговой жидкости [113]. Амфотерицин В [4], итраконазол [114] и вориконазол [113] для лечения менингита используются системно и интратекально (например, через резервуар Оммайя). В некоторых случаях может потребоваться удаление пораженных тканей [115].

Эпидуральные абсцессы аспергиллезной этиологии как правило вторичны и являются распространением инфекции по протяжению, например, при поражении тел позвонков. Для лечения эпидуральных абсцессов применяется хирургическое дренирование и системная терапия (BIII).

Аспергиллез костей

Аспергиллез костей возникает вследствие прямого распространения инфекции, попадания возбудителя при травме или хирургическом вмешательстве, гематогенного распространения, особенно у пациентов с предрасполагающими факторами (хроническая гранулематозная болезнь, наркомания и др.) [116-120]. Остеомиелит позвоночника и дискит — наиболее частые проявления аспергиллезной инфекции костей. Поражение суставов не характерно [4, 120]. Как правило, требуется хирургическое лечение. Хотя некоторые случаи могут быть излечены только хирургически, в целом, необходима системная противогрибковая терапия [121, 122]. Уровень амфотерицина в костной ткани невысок, поэтому дополнительно применяются препараты с хорошей проникающей способностью в кость, такие как рифампицин и флюцитозин. Итраконазол также хорошо проникает в костную ткань и может использоваться при этом заболевании [14, 123-127].

Аспергиллез кожи

Аспергиллез кожи обычно возникает у пациентов со значительными иммунными нарушениями вследствие диссеминации возбудителя из первичного очага, как правило, легких. Отсевы могут быть как единичными, так и множественными, обычно безболезненны, чаще локализуются на конечностях. Первоначально они выглядят как эритематозные папулы, которые затем превращаются в пустулы с развитием изъязвления с приподнятыми краями и черной корочкой [128,129]. Хотя последнее характерно для аспергиллезного поражения кожи, данные элементы не являются патогномоничными и для исключения других возбудителей, вызывающих сходную картину, требуется биопсия с бактериологическим исследованием биоптата (АIII). Наиболее частыми возбудителями аспергиллеза кожи являются A. fumigatus, A. flavus и A. terreus. Имеются сообщения, что Aspergillus chevalieri вызывает поражение кожи в виде эритематозных, гиперкератозных и везикулопапулезных элементов [130].

Первично инвазивный аспергиллез кожи встречается при применении в области постановки венозных катетеров самоклеящихся повязок, контаминированных аспергиллезными спорами [129]. Первоначально эритематозные плотные элементы постепенно превращаются язвенонекротические аффекты. У новорожденных возможно прямое проникновение возбудителя в нежную, мацерированную кожу. Ожоговые раны также могут быть вторично инфицированы аспергиллами. В ряде случаев эти грибы вызывают онихомикоз.

Биопсия кожных очагов инфекции крайне важна для постановки правильного диагноза. Основным в лечении является применение, как правило, успешное, системной противогрибковой терапии (BIII). В случае неконтролируемой местной инфекции при нейтропении может потребоваться хирургическое лечение [131]. Если инфекция локализуется в месте постановки венозного катетера, необходимо его удаление [129]. Аспергиллез ожоговых ран и посттравматическая инфекция мягких тканей лучше всего поддаются лечению хирургическими методами в сочетании с системной противогрибковой терапией. В терапии онихомикозов используется пероральный итраконазол с или без местного применения 8% циклопирокса в виде лака для ногтей [15, 132, 133].

Эндокардит, перикардит и миокардит аспергиллезной этиологии

Имеются сообщения о первичных и вторичных клапанных эндокардитах аспергиллезной этиологии [94], которые иногда являются признаком диссеминированного аспергиллеза. Возбудитель редко высевается из крови [30]. При этом заболевании на клапанах часто возникают массивные, но хрупкие вегетации, которые могут становиться причиной эмболических осложнений. Плохое проникновение амфотерицина В в клапанные вегетации и высокий риск эмболии диктуют необходимость раннего хирургического вмешательства с протезированием клапанов, особенно при вторичном клапанном эндокардите [94, 134]. Оправдано назначение амфотерицина в периоперационном период. В отдельных случаях может с успехом применяться комбинация амфотерицина В и флюцитозина без хирургического лечения [135].

Перикардит является редким осложнением диссеминированного аспергиллеза [136-139]. Он может быть следствием гематогенного распространения возбудителя, вскрытия абсцесса миокарда или переходом инфекции со стороны легких. Клинически перикардит проявляется в виде загрудинных болей, одышки или аритмией. В диагностике может оказаться полезным определение антигена в перикардиальной жидкости. У трети больных перикардит осложняется тампонадой сердца. Также описаны случаи констриктивного перикардита и пневмоперикарда. Лечение состоит из системной противогрибковой терапии (СIII) и дренажа полости перикарда, включая, по возможности, перикардэктомию [4]. Миокардит встречается как изолированно, так и вместе с перикардитом [140-143].

Аспергиллез мочеполового тракта

Аспергиллезная инфекция мочеполового тракта обычно возникает вследствие гематогенного распространения. Вовлечение почечной паренхимы характерно для иммунокомпрометированных пациентов, например, при лейкозе или хроническом гранулематозе, а также для наркоманов. Больные сахарным диабетом и наркоманы имеют повышенный риск инфекции с поражением почечной лоханки. Образование грибкового шара наблюдается при некрозе почечных сосочков, а также может встречаться при абсцессе простаты [144]. При аспергиллезе паренхиматозных органов применяется системная противогрибковая терапия. Для лечения абсцессов и грибковых шаров показано хирургическое удаление. Терапия может быть малоэффективной из-за низкой концентрации итраконазола и полиенов в моче. При инфекция почек, уретры и простаты системно используется амфотерицин В или его липосомальные производные [145]. Применение флюцитозина также может оказаться эффективным из-за его способности достигать высокой концентрации в моче. Местное орошение амфотерицином В используется при инфекции мочевого пузыря и почечной лоханки.

Внутрибрюшной аспергиллез

Системная противогрибковая терапия необходима в случае гепатолиенального аспергиллеза (АIII). Результаты лечения этого заболевания амфотерицином В неудовлетворительны. Поэтому рекомендуется применение жировых производных амфотерицина В или итраконазола — препаратов, способных достигать высокой концентрации в печеночной ткани.

Аспергиллезный перитонит возникает как осложнение хронического перитонеального диализа [146-148]. Для эрадикации возбудителя необходимо удаление диализного катетера [4]. Проводиться противогрибковая терапия с использованием амфотерицина В и итраконазола внутрибрюшинно и системно [90,146].

Поражение аспергиллой висцеральных органов наиболее часто наблюдается при диссеминации инфекции. Среди органов желудочно-кишечного тракта пищевод вовлекается чаще, чем толстый и тонкий кишечник [4, 104]. Изъязвления в пораженных органах могут стать причиной некрозов и перфораций [149]. Несмотря на проведение системной терапии, исход заболевания плохой.

Аспергиллез лимфатических узлов

Аспергиллы могут вызывать первичную гранулематозную инфекцию лимфоузлов [150]. В случае неудовлетворительного ответа на системную противогрибковую терапию для эрадикации возбудителя показано хирургическое удаление пораженного узла.

Аспергиллема легких

Аспергиллема легких определяется как находящийся в полости легкого или бронхоэктазе конгломерат переплетенных аспергиллезных гиф, покрытый фибрином, слизью и клеточными элементами [151]. Обычно больной имеет фоновое заболевание (фиброкистозный саркоидоз, кавернозный туберкулез, гистоплазмоз, буллезную эмфизему или фиброз легких) [152]. Диагноз аспергиллемы обычно ставится клинически без проведения биопсии легких. Рентгенографические признаки имеют огромное значение в постановке предварительного диагноза. На снимке аспергиллема легких выглядит как круглое образование, иногда подвижное, расположенное внутри сферической или овальной капсулы и отделенное от стенки этой капсулы воздушной прослойкой различной формы и размера. По интенсивности затемнения при рентгенографии аспергиллема соответствует жидкости [153]. При периферическом расположении характерно утолщение плевры. Диагноз обычно ставится при наличии вышеописанных рентгенологических признаков и положительной реакции преципитации (при аспергиллеме это исследование обладает >95% чувствительностью) [153, 154]. Следует помнить, что пациенты, получающие кортикостероиды могут быть серонегативны.

Несмотря на то, что аспергиллема часто рассматривается как доброкачественная сапрофитная колонизация, при аспергиллезе легких трудно провести границу между колонизацией и инвазией тканей [151-154]. Инвазивный аспергиллез легких может развиваться из аспергиллемы [155] и при этом часто бывает фатальным. Описана хроническая некротизирующая форма аспергиллезной инфекции [156] с развитием общих симптомов (лихорадка, потеря веса и др.), присутствием аспергиллемы на рентгенограмме и признаками инвазии ткани легкого при исследовании биоптата.

Кровохарканье — характерный симптом аспергиллемы. Оно может служить причиной асфиксии [155, 157, 158]. Кровохарканье является причиной смерти примерно у 26% больных с аспергиллемой [151, 158]. Лечебная тактика должна быть направлена на предотвращение жизнеугрожающего легочного кровотечения. Прежде всегб, в терапии нуждаются пациенты, имеющие общие симптомы. Определены факторы риска, предполагающие плохой прогноз. Они включают тяжесть фонового заболевания, число и размер аспергиллем [153], наличие иммуносупрессии (кортикостероиды и др.) [154], повышенный титр специфических lgG к аспергилле [155], наличие у пациента саркоидоза [156] и ВИЧ-инфицирование [157]..Хотя это не доказано исследованиями, считается, что особенно высокий риск существует у пациентов с эпизодами массивного кровохарканья.

В настоящее время нет единого мнения относительно лечения аспергиллемы. Двойные слепые, плацебо контролируемые, рандомизированные исследования не проводились. Все имеющиеся данные по лечению основаны на результатах неконтролируемых исследований и отдельных наблюдениях. Первое, что должен решить врач, — нужно ли вообще лечить аспергиллему. Так как жизнеугрожающие легочные кровотечения встречаются лишь у небольшой части больных, возможно, не имеет смысла подвергать всех пациентов лечению, которое, само по себе, сопряжено со значительным риском тяжелых осложнений.

Общепризнанным методом лечения является хирургическое удаление аспергиллемы [152]. Однако это может сопровождаться серьезными, вплоть до летального исхода, осложнениями [158-166]. Из-за высокой васкуляризации тканей резекция легкого опасна. К тому же возможно постоперационное развитие аспергиллезной инфекции в образованной полости. Смертность от операции превышает 7% [167]. Нередки серьезные послеоперационные осложнения, такие как формирование бронхоплеврального свища и кровотечение. Аспергиллема чаще развивается у пациентов с неблагоприятным преморбидным фоном и нарушенными легочными функциями, что еще больше повышает риск хирургической операции [167]. У многих больных приходиться отказываться от выполнения резекции вследствие неудовлетворительных показателей функций легких. Таким образом, хирургическое удаление аспергиллемы, по-видимому, должно проводиться только у пациентов с массивным легочным кровохарканьем и адекватными легочными функциями [167], а также рассматриваться в качестве возможного метода лечения при саркоидозе, у иммунокомпрометированных больных и при повышении титра специфических аспергиллезных IgG (CIII). Непредсказуемое течение заболевания делает принятие решения об операции особенно трудным.

Эмболизация бронхиальных артерий (ЭБА) у пациентов с кровохарканьем применяется для окклюзии кровоточащих сосудов [168]. Иногда производят эмболизацию Других сосудов, поддерживающих кровотечение. К сожалению, эта процедура обычно не приносит успеха или оказывает лишь временный эффект. После ее проведения пациент должен лежать неподвижно в течение 3-4 часов. Вследствие коллатерального кровообращения кровотечение часто возобновляется; повторные эмболизации, как правило, безуспешны [169, 170]. Таким образом, ЭБА может рассматриваться как временная мера при жизнеугрожающем кровотечении у пациентов, которые подлежат более эффективной терапии после стабилизации состояния (BIII).

Дополнительные методы лечения аспергиллемы включают лучевую терапию [171], внутриполостное или эндобронхиальное введение [167, 172-174] и мелкодисперсную ингаляцию противогрибковых средств [167], и системную противогрибковую терапию [17, 18, 175-178]. Такие симптомы как лихорадка и кашель могут быть частично обусловлены сопутствующей инфекцией, вызванной другим возбудителем, или проявлением аллергии. Уменьшение симптоматики наблюдалось у больных с признаками аллергии (эозинофилия, повышение уровня IgE, положительный скарификационный тест на аспергиллу и др.), которым проводилась системная терапия кортикостероидами [179]; однако следует учитывать то, что такая терапия увеличивает риск грибковой инвазии и диссеминации [154], и/или усугубляет течение нераспознанной сопутствующей инфекции. Некоторые из исследований заслуживают отдельного комментария. Внутривенное введение амфотерицина В не более эффективно, чем рутинный бронхиальный лаваж [175]. Особенно впечатляющими были результаты одного исследования [173], в котором для лечения аспергиллемы использовались внутриполостные и эндобронхиальные инстилляции амфотерицина В: у 12 из 14 пациентов наблюдалось разрешение заболевания или клиническое улучшение. Этот метод трудновыполним у больных с нарушенными дыхательными функциями. Об использовании итраконазола сообщалось в ряде исследований [17, 18, 176-178]. Эти исследования были по большей части ретроспективными, не слепыми и неконтролируемыми. Дозировка и продолжительность терапии итраконазолом не стандартизированы. Тем не менее, результаты исследований говорят об эффективности итраконазола в лечении аспергиллемы (BIII).

АБЛА

АБЛА — это состояние гиперчувствительности легких, почти всегда обусловленное A. fumigatus. Первоначально оно описывалось как заболевание, проявляющееся эпизодическим возникновением хрипов, инфильтратов в легких, эозинофилии в крови и мокроте, лихорадки и появлением в мокроте коричневых включений [180]. Спустя два десятилетия были предложены семь основных критериев АБЛА [181]: эпизодическая бронхиальная обструкция (астма), эозинофилия периферической крови, положительный скарификационный тест на аспергиллезный антиген, преципитирующие антитела к аспергиллезному антигену, повышенный уровень иммуноглобулина Е (IgE) в крови, инфильтраты в легких в анамнезе (преходящие или постоянные) и центральные бронхоэктазы. Диагноз считается вероятным при выполнении 6 и окончательным при выполнении 7 критериев [181]. К дополнительным диагностическим критериям относятся повторное обнаружение аспергилл в мокроте морфологическим или бактериологическим методами, отхождение с мокротой коричневых включений в анамнезе, повышенный уровень специфических lgE к аспергиллезному антигену, феномен Артюса (замедленная кожная гиперчувствительность) на аспергиллезный антиген и характерные дефекты на внутрибронхиальную провокацию аспергиллой.

В Соединенных Штатах АБЛА наблюдается у 7-14% больных бронхиальной астмой, постоянно получающих лечение кортикостероидами [182]. У многих пациентов с муковисцидозом отмечается колонизация дыхательных путей аспергиллами и примерно у 7% этих больных развивается АБЛА [183]; к тому же у них имеется повышенный риск развития инвазивного аспергиллеза после трансплантации легких.

Типичным рентгенологическим признаком АБЛА являются непостоянные одно- или двухсторонние участки уплотнения в легких, преимущественно в верхних отделах [184]. Данная картина обусловлена обструкцией бронхов слизистыми пробками. Бронх, заполненный слизью, на рентгенограмме дает затемнение в виде ленты или пальца перчатки [182]. Такие тени характерны для заболевания; они могут меняться после откашливания слизистой пробки. Также на снимках могут наблюдаться кольцевидные или параллельные тени («трамвайные рельсы»), которые представляют собой воспаленные бронхи. Диагноз АБЛА должен предполагаться у всех пациентов с гормонозависимой бронхиальной астмой или при сочетании бронхиальной астмы с вышеописанными рентгенологическими признаками.

АБЛА может прогрессировать, проходя стадии гормононезависимой и гормонозависимой бронхиальной астмы, в конечную стадию фиброза легких (сотовые легкие) [185]. Терапия при АБЛА направлена на предупреждение астматических приступов и развития конечной стадии фиброза легких.

Хотя краеугольным камнем в лечении АБЛА являются кортикостероиды, имеется немного данных, касающихся их использования. Все немногие исследования выполнялись на небольших группах пациентов, не были двойными слепыми, контролируемыми. Доза кортикостероидов в них была различной. Несмотря на эти методологические проблемы, имеющиеся данные однозначно подтверждают необходимость применения кортикостероидов в терапии АБЛА (АН). Rosenberg et а1. [186] наблюдал 22 пациентов с АБЛА, которые в течение недели принимали преднизолон по 0,5 мг/кг/сут, затем по 0,5мг/кг через день. После шести недель лечения была предпринята попытка отменить преднизолон. При такой схеме терапии отмечалась быстрое уменьшение отдышки, хрипов и кашля. При снижении дозы преднизолона у большинства пациентов появились симптомы легкой бронхиальной астмы, которая в большинстве случаев контролировалась применением ингаляционных бронходилятаторов и/или кортикостероидов. Уровни IgE в крови коррелировали с активностью заболевания, понижаясь при клиническом ответе на гормональную терапию и повышаясь перед обострением процесса.

Все немногочисленные исследования, посвященные лечению кортикостероидами хронического АБЛА, были ретроспективными. Safirstein et а1. [187] в течение пяти лет наблюдал пациентов с АБЛА и выяснил, что у не леченных больных хроническое течение характеризовалось обструкцией дыхательных путей, повторными легочными инфильтратами с эозинофилией и, во многих случаях, выраженной деструкцией легких. Наличие симптомов не всегда может служить прогностическим признаком. Так у некоторых асимптоматических пациентов развивались эозинофилия и легочные инфильтраты с исходом в легочную деструкцию. Ежедневная доза преднизолона выше 7,5 мг/сут ассоциировалась с меньшим количеством повторных инфильтратов. Middleton et а1. [188] описал 65 больных с «астматической легочной эозинофилией», 32 из которых имели АБЛА. У пациентов, получавших постоянную гормональную терапию, развивалось меньшее количество рентгенологических изменений по сравнению с пациентами, получавших кортикостероиды непостоянно. В этом исследовании была подобрана доза преднизолона в 10 мг/сут, которая необходима для предотвращения повторного возникновения инфильтратов на неопределенный период. Capewell et а1. [189] более 14 лет изучал клиническое течение АБЛА у 33 пациентов. 28 (85%) из этих пациентов длительно лечились преднизоном в среднесуточной дозе 7,4 мг. За период наблюдения не было отмечено статистически значимых изменений при спирометрии. Обнадеживает то, что время наблюдения не отмечалось ухудшения функции легких. Однако требуется проспективное исследование с целью избежать проблем, возникающих при использовании исторической контрольной группы в ретроспективном исследовании.

Повышение уровня IgЕ в крови, новые инфильтраты или изменение старых, ухудшение данных спирометрии — все это говорит о необходимости кортикостероидной терапии (ВII). Многочисленные приступы астмы у больных АБЛА также предполагают применение преднизолона, обычно в дозе >10 мг/сут (BIII). Решение о постепенном снижении дозы гормонов принимается индивидуально в зависимости от клинического течения (BIII).

Еще один метод лечения АБЛА — эрадикация аспергилл в дыхательных путях. Ингаляции натамицина [190] и пероральный клотримазол [191] не эффективны, особенно .для предотвращения рецидивов. В плацебо контролируемом, двойном слепом исследовании [192] кетоконазол понижал титр специфических аспергиллезных IgG и улучшал симптомы астмы у 7 пациентов с АБЛА. Последующее открытое, не слепое и не рандомизированное исследование [193] не подтвердило эффективность кетоконазола. В нескольких не рандомизированных исследованиях [18, 194-196] указывалось, что применение итраконазола при АБЛА позволяет снижать дозу кортикостероидов, улучшать функции легких и снижать уровень IgЕ. Завершенное двойное слепое, рандомизированное, плацебо контролируемое исследование [197] показало статистически достоверную разницу в способности улучшать течение заболевания при применении итраконазола в дозе 200 мг дважды в день в течение 16 недель. Улучшение проявлялось в снижении дозы кортикостероидов, уровня IgЕ, увеличении переносимой нагрузки и нормализации легочных функций. Итраконазол можно применять с целью уменьшения дозы гормонов (ВII).

Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон) не эффективны при АБЛА [185], хотя некоторые врачи не разделяют это мнение [199]. Имеются сообщения о возможной эффективности высоких доз этих препаратов [200]. Вероятно, имеется связь между количеством грибов, содержащихся в воздухе, и обострениями АБЛА [201, 202]. Попытки повлиять на течение заболевания с помощью изменения характеристик окружающей среды не исследованы, и подобный подход остается теоретическим. Гипосенсибилизация и избегание возможных мест скопления грибов успеха не имели.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Клинико-иммунологическая характеристика и лечение аллергических заболеваний, связанных с сенсибилизацией к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологическая характеристика и лечение аллергических заболеваний, связанных с сенсибилизацией к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger

На правах рукописи

ПУШКИНА Светлана Леонидовна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ, СВЯЗАННЫХ С СЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ К ASPERGILLUS FUMIGATUS И ASPERGILLUS NIGER

14 00 09 — ПЕДИАТРИЯ 14 00 36 — АЛЛЕРГОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии Государственного учреждения Научный центр здоровья детей Российской Академии медицинских наук, в Государственном учреждении высшего профессионального образования Московской медицинской академии им И М Сеченова

Научный руководитель: доктор медицинских наук Субботина Ольга Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор Иван Иванович Балаболкин

Доктор медицинских наук, профессор Евгений Васильевич Неудахин

ГОУ Российский Университет Дружбы Народов

Защита состоится «29» мая 2007 г в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 001 023 01 при Государственном учреждении Научный центр здоровья детей РАМН по адресу 119296, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Автореферат разослан «27» апреля 2007г

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Сенсибилизация к грибам рода Aspergillus имеет особое значение во — первых, в связи с высокой частотой распространенности до 20-30% у детей с атопией и до 6% в общей популяции, с повсеместным распространением данного вида грибов как во внешней среде, так и внутри помещений, с обсемененностью продуктов питания, с использованием в промышленном производстве, и, наконец, широкое использование производимых из них медикаментов, применяемых у пациентов с атопией

Во — вторых, иммунный ответ в организме человека может формироваться по немедленному типу аллергических реакций и с образованием иммунных комплексов Заболевания, которые развиваются в результате этих реакций, требуют дифференцированного подхода в выборе терапии

В — третьих, сенсибилизация к грибам рода Aspergillus чаще всего имеет тенденцию к развитию патологического процесса в легких с тенденцией к тканеразрушающему исходу заболевания, особенно при несвоевременной диагностике Дифференциальный диагноз включает исключение как инвазивных форм поражения дыхательных путей (микозов), так и заболеваний с вовлечением в патологический процесс иммунных комплексов

Терапия требует не только симптоматического лечения, но и иммунокоррекции с обязательным контролем уровня сенсибилизации

Наиболее значимыми из всех грибов рода аспергилл являются Aspergillus fumigatus и Aspergillus mger

Прогноз заболевания во многом зависит от своевременной диатостики, тк неадекватная терапия приводит к высокой инвалидизации, связанной с развитием серьезных деструктивных изменений в легких

Все вышеизложенное подтверждает актуальность выбранной темы и необходимость изучения и анализа своевременной диагностики и

применения адекватных методов лечения детей с IgE-опосредованной сенсибилизацией к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: установить частоту IgE-опосредованной сенсибилизации к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger, изучить особенности клинических проявлений и оценить эффективность методов лечения

1 Определить частоту IgE-опосредованной сенсибилизации к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger

2 Изучить клинико-иммунологические формы заболеваний, связанных с гиперчувствительностыо к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger

3 Дать сравнительную оценку иммунологическим и неиммунологическим методам диагностики

4 Оценить эффективность различных методов лечения и изучить отдаленные результаты

Впервые в представленной работе проведено комплексное клинико-иммунологическое исследование аллергических реакций немедленного и замедленного типов на Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger, что позволило установить их существенную роль в развитии аллергических заболеваний у детей и определить частоту сенсибилизации, выявить факторы риска, особенности клинического течения

Установлено, что при атопии частота сенсибилизации к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger определяется у 45% детей, наибольший процент из них приходится на детей с бронхиальной астмой

Доказано, что к аллергическим реакциям немедленного типа, при отсутствии патогенетической терапии, со временем присоединяются аллергические реакции замедленного типа, в результате которых развивается аллергический аспергиллезный синусит или аллергический бронхолегочный аспергиллез

Принципиально новым явился анализ эффективности различных патогенетически обоснованных терапевтических подходов у детей с

заболеваниями, связанными с аллергическими реакциями на аспергиллы немедленного или замедленного типов

Доказана значимость клинико-иммунологического мониторинга в контроле эффективности лечения аллергических реакций на грибки рода аспергилл Изучена зависимость прогноза аллергических реакций на Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger от своевременности диагностики и адекватности патогенетической терапии

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Установлена важность раннего выявления у детей сенсибилизации к аспергиллам путем полного аллергологического обследования, включающего сбор анамнеза заболевания, постановку кожных проб, определения общего иммуноглобулина Е и специфических IgE и IgG антител, исследования бронхо-альвеолярного лаважа и рентгенологического, бронхографического и компъюторно-томографического исследований

Рекомендовано при обнаружении у детей аллергических реакций немедленного типа на Aspergillus furrugatus и Aspergillus mger проводить дополнительные исследования для своевременного обнаружения аллергических реакций замедленного типа и при их регистрации проводить соответствующую патогенетически обоснованную терапию

Разработанный метод гипосенсибилизации с использованием антигенов аспергилл позволяет достигнуть длительной ремиссии заболевания и уменьшить риск развития аллергического аспергиллезного синусита и аллергического бронхолегочного аспергиллеза

Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в практическую деятельность ГУ Научного центра здоровья детей РАМН, Клиники детских болезней ГУВПО Московской медицинской академии им ИМ Сеченова, поликлиники 107 СВАО г Москвы

Разработанные способы диагностики, лечения и клинико-иммунологического мониторинга рекомендуются для внедрения в аллергологических, пульмонологических и эндоскопических Центрах, отделениях республиканских и областных детских больниц, клиниках, диспансерных и поликлинических отделениях

Материалы диссертации обсуждены на XII Конгрессе детских гастроэнтерологов России в 2006 году, на II Всероссийском Конгрессе по детской аллергологии и иммунологии в 2006 году

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация выполнена на 160 страницах машинописного текста и состоит го введения, 5 глав (обзор и собственные исследования), заключения, выводов и указателя литературы, включающего 19 отечественных и 210 иностранных источников, иллюстрирована 13 таблицами, 21 рисунком и 5 выписками из историй болезни

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика пациентов

Работа выполнена на базе пульмонологического отделения Научного центра здоровья детей РАМН (руководитель отделения д м н , профессор И К Волков), Клиники детских болезней ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова (директор д м н , профессор Геппе НА), аллергологического отделения поликлиники 107 СВАО г Москвы (главный врач дмн Галь ИГ)

Основой работы явились результаты клинических, аллергологических, иммунологических, рентгенологических,

бронхоскопических и микробиологических исследований у 116 детей с атопией в возрасте от 6 месяцев до 17 лет, 20 детей с хронической пневмонией, 16 детей с атопическим бронхолегочным аспергиллезом, 6 с бронхоэктатической болезнью, 11 с фиброзом легких и 4 гипериммуноглобулинемией Е

При поступлении ребенка в стационар или при обращении в поликлинику изучались данные анамнеза, жалобы пациента или родителей и объективные данные Обращалось особое внимание на наличие у родственников ребенка аллергических заболеваний, на особенности течения беременности у матери, прием медикаментов, ее питание в этот период и во время естественного вскармливания ребенка, на условия антеи постнатального развития пациента, активное или пассивное курение пациентов, эффективность ранее проводимого лечения Проводился анализ

предыдущих иммунологических и аллергологических результатов исследований, результатов кожных проб, анализ перенесенных заболеваний

Всем наблюдаемым детям проводились такие исследования как общий анализ крови, мочи, исследование кала на яйца глист, копрология, биохимические исследования определение общего белка в сыворотке крови, протеинограмма, ревмопробы Аллергологические исследования

Кожные пробы методом прик-теста проводились коммерческими аллергенами 149 детям в возрасте от 6 месяцев до 17 лет За 7 дней до исследования отменялись все медикаменты, а глюкокортикостероиды за 3 недели Для постановки кожных проб использовали аллергены, приготовленные на предприятии ОАО «Биомед» им ИИ Мечникова и фирмой «Ье1у» (Испания), 0,01% раствором гистамина гидрохлорида и тест-контрольной жидкостью Капли растворов наносились одноразовыми шприцами, иглой которых проводился прик-тест на верхнюю часть спины или на внутреннюю поверхность предплечья Интервал между наносимыми каплями был 2,0 — 2,5 см, на расстоянии 5 см от запястья и 3 см от кубитальной ямки Гистаминовый и контрольные тесты оценивались через 15 минут после аппликации, а чувствительность к аллергенам между 15 и 20 минутами При позитивном ответе на гистамин и отрицательном на контроль подсчитывались размеры папулы и гиперемии в мм Доказательством присутствия специфических — антител считался

размер папулы и гиперемии более 3 мм и больше результата контроля Интерпретацию результата прик-теста в крестах проводилась следующим образом 1+ = от % до ‘/г от папулы гистаминовой реакции, 2+ = от Уг до 1, 3+ = от 1 до 2, 4+ = >2х папул гистаминовой реакции

Иммуноглобулины А, М, С определяли методом РИД по в Мапс1П1

Общин и специфические ^Е и 1«С-амтитела в сыворотке крови определяли «сендвич» методом иммуноферменгного анализа На плашку в качестве подложки наносили каприловую фракцию анти-^Е антисыворотки в концентрации 10 мкг/мл (в качестве растворителя использовали натрий-бикарбонатный буфер 0,05 М, рН 9 6) Исследуемые сыворотки наносили вторым слоем в различных разведениях (1/5 — 1/40) Связанные иммуноглобулины определяли с помощью коньюгата,

полученного из той же каприловой фракции, меченной пероксидазой Субстратом служил ортофенилин диамин Оптическую плотность пересчитывали на мини-ридере BIO-RAD Уровень иммуноглобулинов рассчитывали, используя калибровочную кривую, полученную титрованием стандартной сыворотки с известным содержанием Ig, и выражали в ME/мл В качестве контроля использовали сыворотки с высокой и низкой концентрацией иммуноглобулинов

Особенностью этиопатогенеза заболеваний, связанных с гиперчувствительностью немедленного типа к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger, является то, что постепенно к ней присоединяются иммунные реакции других типов, которые приводят к развитию деструктивных изменений легочной ткани и дыхательных путей у пациентов с атопией, и в связи с этим симптомы обструкции отступают, а более выраженными становятся преобладающая дыхательная недостаточность, гипоксемия, повторные пневмонии, наличие обильной гнойной мокроты в деформированном бронхиальном дереве

Грибы рода аспергилл лидируют по частоте грибковой сенсибилизации среди детей с атопией к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger гиперчувствительность немедленного типа обнаруживается — у 45% детей, к Candida albicans — у 39,2%, Pénicillium freqentans — у 29,75%, Alternaría alternata — 26,64% и в два раза реже к Cladosporium herbarium — у 23,96% и Mucor mucedo — у 21,84% (рисунок 1) С возрастом общий процент сенсибилизированных пациентов к грибкам и степень сенсибилизации становится больше Степень сенсибилизации к Aspergillus fumigatus у детей с атопией значительно выше, чем к Aspergillus niger

45, Ш/мл у 4 детей и 1000 РЫШмл у 2 пациентов Уровень общего 1§Е повышался более 500 КЕ/л на фоне АСИТ у 2 пациентов

Динамика клинических проявлений у детей, не получавших АСИТ, через 2-3 года не имела такого эффекта, как у детей, получавших специфическую иммунотерапию Восьми детям, получавшим АСИТ грибковыми в сочетании с пыльцевыми, бытовыми и эпидермальными аллергенами, после одного года лечения в периоды риска обострения заболевания применялась только превентивная терапия Кромогликатом натрия (интал, кропоз) или недокромилом натрия (тайлед) В случае появления первых симптомов обострения рекомендовались р2-адреномиметики и антигистаминные препараты Никто из пациентов, получавших АСИТ, не применял ингаляционных стероидов

Базисной терапией АБЛА у 5 пациентов из 16 наблюдаемых нами пациентов в период обострения являлось назначение системных

7 6 5 4 3 2 1 0

Длительность ремиссии у пациентов, получавших системные и ингаляционные гл юкокорти костероиды

Все наблюдаемые нами пациенты с АБЛА получали ингаляции с амфотерицином В (50 ООО ЕД амфотерицина В/Ю мл воды), в течение 4—6 недель. Побочных эффектов обнаружено не было. У 3 пациентов ингаляции с амфотерицином В сочетали с приемом орунгала. Комбинация перорального применения преднизолона, ингаляций амфотерицина В и орунгала (таблица 3) дала самый лучший результат по длительности ремиссии заболевания (6, 5 и 4 гола).

-системные ГКС -■— ингаляционные ГКО

Сводная таблица методов лечения и длительности ремиссии

Пациент Возраст Стадия АБЛА Лечение Длительность ремиссии (года)

Количество лечебных бронхоскопий Глюкокортико стероиды антимик отики

1/д 11 1 3 ИС АТ-В

2/м 13 2 5 П АТ-В + орунгат 4 г

3/м 11 1 3 ИС АТ-В

4/д 14 3 5 П АТ-В + орунгал более 5 л

5/д 13 5 2 ИС АТ-В 6 мес

6/д 15 5 2 ИС АТ-В 6 мес

7/д 12 2 4 П АТ-В 5 лет

8/м 14 2 3 ИС АТ-В Зг

9/м 12 2 3 ИС АТ-В Зг

10/д 11 3 3 ИС АТ-В Зг

11/м 13 3 4 ИС АТ-В Зг

12/м 15 5 3 ИС АТ-В 1 г

13/м 15 4 5 П АТ-В Зг

14/м 11 1 4 п АТ-В + орунгал 6л

15/д 8 3 4 ИС АТ-В Зг

16/м 12 3 3 ИС АТ-В Зг

Д- девочка, м- мальчик, ИС — ингаляционные стероиды, П — предтиоюн (0,5-1 мг\кгдень, per os), АТ-В — амфотерицин

Назначение ингаляций амфотерицина В и применяемые нами лечебные бронхоскопии от 2 до 5 в течение 1-1,5 месяцев позволяли добиваться санации БАЛ и невысеваемости грибков Для уменьшения контакта с грибками, находящимися в просвете бронхов самого больного, у пациентов с АБЛА применялись лечебные бронхоскопий с промыванием бронхов и введением противогрибковых препаратов Из 16 пациентов с высевом аспергилл в бронхоальвеолярной жидкости и после определения чувствительности, проведение лечебных бронхоскопий дало положительный эффекз у 15 Один пациент после бронхоскопического исследования на второй день отметил ухудшение самочувствия в связи с повышением температуры и усилением одышки После назначения антибактериальной терапии и преднизолона в дозе 0,5 мг/кг состояние

ребенка улучшилось и санация бронхиального дерева была продолжена В таблице 3 приведены результаты и методы лечения у пациентов с АБЛА Диспансерное наблюдение за больными АБЛА (от 2 до 10 лет) показало, что основными лабораторными показателями, определяющими активность процесса при АБЛА, является эозинофилия периферической крови, нарастание уровня к А йипщаи^ Важным аспектом

диспансерного наблюдения являлось исследование в динамике данных ФВД, главным образом, ЖЕЛ, ОФВ1, что позволяло оценить общую эффективность терапии в динамике, так как развитие фиброза и дыхательной недостаточности является главным фактором инвалидизации больных АБЛА

1. Аллергические реакции на Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger встречаются у 45% детей с атопией, но наиболее часто они регистрируется у пациентов с высоким уровнем общего IgE в сыворотке крови, более 500 КЕ/л (р Пушкина, Светлана Леонидовна :: 2007 :: Москва

Глава I Антигенная характеристика грибов рода Аспергилл, механизмы защиты организма и типы иммунологических реакций. Заболевания, связанные с грибами рода Аспергилл

1.1. Антигенная характеристика грибов рода Аспергилл

1.2. Механизмы защиты организма и типы иммунологических реакций.

1.3. Заболевания, связанные с грибами рода Аспергилл

1.4. Заболевания, связанные с гиперчувствительностью немедленного типа к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger

1.5. Заболевания, связанные с аллергическими реакциями замедленного типа Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger

1.6. Аллергический бронхолегочный аспергиллез -заболевание, обусловленное аллергическими реакциями немедленного и замедленного типов

Глава II Клиническая характеристика пациентов.

Глава III Клинические проявления сенсибилизации к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger у детей и подростков

3.1. Распространенность гиперчувствительности немедленного типа к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger

3.2. Факторы риска развития гиперчувствительности немедленного типа к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger

3.2,1. Факторы внешней среды

3.2.2.0собенности иммунной системы 54 3.2.3. Хронические заболевания органов дыхания, сопровождающиеся нарушением оттока мокроты.

3.4. Клинические проявления

3.4.1. Аллергический конъюнктивит, ринит и синусит. Аллергический ларингит

3.4.2. Атоническая бронхиальная астма

3.4.3. Аллергический бронхолегочный аспергиллез.

Глава IV Диагностика и иммунологическая характеристика аллергических реакций на Aspergillus fumigatus и 79 Aspergillus niger

4.1. Данные анамнеза

4. 2. Эозинофилия

4.3. Уровень иммуноглобулина Е в сыворотке крови

4.4. Повышенный уровень специфических IgE и IgG антител

4.5. Иммуноглобулин А

4.6. Положительный результат кожных проб на Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger

4.7. Сывороточные преципитирующие антитела к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger

4.8. Рентгенологические методы исследования (инфильтраты, бронхоэктазы, фиброз).

4.9. Положительные результаты посева мокроты на грибы

4.10 Поздняя фаза кожной реакции на A. Fumigatus

Глава V Особенности лечения аллергических заболеваний, связанных с сенсибилизацией к Aspergillus fumigatus

Aspergillus niger, у детей и подростков

5.1. Элиминация аллергенов.

5.2. Лечение аллергических конъюнктивитов и аллергических ринитов и синуситов.

5.3. Атопическая бронхиальная астма

5.4. АБЛА 115 Заключение 125 Выводы и практические рекомендации 137 Список литературы

АБЛА аллергический бронхолегочный аспергиллез

АД атопический дерматит

АР аллергический ринит

АС аллергический синусит

АСИТ антигенспецифическая иммунотерапия

БА бронхиальная астма

ВИЧ вирус иммунодефицита человека

КП кожные пробы

ЭАА экзогенный аллергический альвеолит

§13 антигены 3, 5, 7, 13 СОЗ+ маркер Т лимфоцита СБ4+ маркер Т лимфоцита СО 19+ маркер В лимфоцита СИ20+ маркер В лимфоцита

§А иммуноглобулин А ^М иммуноглобулин М ^О иммуноглобулин О иммуноглобулин Е №N-7 интерферон-гамма 1Ь-1 интерлейкин-1 1Ь-2 интерлейкин -2 1Ь-4 интерлейкин-4 1Ь-5 интерлейкин-5 1Ь-6 интерлейкин-6 1Ь-8 интерлейкин-8 1Ь-12 интерлейкин-12 М1Р-1 и МП5-1а хемоатрактанты ТСР- Р трансформирующий фактор роста Р ТЫ Т-хелпер 1 ТЬ2 Т-хелпер 2 ТМ7-« фактор некроза опухолей

Введение диссертации по теме «Педиатрия», Пушкина, Светлана Леонидовна, автореферат

Сенсибилизация к грибам рода Aspergillus имеет особое значение: во-первых, в связи с высокой частотой распространенности гиперчувствительности до 20-30% у детей с атопией и до 6% в общей популяции, с повсеместным распространением данного вида грибов как во внешней среде, так и внутри помещений, с обсемененностью продуктов питания, с использованием их в промышленном производстве, и, наконец, с широким использованием производимых из них медикаментов, применяемых у пациентов с атопией.

Во-вторых, иммунный ответ в организме человека может формироваться по немедленному типу аллергических реакций и с образованием иммунных комплексов. Заболевания, которые развиваются в результате этих реакций, требуют дифференцированного подхода к выбору терапии.

В-третьих, сенсибилизация к грибам рода Aspergillus чаще всего имеет тенденцию к развитию патологического процесса в легких и к тканеразрушающему исходу заболевания, особенно при несвоевременной диагностике. Дифференциальный диагноз включает исключение как инвазивных форм поражения дыхательных путей (микозов), так и заболеваний с вовлечением в патологический процесс иммунных комплексов (альвеолитов).

Терапия требует не только симптоматического лечения, но и иммунокоррекции с обязательным контролем уровня сенсибилизации.

Наиболее значимыми из всех грибов рода аспергилл являются Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger.

Прогноз заболевания во многом зависит от своевременной диагностики, т.к. неадекватная терапия приводит к высокой инвалидизации, связанной с развитием серьезных деструктивных изменений в легких.

Все вышеизложенное подтверждает актуальность выбранной темы и необходимость изучения и анализа своевременной диагностики и применения адекватных методов лечения детей с IgE-опосредованной сенсибилизацией к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является установление частоты IgE-опосредованной сенсибилизации к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger, особенностей клинических проявлений и оценка эффективности методов лечения.

Для достижения указанной цели нами были поставлены следующие задачи:

Определить частоту IgE-опосредованной сенсибилизации к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger.

Изучить клинико-иммунологические формы заболеваний, связанных с гиперчувствительностью к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger.

Дать сравнительную оценку иммунологическим и неиммунологическим методам диагностики.

Оценить эффективность различных методов лечения и изучить отдаленные результаты.

Впервые в представленной работе проведено комплексное клинико-иммуно логическое исследование аллергических реакций немедленного и замедленного типов на Aspergillus fumigatus и

Aspergillus niger, что позволило установить их существенную роль в развитии аллергических заболеваний у детей и определить частоту сенсибилизации, выявить факторы риска, особенности клинического течения.

Установлено, что при атопии частота сенсибилизации к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger определяется у 45% детей, наибольший процент из них приходится на детей с бронхиальной астмой.

Доказано, что к аллергическим реакциям немедленного типа, при отсутствии патогенетической терапии, со временем присоединяются аллергические реакции замедленного типа, в результате которых развивается аллергический аспергиллезный синусит или аллергический бронхолегочный аспергиллез.

Принципиально новым явился анализ эффективности различных патогенетически обоснованных терапевтических подходов у детей с заболеваниями, связанными с аллергическими реакциями на аспергиллы немедленного или замедленного типов.

Доказана значимость клинико-иммунологического мониторинга в контроле эффективности лечения аллергических реакций на грибки рода аспергилл. Изучена зависимость прогноза аллергических реакций на Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger от своевременности диагностики и адекватности патогенетической терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Установлена важность раннего выявления у детей сенсибилизации к аспергиллам путем полного аллергологического обследования, включающего сбор анамнеза заболевания, постановку кожных проб, определения общего иммуноглобулина Е и специфических IgE и IgG антител, исследования бронхоальвеолярного лаважа и рентгенологического, бронхографического и компъюторно-томографического исследований.

Рекомендовано при обнаружении у детей аллергических реакций немедленного типа на Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger проводить дополнительные исследования для своевременного обнаружения аллергических реакций замедленного типа и при их регистрации немедленно проводить соответствующую патогенетически обоснованную терапию.

Разработанный метод гипосенсибилизации с использованием антигенов аспергилл позволяет достигнуть длительной ремиссии заболевания и уменьшить риск развития аллергического аспергиллезного синусита и аллергического бронхолегочного аспергилл еза.

Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в практическую деятельность Научного центра здоровья детей РАМН, Клиники детских болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, поликлиники 107 СВАО г. Москвы.

Разработанные способы диагностики, лечения и клинико-иммунологического мониторинга рекомендуются для внедрения в аллергологических, пульмонологических и эндоскопических Центрах, отделениях республиканских и областных детских больниц, клиниках, диспансерных и поликлинических отделениях.

Диссертация выполнена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор и собственные исследования) заключения, выводов и указателя литературы, включающего 19 отечественных и 210 иностранных источников, иллюстрирована 13 таблицами, 21 рисунком и 5 выписками из историй болезни.

Заключение диссертационного исследования на тему «Клинико-иммунологическая характеристика и лечение аллергических заболеваний, связанных с сенсибилизацией к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger»

1. Аллергические реакции на Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger встречаются в любом детском возрасте у 45% детей с атопией, но наиболее часто они регистрируются у пациентов с высоким уровнем общего IgE в сыворотке крови и у 65.8% при тяжелом и среднетяжелом течении бронхиальной астмы.

2. Аллергический аспергиллезный синусит встречается у 3,2% детей с атопией, клиническими проявлениями которого являются: затрудненное носовое дыхание, густое мутное отделяемое из носа, гиперемия, отек и инфильтрация слизистой оболочки носовых ходов, ухудшение состояния в сырую погоду, неэффективность или малая и кратковременная эффективность противоаллергического лечения.

3. Клинические проявления и течение болезни у пациентов с атопической бронхиальной астмой, в отличие от бронхиальной астмы при атопическом бронхолегочном аспергиллезе, отличаются более легким течением, имеет меньшую продолжительность приступного периода и, как правило, более низкий уровень общего IgE в сыворотке крови.

4. Клиническими симптомами АБЛА были: диспное, у — 18,8% детей, развитие приступов удушья, у — 93,8%, повышение температуры от субфебрильной до 38,5-39° С, у — 37,5%, боли в груди, у — 31,3%, недомогание, у 75%. Инфильтраты в легких односторонние у 68,8% и двусторонние у 31,3%, кашель с гнойной мокротой у 43,8%, гифы в мокроте у 100%. У некоторых пациентов одышка и легкие признаки диспное сопровождаются значительными рентгенологическими изменениями, подобными бактериальной пневмонии, у 18,8% обнаружен пневмофиброз, у 6,3% бронхоэктазы, у 12,5% легочное сердце.

5. Диагностика заболеваний, связанных с сенсибилизацией к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger, должна иметь иммунологическое подтверждение аллергических реакций немедленного и замедленного типов — это положительный результат кожных проб, повышенное количество эозинофилов в крови, высокий уровень IgE, наличие в сыворотке крови специфических IgE и IgG антител, циркулирующих иммунных комплексов. При обнаружении иммунологических признаков обязательными являются рентгенологическое, эндоскопическое и микробиологические исследования.

6. Лечение больных с сенсибилизацией к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger зависит от формы и стадии заболевания и может включать весь комплекс противовоспалительной терапии, проводимой и местно, с помощью эндоскопических процедур, и с применением системной терапии, а также элиминации грибов, которая может потребовать не только мероприятий, направленных на снижение концентрации спор грибов в воздухе, но и на санацию дыхательных путей и назначения антимикотической терапии. Применение АСИТ с индивидуальным подбором доз аллергенов помогает вывести ребенка из группы риска по развитию АБЛА.

7. Прогноз заболеваний зависит от раннего выявления и правильного установления формы и стадии заболевания и основанной на этом назначении патогенетически обоснованной терапии, что увеличивает и ремиссию заболевания, и улучшает качество жизни больного ребенка.

1. Высокий уровень IgE, тяжелое и среднетяжелое течение бронхиальной астмы, низкая эффективность противоаллергологического лечения у пациентов с синуситами и астмой являются показанием для исключения сенсибилизации к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger.

2. У пациентов с гиперчувствительностью немедленного типа элиминационные мероприятия ограничиваются мерами, направленными на понижение концентрации спор грибов в воздухе и на предупреждение развития перекрестных аллергических реакций.

3. Обнаружение аллергических реакций замедленного типа к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger требует в период обострения заболевания стационарного лечения с применением системных глюкокортикостероидов, антимикотических средств и эндобронхиальной санации или промывания синусов от слизи и мокроты обсемененной гифами грибов.

4. Диспансерное наблюдение пациентов с сенсибилизацией должно включать иммунологический мониторинг, независимо от клинических проявлений болезни.

Грибковая инфекция рода аспергиллус фумигатус

Насчитывается около 190 видов плесневых грибов рода Аспергилл, около 40 видов оказывают патогенное действие на организм человека и животных, вызывая инфекционные заболевания. Аспергиллус фумигатус – самый распространенный вид этого рода, обитающий на почве в органических остатках.

Ежедневно споры этого грибка вдыхает каждый человек, но инфицируются те, у кого иммунная система не в состоянии устранять патоген. Рассмотрим виды плесневых Аспергилл, потенциальную угрозу для человека и способы дезактивации этой инфекции.

Аспергиллы

Аспергиллы – это род плесневых грибов, развивающихся на органических поверхностях, обогащенных кислородом. В городской местности плесневый грибок этого рода, наблюдается на влажных стенах домов, на потолках, на разложившихся листьях, а в сельской – в открытом грунте при разложении субстрата.

Заболевания у человека вызывают несколько видов – А.фумигатус и А.флавус. Другие виды, такие как А.клаватус – способны вызвать аллергическую реакцию.

Редко встречающиеся виды Аспергилл:

  • Aspergilla niger;
  • Aspergilla nidulans;
  • Aspergilla oruzae;
  • Aspergilla terreus.

Aspergillus fumigatus что это такое? Самый распространенный вид плесневого грибка из рода аспергилл, вызывающий заболевания дыхательных путей у человека.
Споры грибка, находящиеся в открытом грунте, при вдыхании попадают на слизистые ткани человека. Если при этом иммунная система подавлена, происходит развитие грибковой инфекции.

Часто аспергиллезом страдают лица, имеющие следующие характеристики:

  • нарушения защитных свойств организма;
  • болезни иммунной системы;
  • хронические заболевания воспалительного характера;
  • фермеры;
  • люди, работающие на открытом грунте;
  • работники птицеферм, голубятен;
  • строители;
  • жители первых этажей здания;
  • работники канализационной службы.

Аспергиллы распространены в удобренной почве, в птичьем помете. При уборке или посадке растений в грунт, есть вероятность заражения этой плесенью, вдыхая споры с потоком воздуха.
В условиях города, заражение также может произойти с потоком воздуха, осемененного спорами плесени. Особенно опасны в этом смысле первые этажи старых зданий, имеющих подвальные помещения.

Что до жильцов домов первых этажей, то при развитии плесени на стенах дома, есть риск распространения ее в жилых помещениях и заболеваний у жильцов. Чтобы этого не случилось, необходим ремонт сточных труб, обработка наружных и внутренних стен медным купоросом.

Aspergillus fumigatus – это плесневый гриб, что вызывает у человека поражение легочной ткани, брюшины, половой и центральной нервной системы.

Поражение происходит по причине нарушения функционирования иммунной системы.

Начало заражения грибками Аспергилл напоминает инфекцию дыхательных путей, имея соответствующие симптомы:

  • повышение температуры тела, озноб, жар;
  • кашель, затрудненное дыхание, одышка;
  • боли в грудине.

Иногда, грибок аспергилла может развиваться на фоне первичной инфекции – бронхита или отита, в период снижения общего иммунитета.

Что такое инвазийное поражение Aspergillus fumigatus? Это развитие инфекции плесневого гриба, происходящее на фоне заболеваний иммунной системы.

При инвазии происходит прорастание конидий в ткани и органы, поражение распространяется по всему организму, не ограничиваясь дыхательными путями. Таким микозом плесневого гриба страдают лица, инфицированные ВИЧ, больные СПИДом, прошедшие лучевую терапию.

Виды Аспергилл

  1. Аспергилла флавус.
    – Этот плесневый гриб иногда идентифицируют как причину развития отомикоза, заболевания роговиц глаза, аспергиллеза.
    – Споры канцерогенного гриба распространены в теплой почве, кукурузе, арахисе, наблюдаются в молочных продуктах.
    – Некоторые штаммы этого вида токсичны, при заглатывании есть вероятность инфицирования и повреждения тканей печени. Экспериментально доказано мутогенность некоторых штаммов flavus.
  2. Аспергиллус ориза.
    – Aspergillus oryzae нитчатый гриб, широко распространен в Азии.
    – Его используют для приготовления блюд японской и китайской кухни – соевого соуса, ферментируют для производства саке.
    – Это самый одомашненный грибок из рода Аспергилл, наблюдаемый в дикой природе нечасто.
  3. Аспергиллус фумигатус.
    – Как указывалось ранее, этот вид рода плесневых Аспергилл наиболее широко распространен.
    – Грибок Aspergillus fumigatus способен вызывать вторичные, инвазивные поражения дыхательной системы и слизистых.
    – Рост конидий осуществляется в теплом грунте на почве, удобренной органическими субстратами при температуре 20-30 градусов по Цельсию.
    – Продукты питания могут выступать как резервуары для конидий грибка.
    – Переносится в человеческий организм с потоком вдыхаемого воздуха, вызывая инфекционные патогенные болезни.
  4. Аспергиллус черный.
    – Черный аспергиллус образует плесень преимущественно серо-черного цвета на стенах, способен развиваться при условиях низкого содержания питательных веществ.
    – У животных и людей грибок способен вызвать инфекционные поражения дыхательных путей.
    – Черный гриб используют для проведения ферментации с целью получения продуктов питания и их производных.

Грибы рода Aspergillus – сильные аллергены, поражающие людей с заниженной защитной функцией организма. Характеристика заболевания, вызванного аспергиллами, похожа на истинное, первичное заболевание.

Состояние не снимается при приеме стандартных противовоспалительных средств.

Диагностика

При симптомах, указывающих на наличие инфекционного или воспалительного заболевания дыхательных путей, необходимо обратиться к врачу для проведения диагностики. Диагностика проводится путем сбора анализов крови, мокрот, фрагмента слизи на посев.

Анализы на Aspergillus spp:

  1. ПЦР.
  2. Бактериальный посев.
  3. Микробиологическое исследование образца.
  4. Общий анализ крови.
  5. Анализ мочи.
  6. Мокроты из носа, при отхаркивании.

После проведения анализов, назначается лечение, состоящее из приема противогрибковых средств, противовоспалительных, антигистаминных препаратов. В каждом отдельно взятом случае, терапевтическая схема своя, зависящая от возраста, наличия первичной или вторичной инфекции, состояния иммунной и эндокринных систем, наличия онкологических заболеваний и аллергических реакций.

Терапия аспергиллеза

  1. Некоторые штаммы Aspergillus spp проявляют устойчивость к Итраконазолу, поэтому необходимо провести все диагностические анализы для определения возбудителя и его резистентности к препаратам. Первичная терапия может включать прием Амфотерицина В.
  2. При тяжелом инфицировании рекомендовано лечение аспергиллёза в условиях стационара, постоянный надзор персонала. Если иммунная система не нарушена, то большинство случаев поражения грибком aspergilles spp успешно излечиваются. При ВИЧ-инфекции прогноз неблагоприятный.
  3. Начальная терапия направлена на снятие воспалительного процесса и угнетения роста грибковых спор. Для терапии используют Вориканозол, Амфоцетрин В в виде инъекций. Одновременно проводится терапия антигистаминными препаратами – Зитрек, Димедрол, Кларитин и прочие.
  4. После стабилизации состояния больного назначается фунгицидная и фунгистатическая терапия ударного типа или классическая, в зависимости от показаний. Параллельно проводится терапия иммунодепрессантами, если необходимо.
  5. Заключительная терапия характеризуется укреплением полученных результатов, с приемом витаминных комплексов, препаратов укрепляющих иммунную систему. Прием противогрибковых препаратов проводится и после снятия симптоматики для предупреждения рецидива.

Ни в коем случае не нужно проводить терапию самостоятельно, назначать себе антибиотики или антимикотические средства. Это опасно для жизни.

Профилактика

Профилактические меры индивидуальны, но сводятся к простым правилам:

  • укреплять иммунную систему;
  • следить за состоянием жилых помещений;
  • следовать правилам личной гигиены;
  • защиты при земляных или черновых работах.

В случае, если лицо поражено ВИЧ-инфекцией, то для таких людей необходимо избегать работ и отдыха в зонах с грунтовыми землями, нужен постоянный контроль состояния иммунитета.
Если плесень замечена на стенах старого здания в доме, следует ее обработать специальным антигрибковым составом, используя труд специалистов.

Заключение

Заболевания, которые вызывает плесень Аспергиллы, чрезвычайно опасны для организма и жизни. Инвазийные поражения для людей с угнетенной иммунной системой заканчиваются летальным исходом, для условно здоровых людей – значительным подрывом иммунитета, поражением внутренних тканей и органов.

Аспергиллез – это общее название болезней, которые вызывает этот вид плесневого грибка, поэтому не стоит недооценивать серьезность инфекции по одному источнику. Если у вас возникли симптомы, напоминающие описанные, не стоит тянуть время – обратитесь к врачу, проведите диагностику. Это сэкономит здоровье, время и деньги.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Аспергиллюс – гриб, который живет в почве, гниющих растениях, пищевых продуктах, пыли и воде. ­­­У человека, в дыхательные пути которого он попадает, могут ­развиваться повышенная чувствительность и аллергическая астма. У некоторых людей в дыхательных путях и легких воз­никает более сложная аллерги­ческая реакция. Хотя гриб практически не попадает в сами легкие и непо­средственно не разрушает ткань, он размножается в слизистой оболочке дыхательных путей больного и вызывает ­рецидивирующее аллергическое воспаление в легких. Крошечные воздушные пузырьки легких (альвеолы) заполняются прежде всего эозинофилами. Может увеличиться количество вырабаты­вающих слизь клеток. В далеко зашедших случаях воспаление вызывает стойкое расширение крупных дыхательных путей. Это состояние называется бронхоэктазией. В конечном счете в легких образуется фиброзная ткань.

Существуют и другие формы аспергиллеза. Гриб может попадать в легкие и вызывать тяжелые пневмонии у людей с подавленной иммунной системой. Это инфекция, а не аллергическая реакция. У некоторых больных аспергиллезом формируется образование, называемое аспергилломой, в полостях и кистах легких, если они уже повреждены другой болезнью, например туберкулезом.

Повреждение легких может прогрессировать без заметных симптомов, поэтому врач регулярно контролирует течение болезни с помощью рентгенологического исследования грудной клетки, исследования функции легких и определения концентрации антител. По мере излечения происходит снижение их уровня.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Дыхание в определенном типе грибка может вызвать негативную реакцию, называемую аллергическим бронхопульмовым аспергиллезом (ABPA). Она имеет тенденцию встречаться у людей с хроническими заболеваниями легких, такими как астма и кистозный фиброз.

Лекарства могут помочь контролировать его, но это важно для регулярного наблюдения за вашими легкими, потому что это состояние может ухудшиться.

Причины Что вызывает это?

Фумигаты Aspergillus — это грибок. Он встречается в нескольких местах, включая почву, и пыль. ABPA возникает, когда вы вдыхаете этот гриб. Это вызывает хроническую реакцию, которая приводит к рецидивирующему воспалению o легкие.

Фонд кистозного фиброза сообщает, что ABPA встречается у примерно 2-11% людей с кистозным фиброзом. Одно исследование показало, что ABPA составляет около 13 процентов клиник астмы. Это также чаще встречается у подростков и мужчин.

Симптомы Что такое симптомы?

Симптомы ABPA напоминают симптомы, возникающие при кистозном фиброзе или астме. По этой причине люди, которые имеют эти условия, часто не понимают, что может возникнуть дополнительная проблема.

Первые признаки ABPA часто включают:

  • одышка
  • хрипы
  • умеренная лихорадка
  • кашель слизи с буроватыми пятнами

Другие симптомы включают кашель с большим количеством слизи и испытывают приступы астмы, вызванные физическими упражнениями.

ОсложненияМы серьезно?

В тяжелых случаях ABPA может вызвать постоянные изменения ваших центральных дыхательных путей. Они могут стать шире, что приводит к бронхоэктазии. Это состояние может вызвать серьезные проблемы с дыханием или сердечную недостаточность. Эти осложнения встречаются чаще у людей с развитым кистозным фиброзом.

ДиагностикаКак диагностируется?

Ваш врач проведет несколько тестов, чтобы проверить, есть ли у вас ABPA. Диагностика этого состояния может быть затруднена, потому что симптомы, которые он вызывает, очень похожи на симптомы кистозного фиброза и астмы. Ваш врач также должен будет исключить другие возможные причины, такие как пневмония. Тесты, которые может использовать ваш врач, включают:

  • рентген грудной клетки или компьютерную томографию для поиска расширенных дыхательных путей (компьютерная томография использует несколько рентгеновских лучей для создания детального изображения ваших легких)
  • анализы крови для проверки на высокий уровень антител, которые борются с Aspergillus и лейкоцитами, названными эозинофилами
  • мокротой (мокротой), чтобы посмотреть на тест Aspergillus и эозинофилов
  • для проверки аллергии на Aspergillus, хотя он не сможет отличить разницу между ABPA и регулярной аллергией на грибок

ЛечениеКак его лечить?

Лечение ABPA связано с уменьшением симптомов при возникновении вспышек и попытке предотвратить их повторение.

Лечение воспаления

Ваш врач назначит кортикостероиды, такие как преднизон, для лечения воспаления легких. Вы можете принимать их в виде таблеток или жидкости. Вероятно, вы будете на ней в течение нескольких недель, прежде чем ваш врач постепенно оттолкнет вас от них. Обычно вы прекратите принимать их, когда симптомы исчезнут. У вас могут возникнуть побочные эффекты, такие как увеличение веса, повышенный аппетит и расстройство желудка от этих препаратов.

Ваш врач может также назначить лекарства от астмы, которые помогут открыть ваши дыхательные пути, чтобы у вас было место для кашля. Это помогает удалить гриб из дыхательных путей.

Лечение грибов

Возможно, у вашего врача вы принимаете противогрибковый препарат, такой как итраконазол, чтобы избавиться от как можно большего количества гриба в ваших дыхательных путях. Это может помочь предотвратить ухудшение ABPA. Вы будете использовать его до двух раз в день в течение шести месяцев, пока ваши симптомы не исчезнут до этого. У вас могут быть побочные эффекты, такие как лихорадка, расстройство желудка или сыпь.

Даже если ваши симптомы исчезнут до истечения срока действия рецепта, никогда не прекращайте принимать лекарства, не спрашивая своего врача. Вы хотите, чтобы вы полностью относились к состоянию и уменьшали риск повторения.

Предотвращение Предотвращение?

Воздействие Aspergillus очень сложно избежать, так как гриб обнаружен в нескольких обычных средах. Принимать предписанные лекарства может помочь предотвратить повторяющиеся вспышки.

Прогноз Что такое Outlook?

ABPA может привести к большему повреждению легких, не вызывая ухудшения ваших симптомов. По этой причине ваш врач будет регулярно проверять ваши легкие и дыхательные пути с помощью рентгенографии грудной клетки и легочной функции (дыхания). Ваш врач также будет контролировать ваши уровни антител и эозинофилов. При тщательном контроле вы можете предотвратить ухудшение качества ABPA.

Аллергический бронхопульмональный аспергиллез: причины, симптомы, диагностика, лечение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Аллергический бронхопульмональный аспергиллез представляет собой реакцию гиперчувствительности к Aspergillus fumigatus, который встречается почти исключительно у больных бронхиальной астмой или, реже, муковисцидозом. Иммунные реакции на аспергиллюсные антигены вызывают обструкцию дыхательных путей и, если отсутствует лечение, бронхоэктазы и легочный фиброз.

Симптомы аллергического бронхопульмонального аспергиллеза соответствуют таковым при бронхиальной астме, с дополнением в виде продуктивного кашля и, иногда, лихорадки и анорексии. Диагноз подозревается на основании анамнеза и результатов инструментальных обследований и подтверждается аспергиллюсной кожной пробой и определением уровня IgE, циркулирующих преципитинов и антител к A. fumigatus. Лечение аллергического бронхопульмонального аспергиллеза проводится глюкокортикоидами и итраконазолом при рефрактерном течении заболевания.

Что вызывает аллергический бронхопульмональный аспергиллез?

Аллергический бронхопульмональный аспергиллез развивается, когда дыхательные пути пациентов с бронхиальной астмой или муковисцидозом колонизируются аспергиллой (повсеместно распространенный почвенный гриб). По неясным причинам колонизация у этих пациентов вызывает выработку антител (IgE и IgG) и реакции клеточного иммунитета (реакции гиперчувствительности типа I, III и IV) на аспергиллезные антигены, приводя к частым, повторным обострениям бронхиальной астмы. Со временем иммунные реакции вместе с прямым токсическим действием гриба приводят к повреждению дыхательных путей с развитием дилятации и, в конечном счете, бронхоэктазов и фиброза. Гистологически заболевание характеризуется обтурацией слизью дыхательных путей, эозинофильной пневмонией, инфильтрацией альвеолярных перегородок плазматическими и мононуклеарными клетками и увеличением количества бронхиолярных слизистых желез и кубических клеток. В редких случаях идентичный синдром, названный аллергическим бронхопульмональным микозом, в отсутствие бронхиальной астмы или муковисцидоза вызывают другие грибы, например Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium и/или Drechslera spp.

Аспергилла находится интралюминарно, но не инвазивна. Таким образом, аллергический бронхопульмональный аспергиллез нужно отличать от инвазивного аспергиллеза, который встречается исключительно у пациентов с ослабленным иммунитетом; от аспергиллом, которые представляют собой скопления аспергилл у пациентов с известными кавернозными поражениями или кистозными образованиями в легких; и от редкой аспергиллезной пневмонии, которая встречается у больных, длительно получающих низкие дозы преднизолона (например, больные с ХОБЛ).

Какие симптомы имеет аллергический бронхопульмональный аспергиллез?

Симптомы аллергического бронхопульмонального аспергиллеза аналогичны таковым при бронхиальной астме или обострении легочного муковисцидоза, с дополнительно имеющимся кашлем, выделением грязно-зеленой или коричневой мокроты и, иногда, кровохарканьем. Лихорадка, головная боль и анорексия — частые системные симптомы тяжелого заболевания. Симптомы — это проявления обструкции дыхательных путей, специфичными являются хрипы и удлиненный выдох, которые неотличимы от обострения бронхиальной астмы.

Стадии алергического бронхопульмонального аспергиллеза

  • I — Острая — Все диагностические критерии присутствуют
  • II — Ремиссия — Отсутствие симптомов более 6 месяцев
  • III — Рецидив — Появление одного или нескольких диагностических признаков
  • IV — Рефрактерная — Зависимость от глюкокортикоидов или рефрактерность к лечению
  • V — Фиброз — Диффузный фиброз и бронхоэктазы

Стадии не прогрессируют последовательно.

Как диагностируется аллергический бронхопульмональный аспергиллез?

Диагноз подозревается у больных бронхиальной астмой при любой частоте обострений, при наличии мигрирующих или неразрешающихся инфильтратов на рентгенографии грудной клетки (часто из-за ателектаза от слизистой пробки и закупорки бронха), выявлении признаков бронхоэктазов с помощью методов визуализации, выявлении A. fumigatus при бактериологическом исследовании и/или выраженной периферической эозинофилии. Другие рентгенологические находки включают затемнение в виде ленты или пальца перчатки вследствие наличия слизистых включений и линейных теней, указывающих на отечность стенок бронхов. Эти признаки также могут присутствовать при бронхоэктазах, вызванных другими причинами, но признак кольца с печаткой вследствие увеличенных дыхательных путей, прилежащих к сосудистой сети легких, отличает бронхоэктазы от аллергического бронхопульмонального аспергиллеза на КТ высокого разрешения.

Диагностические критерии аллергического бронхопульмонального аспергиллеза

  • Бронхиальная астма или муковисцидоз
  • Повышенный уровень аспергиллоспецифических IgE и IgG
  • Повышенный сывороточный IgE (> 1000нг/мл)
  • Проксимальные бронхоэктазы
  • Папулезно-гиперергическая реакция кожи на аспергиллезные антигены
  • Эозинофилия крови (> 1 х 109)
  • Сывороточные преципитины к аспергиллезным антигенам
  • Мигрирующий или фиксированный легочный инфильтрат
  • Отмечены минимальные существенные критерии.
  • Включение проксимальных бронхоэктазов спорно и, возможно, не требуется для диагноза.

Было предложено несколько диагностических критериев, но на практике обычно оценивают четыре существенных критерия. При положительном тесте с аспергиллезным антигеном (немедленная реакция в виде волдыря и покраснения лица) следует определить сывороточное содержание IgE и аспергиллезных преципитинов, хотя положительная кожная проба может быть у 25 % пациентов с бронхиальной астмой без аллергического бронхопульмонального аспергиллеза. При уровне IgE больше 1000 нг/мл и положительном тесте на преципитины следует определить содержание специфических антиаспергиллезных иммуноглобулинов, хотя до 10 % здоровых пациентов имеют циркулирующие преципитины. Анализ на аспергиллёз: антитела к возбудителю аспергиллеза в крови позволяет обнаружить грибковоспецифичные антитела IgG и IgE в концентрациях, по крайней мере в два раза выше, чем у пациентов без аллергического бронхопульмонального аспергиллеза, подтверждает диагноз. Всякий раз, когда результаты расходятся, например, IgE больше 1000 нг/мл, но тесты на специфические иммуноглобулины отрицательны, исследование необходимо повторять, и/или пациент должен наблюдаться в течение долгого времени, чтобы окончательно установить или исключить диагноз «аллергический бронхопульмональный аспергиллез».

Результаты, вызывающие подозрение, но не специфичные для данного заболевания, включают наличие в мокроте мицелия, эозинофилию и/или кристаллы Шарко-Лейдена (удлиненные эозинофильные тельца, сформированные из эозинофильных гранул) и кожную реакцию замедленного типа (эритема, отек и болезненность через 6-8 ч) на аспергиллезные антигены.

Aspergillus niger (плесневый гриб, аллерген m33), IgE антитела, кровь

Специальной подготовки не требуется

Исследуемый материал: Взятие крови

Aspergillus niger — патогенный гриб-сапрофит из рода Aspergillus. Известно также второе его название – черная плесень. Распространен не так широко, как Aspergillus flavus иAspergillus fumigatus . Основное место обитания – сырые и влажные места: почва, старые книги, кондиционеры, увлажнители воздуха.

Длительное воздействие антигенов Aspergillus niger вызывает аллергическую реакцию, которая приводит к аллергическому риниту, аллергическому бронхолегочному аспергиллезу или бронхиальной астме. Черная плесень – один из основных аллергенов, который вызывает профессиональное заболевание работников хлебопекарных производств – астму пекарей. Часто инфекции Aspergillus niger подвержены рабочие предприятий по изготовлению сыров, мукомольных, пивоваренных заводов, фермеры.

Иммунокомпетентные, то есть с достаточным иммунным ответом, лица могут быть носителями инфекции без активной симптоматики.

Aspergillus niger наряду с другими грибами рода Aspergillus – причина аспергиллеза — микоза, который чаще всего (в 90% случаев) поражает дыхательные пути. Реже страдают сердечно-сосудистая система (миокардит, перикардит — воспалительные заболевания сердца), центральная нервная система (абсцессы головного мозга, менингит).

Заражение Aspergillus niger у лиц с иммуносупрессией — причина тяжелых заболеваний. Основными причин ами снижения иммунологической реактивности явля ются ВИЧ-инфекция, лейкоз, прием цитостатиков и системных кортикостероидов. Диссеминированный (распространенный) аспергиллез у такой категории больных может привести к летальному исходу.
Опасное заболевани е, сопряженн ое с Aspergillus niger, — аспергиллема легких, при котором колония гриба поселяется в полости легких. По мере прогрессирования микоза мицелий гриба прорастает в сосудистые стенки, образуя участки некроза (омертвения). Возможно развитие острого инвазивного аспергиллеза, острого легочного аспергиллеза, аспергиллезного трахеобронхита.

Анализ обнаруживает наличие и определяет количество антител класса I gE в сыворотке крови к аллергену плесневого гриба Aspergillus niger . Анализ помогает диагностировать причину дыхательной аллергии, а также используется для диагностики бронхолегочного аспергиллеза.

Метод

Иммуноферментный анализ — ИФА.

Референсные значения — норма
(Aspergillus niger (плесневый гриб, аллерген m33), IgE антитела, кровь)

Информация, касающаяся референсных значений показателей, а также сам состав входящих в анализ показателей может несколько отличаться в зависимости от лаборатории!

Экофизиологические и молекулярно-генетические свойства микроскопических грибов представителей группы Aspergillus versicolor, выделенных из разных местообитаний тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 03.00.07, кандидат биологических наук Фомичева, Галина Михайловна

  • Специальность ВАК РФ 03.00.07
  • Количество страниц 152
  • Скачать автореферат
  • Читать автореферат

Оглавление диссертации кандидат биологических наук Фомичева, Галина Михайловна

ГЛАВА 1. Свойства и распространение микроскопических грибов группы Aspergillus versicolor

1.1. Свойства и распространение вида Aspergillus versicolor (Vuill.) Tirab. 1908 .И

1.2. Свойства и распространение вида Aspergillus sydowii (Bain, et Sart.) Thorn et Church

ГЛАВА 2. Микроскопические мицелиальные грибы как возбудители заболеваний человека.

2.1. Общие представления.

2.2. Свойства оппортунистических микроскопических грибов-возбудителей заболеваний человека и животных, на примере Aspergillus fumigatus Fresen.

2.3. Особенности организма человека как среды обитания оппортунистических грибов.

2.4. Свойства сапротрофных и клинических штаммов одного вида микроскопических грибов, на примере видов рода Aspergillus.

ГЛАВА 3. Основные направления популяционных исследований почвенных микромицетов.

ГЛАВА 4. Объекты и методы исследования.

4.1. Объекты исследования.

4.2. Методы исследования.

ГЛАВА 5. Исследования штаммов вида Aspergillus versicolor

5.1. Исследование культурально-морфологических свойств.

5.2. Экологические условия роста.

5.3. Исследование спорообразования.

5.4. Изучение молекулярно-генетических свойств.

ГЛАВА 6. Исследования штаммов вида Aspergillus sydowii

6.1. Исследование культурально-морфологических свойств.

6.2. Экологические условия роста.

6.3. Сопоставление экологических свойств сапротрофных и клинических штаммов.

6.4. Исследование спорообразования.

6.5. Изучение молекулярно-генетических свойств.

ГЛАВА 7. Сравнение свойств видов Aspergillus versicolor и Aspergillus sydowii.

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Микробиология», 03.00.07 шифр ВАК

Микобиота погребенных почв 2011 год, кандидат биологических наук Сахаров, Дмитрий Сергеевич

Таксономическое изучение дрожжей Williopsis, Zygowilliopsis и Saccharomyces, выделенных из природных источников на Дальнем Востоке 2005 год, кандидат биологических наук Газдиев, Денис Олегович

Антропогенные изменения комплексов микроскопических грибов в почвах 1999 год, доктор биологических наук Марфенина, Ольга Евгеньевна

Экология грибов рода Trichoderma (Pers.:Fr.) бассейна реки Енисей, их биологические свойства и практическое использование 2012 год, доктор биологических наук Садыкова, Вера Сергеевна

Жизнеспособность фрагментов мицелия почвенных микроскопических грибов в разных экологических условиях 1999 год, кандидат биологических наук Иванова, Анна Евгеньевна

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Экофизиологические и молекулярно-генетические свойства микроскопических грибов представителей группы Aspergillus versicolor, выделенных из разных местообитаний»

Микроскопические грибы рода Aspergillus Mich, широко распространены в наземных экосистемах, но преимущественно являются типичными обитателями южных почв. Однако в результате антропогенных изменений современной биосферы грибы рода Aspergillus приобретают более широкое распространение в северных и умеренных широтах, в первую очередь, в городских экосистемах, рекреационных территориях, агроценозах, во внутренней среде помещений (Марфенина, 2005). В последние десятилетия установлено, что многим видам рода Aspergillus принадлежит важная роль в заболеваниях человека, т.к. они способны образовывать микотоксины, могут быть аллергенами и возбудителями микозов.

Представители рода Aspergillus не являются облигатными патогенами человека и животных, а проявляют свойства оппортунистов, т.е. могут развиваться во внешней среде как сапротрофы, но одновременно обладают способностью вызывать вторичные микозы.

Поэтому для прогноза развития и предотвращения негативных эффектов от распространения грибов рода Aspergillus в окружающей среде важно знать особенности их роста и репродукции в разных экологических условиях. Однако специфика прохождения их жизненных циклов в разных средах обитания, особенно в почвах, условия спорообразования, исследованы явно недостаточно и для небольшого количества видов (Иванушкина, 1984; Попова, 1990).

Безусловный интерес представляют и сведения об объеме варьирования свойств отдельных штаммов видов микроскопических грибов, известных как опасные для здоровья человека, выделенных из различных местообитаний.

Среди практически неисследованных — широко распространенные в окружающей среде и известные как экотоксикологически значимые — виды группы Aspergillus versicolor (Raper, Fennell, 1965) по современной классификации (Samson, 1994): род Aspergillus, подрод Nidulantes, секция Versicolors — A. versicolor (Vuill.) Tirab. и A. sydowii (Bain, et Sart.) Thorn et Church.

Изучение и сравнительный анализ экофизиологических и молекулярно-генетических свойств микроскопических грибов представителей группы Aspergillus versicolor, выделенных из разных местообитаний.

1. Определение влияния температуры на рост и спорообразование штаммов видов A. versicolor, A. sydowii, выделенных из разных природных местообитаний и клинического материала.

2. Выяснение влияния влажности среды на рост и спорообразование штаммов видов A. versicolor, A. sydowii.

4. Определение молекулярно-генетических свойств и их отличий у штаммов видов A. versicolor, A. sydowii, выделенных из разных природных местообитаний и клинического материала.

Описаны экологические условия роста и спороношения двух широко распространенных и экотоксикологически значимых микромицетов А. versicolor, A. sydowii. Впервые показаны отличия этих двух близких видов по экологическим свойствам — температурным оптимумам и интервалам роста, выявлено, что вид A. sydowii является более термотолерантным. Впервые, на примере A. sydowii установлены отличия сапротрофных и клинических штаммов грибов рода Aspergillus по экофизиологическим свойствам. Исследованные клинические штаммы были способны активно расти в более широком интервале температур при пониженной влажности по сравнению с сапротрофными.

Получены данные о молекулярно-генетических свойствах (последовательности участков ITS1-5.8S-ITS2, D1/D2 28S рДНК) штаммов видов A. versicolor и A. sydowii, выделенных из разных местообитаний. Выявлен уровень внутривидовой и межвидовой молекулярно-генетической гетерогенности исследованных видов.

Получены новые экологические и молекулярно-генетические данные, важные для идентификации видов A. versicolor и A. sydowii.

Международные базы генетических данных GenBank/EMBL/DDJB пополнены полученными последовательностями локусов рДНК для исследованных микроскопических грибов. Для вида A. versicolor полученные данные составили 40% всех имеющихся в международных банках генетических данных (GenBank) последовательностей для участков ITS1-5.8S-ITS2 этого вида и 50% на участке D1/D2 28S рДНК; для A. sydowii 30% и 40% соответственно.

Показано, что вид A. sydowii обладает большим патогенным потенциалом (способность роста при 37°С), чем A. versicolor, что необходимо учитывать при оценке присутствия опасных микроскопических грибов в окружающей среде. Результаты работы используются в курсе лекции «Почвенная микология».

Автор выражает искреннюю признательность научному руководителю д.б.н. О.Е. Марфениной за неоценимую помощь и поддержку на всех этапах работы, в.н.с. ГНЦ РАМН к.б.н. О.В. Василенко, который принимал участие в руководстве при выполнении молекулярно-генетических анализов, за полученные знания, практические навыки и ценные научные консультации в этой области, к.б.н. А.Е. Ивановой, д.б.н. И.И. Судницыну, д.б.н. И.Ю. Чернову, к.б.н. A.M. Юркову, к.б.н. М.В. Горленко, а так же всему коллективу кафедры биологии почв МГУ за поддержку и ценные советы.

Автор выражает благодарность н.с. кафедры микологии и альгологии МГУ к.б.н. А.В. Александровой, с.н.с. ВКМ РАН к.б.н. Н.Е. Иванушкиной, с.н.с. МНПЦБТ к.б.н. А.Б. Кулько, сотруднику РКПГ к.б.н Т.С. Богомоловой за предоставление штаммов, использованных в работе.

Аллергия на плесень лечение

Плесневые грибки – большая группа организмов, которые встречаются повсеместно. Это мягкая субстанция, которая растет в местах повышенной влажности и тепла.

Внешне плесень может быть очень разнообразной: черной, желтой, белой, коричневой. Человек постоянно сталкивается с 20 видами плесени. Самой опасной считается черная плесень, которую часто можно заметить на стенах и потолках квартир.

Опасность для здоровья представляет не сам грибок, а его споры. Они постоянно выделяются в окружающее пространство, попадают в дыхательные пути человека, провоцируют сильную аллергическую реакцию. Часто наличие плесени в квартире становится причиной хронических обострений аллергии, жильцы могут долго не догадываться, что именно ее провоцирует.

Поэтому нужно обязательно обследовать жилище на наличие плесневых грибков и побыстрее избавиться от них. Только после этого можно эффективно вылечить заболевание.

Причины развития патологии

Аллергия на плесень связана с реакцией иммунитета на контакт со спорами грибков. Попадать в организм они могут из воздуха через органы дыхания.

Споры имеют такие микроскопические размеры, что легко проникают через фильтры, их трудно уничтожить.

Благоприятные условия для появления плесени в квартире:

  • высокая влажность помещения от 70%;
  • температура воздуха от +22 о С;
  • неравномерное отопление комнат;
  • наличие комнатных растений;
  • отсутствие проветривания, которое дает условия для образования конденсата в квартире.

Селиться грибки могут везде – как на натуральных материалах, так и на синтетических.

Чаще аллергия на плесень развивается на фоне других аллергических проявлений. Особенно она опасна для больных бронхиальной астмой. Микроскопические споры попадают в дыхательную систему, вызывая раздражение бронхов и приступы астмы.

Узнайте о том, что такое аквагенная крапивница и при помощи каких средств лечить заболевание.

Эффективные методы лечения стойкой папулёзной крапивницы у детей описаны на этой странице.

Предрасполагающими факторами развития аллергии на плесень могут быть:

  • наследственность;
  • частое нахождение в условиях повышенной влажности;
  • ослабление иммунитета;
  • работа, связанная с постоянным контактом с грибковыми микроорганизмами.

Симптоматика

Выраженность симптомов аллергии на грибки плесени зависит от чувствительности каждого отдельного организма к аллергенам и их количества, попавшего в дыхательные пути.

Реакция на споры грибков может проявиться со стороны разных систем и органов. Часто бывает сложно диагностировать заболевание, поскольку одни и те же возбудители могут вызвать разные симптомы.

При попадании аллергена в органы дыхания обычно наблюдаются респираторные нарушения:

  • ринит с водянистыми обильными выделениями;
  • аллергический кашель;
  • регулярное чихание;
  • жжение в носовой и ротовой полости;
  • сдавленность в области грудной клетки;
  • отек слизистой ротоглотки, вследствие этого – удушье.

Иногда плесень может попадать внутрь организма с зараженной пищей, развивается следующие симптомы:

  • боль в животе;
  • тошнота и рвота;
  • кожные высыпания.

Важно! Необходимо дифференцировать отравление и аллергию на плесень.

Для этого следует тщательно обследоваться, обратившись к аллергологу.

У многих больных после контакта с плесенью наблюдается жжение и слезоточивость глаз.

Постоянное вдыхание спор грибов и отсутствие терапевтических мер может привести к серьезным осложнениям:

  • аспергиллезу;
  • микозу;
  • заболеваниям сердца;
  • онкологии.

Лечение…

Причины развития патологии

Аллергия на плесень заключается в патологической реакции иммунной системы на контакт с грибковыми микроорганизмами.

Аллергенные вещества могут попадать в организм с продуктами питания или через органы дыхания.

Поскольку этот вид аллергии становится очень распространенным, очень важно своевременно обратиться к врачу, чтобы поставить точный диагноз.

Что это такое

Плесенью называется пушистый налет, который может возникать на продуктах питания, стенах или мебели.

Он может иметь разные оттенки – черный, белый, зеленый.

При этом его появление всегда связано с жизнедеятельностью грибковых микроорганизмов.

В результате их появления продукты питания становятся токсичными, а поверхности стен разрушаются.

Сама плесень появляется во время спороношения.

Именно в это время грибковые микроорганизмы начинают представлять реальную опасность для людей, которые имеют склонность к аллергическим реакциям.

Существует достаточно много разновидностей плесени, каждая из которых представляет угрозу для аллергиков.

Черная

Такая плесень обычно локализуется на стенах помещений и имеет неприятный запах.

В ней могут также присутствовать вирусы или бактерии, которые усугубляют проявления аллергии.

Стоит учитывать, что черная плесень считается самой опасной.

После ее выявления очень важно определить причины появления, ведь только после их устранения удастся навсегда победить вредный грибок.

Фото: Черный вид

Красная

Этот вид плесени обычно поражает злаковые культуры.

Ее самые распространенные формы зависят от вегетационного периода определенного года.

К примеру, плесень, возникающая по причине воздействия трихоцетинов, чаще всего возникает в жаркое и сухое лето.

А вот результаты жизнедеятельности вомитоксинов или зеараленона обычно развиваются во влажной среде.

В продуктах

Плесень, которая образуется на испорченных продуктах, очень опасна для всех людей.

Она может содержать канцерогенные вещества, которые называют микотоксинами.

По мере накапливания в организме они способны провоцировать онкологические болезни.

Поэтому так важно своевременно выбрасывать испорченные молочные продукты.

Это же относится к фруктам и овощами с сочной мякотью, сокам и компотам.

Мясные изделия и хлеб с плесенью тоже нельзя употреблять в пищу.

Причины появления

Для появления плесени необходимо несколько условий:

  1. присутствие спор в воздухе. Они обычно попадают в помещение на людях, животных или продуктах питания;
  2. питательная органическая среда. Это может быть почва растений, бетон, бумага, дерево и т.д;
  3. благоприятные климатические параметры. Появлению плесени способствует высокая влажность – более 70-95 %.

Также дополнительными факторами выступает температура на уровне 20 градусов, неравномерное отопление помещения и отсутствие полноценной вентиляции.

Видео: Влияние на организм человека

Почему появляется реакция у человека

Аллергия на грибковую плесень обычно сочетается с другими аллергическими патологиями – чаще всего к ним относят реакции на клещей домашней пыли или пыльцу растений.

Провоцирующими факторами может выступать следующее:

  1. генетическая предрасположенность;
  2. постоянное нахождение в помещениях с высокой влажностью;
  3. контакты с прелой листвой или влажной почвой;
  4. ослабление иммунной системы;
  5. наличие других аллергических болезней.

Также реакции на плесень нередко возникают у людей, которые в силу своих профессиональных обязанностей вынуждены постоянно контактировать…

Что это такое

Аллергия на плесень – возникновение гиперчувствительности к патогенным и условно-патогенным плесневым грибкам, которые попадают в организм с вдыхаемым атмосферным воздухом, домашней пылью, продуктами питания. По данным статистики, плесневые грибы Cladosporium, Penicillium, Aspergillus и Alternaria составляют примерно 75% всей споровой массы, содержащейся в атмосферном воздухе и воздухе внутри помещений. Клинические проявления аллергии на плесень усиливаются в теплое время года при наличии повышенной влажности.

Что же касается грибков рода Aspergillus и Penicillium, то внутри жилых помещений они более активны осенью и зимой. Микогенная инфекция, например, бронхолегочный аспергиллез, представляет особую опасность для лиц с иммунодефицитными состояниями.

Причины аллергии на плесень

Основными возбудителями грибковой инфекции, вызывающими развитие аллергических реакций, являются плесневые грибы Cladosporium (максимальная концентрация отмечается в атмосферном воздухе в летнее время), Penicillium (64% всей споровой массы жилых помещений), Aspergillus (48% из всех спор, находящихся внутри помещения) и Alternaria.

Теплый воздух и высокая влажность – идеальные условия для размножения плесени в атмосферном воздухе, на стенах и в воздухе внутри помещений, а также на продуктах питания.

Cladosporium herbarum является наиболее распространенным видом грибковой плесени. Размножается на растениях, в весенне-летнее время образует споры, которые с вдыхаемым воздухом проникают в верхние дыхательные пути, приводя к возникновению аллергических ринитов, бронхиальной астмы.

Плесневые грибы Penicillum notatum – частая причина развития аллергии на плесень.

Этот вид грибков был обнаружен изобретателем пенициллина Флемингом. Penicillum чаще обнаруживается в жилищах – на стенах помещений, обоях, в домашней пыли сохраняется круглогодично.

Вызывает поражение дыхательных путей и кожных покровов.

Aspergillus fumigatus – еще один представитель плесневых грибков, сильный аллерген. Часто обнаруживается на овощах и фруктах, имеющих механические повреждения: гранате, моркови, помидорах, вызывая их быстрое загнивание с образованием черного пушистого налета (черной гнили). При употреблении таких плодов в пищеварительный тракт попадает фумигоклавин – алкалоид, обладающий выраженным гемолитическим действием. Aspergillus fumigatus часто паразитирует в организме животных и человека. Является возбудителем аллергического бронхолегочного аспергиллеза.

Возможна перекрестная аллергия на плесень, содержащуюся в сырах, вине, дрожжевом тесте.

Плесневый гриб Alternaria tenuis (чёрная гниль) – частый обитатель наших ванных и душевых комнат, особенно опасен в летнее и осеннее время. Возникающие аллергические реакции могут приводить к развитию бронхиальной астмы и атопического дерматита.

В патогенезе развития аллергии на плесень могут наблюдаться как реакции немедленного, так и замедленного типа на грибковые аллергены, а также их сочетание. Кроме реакции иммунной системы, вызывающей воспаление слизистой оболочки дыхательных путей и кожных покровов, неблагоприятное воздействие усиливается за счет выброса плесневыми грибками в процессе их жизнедеятельности протеолитических ферментов, повреждающих клетки, а также различных токсических веществ.

Симптомы аллергии на плесень

Клиническая симптоматика аллергии на плесень зависит…

Симптоматика

Аллергия на плесень и грибок излечима в 2020 году.

Избавьтесь от нее с помощью АЛТ!

Вылечить аллергию на грибок и плесень в 2020 году Вам поможет уникальная медицинская технология — аутолимфоцитотерапия (АЛТ). Эффект полностью проявится через 6 месяцев после курса лечения. долговременная ремиссия в 89% случаев!

Микроскопические грибы распространены почти повсеместно. Споры грибов обнаруживали даже в горном воздухе на высоте более 2 км. Летом содержание спор грибов в воздухе может в 1000 раз превышать концентрацию зерен пыльцы.

Любимая среда обитания плесени — ванные комнаты, библиотеки, плохо проветриваемые жилые помещения.

Оптимальная температура для роста грибов — от +18 до +32 градусов, но есть и такие, которые способны к росту при температуре ниже 0.

«Выморозить» грибы нельзя.

Поэтому современная отапливаемая квартира или частный дом представляют собой отличную обитель для плесени и грибков. При нарушении точки росы в помещении в холодное время года появляется грибок на стенах и плесень в ванной. В качестве профилактики можно использовать средства от грибка в квартире и обработку антисептиком, но это будут лишь временные меры. Вскоре грибок разрастется вновь.

Всё бы ничего, но плесневые грибы вызывают аллергию, причем не только ингаляционную, но и перекрестную реакцию на коже.

Плесневые грибы могут содержаться в пищевых продуктах, полученных способом ферментирования: сыры камамбер и чеддер, сыры с плесенью, кисломолочные продукты, квас, пиво, шампанское и вина, а также дрожжевое тесто, квашеная капуста, сахар, фруктоза, сорбит, ксилит, другие продукты, подвергающиеся ферментации при приготовлении.

В период обострения заболевания их необходимо исключить из питания и соблюдать диету.

Чаще всего аллергическую реакцию вызывают следующие грибы:

  • Alternaria Alternata (Альтернария Альтерната);
  • Candida (Кандида);
  • Aspergillus (Аспергиллус) — т.н. черная плесень;
  • Cladosporium (Кладоспориум);
  • Penicillium notatum (Пенициллум Нотатум).

Причиной грибковой аллергии могут быть также грибковые инфекции, поражающие кожу, ногтевые пластинки, кандидоз слизистых оболочек.

Сезон грибковой аллергии в Подмосковье: на улице — лето и осень, дома — осень и зима.

Произрастают плесневые грибы не только в домах и квартирах, но и на открытом пространстве.

Например, спороношение Кладоспориума в Подмосковье начинается уже летом — в июне, а с появлением пожухшей травы к нему присоединяется Альтернария (с июля по сентябрь-октябрь). Поэтому сезон перекрестной аллергии на грибок и плесень обычно начинается летом, а заканчивается только осенью.

Ингаляционная форма аллергии на плесень обостряется ближе к осени — в августе-сентябре-октябре, когда появляется опавшая листва, и начинает преть увядшая трава — в это время концентрация спор плесневых грибов в воздухе максимальна. Обострение аллергического ринита в этот период даже называют «осенней аллергией» или «осенним поллинозом», хотя в последнем случае это не совсем корректно.

Проявления аллергии на грибы и плесень:

При попадании аллергенов с воздухом может развиться круглогодичный аллергический ринит…

Смесь аллергенов плесени mx1 (ImmunoCAP), IgE: Penicillium chrysogenum, Cladosporium herbarum, Aspergillus fumigatus, Alternaria alternata

Определение в крови специфических антител, иммуноглобулинов класса E, появляющихся при наличии аллергической реакции к плесневым грибам.

Под аллергологическими исследованиями, содержащими в своем названии словосочетание «смесь аллергенов», подразумевается комплексное скрининговое исследование, которое позволяет выявить сенсибилизацию (повышенную чувствительность организма) к определенной группе аллергенов. При этом результат данного исследования выдается в общем по смеси аллергенов, а не по каждому конкретному аллергену, входящему в эту группу.

Специфические иммуноглобулины класса Е к антигенам плесневых грибов.

Синонимы английские

ImmunoCAP (Allergens, Molds/Fungi); Specific immunoglobulin E to the fungal allergens; Spec. IgE to the fungi (serum).

Иммунофлюоресценция на твердой фазе (ImmunoCAP).

МЕ/л (международная единица на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную или капиллярную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Микроскопические грибы являются частой причиной тяжелой бронхиальной астмы, аллергического ринита, аллергического синусита и других респираторных аллергозов.

Споры и фрагменты плесневых грибов встречаются повсеместно и могут обуславливать круглогодичные аллергические симптомы. Грибы бывают как наружными, так и внутренними источниками аллергенов. На улице микроскопические грибы активно размножаются в почве, листве. В помещениях споры плесени входят в состав пыли. Местами роста грибов могут служить места хранения продуктов, загрязненная обивка, контейнеры для мусора, другие органические субстраты, обычные обои, длительно сохраняющие сырость синтетические материалы, кондиционеры, цветочные горшки. Кроме того, грибы способны расти и на других поверхностях при наличии нужной влажности. Подвальные или холодные внешние стены, лепные украшения окон, занавески в душевой и крепления – также типичные участки роста грибов. В воздухе концентрация спор грибов увеличивается при проветривании сырых помещений.

В Cанкт-Петербурге и Ленинградской области в жилых помещениях в основном встречаются грибы рода Penicillium, Aspergillus, Cladosporium, реже – Rhizopus и Alternaria. Люди, которые длительное время находятся в помещениях, отличающихся сыростью и наличием плесени, подвержены не только повышенному риску респираторных заболеваний, инфекций дыхательных путей, но и развитию аллергических ринитов, синуситов, бронхиальной астмы, связанных с сенсибилизацией к плесневым грибам.

Alternaria alternata – один из основных аллергенов грибов. Сенсибилизация к Alternaria может выявляться у пациентов с тяжелым течением бронхиальной астмы, явлениями аллергического риноконъюнктивита. Споры гриба обнаруживаются в воздухе круглогодично, с пиковой концентрацией в конце лета и осенью.

Cladosporium herbarum обнаруживается преимущественно вне помещений и обитает на растениях. Концентрация спор данного гриба в воздухе в наших широтах увеличивается в весенне-летне-осенний период и уменьшается зимой.

Aspergillus fumigatus часто выявляется в зерновых хранилищах, на складах, в теплых влажных помещениях. Он играет важную роль в развитии аллергического бронхолегочного аспергиллеза, аллергического грибкового синусита и некоторых других заболеваний.

Penicillium chrysogenum (также известный как P. notatum) выявляется преимущественно в помещениях, в хранилищах продуктов, на складах.

Целью данного исследования является определение специфических IgE к плесневым аллергенам методом ImmunoCAP. ImmunoCAP характеризуется высокой точностью и специфичностью: в малом количестве крови обнаруживаются даже очень низкие концентрации IgE-антител. Исследование является революционным и основано на иммунофлюоресцентном методе, что позволяет увеличить чувствительность в несколько раз по сравнению с другими анализами. Всемирная организация здравоохранения и Всемирная организация аллергологов признают диагностику с использованием ImmunoCAP как «золотой стандарт», так как она доказала свою точность и стабильность результатов в независимых исследованиях. В Российской Федерации до настоящего момента методика не получила широкого распространения, хотя во всем мире до 80 % анализов на специфические иммуноглобулины класса Е выполняется с помощью ImmunoCAP.

Таким образом, выявление специфических IgE с помощью данной методики выводит аллергодиагностику на качественно новый уровень.

Для чего используется исследование?

  • Для диагностики аллергических заболеваний, связанных с сенсибилизацией к аллергенам плесени (бронхиальная астма, аллергический ринит и конъюнктивит и т. д.).
  • Для скринингового выявления сенсибилизации к грибковым аллергенам.

Когда назначается исследование?

  • При симптомах аллергического характера (покраснение и жжение слизистой глаз, слезотечение и отек век, заложенность носа, чихание, кашель, одышка, бронхоспазм и др.);
  • при наличии тяжелой бронхиальной астмы;
  • когда нет возможности провести тестирование in vivo с предполагаемыми аллергенами;
  • при ложноположительном или ложноотрицательном результате кожного тестирования.

Что означают результаты?

Компонент

Референсные значения

Причины положительного результата:

  • сенсибилизация к одному или нескольким грибковым аллергенам;
  • бронхиальная астма, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, аллергический синусит, обусловленные сенсибилизацией к грибковым аллергенам.

Причины отрицательного результата:

  • отсутствие сенсибилизации к грибковым аллергенам, входящим в состав данной панели;
  • длительное ограничение или исключение контакта с аллергеном.



  • Суммарные иммуноглобулины E (IgE) в сыворотке
  • Смесь бытовых аллергенов hx2 (ImmunoCAP), IgE: домашняя пыль, клещ домашней пыли D. pteronyssinus, клещ домашней пыли D. farinae, таракан рыжий
  • Смесь аллергенов злаковых трав gx1 (ImmunoCAP), IgE: ежа сборная, овсяница луговая, плевел, тимофеевка луговая, мятлик луговой
  • Смесь аллергенов сорных трав wx3 (ImmunoCAP), IgE: полынь, подорожник ланцетовидный, марь, золотарник, крапива двудомная
  • Смесь аллергенов животных ex2 (ImmunoCAP), IgE: перхоть кошки, перхоть собаки, эпителий морской свинки, крыса, мышь
  • Смесь аллергенов животных № 70 (IgE): эпителий морской свинки, эпителий кролика, хомяк, крыса, мышь
  • Смесь аллергенов животных № 72 (IgE): перо волнистого попугая, перо попугая, перо канарейки
  • Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ)
  • Лейкоцитарная формула
  • Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

Кто назначает исследование?

Аллерголог, пульмонолог, терапевт, гастроэнтеролог, педиатр, врач общей практики, оториноларинголог, миколог.

Литература

  • Козлова Я. И. Микогенная аллергия у жителей помещений, пораженных микромицетами. Автореф. дис. канд. мед. наук : 03.00.24. – M, 2010.
  • Lander F, Meyer HW, Norn S. Serum IgE specific to indoor moulds, measured by basophil histamine release, is associated with building-related symptoms in damp buildings. Inflamm Res 2001;50(4):227-31.
  • Nolles G, Hoekstra MO, Schouten JP, Gerritsen J, Kauffman HF. Prevalence of immunoglobulin E for fungi in atopic children. Clin Exp Allergy 2001;31(10):1564-1570.
  • Cooley JD, Wong WC, Jumper CA, Straus DC. Fungi and the indoor environment: their impact on human health. Adv Appl Microbiol 2004;55:1-30.
  • Vijay HM, Kurup VP. Fungal allergens. In: Lockey RF, Bukantz SC, Bousquet J editors. Allergens and allergen immunotherapy. 3rd ed. NewYork: MarcelDekker, Inc; 2004:223-49.

Аспергиллез — причины и лечение, осложнения и профилактика аспергиллеза

Аспергиллез – это группа инфекционных заболеваний, вызываемых плесневыми грибками рода аспергилл.

Эти заболевания обычно поражают дыхательную систему человека.

Плесневый грибок, который вызывает аспергиллез, очень часто встречается и на улице, и внутри помещений. Большая часть его штаммов безвредна для людей, но некоторые могут вызывать серьезную инфекцию, особенно если их споры вдохнет человек с ослабленным иммунитетом, болезнями легких или астмой.

У некоторых людей споры аспергилл вызывают аллергические реакции. У других – тяжелые инфекции легких. Наиболее опасная форма аспергиллеза возникает, когда инфекция попадает в кровь и разносится по всему организму – это системная грибковая инфекция. В зависимости от типа аспергиллеза лечение может ограничиться наблюдением или включать медикаментозные, и даже хирургические методы (в редких случаях).

Причины аспергиллеза

Избежать плесневых грибков практически невозможно – они подстерегают человека повсюду. На улице аспергиллы можно найти в мокрых опавших листьях, компосте, влажных сараях, заброшенных домах, пещерах. В доме споры аспергилл могут находиться в системах вентиляции и кондиционирования, под теплоизоляцией, в сырых ванных комнатах, и даже в некоторых пищевых продуктах.

Ежедневное воздействие аспергилл редко представляет угрозу для человека с нормальной иммунной системой. Когда мы вдыхаем многочисленные споры, иммунная система просто уничтожает их.

Но люди с нарушенным иммунитетом, страдающие СПИД или лейкемией, получающие лечение иммуносупрессорами, легко могут заболеть. Сначала аспергиллы, как правило, наводняют легкие, а в тяжелых случаях попадают в кровь и разносятся по всему организму.
Аспергиллез не передается от человека к человеку.

Факторы риска аспергиллеза

Риск аспергиллеза зависит от общего состояния здоровья.

Факторы риска включают:

• Ослабленный иммунитет. Это основной фактор риска. Опасаться следует людям, которые принимают иммуносупрессоры (например, после пересадки органов), больным раком крови и СПИД.
• Низкий уровень лейкоцитов (лейкопения). Белые кровяные тельца, называемые нейтрофилами, играют ключевую роль в борьбе с грибковыми инфекциями. Низкий уровень этих клеток (нейтропения) из-за болезней или лечения некоторыми препаратами делает организм восприимчивым к грибку.
• Каверны в легких. Масса из грибковых клеток (аспергиллома) может развиться, когда споры грибка прорастают в полости внутри легких – каверне. Каверны образуются при радиационном повреждении легких и при таких тяжелых болезнях, как туберкулез или саркоидоз.
• Астма или муковисцидоз. Люди с этими заболеваниями более склонны к аллергическим реакциям на аспергиллы. Это особенно тяжело протекает у больных с длительной, плохо контролируемой астмой.
• Анкилозирующий спондилит. Это редкое заболевание, которое поражает преимущественно позвоночник. Люди с этим заболеванием более восприимчивы к аспергиллезу, особенно если они еще и курят.
• Длительное лечение кортикостероидами. Долгое применение кортикостероидных гормонов (метилпреднизилон, дексаметазон) может ослаблять иммунитет и приводить к инфекциям.
• Пребывание в больнице. Аспергиллы можно обнаружить на любых поверхностях в больнице – на полу, койках, инструментах, вентиляции и др. Для здоровых людей это не опасно, но при нарушенном иммунитете можно заразиться аспергиллезом.
• Генетическая предрасположенность. Установлено, что генетические особенности организма могут делать людей восприимчивыми к этой болезни.

Симптомы аспергиллеза

Симптомы аспергиллеза могут сильно отличаться в зависимости от типа болезни:

1. Аллергическая реакция на аспергиллы.

Некоторые люди страдают аллергией на споры этих грибков. Признаки аллергической реакции, известной как аллергический бронхолегочный аспергиллез, включают:

• Повышение температуры тела.
• Кашель, иногда с кровью и сгустками слизи.
• Ухудшение бронхиальной астмы, если такая была.

2. Грибковая масса.

Как уже упоминалось, в кавернах легких могут образовываться грибковые массы, называемые аспергилломами. Они представляют собой плотные сплетения грибкового мицелия. Каверны обычно образуются при запущенном туберкулезе, эмфиземе, саркоидозе и других болезнях легких.

Аспергиллома – это доброкачественное состояние, которое вначале может не давать никаких симптомов, но со временем может проявляться так:

• Кашель, иногда с большим количеством крови.
• Тяжелое, свистящее дыхание.
• Необъяснимая потеря веса.
• Слабость и утомляемость.

3. Системная грибковая инфекция.

Это наиболее тяжелая форма аспергиллеза, которая возникает при попадании грибковых спор в кровоток и возникновении очагов инфекции в разных органах. Признаки системного аспергиллеза зависят от того, какие органы были поражены грибком.

Они могут включать:

• Одышка.
• Высокая температура тела.
• Боль и ломота в суставах.
• Сильное легочное кровотечение.
• Кашель с кровью.
• Боль в грудной клетке.
• Носовое кровотечение.
• Односторонний отек лица.
• Высыпания на коже и т.д.

4. Другие типы аспергиллеза.

Аспергиллез может затрагивать не только легкие, но и другие органы. Например, пазухи носа (синусы). При поражении синусов возникает заложенность носа, выделения (иногда с кровью), воспаление, жар, боль в области носа и головная боль.

Когда следует обратиться к врачу?

Если вы страдаете астмой или муковисцидозом, нужно сообщать врачу о любых изменениях в самочувствии. Конечно, аспергиллез далеко не всегда является причиной этого, но предосторожность будет не лишней. Если у вас ослаблена иммунная система и возникла лихорадка, нарушение дыхания и кашель, нужно срочно вызвать врача. В случае системного аспергиллеза своевременно начатое лечение спасет вам жизнь!

Диагностика аспергиллеза

Диагностика аспергиллеза может быть затруднительной. Аспергиллы часто встречаются в окружающей среде, их можно обнаружить в слюне и мокроте вполне здоровых людей. Более того, трудно отличить аспергиллы от других плесневых грибков при обычной микроскопии, а симптомы аспергиллеза похожи на симптомы многих других инфекций, включая туберкулез.

Врач может назначить такие анализы и процедуры для диагностики болезни:

• Рентген грудной клетки или компьютерная томография (более информативный метод, чем простой рентген) могут выявить аспергилломы так же, как и признаки системного или аллергического бронхолегочного аспергиллеза.
• Анализ мокроты. Для этого анализа образец мокроты окрашивают специальным красителем, который позволяет четко увидеть аспергиллы. Затем образец помещают на специальную питательную среду, чтобы грибок вырос – это подтверждает диагноз.
• Анализы крови на антитела. Диагностика аллергического аспергиллеза обычно требует анализы крови и кожный тест для подтверждения. Для кожного теста американские врачи рекомендуют вводить под кожу больного антиген грибка-аспергиллы. Если в крови больного уже есть антитела к этой инфекции, то на месте укола появиться красный бугорок, похожий на укус комара. Анализы крови выявят высокий уровень антител к аспергиллам, что подтвердит диагноз.
• Биопсия. При биопсии врач при помощи специальных инструментов берет небольшие фрагменты тканей легкого или других пораженных органов. Эти ткани изучают в лаборатории на наличие грибка, чтобы подтвердить аспергиллез.

Лечение аспергиллеза

Лечение аспергиллеза зависит от типа болезни.

Варианты лечения включают:

• Наблюдение. Зачастую аспергилломы не нуждаются в лечении, да и медикаменты малоэффективны для лечения этих грибковых масс. Если аспергиллома не вызывает никаких симптомов, то ее просто периодически наблюдают при помощи компьютерной томографии.
• Прием кортикостероидов. Целью лечения аллергического бронхолегочного аспергиллеза является подавление аллергии и профилактика ухудшения астмы или муковисцидоза, если они изначально были. Лучшим способом считается прием кортикостероидных гормонов внутрь. Противогрибковые препараты сами по себе не помогают при аллергической реакции, но их можно использовать в сочетании со стероидами, чтобы снизить дозу последних.
• Прием противогрибковых средств. Эти лекарства всегда назначают при системной грибковой инфекции. Долгое время во многих странах препаратом выбора оставался амфотерицин В, но сейчас западные специалисты используют вориконазол – более эффективное и безопасное средство. Все противогрибковые препараты, особенно амфотерицин В, могут вызывать поражения почек, печени и другие серьезные побочные эффекты.
• Хирургическое лечение. Поскольку лекарства не очень хорошо проникают в аспергилломы, то их удаляют хирургическим путем. Это особенно необходимо, если у больного возникло кровотечение. Операция связана с риском, поэтому врач может вместо нее предложить эмболизацию. Во время этой процедуры хирург вводит в сосуд, ведущий к аспергилломе, специальный катетер. Затем через катетер впрыскивается материал, который «запечатывает» сосуд. Эта процедура помогает остановить кровотечение, но не защищает от него в дальнейшем.

Осложнения аспергиллеза

• Разрушение кости черепа. При инфекции в пазухах носа возможна деструкция лицевых костей и распространение инфекции. При пониженной сопротивляемости организма это может быть смертельно.
• Кровотечение. И системный аспергиллез, и аспергиллома могут становиться причинами тяжелых, опасных для жизни кровотечений в легких.
• Системная инфекция. Наиболее серьезным осложнением является попадание грибка в кровеносное русло и занос в разные органы, особенно в мозг, сердце и почки. Инвазивный аспергиллез распространяется быстро и приводит к смерти, если лечение не было начато вовремя.

Профилактика аспергиллеза

Практически невозможно полностью избежать контакта с плесенью, но если у вас по какой-либо причине ослаблен иммунитет, постарайтесь избегать любых очевидных источников плесени, включая старые здания, стройки, влажные леса, пещеры, зернохранилища и т.д.

При ослабленной иммунной системе врач может посоветовать вам носить защитную маску и использовать профилактические препараты.

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Дыхание в определенном типе грибка может вызвать негативную реакцию, называемую аллергическим бронхопульмовым аспергиллезом (ABPA). Она имеет тенденцию встречаться у людей с хроническими заболеваниями легких, такими как астма и кистозный фиброз.

Лекарства могут помочь контролировать его, но это важно для регулярного наблюдения за вашими легкими, потому что это состояние может ухудшиться.

Причины Что вызывает это?

Фумигаты Aspergillus — это грибок. Он встречается в нескольких местах, включая почву, и пыль. ABPA возникает, когда вы вдыхаете этот гриб. Это вызывает хроническую реакцию, которая приводит к рецидивирующему воспалению o легкие.

Фонд кистозного фиброза сообщает, что ABPA встречается у примерно 2-11% людей с кистозным фиброзом. Одно исследование показало, что ABPA составляет около 13 процентов клиник астмы. Это также чаще встречается у подростков и мужчин.

Симптомы Что такое симптомы?

Симптомы ABPA напоминают симптомы, возникающие при кистозном фиброзе или астме. По этой причине люди, которые имеют эти условия, часто не понимают, что может возникнуть дополнительная проблема.

Первые признаки ABPA часто включают:

  • одышка
  • хрипы
  • умеренная лихорадка
  • кашель слизи с буроватыми пятнами

Другие симптомы включают кашель с большим количеством слизи и испытывают приступы астмы, вызванные физическими упражнениями.

ОсложненияМы серьезно?

В тяжелых случаях ABPA может вызвать постоянные изменения ваших центральных дыхательных путей. Они могут стать шире, что приводит к бронхоэктазии. Это состояние может вызвать серьезные проблемы с дыханием или сердечную недостаточность. Эти осложнения встречаются чаще у людей с развитым кистозным фиброзом.

ДиагностикаКак диагностируется?

Ваш врач проведет несколько тестов, чтобы проверить, есть ли у вас ABPA. Диагностика этого состояния может быть затруднена, потому что симптомы, которые он вызывает, очень похожи на симптомы кистозного фиброза и астмы. Ваш врач также должен будет исключить другие возможные причины, такие как пневмония. Тесты, которые может использовать ваш врач, включают:

  • рентген грудной клетки или компьютерную томографию для поиска расширенных дыхательных путей (компьютерная томография использует несколько рентгеновских лучей для создания детального изображения ваших легких)
  • анализы крови для проверки на высокий уровень антител, которые борются с Aspergillus и лейкоцитами, названными эозинофилами
  • мокротой (мокротой), чтобы посмотреть на тест Aspergillus и эозинофилов
  • для проверки аллергии на Aspergillus, хотя он не сможет отличить разницу между ABPA и регулярной аллергией на грибок

ЛечениеКак его лечить?

Лечение ABPA связано с уменьшением симптомов при возникновении вспышек и попытке предотвратить их повторение.

Лечение воспаления

Ваш врач назначит кортикостероиды, такие как преднизон, для лечения воспаления легких. Вы можете принимать их в виде таблеток или жидкости. Вероятно, вы будете на ней в течение нескольких недель, прежде чем ваш врач постепенно оттолкнет вас от них. Обычно вы прекратите принимать их, когда симптомы исчезнут. У вас могут возникнуть побочные эффекты, такие как увеличение веса, повышенный аппетит и расстройство желудка от этих препаратов.

Ваш врач может также назначить лекарства от астмы, которые помогут открыть ваши дыхательные пути, чтобы у вас было место для кашля. Это помогает удалить гриб из дыхательных путей.

Лечение грибов

Возможно, у вашего врача вы принимаете противогрибковый препарат, такой как итраконазол, чтобы избавиться от как можно большего количества гриба в ваших дыхательных путях. Это может помочь предотвратить ухудшение ABPA. Вы будете использовать его до двух раз в день в течение шести месяцев, пока ваши симптомы не исчезнут до этого. У вас могут быть побочные эффекты, такие как лихорадка, расстройство желудка или сыпь.

Даже если ваши симптомы исчезнут до истечения срока действия рецепта, никогда не прекращайте принимать лекарства, не спрашивая своего врача. Вы хотите, чтобы вы полностью относились к состоянию и уменьшали риск повторения.

Предотвращение Предотвращение?

Воздействие Aspergillus очень сложно избежать, так как гриб обнаружен в нескольких обычных средах. Принимать предписанные лекарства может помочь предотвратить повторяющиеся вспышки.

Прогноз Что такое Outlook?

ABPA может привести к большему повреждению легких, не вызывая ухудшения ваших симптомов. По этой причине ваш врач будет регулярно проверять ваши легкие и дыхательные пути с помощью рентгенографии грудной клетки и легочной функции (дыхания). Ваш врач также будет контролировать ваши уровни антител и эозинофилов. При тщательном контроле вы можете предотвратить ухудшение качества ABPA.

Aspergillus versicolor

Аспергилл разноцветный
Научная классификация
Подцарство : Высшие грибы
Вид: Аспергилл разноцветный
Международное научное название

Aspergillus versicolor (Vuill.) Tirab., 1908

Асперги́лл разноцве́тный (лат. Aspergíllus versícolor ) — вид несовершенных грибов (телеоморфная стадия неизвестна), относящийся к роду Аспергилл ( Aspergillus ).

Содержание

Описание

Колонии на агаре Чапека (англ.) русск. с дрожжевым экстрактом (CYA) 1,5—2,5 см в диаметре на 7-е сутки, бархатистые или шерстистые, с белым, бежевым или оранжевым мицелием и различной интенсивности спороношением в серо-зелёных тонах. Иногда выделяется розоватый до винно-красного экссудат. Реверс коричнево-оранжевый до красно-коричневого. При 37° C колонии обычно не растут, реже до 1 см в диаметре, при 5 °С не растут (температурный оптимум — около 27 °C). На агаре с солодовым экстрактом (MEA) колонии 1,2—2,5 см в диаметре на 7-е сутки, бархатистые, обильно спороносящие в тускло-зелёных тонах.

Конидиеносные головки двухъярусные, с жёлтостенной ножкой 300—600 мкм длиной, с незначительным до почти шаровидного апикальным вздутием до 12—16 мкм. Метулы покрывающие верхнюю половину или две трети вздутия (если оно слабо выражено, то часто только его конец) 5,5—8 мкм длиной. Фиалиды 5—7,5 мкм длиной. Конидии шаровидные, шероховатые до шиповатых, очень мелкие, 2—2,5 мкм в диаметре.

Отличия от близких видов

Определяется по медленнорастущим колониям с двухъярусными конидиальными головками, у которых апикальные вздутия небольшие, а также по слабому или отсутствующему росту при 37 °С. Характерна разнообразная яркая окраска мицелия и реверса колоний.

Экология

Космополит, встречающийся на различных органических субстратах, часто выделяется из почвы и с пищевых продуктов.

Значение

Продуцент стеригматоцистина — прекурсора афлатоксинов. Часто выделяется из воздуха во влажных помещениях, способен вызывать раздражения слизистых.

Таксономия

Aspergillus versicolor (Vuill.) Tirab. , Ann. Bot. (Roma) 7: 9 (1908). — Sterigmatocystis versicolor Vuill. in Mirsky,
Erreur Dét. Asp. Paras. Homme 15 (1903).

Аспергиллез

Аспергиллез – грибковое заболевание, вызываемое плесневыми грибами рода Aspergillus, поражающее человека и проявляющееся возникновением первичных очагов в легочной ткани, разнообразием клинических поражений, которые в случае выраженного иммунодефицита могут привести к летальному исходу.

Грибы рода Аспергилл широко распространены в природе и обнаруживаются в почве, в сене, зерне, в пыли различных помещений, особенно после обработки шкур и шерсти животных. Важным эпидемиологическим моментом является частое их высевание в пылевых частицах лечебно-профилактических учреждений, что определяет возможность возникновения внутрибольничных грибковых инфекций.

Причины возникновения аспергиллеза

Возбудитель – плесневые грибы рода Aspergillus, наиболее частым представителем которого является Aspergillus fumigatus (80% всех случаев аспергиллеза), реже Aspergillus vlavus, Aspergillus niger и другие. Грибы рода Aspergillus (или Aspergillus spp.) относятся к плесневым грибам, термоустойчивы, благоприятным условием для существования является повышенная влажность. Грибы рода Aspergillus часто представлены в жилых помещениях, нередко обнаруживаются на поверхности непригодных к употреблению продуктов питания. Патогенные свойства аспергилл определяются способностью выделять аллергены, что проявляется тяжелыми аллергическими реакциями, поражением легких, примером которых может быть бронхолегочной аспергиллез. Также некоторые из представителей грибов могут выделять эндотоксин, способный вызвать интоксикацию. Аспергиллы устойчивы к высыханию, длительно могут сохраняться в пылевых частицах. Губительно на грибы действуют растворы формалина и карболовой кислоты.

Механизм заражения – аэрогенный, а основной путь – воздушно-пылевой: с частицами пыли в дыхательные пути попадают грибы данного рода. Существуют профессиональные группы риска для заражения аспергиллезом: сельскохозяйственные работники; сотрудники ткацких фабрик и прядильных предприятий, а также иммунодефицитные пациенты лечебных стационаров, которые подвержены внутрибольничному риску инфицирования.

Дополнительный механизм заражения – эндогенное инфицирование аспергиллами в случае, если грибы данного рода уже присутствуют на слизистых оболочках. Основной фактор, способствующий эндогенному распространению инфекции – иммунодефицит, при котором в 25% случаев развиваются микозы различной этиологии, но основную долю из которых (до 75%) составляет аспергиллез.

Человек, больной аспергиллезом, для окружающих не заразен, таких случаев не описано.

Восприимчивость населения всеобщая, однако заболевают лица с ослабленным иммунитетом в ходе хронических заболеваний, онкологических процессов, после пересадки органов и тканей, при ВИЧ-инфекции и других. Сезонности при аспергиллезе не отмечено.

Иммунитет после перенесенной инфекции нестойкий, случаются повторные заболевания в группе иммунодефицитных больных.

Патогенное действие Aspergillus spp. на человека

Входными воротами инфекции в подавляющем большинстве случаев является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Сначала аспергиллы располагаются поверхностно, затем углубляются, вызывая изъязвления слизистой оболочки.

Аспергиллез, место поражения

1) Даже у здорового человека при вдыхании большой концентрации спор аспергилл может развиться воспаление легких – интерстициальная пневмония. Отличительной особенностью интерстициальной пневмонии при аспергиллезе является образование специфических гранулем, состоящих из гигантских клеток эпителия (так называемые эпителиоидноклеточные гранулемы). Аспергиллезные гранулемы (аспергилломы) имеют шарообразную форму и представляют собой центрально расположенные очаги гнойного воспаления, в которых и находятся гифы грибов, а по периферии гигантские клетки. Места локализаций аспергиллом – это верхние отделы легких, что подтверждается на рентгенограмме. Грибы обнаруживаются в пораженной слизистой оболочке бронхов, в полостях легких, бронхоэктатических очагах и кистах, в ткань легких при данной форме грибы не проникают (неинвазивный аспергиллез).

2) Параллельно с поражением дыхательной системы при аспергиллезе имеет место снижение иммунологический реактивности организма (иммунодефицит). Описаны случаи осложнений сопутствующих болезней внутренних органов, слизистых оболочек и кожных покровов. Примером могут являться абсцессы легкого, хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, рак легких, туберкулез, на фоне которых возникала легочная форма аспергиллеза, что, безусловно, вызывало осложнение основного процесса. Последние десятилетия показывают частоту возникновения аспергиллеза у иммунокомпроментированных лиц (ВИЧ-инфицированные, онкологические больные, получающие иммуносупрессивную терапию, реципиенты органов).

3) Одно из возможных поражений при аспергиллезе – поражение внутренних органов и систем (инвазивный аспергиллез), встречающийся в подавляющем большинстве случаев на фоне существенного снижения иммунитета. До 90% пациентов с данным поражением имеют две из возможных трех особенностей:
• число гранулоцитов в крови менее 500 клеток в 1 мкл.;
• терапия высокими дозами глюкокортикостероидов;
• терапия цитостатиками.
При инвазивном аспергиллезе аспергилломы могут образовываться во внутренних органах. Занос грибов происходит гематогенно ( с током крови). Сначала поражаются легкие, в последующем плевра, лимфатические узлы и другие внутренние органы. Особенность – возможность формирования абсцессов на месте гранулем в большинстве случаев. Характер процесса напоминает септический, при котором летальность достаточно высока (до 50%).

4) Аллергическая перестройка организма – антигены гриба являются мощными аллергенами, способными вызвать аллергические реакции с преимущественным поражением бронхолегочного дерева.

Симптомы аспергиллеза

Инкубационный период высчитать не представляется возможным – нет четкой связи момента инфицирования с появлением первых симптомов болезни.

Аспергиллез классифицируют как инвазивный (чаще поражаются места внедрения возбудителя – пазухи носа, кожа, нижние дыхательные пути), сапрофитичсекий (отомикоз, аспергиллема легких) и аллергический (бронхолегочной аллергический аспергиллез, аспергиллезный синусит).

Клинически выделяют следующие формы болезни:
1) бронхолегочная форма;
2) септическая форма;
3) глазная форма;
4) кожная форма;
5) поражение ЛОР-органов;
6) поражение костей;
7) прочие более редкие формы аспергилеза (поражение слизистых оболочек ротовой полости, половой системы и другие).

Бронхолегочная форма – самая частая форма аспергилеза, характеризуется симптомами трахеита, бронхита или трахеобронхита. Больные жалуются на слабость, появление кашля с мокротой серого цвета, возможно с прожилками крови, с небольшими комочками (скопления грибов). Течение болезни хроническое. Без специфического лечения заболевания начинает прогрессировать – поражаются легкие с возникновением пневмонии. Пневмония развивается либо остро, либо осложняет течение хронического процесса. При остром ее возникновении у пациента повышается температура до 38-39°С, лихорадка неправильного типа (максимум утром или в обед, а не в вечернее время, как обычно). Больного знобит, беспокоит выраженный кашель с вязкой мокротой слизисто-гнойного характера или с кровью, одышка, боли в груди при кашле и дыхании, снижение веса, отсутствие аппетита, нарастающая слабость, обильная потливость. При осмотре выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры, укорочение перкуторного звука.

Аспергиллез, бронхолегочная форма

При микроскопии мокроты обнаруживаются зеленовато-сероватые комочки, содержащие скопления мицелия аспергилл. В периферической крови выраженный лейкоцитоз (до 20*109/л и выше), увеличение СОЭ, повышение эозинофилов. Рентгенологически – воспалительные инфильтраты округлых или овальных форм с инфильтративным валом по периферии, имеющие склонность к распаду.

При хроническом течении аспергиллеза бурных симптомов не возникает, грибковый процесс чаще наслаивается на уже имеющееся поражение (бронхоэктаз, абсцесс и другое). Больные часто жалуются на запах плесени изо рта, изменение характера мокроты с зеленоватыми комочками. Только рентгенологически отмечают возникновение в имеющихся полостях шарообразных затенений с наличием воздушной газовой прослойки со стенками полости – так называемая «серповидная ореола».

Аспергиллез легких, серповидная ореола

Прогноз выздоровления при бронхолегочной форме зависит от остроты течения процесса и состояния иммунитета и составляет от 25 до 40%.

Септическая форма аспергиллеза возникает при резком угнетении иммунитета (например, стадия СПИД при ВИЧ-инфекции). Процесс протекает по типу грибкового сепсиса. Наряду с первичным поражением легких прогрессирующе нарастает вовлечение в процесс внутренних органов и систем организма больного, распространение грибковой инфекции происходит гематогенно. По частоте поражения это пищеварительная система — гастриты, гастроэнтериты, энтероколиты, при которых пациенты предъявляют жалобы на неприятный запах плесени изо рта, тошнота, рвота, расстройства стула с выделением жидкого стула с пеной, содержащей мицелии гриба. Нередко встречаются поражения кожи, органов зрения (специфические увеиты), головного мозга (аспергилломы в головном мозге). Если аспергиллез развивается у ВИЧ-инфицированного, то болезни сопутствуют другие оппортунистические инфекции (кандидоз, криптоспоридиоз, пневмоцистная пневмония, саркома Капоши, герпетическая инфекция). Прогноз при заболевании чаще неблагоприятный.

Аспергиллез ЛОР органов протекает с развитием отитов наружных и средних, поражением придаточных пазух носа — синуситы, гортани. При поражении глаз формируются специфические увеиты, кератиты, реже эндофтальмиты. Прочие формы болезни встречаются крайне редко. Аспергиллез костной системы проявляется возникновением септических артритов, остеомиелитов.

Особенности течения аспергиллеза у ВИЧ-инфицированных больных.

Аспергиллез представляет собой наиболее частую форму грибковых поражений в данной группе больных. Все пациенты находятся в последней стадии ВИЧ-инфекции – стадии СПИДа. Быстро развивается аспергиллезный сепсис, имеющий тяжелое течение и прогноз. Количество CD4 обычно не превышает 50/мкл. Рентгенологически выявляют двусторонние очаговые затенения шаровидной формы. Наряду с легкими поражаются органы слуха (отомикоз), поражение зрения с развитием кератитов, увеитов, эндофтальмита, нередко может поражаться сердечно-сосудистая система (грибковое поражение клапанного аппарата сердца, эндокардит, миокардит).

Осложнения при аспергиллезе встречаются при отсутствии специфического лечения и на фоне иммунодефицита и представляют собой возникновение обширных абсцессов, хронической обструктивной болезни легких, фиброза легких, поражение внутренних органов.
Прогноз заболевания при иммунодефицитах неблагоприятный.

Диагностика аспергиллеза

Предварительный диагноз – клинико-эпидемиологический. Появление определенных симптомов болезни в комплексе с данными по наличию специфической профессии, наличию сопутствующего заболевания и иммуносупрессивной терапии, а также выраженного иммунодефицита склоняют доктора в пользу возможного аспергиллеза.

Окончательный диагноз требует лабораторного подтверждения болезни.
1) Микологическое исследование материала (мокроты, материала бронхов — смывы, биоптатов пораженных органов, соскобов слизистых оболочек, мазков-отпечатков). Из крови выделение грибов происходит редко, поэтому диагностическое исследование крови не представляет ценности.
2) Серологическое исследование крови с целью выявления антител к аспергиллам (ИФА, РСК), увеличение концентрации IgE.
3) Параклинические исследования: общий анализ крови: лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ.
4) Инструментальные исследования: рентгенологическое исследование, КТ легких (обнаружение шаровидных или овальной формы объемных инфильтратов односторонних или симметричных, выявление шаровидных инфильтратов в имеющихся ранее полостях с серповиным просветлением по периферии).
5) Специальные исследования: бронхоскопия, бронхиальные смывы, бронхоальвеолярный лаваж или трансторакальная аспирационная биопсия с последующим изучением образцов с целью выявления патоморфологических изменений: гистологически выявляются очаги некрозов, гемморогические инфаркты, поражение сосудистого звена инвазивного характера, обнаружение гифов аспергилл.

Аспергиллез, рост гриба в материале

Дифференциальный диагноз проводится с поражениями легких другой грибковой этиологии (кандидоз, гистопалзмоз), туберкулезом легких, раком легких, абсцессом легких и другими.

Лечение аспергиллеза

Организационно-режимные мероприятия включают в себя госпитализацию по показаниям (тяжелые формы болезни, инвазивный аспергиллез), постельный режи весь лихорадочный период, полноценная диета.

Лечебные мероприятия включают в себя хирургические методы и консервативную терапию.

1) Консервативная медикаментозная терапия представляет сложную задачу и представлена назначением противомикотических препаратов: итраконазол 400 мг/сутки внтутрь длительными курсами, амфотерицин В 1-1,5 гр/кг/сут внутривенно при выраженных иммунодефицитах, вориконазол 4-6 мг/кг 2 р/сут внутривенно, поспаконазол 200 мг 3 р/сут внутрь, каспофунгин 70мг-50 мг внутривенно. На фоне лечения титры антител к аспергиллам имеют тенденцию к повышению с последующим постепенным снижением. Терапия дополняется общеукрепляющими препаратами, витаминотерапией. Все препараты имеют противопоказания и назначаются исключительно врачом и под его контролем.

2) Хирургические методы: проведение лобэктомии с удалением пораженных участков легкого.
Нередко такие методы оказываются эффективными и подтверждаются отсутствием рецидивов болезни. При распространении процесса подключают консервативную терапию.

Эффективность лечения выше при использовании возможности снижения дозировок сопутствующей глюкокортикостероидной и иммуносупрессивной терапии.

Профилактика аспергиллеза

1) Своевременная и ранняя диагностика заболевания, своевременное начало специфического лечения.
2) Проведение медицинских осмотров в группах профессионального риска (сельхозработники, сотрудники ткацких фабрик и прядильных предприятий).
3) Настороженность в плане возможного аспергиллеза в группе лиц, страдающих иммунодефицитами на фоне приема иммуносупрессивной терапии, тяжелых инфекций (ВИЧ и другие). Положительные серологические реакции на антитела к аспергиллам требуют тщательного обследования пациента на предмет заболевания.

ru.knowledgr.com

Aspergillus versicolor — медленно растущий волокнистый гриб, обычно находимый во влажных внутренних средах и на продуктах питания. Это имеет характерный заплесневелый аромат, связанный с заплесневелыми домами, и является крупным производителем hepatotoxic и канцерогенного mycotoxin sterigmatocystin. Как другие разновидности Aspergillus, A. versicolor — глаз, нос и раздражитель горла.

Таксономия

Гриб был сначала описан Жан-Полем Вюйменом в 1903 под именем Sterigmatocystis versicolor и был позже перемещен в род Aspergillus Карло Тирабоски в 1908. В настоящее время род Sterigmatocystis устаревший.

Экология

Aspergillus versicolor — очень повсеместная разновидность, обычно изолируемая от почвы, обломков завода, морских сред и окружающей среды воздуха в помещении. Это среди наиболее распространенных из внутренних форм, часто сообщал в пыли и в поврежденных водой строительных материалах, таких как wallboards, изоляция, текстиль, потолочные плитки, и производил древесину.

Aspergillus versicolor — очень эластичный гриб, объясняя его широкое глобальное распределение во множестве условий окружающей среды. Хотя это растет оптимально между 22 и 26 °C, A. versicolor может вырасти на больший диапазон температуры от 4–40 °C. Гриб может также терпеть широкий ряд pH факторов и особенно стойкий к щелочным условиям. Глубина почвы, на которой может быть найден гриб, переменная (вниз к 50 см), но это, кажется, особенно изобилует более глубокими почвами.

Как другие члены его рода, показы A. versicolor смягчают xerophillic особенности, означая, что это может вырасти в условиях с низкой водной деятельностью (вниз к 0.75–0.81 в оптимальном диапазоне температуры). A. versicolor, как также полагают, является osmophilic, поскольку это в состоянии выжить в решениях, которые составляют до 30% NaCl или 40%-я сахароза. Это делает гриб экономически важным организмом порчи для сохраненного зерна, риса, чая и специй. Кроме того, A. versicolor был изолирован от областей с высокими солевыми уровнями включая Мертвое море. Другие чрезвычайные среды обитания, от которых сообщили о грибе, включают трясины торфа, освободил от ледникового покрова арктическую почву и урановые рудники.

Морфология

Колонии варьируются значительно в цвете, темп роста и поверхностные особенности в зависимости от условий роста. В отличие от этого, микроскопическая морфология имеет тенденцию быть последовательным независимым политиком параметров роста. Колонии типично белые в начале развития и изменяются на желтый, оранжевый цвет, и зеленый, часто с розовым или смешанными оттенками плоти, как они становятся зрелым. Обратная пигментация часто переменная также, специально для инкубационных периодов, больше, чем две недели в продолжительности.

Aspergillus versicolor имеет долго, septate hyphae, которые кажутся гладкими и прозрачными. Conidiphores, которые специализированы стебли hyphal для асексуального воспроизводства, как правило измеряют 120-700 мкм в длине. Conidiophores заканчиваются в маленьких пузырьках (10-15 мкм в диаметре), которые являются biseriate (т.е. с двумя последовательными слоями клеток, вставляющих пузырек и conidia). Первый слой клеток называют metulae, на который переносят phialides. Пузырьки переменные в форме, но часто описываются как «формы ложки». Conidia сферические, приблизительно 2.5-3.5 мкм в диаметре, и могут иметь гладкие или поверхности, которым немного придают шероховатость.

Вторичный метаболизм

Aspergillus versicolor в состоянии вырасти на множестве поверхностей, включая тех, которые являются питательно-несовершенными, потому что это автотрофное для большинства веществ роста и макропитательного рибофлавина. Кроме того, у A. versicolor есть высокие уровни активности xylanase, фермент, который ломает hemicellulose в стенах растительной клетки. Xylanase — вторичный метаболит, которым управляют через определенную для гена индукцию и углерод catabolite репрессия.

Много метаболитов, произведенных выставкой A. versicolor антибактериальные, фунгицидные, инсектицидные, и цитостатические свойства. Например, sesquiterpenoid nitrobenzoyl сложный эфир, изолированный от hyphae, как показывали, был мощным ингибитором человеческой груди и клеточных линий рака толстой кишки. Другие извлеченные составы, которые являются цитостатическими к раковым клеткам, включают xanthones, fellutamides, и anthraquinones. Anthraquinone кажется желтоватым по внешности, и как другие pigement молекулы, он регулярно производится A. versicolor. Дополнительные исследования гриба продемонстрировали различные метаболиты с деятельностью против бактерий, таких как туберкулез M. и дрожжи как C. albicans.

Mycotoxins, такие как nidulotoxins и афлатоксин B1, как правило производятся в относительно низких концентрациях A. versicolor. Единственное исключение — sterigmatocystin, который может составлять до 1% всей биомассы A. versicolor при оптимальных условиях (например, 1). Не много спор произведены A. versicolor, таким образом, подозревается, что человеческие exposured к sterigmatocystins происходят через микрофрагменты dervied из колоний.

Болезнь

Как другие члены его разновидностей, A. versicolor — оппортунистический болезнетворный микроорганизм и, как полагают, является важным возбудителем аспергиллеза. Были случаи, о которых сообщают, онихомикоза порождения гриба, который часто лечат с актуальным azoles. Однако A. versicolor нечувствителен к этому лечению, и инфекция может сохраниться даже после месяцев или лет лечения. Исследования показали, что как другие разновидности Aspergillus, A. versicolor очень чувствителен к terbinafine, у которого есть в пробирке фунгицидная деятельность.

Есть больше чем 20 аллергенов, которые были определены от A. versicolor с самым богатым существом glyceraldehyde-3-phosphate дегидрогеназа. Другие белки включают редуктазу сорбитола, каталазу, enolase, malate дегидрогеназа и гадюка v 13. Распространено в развитых странах измерить ответы IgG в людях.

Кроме того, mycotoxins может действовать как иммунодепрессанты, который, вероятно, объясняет ассоциацию увеличенного распространения частых инфекций среди жителей влажных зданий.

Промышленное использование

Грибы обеспечивают эффективный, экономический, и безвредный для окружающей среды метод удаления вредных отходов, которые накапливаются как побочные продукты промышленных действий. Например, A. versicolor очень эффективный при удалении свинцовых ионов, адсорбируя 45 мг лидерства за грамм сухой грибковой биомассы. Процесс возобновляет быстро 80% ионов, адсорбированных в течение часа. Aspergillus versicolor также полезен в промышленном производстве и очистке xylanase, который часто используется, чтобы ухудшить ксилан в ненужных продуктах от деревянного производства и сельскохозяйственных действий.

Аллергический бронхопульмональный аспергиллез: причины, симптомы, диагностика, лечение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Аллергический бронхопульмональный аспергиллез представляет собой реакцию гиперчувствительности к Aspergillus fumigatus, который встречается почти исключительно у больных бронхиальной астмой или, реже, муковисцидозом. Иммунные реакции на аспергиллюсные антигены вызывают обструкцию дыхательных путей и, если отсутствует лечение, бронхоэктазы и легочный фиброз.

Симптомы аллергического бронхопульмонального аспергиллеза соответствуют таковым при бронхиальной астме, с дополнением в виде продуктивного кашля и, иногда, лихорадки и анорексии. Диагноз подозревается на основании анамнеза и результатов инструментальных обследований и подтверждается аспергиллюсной кожной пробой и определением уровня IgE, циркулирующих преципитинов и антител к A. fumigatus. Лечение аллергического бронхопульмонального аспергиллеза проводится глюкокортикоидами и итраконазолом при рефрактерном течении заболевания.

Что вызывает аллергический бронхопульмональный аспергиллез?

Аллергический бронхопульмональный аспергиллез развивается, когда дыхательные пути пациентов с бронхиальной астмой или муковисцидозом колонизируются аспергиллой (повсеместно распространенный почвенный гриб). По неясным причинам колонизация у этих пациентов вызывает выработку антител (IgE и IgG) и реакции клеточного иммунитета (реакции гиперчувствительности типа I, III и IV) на аспергиллезные антигены, приводя к частым, повторным обострениям бронхиальной астмы. Со временем иммунные реакции вместе с прямым токсическим действием гриба приводят к повреждению дыхательных путей с развитием дилятации и, в конечном счете, бронхоэктазов и фиброза. Гистологически заболевание характеризуется обтурацией слизью дыхательных путей, эозинофильной пневмонией, инфильтрацией альвеолярных перегородок плазматическими и мононуклеарными клетками и увеличением количества бронхиолярных слизистых желез и кубических клеток. В редких случаях идентичный синдром, названный аллергическим бронхопульмональным микозом, в отсутствие бронхиальной астмы или муковисцидоза вызывают другие грибы, например Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium и/или Drechslera spp.

Аспергилла находится интралюминарно, но не инвазивна. Таким образом, аллергический бронхопульмональный аспергиллез нужно отличать от инвазивного аспергиллеза, который встречается исключительно у пациентов с ослабленным иммунитетом; от аспергиллом, которые представляют собой скопления аспергилл у пациентов с известными кавернозными поражениями или кистозными образованиями в легких; и от редкой аспергиллезной пневмонии, которая встречается у больных, длительно получающих низкие дозы преднизолона (например, больные с ХОБЛ).

Какие симптомы имеет аллергический бронхопульмональный аспергиллез?

Симптомы аллергического бронхопульмонального аспергиллеза аналогичны таковым при бронхиальной астме или обострении легочного муковисцидоза, с дополнительно имеющимся кашлем, выделением грязно-зеленой или коричневой мокроты и, иногда, кровохарканьем. Лихорадка, головная боль и анорексия — частые системные симптомы тяжелого заболевания. Симптомы — это проявления обструкции дыхательных путей, специфичными являются хрипы и удлиненный выдох, которые неотличимы от обострения бронхиальной астмы.

Стадии алергического бронхопульмонального аспергиллеза

  • I — Острая — Все диагностические критерии присутствуют
  • II — Ремиссия — Отсутствие симптомов более 6 месяцев
  • III — Рецидив — Появление одного или нескольких диагностических признаков
  • IV — Рефрактерная — Зависимость от глюкокортикоидов или рефрактерность к лечению
  • V — Фиброз — Диффузный фиброз и бронхоэктазы

Стадии не прогрессируют последовательно.

Как диагностируется аллергический бронхопульмональный аспергиллез?

Диагноз подозревается у больных бронхиальной астмой при любой частоте обострений, при наличии мигрирующих или неразрешающихся инфильтратов на рентгенографии грудной клетки (часто из-за ателектаза от слизистой пробки и закупорки бронха), выявлении признаков бронхоэктазов с помощью методов визуализации, выявлении A. fumigatus при бактериологическом исследовании и/или выраженной периферической эозинофилии. Другие рентгенологические находки включают затемнение в виде ленты или пальца перчатки вследствие наличия слизистых включений и линейных теней, указывающих на отечность стенок бронхов. Эти признаки также могут присутствовать при бронхоэктазах, вызванных другими причинами, но признак кольца с печаткой вследствие увеличенных дыхательных путей, прилежащих к сосудистой сети легких, отличает бронхоэктазы от аллергического бронхопульмонального аспергиллеза на КТ высокого разрешения.

Диагностические критерии аллергического бронхопульмонального аспергиллеза

  • Бронхиальная астма или муковисцидоз
  • Повышенный уровень аспергиллоспецифических IgE и IgG
  • Повышенный сывороточный IgE (> 1000нг/мл)
  • Проксимальные бронхоэктазы
  • Папулезно-гиперергическая реакция кожи на аспергиллезные антигены
  • Эозинофилия крови (> 1 х 109)
  • Сывороточные преципитины к аспергиллезным антигенам
  • Мигрирующий или фиксированный легочный инфильтрат
  • Отмечены минимальные существенные критерии.
  • Включение проксимальных бронхоэктазов спорно и, возможно, не требуется для диагноза.

Было предложено несколько диагностических критериев, но на практике обычно оценивают четыре существенных критерия. При положительном тесте с аспергиллезным антигеном (немедленная реакция в виде волдыря и покраснения лица) следует определить сывороточное содержание IgE и аспергиллезных преципитинов, хотя положительная кожная проба может быть у 25 % пациентов с бронхиальной астмой без аллергического бронхопульмонального аспергиллеза. При уровне IgE больше 1000 нг/мл и положительном тесте на преципитины следует определить содержание специфических антиаспергиллезных иммуноглобулинов, хотя до 10 % здоровых пациентов имеют циркулирующие преципитины. Анализ на аспергиллёз: антитела к возбудителю аспергиллеза в крови позволяет обнаружить грибковоспецифичные антитела IgG и IgE в концентрациях, по крайней мере в два раза выше, чем у пациентов без аллергического бронхопульмонального аспергиллеза, подтверждает диагноз. Всякий раз, когда результаты расходятся, например, IgE больше 1000 нг/мл, но тесты на специфические иммуноглобулины отрицательны, исследование необходимо повторять, и/или пациент должен наблюдаться в течение долгого времени, чтобы окончательно установить или исключить диагноз «аллергический бронхопульмональный аспергиллез».

Результаты, вызывающие подозрение, но не специфичные для данного заболевания, включают наличие в мокроте мицелия, эозинофилию и/или кристаллы Шарко-Лейдена (удлиненные эозинофильные тельца, сформированные из эозинофильных гранул) и кожную реакцию замедленного типа (эритема, отек и болезненность через 6-8 ч) на аспергиллезные антигены.

Добавить комментарий