Аллергия на aspergillus fumigatus у взрослых


Содержание страницы:

Аллергия на aspergillus fumigatus у взрослых

Повсеместная вегетация грибов в окружающей среде, споруляция в воздушные потоки делает неизбежным контакт их спор с органами дыхания любого человека. Размеры некоторых спор позволяют им достигать альвеол. Дыхательные пути здоровых людей имеют высокую способность к элиминации спор, и грибы редко имеют патогенные свойства в этих условиях. Эффективность элиминации спор ограничивает контакт грибковых антигенов c бронхоассоциированной лимфоидной тканью. Это отражается низким базальным иммунологическим ответом с относительно маленьким количеством специфических IgG и низким уровнем (s)IgA в бронхоальвеолярной жидкости. Несомненно, что высокие концентрации спор в воздухе представляют повышенную опасность для групп риска. Длительная и массивная экспозиция спор может быть расценена организмом как антиген и приводить к развитию гиперчувствительности.

Первая линия иммунной защиты легких против грибов состоит в опсонизации спор грибов с последующим фагоцитозом и киллингом альвеолярными макрофагами и затем удаления их из дыхательных путей посредством мукоцилиарного клиренса, который является главным механизмом очистки легких. Некоторые споры, попадая в дыхательные пути, способны связываться с тканевыми компонентами и подавлять киллинговый потенциал фагоцитов, что может способствовать формированию локального повреждения иммунной защиты бронхиальной стенки. Было описано выживание спор A. fumigatus в нейтрофилах и альвеолярных макрофагах. Дополнительными факторами вирулентности грибов является продукция различных микотоксинов, которые могут тормозить рост клеток или функционирование клеточных защитных механизмов хозяина. Ферменты, выделяемые грибами, например эластаза, также может повреждать эпителий.

Кроме спор, вегетирующие грибы могут выделять большое число различных макромолекулярных соединений. Например у Aspergillus fumigatus выявлено более 300 антигенных компонентов. Наиболее активной в антигенном отношении являлась фракция антигенов из разрушенного мицелия. Отмечена возможность антигенов, выделяемых грибами рода Аspergillus стимулировать синтез иммуноглобулина Е и эозинофилов.

В воздушном бассейне городов встречается в среднем 3100 спор грибов в 1 м3 воздуха. Споры обнаруживали на высоте более 2000 м. Причем выделяли до 20 видов грибов. По данным голландских исследователей в воздушной среде преобладают споры плесневых грибов, среди которых преобладали Cladosporium. Затем шли Botrytis, дрожжеподобные грибы, Penicillium, Basidiomycetes, Aspergillus и Alternaria. Эти грибы составляли 74,3% общей споровой массы. Концентрация спор Cladosporium, Botrytis и Alternaria имели очень широкую сезонную вариабельность обнаружения с максимумом летом и резким снижением зимой.

Видовой состав и содержание спор грибов внутри жилых и промышленных помещений несколько отличается от таковых в атмосфере. В пробах домашней пыли и воздуха жилых помещений чаще выделяют грибы Aspergillus, Penicillium, Alternaria, Mucor, Candida, Aureobasidium, Cladosporium. На видовой состав и количество спор в воздухе влияет характер жилища или промышленного предприятия. Споры грибов, растущих внутри помещений, например, Aspergillus и Penicillium, имеют более высокий уровень содержания в воздухе осенью и зимой.

На настоящее время нет каких-либо общепринятых нормативов содержания грибов в воздушной среде жилых помещений. Некоторые специалисты условной нормой считают содержание спор в воздухе жилых помещений до 500 спор в м 3 .

По данным нашего института, в Cанкт-Петурбурге и Ленинградской области основными контаминантами жилых помещений являлись грибы рода Penicillium (64%), Aspergillus (48%), Cladosporium (20%). Реже — Rhizopus (12%) и Alternaria (12%). Разброс концентраций спор грибов в исследуемом воздухе составил от 100 до 100 000 спор /м3. Наиболее высокое содержание спор грибов выявлено на первых этажах зданий. При аллергообследовании лиц, проживающих в обследованных помещениях, отмечена повышенная чувствительность к грибам родов Penicillium (37%), Aspergillus (15%), Alternaria (18%), Rhizopus (7%).

Основным методом диагностики микогенной аллергии является проведение кожных проб с аллергенами грибов и проведение тестов in vitro — определение специфического IgE.

Определение вариации уровней сывороточных специфических IgE к аллергенам грибов в домах больных с аллергией к плесневым грибам в течение года выявило, что специфические IgE к Penicillium и Aspergillus обнаруживали у больных круглогодично также как и проявление клинических симптомов аллергии к плесневым грибам. Не было обнаружено связи между числом спор в воздухе и уровнем сенсибилизации, определяемой кожными тестами. Это может говорить о том, что при повсеместном контакте с аллергенами грибов, аллергические проявления возникают прежде всего в группе больных с атопией и концентрация спор не всегда имеет значение. При обследовании 2000 жителей Финляндии, было установлено, что проживание в помещениях, где воздух насыщен спорами плесневых грибов, в значительной степени может способствовать развитию легочной патологии.

Выявлена зависимость уровня сенсибилизации к грибам от возраста – с возрастом сенсибилизация быстро уменьшалась. Такое быстрое падение уровня сенсибилизации к грибам связывают с возможной эволюцией иммунного ответа и увеличением продукции секреторных иммуноглобулинов (sIgA) против спор грибов. Более эффективное удаление этих спор из дыхательных путей уменьшает их контакт с лимфоидной тканью легких и ингибирует иммунологический ответ. Между тем, как видно из графика, имеется некоторая тенденция к увеличению уровня сенсибилизации к грибам рода Aspergillus в среднем и старшем возрасте.

Наряду с дерматофагоидным клещем, плесневые грибы являются одним из основных аллергенных компонентов домашней пыли. В группе больных, имеющих сенсибилизацию к домашней пыли, сочетание аллергии к домашней пыли с аллергией к грибам выявлено нами в 74%. Преобладали плесневые грибы Penicillium — 26% и Rhyzopus — 19%.

Тестирование в группе больных, где отсутствовала аллергия к домашней пыли, выявило микогенную сенсибилизацию в 46%. В этой группе преобладали дрожжеподобные грибы C.albicans — 21%, обычно менее значимые как аэроаллерген.

Микогенная аллергия имеет различные клинические проявления, которые можно разделить на 3 основные группы: микоаллегозы кожи, органов пищеварения и органов дыхания. Поражения кожи и органов пищеварения встречаются относительно редко и связаны преимущественно с грибами рода Сandida. Напротив, респираторные микоаллергозы чрезвычайно распространены, поскольку самые различные грибы могут выступать как провоцирующий фактор таких заболеваний как аллергический ринит и бронхиальная астма.

Уровень сенсибилизации к грибам различается в зависимости от формы бронхиальной астмы.

Высокая частота выявления гиперчувствительности к Penicillium у больных атопической БА, вероятно, обусловлена тем, что эти грибы являются наиболее частым компонентом домашней пыли. Напротив, сенсибилизацию к грибам рода Candida и Aspergillus чаще выявляли у больных инфекционно-зависимой БА. Это, возможно, обусловлено тем, что грибы рода Candida, наряду с бактериями, нередко колонизируют дыхательные пути. По нашим данным – у 28% больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой в мокроте были выделены грибы рода Candida.

В основе экзогенного аллергического альвеолита лежит аллергическая реакция III типа, т.е повреждение иммунными комплексами. Среди работников сельского хозяйства ЭАА встречается у 4-8% и до 3% среди всех пациентов с патологией легких. В возникновении “легкого фермера” наряду с термофильными актиномицетами (основная причина) нередко играют роль и грибы Aspergillus fumigatus. Различные виды грибов Aspergillus связаны с такими заболеваниями, как “легкое варщиков солода”, “легкое сыроваров”, субероз (болезнь, развивающаяся у работающих с корой пробкового дерева), а также “ легкое лиц, пользующихся кондиционерами”. Aspergillus fumigatus может стать причиной развития альвеолита у городских жителей, так как является частым обитателем сырых, плохо проветриваемых помещений. В крупных промышленных центрах, в частности Москве настоящее время ведущими причинами являются птичьи и грибковые (Aspergillus spp.) антигены. А в Японии – “летний тип” ЭАА, этиологически связанный с сезонным ростом грибов вида Trichosporon cutaneum (75% всех вариантов). Клиническая симптоматика, течение болезни, иммунологические нарушения и патоморфологические изменения, возникающие в легких при воздействии перечисленных выше этиологических факторов, не имеют принципиальных отличий.

Особую клиническую форму микогенной аллергии представляет аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА), который является следствием комбинированный аллергической реакции I, III IV типа в ответ на колонизацию грибами рода Aspergillus дыхательных путей. Иммунный статус организма при АБЛА определяется постоянной антигенной стимуляцией, гуморальным, а также Тh2 опосредованным типом иммунного ответа, вследствие чего отмечается необычайно высокий уровень общего IgE. Предполагается, что генетически детерминированный Т-клеточный ответ ведет к повышенному освобождению IL-4 и IL-5, что с некоторыми особенностями патофизиологии дыхательных путей может быть главным элементом развития АБЛА. В большинстве случаев АБЛА можно рассматривать как вариант инфекционно-зависимой бронхиальной астмы.

Критерии диагностики АБЛА включают бронхообструктивный синдром, эозинофилию, высокий уровень общего IgE, выделение специфических IgE и IgG. АБЛА обычно проявляется постоянными или транзиторными бронхоцентрическими инфильтратами. Гистологически определяют бронхоцентрические гранулемы. Иногда инфильтраты можно определить только при КТ. В ходе течения заболевания формируются бронхоэктазы и пневмофиброз. Заболевание приводит к выраженным нарушениям легочной перфузии и формированию дыхательной недостаточности. Бронхоскопия при АБЛА не имеет специфической картины и может выявлять гиперреактивность бронхов, характерную для БА. Однако нередко бронхи забиты мокротой, в которой при микроскопии можно обнаружить грибы рода Аspergillus.

Таким образом, одни и те же виды грибов могут выступать как неинфекционный так и инфекционный аллерген и тактика терапии в этих случаях может существенно отличаться. Это касается, прежде всего, не ограничения в некоторых случаях применения ингаляционных кортикостероидов при колонизации грибами дыхательных путей, сколько необходимости назначения специфических антифунгальных препаратов для их санации.

Следует остановиться и на профессиональных факторах, которые также могут влиять на развитие сенсибилизации к плесневым грибам. Как известно, достаточно большое число профессий связано с работой в атмосфере, содержащей большие количества спор грибов. Это, прежде всего, работники сельского хозяйства, где концентрация спор грибов может достигать нескольких миллионов в м3, шахтеры, метростроевцы, пивовары, имеющие, частый контакт с Aspergillus clavatus, работники микробиологической промышленности и многие другие. В группу риска входят и библиотекари, так как грибы часто живут в старых книгах. Известный пожар в Библиотеке Академии Наук, который не жалея залили водой, вызвал тотальный рост плесени на книгах и, как следствие, увеличение числа спор в воздухе и рост аллергических проявлений со стороны органов дыхания у работников этой библиотеки. Аллергия к плесневым грибам выявлена была у 43% обследованных библиотекарей БАН, причем преобладала аллергия к Penicillium.

Исследование пыли с одной из табачных фабрик г. Санкт-Петербурга вызвало просто изумление, учитывая выявление самых разнообразных грибов, что связывают с заплесневелостью табачного сырья, применяемого в производстве.

Проявление микогенной аллергии может быть следствием влияния экологических факторов. Так, в 80-х годах в СССР были открыты производства кормовых белков (или белково-витаминных концентратов), которые изготавливали на основе некоторых штаммов грибов рода Candida (например, С. maltosa) и обычно выращивали на отходах нефтепереработки. Концентрат представлял собой порошок из частиц размером от 1 до 5 мкм. На определенных этапах сушки белок иногда по технологическим причинам попадал в воздушную среду. Это вызвало постепенную сенсибилизацию части населения, проживающих в районе этих производств. Повторный массивный выброс белка спровоцировал возникновение приступов бронхиальной астмы у многих жителей города А., которые носили характер эпидемической вспышки. Интересно, что в то же время аллергия у рабочих, непосредственно работающих с кормовым белком, выражалась, в основном, контактными дерматитами.

Учитывая, что выявление аллергена и прекращение контакта с ним является важнейшим условием лечения больных БА, в помещениях у больных с выявленной микогенной аллергией следует ликвидировать источники спорообразования. А они достаточно разнообразны. В жилых помещениях – это, прежде всего, протечки, цветочные горшки, заплесневелые продукты (хлеб, овощи), иногда влажная одежда. Различные ремонтные работы, например, разборка полов, плинтусов, линолеума значительно увеличивает антигенную нагрузку на органы дыхания. Мы наблюдали тотальные тяжелые аллергические поражения легких по типу аллергического васкулита у рабочих, занимающихся разборкой старых зданий. В семьях, где есть больные с онихомикозами — элементы дерматофитов могут также выступать как аллерген. Иногда причинно-значимым аллергеном может быть чрезвычайно распространенные грибковые заболевания кожи у домашних животных, которые при расчесывании распыляют их по всей квартире. Соответственно, источником грибов могут быть подстилки для животных. Лечение больных животных, обработка помещения дезсредствами может улучшать микроэкологию жилища, хотя в ряде случаев достигнуть эффекта не удается, например, когда источником спор являются затопленные подвалы или помойки под окнами, открытые мусоропроводы и т.д.

Аллергия к грибам рода Candida имеет свои особенности в элиминационных мероприятий. Больные могут реагировать на шампанское, другие вина, дрожжевой хлеб, пиво. В таких случаях наряду с респираторными проявлениями могут отмечаться кожные и диспептические. При наличии грибов в мокроте или кишечнике проводят антифунгальную терапию для удаления этих грибов как источника сенсибилизации.

Аспергиллез: лечение, симптомы, диагностика, профилактика

Аспергиллез – грибковое заболевание (микоз), вызываемое плесневыми грибками рода аспергилл, проявляющееся преимущественным поражением дыхательной системы. Аспергиллез легких – наиболее часто встречающаяся форма микоза органов дыхания.

Как происходит заражение аспергиллезом? Аспергиллы находятся повсюду: на земле, в воздухе и воде. Инфицирование происходит при попадании в дыхательные пути спор грибка вместе с вдыхаемым воздухом. Источниками аспергилл могут быть душевые кабины, вентиляция, сплит-системы, приборы для увлажнения воздуха, ингаляций, книги, подушки, земля в комнатных растениях, пищевые продукты, сено, трава.

Содержание аспергилл в помещении выше, чем на открытом воздухе. Максимальное количество спор плесневых грибков обнаруживается в воздухе с июня по октябрь. Обострение заболевания чаще происходит в дождливое время. Наиболее подвержены болезни мельники, сельскохозяйственные работники, сотрудники библиотек, архивов, а также любители голубей, занимающиеся их разведением. Эти безобидные птицы могут стать источником заражения людей. Между людьми болезнь не передается. Более уязвимы в плане заражения пациенты, страдающие сахарным диабетом, бронхиальной астмой, онкологическими заболеваниями, иммунодефицитами, ослабленные, истощенные больные.

Мировые «лидеры» по уровню аспергиллеза — Судан и Саудовская Аравия.

Аспергиллез у человека характеризуется поражением дыхательной системы. Основные органы мишени – легкие, бронхи и носовые пазухи.

Статистика

Об актуальности проблемы говорят сухие статистические данные. Диссеминированная форма заболевания встречается в 30%, смертность при этом составляет 80%. После пересадки органов и тканей инвазивный брохолегочный аспергиллез формируется в каждом 5ом случае, 50% из них заканчиваются летально. Частота встречаемости заболевания в реанимациях, хирургических, ожоговых отделениях, у ВИЧ – инфицированных, у пациентов с хронической патологией легких, получающих гормональную кортикостероидную терапию, составляет 4%.

Среди инвазивных форм на 1ом месте находится аспергиллез легких, составляющий 90%. Доля поражения носовых пазух составляет 5-10%. Вовлечение в процесс ЦНС (центральной нервной системы) встречаются в 1% случаев, это:

  • абсцессы (отграниченные гнойники) головного мозга;
  • менингит (воспаление мягкой мозговой оболочки);
  • эпидуральные абсцессы (гнойники над твердой мозговой оболочкой).

Аспергиллез кожи регистрируется только у 5% больных. Он проявляется образованием на поверхности кожи пузырей с кровянистым содержимым, либо пятнами некроза (участков омертвения тканей). Развивается в области установки венозных катетеров или в месте наложения повязки.

Среди редких (менее 1%) локализаций отмечают:

  • воспаление оболочек сердца (миокардит, перикардит, эндокардит);
  • остеомиелит (воспаление костного мозга);
  • перитонит (воспаление брюшины);
  • эзофагит (воспалительное поражение пищевода);
  • аспергиллезное поражение лимфоузлов.

Аспергиллы могут послужить причиной появления бронхиальной астмы, аллергического бронхопульмонального аспергиллеза, атопического альвеолита.

АБЛА (аллергический бронхолегочный аспергиллез) – патологическое состояние повышенной чувствительности легочной ткани и ее хроническое воспаление под влиянием постоянного воздействия грибков рода Aspergillus. По статистическим сведениям АБЛА развивается у 7-14% больных бронхиальной астмой, находящихся на базисном лечении глюкокортикоидными гормонами. Та же закономерность сохраняется при муковисцедозе.

Причины

Существует несколько разновидностей аспергилл. Заболевание вызывает чаще всего А. fumigates, реже А. niger, A. flavus, A. nidulans, A. terreus, A. clavatus. Все эти грибки могут быть устойчивы к амфотерицину В, чувствительность к вориконазолу чаще сохраняется. Кроме того, А. niger и A. clavatus провоцируют развитие аллергии.

АБЛА развивается на фоне атопических состояний (астма, аллергический ринит, атопический диатез, поллиноз).

Патологические изменения в организме под влиянием аспергиллеза

Поступление аспергилл в организм происходит при вдыхании воздуха, содержащего грибки, при их проникновении с едой, а также оседании на поверхности ран. В условиях, благоприятствующих развитию и роста грибка (при повышенной влажности, при температуре тела) эпителий бронхов заселяется аспергиллами c возможностью поступления их в бронхи и легкие. Часто это сочетается с прорастанием сосудистых стенок (опасно кровотечением), развитием воспаления, образованием гранулем. Из-за разрушения легочной ткани возможно развитие пневмоторакса (спадение легкого и заполнение грудной полости воздухом).

При микроскопии различают различные типы тканевых реакций на внедрение грибка:

  • серозно-десквамативная;
  • фибринозно-гнойная;
  • продуктивная, с организацией гранулем.

Фоновые состояния, способствующие развитию аспергиллеза:

  1. Лечение гормонами глюкокортикоидами в дозе выше 5 мг/сутки (при системных соединительнотканных заболеваниях, анкилозирующем спондилите). Это ведет к нарушению функции защитных клеток – Т-лимфоцитов и макрофагов.
  2. Химиотерапия цитостатиками при онкологических заболеваниях, пересадке органов, ведущая к уменьшению уровня нейтрофилов в крови.
  3. Подавление гранулоцитарного ростка кровяных клеток при лейкозах, хроническом гранулематозе, апластической анемии.
  4. Нарушение функции гранулоцитов при гранулематозе.
  5. Сахарный диабет.
  6. Хронические заболевания дыхательной системы:
    • ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких);
    • муковисцедоз;
    • бронхоэктатическая болезнь;
    • туберкулез;
    • саркоидоз;
    • состояние после удаления долей или сегментов легкого.
  7. Период после операций, травм.
  8. Перитонеальный диализ (очищение крови с помощью брюшины, проводится больным с недостаточностью функции почек, когда они не справляются со своей основной функцией – выведением токсинов из организма). Как осложнение может развиться перитонит – инфицирование брюшины.
  9. Использование венозных катетеров. При длительном применении происходит воспаление тканей вокруг канюли.
  10. Цирротические изменения в печени при алкоголизме.
  11. Общее истощение организма (кахексия).
  12. Тяжелое общее состояние вследствие декомпенсации хронических заболеваний.
  13. Онкологическая патология.
  14. Продолжительная антибиотикотерапия.
  15. ВИЧ – инфицирование и другие иммунодефицитные состояния.

Возможно сочетание этих факторов.

Угрожаемыми по развитию грибковой аллергии являются астматики, больные хроническим, рецидивирующим бронхитом, а также люди, чья профессиональная деятельность связана с грибками плесени (сотрудники птицеводческих, животноводческих ферм, микробиологи, фармацевты, провизоры, библиотекари, архивариусы).

Клиника

Симптомы (проявления) аспергиллеза зависят от состояния иммунитета пациента. При хорошем уровне иммунной защиты клиника аспергиллеза не выражена. Это может быть носительство, колонизация, формирование аспергиллемы (отграниченное образование с капсулой, содержащее аспергиллы). При снижении иммунитета развивается инвазивная форма. Она может иметь острое (о.), подо. или хроническое течение. Чем больше выражены иммунные нарушения, тем острее клинические проявления болезни.

Аспергиллез можно заподозрить у пациента, даже не обследовав его, по характерному запаху плесени изо рта. Это легко объяснить, ведь заболевание вызывается плесневыми грибками. Почувствовав такой запах, необходимо провести целенаправленное обследование на выявление других признаков аспергиллеза.

Аспергиллез ППН (придаточных пазух носа)

О. инвазивный аспергиллез ППН характеризуется образованием участков омертвения (некроза) тканей в области проникновения аспергилл.

Неинвазивный аспергиллез ППН проявляется в виде развития одностороннего образования (аспергиллемы). Аспергиллема может сохраняться в одной поре, не увеличиваясь, годами.

Хронический субклинический инвазивный аспергиллез ППН имеет длительное течение. Это фиброзирующее воспаление с переходом на мозг, кости черепа, глазницы. Вызывается чаще всего A.flavus.

При хроническом насморке, аллергическом рините, полипах носа, особенно в содружестве с астмой следует искать грибковый синусит. При длительном течении возможно эрозивное поражение решетчатых костей черепа.

Аспергиллез легких

Аспергиллема легких представляет собой доброкачественную колонизацию, развивающуюся при наличии фоновых состояний. Морфологически она состоит из клубка аспергиллезных гиф, окруженного капсулой. В случае проникновения грибков в легочную ткань развивается кровохарканье, связанное с повреждением сосудистой стенки вследствие ее прорастания и влияния токсинов.

Рентгенологически аспергиллема имеет вид образования округлой формы, покрытого капсулой. Интенсивность затемнения аспергиллемы идентична жидкости. ПЦР положительна в 95% случаев.

Хронический некротический легочный аспергиллез (ХНЛА) – хроническая или подо. грибковая инфекция. По симптоматике занимает промежуточное положение между аспергиллемой и инвазивным аспергиллезом легких. ХНЛА наиболее сложная для установки диагноза форма аспергиллеза.

Известно несколько форм ХНЛА:

  1. Местные инвазивные поражения бронхов с развитием бронхоэктазов, обтурации и некротического воспаления бронхов. Мокрота зеленоватого или сероватого цвета. Один из примеров – аспергиллез культи бронха, образовавшейся после удаления легкого.
  2. Хронический диссеминированный аспергиллез. Развивается при вдыхании большого количества спор. Характеризуется резко очерченными участками некротического инвазивного воспаления.
  3. Хроническая деструктивная пневмония. Другое название – псевдотуберкулез заболевание получило из-за сходства клинической и рентгенологической картины с туберкулезом.

Образуются инфильтраты в верхних долях легких, определяемые рентгенологически. На снимках наблюдается истончение плевры, может быть очаговая диссеминация (рассев, распространение очагов поражения по всей ткани легкого).

Такие больные жалуются на кашель с мокротой, повышение температуры, снижение массы тела, кровохарканье. Симптомы интоксикации и лихорадки менее выражены, чем у пациентов с о. инвазивным поражением бронхов, легких.

О. инвазивный аспергиллез развивается на фоне снижения иммунитета. Характеризуется следующими клиническими признаками:

  • повышение температуры туловища на фоне антибиотикотерапии;
  • отрицательная рентгенологическая динамика в легких при лечении антибиотиками;
  • боли в груди;
  • кашель сухой или со скудным количеством мокроты, кровохарканье;
  • при прослушивании легких с помощью фонендоскопа определяются хрипы, шум трения плевры (оболочки, выстилающей легкие и грудную клетку);
  • сочетание с синуситом ППН, осложненным разрушением костной ткани, носовыми кровотечениями;
  • рост культуры аспергилл при посеве отделяемого из полости носа, мокроты, крови;
  • обнаружения мицелий грибов при микроскопии;

Формы о. легочного аспергиллеза:

  • геморрагический инфаркт;
  • некротизирующая пневмония;
  • эндобронхиальная инфекция.

Рентгенологически видны округлые очаговые тени, расположенные вблизи от плевры, вокруг которых определяется ореол (это отек, кровоизлияние вокруг очага поражения).

Аспергиллез трахеи и бронхов

Аспергиллезные трахеобронхиты – редкое проявление о. инвазивного аспергиллеза. Сначала развивается обычное воспаление слизистой бронхов. Затем он переходит в фибринозный бронхит с обструкцией (закупоркой) просвета. Колонизация бронхов может предшествовать аспергиллезу легких.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) – патологическое состояние, определяемое сочетанием следующих критериев:

  • астма, особенно гормонально-зависимая, муковисцидоз;
  • инфильтраты легочной ткани;
  • позитивные кожные пробы с антигеном A. fumigatus, определение антител к нему;
  • увеличение эозинофилов в ОАК;
  • наличие участков расширения бронхов (бронхоэктазов), с колонизацией аспергилл;
  • рост культуры A. fumigatus при посеве материала из мокроты или промывных вод бронхов, полученных при бронхоскопии;
  • понижение ЖЕЛ (жизненной емкости легких);
  • повышение IgE (антител, отвечающих за развитие неспецифических аллергических реакций).

Особенности клинической картины в детском возрасте

У детей чаще встречаются аллергические формы аспергиллеза, что связано с повышенной чувствительностью к аллергенам. Диагностируется заболевание, начиная с 3х летнего возраста, так как типичные аллергические реакции обычно проявляются именно с этого времени, когда уже сформирован иммунный ответ. Отмечается сочетание с бронхиальной астмой, аллергическими дерматитами, аденоидами. В клинике преобладают симптомы интоксикации, бронхоспазма, закупорки бронхов слизью.

Диагностика

При обнаружении аспергилл в мокроте выясняют вопросы:

  • присутствие профессиональной вредности;
  • бытовые условия (предрасполагают к развитию заболевания старые дома с отсыревшими, покрытыми грибком стенами, подвальными помещениями, расположение жилых помещений вблизи свалок);
  • наличие признаков сахарного диабета, заболеваний носоглотки;
  • наличие хронической патологии органов дыхания;
  • грибковое поражение других органов и систем;
  • терапия антибиотиками, кортикостероидами, иммунодепрессантами.

Лабораторные исследования

Для подтверждения диагноза проводят анализы на аспергиллез:

  • микроскопия мокроты, материала, полученного с помощью биопсии на аспергиллы;
  • посев материала на специальные среды с получением культуры аспергилл;
  • обнаружение антигенов аспергилл и антител к ним в сыворотке крови;
  • ПЦР (полимеразная цепная реакция) диагностика;
  • кожные пробы (используют для диагностики аспергиллеза у детей).

Помимо этого косвенными признаками аспергиллеза могут служить:

  • увеличение уровня эозинофилов в ОАК;
  • повышение иммуноглобулина Е в крови.

Инструментальные методы

Для диагностики аспергиллеза используют методы инструментального обследования:

  • рентгенография;
  • спирометрия (определение ЖЕЛ);
  • МРТ (магниторезонансная томография), КТ (компьютерная томография);
  • биопсия;
  • бронхоскопия с анализом промывных вод.

Консультация специалистов

Проводят осмотр отоларинголога с целью выявления грибкового поражения лор-органов, инфекциониста.

Терапия

Лечение аспергиллеза должно быть комплексным и включать в себя основные компоненты:

  1. Противогрибковая терапия. Используются препараты: вориконазол, амфотерицин В, интраконазол, каспофунгин, флуцитозин, флуконазол.
  2. Нормализация иммунитета.
  3. Симптоматическое (устранение отдельных признаков заболевания) лечение:
    • нормализация температуры тела;
    • снятие интоксикации;
    • устранение кровохарканья.
  4. Патогенетическая (воздействие на звенья патологического процесса) терапия.
  5. Хирургические методы. При неэффективности консервативной терапии, продолжающемя кровохарканье проводят удаление доли легкого (лобэктомия).

Общая продолжительность лечения составляет от 1 недели до года.

Профилактика

Профилактические меры включают:

  1. Первичную профилактику (предупреждение попадания аспергилл в дыхательные пути) – обработка, очищение кондиционеров, вентиляционных систем, увлажнителей воздуха, частые уборки с использованием дезинфицирующих средств. Не рекомендуется разводить дома комнатные цветы из-за большого содержания в почве аспергилл, а также держать домашних животных.
  2. Предупреждение рецидивов – отказ от сельскохозяйственных работ, регулярная влажная уборка помещения, исключение из пищи несвежих, плесневых продуктов.

Aspergillus fumigatus, IgG

Выявление в крови специфических антител класса IgG, которые вырабатываются в ответ на инфекцию, вызванную грибом рода аспергилл (Aspergillus fumigatus).

Аспергиллез, черная гниль.


Иммуноферментный анализ (ИФА).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Грибы рода Aspergillus вызывают тяжелое заболевание – аспергиллез. При этом локализация патологического процесса может быть весьма разнообразна. В первую очередь аспергилл поражает бронхолегочную систему, это самый распространенный вариант микоза легких.

Аспергиллы продуцируют ферменты (протеолитический, сахаролитический, липолитический и др.) и эндотоксины. Выделение различных типов токсинов (альфа-токсина, глиотоксина и др.) в окружающую среду и в организм человека при прогрессировании заболевания также является характерной чертой Aspergillus fumigatus.

Соединения, синтезируемые аспергиллом (в том числе сериновые и аспарагиновые протеазы, металлопротеиназы, дипептидилпептидазы и фосфолипазы и др.), являются сильными аллергенами. В результате аллергической реакции на них или при развитии инфекционного процесса могут поражаться и другие органы – придаточные пазухи носа, гортань, трахея и бронхи – с возможным распространением инфекции в кожу, в желудочно-кишечный тракт, головной мозг, сердце. Известно, что аспергиллы являются причиной аллергического бронхолегочного аспергиллеза, хронического некротического легочного аспергиллеза, могут вызывать бронхиальную астму, экзогенный аллергический альвеолит.

Заразиться можно, употребив пищу, пораженную аспергиллами, при вдыхании грибковых спор, а также при их попадании на поверхность раны. Способствуют заражению болезни, ослабляющие иммунитет, а также определенная сфера деятельности человека, например работа с голубями, которые являются переносчиком заболевания.

Кроме того, к факторам, повышающим риск инфицирования аспергиллезом, относят:

  • длительную и тяжелую нейтропению (которая может быть следствием высоких доз системных кортикостероидных препаратов, цитостатической химиотерапии),
  • пересадку гемопоэтических стволовых клеток и трансплантацию органов,
  • длительный агранулоцитоз при лейкозах,
  • апластическую анемию,
  • ВИЧ и СПИД,
  • сахарный диабет,
  • хроническую гранулематозную болезнь,
  • алкоголизм с нарушением функции печени,
  • ожоговые раны, оперативные вмешательства, травмы,
  • злокачественные новообразования,
  • интенсивную и длительную антибиотикотерапию и др.

Самые распространенные из них – это нейтропения и использование кортикостероидов.

При инфицировании в организме запускаются защитные механизмы – иммунный ответ, – и в результате происходит выработка специфических антител, чье действие направлено на обезвреживание и гибель возбудителя. В силу особенностей Aspergillus fumigatus устранить патоген за счет собственных ресурсов организму не удается, поэтому чаще всего требуется серьезное и длительное лечение.

Антитела IgG могут быть обнаружены уже в раннюю фазу заражения. Они присутствуют у человека значительно дольше, чем антитела других классов (IgА и IgЕ), и могут выявляться в сыворотке через 12 месяцев и более после первого контакта с антигенами возбудителя. Для острого периода характерны нарастающие или высокие титры антител IgG. При хронических формах заболевания IgG могут обнаруживаться в течение более длительного периода.

Для уверенной постановки диагноза при поражениях бронхов и легких необходимо учитывать:

  • длительное течение болезни,
  • образование характерных инфильтратов с последующим распадом (аспергиллема легких представляет собой соединение переплетенных нитей гриба, покрытых фибрином, слизью и клеточными элементами),
  • характер мокроты (возможно кровохарканье, плотная мокрота зеленовато-коричневого или серого цвета),
  • лейкоцитоз и эозинофилию.

Подтверждением диагноза служит выявление самого возбудителя из различных биоматериалов (из мокроты, материала, взятого из бронхов, биоптатов пораженных органов). По клиническим и рентгенологическим данным аспергиллез дифференцируют с другими микозами (нокардиозом, гистоплазмозом, кандидозом), а также с туберкулезом легких, абсцессами легких, новообразованиями, хроническим бронхитом.

Для чего используется исследование?

  • Для диагностики аспергиллеза.
  • Чтобы выяснить, был ли пациент заражен аспергиллом в прошлом.
  • Для оценки эффективности лечения аспергиллеза.

Когда назначается исследование?

  • В комплексе с клиническими и микробиологическими исследованиями при диагностике аспергиллеза.
  • При поражениях верхних и нижних дыхательных путей, не поддающихся лечению антибиотиками.
  • При острых формах заболеваний верхних и нижних дыхательных путей у пациентов стационаров.
  • При хронических бронхитах, трахеобронхитах в стадии обострения.
  • При отитах, ларингитах, синуситах, развившихся после хирургических операций на ЛОР-органах.
  • При подозрении на генерализованную форму инфекции при длительном лечении в стационаре.
  • При иммунодефицитных состояниях.

Что означают результаты?

КП (коэффициент позитивности): 0 — 0,99.

  • Отсутствие инфицирования аспергиллом.
  • Инфекция Aspergillus fumigatus, которая была в прошлом.
  • Ранняя стадия инфекции (первая неделя после инфицирования).
  • Текущая инфекция Aspergillus fumigatus.
  • Инфекция Aspergillus fumigatus, перенесенная в прошлом.

Что может влиять на результат?

Перекрестная реакция на другого возбудителя или аллерген (например, на продукты, в процессе изготовления которых применялись ферментационные процессы).

Кто назначает исследование?

Врач общей практики, терапевт, пульмонолог, фтизиатр, инфекционист, оториноларинголог.

Исследование на антитела против грибка Aspergillus fumigatus – значение результатов

Aspergillus fumigatus – это грибок, широко распространенный в природе. Особенно часто встречается в разлагающихся органических вещества, воде, почве, на поверхности растений. Особенно опасным может быть наличие грибка в вентиляционных системах зданий.

Его патогенные свойства связаны со способностью к росту при температуре 37 градусов Цельсия и производства многочисленных спор, размером 2-3 нм, что значительно облегчает им возможность проникновения в легочные пузырьки. Споры, производимые Aspergillus fumigatus, относятся к сильным аллергенам.

Этот гриб вызывает расстройства здоровья, в основном, у людей предрасположен, с хроническими заболеваниями дыхательной системы (бронхоэктазия и циррозные изменения), а также у лиц с нарушениями иммунитета в результате применения цитостатиков или больших доз кортикостероидов, у людей со СПИДом.

Диагностика различных форм аспергиллеза

Понятие аспергиллеза относится к различным формам болезни, вызванной грибками рода Aspergillus. К наиболее часто встречаемым заболеваниям относятся пневмония, вызванные Aspergillus, аллергические реакции, аспергиллез бронхолегочной системы и аспергиллез центральной нервной системы.

В диагностике каждой из этих форм заболевания используются несколько отличные методы диагностики.

Пневмония, вызванная A. fumigatus

Аспергиллез легких довольно трудно диагностировать, так как симптомы, такие как кашель и свистящее дыхание, являются общими для многих заболеваний дыхательной системы.

В случае воспаления легких, вызванного Aspergillus fumigatus, в диагностике помогает оценка изменений в изображении рентгена грудной клетки, и еще более характерные изменения удается обнаружить с помощью компьютерной томографии. Но некоторые диагнозы можно получить только путем выполнения биопсии легкого и подтверждения наличия.

Можно также исследовать бронхоальвеолярную пленку (микроскопическое исследование и посев). Также полезен поиск антигена к Aspergillus в крови иммунологическими методами.

Аллергический аспергиллез бронхолегочной системы

Наличие грибов рода Aspergillus в легких людей является общим свойством для больных астмой. Колонизация дыхательных путей через Aspergillus fumigatus вызывает иммунный ответ, в результате которой происходит выработка антител, направленных против антигенов гриба, в основном, класса IgE и IgG.

Антитела IgE вызывают аллергическую реакцию немедленного типа, которая приводит к возникновению спазмов бронхов и отека слизистой оболочки бронхов и появления приступов бронхиальной астмы.

Диагноз аллергического аспергиллеза бронхолегочной системы подтверждаются при следующих условиях:

  • наличие атопической бронхиальной астмы;
  • эозинофилия (повышение количества эозинофилов) в периферической крови выше 1000/мл;
  • положительный результат кожного теста с антигеном Aspergillus fumigatus;
  • положительная реакция преципитации с антигеном Aspergillus fumigatus;
  • повышенная концентрация общих антител IgE или специфических для Aspergillus fumigatus;
  • визуализация отеков в легких и хронического бронхита;
  • кроме того, можно обнаружить ускорение СОЭ и повышение количества лейкоцитов.

Аспергиллеза ЦНС

В случае аспергиллеза центральной нервной системы происходит, чаще всего, развитие абсцессов головного мозга, энцефалита, реже грибкового воспаления мозговых оболочек.

Общий анализ спинномозговой жидкости, как правило, не показывает отклонений от нормы. Полезным может быть изображение характерных изменений при компьютерной томографии или магнитном резонансе головного мозга.

Главное в диагностике, однако, демонстрация присутствия гриба под микроскопом в окрашенной спинномозговой жидкости или в крови больного (исследование крови методом ИФА), посев спинномозговой жидкости на подложке Сабуро, и, возможно, обнаружение генетического материала гриба в спинномозговой жидкости методом ПЦР (исследование дорогое, поэтому редко применяется).

Симптомы и лечение аспергиллеза у человека

Аспергиллез является тяжелым грибковым заболеванием, причиной которого являются различные виды плесневых грибов рода Aspergillus. Грибы обитают повсеместно. Заражение происходит при вдыхании конидий (спор) возбудителей. От человеку к человеку аспергиллез не передается. Подвержены заболеванию работники некоторых специальностей, лица с ослабленным иммунитетом, сахарным диабетом, перенесшие трансплантацию, длительно применяющие цитостатики, стероидные гормоны, антибиотики, проходящие лучевую терапию.

Грибы проникают в кровеносные сосуды, что приводит к развитию тромбов и инфарктам окружающих тканей, либо развиваются в полостных образованиях (придаточные пазухи носа, легочные каверны и бронхоэктазы). Локально аспергиллы поражают нос и придаточные пазухи, наружный слуховой проход, глаза, кожу и ногти. При диссеминации (распространении грибов с кровью) поражаются сердце, центральная нервная система, желудочно-кишечный тракт, печень, селезенка, почки, кости, лимфатические узлы и печень. У лиц с IgE-опосредованной атопией (гиперчувствительность I типа) к спорам грибов, страдающие такими легочными заболеваниями, как муковисцидоз и бронхиальная астма развивается аллергический бронхолегочный аспергиллез.

Рис. 1. Слева направо: колонии A.fumigatus, A.flavus и A.niger — основные виды плесневых грибов Aspergillus, патогенные для человека.

Как развивается аспергиллез

Во многих странах мира в последние годы отмечается учащение микозов внутренних органов, в частности, бронхолегочного аспергиллеза. Наиболее частым его возбудителем у человека является Aspergillus fumigatus.

Аспергиллы активно разрушают ткани организма человека, животных и птиц, а также различные материалы и субстраты внешней среды. Они проникают в организм человека чаще всего ингаляционным путем, реже — с пищей. Грибы могут поражать кожные покровы в местах ожоговых ран, оперативных вмешательств и травм. Симптомы заболевания зависят от степени поражения того или иного органа.

Споры аспергилл содержат аллергены, что обуславливает развитие аллергической формы заболевания. Токсины грибов вызывают тяжелое отравление — микотоксикоз. Аллергический и токсический компоненты могут сочетаться.

Заболевание имеет разные формы проявления, что связано с состоянием иммунного статуса больного. У лиц с нормальным иммунитетом заболевание может протекать бессимптомно в виде носительства. У ослабленных лиц заболевание протекает тяжело с ярко выраженными симптомами.

Наиболее часто регистрируется легочный аспергиллез, реже аспергиллы колонизируют ушной проход, слизистую оболочку носа и придаточных пазух. Диссеминированные формы микоза наблюдаются в 30% случаев, поражение кожи — у 5% больных.

Существуют локальные, диссеминированные и септические формы заболевания.

Неинвазивный аспергиллез

Неинвазивный аспергиллез проявляется развитием аспергиллом в легочных полостях (кавернах, абсцессах, бронхоэктазах), придаточных пазухах носа или появлением аллергических реакций. При аспергилломе в легочных полостях грибы размножаются в распадающихся мертвых тканях и не прорастают стенки полостей. Масса мицелия представляет шарообразное образование.

У лиц с IgE-опосредованной атопией (гиперчувствительность I типа) к спорам грибов развивается аллергический бронхолегочный аспергиллез, часто у больных с бронхиальной астмой и муковисцидозом. Гифы гриба разрастаются в бронхах. Слизистые пробки, образующиеся при заболевании, приводят к образованию обширных участков бронхоэктазов. Легочная ткань патологическим процессом не затрагивается. Симптомы заболевания слабо выражены.

Инвазивный аспергиллез

Инвазивный (инвазия — внедрение, вторжение) аспергиллез развивается при глубоком угнетении иммунной системы больного. В зависимости от степени снижения иммунитета заболевание протекает остро, подостро или имеет хроническое течение.

Среди всех форм инвазивного аспергиллеза 90% поражений приходится на легкие. При этом гифы гриба прорастают бронхиальную стенку, легочную ткань и сосуды, формируя очаги некротического воспаления — некротическую пневмонию, микотические абсцессы и хронические гранулемы, осложняющиеся кровотечениями и пневмотораксом. Заболевание протекает тяжело. Симптомы ярко выражены.

У 30% больных грибы проникают в сосудистое русло, вызывая эмболию сосудов кожи, брыжейки, сердца, почек, печени, эндокарда, щитовидной железы и других органов, где образуются специфические гранулемы, которые склонны к абсцедированию. Окклюзия мозговых сосудов часто заканчивается инфарктом головного мозга. Поражение центральной нервной системы в 50 — 90% случаев заканчивается гибелью больных.

Рис. 2. Мицелий и органы плодоношения грибов под микроскопом.

Рис. 3. Гистологический препарат. Гифы Аспергилл в легочной ткани под микроскопом (фото слева) и органы плодоношения (фото справа).

Симптомы аспергиллеза при поражении легких

Легочный аспергиллез понятие собирательное. Его используют для обозначения целого ряда заболеваний, вызванных грибами рода Aspergillus. Аспергиллез легких возникает, в основном, у лиц с иммунодефицитом или легочным заболеванием. В последние годы отмечается рост этого заболевания, равно как и расширяется спектр методов их лечения. Поздняя диагностика аспергиллеза легких в ряде случаев приводит к гибели больного.

Существует три формы легочного аспергиллеза:

  1. Неинвазивный (аспергиллома и аллергический бронхолегочный аспергиллез).
  2. Инвазивный (острый и хронический, первичный и вторичный). Выделяют микотический (грибковый) бронхит, плеврит и пневмонию.
  3. Существуют сочетанные формы заболевания.

У иммунокомпетентных лиц обычно развиваются локальные формы заболевания: аспергиллез гортани, трахеи и бронхов. У больных с иммунодефицитом (первичным и вторичным) заболевание чаще развивается в острый инвазивной форме (септицемический вариант). Летальность при бронхопульмональном аспергиллезе составляет 20 — 37%.

Рис. 4. Аспергиллез легких.

Симптомы аспергиллезного бронхита

Аспергиллезный бронхит часто сопутствует аспергиллезной пневмонии. Споры грибов аспергилл проникают в бронхи ингаляционным путем (при вдыхании), колонизируют слизистую оболочку и вызывают локальное воспаление. Появляющиеся слизистые пробки способствуют развитию обширных участков бронхоэктазов. Заболевание часто приобретает хроническое течение. На рентгенограмме специфические признаки заболевания отсутствуют. У больного отмечается слабость и потливость, субфебрильная температура тела, кашель и одышка. Иногда в легких могут прослушиваться сухие хрипы.

Симптомы аспергиллезной пневмонии

Аспергиллезная пневмония возникает, в основном, в нижних отделах легких. Ей, как правило, предшествует аспергиллезный бронхит. Больного беспокоит кашель, одышка, повышенная температура тела. При абсцедировании (нагноении) состояние больного резко ухудшается, температура тела повышается значительно, появляются боли в груди и кровохарканье. В мокроте можно видеть серовато-зеленоватого цвета хлопья, на рентгенограмме — инфильтраты (единичные или множественные) и полости.

Симптомы первичного и вторичного аспергиллеза легких

Первичный бронхо-легочный аспергиллез заболевание редкое, возникающее на фоне ранее не измененного легкого. Аспергиллы, проникнув в органы дыхания, становятся причиной развития микотического бронхита с последующим прорастанием стенок бронхов, легочной ткани (микотическая пневмония) и сосудов, где формируются очаги некротического воспаления. Микотические абсцессы и хронические гранулемы приводят к развитию кровотечений и пневмоторакса. Процесс быстро приобретает генерализованное течение. Заболевание заканчивается кахексией и гибелью больного.

Вторичный аспергиллез легких возникает на фоне изменений, возникших в результате таких заболеваний, как туберкулез легких, бронхоэктатическая болезнь, хронический бронхит, абсцесс легкого и др. Регистрируются аспергиллезный бронхит, трахеобронхит и пневмония. На долю вторичного аспергиллеза приходится до 80% всех случаев заболевания.

Рис. 5. Аспергиллез легких. Аспергиллезная нижнедолевая левосторонняя пневмония (фото слева). Острый инвазивный аспергиллез (фото справа).

Симптомы острого инвазивного аспергиллеза

Острый инвазивный (септицемический) аспергиллез возникает у больных с первичными иммуодефицитными заболеваниями, либо с заболеваниями, обуславливающими вторичный иммунодефицит (вторичная иммунологическая недостаточность), возникший на фоне таких заболеваний, как саркоидоз, лейкемия, при лечении иммунодепрессантами и др. Лихорадка, повторные ознобы, кашель с вязкой мокротой, содержащей зеленовато-серые комочки, одышка, боли в груди, потеря аппетита и истощение — основные признаки и симптомы инвазивного (септицемического) аспергиллеза. Заболевание протекает тяжело и быстро. Инфекционный процесс часто распространяется на соседние структуры, аспергиллы с кровью разносятся по всему организму, поражая органы и ткани, что заканчивается гибелью больного.

Рис. 6. Этапы развития инвазивного аспергиллеза легких. В течение 7 дней формируется полостное образование.

Рис. 7. На фото скопления спор и гиф гриба Аспергилл в исследуемом материале.

Рис. 8. Гифы гриба в мокроте больного.

Рис. 9. Культура аспергилл выделяется из отделяемого из носа, мокроты, крови, бронхоальвеолярной жидкости и др. На фото слева культура гриба Aspergillus fumigatus, справа Aspergillus niger.

Рис. 10. КТ. Инвазивный острый аспергиллез легких. Множественные участки инфильтрации и полосные образования в легком.

Симптомы хронического аспергиллеза легких

Хронический аспергиллез легких обычно регистрируется при наслоении грибковой инфекции на уже пораженные легкие, где формируются каверны, абсцессы и бронхоэктазы. Часто у таких больных отмечается запах плесени изо рта, в мокроте видны зеленовато-серые комочки или хлопья, содержащие мицелий гриба. В полостях при рентген- исследовании обнаруживается тень в полости в виде шара, окруженного венчиком газа в виде полумесяца.

Симптомы хронического некротического легочного аспергиллеза (ХНЛА)

ХНЛА – наиболее редкая и трудно диагностируемая форма заболевания. Легочный аспергиллез приобретает хроническое течение у иммунокомпетентных лиц с нарушенными механизмами местной защиты. Плесневые грибы обладают способностью прорастать стенки бронхов и сосудов, проникают в глубину легочной ткани, поселяются в легочных полостях. Процесс сопровождается некрозом тканей, воспалением сосудов, тромбозами, образованием гранулем. Локальные поражения бронхов характеризуются развитием гранулематозного бронхита. Густая слизистая мокрота с серовато-зеленого цвета комочками или хлопьями — основной симптом заболевания. Слизь может обтурировать бронх, что приводит к развитию ателектазов. Возможно развитие специфического процесса в культе бронха после пульмонэктомии.

Симптомы хронического диссеминированного («милиарного») легочного аспергиллеза

Данная форма заболевания развивается при вдыхании массивных доз спор аспергилл с последующим поражением обширных участков легких.

Симптомы хронической деструктивной пневмонии

При прогрессировании заболевания процесс с бронхов переходит на легочную ткань, где медленно развивается аспергиллезная пневмония. Чаще грибковое воспаление затрагивает верхние доли легких. Из-за клинической схожести заболевания с туберкулезом аспергиллезную пневмонию называли «псевдотуберкулезом». Кашель с мокротой, иногда кровохарканье (10% случаев), боли в грудной клетке (затрагивается плевра) — основные симптомы заболевания. Отличительной особенностью хронических деструктивных пневмоний является отсутствие лихорадки и выраженной интоксикации. Хроническую деструктивную пневмонию следует отличать от гистоплазмоза, хронической гранулематозной болезни, ВИЧ-инфекции.

Рис. 11. Хроническая деструктивная аспергиллезная пневмония, истончение плевры, очаги диссеминации, множественные абсцессы.

Рис. 12. Аспергиллезная пневмония, хроническое течение.

Признаки и симптомы аспергилломы

В результате заселения полостей в легких формируется аспергиллома. Полости могут быть сформированы в результате туберкулеза, бронхоэктатической болезни или гистоплазмоза. Аспергиломмы располагаются также в кистах легких и эмфизематозных полостях. Субстратом для питания грибов являются некротизированные ткани. Аспергиллома представляет собой шарообразную массу, состоящую из переплетенных нитей мицелия, детрита, слизи и клеточных элементов. Образование располагается внутри капсулы шаровидной или овальной формы, от стенок которой отделяется воздушной прослойкой в виде полумесяца. В стенку полости аспергиллы не внедряются. Эндотоксины аспергилл и протеолитические ферменты могут разрушать сосуды, вызывая легочное кровотечение, которое нередко приводит к гибели больного. Тромбозы приводят к появлению участков некроза с последующим формированием инвазивного или хронического некротизирующего аспергиллеза. Возможно латентное течение аспергилломы.

Диагноз аспергилломы устанавливается на основании рентген-исследования, микроскопии и посевов мокроты, гистологического исследования биопсийного материала и реакции преципитации, которая обладает 95% чувствительностью.


Консервативным путем аспергиллому излечить невозможно. При повторных кровотечениях и возникновении аспергиллезных пневмоний показана резекция легких.

Рис. 13. На рентгенограмме (слева) и СКТ (справа) в полости видна тень шаровидной формы с воздушной прослойкой в виде серпа или полумесяца.

Рис. 14. Макропрепарат. Аспергиллома обнаружена у ребенка с лейкемией на вскрытии.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА)

Бронхолегочный аллергический аспергиллез развивается в ответ на аллергены спор грибов Аспергилл (чаще всего Aspergillus fumigatus). В ряде случаев у больных развивается аллергический альвеолит. Подвержены заболеванию лица с наследственной IgE-опосредованной атопией (гиперчувствительность I типа). У них при контакте с обычными аллергенами внешней среды вырабатывается повышенное количество антител — IgE. Споры малых размеров (1 — 2 мкм) проникают в периферические отделы легкого, аллергены в данном случае вызывают аллергический альвеолит. Крупные споры (10 — 12 мкм) заселяются в проксимальных отделах бронхов, становятся причиной развития бронхолегочного аллергического аспергиллеза.

Предрасположены к заболеванию в первую очередь, больные с аллергическим ринитом, синуситом, гормонозависимой бронхиальной астмой (10 — 15% случаев), муковисцидозом (7% случаев), лица длительно применяющие глюкокортикоиды.

Патогенез. Споры грибов проникают в бронхи ингаляционным путем (при вдыхании), колонизируют слизистую оболочку и вызывают локальное воспаление. Они хорошо прорастают при температуре тела человека, их количество быстро увеличивается. Аллергены, постоянно поступающие в ткани, вызывают иммунологические повреждения и обструкцию дыхательных путей. Бронхи расширяются и заполняются густой слизью, содержащей гифы грибов. В паренхиме легких образуются гранулемы с некрозом. Альвеолы утолщаются. В биоптатах легких определяется преимущественно мононуклеарная инфильтрация с присутствием эозинофилов.

Признаки и симптомы. У больных появляются слабость, головная и боль в груди, кашель приступообразный с выделением мокроты коричневого цвета в виде слепка бронхов, одышка и кровохарканье (в 50% случаев). В легких прослушиваются сухие хрипы. Прогноз серьезный. У больных в легких развиваются тяжелые деструктивные процессы.

Диагностика. Диагностика бронхолегочного аллергического аспергиллеза основана на следующих критериях:

  • наличие у больного аллергическим ринита, синусита, гормонозависимой бронхиальной астмы, муковисцидоза, факта длительного применения глюкокортикоидов;
  • наличие в легочной ткани персистирующих или транзиторных инфильтратов;
  • выявление бронхоэктазов при бронхоскопии;
  • выявление гиф грибов в мокроте;
  • положительные кожные пробы с антигеном к Aspergillus fumigatus;
  • повышенное (более 500 в мм 3 ) эозинофилов в периферической крови;
  • высокий (более 1000 нг/мл) уровень общего иммуноглобулина Е;
  • выявление преципитирующих антител;
  • выявление специфических IgE и IgG к Aspergillus fumigatus;
  • выделение культуры грибов из промывных вод бронхов и мокроты;
  • наличие у больных центральных бронхоэктазов.

У больных с бронхолегочным аллергическим аспергиллезом снижается жизненная емкость легких. У 80% больных выявляются центральные, реже проксимальные мешотчатые бронхоэктазы, в которых отмечается рост грибов, что является постоянным источником антигенов. В 85% случаев выявляются легочные инфильтраты. Они часто непостоянные, локализуются в верхних отделах, одно- или двухсторонние. При прогрессировании заболевания развивается фиброз легочной ткани («сотовое легкое»).

  1. Глюкокортикостероидные препараты: Преднизолон.
  2. Противогрибковые препараты: Интраконазол, Вориконазол, Натамицин.
  3. Симптоматическая терапия: бронходилятоторы, удаление густой мокроты из бронхов с помощью фибробронхоскопии.

Рис. 15. Поражение грибами аспериллами слизистой оболочки бронха.

Рис. 16. Легочные инфильтраты (фото слева) и мешотчатые бронхоэктазы (фото справа).

Поражение аспергиллезом других органов

Регистрируются локальные случаи поражения органов, имеющих контакт со внешней средой: носа и носовых пазух, слухового прохода, глаз, кожи и ногтей.

При диссеминации грибов поражаются внутренние органы. Аспергиллез при этом имеет тяжелое течение с риском развития дыхательной, печеночной и почечной недостаточности. Аспергиллы поражают центральную нервную систему, желудочно-кишечный, сердце, кости, лимфатические узлы.

Внутренние органы чаще поражают грибы Aspergillus fumigatus, открытые полости тела чаще колонизируют Aspergillus niger и Aspergillus terreus.

Аспергиллез наружного слухового прохода

Признаки и симптомы. Аспергиллезный отомикоз протекает с симптомами зуда и боли в слуховом проходе. Выделения из уха обильные, зеленоватой окраски, часто происходят ночью. На подушке можно заметить влажные пятна (гриб обладает способностью усваивать альбуминаты из секрета тканей). Отмечается сужение слухового прохода за счет инфильтрации кожи. На стенках прохода появляются наложения, имеющие серую окраску, снимаются с трудом, после их снятия остается кровоточащая поверхность. Часто микотическим воспалением затрагивается барабанная перепонка. При неблагоприятном течении патологический процесс может распространиться на надкостницу и кость (остеомиелитическое поражение).

После оперативных вмешательств может развиться отит среднего уха. Процесс протекает упорно. Гноетечение, воспаление и зуд наружного слухового прохода, чувство заложенности, снижение слуха и головная боль — основные симптомы заболевания.

Диагностика. Диагностика аспергиллезного отомикоза основана на данных анамнеза, клинических проявлениях, данных микроскопического исследования и выделение грибов на питательных средах. Проводятся кожно-аллергические пробы и ПЦР.

Лечение. Противогрибковые препараты при заболевании применяются местно. В тяжелых случаях показана системная противогрибковая терапия. Очистка уха является обязательным условием успешной терапии.

Рис. 17. Аспергиллез наружного слухового прохода.

Аспергиллез носа и придаточных пазух

Признаки и симптомы. Аспергиллез носа и придаточных пазух чаще регистрируется у иммунокомпетентных лиц молодого возраста с аллергическим ринитом, бронхиальной астмой, полипами в носу или частыми головными болями.

Аспергиллезный ринит протекает по типу вазомоторного ринита. Выделения из носа содержат коричневатого цвета корки и пленки с неприятным запахом. При осмотре (риноскопии) слизистая отечна. При хроническом течении отмечается ее гиперплазия, появляются полипы, кровоточащие грануляции. В некоторых случаях регистрируется перфорация носовой перегородки.

При аспергиллезных синуситах чаще поражаются гайморовы пазухи. У больных с нормальным иммунитетом регистрируются неинвазивные формы заболевания. При неинвазивном синусите в полости пазухи носа появляется образование шаровидной формы (мицетома, аспергиллома), состоящее из сплетения мицелия гриба. Мицетома имеет крошащуюся консистенцию, гетерогенную на КТ структуру. В таком случае достаточно выскабливания с последующим дренированием пазух.

При иммунодефиците регистрируются инвазивные формы синусита. Грибы прорастают стенки полости, разрушают кости лица, проникают в глазницу и головной мозг.

Боли в проекции синуса, отек слизистой носа, затрудненное дыхание, выделения из носа, имеющие неприятный запах, носовые кровотечения и изъязвления слизистой носа — основные симптомы заболевания. В ряде случаев заболевание длительно протекает бессимптомно.

Диагностика. Диагностика заболевания основана на данных микроскопического, гистологического и рентгенологического методов исследования. При аспергиллезе на КТ можно определить объемное плотное образование с обызвествленными включениями, состоящими из солей сульфата кальция и фосфатов. При инвазионном росте гриба определяется деструкция костных образований.

Рис. 18. Аспергиллома в клиновидной пазухе носа (фото слева). Грибковый синусит (фото справа).

Рис. 19. Объемное плотное образование (аспергиллома) в гайморовой пазухе.

Симптомы аспергиллезного тонзиллита

Аспергиллезный тонзиллит возникает на фоне хронического неспецифического воспаления миндалин, часто при их травме (например костью). Чаще поражается одна миндалина. Сильные боли в горле, иррадиирующие в ухо — основной симптом заболевания. При осмотре на миндалине можно видеть серого, коричневого или желтоватого цвета налеты, при снятии которых обнажается эрозированная поверхность. Часто налеты переходят на небные дужки. Аспергиллы могут мигрировать и поражать другие органы.

Симптомы аспергиллеза глаз

Аспергиллез глаз может быть первичным и вторичным. При вторичном эндофтальмите грибы проникают в глазницу гематогенным путем, в 17% случаев — из придаточных пазух носа. Заболевание проявляется язвенным блефаритом, дакриоциститом, кератитом, конъюнктивитом, кератитом поверхностным или глубоким. В некоторых случаях развивается панофтальмит и тромбоз сосудов. При вовлечении в патологический процесс глазницы регистрируются отек, птоз, экзофтальм и поражение черепно-мозговых нервов.

Диагностика заболевания проводится с помощью биопсии, гистологического исследования, КТ и МРТ. При аллергической форме заболевания прогноз благоприятный. У лиц с иммунодефицитом заболевание протекает тяжело и имеет негативный прогноз.

Рис. 20. На фото аспергиллез глаз (кератомикоз).

Признаки и симптомы аспергиллеза кожи

Первичный аспергиллез кожи встречается редко. Обычно поражаются травмированные участки кожи. У людей со сниженным иммунитетом аспергиллез развивается в местах расположения внутривенных катетеров, хирургических ран, ожогов и в области окклюзионных повязок. Заболевание характеризуется развитием язвенного или абсцедирующего дерматита, появлением красных некротических пятен или пузырей с геморрагическим содержимым.

Рис. 21. На фото аспергиллез кожи кисти руки и стопы.

Аспергиллез ногтей

Аспергиллез ногтей чаще возникает как осложнение банального онихомикоза. Каналы, которые появляются в процессе развития грибкового поражения ногтей представляют хорошее убежище для существования и размножения плесневых грибов, в том числе аспергилл, которые широко распространены в окружающей среде. Одними противогрибковыми препаратами пораженный ноготь не излечить. Необходимо периодически размягчать ноготь с помощью урепластов с последующим удалением пораженных зон, в том числе с помощью аппаратной обработки.

Рис. 22. Аспергиллез ногтя. Отмечается утолщение костной пластины, посередине ее проходит полоса черного цвета (фото слева). На фото справа хорошо виден подногтевой канал, стенки которого покрыты черным налетом.

Септическая форма аспергиллеза

При гематогенном распространении аспергиллы поражают многие внутренние органы и ткани, что приводит больного к гибели. Признаки и симптомы заболевания:

  • При поражении желудочно-кишечного тракта развивается аспергиллезный эзофагит, эрозивный гастрит, энтероколит, перитонит. Тошнота, рвота, жидкий стул пенистого характера, запах плесени изо рта — основные симптомы заболевания. В фекалиях определяется огромное количество аспергилл.
  • Грибковое поражение печени нередко приводит к развитию цирроза органа.
  • При поражении центральной нервной системы в головном мозге образуются множественные абсцессы, развивается менингит, появляются субарахноидальные кровоизлияния. Аспергиллезный энцефалит и менингит часто заканчивается гибелью больного.
  • При поражении сердца регистрируются эндокардит, миокардит и перикардит.
  • При проникновении аспергилл в кости развивается аспергиллезный остеомиелит.
  • В лимфатических узлах развивается аспергиллезный грануломатозный процесс.

Рис. 23. Скопления мицелия и органов плодоношения гриба Аспергилл под микроскопом.

Лечение аспергиллеза

Аспергиллез является серьезным грибковым заболеванием. Его диагностикой и лечением занимаются только врачи в амбулаторных условиях или условиях стационара. Госпитализации подлежат лица с тяжелым течением заболевания. Успех излечения зависит, в первую очередь, от быстроты диагностики и незамедлительного, пусть даже агрессивного, лечения. Противогрибковый препарат Амфотерицин до последнего времени был препаратом выбора при лечении аспергиллеза. В настоящее время применяются также новые препараты — Вориконазол и Капсофунгин.

При сочетанной инфекции (грибы + бактерии) применяются антибактериальные препараты широкого спектра действия. Наряду с этим для лечения микоза используются средства патогенетической и симптоматической терапии. Немаловажное значение имеет нормализация иммунного статуса больного.

Лечение легких форм аспергиллеза

При лечении легких форм микозов применяются такие противогрибковые препараты, как Амфоглюкамин (Амфотерицин + Меглюмин), Микогептин в таблетированной форме и Интраконазол. Курсы короткие и повторные по 10 — 20 дней 4 — 6 раз в сутки.

Лечение тяжелых форм аспергиллеза

При лечении тяжелых форм аспергиллеза применяются Вориконазол и Амфотерицин В. По показаниям проводится хирургическая санация очагов поражения. Эффективность лечения инвазивного аспергиллеза составляет около 35%.

Амфотерицин применяется внутривенно и в виде ингаляций. При выраженном токсическом действии препарата его можно заменить липосомальной формой препарата — Амбизин или Амфолип.

Вориконазол является препаратом первой линии при лечении аспергиллеза. Его применение более эффективно и безопасно, чем Амфотерицином В.

Капсофунгин применяется при резистентности грибов к Амфотерицину В, липидным формам Амфотерицина и Интраконазолу. Препарат переносится хорошо.

При лечении аспергиллеза применяется Интраконазол. Он является препаратом второго ряда. Применяется только после стабилизации микотического поражения и продолжается до стойкого купирования всех признаков заболевания. Его назначение оправдано в период цитотоксической терапии (вторичная профилактика аспергиллеза).

Флуцитозин применяется в сочетании с основными противогрибковыми препаратами при поражении головного мозга, так как он обладает проникающей способностью в спинномозговую жидкость.

Дозировка противогрибковых препаратов и длительность лечения устанавливается индивидуально. Флуконазол по отношению к грибам рода аспергиллус неактивен.

Лечение аллергического бронхолёгочного аспергиллеза

При лечении аллергического бронхолёгочного аспергиллёза показано применение коротких курсов оральных кортикостероидных препаратов, например Преднизолон в дозе 0,5 — 1,0 мг/кг в день. С целью профилактики развития аспергиллеза назначается Интраконазол по 200 мг 2 раза в день.

Лечение аспергилломы

Аспергилломы лечатся только хирургическим путем с обязательным назначением противогрибковых препаратов до и после хирургического вмешательства.

Лечение локальных форм аспергиллеза

При лечении аспергиллеза ЛОР-органов и глаз ведущее место занимает местное лечение. Противогрибковые препараты применяется в виде мазей, кремов и капель обязательно в сочетании с ферментами и антисептиками.

Рис. 24. Аспергиллы растут как плесень на поверхности многих субстратов. Используют для обеспечения своей жизнедеятельности органические вещества.

Влияние Aspergillus fumigatus на жизнеспособность и сенсибилизацию к его аллергенам на фенотипе аллергии астмы мышей

Академический редактор: Людгер Климек

Aspergillus fumigatus является повсеместно присутствующим респираторным возбудителем. Результаты легочного заболевания могут значительно различаться с жизнеспособностью грибов и иммунным статусом хозяина. Наша цель в этом исследовании заключалась в том, чтобы (1) оценить способность ингаляционных убитых или живых споров A. fumigatus вызвать аллергическую болезнь легких и (2) оценить степень, в которой вдыхаемые мертвые или живые споры A. fumigatus влияют на легочные симптомы в ранее установленном аллергическом состоянии. Наш недавно разработанный аппарат для доставки грибков позволил нам повторить человеческое воздействие путем повторной ингаляции сухих грибковых спор на модели животных. Мы обнаружили, что живая ингаляция A. fumigatus spore привела к значительному увеличению гуморального ответа, воспалению легких и ремоделированию дыхательных путей у наивных мышей и, скорее всего, вызывает аллергические симптомы астмы, чем мертвые споры. Напротив, у аллергических мышей ингаляция мертвых и живых конидий завербовывала нейтрофилы и индуцировала метаплазию клеток кубиков. Эти данные свидетельствуют о том, что симптомы астмы могут усугубляться вдыханием живых или мертвых споров у лиц с установленной аллергией на грибковые антигены, хотя степень симптомов была меньше с мертвыми спорами. Эти результаты, вероятно, будут важны при рассмотрении методов оценки воздействия на грибы и для принятия обоснованных терапевтических решений для заболеваний, связанных с плесенью.

На протяжении веков грибы ассоциировались с астмой и другими заболеваниями дыхательных путей [1]. Люди вдыхают жизнеспособные и нежизнеспособные грибы или их компоненты во многих помещениях и на открытом воздухе, а экспозиции, связанные с плесенью, могут представлять серьезную проблему для здоровья человека [2-5]. Хотя ряд федеральных агентств предоставляют общественности информацию о последствиях для здоровья, связанных с воздействием плесени, и о путях ее смягчения, Управление подотчетности правительства США (US GAO) сообщило об отсутствии одобренных на федеральном уровне стандартов на здоровье для безопасного уровня плесени [ 6]. Эта проблема особенно актуальна в постфокусировочных или пост-ураганных ситуациях и в сельскохозяйственных условиях, где вероятна повторная ингаляция плесени в течение длительного периода времени [7-10].

Aspergillus fumigatus является одним из широко известных грибковых видов в затопленных помещениях [11-14] и в зернистой пыли [8, 15]. A. fumigatus развился, чтобы обеспечить оборот углерода и азота в разлагающемся органическом веществе. Однако из-за их небольшого размера (2-3 мкм в диаметре) и гидрофобности споры (конидии) могут оставаться суспендированными в воздухе в течение длительного времени, увеличивая вероятность ингаляции глубоко в альвеолярные пространства легких человека. Воздействие споров A. fumigatus является вездесущим и бессимптомным для большинства людей, но вызывает целый ряд заболеваний у восприимчивых хозяев. В то время как инвазивный аспергиллез является серьезным заболеванием, которое может иметь место у лиц с ослабленным иммунитетом, большинство грибковых заболеваний связаны с меньшей смертностью, но с постоянной заболеваемостью, как это имеет место с аллергическими заболеваниями у людей [16].

Несколько заболеваний легких ассоциированы с A. fumigatus, такими как аллергический бронхолегочный аспергиллез, тяжелая астма с грибковой сенсибилизацией, ринит, синусит и гиперчувствительный пневмонит. Хотя A. fumigatus является источником 23 перечисленных аллергенов [17] и является оппортунистическим патогеном, болезни, вызванные Fumigatus, вызванные легочной артерией, могут включать или не включать повышенную сывороточную IgE или колонизацию грибов [18-20]. Исследование мета-анализа показало, что показатель распространенности Аспергиллса при бронхиальной астме составляет 15-48% [21]. Кроме того, что они были аллергенными, исследования предоставили доказательства секретируемых протеаз [22-24] и молекул, связанных с клеточной стеной, таких как β-глюкан [25-27] и хитин [28, 29], при организации реакции хозяина на вдыхаемый Aspergillus.

По мере появления нашего понимания взаимодействия патогенов хозяина в генезе легочной болезни, вызванной A. fumigatus, модели, имитирующие естественное воздействие человека, являются критическими. В окружающей среде люди вдыхают сухие, воздушные A. fumigatus. Для имитации воздействия у подопытных животных применялись инвазивные и неинвазивные методы, такие как интратрахеальный (IT), интраназальный (IN) и ингаляционный (INH). В зависимости от используемого метода осаждение, клиренс [30] и стимуляция иммунных реакций хозяина на вещество, предназначенное для доставки легочной ткани, существенно различаются [31, 32]. Помимо того, что ИТ-инфекция является инвазивной, ИТ-доставка приводит к концентрированному центральному осаждению в верхних дыхательных путях, где преобладает мукоцилиарный клиренс. Кроме того, ПО и ИТ-методы требуют суспензии спор грибов в жидкости, что может значительно изменяющую споры пальто, концентрацию растворимых антигенов, грибковых и метаболическую активность гриба [33]. Моющие средства, такие как Tween-80, которые используются для суспензии грибковых спор для доставки ИТ, могут влиять на взаимодействие патогенов хозяина, повреждая эпителиальные клетки хозяина [34] и / или влияя на грибковые свойства [35]. Напротив, неинвазивный метод INH позволяет многократно воздействовать на одно и то же вещество (как это происходит у человека) и приводит к распространению конидий во всех легких. В методе INH не требуется суспензия конидий.

Вдыхание экологических веществ является вездесущим и неизбежным явлением. Хотя здоровое легкое остается чрезвычайно толерантным к ингаляционным антигенам [22, 36, 37], аллергия представляет собой генетическую предрасположенность к развитию реакций на легкие и системную гиперчувствительность к экологическим антигенам (экологическая аллергия). Это говорит о том, что реакции на вдыхаемые вещества могут существенно различаться в здоровых и больных состояниях. Действительно, аллергия является одним из самых сильных факторов риска для приобретения астмы [38-40].

Наша цель в этом исследовании была двоякой: (1) оценить способность вдыхаемых облучений — убитых или живых споров A. fumigatus, чтобы вызвать аллергическую болезнь легких, и (2) оценить степень, в которой вдыхали мертвые или живые споры A. fumigatus легочные симптомы в ранее выявленном аллергическом состоянии мыши. Для этой цели мы использовали ингаляционный аппарат, который был разработан в нашей лаборатории для доставки сухого, аэрозольного облучения (метод стерилизации влаго-, тепло- и без давления) или живых споров в воздухе [41]. Предыдущие исследования, в которых сравнивали иммунные реакции хозяина с живыми и мертвыми (обычно убивали автоклавированием) A. fumigatus conidia не ограничивались неестественным путем воздействия на человека, но также проявляли переменное воспаление и проаллергические реакции [26, 36, 42-44]. Кроме того, отсутствуют данные, сравнивающие гистопатологические изменения легких, связанные с живыми или мертвыми конидиями A. fumigatus. Исследования, например, представленные здесь, могут помочь в установлении основанных на фактических данных стандартов для воздействия на окружающую среду и их устранения, а также для информирования о случаях диагноза легочной болезни, прогнозов и терапевтических вмешательств.

Мышей BALB / c получали из лаборатории Джексона (Бар-Харбор, штат Мэн, США) и размещали в отдельной беспилотной мышиной колонии в Van Es Hall, Университет штата Северная Дакота (NDSU, Fargo, ND, USA) в микрофильтрах, (Ancare, Bellmore, NY, США). Группы мышей, подвергшихся облучению облученными или живыми конидиями A. fumigatus, были помещены отдельно. Исследование проводилось в соответствии с руководящими принципами и одобрением Комитета по институциональному уходу и использованию животных NDSU.

Для протокола (а) (фиг. 1 (а)) мышам без предварительного воздействия грибковых антигенов (нечувствительный мышиный хозяин) вводили оспоренные в воздухе, сухие, облученные или живые конидии A. fumigatus с использованием ранее описанной камеры инокуляции и Споры способ доставки [41]. Для культур A. fumigatus (штамм NIH 5233, American Type Culture Collection) свежую грибковую культуру распределяли на стерильный агар с декстрозой Сабуро в культуральной колбе на 25 см2 и инкубировали при 37 ° С в течение 8 дней. Отдельную аликвоту использовали для каждой колбы для культивирования грибов для обеспечения равного выхода зрелых конидий. Для мертвых конидий 8-дневную культуральную колбу A. fumigatus подвергали летальной дозе гамма-излучения (8 кГр) в гамма-излучателе 137Cs (Radiation Machinery Corporation, Парсиппани, Нью-Джерси, США). Мышей анестезировали внутрибрюшинным (IP) инъекцией кетамина (75 мг / кг) и ксилазина (25 мг / кг) до введения 10 мин, ингаляции только для носа (INH) мертвых или живых конидий A. fumigatus. Чтобы подражать повторному INH экологического аллергена у людей, мышей бросали вызов один раз в неделю в течение трех недель.

Для протокола (b) (рисунок 1 (b)) мышей сенсибилизировали до экстрактов грибов до заражения мертвыми или живыми конидиями A. fumigatus. Мышей сенсибилизировали подкожной и IP-инъекцией 10 мкг растворимого антигена A. fumigatus (Greer Laboratories, Lenoir, NC), суспендированного в 0,1 мл Imject Alum (Pierce, Rockford, IL, USA) и 0,1 мл PBS. Через две недели после инъекций каждая мышь получала серию из трех, недельных 20 мкг интраназальных (IN) инокуляций, состоящих из растворимого антигена A. fumigatus (Greer Laboratories, Lenoir, NC, USA), растворенного в 20 мкл PBS. Через неделю после последней инокуляции IN мышам вводили 10 минут носового INH мертвых или живых A. fumigatus conidia, как в протоколе (a). Мышей оспаривали один раз в неделю в течение трех недель, и образцы собирали в дни 3, 7 и 28 после третьего заражения грибами. Наивные животные, которые не были сенсибилизированы к экстракту грибов и не оспаривались мертвыми или живыми конидиями A. fumigatus, поддерживались в качестве базового контроля для исследования. Все грибковые работы проводились в кабинете биологической безопасности класса II с предварительного одобрения Комитета по институциональной биобезопасности NDSU.

Трахею канюлировали, и 1 мл стерильного PBS использовали для промывания бронхоальвеолярного пространства мыши. Общий и дифференциальный подсчет клеток выполнялся, как описано ранее [41]. Представительские микрофотографии были получены с использованием инвертированного микроскопа Zeiss Z1 AxioObserver (Carl Zeiss Microscopy LLC, Thornwood, NY, США).

Образцы сыворотки и BALF получали, как описано ранее [41]. Мыши-изотип-специфичные комплекты ELISA использовали для количественной оценки антител IgA, IgG1, IgG2a (Bethyl Laboratories Inc., Montgomery, TX, США) и IgE (BD Biosciences, Inc., San Jose, CA, США) в соответствии с производителями ‘направления. Для протокола (а) сыворотку разбавляли следующим образом: IgA 1: 1000, IgG1 1: 2500, IgG2a 1: 2500 и IgE 1: 20, а BALF разбавляли следующим образом: IgA 1: 5, IgG1 1: 10, IgG2a 1: 10 и неразбавленным для IgE анализа. Для протокола (b) сыворотку разбавляли следующим образом: IgA 1: 1000, IgG1 1: 5000, IgG2a 1: 5000 и IgE 1: 100, а BALF разбавляли следующим образом: IgA 1: 10, IgG1 1: 20, IgG2a 1: 20 и IgE 1: 2.

Нижние и посткавальные доли легкого собирали в каждый момент времени, замораживали в жидком азоте и хранили при -20 ° C до использования. Общая РНК, экстрагированная из гомогенизированных тканей легкого с использованием реагента TRIzol (технологии Invitrogen Life, Grand Island, NY, USA), подвергалась обработке ДНКазой (Promega, Madison, WI, USA) (1 единица ДНКазы / мкг РНК) в течение 30 мин при 37 ° С. Выход РНК определяли путем измерения поглощения ультрафиолетового света при 260 нм с использованием считывателя пластин Synergy HT (BioTek Instruments Inc., Winooski, Vermont, USA). Чтобы получить первичный синтез первой цепи кДНК путем обратной транскрипции, 0,5 мкг случайных праймеров (Promega, Madison, WI, USA) на мкг РНК разрешали отжигать обработанную ДНКазой РНК при 70 ° С в течение 5 минут , Для каждой реакции использовали до 2 мкг РНК. РНК была обратной транскрипции с использованием обратной транскриптазы вируса лейкемии Молони (M-MLV RT) и смеси dNTP (Promega, Madison, WI, USA) при 37 ° C в течение 1 часа. Реакцию останавливали инактивацией теплом при 70 ° С в течение 10 минут. КДНК использовали для анализа экспрессии гена посредством количественной ПЦР (qPCR), как упоминалось ниже.

Экспрессию генов ccl-17, tslp и hprt-1 (внутреннего контроля) в легких у мышей анализировали с помощью qPCR с использованием мастер-смеси на основе зеленого звена SYBR и специфичных для РНК анализов праймера QuantiTect (QIAGEN, Valencia, CA, USA) для мыши , Реакцию устанавливали на ПЦР-машине ABI 7500 в режиме реального времени (Applied Biosystems, Carlsbad, CA, USA): 95 ° C в течение 10 минут (активация ДНК-полимеразы HotStar Taq), 95 ° C в течение 15 секунд (денатурация) и 60 ° С в течение 1 мин (отжиг и удлинение). Циклы денатурации, отжига и удлинения повторяли 40 раз, а данные флуоресценции собирали в конце каждого цикла. Был проведен анализ кривых диссоциации, и данные были проанализированы с использованием метода 2-ΔΔT для расчета относительного изменения складки в легком, стандартизованного против наивных контролей. Была установлена ​​четырехточечная кривая разбавления, чтобы показать достоверность расчетов 2-ΔΔT перед использованием для анализа и определить соответствующее разведение кДНК, которое будет использоваться для реакции qPCR в реальном времени.

Целые левые легкие фиксировали в 10% нейтральном буферированном формалине и встроенном парафине. 5 мм тонких участков легкого были прикреплены к слайдам микроскопа и окрашены гематоксилином и эозином (H & E) пятно (Dako North America Inc., Carpinteria, CA, США), периодическое кислотное пятно Schiff (PAS) или пятно трихомы Gomori (как у Ричарда Allan Scientific Inc., Kalamazoo, MI, USA) для оценки легочного воспаления, метаплазии кубиков (GC) и осаждения коллагена в легких соответственно. Представительские микрофотографии были получены с использованием инвертированного микроскопа Zeiss Z1 AxioObserver (Carl Zeiss Microscopy LLC, Thornwood, NY, США).

Для анализа изображений гистологии использовался фотометрический анализ с использованием программного обеспечения Olympus MicroSuite (Olympus America Inc., Center Valley, PA, США). PAS-положительные слизи-продуцирующие GC были подсчитаны в 5 случайно выбранных сегментах мембраны базальной части 200 мкм в латеральных бронхиальных ветвях или небольших дыхательных путях легких мышей. Процент GC для полных столбчатых эпителиальных клеток рассчитывали для каждой группы. H & E-окрашенные участки использовали для измерения толщины столбчатых эпителиальных клеток, выстилающих дыхательные пути. По меньшей мере 50 дискретных точек с интервалами 50 мкм были выбраны вдоль второй или третьей боковой (L2 или L3) бронхиальной ветви, и перпендикулярная линия, проходящая от базовой мембраны, была проведена через клетку до высоты толщины слоя эпителиального слоя. Для осаждения субэпителиального коллагена по меньшей мере 100 дискретных точек с интервалами 50 мкм были выбраны вдоль бронхиальной ветви L2 или L3, а перпендикулярная линия была взята из точки на мембране основания через всю толщину перибронхиального коллагена. Среднее значение группы определяли путем усреднения среднего для каждой мыши в группе.

Продольные участки легкого левого легкого, прикрепленные к стеклянным слайдам, депарафинизировали и помещали в буфер лимонной кислоты (10 мМ, pH 6,0) и готовили в микроволновой скороварке (Nordic Ware, Minneapolis, MN, США) в течение 10 минут для извлечения антигена. IgA, IgE и IgG (первичные антитела из Southern Biotech, Birmingham, AL, USA) окрашивали с использованием набора для пероксидазы хрена (HRP) -3-амино-9-этилкарбазола (AEC) и набора для окрашивания тканей (R & D Systems, Minneapolis, MN, США), согласно рекомендованному производителем протоколу. Красные окрашенные осадки были идентифицированы как области положительного окрашивания в легких. Представительские микрофотографии были получены с использованием инвертированного микроскопа Zeiss Z1 AxioObserver (Carl Zeiss Microscopy LLC, Thornwood, NY, США).

Все результаты выражаются как среднее ± стандартная ошибка среднего. Программное обеспечение GraphPad Prism 5 (GraphPad Software, Inc., LaJolla, CA, США) использовалось для расчета статистики; различия между группами были протестированы с двухсторонним непарным t-критерием Стьюдента с коррекцией Уэлша. Во всех случаях Р

Для дальнейшей оценки пространственно-временного распределения антител иммуногистохимическое (IHC) окрашивание проводили на мышиных легких, зараженных мертвыми или живыми конидиями A. fumigatus. Секции мышиного легкого, инкубированные с буфером без первичного антитела, поддерживались в качестве отрицательных контролей и последовательно окрашивались отрицательно для красных осадков (не показаны). IHC идентифицировал обилие связанного с клеткой IgA в паренхиме, а перибронховаскулярная область легких у людей вызывалась живыми конидиями (рис. 3 (f)), но не мертвые конидии (рис. 3 (e)) в дни 3, 7 , и 28 после третьего грибкового заражения. Пик IgA-положительного окрашивания наблюдался на 7-й день и изображен на рисунках 3 (e) и 3 (f). В отличие от IgA, IgE и IgG положительное окрашивание не ассоциировалось с клетками, но в основном проявлялось как секретируемое, выравнивание эндотелия кровеносных сосудов вокруг больших дыхательных путей (данные не показаны). В то время как повышенное IgE-положительное окрашивание наблюдалось в участках легких, полученных от мышей с ожогами живой конидии, IgG-положительное окрашивание было одинаковым в обеих группах. Исходя из наших наблюдений, было бы разумно ожидать наличия IgA-продуцирующих клеток в легких и внелегочного источника IgE и IgG.

Секции легкого, окрашенные H & E или цитоспорнированными образцами BALF, окрашенными дифференциальным пятном, анализировали для оценки общего и дифференциального воспаления у мышей, оспоренных мертвыми или живыми конидиями A. fumigatus.

Наивные мыши не проявляли перибронховаскулярного воспаления в H и E окрашенных легочных срезах (не показаны). Во всех проверенных временных точках частота и тяжесть легочной гистопатологии были значительно меньше у мышей с ошеломляющими мертвыми конидиями (рис. 4 (а)), чем у мышей, оспоренных живыми конидиями (рис. 4 (б)). Представительские фотографии на 3-й день после вызова мертвыми или живыми конидиями показаны на рисунках 4 (а) и 4 (б) соответственно. У мышей, зараженных живыми конидиями, воспаление было наиболее интенсивным на 3-й день после заражения (рис. 4 (b)), и хотя снижение воспаления наблюдалось на 7-й день, оно сохранялось даже на 28-й день после заражения. У мышей, оспоренных мертвыми конидиями, воспаление разрешалось к 7-му дню. Перибронховаскулярное воспаление было сосредоточено вокруг большого диаметра, основной осевой проводящей воздушной трассы и расширено в более дистальный, малый диаметр и концевые бронхиолы. Во все моменты времени воспалительный приток состоял преимущественно из мононуклеарного воспалительного клеточного инфильтрата, состоящего в основном из крупных и мелких лимфоцитов и моноцитов.

В BALF, полученном от наивных мышей (пунктирная линия на рисунках 4 (c), 4 (d), 4 (g) и 4 (h)), макрофаги были единственным детектированным типом клеток и даже после заражения мертвыми или живыми конидии, макрофаги оставались преобладающим типом клеток (88% для мертвой группы и 51% для живой группы) во все моменты времени (рисунок 4 (с)). Хотя оба мертвых (значение Р

Влияние вдыхаемых мертвых или живых конидий A. fumigatus на уровни IgA и IgG2a в сыворотке, БАЛ и легочных отделах нечувствительного мышиного хозяина. Уровни IgA (a, c) и IgG2a (b, d) были определены в образцах BALF (a, b) и сыворотки (c, d), полученных от мышей, оспоренных мертвыми или живыми A. fumigatus con >

Влияние вдыхаемых мертвых или живых конидий A. fumigatus на воспаление легких у нечувствительных мышей. Перибронховаскулярное воспаление, наблюдаемое на окрашенных гематоксилином и эозином (H и E) срезах легкого, достигло пика на 3-й день, для мышей, оспоренных мертвыми (а) или живыми (b) A. fumigatus con >

Влияние вдыхаемых мертвых или живых конидий A. fumigatus на ремоделирование дыхательных путей у нечувствительного мышиного хозяина. Периодическое окрашивание кислотой-шиффом (PAS) (a, b), окрашивание H & E (d, e) и окрашивание трихрома Gomori (g, h) использовали для измерения размера кубиков в фуллере столбчатых эпителиальных клеток (c), толщины эпителиального слоя (f) и толщину (i) субэпителиального коллагенового слоя соответственно. Зеленые стрелки указывают на гранулоциты в перибронховаскулярной области (d, e) или осаждение субэпителиального коллагена и толщину гладкой мускулатуры (г, ч). Наивные уровни обозначены пунктирной линией (c, f, i). Бары представляют собой среднее ± SEM, n = 3-5 мышей / группу. *, #, Значение P

Влияние вдыхаемых мертвых или живых конидий A. fumigatus на воспаление легких и ремоделирование дыхательных путей у сенсибилизированных мышей. Клетки BALF у наивных мышей или мышей, зараженных мертвыми или живыми A. fumigatus con >

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ БРОНХОЛЕГОЧНЫЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ

*Импакт фактор за 2020 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) — хроническое инфекционно-аллергическое заболевание органов дыхания, вызываемое грибами рода Aspergillus. В основе патогенеза — повышенная чувствительность к грибковым антигенам, реализующаяся преимущественно по 1-му и 3-му типам аллергических реакций. Заболевание протекает как прогрессирующая бронхиальная астма и сопровождается развитием эндо- и перибронхиального воспаления на уровне бронхов среднего калибра. Фиксация иммунных комплексов в стенке бронхов приводит к их повреждению и модификации антигенных характеристик тканей бронхов. Хроническое воспаление сопровождается продуктивной реакцией соединительной ткани , а это является причиной развития легочного фиброза.

Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABРA) is a chronic infectious allergic pulmonary disease caused by Aspergillus. Its pathogenesis originates in fungal antigen hypersensitivity which mainly manifests itself as types 1 and 3 allergic reactions. The disease runs as progressive bronсhial asthma, followed by endo- and peribronchial inflammation at the middle-sized bronchi. The fixation of immune complexes to the wall of the bronchi results in their damage and modifies the antigenic characterist ics of bronchial tissues. Chronic inflammation is attended by a productive connective tissue reaction, which causes pulmonary fibrosis. The natural history of the disease may be divided into 5 stages, which makes it possible to control the course of asthma and to use timely and justifiable management. It is necessary to make the most accurate diagnosis of ABPA in order to avoid errors in its diagnosis and therapy. Prednisolone is the drug of choice. The use of inhaled steroids is justifiable for successful control of brochial asthma. Antifungal agents may be given only upon remission to prevent deterioration due to massive fungal death.

А.В. Кулешов., А.Г. Чучалин
НИИ пульмонологии Минздрава РФ, Москва

A.V. Kuleshov, A.G. Chuchalin
Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

В настоящее время в природе существует около 100 тыс. видов грибов. Считается, что 400 из них могут быть причинами заболеваний органов дыхания -пневмомикозов [1].
Пневмомикозами называются острые и хронические воспалительные процессы в органах дыхания, вызываемые низшими растениями — грибами. Поражения дыхательной системы, вызываемые патогенными грибами, впервые описаны более 150 лет назад. (R.Wenzel и соавт., 1994 ).
Однако, несмотря на это, легочные микозы по сей день остаются недостаточно изученной патологией. Такое положение вещей в определенной степени объясняется тем, что до недавних пор пневмомикозы считались редко встречающимися заболеваниями. Исследования последних лет свидетельствуют о повсеместном и неуклонном росте количества грибковых заболеваний, в частности грибковых поражений дыхательной системы. Среди факторов риска, усугубляющих течение легочных микозов, наибольшее значение имеют функциональные, иммунные, эндокринные и врожденные анатомические нарушения (J. Pennington и соавт., 1996 ).
К ятрогенным факторам риска развития пневмомикозов относят частое, продолжительное и порой неоправданное применение антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероидов, цитостатиков, иммунодепрессантов, оказывающих угнетающее действие на системы защиты организма ( R.Wenzel и соавт., 1994 ).
По принятой в современной микологии принципиальной схеме клинически наиболее значимых поражений легких, пневмомикозы подразделяются на эндемические и оппортунистические (H. Sluiter и соавт., 1994).
Группу эндемических составляют пневмомикозы, облигатно патогенные для человека, — гистоплазмоз, бластомикоз, кокцидиомикоз, паракокцидиомикоз. Для них характерны аэрогенное заражение фрагментами мицелия, эндемический тип распространения с очагами в США, Канаде и Латинской Америке. Группа оппортунистических микозов включает широкий спектр заболеваний, вызываемых условно-патогенными грибами. Патологический процесс при этом носит характер вторичного, развивается на фоне гиперчувствительности, иммунодефицита или анатомического дефекта ткани, где происходит рост колоний гриба.
В последнее десятилетие острой медико-социальной проблемой, особенно в развитых странах, стали возрастающая инвалидизация, частые и тяжелые органные поражения при вторичных пневмомикозах.
В России частота кандидоза бронхолегочной системы у иммуносупрессивных больных достигает 5%, аспергиллеза у больных бронхиальной астмой — 17 — 35%. Увеличение количества оппортунистических микозов вносит основной вклад в общий прирост количества пневмомикозов [2].
Разрозненность исследований, посвященных проблемам, связанным с микозами легких, отсутствие четких критериев диагностики, схем лечения создают дополнительные трудности в оказании эффективной помощи больным с этими заболеваниями [3].
Одной из интересных и сложных тем в пульмонологии можно считать астматические реакции у пациентов, страдающих аллергией, которые ингалировали споры грибов. В отличие от бактерий грибковые споры редко ведут себя как патогены у здоровых людей, но они могут индуцировать астматические реакции у страдающих аллергией. Развитие заболевания может протекать по инфекционному и неинфекционному вариантам.
Неинфекционный процесс — результат первичного иммунного ответа организма в виде грибковой астмы. В этом случае инвазии гриба не отмечается, грибы представлены в дыхательных путях транзиторно и обычно эффективно элиминируются фагоцитами. Грибы, чаще других вызывающие астматические реакции, относятся к классам Zygomycetеs, Ascomycetеs, Deiteromycetеs, Basidomycetеs. В воздухе находится множество спор этих грибов; они могут вызывать ранние и поздние астматические реакции [4].
Инфекционный процесс характеризуется периодом персистенции грибов в дыхательных путях, их ростом и генерализацией процесса у страдающих аллергией. В этом случае можно говорить об аллергическом бронхолегочном фунгозе (АБЛФ) [4].
Наиболее частым возбудителем АБЛФ являются грибы рода Аspergillus. В этом случае заболевание носит название «аллергический бронхолегочный аспергиллез» (АБЛА).
В настоящее время известны три категории заболеваний, вызываемых грибами рода Aspergillus (J.Pennigton и соавт., 1995 ).
1. Заболевания, связанные с гиперчувствительностью пациента:

  • бронхиальная астма с гиперчувствительностью к Aspergillus;
  • экзогенный аллергический альвеолит;
  • АБЛА.

2. Неинвазивный аспергиллез:

  • аспергиллома хроническая и острая;
  • гнойный бронхит.

3. Инвазивный легочный аспергиллез.


В этой работе рассматривается один из сложных (как в плане диагностики, так и в плане выбора тактики лечения) вопросов пульмонологии — АБЛА, впервые описанный в 1952 г. под названием «британская болезнь» [5].

Возбудителем АБЛА в большинстве случаев является Aspergillus fumigatus (A.f.), относящийся к подразделению Ascomycota, класс Endomycetes, класс Euascomycetes [6]. Другие виды аспергилл часто ассоциированы с A.f.
Грибы практически вездесущи, в большинстве своем являются сапрофитами; их основная среда обитания — сгнившие органические массы, влажные помещения, болотистые местности, самая верхняя часть перегноя, где происходит развитие грибов. Этот факт необходимо учитывать для профилактики рецидивов заболеваний, вызываемых грибами [7].
В цикле развития грибов есть стадия спорообразования, и именно в этой стадии грибы проникают в респираторный тракт при ингаляции спор из окружающей среды. Наиболее активно грибы размножаются зимой и осенью [4].
Споры A.f. (2 — 3,5 мкм), попадая в дыхательные пути, колонизируются в бронхиальном секрете. Прорастают они при температуре 35 °С.
Гифы грибов (7 — 10 мкм) могут быть обнаружены при бронхоскопии даже у выздоравливающих пациентов. Тело гиф и спор (конидий) имеет рецепторы для анти- A.f. IgE.
Малый размер спор A .f. позволяет им успешно достигать респираторных бронхиол после ингаляции (I. Grant и соавт., 1994).

Обычно клиницисты начинают подозревать АБЛА при наличии у пациентов с астматической реакцией персистирующих легочных инфильтратов, наблюдаемых при рентгенографии грудной клетки, значительной эозинофилии периферической крови и уровня общего IgE более 1000 мг/мл. Порой наличие инфильтративных теней, фебрильной температуры тела, признаков дыхательной недостаточности заставляет вести диагностический поиск в сторону пневмонии, в связи с чем начинается активная антибиотикотерапия, не приводящая к улучшению состояния. Вот почему так важны ранняя диагностика АБЛА и своевременное начало специфического лечения.
Диагностические критерии АБЛА:

  • бронхиальная астма;
  • высокая эозинофилия периферической крови (1000/мм3);
  • высокий уровень общего IgE — более1000 нг/мл (ИФА-метод);
  • персистирующие инфильтраты в легких, наличие проксимальных или центральных бронхоэктазов, определяемых посредством бронхографии или компьютерной томографии;
  • значительный уровень специфических анти-А.f. IgG и IgE (ИФА-метод);
  • положительные PRIC- тесты с грибковым аллергеном A.f. ;
  • наличие роста грибов A.f на питательных средах [8].

На сегодняшний день целесообразно разделение больных на группы по наличию или отсутствию бронхоэктазов. Пациенты с проксимальными бронхоэктазами, у которых отсутствует муковисцидоз, вероятнее всего, могут быть отнесены к группе больных АБЛА с центральными бронхоэктазами — АБЛА-Ц . Больные, у которых нет бронхоэктазов, но имеются другие вышеперечисленные диагностические критерии, относятся к группе с серопозитивным АБЛА (АБЛА-С) [7].

Иммунные и клеточные реакции при АБЛА

Первая линия защиты против микроорганизмов, включая грибы, состоит в опсонизации спор грибов с последующим фагоцитозом и уничтожением системой альвеолярных макрофагов и мукоэпителиальными клетками. Респираторный тракт здоровых людей имеет достаточно значительную способность к элиминации спор грибов, и они редко проявляют патогенные свойства в этих условиях [4].

Рис.1. Колонии Aspergillus fumigаtus в виде «шара» в просвете бронха.

Рис.2. Препарат мокроты. Конидии гриба

Рис.3. Обзорная рентгенограмма больного Ш. Левосторонний «вуалевидный» инфильтрат.

Рис.4. Обзорная рентгенограмма больного Ш.
Правосторонний прикорневой инфильтрат.

Эффективность процесса элиминации спор определяется степенью контакта грибковых антигенов с клетками лимфоидной ткани бронхов. При первичном контакте с грибковым антигеном иммунный ответ будет незначительным с относительно малым количеством IgG к A.f. в циркуляции и низким уровнем секреторного IgA (sIgA ) в бронхоальвеолярном секрете (J. Chern и соавт., 1994).
Все споры, которые ингалированы в достаточном количестве, являются аллергенами, но при ограниченном контакте с грибковыми аллергенами титры IgG к A.f. в основном будут негативные [4].
Повторные контакты с грибковыми аллергенами могут вызывать дегрануляцию тучных клеток и эозинофильную инфильтрацию во время аллергической реакции немедленного типа или астматический ответ по 3-му типу аллергической реакции. Иммунный и воспалительный ответы при грибковой астме, ответственные за астматическую реакцию, похожи на аналогичные реакции при ингаляции домашней пыли или других ингалируемых аллергенов (C. Walker и соавт., 1994).
Выход аллергенных компонентов спор и фрагментов мицелия будет индуцировать дегрануляцию тучных клеток во время астматической реакции по 1-му типу. Хемотаксические факторы и цитокины, высвободившиеся во время быстрой фазы, тучные клетки, эпителиальные клетки и лимфоциты будут индуцировать воспалительную реакцию с инфильтрацией эозинофилами легочной ткани во время поздней астматической реакции [4].
Вдобавок высвобождение цитотоксического протеина из эозинофилов, повреждающего эпителиальные клетки и базальную мембрану может играть роль в индукции бронхиальной гиперреактивности.
Во время обострений АБЛА уровень общего IgE и специфических IgG к A.f. может достигать чрезвычайно высоких значений, отражая продолженную аллергеном стимуляцию гуморального и клеточного типов иммунного ответа (C. Walker и соавт., 1994).
Также у пациентов увеличен общий уровень IgE, направленных против других ингалированных аллергенов , что еще раз подтверждает атопический статус пациента.
При обострении АБЛА высокая антигенная нагрузка является следствием роста грибов. Результатом быстрого поликлонального ответа является гиперпродукция IgG, IgA и IgM против антигенных компонентов, выделяемых микроорганизмами [4].

Стадия Признаки
I. Острая Уровень IgE >1500 нг/мл
Эозинофилия крови 1000/мм 3
«Летучие» инфильтраты
на рентгенограммах легких
II. Ремиссия Уровень IgE 160-300 нг/мл (незначительно выше нормы)
Количество эозинофилов в крови в норме,
«Летучие» инфильтраты не определяются
III. Обострение Показатели соответствуют I стадии
IV. Кортикостероидзависимая бронхиальная астма Уровень IgE до 1000 нг/мл и выше
Умеренное увеличение
эозинофилии крови (редко)
Встречаются «летучие» инфильтраты в легких
V. Фиброз легочной ткани Картина прогрессирующей
дыхательной недостаточности

Сочетание серологических показателей может быть использовано для мониторирования активности течения заболевания и различения острого, подострого периодов и периода ремиссии [7].
В бронхолегочном лаваже также отмечается увеличение титров специфических IgG, sIgA, IgM, IgE против A.f.
Поврежденные эпителиальные клетки, эозинофильные и мононуклеарные инфильтраты наблюдаются в подслизистом слое вместе с утолщенными коллагеновыми волокнами ниже базальной мембраны эпителия. Воспалительный ответ главным образом бронхоцентричен и представлен также на уровне альвеол, тогда как эластиновые волокна отмечаются разорванными в бронхиолах (H. Kauffman и соавт., 1988).
В настоящее время еще нет достаточно полного объяснения, почему у некоторых больных астмой развивается АБЛА. Сильный гуморальный и клеточный ответ во время обострения АБЛА, стимулируя иммунокомпетентные клетки и активируя защитную систему организма против грибов, не объясняет повторных обострений, которые обычно наблюдаются.
Была предложена генетически детерминированная теория, согласно которой Т-клеточный ответ, ведущий к искажению действия интерлейкинов 4 и 5, может быть главным фактором развития АБЛА [4].
Во многих исследованиях обнаруживаются дополнительные причины , которые могут быть включены в перечень факторов вирулентности грибов. К ним относятся продукция различных микотоксинов, которые могут снижать эффективность развития клеточной системы защиты больного, а также продукция протеолитических энзимов, приводящая к повреждению компонентов матрикса клетки эпителия. Все эти факторы могут повреждать мукоэпителиальный барьер (J.Pennigton и соавт., 1995 )

Клинические признаки и течение

Клиническая картина АБЛА достаточна пестра и разнообразна, от эпизодов тяжелой астмы с мигрирующими инфильтратами до легких астматических периодов, которые трудно отличить от обычной грибковой астмы.
Однако важно помнить, что в начале развития болезни АБЛА не всегда представлен острой астматической фазой: может иметь место неастматический эпизод с характерными симптомами, включая радиальные инфильтраты, периферическую и локальную эозинофилию и усиленный иммунный ответ. Вслед за неастматическим эпизодом может последовать астматический, возможно, после развития увеличенной неспецифической гиперреактивности [7].
Пациенты, страдающие муковисцидозом, часто подвержены инфицированию A.f. АБЛА встречается как осложнение муковисцидоза в 10% случаев, сопровождаясь подъемом уровня IgG и IgE , периферической эозинофилией крови и формированием центральных бронхоэктазов (S. Mroueh и соавт., 1994). Осложнения муковисцидоза в виде АБЛА ведут к деструкции легочной ткани, в результате чего снижается эффективность дыхательной функции [7].
Все проявления заболеваний, вызванных грибами, могут быть также связаны с проникновением грибов из верхних дыхательных путей, например ростом грибов в придаточных пазухах носа. В этих случаях A.f. также может выступать в качестве грибковой основы, причины аллергического аспергиллезного синусита, гистологически идентичного АБЛА, сопровождающегося появлением эозинофильных инфильтратов [4].
Для АБЛА характерны 5 стадий (см. таблицу [7]). Эти стадии не соответствуют фазам развития заболевания и выделены в целях облегчения быстрой диагностики и определения тактики терапии, что в свою очередь позволяет в значительной степени предотвратить деструктивные процессы в легких .
Для пациентов с АБЛА-С характерны I-IV стадии, не исключено и появление V стадии. Такая градация процесса применима также у больных муковисцидозом.
I стадия (острая) характеризуется малопродуктивным кашлем, одышка может наблюдаться, но может и отсутствовать. Иногда может проявляться status astmaticus. В этой стадии наиболее значительны подъем уровня IgE и эозинофилия крови [7].
Применение преднизолона в этой стадии позволяет успешно контролировать течение астмы, эозинофилия крови снижается к концу 6-й недели в 35% случаев. Ингаляция глюкокортикостероидов может быть рекомендована для контроля астмы, доза ингаляционных препаратов назначается с учетом тяжести течения астмы (R. Patterson и соавт., 1987).
Пациентов, получающих сниженные дозы преднизолона, у которых отсутствуют регионарные инфильтраты в легких в течение 6 мес, можно считать находящимися в ремиссии (II стадия). У таких пациентов астма поддается хорошему контролю, но у больных этой группы могут развиться «летучие» эозинофильные инфильтраты в легких, которые в 100% случаев сопровождаются подъемом уровня общего IgE. В этих случаях целесообразно составить график колебаний уровня IgE, полученного в ходе серологического обследования, особенно во II стадии [4].
В III стадии (обострение) у пациентов изменения на рентгенограмме легких в 100% случаев сочетаются с повышением уровня общего IgE в отсутствие других причин. В таких случаях инфильтраты также хорошо реагируют на применение преднизолона, как и в I стадии. Некоторым пациентам доза преднизолона не может быть уменьшена, так как это приведет к обострению бронхиальной астмы ( J.Pennigton и соавт., 1995).
О IV стадии (АБЛА при стероидзависимой астме) можно говорить в том случае, когда пациент не может отказаться от приема стероидных препаратов в любом виде из-за обострения течения бронхиальной астмы. При этом варианте снижения уровня IgE до нормальных значений не отмечается (J.Pennigton и соавт., 1995 ).
При правильно подобранной терапии V стадия ( фиброз) наступает очень редко. В этом случае появление новых инфильтратов на фоне приема преднизолона в дозе 50-60 мг/сут в течение 2 нед при ОФВ1, равном 0,8 л, может расцениваться как не связанное с A.f. [7]. В этом случае прогноз заболевания неблагоприятный и терапия будет направлена на коррекцию дыхательной недостаточности.

Основным препаратом для лечения АБЛА является таблетированная форма преднизолона [7].
Для I, III и IV стадий доза составляет 0,5 мг/кг в день, как правило, этого достаточно для того, чтобы инфильтраты в легких исчезли в течение 1-4 нед. При наличии клинического улучшения в сочетании с положительной динамикой на рентгенограммах грудной клетки дозировка преднизолона может быть изменена на интермиттирующую схему приема. Такая терапия позволяет, постепенно снижая дозу преднизолона, эффективно контролировать течение астмы. Обычно это соответствует 2-3-му месяцу лечения.
Интермиттирующая схема приема преднизолона применима у пациентов, имевших инфильтраты в легких ранее или находящихся в III стадии (обострение), в этом случае за двумя неделями приема преднизолона могут следовать две недели интермиттирующей схемы до момента проведения контрольной рентгенографии легких ( P. Greenberger et al., 1993).
В 35% случаев в первые 6 нед терапии уровень общего IgE снижается. Преднизолон не может быть отменен у пациентов в IV стадии, так как это приведет к обострению астмы. Пациенты в IV стадии принимают преднизолон годами при отсутствии рецидивов инфильтратов.
Конечной целью терапии АБЛА являются стабильное течение бронхиаьной астмы и предотвращение рецидивов эозинофильных инфильтратов, контроль уровня IgE [8]. Следует избегать высоких доз преднизолона в тех случаях, когда у больных отсутствуют респираторные расстройства и на рентгенограммах не обнаруживаются новые инфильтраты.
Для успешного лечения АБЛА может быть рекомендован прием антифунгальных препаратов — итраконазола и амфотерицина Б, активных против А.f.
Итраконазол, относящийся к классу триазолов, является современным антифунгальным средством широкого спектра действия. Доза препарата обычно составляет 200 мг/сут, препарат принимают в течение 1-1,5 мес (L. Christine и соавт., 1994).
Амфотерицин Б широко применяется и в настоящее время. Помимо парентерального введения из расчета 0,25-1,0 мг/кг препарата на 400 мл 5% раствора глюкозы (10-20 введений), активно применяется таблетированная форма препарата — амфоглюкамин в дозе 400 мг/сут [3].
Весьма перспективным можно считать применение липосомальной формы амфотерицина. Эта лекарственная форма менее токсична и более эффективна, чем амфотерицин (L. Christine и соавт., 1994).
Необходимо помнить, что применение антифунгальных препаратов в I или III стадии АБЛА является серьезной ошибкой с точки зрения тактики ведения этих больных. В этом случае гибель гриба способствует выбросу антигенов и активации процесса. Поэтому рекомендуется проводить лечение антифунгальными препаратами только в стадии ремиссии.
Оправданным и эффективным методом лечения АБЛА можно считать плазмаферез, особенно в тяжелых случаях (В.С. Митрофанов, 1995).
Гипосенсибилизация с использованием грибковых аллергенов не применяется, так как это может привести к нежелательным явлениям из-за высокой степени реактивности организма к грибковым антигенам. Хотя в литературе нет фактов, это подтверждающих ( P. Greenberger и соавт., 1995).

Анализ на аллерген ige aspergillus fumigatus (m3)

* Стоимость лабораторных исследований без учёта стоимости забора биоматериала.
** Срочное исполнение действительно только для московского региона.

Аллергия на плесневый гриб Aspergillus fumigatus встречается достаточно часто. Гриб является возбудителем аспергиллёза и имеет выраженные аллергенные свойства. Оказывает гемолитическое и антигенное действие, приводит к интоксикации.

Грибок Aspergillus fumigatus может быть обнаружен на плодах граната, моркови, томатах с трещинками. В местах повреждений на овощах образуется гниль с пушистым черным налетом плесени. Налет представляет собой темную грибницу и многоклеточные споры.

У пациента с аллергией на плесневый гриб могут развиваться бронхиальная астма, аллергический бронхолегочный аспергиллёз. Перекрестная реакция возможна при потреблении некоторых видов сыров (Рокфор, Блю, Камамбер), вина, шампанского, выпечки из дрожжевого теста.

Аллергия на плесневый гриб: особенности диагностики

Показаниями к тесту на чувствительность к Aspergillus fumigatus являются бронхиальная астма, поллинозы, атопический дерматит, экзема, симптомы пищевой или лекарственной аллергии, респираторные аллергозы. По результатам анализов ставится или исключается диагноз.

Анализ крови имеет преимущества перед методом кожных проб по ряду причин. Так, пробы деткам до 5 лет делать нельзя. Другие случаи, когда анализы ИФА предпочтительнее:

  • высокая сенсибилизация, вплоть до развития анафилактического шока,
  • рецидивирующее течение без ремиссии,
  • невозможность отмены препаратов против аллергии,
  • поливалентная сенсибилизация,
  • низкая реактивность кожи,
  • поражения кожных покровов,
  • результат кожного теста – ложноположительный или ложноотрицательный.

Интерпретировать результаты может только врач. При повышении уровня обычно говорят об аллергических заболеваниях, ринитах, синуситах, бронхитах, пневмонии и пр., отеке Квинке, крапивнице, аллергическом конъюнктивите. Потребуется комплексная терапия.

Специфические IgE, Aspergillus fumigatus (m3)

Диагностическое направление

Диагностика ингаляционной аллергии

Общая характеристика

Aspergillus fumigatus — род высших аэробных плесневых грибов, включающий в себя несколько сотен видов, распространённых по всему миру, аспергиллы распространяются спорами, образующимися бесполым путем.
Соединения, синтезируемые Aspergillus fumigatus, такие как сериновые и аспарагиновые протеазы, металлопротеиназы, дипептидилпептидазы и фосфолипазы, являются сильными аллергенами. В результате аллергической реакции на них или при развитии инфекционного процесса могут поражаться органы дыхательной системы, вплоть до бронхов и легких, с дальнейшим распространением инфекции в кожу, в желудочно-кишечный тракт, головной мозг, сердце. Известно, что аспергиллы являются причиной аллергического бронхолёгочного аспергиллёза, хронического некротического лёгочного аспергиллёза, могут вызывать бронхиальную астму, экзогенный аллергический альвеолит.

Показания для назначения

Для диагностики аллергических заболеваний (пищевая аллергия, атопический дерматит, бронхиальная астма, аллергический ринит, респираторный аллергоз).
Для оценки риска развития аллергических реакций к Aspergillus fumigatus

Маркер

Маркер сенсибилизации к Aspergillus fumigatus

Аллергия на aspergillus fumigatus у взрослых

Повсеместная вегетация грибов в окружающей среде, споруляция в воздушные потоки делает неизбежным контакт их спор с органами дыхания любого человека. Размеры некоторых спор позволяют им достигать альвеол. Дыхательные пути здоровых людей имеют высокую способность к элиминации спор, и грибы редко имеют патогенные свойства в этих условиях. Эффективность элиминации спор ограничивает контакт грибковых антигенов c бронхоассоциированной лимфоидной тканью. Это отражается низким базальным иммунологическим ответом с относительно маленьким количеством специфических IgG и низким уровнем (s)IgA в бронхоальвеолярной жидкости. Несомненно, что высокие концентрации спор в воздухе представляют повышенную опасность для групп риска. Длительная и массивная экспозиция спор может быть расценена организмом как антиген и приводить к развитию гиперчувствительности.

Первая линия иммунной защиты легких против грибов состоит в опсонизации спор грибов с последующим фагоцитозом и киллингом альвеолярными макрофагами и затем удаления их из дыхательных путей посредством мукоцилиарного клиренса, который является главным механизмом очистки легких. Некоторые споры, попадая в дыхательные пути, способны связываться с тканевыми компонентами и подавлять киллинговый потенциал фагоцитов, что может способствовать формированию локального повреждения иммунной защиты бронхиальной стенки. Было описано выживание спор A. fumigatus в нейтрофилах и альвеолярных макрофагах. Дополнительными факторами вирулентности грибов является продукция различных микотоксинов, которые могут тормозить рост клеток или функционирование клеточных защитных механизмов хозяина. Ферменты, выделяемые грибами, например эластаза, также может повреждать эпителий.

Кроме спор, вегетирующие грибы могут выделять большое число различных макромолекулярных соединений. Например у Aspergillus fumigatus выявлено более 300 антигенных компонентов. Наиболее активной в антигенном отношении являлась фракция антигенов из разрушенного мицелия. Отмечена возможность антигенов, выделяемых грибами рода Аspergillus стимулировать синтез иммуноглобулина Е и эозинофилов.

В воздушном бассейне городов встречается в среднем 3100 спор грибов в 1 м3 воздуха. Споры обнаруживали на высоте более 2000 м. Причем выделяли до 20 видов грибов. По данным голландских исследователей в воздушной среде преобладают споры плесневых грибов, среди которых преобладали Cladosporium. Затем шли Botrytis, дрожжеподобные грибы, Penicillium, Basidiomycetes, Aspergillus и Alternaria. Эти грибы составляли 74,3% общей споровой массы. Концентрация спор Cladosporium, Botrytis и Alternaria имели очень широкую сезонную вариабельность обнаружения с максимумом летом и резким снижением зимой.

Видовой состав и содержание спор грибов внутри жилых и промышленных помещений несколько отличается от таковых в атмосфере. В пробах домашней пыли и воздуха жилых помещений чаще выделяют грибы Aspergillus, Penicillium, Alternaria, Mucor, Candida, Aureobasidium, Cladosporium. На видовой состав и количество спор в воздухе влияет характер жилища или промышленного предприятия. Споры грибов, растущих внутри помещений, например, Aspergillus и Penicillium, имеют более высокий уровень содержания в воздухе осенью и зимой.

На настоящее время нет каких-либо общепринятых нормативов содержания грибов в воздушной среде жилых помещений. Некоторые специалисты условной нормой считают содержание спор в воздухе жилых помещений до 500 спор в м 3 .

По данным нашего института, в Cанкт-Петурбурге и Ленинградской области основными контаминантами жилых помещений являлись грибы рода Penicillium (64%), Aspergillus (48%), Cladosporium (20%). Реже — Rhizopus (12%) и Alternaria (12%). Разброс концентраций спор грибов в исследуемом воздухе составил от 100 до 100 000 спор /м3. Наиболее высокое содержание спор грибов выявлено на первых этажах зданий. При аллергообследовании лиц, проживающих в обследованных помещениях, отмечена повышенная чувствительность к грибам родов Penicillium (37%), Aspergillus (15%), Alternaria (18%), Rhizopus (7%).

Основным методом диагностики микогенной аллергии является проведение кожных проб с аллергенами грибов и проведение тестов in vitro — определение специфического IgE.

Определение вариации уровней сывороточных специфических IgE к аллергенам грибов в домах больных с аллергией к плесневым грибам в течение года выявило, что специфические IgE к Penicillium и Aspergillus обнаруживали у больных круглогодично также как и проявление клинических симптомов аллергии к плесневым грибам. Не было обнаружено связи между числом спор в воздухе и уровнем сенсибилизации, определяемой кожными тестами. Это может говорить о том, что при повсеместном контакте с аллергенами грибов, аллергические проявления возникают прежде всего в группе больных с атопией и концентрация спор не всегда имеет значение. При обследовании 2000 жителей Финляндии, было установлено, что проживание в помещениях, где воздух насыщен спорами плесневых грибов, в значительной степени может способствовать развитию легочной патологии.

Выявлена зависимость уровня сенсибилизации к грибам от возраста – с возрастом сенсибилизация быстро уменьшалась. Такое быстрое падение уровня сенсибилизации к грибам связывают с возможной эволюцией иммунного ответа и увеличением продукции секреторных иммуноглобулинов (sIgA) против спор грибов. Более эффективное удаление этих спор из дыхательных путей уменьшает их контакт с лимфоидной тканью легких и ингибирует иммунологический ответ. Между тем, как видно из графика, имеется некоторая тенденция к увеличению уровня сенсибилизации к грибам рода Aspergillus в среднем и старшем возрасте.

Наряду с дерматофагоидным клещем, плесневые грибы являются одним из основных аллергенных компонентов домашней пыли. В группе больных, имеющих сенсибилизацию к домашней пыли, сочетание аллергии к домашней пыли с аллергией к грибам выявлено нами в 74%. Преобладали плесневые грибы Penicillium — 26% и Rhyzopus — 19%.

Тестирование в группе больных, где отсутствовала аллергия к домашней пыли, выявило микогенную сенсибилизацию в 46%. В этой группе преобладали дрожжеподобные грибы C.albicans — 21%, обычно менее значимые как аэроаллерген.

Микогенная аллергия имеет различные клинические проявления, которые можно разделить на 3 основные группы: микоаллегозы кожи, органов пищеварения и органов дыхания. Поражения кожи и органов пищеварения встречаются относительно редко и связаны преимущественно с грибами рода Сandida. Напротив, респираторные микоаллергозы чрезвычайно распространены, поскольку самые различные грибы могут выступать как провоцирующий фактор таких заболеваний как аллергический ринит и бронхиальная астма.

Уровень сенсибилизации к грибам различается в зависимости от формы бронхиальной астмы.

Высокая частота выявления гиперчувствительности к Penicillium у больных атопической БА, вероятно, обусловлена тем, что эти грибы являются наиболее частым компонентом домашней пыли. Напротив, сенсибилизацию к грибам рода Candida и Aspergillus чаще выявляли у больных инфекционно-зависимой БА. Это, возможно, обусловлено тем, что грибы рода Candida, наряду с бактериями, нередко колонизируют дыхательные пути. По нашим данным – у 28% больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой в мокроте были выделены грибы рода Candida.

В основе экзогенного аллергического альвеолита лежит аллергическая реакция III типа, т.е повреждение иммунными комплексами. Среди работников сельского хозяйства ЭАА встречается у 4-8% и до 3% среди всех пациентов с патологией легких. В возникновении “легкого фермера” наряду с термофильными актиномицетами (основная причина) нередко играют роль и грибы Aspergillus fumigatus. Различные виды грибов Aspergillus связаны с такими заболеваниями, как “легкое варщиков солода”, “легкое сыроваров”, субероз (болезнь, развивающаяся у работающих с корой пробкового дерева), а также “ легкое лиц, пользующихся кондиционерами”. Aspergillus fumigatus может стать причиной развития альвеолита у городских жителей, так как является частым обитателем сырых, плохо проветриваемых помещений. В крупных промышленных центрах, в частности Москве настоящее время ведущими причинами являются птичьи и грибковые (Aspergillus spp.) антигены. А в Японии – “летний тип” ЭАА, этиологически связанный с сезонным ростом грибов вида Trichosporon cutaneum (75% всех вариантов). Клиническая симптоматика, течение болезни, иммунологические нарушения и патоморфологические изменения, возникающие в легких при воздействии перечисленных выше этиологических факторов, не имеют принципиальных отличий.

Особую клиническую форму микогенной аллергии представляет аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА), который является следствием комбинированный аллергической реакции I, III IV типа в ответ на колонизацию грибами рода Aspergillus дыхательных путей. Иммунный статус организма при АБЛА определяется постоянной антигенной стимуляцией, гуморальным, а также Тh2 опосредованным типом иммунного ответа, вследствие чего отмечается необычайно высокий уровень общего IgE. Предполагается, что генетически детерминированный Т-клеточный ответ ведет к повышенному освобождению IL-4 и IL-5, что с некоторыми особенностями патофизиологии дыхательных путей может быть главным элементом развития АБЛА. В большинстве случаев АБЛА можно рассматривать как вариант инфекционно-зависимой бронхиальной астмы.

Критерии диагностики АБЛА включают бронхообструктивный синдром, эозинофилию, высокий уровень общего IgE, выделение специфических IgE и IgG. АБЛА обычно проявляется постоянными или транзиторными бронхоцентрическими инфильтратами. Гистологически определяют бронхоцентрические гранулемы. Иногда инфильтраты можно определить только при КТ. В ходе течения заболевания формируются бронхоэктазы и пневмофиброз. Заболевание приводит к выраженным нарушениям легочной перфузии и формированию дыхательной недостаточности. Бронхоскопия при АБЛА не имеет специфической картины и может выявлять гиперреактивность бронхов, характерную для БА. Однако нередко бронхи забиты мокротой, в которой при микроскопии можно обнаружить грибы рода Аspergillus.

Таким образом, одни и те же виды грибов могут выступать как неинфекционный так и инфекционный аллерген и тактика терапии в этих случаях может существенно отличаться. Это касается, прежде всего, не ограничения в некоторых случаях применения ингаляционных кортикостероидов при колонизации грибами дыхательных путей, сколько необходимости назначения специфических антифунгальных препаратов для их санации.

Следует остановиться и на профессиональных факторах, которые также могут влиять на развитие сенсибилизации к плесневым грибам. Как известно, достаточно большое число профессий связано с работой в атмосфере, содержащей большие количества спор грибов. Это, прежде всего, работники сельского хозяйства, где концентрация спор грибов может достигать нескольких миллионов в м3, шахтеры, метростроевцы, пивовары, имеющие, частый контакт с Aspergillus clavatus, работники микробиологической промышленности и многие другие. В группу риска входят и библиотекари, так как грибы часто живут в старых книгах. Известный пожар в Библиотеке Академии Наук, который не жалея залили водой, вызвал тотальный рост плесени на книгах и, как следствие, увеличение числа спор в воздухе и рост аллергических проявлений со стороны органов дыхания у работников этой библиотеки. Аллергия к плесневым грибам выявлена была у 43% обследованных библиотекарей БАН, причем преобладала аллергия к Penicillium.

Исследование пыли с одной из табачных фабрик г. Санкт-Петербурга вызвало просто изумление, учитывая выявление самых разнообразных грибов, что связывают с заплесневелостью табачного сырья, применяемого в производстве.

Проявление микогенной аллергии может быть следствием влияния экологических факторов. Так, в 80-х годах в СССР были открыты производства кормовых белков (или белково-витаминных концентратов), которые изготавливали на основе некоторых штаммов грибов рода Candida (например, С. maltosa) и обычно выращивали на отходах нефтепереработки. Концентрат представлял собой порошок из частиц размером от 1 до 5 мкм. На определенных этапах сушки белок иногда по технологическим причинам попадал в воздушную среду. Это вызвало постепенную сенсибилизацию части населения, проживающих в районе этих производств. Повторный массивный выброс белка спровоцировал возникновение приступов бронхиальной астмы у многих жителей города А., которые носили характер эпидемической вспышки. Интересно, что в то же время аллергия у рабочих, непосредственно работающих с кормовым белком, выражалась, в основном, контактными дерматитами.

Учитывая, что выявление аллергена и прекращение контакта с ним является важнейшим условием лечения больных БА, в помещениях у больных с выявленной микогенной аллергией следует ликвидировать источники спорообразования. А они достаточно разнообразны. В жилых помещениях – это, прежде всего, протечки, цветочные горшки, заплесневелые продукты (хлеб, овощи), иногда влажная одежда. Различные ремонтные работы, например, разборка полов, плинтусов, линолеума значительно увеличивает антигенную нагрузку на органы дыхания. Мы наблюдали тотальные тяжелые аллергические поражения легких по типу аллергического васкулита у рабочих, занимающихся разборкой старых зданий. В семьях, где есть больные с онихомикозами — элементы дерматофитов могут также выступать как аллерген. Иногда причинно-значимым аллергеном может быть чрезвычайно распространенные грибковые заболевания кожи у домашних животных, которые при расчесывании распыляют их по всей квартире. Соответственно, источником грибов могут быть подстилки для животных. Лечение больных животных, обработка помещения дезсредствами может улучшать микроэкологию жилища, хотя в ряде случаев достигнуть эффекта не удается, например, когда источником спор являются затопленные подвалы или помойки под окнами, открытые мусоропроводы и т.д.

Аллергия к грибам рода Candida имеет свои особенности в элиминационных мероприятий. Больные могут реагировать на шампанское, другие вина, дрожжевой хлеб, пиво. В таких случаях наряду с респираторными проявлениями могут отмечаться кожные и диспептические. При наличии грибов в мокроте или кишечнике проводят антифунгальную терапию для удаления этих грибов как источника сенсибилизации.

Исследование на антитела против грибка Aspergillus fumigatus – значение результатов

Aspergillus fumigatus – это грибок, широко распространенный в природе. Особенно часто встречается в разлагающихся органических вещества, воде, почве, на поверхности растений. Особенно опасным может быть наличие грибка в вентиляционных системах зданий.

Его патогенные свойства связаны со способностью к росту при температуре 37 градусов Цельсия и производства многочисленных спор, размером 2-3 нм, что значительно облегчает им возможность проникновения в легочные пузырьки. Споры, производимые Aspergillus fumigatus, относятся к сильным аллергенам.

Этот гриб вызывает расстройства здоровья, в основном, у людей предрасположен, с хроническими заболеваниями дыхательной системы (бронхоэктазия и циррозные изменения), а также у лиц с нарушениями иммунитета в результате применения цитостатиков или больших доз кортикостероидов, у людей со СПИДом.

Диагностика различных форм аспергиллеза

Понятие аспергиллеза относится к различным формам болезни, вызванной грибками рода Aspergillus. К наиболее часто встречаемым заболеваниям относятся пневмония, вызванные Aspergillus, аллергические реакции, аспергиллез бронхолегочной системы и аспергиллез центральной нервной системы.

В диагностике каждой из этих форм заболевания используются несколько отличные методы диагностики.

Пневмония, вызванная A. fumigatus

Аспергиллез легких довольно трудно диагностировать, так как симптомы, такие как кашель и свистящее дыхание, являются общими для многих заболеваний дыхательной системы.

В случае воспаления легких, вызванного Aspergillus fumigatus, в диагностике помогает оценка изменений в изображении рентгена грудной клетки, и еще более характерные изменения удается обнаружить с помощью компьютерной томографии. Но некоторые диагнозы можно получить только путем выполнения биопсии легкого и подтверждения наличия.

Можно также исследовать бронхоальвеолярную пленку (микроскопическое исследование и посев). Также полезен поиск антигена к Aspergillus в крови иммунологическими методами.

Аллергический аспергиллез бронхолегочной системы

Наличие грибов рода Aspergillus в легких людей является общим свойством для больных астмой. Колонизация дыхательных путей через Aspergillus fumigatus вызывает иммунный ответ, в результате которой происходит выработка антител, направленных против антигенов гриба, в основном, класса IgE и IgG.

Антитела IgE вызывают аллергическую реакцию немедленного типа, которая приводит к возникновению спазмов бронхов и отека слизистой оболочки бронхов и появления приступов бронхиальной астмы.

Диагноз аллергического аспергиллеза бронхолегочной системы подтверждаются при следующих условиях:

  • наличие атопической бронхиальной астмы;
  • эозинофилия (повышение количества эозинофилов) в периферической крови выше 1000/мл;
  • положительный результат кожного теста с антигеном Aspergillus fumigatus;
  • положительная реакция преципитации с антигеном Aspergillus fumigatus;
  • повышенная концентрация общих антител IgE или специфических для Aspergillus fumigatus;
  • визуализация отеков в легких и хронического бронхита;
  • кроме того, можно обнаружить ускорение СОЭ и повышение количества лейкоцитов.

Аспергиллеза ЦНС

В случае аспергиллеза центральной нервной системы происходит, чаще всего, развитие абсцессов головного мозга, энцефалита, реже грибкового воспаления мозговых оболочек.

Общий анализ спинномозговой жидкости, как правило, не показывает отклонений от нормы. Полезным может быть изображение характерных изменений при компьютерной томографии или магнитном резонансе головного мозга.

Главное в диагностике, однако, демонстрация присутствия гриба под микроскопом в окрашенной спинномозговой жидкости или в крови больного (исследование крови методом ИФА), посев спинномозговой жидкости на подложке Сабуро, и, возможно, обнаружение генетического материала гриба в спинномозговой жидкости методом ПЦР (исследование дорогое, поэтому редко применяется).

Aspergillus fumigatus, IgG

Выявление в крови специфических антител класса IgG, которые вырабатываются в ответ на инфекцию, вызванную грибом рода аспергилл (Aspergillus fumigatus).

Аспергиллез, черная гниль.

Иммуноферментный анализ (ИФА).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Грибы рода Aspergillus вызывают тяжелое заболевание – аспергиллез. При этом локализация патологического процесса может быть весьма разнообразна. В первую очередь аспергилл поражает бронхолегочную систему, это самый распространенный вариант микоза легких.

Аспергиллы продуцируют ферменты (протеолитический, сахаролитический, липолитический и др.) и эндотоксины. Выделение различных типов токсинов (альфа-токсина, глиотоксина и др.) в окружающую среду и в организм человека при прогрессировании заболевания также является характерной чертой Aspergillus fumigatus.

Соединения, синтезируемые аспергиллом (в том числе сериновые и аспарагиновые протеазы, металлопротеиназы, дипептидилпептидазы и фосфолипазы и др.), являются сильными аллергенами. В результате аллергической реакции на них или при развитии инфекционного процесса могут поражаться и другие органы – придаточные пазухи носа, гортань, трахея и бронхи – с возможным распространением инфекции в кожу, в желудочно-кишечный тракт, головной мозг, сердце. Известно, что аспергиллы являются причиной аллергического бронхолегочного аспергиллеза, хронического некротического легочного аспергиллеза, могут вызывать бронхиальную астму, экзогенный аллергический альвеолит.

Заразиться можно, употребив пищу, пораженную аспергиллами, при вдыхании грибковых спор, а также при их попадании на поверхность раны. Способствуют заражению болезни, ослабляющие иммунитет, а также определенная сфера деятельности человека, например работа с голубями, которые являются переносчиком заболевания.

Кроме того, к факторам, повышающим риск инфицирования аспергиллезом, относят:

  • длительную и тяжелую нейтропению (которая может быть следствием высоких доз системных кортикостероидных препаратов, цитостатической химиотерапии),
  • пересадку гемопоэтических стволовых клеток и трансплантацию органов,
  • длительный агранулоцитоз при лейкозах,
  • апластическую анемию,
  • ВИЧ и СПИД,
  • сахарный диабет,
  • хроническую гранулематозную болезнь,
  • алкоголизм с нарушением функции печени,
  • ожоговые раны, оперативные вмешательства, травмы,
  • злокачественные новообразования,
  • интенсивную и длительную антибиотикотерапию и др.

Самые распространенные из них – это нейтропения и использование кортикостероидов.

При инфицировании в организме запускаются защитные механизмы – иммунный ответ, – и в результате происходит выработка специфических антител, чье действие направлено на обезвреживание и гибель возбудителя. В силу особенностей Aspergillus fumigatus устранить патоген за счет собственных ресурсов организму не удается, поэтому чаще всего требуется серьезное и длительное лечение.

Антитела IgG могут быть обнаружены уже в раннюю фазу заражения. Они присутствуют у человека значительно дольше, чем антитела других классов (IgА и IgЕ), и могут выявляться в сыворотке через 12 месяцев и более после первого контакта с антигенами возбудителя. Для острого периода характерны нарастающие или высокие титры антител IgG. При хронических формах заболевания IgG могут обнаруживаться в течение более длительного периода.

Для уверенной постановки диагноза при поражениях бронхов и легких необходимо учитывать:

  • длительное течение болезни,
  • образование характерных инфильтратов с последующим распадом (аспергиллема легких представляет собой соединение переплетенных нитей гриба, покрытых фибрином, слизью и клеточными элементами),
  • характер мокроты (возможно кровохарканье, плотная мокрота зеленовато-коричневого или серого цвета),
  • лейкоцитоз и эозинофилию.

Подтверждением диагноза служит выявление самого возбудителя из различных биоматериалов (из мокроты, материала, взятого из бронхов, биоптатов пораженных органов). По клиническим и рентгенологическим данным аспергиллез дифференцируют с другими микозами (нокардиозом, гистоплазмозом, кандидозом), а также с туберкулезом легких, абсцессами легких, новообразованиями, хроническим бронхитом.

Для чего используется исследование?

  • Для диагностики аспергиллеза.
  • Чтобы выяснить, был ли пациент заражен аспергиллом в прошлом.
  • Для оценки эффективности лечения аспергиллеза.

Когда назначается исследование?

  • В комплексе с клиническими и микробиологическими исследованиями при диагностике аспергиллеза.
  • При поражениях верхних и нижних дыхательных путей, не поддающихся лечению антибиотиками.
  • При острых формах заболеваний верхних и нижних дыхательных путей у пациентов стационаров.
  • При хронических бронхитах, трахеобронхитах в стадии обострения.
  • При отитах, ларингитах, синуситах, развившихся после хирургических операций на ЛОР-органах.
  • При подозрении на генерализованную форму инфекции при длительном лечении в стационаре.
  • При иммунодефицитных состояниях.


Что означают результаты?

КП (коэффициент позитивности): 0 — 0,99.

  • Отсутствие инфицирования аспергиллом.
  • Инфекция Aspergillus fumigatus, которая была в прошлом.
  • Ранняя стадия инфекции (первая неделя после инфицирования).
  • Текущая инфекция Aspergillus fumigatus.
  • Инфекция Aspergillus fumigatus, перенесенная в прошлом.

Что может влиять на результат?

Перекрестная реакция на другого возбудителя или аллерген (например, на продукты, в процессе изготовления которых применялись ферментационные процессы).

Кто назначает исследование?

Врач общей практики, терапевт, пульмонолог, фтизиатр, инфекционист, оториноларинголог.

Что такое Aspergillus Fumigatus?

Гриб Aspergillus fumigatus вызывает аллергические заболевания, респираторные болезни и инфекции кровотока.

Aspergillus является тип гриба (а спорообразующие формы) обычно встречаются как на открытом воздухе и в помещении.

Он растет на растения, почву, гниения растительного вещества, бытовая пыль, строительные материалы и продукты питания.

Существует около 180 видов Aspergillus, менее 40 из которых могут вызвать заболевание у людей, согласно Центрам по контролю и профилактике заболеваний (CDC).

Aspergillus fumigatus отвечает за 90 процентов Aspergillus болезни, согласно докладу 1 года в журнале «Клинические обзоры микробиологии».

Другие болезнетворные виды включают A. flavus, A. terreus, A. niger и A. nidulans.

Каждый дышит, по крайней мере, несколькими сотнями A. fum igatus споры каждый день, но эти споры обычно не вызывают заболевания у людей с здоровой иммунной системой.

Заболевания аспергилл обычно возникают у людей с ослабленной иммунной системой или заболеваниями легких.

Аспергилл Фумигатус Болезни

Есть несколько различные типы заболеваний аспергилл.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез, или АБРА, является аллергической реакцией на Aspergillus, которая вызывает воспаление легких. Это чаще всего встречается у людей с кистозным фиброзом или астмой.

Аналогично, аллергический синусит Aspergillus представляет собой аллергическую реакцию на Aspergillus, которая вызывает воспаление пазух (синусит).

Аспергиллома или «шарик для грибов» — это шарик Aspergillus который растет в легких и пазухах. Он обычно поражает людей с заболеваниями легких, такими как туберкулез, у которых есть уже существующие полости в легких; грибы растут внутри этих полостей.

Хронический легочный аспергиллез, длительная инфекция Аспергиллуса, вызывает полости в легких.

Как и аспергиллома, это заболевание обычно поражает людей с определенными заболеваниями легких, включая туберкулез, хроническую обструктивную болезнь легких (COPD) и саркоидоз.

Люди с ослабленными иммунными системами, такими как лейкемия, трансплантация органов или некоторые лекарства, могут развить серьезную инфекцию Aspergillus, называемую инвазивным аспергиллезом.

Эта инфекция возникает, когда споры Aspergillus заражают легкие а затем мигрировать в кровоток, путешествовать в другие органы и распространять инфекцию.

Симптомы Aspergillus Fumigatus

Симптомы A. fumigatus варьируются в зависимости от типа заболевания.

Хронический аспергиллез легких может вызвать:

  • кашель, иногда с слизью или кровью
  • Лихорадка
  • Боль в груди
  • Сложность дыхания
  • Усталость
  • Потеря веса

Мягкие шарики также вызывают кашель (с кровью или без нее) и затрудненное дыхание.

Аллергический синусит Aspergillus вызывает типичные симптомы синусита, в том числе:

  • Напудренный или насморк
  • Головная боль
  • Снижение обоняния

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (ABPA) вызывает симптомы, сходные с симптомами астмы, в том числе:

  • Ошеломление и одышка
  • Кашель, особенно с коричневой слизью
  • Лихорадка (в редких случаях)

Инвазивный аспергиллез может вызвать ряд серьезных симптомов, которые различаются в зависимости от пораженных органов.

Симптомы могут включать:

  • Лихорадка и озноб
  • Трудность дыхания
  • Ки dney или печеночная недостаточность
  • Шок
  • Боль в груди
  • Кровавый кашель
  • Кровотечение в легких

Лечение Аспергиллесом Фумигатусом

Аллергические формы болезни A. fumigatus обычно лечатся противогрибковым препаратом итраконазол .

Различные кортикостероиды, включая преднизон, преднизолон и метилпреднизолон, также могут помочь в аллергическом бронхолегочном аспергиллезе.

Хирургия часто необходима для удаления аспергилломы.

Инвазивный аспергиллез обычно лечится противогрибковым вориконазолом, а иногда с хирургией, в зависимости от степени заболевания. Другие возможные противогрибковые препараты включают:

  • Итраконазол
  • Препараты липидных амфотерицинов
  • Каспофунгин
  • Микафунгин
  • Посаконазол

Однако некоторые из этих препаратов уже не так эффективны, как когда-то были.

Устойчивость к азоловому классу противогрибковых препаратов (в том числе итраконазол и позаконазол) резко возросла с 2004 года.

Эта лекарственная устойчивость является растущей проблемой при лечении заболеваний Аспергиллса, согласно статье 2009 года в журнале Emerging Infectious Diseases.

Астма? Аллерген Aspergillus fumigatus может расти прямо в ваших лёгких!

Изображение Aspergillus fumigatus под микроскопом. (кликните картинку для увеличения)

Кат. № Наименование Тип Цена * Обыч. Сроч. ** Заказать
47.02 IgE Aspergillus fumigatus (m3) колич. 515 руб. 4 р.д.
15.12.2010 (15:47)
Просмотров: 6615
Рейтинг: 0.50
Голосов: 6

Исследователи, занимавшиеся изучением аллергических реакций, которые лежат в основе развития астматических приступов, обнаружили, что у многих астматиков, чувствительных к обычным плесневым грибам, данные грибы произрастают в их же собственных лёгких.

Команда исследователей из института здоровья дыхательной системы при Лестерском университете и госпиталя Гленфилд изучали влияние плесневых грибов Aspergillus fumigatus, которые в норме обнаруживаются в почве и компостных кучах, на астматиков.

«Астма – это достаточно распространённое заболевание, при котором дыхательные пути (бронхи) могут подвергнуться состоянию спазма. Результатом данного спазма является затруднение дыхания. Примерно пятая часть взрослых людей, которые страдают от астмы тяжёлой формы на протяжении длительного периода времени, характеризуются перманентным (фиксированным) сужением бронхов. Известно, что A. Fumigatus могут расти в лёгких некоторых астматиков и людей, чувствительных к данным микроорганизмам. Это может привести к серьёзным повреждениям тканей лёгких.

Принято считать, что влиянию данной проблемы подвержено небольшое количество человек, страдающих от астмы; однако приблизительно у половины астматиков, характеризующихся наличием тяжёлой формы заболевания, обнаруживается аллергия на такие плесневые грибы, как A. fumigatus» — говорит Энди Вордлоу (Andy Wardlaw, профессор Лестерского университета).

Одной из целей, которую преследовали учёные, было установления того, действительно ли произрастание организмов Aspergillus fumigatus в лёгких является не такой уж и редкой проблемой. Так же исследователи стремились выяснить, может ли данная проблема быть причиной перманентного спазма бронхов некоторых астматиков.

«Результаты наших исследований показывают, что в мокротах 6 астматиков из 10, характеризующихся наличием аллергии на A. Fumigatus, были обнаружены плесневые грибы. Так же мы обнаружили, что если у пациента есть аллергия на A. Fumigatus, то у него обнаруживается более сильное сужение дыхательных путей (по сравнению с пациентами, у которых нет аллергии на A. Fumigatus). И более сильное сужение дыхательных путей наблюдалось у астматиков, в организме которых рос A. Fumigatus. Так же результаты наших исследований говорят о том, что рост Aspergillus fumigatus в лёгких пациентов может служить причиной перманентного спазма бронхов, наблюдаемого у данных пациентов.

Использование антибиотиков может противостоять фиксированному сужению дыхательных путей» — говорит профессор Вордлоу.

Более подробные результаты проведённых исследований можно найти в декабрьском номере издания «American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine».

ВНИМАНИЕ! Данная статья не может служить источником информации, необходимой для оказания медицинской помощи, диагностирования заболеваний и лечения пациентов!

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ БРОНХОЛЕГОЧНЫЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ

*Импакт фактор за 2020 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) — хроническое инфекционно-аллергическое заболевание органов дыхания, вызываемое грибами рода Aspergillus. В основе патогенеза — повышенная чувствительность к грибковым антигенам, реализующаяся преимущественно по 1-му и 3-му типам аллергических реакций. Заболевание протекает как прогрессирующая бронхиальная астма и сопровождается развитием эндо- и перибронхиального воспаления на уровне бронхов среднего калибра. Фиксация иммунных комплексов в стенке бронхов приводит к их повреждению и модификации антигенных характеристик тканей бронхов. Хроническое воспаление сопровождается продуктивной реакцией соединительной ткани , а это является причиной развития легочного фиброза.

Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABРA) is a chronic infectious allergic pulmonary disease caused by Aspergillus. Its pathogenesis originates in fungal antigen hypersensitivity which mainly manifests itself as types 1 and 3 allergic reactions. The disease runs as progressive bronсhial asthma, followed by endo- and peribronchial inflammation at the middle-sized bronchi. The fixation of immune complexes to the wall of the bronchi results in their damage and modifies the antigenic characterist ics of bronchial tissues. Chronic inflammation is attended by a productive connective tissue reaction, which causes pulmonary fibrosis. The natural history of the disease may be divided into 5 stages, which makes it possible to control the course of asthma and to use timely and justifiable management. It is necessary to make the most accurate diagnosis of ABPA in order to avoid errors in its diagnosis and therapy. Prednisolone is the drug of choice. The use of inhaled steroids is justifiable for successful control of brochial asthma. Antifungal agents may be given only upon remission to prevent deterioration due to massive fungal death.

А.В. Кулешов., А.Г. Чучалин
НИИ пульмонологии Минздрава РФ, Москва

A.V. Kuleshov, A.G. Chuchalin
Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

В настоящее время в природе существует около 100 тыс. видов грибов. Считается, что 400 из них могут быть причинами заболеваний органов дыхания -пневмомикозов [1].
Пневмомикозами называются острые и хронические воспалительные процессы в органах дыхания, вызываемые низшими растениями — грибами. Поражения дыхательной системы, вызываемые патогенными грибами, впервые описаны более 150 лет назад. (R.Wenzel и соавт., 1994 ).
Однако, несмотря на это, легочные микозы по сей день остаются недостаточно изученной патологией. Такое положение вещей в определенной степени объясняется тем, что до недавних пор пневмомикозы считались редко встречающимися заболеваниями. Исследования последних лет свидетельствуют о повсеместном и неуклонном росте количества грибковых заболеваний, в частности грибковых поражений дыхательной системы. Среди факторов риска, усугубляющих течение легочных микозов, наибольшее значение имеют функциональные, иммунные, эндокринные и врожденные анатомические нарушения (J. Pennington и соавт., 1996 ).
К ятрогенным факторам риска развития пневмомикозов относят частое, продолжительное и порой неоправданное применение антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероидов, цитостатиков, иммунодепрессантов, оказывающих угнетающее действие на системы защиты организма ( R.Wenzel и соавт., 1994 ).
По принятой в современной микологии принципиальной схеме клинически наиболее значимых поражений легких, пневмомикозы подразделяются на эндемические и оппортунистические (H. Sluiter и соавт., 1994).
Группу эндемических составляют пневмомикозы, облигатно патогенные для человека, — гистоплазмоз, бластомикоз, кокцидиомикоз, паракокцидиомикоз. Для них характерны аэрогенное заражение фрагментами мицелия, эндемический тип распространения с очагами в США, Канаде и Латинской Америке. Группа оппортунистических микозов включает широкий спектр заболеваний, вызываемых условно-патогенными грибами. Патологический процесс при этом носит характер вторичного, развивается на фоне гиперчувствительности, иммунодефицита или анатомического дефекта ткани, где происходит рост колоний гриба.
В последнее десятилетие острой медико-социальной проблемой, особенно в развитых странах, стали возрастающая инвалидизация, частые и тяжелые органные поражения при вторичных пневмомикозах.
В России частота кандидоза бронхолегочной системы у иммуносупрессивных больных достигает 5%, аспергиллеза у больных бронхиальной астмой — 17 — 35%. Увеличение количества оппортунистических микозов вносит основной вклад в общий прирост количества пневмомикозов [2].
Разрозненность исследований, посвященных проблемам, связанным с микозами легких, отсутствие четких критериев диагностики, схем лечения создают дополнительные трудности в оказании эффективной помощи больным с этими заболеваниями [3].
Одной из интересных и сложных тем в пульмонологии можно считать астматические реакции у пациентов, страдающих аллергией, которые ингалировали споры грибов. В отличие от бактерий грибковые споры редко ведут себя как патогены у здоровых людей, но они могут индуцировать астматические реакции у страдающих аллергией. Развитие заболевания может протекать по инфекционному и неинфекционному вариантам.
Неинфекционный процесс — результат первичного иммунного ответа организма в виде грибковой астмы. В этом случае инвазии гриба не отмечается, грибы представлены в дыхательных путях транзиторно и обычно эффективно элиминируются фагоцитами. Грибы, чаще других вызывающие астматические реакции, относятся к классам Zygomycetеs, Ascomycetеs, Deiteromycetеs, Basidomycetеs. В воздухе находится множество спор этих грибов; они могут вызывать ранние и поздние астматические реакции [4].
Инфекционный процесс характеризуется периодом персистенции грибов в дыхательных путях, их ростом и генерализацией процесса у страдающих аллергией. В этом случае можно говорить об аллергическом бронхолегочном фунгозе (АБЛФ) [4].
Наиболее частым возбудителем АБЛФ являются грибы рода Аspergillus. В этом случае заболевание носит название «аллергический бронхолегочный аспергиллез» (АБЛА).
В настоящее время известны три категории заболеваний, вызываемых грибами рода Aspergillus (J.Pennigton и соавт., 1995 ).
1. Заболевания, связанные с гиперчувствительностью пациента:

  • бронхиальная астма с гиперчувствительностью к Aspergillus;
  • экзогенный аллергический альвеолит;
  • АБЛА.

2. Неинвазивный аспергиллез:

  • аспергиллома хроническая и острая;
  • гнойный бронхит.

3. Инвазивный легочный аспергиллез.

В этой работе рассматривается один из сложных (как в плане диагностики, так и в плане выбора тактики лечения) вопросов пульмонологии — АБЛА, впервые описанный в 1952 г. под названием «британская болезнь» [5].

Возбудителем АБЛА в большинстве случаев является Aspergillus fumigatus (A.f.), относящийся к подразделению Ascomycota, класс Endomycetes, класс Euascomycetes [6]. Другие виды аспергилл часто ассоциированы с A.f.
Грибы практически вездесущи, в большинстве своем являются сапрофитами; их основная среда обитания — сгнившие органические массы, влажные помещения, болотистые местности, самая верхняя часть перегноя, где происходит развитие грибов. Этот факт необходимо учитывать для профилактики рецидивов заболеваний, вызываемых грибами [7].
В цикле развития грибов есть стадия спорообразования, и именно в этой стадии грибы проникают в респираторный тракт при ингаляции спор из окружающей среды. Наиболее активно грибы размножаются зимой и осенью [4].
Споры A.f. (2 — 3,5 мкм), попадая в дыхательные пути, колонизируются в бронхиальном секрете. Прорастают они при температуре 35 °С.
Гифы грибов (7 — 10 мкм) могут быть обнаружены при бронхоскопии даже у выздоравливающих пациентов. Тело гиф и спор (конидий) имеет рецепторы для анти- A.f. IgE.
Малый размер спор A .f. позволяет им успешно достигать респираторных бронхиол после ингаляции (I. Grant и соавт., 1994).

Обычно клиницисты начинают подозревать АБЛА при наличии у пациентов с астматической реакцией персистирующих легочных инфильтратов, наблюдаемых при рентгенографии грудной клетки, значительной эозинофилии периферической крови и уровня общего IgE более 1000 мг/мл. Порой наличие инфильтративных теней, фебрильной температуры тела, признаков дыхательной недостаточности заставляет вести диагностический поиск в сторону пневмонии, в связи с чем начинается активная антибиотикотерапия, не приводящая к улучшению состояния. Вот почему так важны ранняя диагностика АБЛА и своевременное начало специфического лечения.
Диагностические критерии АБЛА:

  • бронхиальная астма;
  • высокая эозинофилия периферической крови (1000/мм3);
  • высокий уровень общего IgE — более1000 нг/мл (ИФА-метод);
  • персистирующие инфильтраты в легких, наличие проксимальных или центральных бронхоэктазов, определяемых посредством бронхографии или компьютерной томографии;
  • значительный уровень специфических анти-А.f. IgG и IgE (ИФА-метод);
  • положительные PRIC- тесты с грибковым аллергеном A.f. ;
  • наличие роста грибов A.f на питательных средах [8].

На сегодняшний день целесообразно разделение больных на группы по наличию или отсутствию бронхоэктазов. Пациенты с проксимальными бронхоэктазами, у которых отсутствует муковисцидоз, вероятнее всего, могут быть отнесены к группе больных АБЛА с центральными бронхоэктазами — АБЛА-Ц . Больные, у которых нет бронхоэктазов, но имеются другие вышеперечисленные диагностические критерии, относятся к группе с серопозитивным АБЛА (АБЛА-С) [7].

Иммунные и клеточные реакции при АБЛА

Первая линия защиты против микроорганизмов, включая грибы, состоит в опсонизации спор грибов с последующим фагоцитозом и уничтожением системой альвеолярных макрофагов и мукоэпителиальными клетками. Респираторный тракт здоровых людей имеет достаточно значительную способность к элиминации спор грибов, и они редко проявляют патогенные свойства в этих условиях [4].

Рис.1. Колонии Aspergillus fumigаtus в виде «шара» в просвете бронха.

Рис.2. Препарат мокроты. Конидии гриба

Рис.3. Обзорная рентгенограмма больного Ш. Левосторонний «вуалевидный» инфильтрат.

Рис.4. Обзорная рентгенограмма больного Ш.
Правосторонний прикорневой инфильтрат.

Эффективность процесса элиминации спор определяется степенью контакта грибковых антигенов с клетками лимфоидной ткани бронхов. При первичном контакте с грибковым антигеном иммунный ответ будет незначительным с относительно малым количеством IgG к A.f. в циркуляции и низким уровнем секреторного IgA (sIgA ) в бронхоальвеолярном секрете (J. Chern и соавт., 1994).
Все споры, которые ингалированы в достаточном количестве, являются аллергенами, но при ограниченном контакте с грибковыми аллергенами титры IgG к A.f. в основном будут негативные [4].
Повторные контакты с грибковыми аллергенами могут вызывать дегрануляцию тучных клеток и эозинофильную инфильтрацию во время аллергической реакции немедленного типа или астматический ответ по 3-му типу аллергической реакции. Иммунный и воспалительный ответы при грибковой астме, ответственные за астматическую реакцию, похожи на аналогичные реакции при ингаляции домашней пыли или других ингалируемых аллергенов (C. Walker и соавт., 1994).
Выход аллергенных компонентов спор и фрагментов мицелия будет индуцировать дегрануляцию тучных клеток во время астматической реакции по 1-му типу. Хемотаксические факторы и цитокины, высвободившиеся во время быстрой фазы, тучные клетки, эпителиальные клетки и лимфоциты будут индуцировать воспалительную реакцию с инфильтрацией эозинофилами легочной ткани во время поздней астматической реакции [4].
Вдобавок высвобождение цитотоксического протеина из эозинофилов, повреждающего эпителиальные клетки и базальную мембрану может играть роль в индукции бронхиальной гиперреактивности.
Во время обострений АБЛА уровень общего IgE и специфических IgG к A.f. может достигать чрезвычайно высоких значений, отражая продолженную аллергеном стимуляцию гуморального и клеточного типов иммунного ответа (C. Walker и соавт., 1994).
Также у пациентов увеличен общий уровень IgE, направленных против других ингалированных аллергенов , что еще раз подтверждает атопический статус пациента.
При обострении АБЛА высокая антигенная нагрузка является следствием роста грибов. Результатом быстрого поликлонального ответа является гиперпродукция IgG, IgA и IgM против антигенных компонентов, выделяемых микроорганизмами [4].

Стадия Признаки
I. Острая Уровень IgE >1500 нг/мл
Эозинофилия крови 1000/мм 3
«Летучие» инфильтраты
на рентгенограммах легких
II. Ремиссия Уровень IgE 160-300 нг/мл (незначительно выше нормы)
Количество эозинофилов в крови в норме,
«Летучие» инфильтраты не определяются
III. Обострение Показатели соответствуют I стадии
IV. Кортикостероидзависимая бронхиальная астма Уровень IgE до 1000 нг/мл и выше
Умеренное увеличение
эозинофилии крови (редко)
Встречаются «летучие» инфильтраты в легких
V. Фиброз легочной ткани Картина прогрессирующей
дыхательной недостаточности

Сочетание серологических показателей может быть использовано для мониторирования активности течения заболевания и различения острого, подострого периодов и периода ремиссии [7].
В бронхолегочном лаваже также отмечается увеличение титров специфических IgG, sIgA, IgM, IgE против A.f.
Поврежденные эпителиальные клетки, эозинофильные и мононуклеарные инфильтраты наблюдаются в подслизистом слое вместе с утолщенными коллагеновыми волокнами ниже базальной мембраны эпителия. Воспалительный ответ главным образом бронхоцентричен и представлен также на уровне альвеол, тогда как эластиновые волокна отмечаются разорванными в бронхиолах (H. Kauffman и соавт., 1988).
В настоящее время еще нет достаточно полного объяснения, почему у некоторых больных астмой развивается АБЛА. Сильный гуморальный и клеточный ответ во время обострения АБЛА, стимулируя иммунокомпетентные клетки и активируя защитную систему организма против грибов, не объясняет повторных обострений, которые обычно наблюдаются.
Была предложена генетически детерминированная теория, согласно которой Т-клеточный ответ, ведущий к искажению действия интерлейкинов 4 и 5, может быть главным фактором развития АБЛА [4].
Во многих исследованиях обнаруживаются дополнительные причины , которые могут быть включены в перечень факторов вирулентности грибов. К ним относятся продукция различных микотоксинов, которые могут снижать эффективность развития клеточной системы защиты больного, а также продукция протеолитических энзимов, приводящая к повреждению компонентов матрикса клетки эпителия. Все эти факторы могут повреждать мукоэпителиальный барьер (J.Pennigton и соавт., 1995 )

Клинические признаки и течение

Клиническая картина АБЛА достаточна пестра и разнообразна, от эпизодов тяжелой астмы с мигрирующими инфильтратами до легких астматических периодов, которые трудно отличить от обычной грибковой астмы.
Однако важно помнить, что в начале развития болезни АБЛА не всегда представлен острой астматической фазой: может иметь место неастматический эпизод с характерными симптомами, включая радиальные инфильтраты, периферическую и локальную эозинофилию и усиленный иммунный ответ. Вслед за неастматическим эпизодом может последовать астматический, возможно, после развития увеличенной неспецифической гиперреактивности [7].
Пациенты, страдающие муковисцидозом, часто подвержены инфицированию A.f. АБЛА встречается как осложнение муковисцидоза в 10% случаев, сопровождаясь подъемом уровня IgG и IgE , периферической эозинофилией крови и формированием центральных бронхоэктазов (S. Mroueh и соавт., 1994). Осложнения муковисцидоза в виде АБЛА ведут к деструкции легочной ткани, в результате чего снижается эффективность дыхательной функции [7].
Все проявления заболеваний, вызванных грибами, могут быть также связаны с проникновением грибов из верхних дыхательных путей, например ростом грибов в придаточных пазухах носа. В этих случаях A.f. также может выступать в качестве грибковой основы, причины аллергического аспергиллезного синусита, гистологически идентичного АБЛА, сопровождающегося появлением эозинофильных инфильтратов [4].
Для АБЛА характерны 5 стадий (см. таблицу [7]). Эти стадии не соответствуют фазам развития заболевания и выделены в целях облегчения быстрой диагностики и определения тактики терапии, что в свою очередь позволяет в значительной степени предотвратить деструктивные процессы в легких .
Для пациентов с АБЛА-С характерны I-IV стадии, не исключено и появление V стадии. Такая градация процесса применима также у больных муковисцидозом.
I стадия (острая) характеризуется малопродуктивным кашлем, одышка может наблюдаться, но может и отсутствовать. Иногда может проявляться status astmaticus. В этой стадии наиболее значительны подъем уровня IgE и эозинофилия крови [7].
Применение преднизолона в этой стадии позволяет успешно контролировать течение астмы, эозинофилия крови снижается к концу 6-й недели в 35% случаев. Ингаляция глюкокортикостероидов может быть рекомендована для контроля астмы, доза ингаляционных препаратов назначается с учетом тяжести течения астмы (R. Patterson и соавт., 1987).
Пациентов, получающих сниженные дозы преднизолона, у которых отсутствуют регионарные инфильтраты в легких в течение 6 мес, можно считать находящимися в ремиссии (II стадия). У таких пациентов астма поддается хорошему контролю, но у больных этой группы могут развиться «летучие» эозинофильные инфильтраты в легких, которые в 100% случаев сопровождаются подъемом уровня общего IgE. В этих случаях целесообразно составить график колебаний уровня IgE, полученного в ходе серологического обследования, особенно во II стадии [4].
В III стадии (обострение) у пациентов изменения на рентгенограмме легких в 100% случаев сочетаются с повышением уровня общего IgE в отсутствие других причин. В таких случаях инфильтраты также хорошо реагируют на применение преднизолона, как и в I стадии. Некоторым пациентам доза преднизолона не может быть уменьшена, так как это приведет к обострению бронхиальной астмы ( J.Pennigton и соавт., 1995).
О IV стадии (АБЛА при стероидзависимой астме) можно говорить в том случае, когда пациент не может отказаться от приема стероидных препаратов в любом виде из-за обострения течения бронхиальной астмы. При этом варианте снижения уровня IgE до нормальных значений не отмечается (J.Pennigton и соавт., 1995 ).
При правильно подобранной терапии V стадия ( фиброз) наступает очень редко. В этом случае появление новых инфильтратов на фоне приема преднизолона в дозе 50-60 мг/сут в течение 2 нед при ОФВ1, равном 0,8 л, может расцениваться как не связанное с A.f. [7]. В этом случае прогноз заболевания неблагоприятный и терапия будет направлена на коррекцию дыхательной недостаточности.

Основным препаратом для лечения АБЛА является таблетированная форма преднизолона [7].
Для I, III и IV стадий доза составляет 0,5 мг/кг в день, как правило, этого достаточно для того, чтобы инфильтраты в легких исчезли в течение 1-4 нед. При наличии клинического улучшения в сочетании с положительной динамикой на рентгенограммах грудной клетки дозировка преднизолона может быть изменена на интермиттирующую схему приема. Такая терапия позволяет, постепенно снижая дозу преднизолона, эффективно контролировать течение астмы. Обычно это соответствует 2-3-му месяцу лечения.
Интермиттирующая схема приема преднизолона применима у пациентов, имевших инфильтраты в легких ранее или находящихся в III стадии (обострение), в этом случае за двумя неделями приема преднизолона могут следовать две недели интермиттирующей схемы до момента проведения контрольной рентгенографии легких ( P. Greenberger et al., 1993).
В 35% случаев в первые 6 нед терапии уровень общего IgE снижается. Преднизолон не может быть отменен у пациентов в IV стадии, так как это приведет к обострению астмы. Пациенты в IV стадии принимают преднизолон годами при отсутствии рецидивов инфильтратов.
Конечной целью терапии АБЛА являются стабильное течение бронхиаьной астмы и предотвращение рецидивов эозинофильных инфильтратов, контроль уровня IgE [8]. Следует избегать высоких доз преднизолона в тех случаях, когда у больных отсутствуют респираторные расстройства и на рентгенограммах не обнаруживаются новые инфильтраты.
Для успешного лечения АБЛА может быть рекомендован прием антифунгальных препаратов — итраконазола и амфотерицина Б, активных против А.f.
Итраконазол, относящийся к классу триазолов, является современным антифунгальным средством широкого спектра действия. Доза препарата обычно составляет 200 мг/сут, препарат принимают в течение 1-1,5 мес (L. Christine и соавт., 1994).
Амфотерицин Б широко применяется и в настоящее время. Помимо парентерального введения из расчета 0,25-1,0 мг/кг препарата на 400 мл 5% раствора глюкозы (10-20 введений), активно применяется таблетированная форма препарата — амфоглюкамин в дозе 400 мг/сут [3].
Весьма перспективным можно считать применение липосомальной формы амфотерицина. Эта лекарственная форма менее токсична и более эффективна, чем амфотерицин (L. Christine и соавт., 1994).
Необходимо помнить, что применение антифунгальных препаратов в I или III стадии АБЛА является серьезной ошибкой с точки зрения тактики ведения этих больных. В этом случае гибель гриба способствует выбросу антигенов и активации процесса. Поэтому рекомендуется проводить лечение антифунгальными препаратами только в стадии ремиссии.
Оправданным и эффективным методом лечения АБЛА можно считать плазмаферез, особенно в тяжелых случаях (В.С. Митрофанов, 1995).
Гипосенсибилизация с использованием грибковых аллергенов не применяется, так как это может привести к нежелательным явлениям из-за высокой степени реактивности организма к грибковым антигенам. Хотя в литературе нет фактов, это подтверждающих ( P. Greenberger и соавт., 1995).

Аллергия на плесень — Aspergillus fumigatus

Индивидуальные аллергены (ImmunoCAP): Плесень Aspergillus f.

Высокая чувствительность человеческого организма на плесневый грибок Aspergillus fumigatus встречается очень часто. Этот вид плесени можно обнаружить на овощах с повреждениями – на трещинках образуется темная грибница с многоклеточными спорами.

Гриб Aspergillus f. обладает гемолитическим (разрушающим эритроциты) и антигенным (провоцирующим развитие иммунного ответа) действием, а также является возбудителем бронхиальной астмы и аллергического аспергиллеза, который поражает различные органы человека и в случае наличия у человека нарушений иммунной системы может привести к смертельному исходу.

Для диагностирования аллергических реакций, связанных с повышенной чувствительностью к аллергенам плесени Aspergillus f. наиболее специфичным и высокоточным методом считается определение в крови пациента наличия IgE — антител, имеющим перед кожными пробами целый ряд преимуществ.

Когда назначают анализ на аллергию?

Исследование назначают при подозрении у пациента наличия аллергической реакции к плесневому грибу Aspergillus f.

Анализ выявления аллергии на плесеньAspergillus fumigatus показан при:

  • бронхиальной астме;
  • а-топическом дерматите;
  • аллергическом конъюнктивите;
  • экземе;
  • поллинозе;
  • респираторных аллергозах — наличия заложенности носа, чихания, жжения и отечности век, слезотечения, кашля, одышки, бронхо-спазма;
  • клинических симптомах пищевой интоксикации.

Как определяют аллергию на плесень?

Биоматериал для исследования — плазма крови без фибриногена, отбор производится из вены в манипуляционном кабинете лабораторного центра.

Накануне анализа выявления аллергии на плесень Aspergillus fumigatus пациенту необходимо выполнить несколько условий:

  1. Отменить прием противоаллергических препаратов.
  2. Исключить прием алкоголя и физические нагрузки.
  3. Ужинать не позже 20.00.
  4. Утром нельзя пить сок, кофе и чай, завтракать, курить.

Для определения иммунных антител IgE используется методика Кунсанепрямая реакция иммунофлюоресценции на трехмерной пористой твердой фазе. Исследование проводят в два этапа:

  1. При помощи меченной флюорохромным красителем анти-глобулиновой сыворотки выявляется иммунный комплекс «специфическое антитело-антиген».
  2. Определение аллерген-специфического иммуноглобулина Е к плесневому грибу Aspergillus f.

Аллергия на плесень лечение

Плесневые грибки – большая группа организмов, которые встречаются повсеместно. Это мягкая субстанция, которая растет в местах повышенной влажности и тепла.

Внешне плесень может быть очень разнообразной: черной, желтой, белой, коричневой. Человек постоянно сталкивается с 20 видами плесени. Самой опасной считается черная плесень, которую часто можно заметить на стенах и потолках квартир.

Опасность для здоровья представляет не сам грибок, а его споры. Они постоянно выделяются в окружающее пространство, попадают в дыхательные пути человека, провоцируют сильную аллергическую реакцию. Часто наличие плесени в квартире становится причиной хронических обострений аллергии, жильцы могут долго не догадываться, что именно ее провоцирует.


Поэтому нужно обязательно обследовать жилище на наличие плесневых грибков и побыстрее избавиться от них. Только после этого можно эффективно вылечить заболевание.

Причины развития патологии

Аллергия на плесень связана с реакцией иммунитета на контакт со спорами грибков. Попадать в организм они могут из воздуха через органы дыхания.

Споры имеют такие микроскопические размеры, что легко проникают через фильтры, их трудно уничтожить.

Благоприятные условия для появления плесени в квартире:

  • высокая влажность помещения от 70%;
  • температура воздуха от +22 о С;
  • неравномерное отопление комнат;
  • наличие комнатных растений;
  • отсутствие проветривания, которое дает условия для образования конденсата в квартире.

Селиться грибки могут везде – как на натуральных материалах, так и на синтетических.

Чаще аллергия на плесень развивается на фоне других аллергических проявлений. Особенно она опасна для больных бронхиальной астмой. Микроскопические споры попадают в дыхательную систему, вызывая раздражение бронхов и приступы астмы.

Узнайте о том, что такое аквагенная крапивница и при помощи каких средств лечить заболевание.

Эффективные методы лечения стойкой папулёзной крапивницы у детей описаны на этой странице.

Предрасполагающими факторами развития аллергии на плесень могут быть:

  • наследственность;
  • частое нахождение в условиях повышенной влажности;
  • ослабление иммунитета;
  • работа, связанная с постоянным контактом с грибковыми микроорганизмами.

Симптоматика

Выраженность симптомов аллергии на грибки плесени зависит от чувствительности каждого отдельного организма к аллергенам и их количества, попавшего в дыхательные пути.

Реакция на споры грибков может проявиться со стороны разных систем и органов. Часто бывает сложно диагностировать заболевание, поскольку одни и те же возбудители могут вызвать разные симптомы.

При попадании аллергена в органы дыхания обычно наблюдаются респираторные нарушения:

  • ринит с водянистыми обильными выделениями;
  • аллергический кашель;
  • регулярное чихание;
  • жжение в носовой и ротовой полости;
  • сдавленность в области грудной клетки;
  • отек слизистой ротоглотки, вследствие этого – удушье.

Иногда плесень может попадать внутрь организма с зараженной пищей, развивается следующие симптомы:

  • боль в животе;
  • тошнота и рвота;
  • кожные высыпания.

Важно! Необходимо дифференцировать отравление и аллергию на плесень.

Для этого следует тщательно обследоваться, обратившись к аллергологу.

У многих больных после контакта с плесенью наблюдается жжение и слезоточивость глаз.

Постоянное вдыхание спор грибов и отсутствие терапевтических мер может привести к серьезным осложнениям:

  • аспергиллезу;
  • микозу;
  • заболеваниям сердца;
  • онкологии.

Лечение…

Причины развития патологии

Аллергия на плесень заключается в патологической реакции иммунной системы на контакт с грибковыми микроорганизмами.

Аллергенные вещества могут попадать в организм с продуктами питания или через органы дыхания.

Поскольку этот вид аллергии становится очень распространенным, очень важно своевременно обратиться к врачу, чтобы поставить точный диагноз.

Что это такое

Плесенью называется пушистый налет, который может возникать на продуктах питания, стенах или мебели.

Он может иметь разные оттенки – черный, белый, зеленый.

При этом его появление всегда связано с жизнедеятельностью грибковых микроорганизмов.

В результате их появления продукты питания становятся токсичными, а поверхности стен разрушаются.

Сама плесень появляется во время спороношения.

Именно в это время грибковые микроорганизмы начинают представлять реальную опасность для людей, которые имеют склонность к аллергическим реакциям.

Существует достаточно много разновидностей плесени, каждая из которых представляет угрозу для аллергиков.

Черная

Такая плесень обычно локализуется на стенах помещений и имеет неприятный запах.

В ней могут также присутствовать вирусы или бактерии, которые усугубляют проявления аллергии.

Стоит учитывать, что черная плесень считается самой опасной.

После ее выявления очень важно определить причины появления, ведь только после их устранения удастся навсегда победить вредный грибок.

Фото: Черный вид

Красная

Этот вид плесени обычно поражает злаковые культуры.

Ее самые распространенные формы зависят от вегетационного периода определенного года.

К примеру, плесень, возникающая по причине воздействия трихоцетинов, чаще всего возникает в жаркое и сухое лето.

А вот результаты жизнедеятельности вомитоксинов или зеараленона обычно развиваются во влажной среде.

В продуктах

Плесень, которая образуется на испорченных продуктах, очень опасна для всех людей.

Она может содержать канцерогенные вещества, которые называют микотоксинами.

По мере накапливания в организме они способны провоцировать онкологические болезни.

Поэтому так важно своевременно выбрасывать испорченные молочные продукты.

Это же относится к фруктам и овощами с сочной мякотью, сокам и компотам.

Мясные изделия и хлеб с плесенью тоже нельзя употреблять в пищу.

Причины появления

Для появления плесени необходимо несколько условий:

  1. присутствие спор в воздухе. Они обычно попадают в помещение на людях, животных или продуктах питания;
  2. питательная органическая среда. Это может быть почва растений, бетон, бумага, дерево и т.д;
  3. благоприятные климатические параметры. Появлению плесени способствует высокая влажность – более 70-95 %.

Также дополнительными факторами выступает температура на уровне 20 градусов, неравномерное отопление помещения и отсутствие полноценной вентиляции.

Видео: Влияние на организм человека

Почему появляется реакция у человека

Аллергия на грибковую плесень обычно сочетается с другими аллергическими патологиями – чаще всего к ним относят реакции на клещей домашней пыли или пыльцу растений.

Провоцирующими факторами может выступать следующее:

  1. генетическая предрасположенность;
  2. постоянное нахождение в помещениях с высокой влажностью;
  3. контакты с прелой листвой или влажной почвой;
  4. ослабление иммунной системы;
  5. наличие других аллергических болезней.

Также реакции на плесень нередко возникают у людей, которые в силу своих профессиональных обязанностей вынуждены постоянно контактировать…

Что это такое

Аллергия на плесень – возникновение гиперчувствительности к патогенным и условно-патогенным плесневым грибкам, которые попадают в организм с вдыхаемым атмосферным воздухом, домашней пылью, продуктами питания. По данным статистики, плесневые грибы Cladosporium, Penicillium, Aspergillus и Alternaria составляют примерно 75% всей споровой массы, содержащейся в атмосферном воздухе и воздухе внутри помещений. Клинические проявления аллергии на плесень усиливаются в теплое время года при наличии повышенной влажности.

Что же касается грибков рода Aspergillus и Penicillium, то внутри жилых помещений они более активны осенью и зимой. Микогенная инфекция, например, бронхолегочный аспергиллез, представляет особую опасность для лиц с иммунодефицитными состояниями.

Причины аллергии на плесень

Основными возбудителями грибковой инфекции, вызывающими развитие аллергических реакций, являются плесневые грибы Cladosporium (максимальная концентрация отмечается в атмосферном воздухе в летнее время), Penicillium (64% всей споровой массы жилых помещений), Aspergillus (48% из всех спор, находящихся внутри помещения) и Alternaria.

Теплый воздух и высокая влажность – идеальные условия для размножения плесени в атмосферном воздухе, на стенах и в воздухе внутри помещений, а также на продуктах питания.

Cladosporium herbarum является наиболее распространенным видом грибковой плесени. Размножается на растениях, в весенне-летнее время образует споры, которые с вдыхаемым воздухом проникают в верхние дыхательные пути, приводя к возникновению аллергических ринитов, бронхиальной астмы.

Плесневые грибы Penicillum notatum – частая причина развития аллергии на плесень.

Этот вид грибков был обнаружен изобретателем пенициллина Флемингом. Penicillum чаще обнаруживается в жилищах – на стенах помещений, обоях, в домашней пыли сохраняется круглогодично.

Вызывает поражение дыхательных путей и кожных покровов.

Aspergillus fumigatus – еще один представитель плесневых грибков, сильный аллерген. Часто обнаруживается на овощах и фруктах, имеющих механические повреждения: гранате, моркови, помидорах, вызывая их быстрое загнивание с образованием черного пушистого налета (черной гнили). При употреблении таких плодов в пищеварительный тракт попадает фумигоклавин – алкалоид, обладающий выраженным гемолитическим действием. Aspergillus fumigatus часто паразитирует в организме животных и человека. Является возбудителем аллергического бронхолегочного аспергиллеза.

Возможна перекрестная аллергия на плесень, содержащуюся в сырах, вине, дрожжевом тесте.

Плесневый гриб Alternaria tenuis (чёрная гниль) – частый обитатель наших ванных и душевых комнат, особенно опасен в летнее и осеннее время. Возникающие аллергические реакции могут приводить к развитию бронхиальной астмы и атопического дерматита.

В патогенезе развития аллергии на плесень могут наблюдаться как реакции немедленного, так и замедленного типа на грибковые аллергены, а также их сочетание. Кроме реакции иммунной системы, вызывающей воспаление слизистой оболочки дыхательных путей и кожных покровов, неблагоприятное воздействие усиливается за счет выброса плесневыми грибками в процессе их жизнедеятельности протеолитических ферментов, повреждающих клетки, а также различных токсических веществ.

Симптомы аллергии на плесень

Клиническая симптоматика аллергии на плесень зависит…

Симптоматика

Аллергия на плесень и грибок излечима в 2020 году.

Избавьтесь от нее с помощью АЛТ!

Вылечить аллергию на грибок и плесень в 2020 году Вам поможет уникальная медицинская технология — аутолимфоцитотерапия (АЛТ). Эффект полностью проявится через 6 месяцев после курса лечения. долговременная ремиссия в 89% случаев!

Микроскопические грибы распространены почти повсеместно. Споры грибов обнаруживали даже в горном воздухе на высоте более 2 км. Летом содержание спор грибов в воздухе может в 1000 раз превышать концентрацию зерен пыльцы.

Любимая среда обитания плесени — ванные комнаты, библиотеки, плохо проветриваемые жилые помещения.

Оптимальная температура для роста грибов — от +18 до +32 градусов, но есть и такие, которые способны к росту при температуре ниже 0.

«Выморозить» грибы нельзя.

Поэтому современная отапливаемая квартира или частный дом представляют собой отличную обитель для плесени и грибков. При нарушении точки росы в помещении в холодное время года появляется грибок на стенах и плесень в ванной. В качестве профилактики можно использовать средства от грибка в квартире и обработку антисептиком, но это будут лишь временные меры. Вскоре грибок разрастется вновь.

Всё бы ничего, но плесневые грибы вызывают аллергию, причем не только ингаляционную, но и перекрестную реакцию на коже.

Плесневые грибы могут содержаться в пищевых продуктах, полученных способом ферментирования: сыры камамбер и чеддер, сыры с плесенью, кисломолочные продукты, квас, пиво, шампанское и вина, а также дрожжевое тесто, квашеная капуста, сахар, фруктоза, сорбит, ксилит, другие продукты, подвергающиеся ферментации при приготовлении.

В период обострения заболевания их необходимо исключить из питания и соблюдать диету.

Чаще всего аллергическую реакцию вызывают следующие грибы:

  • Alternaria Alternata (Альтернария Альтерната);
  • Candida (Кандида);
  • Aspergillus (Аспергиллус) — т.н. черная плесень;
  • Cladosporium (Кладоспориум);
  • Penicillium notatum (Пенициллум Нотатум).

Причиной грибковой аллергии могут быть также грибковые инфекции, поражающие кожу, ногтевые пластинки, кандидоз слизистых оболочек.

Сезон грибковой аллергии в Подмосковье: на улице — лето и осень, дома — осень и зима.

Произрастают плесневые грибы не только в домах и квартирах, но и на открытом пространстве.

Например, спороношение Кладоспориума в Подмосковье начинается уже летом — в июне, а с появлением пожухшей травы к нему присоединяется Альтернария (с июля по сентябрь-октябрь). Поэтому сезон перекрестной аллергии на грибок и плесень обычно начинается летом, а заканчивается только осенью.

Ингаляционная форма аллергии на плесень обостряется ближе к осени — в августе-сентябре-октябре, когда появляется опавшая листва, и начинает преть увядшая трава — в это время концентрация спор плесневых грибов в воздухе максимальна. Обострение аллергического ринита в этот период даже называют «осенней аллергией» или «осенним поллинозом», хотя в последнем случае это не совсем корректно.

Проявления аллергии на грибы и плесень:

При попадании аллергенов с воздухом может развиться круглогодичный аллергический ринит…

Аллергия на aspergillus fumigatus у взрослых

А.А. БАЯЗИТОВА 1,2 , Н.И. ГЛУШКО 1 , С.А. ЛИСОВСКАЯ 1 , Е.В. ХАЛДЕЕВА 1 , В.Р. ПАРШАКОВ 1 , О.Н. ИЛЬИНСКАЯ 2

1 Казанский научно-иссследовательский институт эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора, 420015, г. Казань, ул. Большая Красная, д. 67


2 Казанский федеральный университет, 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18

Баязитова Алина Ахметовна ― старший лаборант лаборатории микологии, аспирант кафедры микробиологии, тел. (843) 236-56-59, e-mail: [email protected]

Глушко Надежда Ивановна ― старший научный сотрудник лаборатории микологии, тел. (843) 236-56-59, e-mail: [email protected]

Лисовская Светлана Анатольевна ― кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник лаборатории микологии, тел. (843) 236-56-59, e-mail: [email protected]

Халдеева Елена Владимировна ― кандидат химических наук, заведующая лабораторией микологии, тел. (843) 236-56-59, e-mail: [email protected]

Паршаков Вениамин Романович ― младший научный сотрудник лаборатории микологии, тел. (843) 236-56-59, e-mail: [email protected]

Ильинская Ольга Николаевна ― доктор биологических наук, профессор, заведующая кафедрой микробиологии, тел. (843) 233-78-55, e-mail: [email protected]

Риск развития микогенной аллергии, наряду со способностью вызывать микозы и оказывать токсическое действие, является одним из медицински значимых свойств грибов. В обзоре рассмотрены грибы рода Aspergillus, в частности, Aspergillus niger и Aspergillus fumigatus, как одни из важных источников ингаляционных аллергенов. Предоставлена оценка аллергенности Aspergillus niger и Aspergillus fumigatus, также приведена более подробная характеристика наиболее значимых аллергенов.

Ключевые слова: Aspergillus niger, Aspergillus fumigatus, аллергия, аллергены, грибы.

A.A. BAYAZITOVA 1,2 , N.I. GLUSHKO 1 , S.A. LISOVSKAYA 1 , E.V. KHALDEEVA 1 , V.R. PARSHAKOV 1 , O.N. ILYINSKAYA 2

1 Kazan Research Institute of Epidemiology and Microbiology of the Russian Agency for Consumer Supervision, 67 Bolshaya Krasnaya Str., Kazan, Russian Federation, 420015

2 Kazan Federal University, 18 Kremlevskaya Str., Kazan, Russian Federation, 420008

Allergens of Aspergillus niger and Aspergillus fumigatus

Bayazitova A.A. ― Senior laboratory assistant of Mycology Laboratory, postgraduate student of Microbiology Department, tel. (843) 236-56-59, e-mail: [email protected]

Glushko N.I. ― Senior Researcher of Mycology Laboratory, tel. (843) 236-56-59, e-mail: [email protected]

Lisovskaya S.A. ― Cand. Biol. Sc., Leading Researcher of Mycology Laboratory, tel. (843) 236-56-59, e-mail: [email protected]

Khaldeeva E.V. ― Cand. Chem. Sc., Head of Mycology Laboratory, tel. (843) 236-56-59, e-mail: [email protected]

Parshakov V.R. ― Junior Researcher of Mycology Laboratory, tel. (843) 236-56-59, e-mail: [email protected]

Ilyinskaya O.N. ― D. Biol. Sc., Professor, Head of Microbiology Department, tel. (843) 233-78-55, e-mail: [email protected]

The risk of fungal allergy, along with the ability to cause mycosis and to have toxic effects, is one of the important medical properties of fungi. This review covers the fungi of the genus Aspergillus, in particular Aspergillus niger and Aspergillus fumigatus, as one of the most important sources of inhalant allergens. The assessment of the allergenicity of Aspergillus niger and Aspergillus fumigatus, and detailed description of the most significant allergens are provided.

Key words: Aspergillus niger, Aspergillus fumigatus, allergy, allergens, fungi.

Аллергические заболевания, такие как аллергический ринит, пищевая аллергия и атопический дерматит (экзема), распространены среди всех возрастных групп [1]. По данным National Institute of Allergy and Infectious Diseases, астма затрагивает более 17 миллионов взрослых и более 7 миллионов детей. Аллергический ринит, респираторные и другие виды аллергии поражают примерно 10 процентов детей в возрасте до 18 лет. Кроме того, пищевая аллергия затрагивает около 5 процентов детей в возрасте до 5 лет и 4 процента детей в возрасте от 5 до 17 лет и взрослых [2].

Аллергические реакции возникают как иммунный ответ на аллергены клещей домашней пыли, домашних животных, пыльцу, споры грибов, которые не оказывают влияния на большинство людей. Одним из источников аллергии могут являться грибы. И хотя аллергенными свойствами обладают лишь около 100 из более чем 100 000 видов известных грибов, в связи с тем, что грибы способны колонизировать субстраты практически повсеместно, их споры постоянно присутствуют в воздухе, вызывая у сенсибилизированных больных круглогодичную симптоматику [3].

Прямые доказательства этиологической значимости грибов в развитии бронхиальной астмы были получены при проведении ингаляционных провокационных тестов [4]. При исследовании иммунных механизмов грибковой сенсибилизации оказалось, что некоторые виды грибов, в частности Aspergillus, наряду с IgE-опосредованными реакциями, могут вызывать развитие гиперчувствительного пневмонита [5]. Наряду со спорами, аллергенной активностью обладают и компоненты мицелия грибов, поэтому большинство применяемых в клинике аллергенных экстрактов представляет комплекс из обоих компонентов [3].

Среди грибов, обладающих этиологической значимостью в развитии аллергии, представители рода Aspergillus являются одним из самых важных ингаляционных аллергенов в различных странах. По некоторым данным, частота сенсибилизации различными видами Aspergillus у больных с аллергическими заболеваниями органов дыхания по всему миру варьирует от 15,3 до 38% [6].

Наиболее часто выделяют Aspergillus niger и Aspergillus fumigatus. Они могут встречаться в пыли, почве, поражать фрукты, овощи и молочные продукты. Грибы рода Aspergillus играют важную роль в очистке сточных вод и разложении органических отходов, а также в пищевой промышленности, поскольку используются в производстве пива, соевого соуса, при производстве ферментов и органических кислот. В ряде исследований [7, 8] показано, что растительное сырье (хлопок, табак, лен и др.) обрабатывающих предприятий в значительной степени поражено различными видами аспергиллов, что также способствует развитию профессиональных аллергических заболеваний [9].

Последние достижения в области геномики грибов выявили множество неизвестных ранее данных об этих видах. Это открыло новые возможности для изучения биологических и молекулярных механизмов, участвующих в патогенном взаимодействии, а также для исследования неизученных вторичных метаболитов.

В целом, аллергены Aspergillus изучены меньше, чем Cladosporium или Altemaria. Обнаружены общие аллергены у A. fumigatus и А. niger, но не у A. versicolor, A. nidulans и A. glaucus [10]. Аллергены Aspergillus охватывают широкий диапазон функциональных белков, в том числе токсины, ферменты, белки теплового шока, а также несколько уникальных белков, не имеющих гомологии с любыми из известных белков (см. табл.) [11].

Таблица.

Аллергены Aspergillus niger и Aspergillus fumigatus

Аллерген Биохимическое наименование Аллергенность Молекулярная масса
Aspergillus niger
Asp n 14 β-ксилосидаза IgE к этому белку выявлены у 11% из 171 пекарей с симптомами профессионального аллергического заболевания. 105
Asp n 18 вакуолярнаясерин-протеаза 34
Asp n? 85
Asp n 25 3-фитаза B 66-100
Aspergillus fumigatus
Asp f 1 Митогиллин Из 13 пациентов с АБЛА или астмой и с IgE антителами к A. fumigatus, 11 (85%) имели IgE антитела к Asp f 1. 18
Asp f 2 Фибриноген-связывающий белок Как нативные, так и рекомбинантные Asp f 2 связывались со специфическим IgE у 10 пациентов с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом (AБЛA) и 10 пациентов с кистозным фиброзом — AБЛA в ELISA. Однако у пациентов с астмой и реакцией на Aspergillus в кожной пробе, но без признаков АБЛА, отмечены низкие уровни IgE антител к Asp f 2. 37
Asp f 3 Пероксисомальный белок Из 89 лиц с повышенной чувствительностью к A. fumigatus, 72% показали связывание IgE с Asp f 3 (ELISA). 19
Asp f 4 У 92% из 24 пациентов с AБЛA, отмечено связывание IgE с Asp f 4 в ELISA. Из 16 больных астмой с немедленной реакцией к A. fumigatus в кожном тесте, 0,18% показали связывание IgE с Asp f 4. 30
Asp f 5 Металлопротеиназа Из 54 пациентов с АБЛА, 50 (93%) показали IgE связывание с Asp f 5 в ELISA. Из 35 A. fumigatus-чувствительных пациентов без АБЛА, 26 (74%) показали IgE связывание к r Asp f 5. 40
Asp f 6 Мn супероксид дисмутаза Из 54 пациентов с АБЛА, 30 (56%) показали IgE связывание с Asp f 6 в ELISA. У 35 A. fumigatus-чувствительных пациентов без АБЛА связывание IgE с r Asp f 6 отсутствовало. 26.5
Asp f 7 Из 54 пациентов с АБЛА, 25 (46%) показали IgE связывание с r Asp f 7 в ELISA. Из 35 пациентов чувствительных к A. fumigatus без АБЛА, 10 (29%) показали IgE связывание с r Asp f 7. 12
Asp f 8 Рибосомальный белок P2 Asp f 8 взаимодействовал с IgE антителами в сыворотке крови пациентов и показал положительную реакцию в кожных тестах у пациентов с АБЛА. 11
Asp f 9 Гликозильная гидролаза Из 54 пациентов с АБЛА, 48 (89%) показали IgE связывание с r Asp f 9 в ELISA. Из 35 A. fumigatus-чувствительных пациентов без АБЛА, 11 (31%) показали IgE связывание к r Asp f 9. 34
Asp f 10 Аспарагиновый белок Из 54 пациентов с АБЛА, 15 (28%) показали IgE связывание с r Asp f 9 в ELISA. Из 35 A. fumigatus-чувствительных пациентов без АБЛА, 1 (3%) показали IgE связывание к r Asp f 10 34
Asp f 11 Пептидил-пролил-изомераза Из 30 пациентов, чувствительных к A. fumigatus, 27 (90%) показали IgE связывание с r Asp f 11 в ELISA. r Asp f 11 индуцировал положительную кожную реакцию у 4 пациентов с высоким уровнем специфичных IgE (>30 EЭ/мл) 24
Asp f 12 Белок теплового шока Р90 IgE связывается с r Asp f 12 на иммуноблоте (был протестирован один пациент с АБЛА) 90
Asp f 13 Щелочная серин протеаза Показано, что внеклеточный эластолитический белок является важным фактором вирулентности в инвазивном аспергиллезе 34
Asp f 15 Серин-протеаза 16
Asp f 16 Из 26 пациентов с АБЛА, 70% показали IgE связывание с r Aspf 16 в ELISA. 43
Asp f 17
Asp f 18 Вакуолярная серин-протеаза У 15 (79%) из 19 больных астмой, чувствительных к A. fumigatus, отмечено связывание IgE в сыворотке с Asp f 18 (идентифицированного с помощью анализа последовательности N-концевой аминокислоты). Из 14 пациентов, у 11 (79%) показано связывание IgE с Asp f 18. 34
Aspf 22 Энолаза, гликолитического фермента У 6 из 7 пациентов, выявлено связывание IgE с природным Asp f 22 и r Asp f 22 на иммуноблоте. 46
Asp f 23 Рибосомальный белок L3 44
Asp f 27 Циклофилин Из 40 лиц чувствительных к A. fumigatus, 75% показали IgE связывание с r Asp f 27 в ELISA. 18
Asp f 28 A тиоредоксин Из 40 лиц чувствительных к A. fumigatus, 30% показали IgE связывание с r Asp f 28 в ELISA. 13
Asp f 29 Тиоредоксин Из 40 лиц чувствительных к A. fumigatus, 50% показали IgE связывание с r Asp f 29 в ELISA. 13
Asp f 34 PhiA белок клеточной стенки Из 40 лиц чувствительных к A. fumigatus, 93% показали IgE связывание с r Asp f 34 в ELISA. 20

Из пяти обнаруженных аллергенов A. niger [6] наиболее изученными являются три:

Asp n 14 (β-ксилосидаза) ― профессиональный аллерген, который присутствует в используемых в настоящее время хлебопекарных добавках и вызывает симптомы сенсибилизации, по меньшей мере, у 4% пекарей [12].

Asp n 18 (вакуолярная серин-протеаза), гомологичные ей аллергены также были выделены из Aspergillus fumigatus (Asp f 18) и Penicillium (Pench 18 и Pen о 18) [13].

Asp n 25 (3-фитаза B) представляет собой гликопротеин с молекулярной массой приблизительно 85 кДа. Он, в основном, используется как ферментативная добавка при обработке пищевых продуктов, богатых фитатами, например, зерновых, бобовых культур, а также в качестве пищевой добавки, используемой для лучшего усвоения продуктов, богатых фитатами, в Австралии и Новой Зеландии (Food Standards Australia NZ 2011) [14].

Из 23 известных аллергенов A. fumigatus обычно выделяют 3 основных: Asp f 1, Asp f 2 и Asp f 18.

Более 80% пациентов с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом (AБЛA) сенсибилизированы к Asp f 1 [24]. Он не присутствует в спорах и может быть использован в качестве специфического маркера для выявления прорастания этого гриба [16].

Исследования показали, что рекомбинантный Asp f1 (rAsp fI/a) имеет аналогичные функциональные характеристики при сравнении с нативным аллергеном, и на основании этой информации было проведено исследование роли аллергена Asp f1 в ассоциированных с A. fumigatus заболеваниях [17]. Были продемонстрированы некоторые сложные взаимосвязи: например, повышение чувствительности к А. fumigatus у больных с атопическим дерматитом не связано с Asp f 1, в отличие от большого числа случаев сенсибилизации к этому аллергену у аллергических астматиков [18].

Проведенные ранее исследования показали, что рекомбинантный вариант Asp f 1 (rAsp f I/a) очень чувствителен к специфическим тестам, которые могут быть использованы для идентификации AБЛA у больных муковисцидозом [19]. В исследовании сывороток от 147 больных муковисцидозом специфические IgE к A. fumigatus и пять общих ингаляционных аллергенов измеряли с помощью радиоаллергосорбентного теста. Тридцать пациентов (20%) имели специфический IgE к A. fumigatus, и у 22 из этих пациентов был выявлен общий IgE на уровне более или равном 400 МЕ/мл, что повышает специфичность диагностики АБЛА. 84% сывороток содержали специфический IgG к Asp f1 по сравнению с 6% сывороток от пациентов из контрольной группы и 20% сывороток от 25 детей-аллергиков, страдающих астмой, только один из которых имел специфические IgE к А. fumigatus [20].

Сенсибилизация к Asp f 2 развивается более чем у 90% чувствительных к А. fumigatus лиц [21]. По аналогии с Asp f 1, сенсибилизация может меняться в зависимости от основного заболевания. В исследовании, проводимом среди 25 пациентов с АБЛА, 96% имели специфические IgE, против Asp f 2, в отличие от пациентов из контрольной группы или больных аллергической астмой, которые имели положительные реакцию кожных проб к этому аллергену [22].

Asp f 18 представляет собой вакуолярную серин-протеазу, которая реагирует с IgE антителами в 79% случаев сенсибилизации Aspergillus и может рассматриваться в качестве основного аллергена из A. fumigatus [23].

Влияние плесневых грибов на здоровье человека многопланово. Они способны приводить к развитию широкого диапазона хронических, сапрофитных и аллергических состояний. В некоторых производствах, где культивируют микромицеты, имеется возможность возникновения микозов и микоаллергозов на фоне респираторной сенсибилизации людей спорами и фрагментами мицелия грибов. Таким образом, изучение аллергенов и разработка препаратов для выявления грибковой сенсибилизации лиц, контактирующих с микромицетами, имеет большое значение для своевременной диагностики и лечения аллергических заболеваний.

Аспергиллез

  • Что такое Аспергиллез
  • Что провоцирует Аспергиллез
  • Патогенез (что происходит?) во время Аспергиллеза
  • Симптомы Аспергиллеза
  • Диагностика Аспергиллеза
  • Лечение Аспергиллеза
  • Профилактика Аспергиллеза
  • К каким докторам следует обращаться если у Вас Аспергиллез

Что такое Аспергиллез

Аспергиллез — первый по частоте микоз легких. Аспергиллы встречаются повсеместно. Их выделяют из почвы, воздуха и даже серных источников и дистиллированной воды.

Источниками аспергилл являются вентиляционные, душевые системы, старые подушки и книги, кондиционеры, ингаляторы, увлажнители воздуха, строительно-ремонтные работы, почва комнатных растений, пищевые продукты (овощи, орехи, молотый черный перец, чай в пакетиках и пр.), гниющая трава, сено и др. Болезнь часто встречается у мукомолов и у откормщиков голубей, т.к. голуби болеют аспергиллезом чаще других птиц.

Регионы с высоким содержанием спор аспергилл в окружающей среде – Судан и Саудовская Аравия. В воздухе жилых помещений обычно определяются более высокие концентрации спор аспергилл, чем на открытом воздухе. Больные сахарным диабетом подвержены поражению аспергиллами независимо от региона. Заболевание неконтагиозно и не передается от человека к человеку.

Наиболее уязвимой зоной заражения возбудителями аспергиллеза является респираторный тракт, а легкие и околоносовые пазухи – основными местами поражения. Диссеминация наблюдается в 30% случаев, а кожные поражения развиваются менее чем у 5% больных. Летальность при диссеминированном аспергиллезе достигает 80%. После трансплантации органов инвазивный трахеобронхиальный и легочный аспергиллез развивается почти у каждого пятого пациента и более чем у половины из них заканчивается летально. В реанимационных отделениях хирургических клиник, у больных СПИДом, при применении кортикостероидных препаратов больными хроническими заболеваниями легких встречается у 4% больных.

Среди инвазивных аспергиллезных инфекций на первое место (90% поражений) следует поставить аспергиллез легких – тяжелое заболевание с первичным поражением легких и, нередко, придаточных пазух носа (у 5-10% больных), гортани, трахеи и бронхов, с возможной диссеминацией в кожу и внутренние органы. В ЦНС распространяется в виде единичных/множественных абсцессов головного мозга, менингита, эпидурального абсцесса или субарахноидального кровотечения; отмечают также миокардит, перикардит, эндокардит, остеомиелит и дискит, перитонит, эзофагит; первичный аспергиллезный гранулематоз лимфоузлов, кожи и уха, эндофтальмит, аспергиллез наружного слухового прохода, мастоидит. Кроме того, аспергиллы могут быть причиной возникновения бронхиальной астмы и аллергического бронхолегочного аспергиллеза, а также способствовать развитию экзогенного аллергического альвеолита, иногда сочетающегося с IgE-зависимой бронхиальной астмой (при работе с гнилым сеном, ячменем и др.).

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) – состояние, при котором развивается состояние гиперчувствительности легких, индуцируемое преимущественно A. fumigatus, или хроническое воспалительное заболевание легких у иммунокомпетентных лиц, обусловленное комбинированной аллергической реакцией I, III и IV типов в ответ на постоянную экспозицию антигенов Aspergillus (эндогенную или экзогенную). В Соединенных Штатах АБЛА наблюдается у 7-14% больных бронхиальной астмой, постоянно получающих лечение кортикостероидами. У многих пациентов с муковисцидозом отмечается колонизация дыхательных путей аспергиллами и примерно у 7% этих больных развивается АБЛА.

Что провоцирует Аспергиллез

Наиболее часто вызывает патологию A. fumigatus, реже – A. flavus, A. niger, A. terreus, A. n >Больные АБЛА являются атопиками и имеют генетически детерминированный Т-клеточный ответ.

Патогенез (что происходит?) во время Аспергиллеза

Заражение происходит у лиц из групп риска при ингаляции конидий, а также при их попадании на раневую поверхность и с пищей. При наличии благоприятных условиях происходит колонизация слизистой бронхов Aspergilla с возможным развитием массивной их вегетации и инвазии в бронхи и легочную ткань, часто – с прорастанием сосудов, формированием воспалительных изменений и гранулем, что приводит к развитию некротизирующего воспаления, кровотечений, пневмоторакса. При инвазии плесневых грибов в ткани организма микроскопически различают разные типы тканевых реакций, а именно – серозно-десквамативную, фибринозно-гнойную, а также различные виды продуктивных реакций, вплоть до образования туберкулоидных гранулем.

Наиболее часто преморбидным фоном для развития аспергиллеза являются:
— применение системных кортикостероидных препаратов в дозе более 5 мг в сутки (при коллагенозах, включая анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит, синдром Рейно), что приводит к дисфункции макрофагов и угнетению Т-лимфоцитов;
— цитостатическая химиотерапия, приводящая к нейтропении в крови (менее 0,5х109) (при онкогематологических заболеваниях, трансплантации органов);
— длительный агранулоцитоз при лейкозах, апластическая анемия, хронический гранулематоз и др.;
— дисфункция гранулоцитов (хроническая гранулематозная болезнь, синдром Чедиак-Хигаши и др.);
— сахарный диабет;
— уменьшение клиренса грибковых спор при заболеваниях легких: хроническая обструктивная болезнь легких, муковисцидоз, бронхоэктазы и кисты легкого, нарушения легочной архитектоники (кистозная гипоплазия легкого, легочный фиброз), туберкулез, саркоидоз, гранулематозные болезни легких, состояния после резекции легкого и др.;
— хронический перитонеальный диализ (с развитием перитонита и последующей диссеминацией в другие органы);
— ожоговые раны, оперативные вмешательства, травмы;
— постановка венозных катетеров (с возможной местной контаминацией кожи), самоклеющихся повязок в области постановки катетеров;
— алкоголизм с нарушением функции печени;
— кахексия и тяжелые хронические заболевания;
— злокачественные новообразования;
— интенсивная и длительная антибиотикотерапия;
— ВИЧ-инфицирование и СПИД;
— сочетание этих факторов.

Обобщая все состояния, при которых определяются и/или играют роль аспергиллы, можно выделить носительство/колонизацию, инвазию и аллергическое состояние, при этом микосенсибилизация и аллергия могут приобретать доминирующий самостоятельный характер. Для пациентов с дефектами иммунной системы аспергиллезное носительство/колонизация очень опасны и легко могут перейти в инвазию и диссеминацию.

К группе риска развития микогенной аллергии относят лиц с бронхиальной астмой, хроническим бронхитом, особенно среди людей, связанных с грибами по роду профессиональной деятельности (птицеводов, животноводов, рабочих микробиологических предприятий, работников аптек, библиотек, сборщиков грибов и др.).

Симптомы Аспергиллеза

Аспергиллез разнообразен по клиническим проявлениям, что определяется иммунным статусом больного. У иммунокомпетентных лиц аспергиллез может протекать бессимптомно – в виде носительства, колонизации, аспергилломы. При углублении иммунных нарушений он может трансформироваться в инвазивную форму, которая, в зависимости от степени дефектов иммунитета, имеет хроническое, подострое или острое течение, причем, чем более выражена иммунологическая недостаточность, тем более острый характер течения болезни.

Для острого инвазивного аспергиллеза носовых пазух (у иммунокомпроментированных) характерно проникновение патогена в слизистую оболочку с образованием участков некроза. Неинвазивный аспергиллез придаточных пазух носа – сравнительно редкое заболевание у иммунокомпетентных лиц. Проявляется обычно в одной пазухе в виде шаровидного грибкового образования (аспергиллемы), и в такой форме может оставаться в течение месяцев или лет. Хронический субклинический инвазивный аспергиллез носовых синусов возникает реже, развивается у иммунокомпетентных лиц в синусах, протекает годами и представляет хроническое фиброзирующее гранулематозное воспаление с медленным распространением на орбиты, кости черепа, мозг. Возбудителем его обычно является A. flavus (в отличие от A. fumigatus – наиболее частого возбудителя аспергиллеза у иммунокомпроментированных лиц). Данную форму аспергиллеза, как правило, связывают с большим содержанием конидий A. flavus в окружающей среде, особенно – в странах с жарким сухим климатом тропических и пустынных регионов.

У молодых иммунокомпетентных лиц с заложенностью носа и длительными эпизодами аллергического ринита, астматическим состоянием, головными болями, полипами в носу не исключается аллергический грибковый синусит. В запущенных случаях возможны эрозивные повреждения решетчатых костей черепа.

Аспергиллема легких часто рассматривается как доброкачественная сапрофитная колонизация и развивается у лиц с неблагоприятным преморбидным фоном и нарушенными функциями легких (фиброз легких, кисты, каверны при саркоидозе, туберкулезе, эмфиземе, гипоплазии, гистоплазмозе). Аспергиллема легких определяется как находящийся в полости легкого или бронхоэктазе подвижный конгломерат переплетенных аспергиллезных гиф, покрытый фибрином, слизью и клеточными элементами (по степени затемнения соответствует жидкости), располагающийся внутри овальной или сферической капсулы, отделяясь от нее воздушной прослойкой, с утолщением плевры. При начинающейся инвазии микромицетов в легочную ткань может отмечаться кровохарканье – характерный симптом аспергиллемы, который возникает в связи с повреждением сосудов из-за действия эндотоксинов и протеолитических ферментов, развития тромбозов и прорастания мицелия в сосудистые стенки, а также образования участков некроза. Кровохарканье может служить причиной асфиксии, кровотечения, приводящих к смерти примерно 26% больных с аспергиллемой. Может приводить к формированию инвазивного и хронического некротизирующего аспергиллеза на фоне грибково-бактериальной mixt-инфекции.

На рентгенограмме легких аспергиллема легких выглядит как круглое образование, иногда подвижное, расположенное внутри сферической или овальной капсулы и отделенное от стенки этой капсулы воздушной прослойкой различной формы и размера. По интенсивности затемнения при рентгенографии аспергиллема соответствует жидкости. При периферическом ее расположении характерно утолщение плевры. Дополнительным диагностическим критерием для установления диагноза является постановка реакции преципитации, которая при аспергиллеме обладает 95% чувствительностью (кроме пациентов, получающих кортикостероидные препараты).

Аспергиллез легких не имеет патогномоничных черт. Диагноз установить трудно.

Хронический некротический легочный аспергиллез (ХНЛА) – хроническая или подострая инфекция, наиболее часто диагностируемая у иммунокомпетентных больных с нарушением местной защиты при наличии факторов риска, изменяющих общий иммунный статус. По клиническим проявлениям ХНЛА представляет собой пограничную форму между инвазивным аспергиллезом легких, проявляющимся пневмонией, и аспергиллемой.

Предположительный механизм формирования ХНЛА: у больных с умеренно выраженной иммуносупрессией после вдыхания спор и проникновения их в мелкие бронхи возникает локальное повреждение бронхиальной стенки микромицетами с последующей инвазией микромицетов в легочную паренхиму, что сопровождается некрозом тканей, тромбозами, флебитами, артериитами, воспалительной реакцией. При этом некротизированная ткань и грибные элементы секвестрируются в новообразовавшуюся полость. Плесневые грибы обладают также способностью сквозного роста сквозь ткани и, при отсутствии адекватного лечения, они проникают через стенки в полость других альвеол и сосуды.

Описаны следующие клинические формы ХНЛА:
Локальные инвазивные поражения бронхов, возможно, с бронхоэктазами и с некротическим гранулематозным бронхитом, с кашицеобразной или плотной мокротой зеленовато-коричневого или серого цвета, возможно – с образованиями, обтурирующими бронх, представляющими собой фиксированный к стенке бронха грибной конгломерат, по составу сходный с аспергиллемой, который может приводить к образованию ателектазов. К этой форме относится аспергиллез культи бронха после перенесенной пульмонэктомии по поводу злокачественных новообразований в легких, который может возникнуть через несколько лет после операции. Возможно, любой случай ХНЛА начинается с локального повреждения бронхиальной стенки и либо остается локальным процессом, либо прогрессирует, переходя в пневмонию.
Хронический диссеминированный («милиарный») аспергиллез с четко ограниченными очагами некротического аспергиллезного инвазивного процесса, связан с массивной ингаляцией спор аспергилл.
Хроническая деструктивная пневмония, при которой определяются прогрессирующие, различной локализации и размера, часто – верхнедолевые легочные инфильтраты с полостями, сочетающиеся с истончением плевры. Эту форму аспергиллеза ранее называли «псевдотуберкулезом» из-за клинической схожести с туберкулезом. При наличии такой формы всегда следует исключить сопутствующий гистоплазмоз, хроническую гранулематозную болезнь, ВИЧ-инфекцию.

У таких больных могут наблюдаться кашель с мокротой, лихорадка, боли в грудной клетке, потеря в весе, кровохарканье (у 10% больных). Однако, обычно не отмечается выраженной интоксикации и лихорадки (в отличие от острых инвазивных поражений бронхов, например, у больных с нейтропенией), что обусловлено менее выраженной степенью иммуносупрессии. Пневмония при ХНЛА не имеет той скорости развития, какая наблюдается при остром инвазивном аспергиллезе, и, в то же время, не всегда имеет четкую картину аспергиллемы. При рентгенографии определяются не изменяющиеся во времени или прогрессирующие полостные инфильтраты с мицетомой внутри или без нее, сочетающиеся с истончением плевры, а также очаговая диссеминация.

ХНЛА – наиболее редкая и трудно диагностируемая форма аспергиллеза.

Острый инвазивный аспергиллез описан у иммунокомпроментированных больных, протекает тяжело, характеризуется следующими признаками [Ruhnken M., 1999]:
— стойкая лихорадка или возврат ее на фоне терапии антибиотиками широкого спектра действия;
— появление новых или прогрессирование старых инфильтратов в легочной ткани на фоне антибактериальной терапии;
— выраженные «плевральные» боли в грудной клетке;
— клинические признаки пневмонии – «непродуктивный кашель», мокрота с прожилками крови, могут быть легочное кровотечение, боли в грудной клетке при дыхании, при аускультации возможны хрипы, шум трения плевры;
— признаки синусита с деструкцией костной ткани, определяемые при рентгенологическом или компьютерном исследованиях; периорбитальная боль и отек, носовое кровотечение;
— макулопапулезные очаги на коже с некрозом;
— обнаружение мицелия грибов при цитологическом или гистологическом исследованиях;
— выделение культуры аспергилл при посевах из полости носа, мокроты, бронхоальвеолярной жидкости, крови и иных субстратов.

Острый легочный аспергиллез может протекать в виде:
— геморрагического инфаркта;
— прогрессирующей некротизирующей пневмонии;
— эндобронхиальной инфекции.

При рентгенографии легких выявляются субплеврально расположенные очаговые округлые тени или треугольные тени, основанием соединенные с плеврой; при прогрессировании болезни характерно появление полостей. При компьютерной томографии легких определяется наличие очагов округлой формы, окруженных венчиком («ореол», симптом нимба или венчика – «halo sign») меньшей плотности, что, по сути, является отеком или кровоизлиянием вокруг ишемического очага и отмечается чаще в первые 10 дней. Так называемый «симптом полумесяца» или «серпа» («air crescent sign») виден позднее и отражает формирование некроза в связи с миграцией в очаги поражения нейтрофилов и развитием воспалительной реакции. Однако, схожие признаки обнаруживаются при других патологиях.

У иммунокомпроментированных пациентов возможно развитие локализованного аспергиллеза гортани, трахеи и бронхов.

Аспергиллезные трахеобронхиты являются более редким проявлением острого инвазивного аспергиллеза. Могут наблюдаться последовательно: неспецифическое покраснение слизистой, сначала со слизистыми пробками, затем может определяться фибринозный эндобронхит, диффузные геморрагические изменения слизистой, иногда – псевдомембранозные опухолевидные образования, которые могут содержать грануляционную ткань и гифы и обуславливать обструкцию верхних дыхательных путей. Иногда наблюдается обильная секреция. Колонизация и поражение бронхов является первым этапом развития острого аспергиллеза легких. Клинически при этом может наблюдаться лихорадка, одышка, кашель, сухие хрипы, слабость, усталость, часто – похудание, разной степени обструкция дыхательных путей.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА). Известны следующие классические критерии АБЛА:
— наличие диагноза бронхиальной астмы/муковисцидоза;
— персистирующие и транзиторные инфильтраты в легких;
— положительные кожные пробы с антигеном A. fumigatus;
— эозинофилия периферической крови (больше 500 в мм3);
— определение преципитирующих антител и специфических IgG и IgE к A. fumigatus;
— высокий уровень общего иммуноглобулина Е (более 1000 нг/мл);
— выделение культуры A. fumigatus из мокроты или промывных вод бронхов;
— наличие центральных бронхоэктазов.

Снижение жизненной емкости легких наблюдается у 60% больных с АБЛА, эозинофилия периферической крови – у 80%, центральные, или проксимальные мешотчатые бронхоэктазы, особенно в верхних долях, имеют 80% больных. Показано, что бронхоэктазы могут возникать вследствие выделения микромицетами и эозинофилами протеолитических энзимов. В бронхоэктатических полостях, в свою очередь, могут развиваться колонии грибов, которые становятся постоянным источником антигенов.

Легочные инфильтраты регистрируются примерно у 85% больных. Так, типичным рентгенологическим признаком АБЛА являются непостоянные одно- или двухсторонние участки уплотнения в легких, преимущественно в верхних отделах, что обусловлено обструкцией бронхов слизистыми пробками. Бронх, заполненный слизью, на рентгенограмме дает затемнение в виде ленты или пальца перчатки. Такие тени характерны для заболевания. Они могут меняться после откашливания слизистой пробки. На снимках могут наблюдаться кольцевидные или параллельные тени («трамвайные рельсы»), которые представляют собой воспаленные бронхи. Но часто не наблюдается никаких изменений. При прогрессировании АБЛА развивается фиброз легких («сотовые легкие»).

Диагноз АБЛА должен предполагаться у всех пациентов с гормонозависимой бронхиальной астмой, муковисцидозом, при сочетании бронхиальной астмы с вышеописанными рентгенологическими признаками.

P.A. Greenberger с соавт. (1986) выделили 5 стадий течения АБЛА.
I стадия – острая (инфильтраты в легких, высокий уровень общего IgE, эозинофилия крови);
II стадия – ремиссия (отсутствуют инфильтраты в легких, уровень IgE несколько ниже, эозинофилии может не быть);
III стадия – обострение (показатели соответствуют острой стадии);
IV стадия – кортикостероиднозависимая бронхиальная астма;
V стадия – фиброз («сотовые легкие»).

Пусковым механизмом формирования АБЛА, вероятно, является острая респираторная инфекция (ОРЗ, грипп, пневмония, острый бронхит), проявляющаяся повышением температуры тела, отхождением своеобразной коричневой, серой или белой мокроты с мукоидными пробками, что отмечено в анамнезе у всех больных АБЛА, а также ингалирование спор грибов Aspergillus spp. в критическом количестве.

Разновидностью АБЛА могут быть классические формы аллергического альвеолита: «легкое фермера», «легкое мойщика сыра», «легкое рабочего, занятого получением солода» в пивоваренном производстве, у дровосеков и т.д.

Диагностика Аспергиллеза

При выявлении аспергилл в мокроте иммунокомпетентных лиц выяснить:
— наличие профвредности в анамнезе;
— характер производственных и жилищных условий;
— присутствие симптомов сахарного диабета;
— состояние носоглотки;
— давность и частота лечения антибиотиками по поводу других заболеваний;
— наличие хронических неспецифических заболеваний легких, длительность обострения, наличие и характер противовоспалительной базисной терапии.

При выявлении аспергилл в мокроте иммунокомпроментированных лиц выяснить:
— количество и характер предшествующей антибиотикотерапии, кортикостероидных и химиотерапевтических средств;
— уровень CD4+ лимфоцитов в крови, количество нейтрофильных гранулоцитов в крови;
— наличие грибковых поражений других органов (ЛОР-патология, ЦНС и др.).

Повторное выделение культур Aspergillus из мокроты/БАС у иммунокомпетентных лиц чаще отражает наличие колонизации дыхательных путей. В случаях неясных инфильтратов в легких у иммунокомпроментированных больных при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии, выделение Аspergillus в мокроте должно рассматриваться как этиологический момент и требовать проведения специфической терапии. Если за 7 дней интенсивной антифунгальной терапии динамики нет, то диагноз может считаться неподтвержденным.

Повторное определение антигенемии (галактоманнана) и обнаружение рентгенологического «симптома венчика» у больных из группы риска считается эквивалентным биопсии с обнаружением мицелия вне зависимости от выделения или не выделения чистой культуры Aspergillus.

Лабораторные исследования
Обязательные
— Микроскопия (мокроты/БАС, биоптата и др.) на наличие аспергилл:
— микроскопия неокрашенных препаратов методом висячей или раздавленной капли.
— микроскопия окрашенных препаратов (гематоксилин-эозином, импрегнация по Гоморри-Грокотту, калькофлуором белым и др.).
— Культуральная диагностика с повторными исследованиями материала (для исключения ложноположительных результатов):
— посев материала на среду Сабуро, Чапека-Докса (аспергиллы редко обнаруживаются в крови, костном мозге и спинномозговой жидкости) – у иммунокомпроментированных лиц выявление культуры аспергилл, вероятнее всего, указывает на инвазивный аспергиллез.
— Серологическая диагностика:
— с определением галактоманнанового антигена A. fumigatus в сыворотке крови, спинномозговой жидкости, моче и др.:
с помощью радиоиммунологического метода (RIA-Radioimmunoassay);
ELISA-метода (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) (истинно положительные результаты определения галактоманнана более вероятны при его высоком титре у взрослых пациентов, а ложноположительные – у детей).
— Определение специфических антител в сыворотке крови:
IgG (при диагностике хронического некротизирующего аспергиллеза, аспергилломы);
IgG, IgE (диагностика АБЛА).
— Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) – для определения фрагментов нуклеиновых кислот аспергилл или продуктов их обмена, например, гликана и маннита (возможно до 25% ложноположительных результатов) (дополнительная диагностика).

При наличии показаний
— С целью установления диагноза: гистологическое исследование биопсийного материала с окрашиванием гематоксилином-эозином, импрегнацией по Гомори-Грокотту, калькофлуором белым, Грибли, Мак-Манусу и пр.
— Диагностика интенсивности экзогенного поступления микромицета: выявление секреторного IgA к антигенам грибов и микотоксинам в слюне.

Инструментальные и другие методы диагностики
Обязательные
— Рентгенографическое исследование и компьютерная рентгенография органов грудной клетки с целью установления наличия поражения легких.
— Бронхоскопия с получением бронхоальвеолярного смыва для микроскопического и культурального исследования.

При наличии показаний
— Для получения материала с целью культуральной и гистологической диагностики – биопсия очагов поражения.

Консультации специалистов
Обязательные
— Отоларинголог – для исключения грибкового поражения ЛОР-органов.

Лечение Аспергиллеза

Фармакотерапия
В связи с низкой эффективностью лечения инвазивного аспергиллеза, составляющей в среднем 35% (при лечении препаратами амфотерицина В), у иммунокомпроментированных пациентов при подозрении на аспергиллез еще до получения лабораторных доказательств часто возникает необходимость в проведении эмпирической антифунгальной терапии. Противоаспергиллезное лечение необходимо проводить одновременно с нормализацией иммунного статуса пациента (с устранением нейтропении, CD4+ лимфоцитопении), а также лечением кровохарканья.

Дозировка антифунгальных препаратов и длительность лечения определяются индивидуально.

При инвазивном аспергиллезе препаратами выбора являются: Вориконазол (J02AC03) (сначала – 6 мг/кг, затем – 4 мг/кг 2 раза в сутки, и позднее – 200 мг дважды в день в оральной форме) и Амфотерицин В (J02AA01) (1,0-1,5 мг/кг/сут) или его формы – (J02AA01) (3-5 мг/кг/сут), (J02AA01) (0,25-1,0-1,5 мг/кг/сут) и др.

К препаратам второго ряда относится Итраконазол (J02AC02) (дозировка при приеме per os – 400-600 мг/день в течение 4 суток, затем – 200 мг два раза в сутки; внутривенно – по 200 мг два раза в день, затем – по 200 мг). Предпочтительно его использование у пациентов с меньшей иммуносупрессией. Также применяют Каспофунгин (J02AX04), сначала по 70 мг один раз в день, затем – по 50 мг в день внутривенно. Он эффективен при отсутствии эффекта других антифунгальных средств.

При поражении мозга перечисленные препараты применяются в комбинации с флуцитозином (J02AX01) (150 мг/кг в сутки), проникающим в спинномозговую жидкость.

После стабилизации до стойкого купирования клинических, лабораторных и инструментальных признаков (как правило, не менее 3 месяцев) показан Итраконазол (J02AC02) 400-600 мг/кг/сут.

Флуконазол (J02AC01) не активен при действии на Aspergillus spp.

Короткие курсы оральных кортикостероидных препаратов при лечении АБЛА (преднизолон по 0,5-1 мг/кг/день) устраняют закупорку бронхов слизью у больных АБЛА. Потребление кортикостероидных препаратов и количество обострений у больных АБЛА может уменьшиться при проведении профилактического лечения итраконазолом (200 мг дважды в день). Итраконазол может также использоваться при лечении обострений АБЛА.

Хирургические процедуры
Обязательные
Пациенты с кровотечением при наличии аспергилломы нуждаются в лобэктомии. При низкой функции легких производится перевязка или эмболизация бронхиальной артерии (применяется как временная мера). Системная терапия неэффективна при эндобронхиальном и полостном аспергиллезе. Производится хирургическое иссечения очага или выскабливание пораженных участков. Хирургическое вмешательство показано также при центрально расположенном очаге инвазивного аспергиллеза вблизи средостения, когда возможно массивное кровотечение.

При лечении аспергиллемы хирургическое вмешательство может проводиться под защитой внутривенного применения амфотерицина В или введении их в полость (в количестве 10-20 мг амфотерицина В в 10-20 мл дистиллированной воды). Нередки серьезные послеоперационные осложнения (жизнеугрожающие легочные кровотечения). Поэтому принятие решения о хирургическом вмешательстве является весьма трудным: резекция аспергиллемы возможна только у пациентов с массивным легочным кровохарканьем и адекватными функциями легких. Есть немногочисленные данные, что при лечении аспергиллемы определенную эффективность проявляет итраконазол.

Критерии эффективности и продолжительность лечения
Длительность лечения аспергиллеза строго не ограничена, поскольку эффект терапии, выражающийся в ликвидации лихорадки и положительной клинико-рентгенологической динамике, зависит от состояния иммунной системы, фоновых заболеваний, наличия mixt-инфекции (бактериально-грибковой). Продолжительность лечения индивидуальна и составляет от 7 дней до 12 месяцев.

Профилактика Аспергиллеза

Первичная профилактика
для больных с резко выраженным иммунодефицитом – проведение мероприятий, направленных на предупреждение поступления конидий аспергилл в воздух, что достигается при использовании дорогих помещений или камер с ламинарными потоками воздуха, или устройстве различных шлюзов между помещениями и воздушных фильтров.

Так как в почве создаются благоприятные условия для развития плесневых грибов, в палатах больных с пониженным иммунитетом не следует помещать комнатные растения. При первых проявлениях заболевания больного следует изолировать, удалить комнатные цветы, проконтролировать воздуховоды, кондиционеры и сырые поверхности. При выявлении аспергилл поверхности следует обработать дезинфекционными препаратами.

Профилактика рецидивов
. Для иммунокомпроментированных лиц – запрещение земляных, сельскохозяйственных работ, контактов с животными, ограничение пребывания в пыльных и влажных местах, запрещение потребления несвежих и заплесневелых продуктов, сыров и пр.

Аллергия на aspergillus fumigatus у взрослых

Эта важная категория легочных заболеваний, хотя и редких, входит в значительно более многочисленную группу, в которой важной особенностью является поражение типа васкулита. Лишь при некоторых из них имеется эозинофилия крови или тканей [Rose, Spencer, 1957]. Для многих заболеваний характерны системные проявления в других органах и признаки, сходные с так называемыми коллагенозами.

Вездесущая плесень A. fumigatus представляет особый интерес для иммунологов, изучающих заболевания легких, так как на этом примере мы видим, что один и тот же антиген может вызвать ряд разных клинических синдромов в зависимости от иммунологической реактивности организма и условий контакта.
Плесень можно высеять из мокроты больных без признаков легочного заболевания, связанного с асиергиллами, с частотой до 10% случаев [Pepys et al., 1959].

Споры A. fumigatus при вдыхании их лицами с атопией могут стимулировать образование специфических антител IgE, как можно убедиться по немедленной реакции на уколочную кожную пробу, и эти споры могут вызвать клипические проявления астмы. Из нескольких сотен больных астмой с положительными кожными уколочными пробами, посещавших две специализированные клиники в Бромптоне, положительные реакции па A. fumigatus были соответственно у 26 и 16%.

Бронхолегочный аспергиллез — хороший пример множественных иммунологических ответов, происходящих одновременно [Turner el al., 1972]. Иммунологические характеристики его заключаются в двойной реакции, особенно при внутрикожных пробах и двойной астматической реакции при введении в бронхи. При помощи RAST были обнаружены специфические антитела IgE, а при помощи двойной диффузии по Оухтерлони — антитела IgG. Общий уровень IgE весьма повышен, часто в пределах от 3000 до 40 000 МЕ/мл [Asscm, Turner-Warwick, 1973]. Недавно были найдены специфические цитофнльные антитела классов IgE и IgG [Patterson et al., 1976]. В частности, был выявлен подкласс IgG. Пользуясь выделением гистамина в качестве относительного показателя количества присутствующих цитофилыгых антител, можно убедиться, что после лечения кортикостсроидами уровень как IgE, так и IgG снижается на 50% [Assem, Turner-Warwick, 1976].

Признаки сенсибилизации лимфоцитов найдены у 2 из 6 нелеченых больных с броихолегочный аспергиллезом при помощи реакций торможения миграции лейкоцитов и трансформации лимфоцитов [Haslam et al., 1976]. Это представляет интерес по двум причинам: во-первых, хотя сенсибилизация лимфоцитов иногда и наблюдается, она не играет очень важной роли при бропхолегочпом аспергиллезе, и, во-вторых, лейкоциты, плотно покрытые цитофильными антителами, не всегда демонстрируют торможение миграции. Другие тесты на реактивность Т-клеток нормальны. Замедленные кожные реакции на PPD и С. albicans таковы же, как у лиц из контрольной группы, и тесты in vitro торможения миграции или трансформации лимфоцитов с этими антигенами и с ФГА дают нормальные результаты [Haslam et al., 1976]. Теперь исследован ряд случаев с хроническими легочными проявлениями бронхолегочного аспергиллеза.
Иммунологические особенности в этих случаях таковы же, как и у больных с острыми преходящими тенями.

Добавить комментарий