Аллергия на aspergillus fumigatus у подростков

Содержание страницы:

Аллергия на aspergillus fumigatus у подростков

Главная »» Детская гастроэнтерология »» Кафедра детских болезней N2 с курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ »» 3. Конгрессы детских гастроэнтерологов России »» 3. Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России — 2005г.

опубликовано 12.05.2005 (Московское время 14:28)

Частота сенсибилизации к Аspergillus fumigatus и Aspergillus niger у детей с пищевой аллергией. А.А.Баранов, О.А.Субботина, М.А.Субботина, В.Х.Сосюра, С.Л.Пушкина, А.Б.Вялушкин. Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова, Научный центр здоровья детей РАМН, поликлиника № 07 СВАО г.Москвы

Сенсибилизация к грибкам рода Аспергилл имеет особое значение у детей с пищевой аллергией в связи с повсеместным распространением данного вида грибков как во внешней среде, так и внутри помещений, с обсемененностью продуктов питания, с применением в пищевой промышленности, и, наконец, широкое использование производимых из этого рода грибков медикаментов, например, таких как фермент «Ораза» из Aspergillus orazae, и довольно часто применяемых у пациентов с атопией. Несмотря на то, что грибки имеют тропность к легочной ткани, перекрестные аллергические реакции с другими представителями рода Аспергилл могут стать препятсвием в достижении ремиссии заболевания.

Целью исследования являлось определить, частоту IgE-опосредованной сенсибилизации к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger у детей с пищевой аллергией в сравнении с детьми с респираторными формами атопии.

Материал и методы исследования. Кожные пробы методом prick-test проводились 25 детям с пищевой аллергией в возрасте от 1 года до 17 лет ( средний возраст 4 года 7 месяцев) и 76 детям с респираторными проявлениями атопии от 1 года до 17 лет (средний возраст 6 лет 5 месяцев).

Результаты проведенных исследований показали, что сенсибилизация к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger встречается у 28% детей с пищевой аллергией, а при респираторных формах клинических проявлений процент сенсибилизации достигает 44,7, что вероятно связано с нарушением транспорта слизи в дыхательных путях и с большей её обсемененности, и с более длительным и тесным контактом данных грибков со слизистой оболочкой дыхательных путей большим контактом

Аллергия на aspergillus fumigatus у подростков

Повсеместная вегетация грибов в окружающей среде, споруляция в воздушные потоки делает неизбежным контакт их спор с органами дыхания любого человека. Размеры некоторых спор позволяют им достигать альвеол. Дыхательные пути здоровых людей имеют высокую способность к элиминации спор, и грибы редко имеют патогенные свойства в этих условиях. Эффективность элиминации спор ограничивает контакт грибковых антигенов c бронхоассоциированной лимфоидной тканью. Это отражается низким базальным иммунологическим ответом с относительно маленьким количеством специфических IgG и низким уровнем (s)IgA в бронхоальвеолярной жидкости. Несомненно, что высокие концентрации спор в воздухе представляют повышенную опасность для групп риска. Длительная и массивная экспозиция спор может быть расценена организмом как антиген и приводить к развитию гиперчувствительности.

Первая линия иммунной защиты легких против грибов состоит в опсонизации спор грибов с последующим фагоцитозом и киллингом альвеолярными макрофагами и затем удаления их из дыхательных путей посредством мукоцилиарного клиренса, который является главным механизмом очистки легких. Некоторые споры, попадая в дыхательные пути, способны связываться с тканевыми компонентами и подавлять киллинговый потенциал фагоцитов, что может способствовать формированию локального повреждения иммунной защиты бронхиальной стенки. Было описано выживание спор A. fumigatus в нейтрофилах и альвеолярных макрофагах. Дополнительными факторами вирулентности грибов является продукция различных микотоксинов, которые могут тормозить рост клеток или функционирование клеточных защитных механизмов хозяина. Ферменты, выделяемые грибами, например эластаза, также может повреждать эпителий.

Кроме спор, вегетирующие грибы могут выделять большое число различных макромолекулярных соединений. Например у Aspergillus fumigatus выявлено более 300 антигенных компонентов. Наиболее активной в антигенном отношении являлась фракция антигенов из разрушенного мицелия. Отмечена возможность антигенов, выделяемых грибами рода Аspergillus стимулировать синтез иммуноглобулина Е и эозинофилов.

В воздушном бассейне городов встречается в среднем 3100 спор грибов в 1 м3 воздуха. Споры обнаруживали на высоте более 2000 м. Причем выделяли до 20 видов грибов. По данным голландских исследователей в воздушной среде преобладают споры плесневых грибов, среди которых преобладали Cladosporium. Затем шли Botrytis, дрожжеподобные грибы, Penicillium, Basidiomycetes, Aspergillus и Alternaria. Эти грибы составляли 74,3% общей споровой массы. Концентрация спор Cladosporium, Botrytis и Alternaria имели очень широкую сезонную вариабельность обнаружения с максимумом летом и резким снижением зимой.

Видовой состав и содержание спор грибов внутри жилых и промышленных помещений несколько отличается от таковых в атмосфере. В пробах домашней пыли и воздуха жилых помещений чаще выделяют грибы Aspergillus, Penicillium, Alternaria, Mucor, Candida, Aureobasidium, Cladosporium. На видовой состав и количество спор в воздухе влияет характер жилища или промышленного предприятия. Споры грибов, растущих внутри помещений, например, Aspergillus и Penicillium, имеют более высокий уровень содержания в воздухе осенью и зимой.

На настоящее время нет каких-либо общепринятых нормативов содержания грибов в воздушной среде жилых помещений. Некоторые специалисты условной нормой считают содержание спор в воздухе жилых помещений до 500 спор в м 3 .

По данным нашего института, в Cанкт-Петурбурге и Ленинградской области основными контаминантами жилых помещений являлись грибы рода Penicillium (64%), Aspergillus (48%), Cladosporium (20%). Реже — Rhizopus (12%) и Alternaria (12%). Разброс концентраций спор грибов в исследуемом воздухе составил от 100 до 100 000 спор /м3. Наиболее высокое содержание спор грибов выявлено на первых этажах зданий. При аллергообследовании лиц, проживающих в обследованных помещениях, отмечена повышенная чувствительность к грибам родов Penicillium (37%), Aspergillus (15%), Alternaria (18%), Rhizopus (7%).

Основным методом диагностики микогенной аллергии является проведение кожных проб с аллергенами грибов и проведение тестов in vitro — определение специфического IgE.

Определение вариации уровней сывороточных специфических IgE к аллергенам грибов в домах больных с аллергией к плесневым грибам в течение года выявило, что специфические IgE к Penicillium и Aspergillus обнаруживали у больных круглогодично также как и проявление клинических симптомов аллергии к плесневым грибам. Не было обнаружено связи между числом спор в воздухе и уровнем сенсибилизации, определяемой кожными тестами. Это может говорить о том, что при повсеместном контакте с аллергенами грибов, аллергические проявления возникают прежде всего в группе больных с атопией и концентрация спор не всегда имеет значение. При обследовании 2000 жителей Финляндии, было установлено, что проживание в помещениях, где воздух насыщен спорами плесневых грибов, в значительной степени может способствовать развитию легочной патологии.

Выявлена зависимость уровня сенсибилизации к грибам от возраста – с возрастом сенсибилизация быстро уменьшалась. Такое быстрое падение уровня сенсибилизации к грибам связывают с возможной эволюцией иммунного ответа и увеличением продукции секреторных иммуноглобулинов (sIgA) против спор грибов. Более эффективное удаление этих спор из дыхательных путей уменьшает их контакт с лимфоидной тканью легких и ингибирует иммунологический ответ. Между тем, как видно из графика, имеется некоторая тенденция к увеличению уровня сенсибилизации к грибам рода Aspergillus в среднем и старшем возрасте.

Наряду с дерматофагоидным клещем, плесневые грибы являются одним из основных аллергенных компонентов домашней пыли. В группе больных, имеющих сенсибилизацию к домашней пыли, сочетание аллергии к домашней пыли с аллергией к грибам выявлено нами в 74%. Преобладали плесневые грибы Penicillium — 26% и Rhyzopus — 19%.

Тестирование в группе больных, где отсутствовала аллергия к домашней пыли, выявило микогенную сенсибилизацию в 46%. В этой группе преобладали дрожжеподобные грибы C.albicans — 21%, обычно менее значимые как аэроаллерген.

Микогенная аллергия имеет различные клинические проявления, которые можно разделить на 3 основные группы: микоаллегозы кожи, органов пищеварения и органов дыхания. Поражения кожи и органов пищеварения встречаются относительно редко и связаны преимущественно с грибами рода Сandida. Напротив, респираторные микоаллергозы чрезвычайно распространены, поскольку самые различные грибы могут выступать как провоцирующий фактор таких заболеваний как аллергический ринит и бронхиальная астма.

Уровень сенсибилизации к грибам различается в зависимости от формы бронхиальной астмы.

Высокая частота выявления гиперчувствительности к Penicillium у больных атопической БА, вероятно, обусловлена тем, что эти грибы являются наиболее частым компонентом домашней пыли. Напротив, сенсибилизацию к грибам рода Candida и Aspergillus чаще выявляли у больных инфекционно-зависимой БА. Это, возможно, обусловлено тем, что грибы рода Candida, наряду с бактериями, нередко колонизируют дыхательные пути. По нашим данным – у 28% больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой в мокроте были выделены грибы рода Candida.

В основе экзогенного аллергического альвеолита лежит аллергическая реакция III типа, т.е повреждение иммунными комплексами. Среди работников сельского хозяйства ЭАА встречается у 4-8% и до 3% среди всех пациентов с патологией легких. В возникновении “легкого фермера” наряду с термофильными актиномицетами (основная причина) нередко играют роль и грибы Aspergillus fumigatus. Различные виды грибов Aspergillus связаны с такими заболеваниями, как “легкое варщиков солода”, “легкое сыроваров”, субероз (болезнь, развивающаяся у работающих с корой пробкового дерева), а также “ легкое лиц, пользующихся кондиционерами”. Aspergillus fumigatus может стать причиной развития альвеолита у городских жителей, так как является частым обитателем сырых, плохо проветриваемых помещений. В крупных промышленных центрах, в частности Москве настоящее время ведущими причинами являются птичьи и грибковые (Aspergillus spp.) антигены. А в Японии – “летний тип” ЭАА, этиологически связанный с сезонным ростом грибов вида Trichosporon cutaneum (75% всех вариантов). Клиническая симптоматика, течение болезни, иммунологические нарушения и патоморфологические изменения, возникающие в легких при воздействии перечисленных выше этиологических факторов, не имеют принципиальных отличий.

Особую клиническую форму микогенной аллергии представляет аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА), который является следствием комбинированный аллергической реакции I, III IV типа в ответ на колонизацию грибами рода Aspergillus дыхательных путей. Иммунный статус организма при АБЛА определяется постоянной антигенной стимуляцией, гуморальным, а также Тh2 опосредованным типом иммунного ответа, вследствие чего отмечается необычайно высокий уровень общего IgE. Предполагается, что генетически детерминированный Т-клеточный ответ ведет к повышенному освобождению IL-4 и IL-5, что с некоторыми особенностями патофизиологии дыхательных путей может быть главным элементом развития АБЛА. В большинстве случаев АБЛА можно рассматривать как вариант инфекционно-зависимой бронхиальной астмы.

Критерии диагностики АБЛА включают бронхообструктивный синдром, эозинофилию, высокий уровень общего IgE, выделение специфических IgE и IgG. АБЛА обычно проявляется постоянными или транзиторными бронхоцентрическими инфильтратами. Гистологически определяют бронхоцентрические гранулемы. Иногда инфильтраты можно определить только при КТ. В ходе течения заболевания формируются бронхоэктазы и пневмофиброз. Заболевание приводит к выраженным нарушениям легочной перфузии и формированию дыхательной недостаточности. Бронхоскопия при АБЛА не имеет специфической картины и может выявлять гиперреактивность бронхов, характерную для БА. Однако нередко бронхи забиты мокротой, в которой при микроскопии можно обнаружить грибы рода Аspergillus.

Таким образом, одни и те же виды грибов могут выступать как неинфекционный так и инфекционный аллерген и тактика терапии в этих случаях может существенно отличаться. Это касается, прежде всего, не ограничения в некоторых случаях применения ингаляционных кортикостероидов при колонизации грибами дыхательных путей, сколько необходимости назначения специфических антифунгальных препаратов для их санации.

Следует остановиться и на профессиональных факторах, которые также могут влиять на развитие сенсибилизации к плесневым грибам. Как известно, достаточно большое число профессий связано с работой в атмосфере, содержащей большие количества спор грибов. Это, прежде всего, работники сельского хозяйства, где концентрация спор грибов может достигать нескольких миллионов в м3, шахтеры, метростроевцы, пивовары, имеющие, частый контакт с Aspergillus clavatus, работники микробиологической промышленности и многие другие. В группу риска входят и библиотекари, так как грибы часто живут в старых книгах. Известный пожар в Библиотеке Академии Наук, который не жалея залили водой, вызвал тотальный рост плесени на книгах и, как следствие, увеличение числа спор в воздухе и рост аллергических проявлений со стороны органов дыхания у работников этой библиотеки. Аллергия к плесневым грибам выявлена была у 43% обследованных библиотекарей БАН, причем преобладала аллергия к Penicillium.

Исследование пыли с одной из табачных фабрик г. Санкт-Петербурга вызвало просто изумление, учитывая выявление самых разнообразных грибов, что связывают с заплесневелостью табачного сырья, применяемого в производстве.

Проявление микогенной аллергии может быть следствием влияния экологических факторов. Так, в 80-х годах в СССР были открыты производства кормовых белков (или белково-витаминных концентратов), которые изготавливали на основе некоторых штаммов грибов рода Candida (например, С. maltosa) и обычно выращивали на отходах нефтепереработки. Концентрат представлял собой порошок из частиц размером от 1 до 5 мкм. На определенных этапах сушки белок иногда по технологическим причинам попадал в воздушную среду. Это вызвало постепенную сенсибилизацию части населения, проживающих в районе этих производств. Повторный массивный выброс белка спровоцировал возникновение приступов бронхиальной астмы у многих жителей города А., которые носили характер эпидемической вспышки. Интересно, что в то же время аллергия у рабочих, непосредственно работающих с кормовым белком, выражалась, в основном, контактными дерматитами.

Учитывая, что выявление аллергена и прекращение контакта с ним является важнейшим условием лечения больных БА, в помещениях у больных с выявленной микогенной аллергией следует ликвидировать источники спорообразования. А они достаточно разнообразны. В жилых помещениях – это, прежде всего, протечки, цветочные горшки, заплесневелые продукты (хлеб, овощи), иногда влажная одежда. Различные ремонтные работы, например, разборка полов, плинтусов, линолеума значительно увеличивает антигенную нагрузку на органы дыхания. Мы наблюдали тотальные тяжелые аллергические поражения легких по типу аллергического васкулита у рабочих, занимающихся разборкой старых зданий. В семьях, где есть больные с онихомикозами — элементы дерматофитов могут также выступать как аллерген. Иногда причинно-значимым аллергеном может быть чрезвычайно распространенные грибковые заболевания кожи у домашних животных, которые при расчесывании распыляют их по всей квартире. Соответственно, источником грибов могут быть подстилки для животных. Лечение больных животных, обработка помещения дезсредствами может улучшать микроэкологию жилища, хотя в ряде случаев достигнуть эффекта не удается, например, когда источником спор являются затопленные подвалы или помойки под окнами, открытые мусоропроводы и т.д.

Аллергия к грибам рода Candida имеет свои особенности в элиминационных мероприятий. Больные могут реагировать на шампанское, другие вина, дрожжевой хлеб, пиво. В таких случаях наряду с респираторными проявлениями могут отмечаться кожные и диспептические. При наличии грибов в мокроте или кишечнике проводят антифунгальную терапию для удаления этих грибов как источника сенсибилизации.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез: что это, симптомы и лечение

Заболеваемость бронхолегочным аллергическим аспергиллезом имеет широкое распространение по всему миру. Подавляющая часть заболевших людей – пациенты с вторичными аспергиллезами, возникшими на фоне уже имеющейся пульмонологической патологии. Чаще всего они наслаиваются на течение бронхиальной астмы. Доля первичного аспергиллеза, развившегося у людей с неповрежденными бронхолегочными тканями, незначительна.

Механизм возникновения

В основе развития аллергических бронхопульмональных аспергиллезов лежат реакции сенсибилизации III и I типа. Они представляют собой ответ иммунной системы организма на разрастающиеся в стенках бронхов поселения грибков рода Aspergillus, чаще всего, вида fumigatus — наиболее распространенного в среде обитания человека. Источниками спор грибов являются, например:

  • В природе – верхний слой остатков сгнивших растений.
  • В жилищах – пораженные грибком стены и потолок в сырых ванных, бельевые корзины, длительное время в которых хранились влажные вещи.

Заражение аспергиллезом происходит ингаляционным путем. Проникая в бронхи при вдыхании воздуха, споры оседают на их слизистой оболочке. Разрастаясь в колонии, они проникают вглубь бронхиальной стенки и, далее, в ткань легкого.

Факторами, способствующими заражению и развитию аспергиллезов, служат:

  • Высокое содержание спор в воздухе, обусловленное спецификой труда и неустроенностью быта.
  • Сезонное повышение вирулентной активности грибов.
  • Снижение локального иммунитета слизистых верхних дыхательных путей.
  • Падение уровня реактивности всего организма пациента.

Аллергическим бронхопульмональным аспергиллезом чаще заболевают жители сельскохозяйственных районов, в основном, в дождливое время года, когда количество спор в воздухе максимально.

Клиническая картина и симптомы

В течении аллергических бронхопульмональных аспергиллезов выделяют 5 степеней активности:

  • I стадия – период острых проявлений.
  • II стадия – фаза ремиссии.
  • III стадия – период обострения.
  • IV стадия – формирование гормонозависимой БА.
  • V стадия – развитие фиброза.

Стадии с высокой степенью активности патологических процессов, I и III, проявляются усилением кашля, нарастанием одышки, прогрессированием астматического синдрома. У больного появляются слабость, недомогание, температура тела повышается, в мокроте появляются коричневатые прожилки или сгустки. Изменяется аускультативная картина – выслушиваются хрипы над легкими. В неактивных стадиях, II, IV и V, клинические знаки стертые.

У детей аллергический бронхопульмональный аспергиллез характеризуется тяжелым, склонным к непрерывному рецидивированию, течением. Зачастую заболевание резистентно к проводимой терапии, что определяет крайне неблагоприятный прогноз с значимой долей летальных исходов.

Диагностика

Целенаправленное выявление аллергических бронхопульмональных аспергиллезов должно проводиться у всех пациентов с гормонозависимыми формами БА и муковисцидозами. Диагностический процесс, наряду с результатами объективного обследования, использует классический набор критериев, а именно, определение:

  • Rg-логических знаков – центральной локализации бронхоэктазов и преходящих или устойчивых инфильтративных затемнений на легких.
  • Положительных результатов кожных тестов с антигенами A. fumigatus;
  • Эозинофилии выше 500 в мм 3 .
  • Преципитирующих антител и специфических IgG и IgE к A. Fumigatus.
  • Повышения уровня общего иммуноглобулина Е свыше 1000 нг/мл.
  • Роста культуры A. fumigatus при посеве мокроты или промывных вод бронхов.

Лечение

Основной задачей терапии аллергических форм бронхолегочных аспергиллезов является разрушение сформировавшегося порочного круга. Для этого своевременно и энергично препятствуют нарастанию в организме массы антигенного материала, то есть ограничивают разрастание колоний грибов в бронхиальных стенках.

Конкретной целью терапевтических усилий являются:

  • Стабилизация астматического синдрома.
  • Предотвращение рецидивирования эозинофильных инфильтратов.
  • Контролируемый уровень IgE.

Своевременное выявление и адекватная терапия заболевания позволяют предупредить развитие необратимых изменений в легочной ткани.

Выбор и назначение лекарственных средств больному с астматическим бронхопульмональным аспергиллезом является абсолютной прерогативой врача. Самолечение недопустимо, поскольку чревато непредсказуемыми последствиями.

Глюкокортикостероидные средства

Ведущую роль в терапии бронхопульмональных аллергических аспергиллезов играют высокие дозировки глюкокортикостероидных средств. Ограничивая зону аллергии и воспаления, подавляя выделение бронхиальной слизи, они обеспечивают:

  • Ликвидацию обструкции бронхов.
  • Энергичную эвакуацию грибов из них.

Назначение кортикостероидных препаратов значительно снижает риск развития:

  • Обострений.
  • Деструкции бронхов.
  • Фиброза легких.

Антимикотические средства

Закрепляя успешность терапевтических усилий, достигнутых при лечении острой стадии бронхопульмонального аллергического аспергиллеза, во время ремиссии назначают курсы антифунгальных, то есть противогрибковых, препаратов:

  • Амфотерицина Б.
  • Итраконазола.
  • Липосомальной, менее токсичной, формы амфотерицина.

В случаях осложнения течения заболевания бактериальной инфекцией проводится курс АБТ комплексно с противоаллергическим лечением. В тяжелых случаях оправдано назначение плазмафереза.

Профилактика

Предупредить возникновение заболевания можно, контролируя ситуации, при которых воздух, содержащий значительную концентрацию спор A. Fumigatus, вдыхается людьми.

Следует использовать индивидуальные меры защиты верхних дыхательных путей в местах хранения компоста, гниющих органических веществ, зерна. Предельно внимательно следует контролировать санитарно-гигиеническое состояние жилищ.

Исследование на антитела против грибка Aspergillus fumigatus – значение результатов

Aspergillus fumigatus – это грибок, широко распространенный в природе. Особенно часто встречается в разлагающихся органических вещества, воде, почве, на поверхности растений. Особенно опасным может быть наличие грибка в вентиляционных системах зданий.

Его патогенные свойства связаны со способностью к росту при температуре 37 градусов Цельсия и производства многочисленных спор, размером 2-3 нм, что значительно облегчает им возможность проникновения в легочные пузырьки. Споры, производимые Aspergillus fumigatus, относятся к сильным аллергенам.

Этот гриб вызывает расстройства здоровья, в основном, у людей предрасположен, с хроническими заболеваниями дыхательной системы (бронхоэктазия и циррозные изменения), а также у лиц с нарушениями иммунитета в результате применения цитостатиков или больших доз кортикостероидов, у людей со СПИДом.

Диагностика различных форм аспергиллеза

Понятие аспергиллеза относится к различным формам болезни, вызванной грибками рода Aspergillus. К наиболее часто встречаемым заболеваниям относятся пневмония, вызванные Aspergillus, аллергические реакции, аспергиллез бронхолегочной системы и аспергиллез центральной нервной системы.

В диагностике каждой из этих форм заболевания используются несколько отличные методы диагностики.

Пневмония, вызванная A. fumigatus

Аспергиллез легких довольно трудно диагностировать, так как симптомы, такие как кашель и свистящее дыхание, являются общими для многих заболеваний дыхательной системы.

В случае воспаления легких, вызванного Aspergillus fumigatus, в диагностике помогает оценка изменений в изображении рентгена грудной клетки, и еще более характерные изменения удается обнаружить с помощью компьютерной томографии. Но некоторые диагнозы можно получить только путем выполнения биопсии легкого и подтверждения наличия.

Можно также исследовать бронхоальвеолярную пленку (микроскопическое исследование и посев). Также полезен поиск антигена к Aspergillus в крови иммунологическими методами.

Аллергический аспергиллез бронхолегочной системы

Наличие грибов рода Aspergillus в легких людей является общим свойством для больных астмой. Колонизация дыхательных путей через Aspergillus fumigatus вызывает иммунный ответ, в результате которой происходит выработка антител, направленных против антигенов гриба, в основном, класса IgE и IgG.

Антитела IgE вызывают аллергическую реакцию немедленного типа, которая приводит к возникновению спазмов бронхов и отека слизистой оболочки бронхов и появления приступов бронхиальной астмы.

Диагноз аллергического аспергиллеза бронхолегочной системы подтверждаются при следующих условиях:

  • наличие атопической бронхиальной астмы;
  • эозинофилия (повышение количества эозинофилов) в периферической крови выше 1000/мл;
  • положительный результат кожного теста с антигеном Aspergillus fumigatus;
  • положительная реакция преципитации с антигеном Aspergillus fumigatus;
  • повышенная концентрация общих антител IgE или специфических для Aspergillus fumigatus;
  • визуализация отеков в легких и хронического бронхита;
  • кроме того, можно обнаружить ускорение СОЭ и повышение количества лейкоцитов.

Аспергиллеза ЦНС

В случае аспергиллеза центральной нервной системы происходит, чаще всего, развитие абсцессов головного мозга, энцефалита, реже грибкового воспаления мозговых оболочек.

Общий анализ спинномозговой жидкости, как правило, не показывает отклонений от нормы. Полезным может быть изображение характерных изменений при компьютерной томографии или магнитном резонансе головного мозга.

Главное в диагностике, однако, демонстрация присутствия гриба под микроскопом в окрашенной спинномозговой жидкости или в крови больного (исследование крови методом ИФА), посев спинномозговой жидкости на подложке Сабуро, и, возможно, обнаружение генетического материала гриба в спинномозговой жидкости методом ПЦР (исследование дорогое, поэтому редко применяется).

Аллергический бронхопульмональный аспергиллез: причины, симптомы, диагностика, лечение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Аллергический бронхопульмональный аспергиллез представляет собой реакцию гиперчувствительности к Aspergillus fumigatus, который встречается почти исключительно у больных бронхиальной астмой или, реже, муковисцидозом. Иммунные реакции на аспергиллюсные антигены вызывают обструкцию дыхательных путей и, если отсутствует лечение, бронхоэктазы и легочный фиброз.

Симптомы аллергического бронхопульмонального аспергиллеза соответствуют таковым при бронхиальной астме, с дополнением в виде продуктивного кашля и, иногда, лихорадки и анорексии. Диагноз подозревается на основании анамнеза и результатов инструментальных обследований и подтверждается аспергиллюсной кожной пробой и определением уровня IgE, циркулирующих преципитинов и антител к A. fumigatus. Лечение аллергического бронхопульмонального аспергиллеза проводится глюкокортикоидами и итраконазолом при рефрактерном течении заболевания.

Что вызывает аллергический бронхопульмональный аспергиллез?

Аллергический бронхопульмональный аспергиллез развивается, когда дыхательные пути пациентов с бронхиальной астмой или муковисцидозом колонизируются аспергиллой (повсеместно распространенный почвенный гриб). По неясным причинам колонизация у этих пациентов вызывает выработку антител (IgE и IgG) и реакции клеточного иммунитета (реакции гиперчувствительности типа I, III и IV) на аспергиллезные антигены, приводя к частым, повторным обострениям бронхиальной астмы. Со временем иммунные реакции вместе с прямым токсическим действием гриба приводят к повреждению дыхательных путей с развитием дилятации и, в конечном счете, бронхоэктазов и фиброза. Гистологически заболевание характеризуется обтурацией слизью дыхательных путей, эозинофильной пневмонией, инфильтрацией альвеолярных перегородок плазматическими и мононуклеарными клетками и увеличением количества бронхиолярных слизистых желез и кубических клеток. В редких случаях идентичный синдром, названный аллергическим бронхопульмональным микозом, в отсутствие бронхиальной астмы или муковисцидоза вызывают другие грибы, например Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium и/или Drechslera spp.

Аспергилла находится интралюминарно, но не инвазивна. Таким образом, аллергический бронхопульмональный аспергиллез нужно отличать от инвазивного аспергиллеза, который встречается исключительно у пациентов с ослабленным иммунитетом; от аспергиллом, которые представляют собой скопления аспергилл у пациентов с известными кавернозными поражениями или кистозными образованиями в легких; и от редкой аспергиллезной пневмонии, которая встречается у больных, длительно получающих низкие дозы преднизолона (например, больные с ХОБЛ).

Какие симптомы имеет аллергический бронхопульмональный аспергиллез?

Симптомы аллергического бронхопульмонального аспергиллеза аналогичны таковым при бронхиальной астме или обострении легочного муковисцидоза, с дополнительно имеющимся кашлем, выделением грязно-зеленой или коричневой мокроты и, иногда, кровохарканьем. Лихорадка, головная боль и анорексия — частые системные симптомы тяжелого заболевания. Симптомы — это проявления обструкции дыхательных путей, специфичными являются хрипы и удлиненный выдох, которые неотличимы от обострения бронхиальной астмы.

Стадии алергического бронхопульмонального аспергиллеза

  • I — Острая — Все диагностические критерии присутствуют
  • II — Ремиссия — Отсутствие симптомов более 6 месяцев
  • III — Рецидив — Появление одного или нескольких диагностических признаков
  • IV — Рефрактерная — Зависимость от глюкокортикоидов или рефрактерность к лечению
  • V — Фиброз — Диффузный фиброз и бронхоэктазы

Стадии не прогрессируют последовательно.

Как диагностируется аллергический бронхопульмональный аспергиллез?

Диагноз подозревается у больных бронхиальной астмой при любой частоте обострений, при наличии мигрирующих или неразрешающихся инфильтратов на рентгенографии грудной клетки (часто из-за ателектаза от слизистой пробки и закупорки бронха), выявлении признаков бронхоэктазов с помощью методов визуализации, выявлении A. fumigatus при бактериологическом исследовании и/или выраженной периферической эозинофилии. Другие рентгенологические находки включают затемнение в виде ленты или пальца перчатки вследствие наличия слизистых включений и линейных теней, указывающих на отечность стенок бронхов. Эти признаки также могут присутствовать при бронхоэктазах, вызванных другими причинами, но признак кольца с печаткой вследствие увеличенных дыхательных путей, прилежащих к сосудистой сети легких, отличает бронхоэктазы от аллергического бронхопульмонального аспергиллеза на КТ высокого разрешения.

Диагностические критерии аллергического бронхопульмонального аспергиллеза

  • Бронхиальная астма или муковисцидоз
  • Повышенный уровень аспергиллоспецифических IgE и IgG
  • Повышенный сывороточный IgE (> 1000нг/мл)
  • Проксимальные бронхоэктазы
  • Папулезно-гиперергическая реакция кожи на аспергиллезные антигены
  • Эозинофилия крови (> 1 х 109)
  • Сывороточные преципитины к аспергиллезным антигенам
  • Мигрирующий или фиксированный легочный инфильтрат
  • Отмечены минимальные существенные критерии.
  • Включение проксимальных бронхоэктазов спорно и, возможно, не требуется для диагноза.

Было предложено несколько диагностических критериев, но на практике обычно оценивают четыре существенных критерия. При положительном тесте с аспергиллезным антигеном (немедленная реакция в виде волдыря и покраснения лица) следует определить сывороточное содержание IgE и аспергиллезных преципитинов, хотя положительная кожная проба может быть у 25 % пациентов с бронхиальной астмой без аллергического бронхопульмонального аспергиллеза. При уровне IgE больше 1000 нг/мл и положительном тесте на преципитины следует определить содержание специфических антиаспергиллезных иммуноглобулинов, хотя до 10 % здоровых пациентов имеют циркулирующие преципитины. Анализ на аспергиллёз: антитела к возбудителю аспергиллеза в крови позволяет обнаружить грибковоспецифичные антитела IgG и IgE в концентрациях, по крайней мере в два раза выше, чем у пациентов без аллергического бронхопульмонального аспергиллеза, подтверждает диагноз. Всякий раз, когда результаты расходятся, например, IgE больше 1000 нг/мл, но тесты на специфические иммуноглобулины отрицательны, исследование необходимо повторять, и/или пациент должен наблюдаться в течение долгого времени, чтобы окончательно установить или исключить диагноз «аллергический бронхопульмональный аспергиллез».

Результаты, вызывающие подозрение, но не специфичные для данного заболевания, включают наличие в мокроте мицелия, эозинофилию и/или кристаллы Шарко-Лейдена (удлиненные эозинофильные тельца, сформированные из эозинофильных гранул) и кожную реакцию замедленного типа (эритема, отек и болезненность через 6-8 ч) на аспергиллезные антигены.

Аллергия на плесень Aspergillus f.

Анализ на аллергию на плесень Aspergillus fumigatus

Плесневый гриб Aspergillus fumigatus имеет другое название черная гниль, так как в процессе его жизнедеятельности выделяется черное вещество. Для этого грибка характерно наличие выраженных аллергенных свойств, которые способны приводить к такому заболеванию, как аспергиллез. Данное заболевание в первую очередь характеризуется поражением легких. За счет содержащегося ядовитого алкалоида может развиться гемолитическая анемия.

Попадание спор гриба Aspergillus fumigatus происходит через вдыхаемый воздух. У людей, которые не имеют выраженной аллергической настроенности, иммунная система приводит к быстрой ликвидации этих спор, поэтому никакое заболевание не развивается. У некоторых людей кроме аспергиллеза может развиться и бронхиальная астма, и аллергический ринит.

В организме к этим плесневым грибкам вырабатываются иммуноглобулины класса G и Е, по уровню которых можно определить причинную значимость Aspergillus fumigatus в развитии тех или иных заболеваний.

Показания для проведения анализа на выявление аллергии к плесневому грибку

Подготовка к исследованию

Специальной подготовки к исследованию не требуется, поэтому его можно проводить даже на фоне приема антигистаминных препаратов. Однако при приеме глюкокортикоидных препаратов с противоаллергической целью результаты будут не достоверными, поэтому не следует проводить анализ на выявление аллергии к плесневому грибку Aspergillus fumigatus на фоне приема этих препаратов.

Интерпретация полученных результатов

В случае выявления иммуноглобулинов G в повышенных титрах показана консультация аллерголога, так как это указывает на возможную аллергию к этим плесневым грибкам. Уровень иммуноглобулинов ниже 50 расценивается как отрицательный результат, то есть не отмечается аллергическая реакция на данные грибки. От 50 до 100 уровень иммуноглобулинов расценивается как низкий, от 100 до 200 – умеренное количество иммуноглобулинов, а выше 100 как высокое содержание иммуноглобулина к плесневым грибкам Aspergillus fumigatus.

Анализ на аллерген ige aspergillus fumigatus (m3)

* Стоимость лабораторных исследований без учёта стоимости забора биоматериала.
** Срочное исполнение действительно только для московского региона.

Аллергия на плесневый гриб Aspergillus fumigatus встречается достаточно часто. Гриб является возбудителем аспергиллёза и имеет выраженные аллергенные свойства. Оказывает гемолитическое и антигенное действие, приводит к интоксикации.

Грибок Aspergillus fumigatus может быть обнаружен на плодах граната, моркови, томатах с трещинками. В местах повреждений на овощах образуется гниль с пушистым черным налетом плесени. Налет представляет собой темную грибницу и многоклеточные споры.

У пациента с аллергией на плесневый гриб могут развиваться бронхиальная астма, аллергический бронхолегочный аспергиллёз. Перекрестная реакция возможна при потреблении некоторых видов сыров (Рокфор, Блю, Камамбер), вина, шампанского, выпечки из дрожжевого теста.

Аллергия на плесневый гриб: особенности диагностики

Показаниями к тесту на чувствительность к Aspergillus fumigatus являются бронхиальная астма, поллинозы, атопический дерматит, экзема, симптомы пищевой или лекарственной аллергии, респираторные аллергозы. По результатам анализов ставится или исключается диагноз.

Анализ крови имеет преимущества перед методом кожных проб по ряду причин. Так, пробы деткам до 5 лет делать нельзя. Другие случаи, когда анализы ИФА предпочтительнее:

  • высокая сенсибилизация, вплоть до развития анафилактического шока,
  • рецидивирующее течение без ремиссии,
  • невозможность отмены препаратов против аллергии,
  • поливалентная сенсибилизация,
  • низкая реактивность кожи,
  • поражения кожных покровов,
  • результат кожного теста – ложноположительный или ложноотрицательный.

Интерпретировать результаты может только врач. При повышении уровня обычно говорят об аллергических заболеваниях, ринитах, синуситах, бронхитах, пневмонии и пр., отеке Квинке, крапивнице, аллергическом конъюнктивите. Потребуется комплексная терапия.

Влияние Aspergillus fumigatus на жизнеспособность и сенсибилизацию к его аллергенам на фенотипе аллергии астмы мышей

Академический редактор: Людгер Климек

Aspergillus fumigatus является повсеместно присутствующим респираторным возбудителем. Результаты легочного заболевания могут значительно различаться с жизнеспособностью грибов и иммунным статусом хозяина. Наша цель в этом исследовании заключалась в том, чтобы (1) оценить способность ингаляционных убитых или живых споров A. fumigatus вызвать аллергическую болезнь легких и (2) оценить степень, в которой вдыхаемые мертвые или живые споры A. fumigatus влияют на легочные симптомы в ранее установленном аллергическом состоянии. Наш недавно разработанный аппарат для доставки грибков позволил нам повторить человеческое воздействие путем повторной ингаляции сухих грибковых спор на модели животных. Мы обнаружили, что живая ингаляция A. fumigatus spore привела к значительному увеличению гуморального ответа, воспалению легких и ремоделированию дыхательных путей у наивных мышей и, скорее всего, вызывает аллергические симптомы астмы, чем мертвые споры. Напротив, у аллергических мышей ингаляция мертвых и живых конидий завербовывала нейтрофилы и индуцировала метаплазию клеток кубиков. Эти данные свидетельствуют о том, что симптомы астмы могут усугубляться вдыханием живых или мертвых споров у лиц с установленной аллергией на грибковые антигены, хотя степень симптомов была меньше с мертвыми спорами. Эти результаты, вероятно, будут важны при рассмотрении методов оценки воздействия на грибы и для принятия обоснованных терапевтических решений для заболеваний, связанных с плесенью.

На протяжении веков грибы ассоциировались с астмой и другими заболеваниями дыхательных путей [1]. Люди вдыхают жизнеспособные и нежизнеспособные грибы или их компоненты во многих помещениях и на открытом воздухе, а экспозиции, связанные с плесенью, могут представлять серьезную проблему для здоровья человека [2-5]. Хотя ряд федеральных агентств предоставляют общественности информацию о последствиях для здоровья, связанных с воздействием плесени, и о путях ее смягчения, Управление подотчетности правительства США (US GAO) сообщило об отсутствии одобренных на федеральном уровне стандартов на здоровье для безопасного уровня плесени [ 6]. Эта проблема особенно актуальна в постфокусировочных или пост-ураганных ситуациях и в сельскохозяйственных условиях, где вероятна повторная ингаляция плесени в течение длительного периода времени [7-10].

Aspergillus fumigatus является одним из широко известных грибковых видов в затопленных помещениях [11-14] и в зернистой пыли [8, 15]. A. fumigatus развился, чтобы обеспечить оборот углерода и азота в разлагающемся органическом веществе. Однако из-за их небольшого размера (2-3 мкм в диаметре) и гидрофобности споры (конидии) могут оставаться суспендированными в воздухе в течение длительного времени, увеличивая вероятность ингаляции глубоко в альвеолярные пространства легких человека. Воздействие споров A. fumigatus является вездесущим и бессимптомным для большинства людей, но вызывает целый ряд заболеваний у восприимчивых хозяев. В то время как инвазивный аспергиллез является серьезным заболеванием, которое может иметь место у лиц с ослабленным иммунитетом, большинство грибковых заболеваний связаны с меньшей смертностью, но с постоянной заболеваемостью, как это имеет место с аллергическими заболеваниями у людей [16].

Несколько заболеваний легких ассоциированы с A. fumigatus, такими как аллергический бронхолегочный аспергиллез, тяжелая астма с грибковой сенсибилизацией, ринит, синусит и гиперчувствительный пневмонит. Хотя A. fumigatus является источником 23 перечисленных аллергенов [17] и является оппортунистическим патогеном, болезни, вызванные Fumigatus, вызванные легочной артерией, могут включать или не включать повышенную сывороточную IgE или колонизацию грибов [18-20]. Исследование мета-анализа показало, что показатель распространенности Аспергиллса при бронхиальной астме составляет 15-48% [21]. Кроме того, что они были аллергенными, исследования предоставили доказательства секретируемых протеаз [22-24] и молекул, связанных с клеточной стеной, таких как β-глюкан [25-27] и хитин [28, 29], при организации реакции хозяина на вдыхаемый Aspergillus.

По мере появления нашего понимания взаимодействия патогенов хозяина в генезе легочной болезни, вызванной A. fumigatus, модели, имитирующие естественное воздействие человека, являются критическими. В окружающей среде люди вдыхают сухие, воздушные A. fumigatus. Для имитации воздействия у подопытных животных применялись инвазивные и неинвазивные методы, такие как интратрахеальный (IT), интраназальный (IN) и ингаляционный (INH). В зависимости от используемого метода осаждение, клиренс [30] и стимуляция иммунных реакций хозяина на вещество, предназначенное для доставки легочной ткани, существенно различаются [31, 32]. Помимо того, что ИТ-инфекция является инвазивной, ИТ-доставка приводит к концентрированному центральному осаждению в верхних дыхательных путях, где преобладает мукоцилиарный клиренс. Кроме того, ПО и ИТ-методы требуют суспензии спор грибов в жидкости, что может значительно изменяющую споры пальто, концентрацию растворимых антигенов, грибковых и метаболическую активность гриба [33]. Моющие средства, такие как Tween-80, которые используются для суспензии грибковых спор для доставки ИТ, могут влиять на взаимодействие патогенов хозяина, повреждая эпителиальные клетки хозяина [34] и / или влияя на грибковые свойства [35]. Напротив, неинвазивный метод INH позволяет многократно воздействовать на одно и то же вещество (как это происходит у человека) и приводит к распространению конидий во всех легких. В методе INH не требуется суспензия конидий.

Вдыхание экологических веществ является вездесущим и неизбежным явлением. Хотя здоровое легкое остается чрезвычайно толерантным к ингаляционным антигенам [22, 36, 37], аллергия представляет собой генетическую предрасположенность к развитию реакций на легкие и системную гиперчувствительность к экологическим антигенам (экологическая аллергия). Это говорит о том, что реакции на вдыхаемые вещества могут существенно различаться в здоровых и больных состояниях. Действительно, аллергия является одним из самых сильных факторов риска для приобретения астмы [38-40].

Наша цель в этом исследовании была двоякой: (1) оценить способность вдыхаемых облучений — убитых или живых споров A. fumigatus, чтобы вызвать аллергическую болезнь легких, и (2) оценить степень, в которой вдыхали мертвые или живые споры A. fumigatus легочные симптомы в ранее выявленном аллергическом состоянии мыши. Для этой цели мы использовали ингаляционный аппарат, который был разработан в нашей лаборатории для доставки сухого, аэрозольного облучения (метод стерилизации влаго-, тепло- и без давления) или живых споров в воздухе [41]. Предыдущие исследования, в которых сравнивали иммунные реакции хозяина с живыми и мертвыми (обычно убивали автоклавированием) A. fumigatus conidia не ограничивались неестественным путем воздействия на человека, но также проявляли переменное воспаление и проаллергические реакции [26, 36, 42-44]. Кроме того, отсутствуют данные, сравнивающие гистопатологические изменения легких, связанные с живыми или мертвыми конидиями A. fumigatus. Исследования, например, представленные здесь, могут помочь в установлении основанных на фактических данных стандартов для воздействия на окружающую среду и их устранения, а также для информирования о случаях диагноза легочной болезни, прогнозов и терапевтических вмешательств.

Мышей BALB / c получали из лаборатории Джексона (Бар-Харбор, штат Мэн, США) и размещали в отдельной беспилотной мышиной колонии в Van Es Hall, Университет штата Северная Дакота (NDSU, Fargo, ND, USA) в микрофильтрах, (Ancare, Bellmore, NY, США). Группы мышей, подвергшихся облучению облученными или живыми конидиями A. fumigatus, были помещены отдельно. Исследование проводилось в соответствии с руководящими принципами и одобрением Комитета по институциональному уходу и использованию животных NDSU.

Для протокола (а) (фиг. 1 (а)) мышам без предварительного воздействия грибковых антигенов (нечувствительный мышиный хозяин) вводили оспоренные в воздухе, сухие, облученные или живые конидии A. fumigatus с использованием ранее описанной камеры инокуляции и Споры способ доставки [41]. Для культур A. fumigatus (штамм NIH 5233, American Type Culture Collection) свежую грибковую культуру распределяли на стерильный агар с декстрозой Сабуро в культуральной колбе на 25 см2 и инкубировали при 37 ° С в течение 8 дней. Отдельную аликвоту использовали для каждой колбы для культивирования грибов для обеспечения равного выхода зрелых конидий. Для мертвых конидий 8-дневную культуральную колбу A. fumigatus подвергали летальной дозе гамма-излучения (8 кГр) в гамма-излучателе 137Cs (Radiation Machinery Corporation, Парсиппани, Нью-Джерси, США). Мышей анестезировали внутрибрюшинным (IP) инъекцией кетамина (75 мг / кг) и ксилазина (25 мг / кг) до введения 10 мин, ингаляции только для носа (INH) мертвых или живых конидий A. fumigatus. Чтобы подражать повторному INH экологического аллергена у людей, мышей бросали вызов один раз в неделю в течение трех недель.

Для протокола (b) (рисунок 1 (b)) мышей сенсибилизировали до экстрактов грибов до заражения мертвыми или живыми конидиями A. fumigatus. Мышей сенсибилизировали подкожной и IP-инъекцией 10 мкг растворимого антигена A. fumigatus (Greer Laboratories, Lenoir, NC), суспендированного в 0,1 мл Imject Alum (Pierce, Rockford, IL, USA) и 0,1 мл PBS. Через две недели после инъекций каждая мышь получала серию из трех, недельных 20 мкг интраназальных (IN) инокуляций, состоящих из растворимого антигена A. fumigatus (Greer Laboratories, Lenoir, NC, USA), растворенного в 20 мкл PBS. Через неделю после последней инокуляции IN мышам вводили 10 минут носового INH мертвых или живых A. fumigatus conidia, как в протоколе (a). Мышей оспаривали один раз в неделю в течение трех недель, и образцы собирали в дни 3, 7 и 28 после третьего заражения грибами. Наивные животные, которые не были сенсибилизированы к экстракту грибов и не оспаривались мертвыми или живыми конидиями A. fumigatus, поддерживались в качестве базового контроля для исследования. Все грибковые работы проводились в кабинете биологической безопасности класса II с предварительного одобрения Комитета по институциональной биобезопасности NDSU.

Трахею канюлировали, и 1 мл стерильного PBS использовали для промывания бронхоальвеолярного пространства мыши. Общий и дифференциальный подсчет клеток выполнялся, как описано ранее [41]. Представительские микрофотографии были получены с использованием инвертированного микроскопа Zeiss Z1 AxioObserver (Carl Zeiss Microscopy LLC, Thornwood, NY, США).

Образцы сыворотки и BALF получали, как описано ранее [41]. Мыши-изотип-специфичные комплекты ELISA использовали для количественной оценки антител IgA, IgG1, IgG2a (Bethyl Laboratories Inc., Montgomery, TX, США) и IgE (BD Biosciences, Inc., San Jose, CA, США) в соответствии с производителями ‘направления. Для протокола (а) сыворотку разбавляли следующим образом: IgA 1: 1000, IgG1 1: 2500, IgG2a 1: 2500 и IgE 1: 20, а BALF разбавляли следующим образом: IgA 1: 5, IgG1 1: 10, IgG2a 1: 10 и неразбавленным для IgE анализа. Для протокола (b) сыворотку разбавляли следующим образом: IgA 1: 1000, IgG1 1: 5000, IgG2a 1: 5000 и IgE 1: 100, а BALF разбавляли следующим образом: IgA 1: 10, IgG1 1: 20, IgG2a 1: 20 и IgE 1: 2.

Нижние и посткавальные доли легкого собирали в каждый момент времени, замораживали в жидком азоте и хранили при -20 ° C до использования. Общая РНК, экстрагированная из гомогенизированных тканей легкого с использованием реагента TRIzol (технологии Invitrogen Life, Grand Island, NY, USA), подвергалась обработке ДНКазой (Promega, Madison, WI, USA) (1 единица ДНКазы / мкг РНК) в течение 30 мин при 37 ° С. Выход РНК определяли путем измерения поглощения ультрафиолетового света при 260 нм с использованием считывателя пластин Synergy HT (BioTek Instruments Inc., Winooski, Vermont, USA). Чтобы получить первичный синтез первой цепи кДНК путем обратной транскрипции, 0,5 мкг случайных праймеров (Promega, Madison, WI, USA) на мкг РНК разрешали отжигать обработанную ДНКазой РНК при 70 ° С в течение 5 минут , Для каждой реакции использовали до 2 мкг РНК. РНК была обратной транскрипции с использованием обратной транскриптазы вируса лейкемии Молони (M-MLV RT) и смеси dNTP (Promega, Madison, WI, USA) при 37 ° C в течение 1 часа. Реакцию останавливали инактивацией теплом при 70 ° С в течение 10 минут. КДНК использовали для анализа экспрессии гена посредством количественной ПЦР (qPCR), как упоминалось ниже.

Экспрессию генов ccl-17, tslp и hprt-1 (внутреннего контроля) в легких у мышей анализировали с помощью qPCR с использованием мастер-смеси на основе зеленого звена SYBR и специфичных для РНК анализов праймера QuantiTect (QIAGEN, Valencia, CA, USA) для мыши , Реакцию устанавливали на ПЦР-машине ABI 7500 в режиме реального времени (Applied Biosystems, Carlsbad, CA, USA): 95 ° C в течение 10 минут (активация ДНК-полимеразы HotStar Taq), 95 ° C в течение 15 секунд (денатурация) и 60 ° С в течение 1 мин (отжиг и удлинение). Циклы денатурации, отжига и удлинения повторяли 40 раз, а данные флуоресценции собирали в конце каждого цикла. Был проведен анализ кривых диссоциации, и данные были проанализированы с использованием метода 2-ΔΔT для расчета относительного изменения складки в легком, стандартизованного против наивных контролей. Была установлена ​​четырехточечная кривая разбавления, чтобы показать достоверность расчетов 2-ΔΔT перед использованием для анализа и определить соответствующее разведение кДНК, которое будет использоваться для реакции qPCR в реальном времени.

Целые левые легкие фиксировали в 10% нейтральном буферированном формалине и встроенном парафине. 5 мм тонких участков легкого были прикреплены к слайдам микроскопа и окрашены гематоксилином и эозином (H & E) пятно (Dako North America Inc., Carpinteria, CA, США), периодическое кислотное пятно Schiff (PAS) или пятно трихомы Gomori (как у Ричарда Allan Scientific Inc., Kalamazoo, MI, USA) для оценки легочного воспаления, метаплазии кубиков (GC) и осаждения коллагена в легких соответственно. Представительские микрофотографии были получены с использованием инвертированного микроскопа Zeiss Z1 AxioObserver (Carl Zeiss Microscopy LLC, Thornwood, NY, США).

Для анализа изображений гистологии использовался фотометрический анализ с использованием программного обеспечения Olympus MicroSuite (Olympus America Inc., Center Valley, PA, США). PAS-положительные слизи-продуцирующие GC были подсчитаны в 5 случайно выбранных сегментах мембраны базальной части 200 мкм в латеральных бронхиальных ветвях или небольших дыхательных путях легких мышей. Процент GC для полных столбчатых эпителиальных клеток рассчитывали для каждой группы. H & E-окрашенные участки использовали для измерения толщины столбчатых эпителиальных клеток, выстилающих дыхательные пути. По меньшей мере 50 дискретных точек с интервалами 50 мкм были выбраны вдоль второй или третьей боковой (L2 или L3) бронхиальной ветви, и перпендикулярная линия, проходящая от базовой мембраны, была проведена через клетку до высоты толщины слоя эпителиального слоя. Для осаждения субэпителиального коллагена по меньшей мере 100 дискретных точек с интервалами 50 мкм были выбраны вдоль бронхиальной ветви L2 или L3, а перпендикулярная линия была взята из точки на мембране основания через всю толщину перибронхиального коллагена. Среднее значение группы определяли путем усреднения среднего для каждой мыши в группе.

Продольные участки легкого левого легкого, прикрепленные к стеклянным слайдам, депарафинизировали и помещали в буфер лимонной кислоты (10 мМ, pH 6,0) и готовили в микроволновой скороварке (Nordic Ware, Minneapolis, MN, США) в течение 10 минут для извлечения антигена. IgA, IgE и IgG (первичные антитела из Southern Biotech, Birmingham, AL, USA) окрашивали с использованием набора для пероксидазы хрена (HRP) -3-амино-9-этилкарбазола (AEC) и набора для окрашивания тканей (R & D Systems, Minneapolis, MN, США), согласно рекомендованному производителем протоколу. Красные окрашенные осадки были идентифицированы как области положительного окрашивания в легких. Представительские микрофотографии были получены с использованием инвертированного микроскопа Zeiss Z1 AxioObserver (Carl Zeiss Microscopy LLC, Thornwood, NY, США).

Все результаты выражаются как среднее ± стандартная ошибка среднего. Программное обеспечение GraphPad Prism 5 (GraphPad Software, Inc., LaJolla, CA, США) использовалось для расчета статистики; различия между группами были протестированы с двухсторонним непарным t-критерием Стьюдента с коррекцией Уэлша. Во всех случаях Р

Для дальнейшей оценки пространственно-временного распределения антител иммуногистохимическое (IHC) окрашивание проводили на мышиных легких, зараженных мертвыми или живыми конидиями A. fumigatus. Секции мышиного легкого, инкубированные с буфером без первичного антитела, поддерживались в качестве отрицательных контролей и последовательно окрашивались отрицательно для красных осадков (не показаны). IHC идентифицировал обилие связанного с клеткой IgA в паренхиме, а перибронховаскулярная область легких у людей вызывалась живыми конидиями (рис. 3 (f)), но не мертвые конидии (рис. 3 (e)) в дни 3, 7 , и 28 после третьего грибкового заражения. Пик IgA-положительного окрашивания наблюдался на 7-й день и изображен на рисунках 3 (e) и 3 (f). В отличие от IgA, IgE и IgG положительное окрашивание не ассоциировалось с клетками, но в основном проявлялось как секретируемое, выравнивание эндотелия кровеносных сосудов вокруг больших дыхательных путей (данные не показаны). В то время как повышенное IgE-положительное окрашивание наблюдалось в участках легких, полученных от мышей с ожогами живой конидии, IgG-положительное окрашивание было одинаковым в обеих группах. Исходя из наших наблюдений, было бы разумно ожидать наличия IgA-продуцирующих клеток в легких и внелегочного источника IgE и IgG.

Секции легкого, окрашенные H & E или цитоспорнированными образцами BALF, окрашенными дифференциальным пятном, анализировали для оценки общего и дифференциального воспаления у мышей, оспоренных мертвыми или живыми конидиями A. fumigatus.

Наивные мыши не проявляли перибронховаскулярного воспаления в H и E окрашенных легочных срезах (не показаны). Во всех проверенных временных точках частота и тяжесть легочной гистопатологии были значительно меньше у мышей с ошеломляющими мертвыми конидиями (рис. 4 (а)), чем у мышей, оспоренных живыми конидиями (рис. 4 (б)). Представительские фотографии на 3-й день после вызова мертвыми или живыми конидиями показаны на рисунках 4 (а) и 4 (б) соответственно. У мышей, зараженных живыми конидиями, воспаление было наиболее интенсивным на 3-й день после заражения (рис. 4 (b)), и хотя снижение воспаления наблюдалось на 7-й день, оно сохранялось даже на 28-й день после заражения. У мышей, оспоренных мертвыми конидиями, воспаление разрешалось к 7-му дню. Перибронховаскулярное воспаление было сосредоточено вокруг большого диаметра, основной осевой проводящей воздушной трассы и расширено в более дистальный, малый диаметр и концевые бронхиолы. Во все моменты времени воспалительный приток состоял преимущественно из мононуклеарного воспалительного клеточного инфильтрата, состоящего в основном из крупных и мелких лимфоцитов и моноцитов.

В BALF, полученном от наивных мышей (пунктирная линия на рисунках 4 (c), 4 (d), 4 (g) и 4 (h)), макрофаги были единственным детектированным типом клеток и даже после заражения мертвыми или живыми конидии, макрофаги оставались преобладающим типом клеток (88% для мертвой группы и 51% для живой группы) во все моменты времени (рисунок 4 (с)). Хотя оба мертвых (значение Р

Влияние вдыхаемых мертвых или живых конидий A. fumigatus на уровни IgA и IgG2a в сыворотке, БАЛ и легочных отделах нечувствительного мышиного хозяина. Уровни IgA (a, c) и IgG2a (b, d) были определены в образцах BALF (a, b) и сыворотки (c, d), полученных от мышей, оспоренных мертвыми или живыми A. fumigatus con >

Влияние вдыхаемых мертвых или живых конидий A. fumigatus на воспаление легких у нечувствительных мышей. Перибронховаскулярное воспаление, наблюдаемое на окрашенных гематоксилином и эозином (H и E) срезах легкого, достигло пика на 3-й день, для мышей, оспоренных мертвыми (а) или живыми (b) A. fumigatus con >

Влияние вдыхаемых мертвых или живых конидий A. fumigatus на ремоделирование дыхательных путей у нечувствительного мышиного хозяина. Периодическое окрашивание кислотой-шиффом (PAS) (a, b), окрашивание H & E (d, e) и окрашивание трихрома Gomori (g, h) использовали для измерения размера кубиков в фуллере столбчатых эпителиальных клеток (c), толщины эпителиального слоя (f) и толщину (i) субэпителиального коллагенового слоя соответственно. Зеленые стрелки указывают на гранулоциты в перибронховаскулярной области (d, e) или осаждение субэпителиального коллагена и толщину гладкой мускулатуры (г, ч). Наивные уровни обозначены пунктирной линией (c, f, i). Бары представляют собой среднее ± SEM, n = 3-5 мышей / группу. *, #, Значение P

Влияние вдыхаемых мертвых или живых конидий A. fumigatus на воспаление легких и ремоделирование дыхательных путей у сенсибилизированных мышей. Клетки BALF у наивных мышей или мышей, зараженных мертвыми или живыми A. fumigatus con >

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ БРОНХОЛЕГОЧНЫЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ

*Импакт фактор за 2020 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) — хроническое инфекционно-аллергическое заболевание органов дыхания, вызываемое грибами рода Aspergillus. В основе патогенеза — повышенная чувствительность к грибковым антигенам, реализующаяся преимущественно по 1-му и 3-му типам аллергических реакций. Заболевание протекает как прогрессирующая бронхиальная астма и сопровождается развитием эндо- и перибронхиального воспаления на уровне бронхов среднего калибра. Фиксация иммунных комплексов в стенке бронхов приводит к их повреждению и модификации антигенных характеристик тканей бронхов. Хроническое воспаление сопровождается продуктивной реакцией соединительной ткани , а это является причиной развития легочного фиброза.

Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABРA) is a chronic infectious allergic pulmonary disease caused by Aspergillus. Its pathogenesis originates in fungal antigen hypersensitivity which mainly manifests itself as types 1 and 3 allergic reactions. The disease runs as progressive bronсhial asthma, followed by endo- and peribronchial inflammation at the middle-sized bronchi. The fixation of immune complexes to the wall of the bronchi results in their damage and modifies the antigenic characterist ics of bronchial tissues. Chronic inflammation is attended by a productive connective tissue reaction, which causes pulmonary fibrosis. The natural history of the disease may be divided into 5 stages, which makes it possible to control the course of asthma and to use timely and justifiable management. It is necessary to make the most accurate diagnosis of ABPA in order to avoid errors in its diagnosis and therapy. Prednisolone is the drug of choice. The use of inhaled steroids is justifiable for successful control of brochial asthma. Antifungal agents may be given only upon remission to prevent deterioration due to massive fungal death.

А.В. Кулешов., А.Г. Чучалин
НИИ пульмонологии Минздрава РФ, Москва

A.V. Kuleshov, A.G. Chuchalin
Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

В настоящее время в природе существует около 100 тыс. видов грибов. Считается, что 400 из них могут быть причинами заболеваний органов дыхания -пневмомикозов [1].
Пневмомикозами называются острые и хронические воспалительные процессы в органах дыхания, вызываемые низшими растениями — грибами. Поражения дыхательной системы, вызываемые патогенными грибами, впервые описаны более 150 лет назад. (R.Wenzel и соавт., 1994 ).
Однако, несмотря на это, легочные микозы по сей день остаются недостаточно изученной патологией. Такое положение вещей в определенной степени объясняется тем, что до недавних пор пневмомикозы считались редко встречающимися заболеваниями. Исследования последних лет свидетельствуют о повсеместном и неуклонном росте количества грибковых заболеваний, в частности грибковых поражений дыхательной системы. Среди факторов риска, усугубляющих течение легочных микозов, наибольшее значение имеют функциональные, иммунные, эндокринные и врожденные анатомические нарушения (J. Pennington и соавт., 1996 ).
К ятрогенным факторам риска развития пневмомикозов относят частое, продолжительное и порой неоправданное применение антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероидов, цитостатиков, иммунодепрессантов, оказывающих угнетающее действие на системы защиты организма ( R.Wenzel и соавт., 1994 ).
По принятой в современной микологии принципиальной схеме клинически наиболее значимых поражений легких, пневмомикозы подразделяются на эндемические и оппортунистические (H. Sluiter и соавт., 1994).
Группу эндемических составляют пневмомикозы, облигатно патогенные для человека, — гистоплазмоз, бластомикоз, кокцидиомикоз, паракокцидиомикоз. Для них характерны аэрогенное заражение фрагментами мицелия, эндемический тип распространения с очагами в США, Канаде и Латинской Америке. Группа оппортунистических микозов включает широкий спектр заболеваний, вызываемых условно-патогенными грибами. Патологический процесс при этом носит характер вторичного, развивается на фоне гиперчувствительности, иммунодефицита или анатомического дефекта ткани, где происходит рост колоний гриба.
В последнее десятилетие острой медико-социальной проблемой, особенно в развитых странах, стали возрастающая инвалидизация, частые и тяжелые органные поражения при вторичных пневмомикозах.
В России частота кандидоза бронхолегочной системы у иммуносупрессивных больных достигает 5%, аспергиллеза у больных бронхиальной астмой — 17 — 35%. Увеличение количества оппортунистических микозов вносит основной вклад в общий прирост количества пневмомикозов [2].
Разрозненность исследований, посвященных проблемам, связанным с микозами легких, отсутствие четких критериев диагностики, схем лечения создают дополнительные трудности в оказании эффективной помощи больным с этими заболеваниями [3].
Одной из интересных и сложных тем в пульмонологии можно считать астматические реакции у пациентов, страдающих аллергией, которые ингалировали споры грибов. В отличие от бактерий грибковые споры редко ведут себя как патогены у здоровых людей, но они могут индуцировать астматические реакции у страдающих аллергией. Развитие заболевания может протекать по инфекционному и неинфекционному вариантам.
Неинфекционный процесс — результат первичного иммунного ответа организма в виде грибковой астмы. В этом случае инвазии гриба не отмечается, грибы представлены в дыхательных путях транзиторно и обычно эффективно элиминируются фагоцитами. Грибы, чаще других вызывающие астматические реакции, относятся к классам Zygomycetеs, Ascomycetеs, Deiteromycetеs, Basidomycetеs. В воздухе находится множество спор этих грибов; они могут вызывать ранние и поздние астматические реакции [4].
Инфекционный процесс характеризуется периодом персистенции грибов в дыхательных путях, их ростом и генерализацией процесса у страдающих аллергией. В этом случае можно говорить об аллергическом бронхолегочном фунгозе (АБЛФ) [4].
Наиболее частым возбудителем АБЛФ являются грибы рода Аspergillus. В этом случае заболевание носит название «аллергический бронхолегочный аспергиллез» (АБЛА).
В настоящее время известны три категории заболеваний, вызываемых грибами рода Aspergillus (J.Pennigton и соавт., 1995 ).
1. Заболевания, связанные с гиперчувствительностью пациента:

  • бронхиальная астма с гиперчувствительностью к Aspergillus;
  • экзогенный аллергический альвеолит;
  • АБЛА.

2. Неинвазивный аспергиллез:

  • аспергиллома хроническая и острая;
  • гнойный бронхит.

3. Инвазивный легочный аспергиллез.

В этой работе рассматривается один из сложных (как в плане диагностики, так и в плане выбора тактики лечения) вопросов пульмонологии — АБЛА, впервые описанный в 1952 г. под названием «британская болезнь» [5].

Возбудителем АБЛА в большинстве случаев является Aspergillus fumigatus (A.f.), относящийся к подразделению Ascomycota, класс Endomycetes, класс Euascomycetes [6]. Другие виды аспергилл часто ассоциированы с A.f.
Грибы практически вездесущи, в большинстве своем являются сапрофитами; их основная среда обитания — сгнившие органические массы, влажные помещения, болотистые местности, самая верхняя часть перегноя, где происходит развитие грибов. Этот факт необходимо учитывать для профилактики рецидивов заболеваний, вызываемых грибами [7].
В цикле развития грибов есть стадия спорообразования, и именно в этой стадии грибы проникают в респираторный тракт при ингаляции спор из окружающей среды. Наиболее активно грибы размножаются зимой и осенью [4].
Споры A.f. (2 — 3,5 мкм), попадая в дыхательные пути, колонизируются в бронхиальном секрете. Прорастают они при температуре 35 °С.
Гифы грибов (7 — 10 мкм) могут быть обнаружены при бронхоскопии даже у выздоравливающих пациентов. Тело гиф и спор (конидий) имеет рецепторы для анти- A.f. IgE.
Малый размер спор A .f. позволяет им успешно достигать респираторных бронхиол после ингаляции (I. Grant и соавт., 1994).

Обычно клиницисты начинают подозревать АБЛА при наличии у пациентов с астматической реакцией персистирующих легочных инфильтратов, наблюдаемых при рентгенографии грудной клетки, значительной эозинофилии периферической крови и уровня общего IgE более 1000 мг/мл. Порой наличие инфильтративных теней, фебрильной температуры тела, признаков дыхательной недостаточности заставляет вести диагностический поиск в сторону пневмонии, в связи с чем начинается активная антибиотикотерапия, не приводящая к улучшению состояния. Вот почему так важны ранняя диагностика АБЛА и своевременное начало специфического лечения.
Диагностические критерии АБЛА:

  • бронхиальная астма;
  • высокая эозинофилия периферической крови (1000/мм3);
  • высокий уровень общего IgE — более1000 нг/мл (ИФА-метод);
  • персистирующие инфильтраты в легких, наличие проксимальных или центральных бронхоэктазов, определяемых посредством бронхографии или компьютерной томографии;
  • значительный уровень специфических анти-А.f. IgG и IgE (ИФА-метод);
  • положительные PRIC- тесты с грибковым аллергеном A.f. ;
  • наличие роста грибов A.f на питательных средах [8].

На сегодняшний день целесообразно разделение больных на группы по наличию или отсутствию бронхоэктазов. Пациенты с проксимальными бронхоэктазами, у которых отсутствует муковисцидоз, вероятнее всего, могут быть отнесены к группе больных АБЛА с центральными бронхоэктазами — АБЛА-Ц . Больные, у которых нет бронхоэктазов, но имеются другие вышеперечисленные диагностические критерии, относятся к группе с серопозитивным АБЛА (АБЛА-С) [7].

Иммунные и клеточные реакции при АБЛА

Первая линия защиты против микроорганизмов, включая грибы, состоит в опсонизации спор грибов с последующим фагоцитозом и уничтожением системой альвеолярных макрофагов и мукоэпителиальными клетками. Респираторный тракт здоровых людей имеет достаточно значительную способность к элиминации спор грибов, и они редко проявляют патогенные свойства в этих условиях [4].

Рис.1. Колонии Aspergillus fumigаtus в виде «шара» в просвете бронха.

Рис.2. Препарат мокроты. Конидии гриба

Рис.3. Обзорная рентгенограмма больного Ш. Левосторонний «вуалевидный» инфильтрат.

Рис.4. Обзорная рентгенограмма больного Ш.
Правосторонний прикорневой инфильтрат.

Эффективность процесса элиминации спор определяется степенью контакта грибковых антигенов с клетками лимфоидной ткани бронхов. При первичном контакте с грибковым антигеном иммунный ответ будет незначительным с относительно малым количеством IgG к A.f. в циркуляции и низким уровнем секреторного IgA (sIgA ) в бронхоальвеолярном секрете (J. Chern и соавт., 1994).
Все споры, которые ингалированы в достаточном количестве, являются аллергенами, но при ограниченном контакте с грибковыми аллергенами титры IgG к A.f. в основном будут негативные [4].
Повторные контакты с грибковыми аллергенами могут вызывать дегрануляцию тучных клеток и эозинофильную инфильтрацию во время аллергической реакции немедленного типа или астматический ответ по 3-му типу аллергической реакции. Иммунный и воспалительный ответы при грибковой астме, ответственные за астматическую реакцию, похожи на аналогичные реакции при ингаляции домашней пыли или других ингалируемых аллергенов (C. Walker и соавт., 1994).
Выход аллергенных компонентов спор и фрагментов мицелия будет индуцировать дегрануляцию тучных клеток во время астматической реакции по 1-му типу. Хемотаксические факторы и цитокины, высвободившиеся во время быстрой фазы, тучные клетки, эпителиальные клетки и лимфоциты будут индуцировать воспалительную реакцию с инфильтрацией эозинофилами легочной ткани во время поздней астматической реакции [4].
Вдобавок высвобождение цитотоксического протеина из эозинофилов, повреждающего эпителиальные клетки и базальную мембрану может играть роль в индукции бронхиальной гиперреактивности.
Во время обострений АБЛА уровень общего IgE и специфических IgG к A.f. может достигать чрезвычайно высоких значений, отражая продолженную аллергеном стимуляцию гуморального и клеточного типов иммунного ответа (C. Walker и соавт., 1994).
Также у пациентов увеличен общий уровень IgE, направленных против других ингалированных аллергенов , что еще раз подтверждает атопический статус пациента.
При обострении АБЛА высокая антигенная нагрузка является следствием роста грибов. Результатом быстрого поликлонального ответа является гиперпродукция IgG, IgA и IgM против антигенных компонентов, выделяемых микроорганизмами [4].

Кат. № Наименование Тип Цена * Обыч. Сроч. ** Заказать
47.02 IgE Aspergillus fumigatus (m3) колич. 515 руб. 4 р.д.
Стадия Признаки
I. Острая Уровень IgE >1500 нг/мл
Эозинофилия крови 1000/мм 3
«Летучие» инфильтраты
на рентгенограммах легких
II. Ремиссия Уровень IgE 160-300 нг/мл (незначительно выше нормы)
Количество эозинофилов в крови в норме,
«Летучие» инфильтраты не определяются
III. Обострение Показатели соответствуют I стадии
IV. Кортикостероидзависимая бронхиальная астма Уровень IgE до 1000 нг/мл и выше
Умеренное увеличение
эозинофилии крови (редко)
Встречаются «летучие» инфильтраты в легких
V. Фиброз легочной ткани Картина прогрессирующей
дыхательной недостаточности

Сочетание серологических показателей может быть использовано для мониторирования активности течения заболевания и различения острого, подострого периодов и периода ремиссии [7].
В бронхолегочном лаваже также отмечается увеличение титров специфических IgG, sIgA, IgM, IgE против A.f.
Поврежденные эпителиальные клетки, эозинофильные и мононуклеарные инфильтраты наблюдаются в подслизистом слое вместе с утолщенными коллагеновыми волокнами ниже базальной мембраны эпителия. Воспалительный ответ главным образом бронхоцентричен и представлен также на уровне альвеол, тогда как эластиновые волокна отмечаются разорванными в бронхиолах (H. Kauffman и соавт., 1988).
В настоящее время еще нет достаточно полного объяснения, почему у некоторых больных астмой развивается АБЛА. Сильный гуморальный и клеточный ответ во время обострения АБЛА, стимулируя иммунокомпетентные клетки и активируя защитную систему организма против грибов, не объясняет повторных обострений, которые обычно наблюдаются.
Была предложена генетически детерминированная теория, согласно которой Т-клеточный ответ, ведущий к искажению действия интерлейкинов 4 и 5, может быть главным фактором развития АБЛА [4].
Во многих исследованиях обнаруживаются дополнительные причины , которые могут быть включены в перечень факторов вирулентности грибов. К ним относятся продукция различных микотоксинов, которые могут снижать эффективность развития клеточной системы защиты больного, а также продукция протеолитических энзимов, приводящая к повреждению компонентов матрикса клетки эпителия. Все эти факторы могут повреждать мукоэпителиальный барьер (J.Pennigton и соавт., 1995 )

Клинические признаки и течение

Клиническая картина АБЛА достаточна пестра и разнообразна, от эпизодов тяжелой астмы с мигрирующими инфильтратами до легких астматических периодов, которые трудно отличить от обычной грибковой астмы.
Однако важно помнить, что в начале развития болезни АБЛА не всегда представлен острой астматической фазой: может иметь место неастматический эпизод с характерными симптомами, включая радиальные инфильтраты, периферическую и локальную эозинофилию и усиленный иммунный ответ. Вслед за неастматическим эпизодом может последовать астматический, возможно, после развития увеличенной неспецифической гиперреактивности [7].
Пациенты, страдающие муковисцидозом, часто подвержены инфицированию A.f. АБЛА встречается как осложнение муковисцидоза в 10% случаев, сопровождаясь подъемом уровня IgG и IgE , периферической эозинофилией крови и формированием центральных бронхоэктазов (S. Mroueh и соавт., 1994). Осложнения муковисцидоза в виде АБЛА ведут к деструкции легочной ткани, в результате чего снижается эффективность дыхательной функции [7].
Все проявления заболеваний, вызванных грибами, могут быть также связаны с проникновением грибов из верхних дыхательных путей, например ростом грибов в придаточных пазухах носа. В этих случаях A.f. также может выступать в качестве грибковой основы, причины аллергического аспергиллезного синусита, гистологически идентичного АБЛА, сопровождающегося появлением эозинофильных инфильтратов [4].
Для АБЛА характерны 5 стадий (см. таблицу [7]). Эти стадии не соответствуют фазам развития заболевания и выделены в целях облегчения быстрой диагностики и определения тактики терапии, что в свою очередь позволяет в значительной степени предотвратить деструктивные процессы в легких .
Для пациентов с АБЛА-С характерны I-IV стадии, не исключено и появление V стадии. Такая градация процесса применима также у больных муковисцидозом.
I стадия (острая) характеризуется малопродуктивным кашлем, одышка может наблюдаться, но может и отсутствовать. Иногда может проявляться status astmaticus. В этой стадии наиболее значительны подъем уровня IgE и эозинофилия крови [7].
Применение преднизолона в этой стадии позволяет успешно контролировать течение астмы, эозинофилия крови снижается к концу 6-й недели в 35% случаев. Ингаляция глюкокортикостероидов может быть рекомендована для контроля астмы, доза ингаляционных препаратов назначается с учетом тяжести течения астмы (R. Patterson и соавт., 1987).
Пациентов, получающих сниженные дозы преднизолона, у которых отсутствуют регионарные инфильтраты в легких в течение 6 мес, можно считать находящимися в ремиссии (II стадия). У таких пациентов астма поддается хорошему контролю, но у больных этой группы могут развиться «летучие» эозинофильные инфильтраты в легких, которые в 100% случаев сопровождаются подъемом уровня общего IgE. В этих случаях целесообразно составить график колебаний уровня IgE, полученного в ходе серологического обследования, особенно во II стадии [4].
В III стадии (обострение) у пациентов изменения на рентгенограмме легких в 100% случаев сочетаются с повышением уровня общего IgE в отсутствие других причин. В таких случаях инфильтраты также хорошо реагируют на применение преднизолона, как и в I стадии. Некоторым пациентам доза преднизолона не может быть уменьшена, так как это приведет к обострению бронхиальной астмы ( J.Pennigton и соавт., 1995).
О IV стадии (АБЛА при стероидзависимой астме) можно говорить в том случае, когда пациент не может отказаться от приема стероидных препаратов в любом виде из-за обострения течения бронхиальной астмы. При этом варианте снижения уровня IgE до нормальных значений не отмечается (J.Pennigton и соавт., 1995 ).
При правильно подобранной терапии V стадия ( фиброз) наступает очень редко. В этом случае появление новых инфильтратов на фоне приема преднизолона в дозе 50-60 мг/сут в течение 2 нед при ОФВ1, равном 0,8 л, может расцениваться как не связанное с A.f. [7]. В этом случае прогноз заболевания неблагоприятный и терапия будет направлена на коррекцию дыхательной недостаточности.

Основным препаратом для лечения АБЛА является таблетированная форма преднизолона [7].
Для I, III и IV стадий доза составляет 0,5 мг/кг в день, как правило, этого достаточно для того, чтобы инфильтраты в легких исчезли в течение 1-4 нед. При наличии клинического улучшения в сочетании с положительной динамикой на рентгенограммах грудной клетки дозировка преднизолона может быть изменена на интермиттирующую схему приема. Такая терапия позволяет, постепенно снижая дозу преднизолона, эффективно контролировать течение астмы. Обычно это соответствует 2-3-му месяцу лечения.
Интермиттирующая схема приема преднизолона применима у пациентов, имевших инфильтраты в легких ранее или находящихся в III стадии (обострение), в этом случае за двумя неделями приема преднизолона могут следовать две недели интермиттирующей схемы до момента проведения контрольной рентгенографии легких ( P. Greenberger et al., 1993).
В 35% случаев в первые 6 нед терапии уровень общего IgE снижается. Преднизолон не может быть отменен у пациентов в IV стадии, так как это приведет к обострению астмы. Пациенты в IV стадии принимают преднизолон годами при отсутствии рецидивов инфильтратов.
Конечной целью терапии АБЛА являются стабильное течение бронхиаьной астмы и предотвращение рецидивов эозинофильных инфильтратов, контроль уровня IgE [8]. Следует избегать высоких доз преднизолона в тех случаях, когда у больных отсутствуют респираторные расстройства и на рентгенограммах не обнаруживаются новые инфильтраты.
Для успешного лечения АБЛА может быть рекомендован прием антифунгальных препаратов — итраконазола и амфотерицина Б, активных против А.f.
Итраконазол, относящийся к классу триазолов, является современным антифунгальным средством широкого спектра действия. Доза препарата обычно составляет 200 мг/сут, препарат принимают в течение 1-1,5 мес (L. Christine и соавт., 1994).
Амфотерицин Б широко применяется и в настоящее время. Помимо парентерального введения из расчета 0,25-1,0 мг/кг препарата на 400 мл 5% раствора глюкозы (10-20 введений), активно применяется таблетированная форма препарата — амфоглюкамин в дозе 400 мг/сут [3].
Весьма перспективным можно считать применение липосомальной формы амфотерицина. Эта лекарственная форма менее токсична и более эффективна, чем амфотерицин (L. Christine и соавт., 1994).
Необходимо помнить, что применение антифунгальных препаратов в I или III стадии АБЛА является серьезной ошибкой с точки зрения тактики ведения этих больных. В этом случае гибель гриба способствует выбросу антигенов и активации процесса. Поэтому рекомендуется проводить лечение антифунгальными препаратами только в стадии ремиссии.
Оправданным и эффективным методом лечения АБЛА можно считать плазмаферез, особенно в тяжелых случаях (В.С. Митрофанов, 1995).
Гипосенсибилизация с использованием грибковых аллергенов не применяется, так как это может привести к нежелательным явлениям из-за высокой степени реактивности организма к грибковым антигенам. Хотя в литературе нет фактов, это подтверждающих ( P. Greenberger и соавт., 1995).

Плесень Aspergillus fumigatus, IgE

Описание

Определение специфического IgE к аллергенам плесени.

Плесневые грибы входят в состав домашней пыли и распространены практически всюду. Они обнаруживаются как в жилище человека, так и во внешней среде, являясь вместе с пыльцой растений наиболее значимыми аэроаллергенами. Плесень и ее споры вместе с другими микроорганизмами (вирусами, бактериями) обнаруживаются в воздухе любого помещения.

Проявления аллергии на грибы разнообразны — это может быть насморк, приступы чихания или затрудненное дыхание, возникающие в сырых инфицированных плесенью помещениях; это различные варианты пищевой аллергии; это аллергические осложнения грибковых заболеваний кожи и собственно аллергические дерматозы (крапивница, экзема )

Aspergillus fumigatus.
Плесневый гриб Aspergillus fumigatus (чёрная гниль) — возбудитель
аспергиллёза, обладает выраженными аллергенными свойствами. Содержит алкалоид фумигоклавин, который способен вызывать интоксикацию (гемолитическое и антигенное действие). Встречается чаще на плодах граната, моркови, томатов с механическими повреждениями и трещинами. В местах поражения поверхность плода и зерна загнивает и покрывается пушистым чёрным налётом плесени. Налёт состоит из грибницы тёмного цвета и многоклеточных спор.
Аспергиллы широко распространены в природе. Их постоянно можно обнаружить в почве, зерне, муке, сене (особенно заплесневелых),в пыли помещений, где обрабатываются шкуры, шерсть, пенька. Обнаруживались аспергиллы даже в пыли лечебных учреждений, что обусловливало внутрибольничное инфицирование. Возбудитель проникает в организм, как правило, через воздух с пылью. Из профессиональных групп чаще поражаются работники сельского хозяйства, работники ткацких и бумагопрядильных предприятий. Заболевание у ослабленных лиц может возникнуть и как эндогенная инфекция, так как на слизистой оболочке зева здоровых людей иногда обнаруживаются аспергиллы. За последние годы актуальной проблемой стал аспергиллез у лиц с различными иммунодефицитами. В частности, у 20%таких больных развиваются микозы, а среди последних более 70% приходится на аспергиллез. Наблюдаются внутрибольничные заражения иммунодефицитных пациентов пылью, содержащей аспергиллы (воздушно-пылевая передача инфекции). Случаев заражения человека от больных людей не наблюдается.

Патогенез. Возбудитель аэрогенным путем попадает на слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Может наступать инфицирование через кожу, обычно измененную каким-либо другим патологическим процессом. Ведущую роль в патогенезе аспергиллеза играет снижение иммунной защиты организма. Аспергиллез осложняет различные патологические процессы кожи, слизистых оболочек, внутренних органов. В частности, легочные формы аспергиллеза возникали на фоне бронхоэктатической болезни, абсцессов легкого, туберкулеза легких, рака легких, хронического бронхита и др. В последние годы аспергиллез стал особенно часто наблюдаться у лиц с иммунодефицитами (врожденные иммунодефициты, лица, получающие противоопухолевую химиотерапию, иммунодепрессанты, а также ВИЧ-инфицированные). Он встречается значительно чаще, чем другие глубокие микозы. У ослабленных лиц вначале поражаются грибом легкие, затем в процесс вовлекаются плевра, лимфатические узлы. Током крови аспергиллы могут заноситься в другие органы, образуя там специфические гранулемы, которые обычно абсцедируют. Из легочного аспергиллез превращается в генерализованный (септический) и нередко (свыше 50%) заканчивается гибелью больного. Спасти удается тех больных, у которых сохранились в какой-то мере функции иммунной системы. При массивной ингаляции спор аспергилл у лиц с нормальной иммунной системой может возникнуть острая диффузная пневмония, заканчивающаяся самовыздоровлением.
Симптомы и течение. Инкубационный период точно не установлен. Аспергиллы могут поражать любые органы и ткани. К клиническим проявлениям можно отнести следующие формы: 1) бронхолегочный аспергиллез; 2) генерализованный (септический) аспергиллез; 3) аспергиллез ЛОР-органов; 4) аспергиллез глаза; 5) аспергиллез кожи; 6) аспергиллез костей; 7) прочие формы аспергиллеза (поражение слизистых оболочек рта, гениталий, мико-токсикозы и пр.).

Подготовка

Показания

Интерпретация результатов

Комментарий к полученному результату в kU/L содержит указание на класс, соответствующий классификации кожных проб и интерпретацию результата по таблице соответствий:

Аспергиллез: лечение, симптомы, диагностика, профилактика

Аспергиллез – грибковое заболевание (микоз), вызываемое плесневыми грибками рода аспергилл, проявляющееся преимущественным поражением дыхательной системы. Аспергиллез легких – наиболее часто встречающаяся форма микоза органов дыхания.

Как происходит заражение аспергиллезом? Аспергиллы находятся повсюду: на земле, в воздухе и воде. Инфицирование происходит при попадании в дыхательные пути спор грибка вместе с вдыхаемым воздухом. Источниками аспергилл могут быть душевые кабины, вентиляция, сплит-системы, приборы для увлажнения воздуха, ингаляций, книги, подушки, земля в комнатных растениях, пищевые продукты, сено, трава.

Содержание аспергилл в помещении выше, чем на открытом воздухе. Максимальное количество спор плесневых грибков обнаруживается в воздухе с июня по октябрь. Обострение заболевания чаще происходит в дождливое время. Наиболее подвержены болезни мельники, сельскохозяйственные работники, сотрудники библиотек, архивов, а также любители голубей, занимающиеся их разведением. Эти безобидные птицы могут стать источником заражения людей. Между людьми болезнь не передается. Более уязвимы в плане заражения пациенты, страдающие сахарным диабетом, бронхиальной астмой, онкологическими заболеваниями, иммунодефицитами, ослабленные, истощенные больные.

Мировые «лидеры» по уровню аспергиллеза — Судан и Саудовская Аравия.

Аспергиллез у человека характеризуется поражением дыхательной системы. Основные органы мишени – легкие, бронхи и носовые пазухи.

Статистика

Об актуальности проблемы говорят сухие статистические данные. Диссеминированная форма заболевания встречается в 30%, смертность при этом составляет 80%. После пересадки органов и тканей инвазивный брохолегочный аспергиллез формируется в каждом 5ом случае, 50% из них заканчиваются летально. Частота встречаемости заболевания в реанимациях, хирургических, ожоговых отделениях, у ВИЧ – инфицированных, у пациентов с хронической патологией легких, получающих гормональную кортикостероидную терапию, составляет 4%.

Среди инвазивных форм на 1ом месте находится аспергиллез легких, составляющий 90%. Доля поражения носовых пазух составляет 5-10%. Вовлечение в процесс ЦНС (центральной нервной системы) встречаются в 1% случаев, это:

  • абсцессы (отграниченные гнойники) головного мозга;
  • менингит (воспаление мягкой мозговой оболочки);
  • эпидуральные абсцессы (гнойники над твердой мозговой оболочкой).

Аспергиллез кожи регистрируется только у 5% больных. Он проявляется образованием на поверхности кожи пузырей с кровянистым содержимым, либо пятнами некроза (участков омертвения тканей). Развивается в области установки венозных катетеров или в месте наложения повязки.

Среди редких (менее 1%) локализаций отмечают:

  • воспаление оболочек сердца (миокардит, перикардит, эндокардит);
  • остеомиелит (воспаление костного мозга);
  • перитонит (воспаление брюшины);
  • эзофагит (воспалительное поражение пищевода);
  • аспергиллезное поражение лимфоузлов.

Аспергиллы могут послужить причиной появления бронхиальной астмы, аллергического бронхопульмонального аспергиллеза, атопического альвеолита.

АБЛА (аллергический бронхолегочный аспергиллез) – патологическое состояние повышенной чувствительности легочной ткани и ее хроническое воспаление под влиянием постоянного воздействия грибков рода Aspergillus. По статистическим сведениям АБЛА развивается у 7-14% больных бронхиальной астмой, находящихся на базисном лечении глюкокортикоидными гормонами. Та же закономерность сохраняется при муковисцедозе.

Причины

Существует несколько разновидностей аспергилл. Заболевание вызывает чаще всего А. fumigates, реже А. niger, A. flavus, A. nidulans, A. terreus, A. clavatus. Все эти грибки могут быть устойчивы к амфотерицину В, чувствительность к вориконазолу чаще сохраняется. Кроме того, А. niger и A. clavatus провоцируют развитие аллергии.

АБЛА развивается на фоне атопических состояний (астма, аллергический ринит, атопический диатез, поллиноз).

Патологические изменения в организме под влиянием аспергиллеза

Поступление аспергилл в организм происходит при вдыхании воздуха, содержащего грибки, при их проникновении с едой, а также оседании на поверхности ран. В условиях, благоприятствующих развитию и роста грибка (при повышенной влажности, при температуре тела) эпителий бронхов заселяется аспергиллами c возможностью поступления их в бронхи и легкие. Часто это сочетается с прорастанием сосудистых стенок (опасно кровотечением), развитием воспаления, образованием гранулем. Из-за разрушения легочной ткани возможно развитие пневмоторакса (спадение легкого и заполнение грудной полости воздухом).

При микроскопии различают различные типы тканевых реакций на внедрение грибка:

  • серозно-десквамативная;
  • фибринозно-гнойная;
  • продуктивная, с организацией гранулем.

Фоновые состояния, способствующие развитию аспергиллеза:

  1. Лечение гормонами глюкокортикоидами в дозе выше 5 мг/сутки (при системных соединительнотканных заболеваниях, анкилозирующем спондилите). Это ведет к нарушению функции защитных клеток – Т-лимфоцитов и макрофагов.
  2. Химиотерапия цитостатиками при онкологических заболеваниях, пересадке органов, ведущая к уменьшению уровня нейтрофилов в крови.
  3. Подавление гранулоцитарного ростка кровяных клеток при лейкозах, хроническом гранулематозе, апластической анемии.
  4. Нарушение функции гранулоцитов при гранулематозе.
  5. Сахарный диабет.
  6. Хронические заболевания дыхательной системы:
    • ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких);
    • муковисцедоз;
    • бронхоэктатическая болезнь;
    • туберкулез;
    • саркоидоз;
    • состояние после удаления долей или сегментов легкого.
  7. Период после операций, травм.
  8. Перитонеальный диализ (очищение крови с помощью брюшины, проводится больным с недостаточностью функции почек, когда они не справляются со своей основной функцией – выведением токсинов из организма). Как осложнение может развиться перитонит – инфицирование брюшины.
  9. Использование венозных катетеров. При длительном применении происходит воспаление тканей вокруг канюли.
  10. Цирротические изменения в печени при алкоголизме.
  11. Общее истощение организма (кахексия).
  12. Тяжелое общее состояние вследствие декомпенсации хронических заболеваний.
  13. Онкологическая патология.
  14. Продолжительная антибиотикотерапия.
  15. ВИЧ – инфицирование и другие иммунодефицитные состояния.

Возможно сочетание этих факторов.

Угрожаемыми по развитию грибковой аллергии являются астматики, больные хроническим, рецидивирующим бронхитом, а также люди, чья профессиональная деятельность связана с грибками плесени (сотрудники птицеводческих, животноводческих ферм, микробиологи, фармацевты, провизоры, библиотекари, архивариусы).

Клиника

Симптомы (проявления) аспергиллеза зависят от состояния иммунитета пациента. При хорошем уровне иммунной защиты клиника аспергиллеза не выражена. Это может быть носительство, колонизация, формирование аспергиллемы (отграниченное образование с капсулой, содержащее аспергиллы). При снижении иммунитета развивается инвазивная форма. Она может иметь острое (о.), подо. или хроническое течение. Чем больше выражены иммунные нарушения, тем острее клинические проявления болезни.

Аспергиллез можно заподозрить у пациента, даже не обследовав его, по характерному запаху плесени изо рта. Это легко объяснить, ведь заболевание вызывается плесневыми грибками. Почувствовав такой запах, необходимо провести целенаправленное обследование на выявление других признаков аспергиллеза.

Аспергиллез ППН (придаточных пазух носа)

О. инвазивный аспергиллез ППН характеризуется образованием участков омертвения (некроза) тканей в области проникновения аспергилл.

Неинвазивный аспергиллез ППН проявляется в виде развития одностороннего образования (аспергиллемы). Аспергиллема может сохраняться в одной поре, не увеличиваясь, годами.

Хронический субклинический инвазивный аспергиллез ППН имеет длительное течение. Это фиброзирующее воспаление с переходом на мозг, кости черепа, глазницы. Вызывается чаще всего A.flavus.

При хроническом насморке, аллергическом рините, полипах носа, особенно в содружестве с астмой следует искать грибковый синусит. При длительном течении возможно эрозивное поражение решетчатых костей черепа.

Аспергиллез легких

Аспергиллема легких представляет собой доброкачественную колонизацию, развивающуюся при наличии фоновых состояний. Морфологически она состоит из клубка аспергиллезных гиф, окруженного капсулой. В случае проникновения грибков в легочную ткань развивается кровохарканье, связанное с повреждением сосудистой стенки вследствие ее прорастания и влияния токсинов.

Рентгенологически аспергиллема имеет вид образования округлой формы, покрытого капсулой. Интенсивность затемнения аспергиллемы идентична жидкости. ПЦР положительна в 95% случаев.

Хронический некротический легочный аспергиллез (ХНЛА) – хроническая или подо. грибковая инфекция. По симптоматике занимает промежуточное положение между аспергиллемой и инвазивным аспергиллезом легких. ХНЛА наиболее сложная для установки диагноза форма аспергиллеза.

Известно несколько форм ХНЛА:

  1. Местные инвазивные поражения бронхов с развитием бронхоэктазов, обтурации и некротического воспаления бронхов. Мокрота зеленоватого или сероватого цвета. Один из примеров – аспергиллез культи бронха, образовавшейся после удаления легкого.
  2. Хронический диссеминированный аспергиллез. Развивается при вдыхании большого количества спор. Характеризуется резко очерченными участками некротического инвазивного воспаления.
  3. Хроническая деструктивная пневмония. Другое название – псевдотуберкулез заболевание получило из-за сходства клинической и рентгенологической картины с туберкулезом.

Образуются инфильтраты в верхних долях легких, определяемые рентгенологически. На снимках наблюдается истончение плевры, может быть очаговая диссеминация (рассев, распространение очагов поражения по всей ткани легкого).

Такие больные жалуются на кашель с мокротой, повышение температуры, снижение массы тела, кровохарканье. Симптомы интоксикации и лихорадки менее выражены, чем у пациентов с о. инвазивным поражением бронхов, легких.

О. инвазивный аспергиллез развивается на фоне снижения иммунитета. Характеризуется следующими клиническими признаками:

  • повышение температуры туловища на фоне антибиотикотерапии;
  • отрицательная рентгенологическая динамика в легких при лечении антибиотиками;
  • боли в груди;
  • кашель сухой или со скудным количеством мокроты, кровохарканье;
  • при прослушивании легких с помощью фонендоскопа определяются хрипы, шум трения плевры (оболочки, выстилающей легкие и грудную клетку);
  • сочетание с синуситом ППН, осложненным разрушением костной ткани, носовыми кровотечениями;
  • рост культуры аспергилл при посеве отделяемого из полости носа, мокроты, крови;
  • обнаружения мицелий грибов при микроскопии;

Формы о. легочного аспергиллеза:

  • геморрагический инфаркт;
  • некротизирующая пневмония;
  • эндобронхиальная инфекция.

Рентгенологически видны округлые очаговые тени, расположенные вблизи от плевры, вокруг которых определяется ореол (это отек, кровоизлияние вокруг очага поражения).

Аспергиллез трахеи и бронхов

Аспергиллезные трахеобронхиты – редкое проявление о. инвазивного аспергиллеза. Сначала развивается обычное воспаление слизистой бронхов. Затем он переходит в фибринозный бронхит с обструкцией (закупоркой) просвета. Колонизация бронхов может предшествовать аспергиллезу легких.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) – патологическое состояние, определяемое сочетанием следующих критериев:

  • астма, особенно гормонально-зависимая, муковисцидоз;
  • инфильтраты легочной ткани;
  • позитивные кожные пробы с антигеном A. fumigatus, определение антител к нему;
  • увеличение эозинофилов в ОАК;
  • наличие участков расширения бронхов (бронхоэктазов), с колонизацией аспергилл;
  • рост культуры A. fumigatus при посеве материала из мокроты или промывных вод бронхов, полученных при бронхоскопии;
  • понижение ЖЕЛ (жизненной емкости легких);
  • повышение IgE (антител, отвечающих за развитие неспецифических аллергических реакций).

Особенности клинической картины в детском возрасте

У детей чаще встречаются аллергические формы аспергиллеза, что связано с повышенной чувствительностью к аллергенам. Диагностируется заболевание, начиная с 3х летнего возраста, так как типичные аллергические реакции обычно проявляются именно с этого времени, когда уже сформирован иммунный ответ. Отмечается сочетание с бронхиальной астмой, аллергическими дерматитами, аденоидами. В клинике преобладают симптомы интоксикации, бронхоспазма, закупорки бронхов слизью.

Диагностика

При обнаружении аспергилл в мокроте выясняют вопросы:

  • присутствие профессиональной вредности;
  • бытовые условия (предрасполагают к развитию заболевания старые дома с отсыревшими, покрытыми грибком стенами, подвальными помещениями, расположение жилых помещений вблизи свалок);
  • наличие признаков сахарного диабета, заболеваний носоглотки;
  • наличие хронической патологии органов дыхания;
  • грибковое поражение других органов и систем;
  • терапия антибиотиками, кортикостероидами, иммунодепрессантами.

Лабораторные исследования

Для подтверждения диагноза проводят анализы на аспергиллез:

  • микроскопия мокроты, материала, полученного с помощью биопсии на аспергиллы;
  • посев материала на специальные среды с получением культуры аспергилл;
  • обнаружение антигенов аспергилл и антител к ним в сыворотке крови;
  • ПЦР (полимеразная цепная реакция) диагностика;
  • кожные пробы (используют для диагностики аспергиллеза у детей).

Помимо этого косвенными признаками аспергиллеза могут служить:

  • увеличение уровня эозинофилов в ОАК;
  • повышение иммуноглобулина Е в крови.

Инструментальные методы

Для диагностики аспергиллеза используют методы инструментального обследования:

  • рентгенография;
  • спирометрия (определение ЖЕЛ);
  • МРТ (магниторезонансная томография), КТ (компьютерная томография);
  • биопсия;
  • бронхоскопия с анализом промывных вод.

Консультация специалистов

Проводят осмотр отоларинголога с целью выявления грибкового поражения лор-органов, инфекциониста.

Терапия

Лечение аспергиллеза должно быть комплексным и включать в себя основные компоненты:

  1. Противогрибковая терапия. Используются препараты: вориконазол, амфотерицин В, интраконазол, каспофунгин, флуцитозин, флуконазол.
  2. Нормализация иммунитета.
  3. Симптоматическое (устранение отдельных признаков заболевания) лечение:
    • нормализация температуры тела;
    • снятие интоксикации;
    • устранение кровохарканья.
  4. Патогенетическая (воздействие на звенья патологического процесса) терапия.
  5. Хирургические методы. При неэффективности консервативной терапии, продолжающемя кровохарканье проводят удаление доли легкого (лобэктомия).

Общая продолжительность лечения составляет от 1 недели до года.

Профилактика

Профилактические меры включают:

  1. Первичную профилактику (предупреждение попадания аспергилл в дыхательные пути) – обработка, очищение кондиционеров, вентиляционных систем, увлажнителей воздуха, частые уборки с использованием дезинфицирующих средств. Не рекомендуется разводить дома комнатные цветы из-за большого содержания в почве аспергилл, а также держать домашних животных.
  2. Предупреждение рецидивов – отказ от сельскохозяйственных работ, регулярная влажная уборка помещения, исключение из пищи несвежих, плесневых продуктов.

Аллергия на плесень лечение

Плесневые грибки – большая группа организмов, которые встречаются повсеместно. Это мягкая субстанция, которая растет в местах повышенной влажности и тепла.

Внешне плесень может быть очень разнообразной: черной, желтой, белой, коричневой. Человек постоянно сталкивается с 20 видами плесени. Самой опасной считается черная плесень, которую часто можно заметить на стенах и потолках квартир.

Опасность для здоровья представляет не сам грибок, а его споры. Они постоянно выделяются в окружающее пространство, попадают в дыхательные пути человека, провоцируют сильную аллергическую реакцию. Часто наличие плесени в квартире становится причиной хронических обострений аллергии, жильцы могут долго не догадываться, что именно ее провоцирует.

Поэтому нужно обязательно обследовать жилище на наличие плесневых грибков и побыстрее избавиться от них. Только после этого можно эффективно вылечить заболевание.

Причины развития патологии

Аллергия на плесень связана с реакцией иммунитета на контакт со спорами грибков. Попадать в организм они могут из воздуха через органы дыхания.

Споры имеют такие микроскопические размеры, что легко проникают через фильтры, их трудно уничтожить.

Благоприятные условия для появления плесени в квартире:

  • высокая влажность помещения от 70%;
  • температура воздуха от +22 о С;
  • неравномерное отопление комнат;
  • наличие комнатных растений;
  • отсутствие проветривания, которое дает условия для образования конденсата в квартире.

Селиться грибки могут везде – как на натуральных материалах, так и на синтетических.

Чаще аллергия на плесень развивается на фоне других аллергических проявлений. Особенно она опасна для больных бронхиальной астмой. Микроскопические споры попадают в дыхательную систему, вызывая раздражение бронхов и приступы астмы.

Узнайте о том, что такое аквагенная крапивница и при помощи каких средств лечить заболевание.

Эффективные методы лечения стойкой папулёзной крапивницы у детей описаны на этой странице.

Предрасполагающими факторами развития аллергии на плесень могут быть:

  • наследственность;
  • частое нахождение в условиях повышенной влажности;
  • ослабление иммунитета;
  • работа, связанная с постоянным контактом с грибковыми микроорганизмами.

Симптоматика

Выраженность симптомов аллергии на грибки плесени зависит от чувствительности каждого отдельного организма к аллергенам и их количества, попавшего в дыхательные пути.

Реакция на споры грибков может проявиться со стороны разных систем и органов. Часто бывает сложно диагностировать заболевание, поскольку одни и те же возбудители могут вызвать разные симптомы.

При попадании аллергена в органы дыхания обычно наблюдаются респираторные нарушения:

  • ринит с водянистыми обильными выделениями;
  • аллергический кашель;
  • регулярное чихание;
  • жжение в носовой и ротовой полости;
  • сдавленность в области грудной клетки;
  • отек слизистой ротоглотки, вследствие этого – удушье.

Иногда плесень может попадать внутрь организма с зараженной пищей, развивается следующие симптомы:

  • боль в животе;
  • тошнота и рвота;
  • кожные высыпания.

Важно! Необходимо дифференцировать отравление и аллергию на плесень.

Для этого следует тщательно обследоваться, обратившись к аллергологу.

У многих больных после контакта с плесенью наблюдается жжение и слезоточивость глаз.

Постоянное вдыхание спор грибов и отсутствие терапевтических мер может привести к серьезным осложнениям:

  • аспергиллезу;
  • микозу;
  • заболеваниям сердца;
  • онкологии.

Лечение…

Причины развития патологии

Аллергия на плесень заключается в патологической реакции иммунной системы на контакт с грибковыми микроорганизмами.

Аллергенные вещества могут попадать в организм с продуктами питания или через органы дыхания.

Поскольку этот вид аллергии становится очень распространенным, очень важно своевременно обратиться к врачу, чтобы поставить точный диагноз.

Что это такое

Плесенью называется пушистый налет, который может возникать на продуктах питания, стенах или мебели.

Он может иметь разные оттенки – черный, белый, зеленый.

При этом его появление всегда связано с жизнедеятельностью грибковых микроорганизмов.

В результате их появления продукты питания становятся токсичными, а поверхности стен разрушаются.

Сама плесень появляется во время спороношения.

Именно в это время грибковые микроорганизмы начинают представлять реальную опасность для людей, которые имеют склонность к аллергическим реакциям.

Существует достаточно много разновидностей плесени, каждая из которых представляет угрозу для аллергиков.

Черная

Такая плесень обычно локализуется на стенах помещений и имеет неприятный запах.

В ней могут также присутствовать вирусы или бактерии, которые усугубляют проявления аллергии.

Стоит учитывать, что черная плесень считается самой опасной.

После ее выявления очень важно определить причины появления, ведь только после их устранения удастся навсегда победить вредный грибок.

Фото: Черный вид

Красная

Этот вид плесени обычно поражает злаковые культуры.

Ее самые распространенные формы зависят от вегетационного периода определенного года.

К примеру, плесень, возникающая по причине воздействия трихоцетинов, чаще всего возникает в жаркое и сухое лето.

А вот результаты жизнедеятельности вомитоксинов или зеараленона обычно развиваются во влажной среде.

В продуктах

Плесень, которая образуется на испорченных продуктах, очень опасна для всех людей.

Она может содержать канцерогенные вещества, которые называют микотоксинами.

По мере накапливания в организме они способны провоцировать онкологические болезни.

Поэтому так важно своевременно выбрасывать испорченные молочные продукты.

Это же относится к фруктам и овощами с сочной мякотью, сокам и компотам.

Мясные изделия и хлеб с плесенью тоже нельзя употреблять в пищу.

Причины появления

Для появления плесени необходимо несколько условий:

  1. присутствие спор в воздухе. Они обычно попадают в помещение на людях, животных или продуктах питания;
  2. питательная органическая среда. Это может быть почва растений, бетон, бумага, дерево и т.д;
  3. благоприятные климатические параметры. Появлению плесени способствует высокая влажность – более 70-95 %.

Также дополнительными факторами выступает температура на уровне 20 градусов, неравномерное отопление помещения и отсутствие полноценной вентиляции.

Видео: Влияние на организм человека

Почему появляется реакция у человека

Аллергия на грибковую плесень обычно сочетается с другими аллергическими патологиями – чаще всего к ним относят реакции на клещей домашней пыли или пыльцу растений.

Провоцирующими факторами может выступать следующее:

  1. генетическая предрасположенность;
  2. постоянное нахождение в помещениях с высокой влажностью;
  3. контакты с прелой листвой или влажной почвой;
  4. ослабление иммунной системы;
  5. наличие других аллергических болезней.

Также реакции на плесень нередко возникают у людей, которые в силу своих профессиональных обязанностей вынуждены постоянно контактировать…

Что это такое

Аллергия на плесень – возникновение гиперчувствительности к патогенным и условно-патогенным плесневым грибкам, которые попадают в организм с вдыхаемым атмосферным воздухом, домашней пылью, продуктами питания. По данным статистики, плесневые грибы Cladosporium, Penicillium, Aspergillus и Alternaria составляют примерно 75% всей споровой массы, содержащейся в атмосферном воздухе и воздухе внутри помещений. Клинические проявления аллергии на плесень усиливаются в теплое время года при наличии повышенной влажности.

Что же касается грибков рода Aspergillus и Penicillium, то внутри жилых помещений они более активны осенью и зимой. Микогенная инфекция, например, бронхолегочный аспергиллез, представляет особую опасность для лиц с иммунодефицитными состояниями.

Причины аллергии на плесень

Основными возбудителями грибковой инфекции, вызывающими развитие аллергических реакций, являются плесневые грибы Cladosporium (максимальная концентрация отмечается в атмосферном воздухе в летнее время), Penicillium (64% всей споровой массы жилых помещений), Aspergillus (48% из всех спор, находящихся внутри помещения) и Alternaria.

Теплый воздух и высокая влажность – идеальные условия для размножения плесени в атмосферном воздухе, на стенах и в воздухе внутри помещений, а также на продуктах питания.

Cladosporium herbarum является наиболее распространенным видом грибковой плесени. Размножается на растениях, в весенне-летнее время образует споры, которые с вдыхаемым воздухом проникают в верхние дыхательные пути, приводя к возникновению аллергических ринитов, бронхиальной астмы.

Плесневые грибы Penicillum notatum – частая причина развития аллергии на плесень.

Этот вид грибков был обнаружен изобретателем пенициллина Флемингом. Penicillum чаще обнаруживается в жилищах – на стенах помещений, обоях, в домашней пыли сохраняется круглогодично.

Вызывает поражение дыхательных путей и кожных покровов.

Aspergillus fumigatus – еще один представитель плесневых грибков, сильный аллерген. Часто обнаруживается на овощах и фруктах, имеющих механические повреждения: гранате, моркови, помидорах, вызывая их быстрое загнивание с образованием черного пушистого налета (черной гнили). При употреблении таких плодов в пищеварительный тракт попадает фумигоклавин – алкалоид, обладающий выраженным гемолитическим действием. Aspergillus fumigatus часто паразитирует в организме животных и человека. Является возбудителем аллергического бронхолегочного аспергиллеза.

Возможна перекрестная аллергия на плесень, содержащуюся в сырах, вине, дрожжевом тесте.

Плесневый гриб Alternaria tenuis (чёрная гниль) – частый обитатель наших ванных и душевых комнат, особенно опасен в летнее и осеннее время. Возникающие аллергические реакции могут приводить к развитию бронхиальной астмы и атопического дерматита.

В патогенезе развития аллергии на плесень могут наблюдаться как реакции немедленного, так и замедленного типа на грибковые аллергены, а также их сочетание. Кроме реакции иммунной системы, вызывающей воспаление слизистой оболочки дыхательных путей и кожных покровов, неблагоприятное воздействие усиливается за счет выброса плесневыми грибками в процессе их жизнедеятельности протеолитических ферментов, повреждающих клетки, а также различных токсических веществ.

Симптомы аллергии на плесень

Клиническая симптоматика аллергии на плесень зависит…

Симптоматика

Аллергия на плесень и грибок излечима в 2020 году.

Избавьтесь от нее с помощью АЛТ!

Вылечить аллергию на грибок и плесень в 2020 году Вам поможет уникальная медицинская технология — аутолимфоцитотерапия (АЛТ). Эффект полностью проявится через 6 месяцев после курса лечения. долговременная ремиссия в 89% случаев!

Микроскопические грибы распространены почти повсеместно. Споры грибов обнаруживали даже в горном воздухе на высоте более 2 км. Летом содержание спор грибов в воздухе может в 1000 раз превышать концентрацию зерен пыльцы.

Любимая среда обитания плесени — ванные комнаты, библиотеки, плохо проветриваемые жилые помещения.

Оптимальная температура для роста грибов — от +18 до +32 градусов, но есть и такие, которые способны к росту при температуре ниже 0.

«Выморозить» грибы нельзя.

Поэтому современная отапливаемая квартира или частный дом представляют собой отличную обитель для плесени и грибков. При нарушении точки росы в помещении в холодное время года появляется грибок на стенах и плесень в ванной. В качестве профилактики можно использовать средства от грибка в квартире и обработку антисептиком, но это будут лишь временные меры. Вскоре грибок разрастется вновь.

Всё бы ничего, но плесневые грибы вызывают аллергию, причем не только ингаляционную, но и перекрестную реакцию на коже.

Плесневые грибы могут содержаться в пищевых продуктах, полученных способом ферментирования: сыры камамбер и чеддер, сыры с плесенью, кисломолочные продукты, квас, пиво, шампанское и вина, а также дрожжевое тесто, квашеная капуста, сахар, фруктоза, сорбит, ксилит, другие продукты, подвергающиеся ферментации при приготовлении.

В период обострения заболевания их необходимо исключить из питания и соблюдать диету.

Чаще всего аллергическую реакцию вызывают следующие грибы:

  • Alternaria Alternata (Альтернария Альтерната);
  • Candida (Кандида);
  • Aspergillus (Аспергиллус) — т.н. черная плесень;
  • Cladosporium (Кладоспориум);
  • Penicillium notatum (Пенициллум Нотатум).

Причиной грибковой аллергии могут быть также грибковые инфекции, поражающие кожу, ногтевые пластинки, кандидоз слизистых оболочек.

Сезон грибковой аллергии в Подмосковье: на улице — лето и осень, дома — осень и зима.

Произрастают плесневые грибы не только в домах и квартирах, но и на открытом пространстве.

Например, спороношение Кладоспориума в Подмосковье начинается уже летом — в июне, а с появлением пожухшей травы к нему присоединяется Альтернария (с июля по сентябрь-октябрь). Поэтому сезон перекрестной аллергии на грибок и плесень обычно начинается летом, а заканчивается только осенью.

Ингаляционная форма аллергии на плесень обостряется ближе к осени — в августе-сентябре-октябре, когда появляется опавшая листва, и начинает преть увядшая трава — в это время концентрация спор плесневых грибов в воздухе максимальна. Обострение аллергического ринита в этот период даже называют «осенней аллергией» или «осенним поллинозом», хотя в последнем случае это не совсем корректно.

Проявления аллергии на грибы и плесень:

При попадании аллергенов с воздухом может развиться круглогодичный аллергический ринит…

Астма? Аллерген Aspergillus fumigatus может расти прямо в ваших лёгких!

Изображение Aspergillus fumigatus под микроскопом. (кликните картинку для увеличения)

15.12.2010 (15:47)
Просмотров: 6616
Рейтинг: 0.50
Голосов: 6

Исследователи, занимавшиеся изучением аллергических реакций, которые лежат в основе развития астматических приступов, обнаружили, что у многих астматиков, чувствительных к обычным плесневым грибам, данные грибы произрастают в их же собственных лёгких.

Команда исследователей из института здоровья дыхательной системы при Лестерском университете и госпиталя Гленфилд изучали влияние плесневых грибов Aspergillus fumigatus, которые в норме обнаруживаются в почве и компостных кучах, на астматиков.

«Астма – это достаточно распространённое заболевание, при котором дыхательные пути (бронхи) могут подвергнуться состоянию спазма. Результатом данного спазма является затруднение дыхания. Примерно пятая часть взрослых людей, которые страдают от астмы тяжёлой формы на протяжении длительного периода времени, характеризуются перманентным (фиксированным) сужением бронхов. Известно, что A. Fumigatus могут расти в лёгких некоторых астматиков и людей, чувствительных к данным микроорганизмам. Это может привести к серьёзным повреждениям тканей лёгких.

Принято считать, что влиянию данной проблемы подвержено небольшое количество человек, страдающих от астмы; однако приблизительно у половины астматиков, характеризующихся наличием тяжёлой формы заболевания, обнаруживается аллергия на такие плесневые грибы, как A. fumigatus» — говорит Энди Вордлоу (Andy Wardlaw, профессор Лестерского университета).

Одной из целей, которую преследовали учёные, было установления того, действительно ли произрастание организмов Aspergillus fumigatus в лёгких является не такой уж и редкой проблемой. Так же исследователи стремились выяснить, может ли данная проблема быть причиной перманентного спазма бронхов некоторых астматиков.

«Результаты наших исследований показывают, что в мокротах 6 астматиков из 10, характеризующихся наличием аллергии на A. Fumigatus, были обнаружены плесневые грибы. Так же мы обнаружили, что если у пациента есть аллергия на A. Fumigatus, то у него обнаруживается более сильное сужение дыхательных путей (по сравнению с пациентами, у которых нет аллергии на A. Fumigatus). И более сильное сужение дыхательных путей наблюдалось у астматиков, в организме которых рос A. Fumigatus. Так же результаты наших исследований говорят о том, что рост Aspergillus fumigatus в лёгких пациентов может служить причиной перманентного спазма бронхов, наблюдаемого у данных пациентов.

Использование антибиотиков может противостоять фиксированному сужению дыхательных путей» — говорит профессор Вордлоу.

Более подробные результаты проведённых исследований можно найти в декабрьском номере издания «American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine».

ВНИМАНИЕ! Данная статья не может служить источником информации, необходимой для оказания медицинской помощи, диагностирования заболеваний и лечения пациентов!

Aspergillus fumigatus, IgG

Выявление в крови специфических антител класса IgG, которые вырабатываются в ответ на инфекцию, вызванную грибом рода аспергилл (Aspergillus fumigatus).

Аспергиллез, черная гниль.

Иммуноферментный анализ (ИФА).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Грибы рода Aspergillus вызывают тяжелое заболевание – аспергиллез. При этом локализация патологического процесса может быть весьма разнообразна. В первую очередь аспергилл поражает бронхолегочную систему, это самый распространенный вариант микоза легких.

Аспергиллы продуцируют ферменты (протеолитический, сахаролитический, липолитический и др.) и эндотоксины. Выделение различных типов токсинов (альфа-токсина, глиотоксина и др.) в окружающую среду и в организм человека при прогрессировании заболевания также является характерной чертой Aspergillus fumigatus.

Соединения, синтезируемые аспергиллом (в том числе сериновые и аспарагиновые протеазы, металлопротеиназы, дипептидилпептидазы и фосфолипазы и др.), являются сильными аллергенами. В результате аллергической реакции на них или при развитии инфекционного процесса могут поражаться и другие органы – придаточные пазухи носа, гортань, трахея и бронхи – с возможным распространением инфекции в кожу, в желудочно-кишечный тракт, головной мозг, сердце. Известно, что аспергиллы являются причиной аллергического бронхолегочного аспергиллеза, хронического некротического легочного аспергиллеза, могут вызывать бронхиальную астму, экзогенный аллергический альвеолит.

Заразиться можно, употребив пищу, пораженную аспергиллами, при вдыхании грибковых спор, а также при их попадании на поверхность раны. Способствуют заражению болезни, ослабляющие иммунитет, а также определенная сфера деятельности человека, например работа с голубями, которые являются переносчиком заболевания.

Кроме того, к факторам, повышающим риск инфицирования аспергиллезом, относят:

  • длительную и тяжелую нейтропению (которая может быть следствием высоких доз системных кортикостероидных препаратов, цитостатической химиотерапии),
  • пересадку гемопоэтических стволовых клеток и трансплантацию органов,
  • длительный агранулоцитоз при лейкозах,
  • апластическую анемию,
  • ВИЧ и СПИД,
  • сахарный диабет,
  • хроническую гранулематозную болезнь,
  • алкоголизм с нарушением функции печени,
  • ожоговые раны, оперативные вмешательства, травмы,
  • злокачественные новообразования,
  • интенсивную и длительную антибиотикотерапию и др.

Самые распространенные из них – это нейтропения и использование кортикостероидов.

При инфицировании в организме запускаются защитные механизмы – иммунный ответ, – и в результате происходит выработка специфических антител, чье действие направлено на обезвреживание и гибель возбудителя. В силу особенностей Aspergillus fumigatus устранить патоген за счет собственных ресурсов организму не удается, поэтому чаще всего требуется серьезное и длительное лечение.

Антитела IgG могут быть обнаружены уже в раннюю фазу заражения. Они присутствуют у человека значительно дольше, чем антитела других классов (IgА и IgЕ), и могут выявляться в сыворотке через 12 месяцев и более после первого контакта с антигенами возбудителя. Для острого периода характерны нарастающие или высокие титры антител IgG. При хронических формах заболевания IgG могут обнаруживаться в течение более длительного периода.

Для уверенной постановки диагноза при поражениях бронхов и легких необходимо учитывать:

  • длительное течение болезни,
  • образование характерных инфильтратов с последующим распадом (аспергиллема легких представляет собой соединение переплетенных нитей гриба, покрытых фибрином, слизью и клеточными элементами),
  • характер мокроты (возможно кровохарканье, плотная мокрота зеленовато-коричневого или серого цвета),
  • лейкоцитоз и эозинофилию.

Подтверждением диагноза служит выявление самого возбудителя из различных биоматериалов (из мокроты, материала, взятого из бронхов, биоптатов пораженных органов). По клиническим и рентгенологическим данным аспергиллез дифференцируют с другими микозами (нокардиозом, гистоплазмозом, кандидозом), а также с туберкулезом легких, абсцессами легких, новообразованиями, хроническим бронхитом.

Для чего используется исследование?

  • Для диагностики аспергиллеза.
  • Чтобы выяснить, был ли пациент заражен аспергиллом в прошлом.
  • Для оценки эффективности лечения аспергиллеза.

Когда назначается исследование?

  • В комплексе с клиническими и микробиологическими исследованиями при диагностике аспергиллеза.
  • При поражениях верхних и нижних дыхательных путей, не поддающихся лечению антибиотиками.
  • При острых формах заболеваний верхних и нижних дыхательных путей у пациентов стационаров.
  • При хронических бронхитах, трахеобронхитах в стадии обострения.
  • При отитах, ларингитах, синуситах, развившихся после хирургических операций на ЛОР-органах.
  • При подозрении на генерализованную форму инфекции при длительном лечении в стационаре.
  • При иммунодефицитных состояниях.

Что означают результаты?

КП (коэффициент позитивности): 0 — 0,99.

  • Отсутствие инфицирования аспергиллом.
  • Инфекция Aspergillus fumigatus, которая была в прошлом.
  • Ранняя стадия инфекции (первая неделя после инфицирования).
  • Текущая инфекция Aspergillus fumigatus.
  • Инфекция Aspergillus fumigatus, перенесенная в прошлом.

Что может влиять на результат?

Перекрестная реакция на другого возбудителя или аллерген (например, на продукты, в процессе изготовления которых применялись ферментационные процессы).

Кто назначает исследование?

Врач общей практики, терапевт, пульмонолог, фтизиатр, инфекционист, оториноларинголог.

Что такое Aspergillus Fumigatus?

Гриб Aspergillus fumigatus вызывает аллергические заболевания, респираторные болезни и инфекции кровотока.

Aspergillus является тип гриба (а спорообразующие формы) обычно встречаются как на открытом воздухе и в помещении.

Он растет на растения, почву, гниения растительного вещества, бытовая пыль, строительные материалы и продукты питания.

Существует около 180 видов Aspergillus, менее 40 из которых могут вызвать заболевание у людей, согласно Центрам по контролю и профилактике заболеваний (CDC).

Aspergillus fumigatus отвечает за 90 процентов Aspergillus болезни, согласно докладу 1 года в журнале «Клинические обзоры микробиологии».

Другие болезнетворные виды включают A. flavus, A. terreus, A. niger и A. nidulans.

Каждый дышит, по крайней мере, несколькими сотнями A. fum igatus споры каждый день, но эти споры обычно не вызывают заболевания у людей с здоровой иммунной системой.

Заболевания аспергилл обычно возникают у людей с ослабленной иммунной системой или заболеваниями легких.

Аспергилл Фумигатус Болезни

Есть несколько различные типы заболеваний аспергилл.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез, или АБРА, является аллергической реакцией на Aspergillus, которая вызывает воспаление легких. Это чаще всего встречается у людей с кистозным фиброзом или астмой.

Аналогично, аллергический синусит Aspergillus представляет собой аллергическую реакцию на Aspergillus, которая вызывает воспаление пазух (синусит).

Аспергиллома или «шарик для грибов» — это шарик Aspergillus который растет в легких и пазухах. Он обычно поражает людей с заболеваниями легких, такими как туберкулез, у которых есть уже существующие полости в легких; грибы растут внутри этих полостей.

Хронический легочный аспергиллез, длительная инфекция Аспергиллуса, вызывает полости в легких.

Как и аспергиллома, это заболевание обычно поражает людей с определенными заболеваниями легких, включая туберкулез, хроническую обструктивную болезнь легких (COPD) и саркоидоз.

Люди с ослабленными иммунными системами, такими как лейкемия, трансплантация органов или некоторые лекарства, могут развить серьезную инфекцию Aspergillus, называемую инвазивным аспергиллезом.

Эта инфекция возникает, когда споры Aspergillus заражают легкие а затем мигрировать в кровоток, путешествовать в другие органы и распространять инфекцию.

Симптомы Aspergillus Fumigatus

Симптомы A. fumigatus варьируются в зависимости от типа заболевания.

Хронический аспергиллез легких может вызвать:

  • кашель, иногда с слизью или кровью
  • Лихорадка
  • Боль в груди
  • Сложность дыхания
  • Усталость
  • Потеря веса

Мягкие шарики также вызывают кашель (с кровью или без нее) и затрудненное дыхание.

Аллергический синусит Aspergillus вызывает типичные симптомы синусита, в том числе:

  • Напудренный или насморк
  • Головная боль
  • Снижение обоняния

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (ABPA) вызывает симптомы, сходные с симптомами астмы, в том числе:

  • Ошеломление и одышка
  • Кашель, особенно с коричневой слизью
  • Лихорадка (в редких случаях)

Инвазивный аспергиллез может вызвать ряд серьезных симптомов, которые различаются в зависимости от пораженных органов.

Симптомы могут включать:

  • Лихорадка и озноб
  • Трудность дыхания
  • Ки dney или печеночная недостаточность
  • Шок
  • Боль в груди
  • Кровавый кашель
  • Кровотечение в легких

Лечение Аспергиллесом Фумигатусом

Аллергические формы болезни A. fumigatus обычно лечатся противогрибковым препаратом итраконазол .

Различные кортикостероиды, включая преднизон, преднизолон и метилпреднизолон, также могут помочь в аллергическом бронхолегочном аспергиллезе.

Хирургия часто необходима для удаления аспергилломы.

Инвазивный аспергиллез обычно лечится противогрибковым вориконазолом, а иногда с хирургией, в зависимости от степени заболевания. Другие возможные противогрибковые препараты включают:

  • Итраконазол
  • Препараты липидных амфотерицинов
  • Каспофунгин
  • Микафунгин
  • Посаконазол

Однако некоторые из этих препаратов уже не так эффективны, как когда-то были.

Устойчивость к азоловому классу противогрибковых препаратов (в том числе итраконазол и позаконазол) резко возросла с 2004 года.

Эта лекарственная устойчивость является растущей проблемой при лечении заболеваний Аспергиллса, согласно статье 2009 года в журнале Emerging Infectious Diseases.

Aspergilius грибы (антитела класса IgG)

Аспергиллез — болезнь человека, микоз, вызываемая отдельными видами плесневых грибов рода Aspergillus и проявляющая себя преимущественно вовлечением системы органов дыхания в результате аллергической перестройки или деструктивного инфекционного процесса, при определенных условиях выходящего за рамки этой системы с развитием диссеминации и специфическим поражением других органов.
Аспергиллез — первый по частоте микоз легких. Аспергиллы встречаются повсеместно. Их выделяют из почвы, воздуха и даже серных источников и дистиллированной воды.
Источниками аспергилл являются вентиляционные, душевые системы, старые подушки и книги, кондиционеры, ингаляторы, увлажнители воздуха, строительно-ремонтные работы, почва комнатных растений, пищевые продукты (овощи, орехи, молотый черный перец, чай в пакетиках и пр.), гниющая трава, сено и др. Болезнь часто встречается у мукомолов и у откормщиков голубей, т.к. голуби болеют аспергиллезом чаще других птиц.
Заболевание неконтагиозно и не передается от человека к человеку.

Наиболее уязвимой зоной заражения возбудителями аспергиллеза является респираторный тракт, а легкие и околоносовые пазухи – основными местами поражения. Диссеминация наблюдается в 30% случаев, а кожные поражения развиваются менее чем у 5% больных. Летальность при диссеминированном аспергиллезе достигает 80%. После трансплантации органов инвазивный трахеобронхиальный и легочный аспергиллез развивается почти у каждого пятого пациента и более чем у половины из них заканчивается летально.
Среди инвазивных аспергиллезных инфекций на первое место (90% поражений) следует поставить аспергиллез легких – тяжелое заболевание с первичным поражением легких и, нередко, придаточных пазух носа (у 5-10% больных), гортани, трахеи и бронхов, с возможной диссеминацией в кожу и внутренние органы. В ЦНС распространяется в виде единичных/множественных абсцессов головного мозга, менингита, эпидурального абсцесса или субарахноидального кровотечения; отмечают также миокардит, перикардит, эндокардит, остеомиелит и дискит, перитонит, эзофагит; первичный аспергиллезный гранулематоз лимфоузлов, кожи и уха, эндофтальмит, аспергиллез наружного слухового прохода, мастоидит. Кроме того, аспергиллы могут быть причиной возникновения бронхиальной астмы и аллергического бронхолегочного аспергиллеза, а также способствовать развитию экзогенного аллергического альвеолита, иногда сочетающегося с IgE-зависимой бронхиальной астмой (при работе с гнилым сеном, ячменем и др.).
Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) – состояние, при котором развивается состояние гиперчувствительности легких, индуцируемое преимущественно A. fumigatus, или хроническое воспалительное заболевание легких у иммунокомпетентных лиц, обусловленное комбинированной аллергической реакцией I, III и IV типов в ответ на постоянную экспозицию антигенов Aspergillus (эндогенную или экзогенную.

Наиболее часто преморбидным фоном для развития аспергиллеза являются:
— применение системных кортикостероидных препаратов в дозе более 5 мг в сутки (при коллагенозах, включая анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит, синдром Рейно), что приводит к дисфункции макрофагов и угнетению Т-лимфоцитов;
— цитостатическая химиотерапия, приводящая к нейтропении в крови (менее 0,5х109) (при онкогематологических заболеваниях, трансплантации органов);
— длительный агранулоцитоз при лейкозах, апластическая анемия, хронический гранулематоз и др.;
— дисфункция гранулоцитов (хроническая гранулематозная болезнь, синдром Чедиак-Хигаши и др.);
— сахарный диабет;
— уменьшение клиренса грибковых спор при заболеваниях легких: хроническая обструктивная болезнь легких, муковисцидоз, бронхоэктазы и кисты легкого, нарушения легочной архитектоники (кистозная гипоплазия легкого, легочный фиброз), туберкулез, саркоидоз, гранулематозные болезни легких, состояния после резекции легкого и др.;
— хронический перитонеальный диализ (с развитием перитонита и последующей диссеминацией в другие органы);
— ожоговые раны, оперативные вмешательства, травмы;
— постановка венозных катетеров (с возможной местной контаминацией кожи), самоклеющихся повязок в области постановки катетеров;
— алкоголизм с нарушением функции печени;
— кахексия и тяжелые хронические заболевания;
— злокачественные новообразования;
— интенсивная и длительная антибиотикотерапия;
— ВИЧ-инфицирование и СПИД;
— сочетание этих факторов.
Обобщая все состояния, при которых определяются и/или играют роль аспергиллы, можно выделить носительство/колонизацию, инвазию и аллергическое состояние, при этом микосенсибилизация и аллергия могут приобретать доминирующий самостоятельный характер. Для пациентов с дефектами иммунной системы аспергиллезное носительство/колонизация очень опасны и легко могут перейти в инвазию и диссеминацию.

Аспергиллез разнообразен по клиническим проявлениям, что определяется иммунным статусом больного.
Для острого инвазивного аспергиллеза носовых пазух (у иммунокомпроментированных) характерно проникновение патогена в слизистую оболочку с образованием участков некроза. Неинвазивный аспергиллез придаточных пазух носа – сравнительно редкое заболевание у иммунокомпетентных лиц. Проявляется обычно в одной пазухе в виде шаровидного грибкового образования (аспергиллемы), и в такой форме может оставаться в течение месяцев или лет. Хронический субклинический инвазивный аспергиллез носовых синусов возникает реже, развивается у иммунокомпетентных лиц в синусах, протекает годами и представляет хроническое фиброзирующее гранулематозное воспаление с медленным распространением на орбиты, кости черепа, мозг. Возбудителем его обычно является A. flavus (в отличие от A. fumigatus – наиболее частого возбудителя аспергиллеза у иммунокомпроментированных лиц). Данную форму аспергиллеза, как правило, связывают с большим содержанием конидий A. flavus в окружающей среде, особенно – в странах с жарким сухим климатом тропических и пустынных регионов.
У молодых иммунокомпетентных лиц с заложенностью носа и длительными эпизодами аллергического ринита, астматическим состоянием, головными болями, полипами в носу не исключается аллергический грибковый синусит. В запущенных случаях возможны эрозивные повреждения решетчатых костей черепа.
Аспергиллема легких часто рассматривается как доброкачественная сапрофитная колонизация и развивается у лиц с неблагоприятным преморбидным фоном и нарушенными функциями легких (фиброз легких, кисты, каверны при саркоидозе, туберкулезе, эмфиземе, гипоплазии, гистоплазмозе). Аспергиллема легких определяется как находящийся в полости легкого или бронхоэктазе подвижный конгломерат переплетенных аспергиллезных гиф, покрытый фибрином, слизью и клеточными элементами (по степени затемнения соответствует жидкости), располагающийся внутри овальной или сферической капсулы, отделяясь от нее воздушной прослойкой, с утолщением плевры. При начинающейся инвазии микромицетов в легочную ткань может отмечаться кровохарканье – характерный симптом аспергиллемы, который возникает в связи с повреждением сосудов из-за действия эндотоксинов и протеолитических ферментов, развития тромбозов и прорастания мицелия в сосудистые стенки, а также образования участков некроза. Кровохарканье может служить причиной асфиксии, кровотечения, приводящих к смерти примерно 26% больных с аспергиллемой. Может приводить к формированию инвазивного и хронического некротизирующего аспергиллеза на фоне грибково-бактериальной mixt-инфекции. На рентгенограмме легких аспергиллема легких выглядит как круглое образование, иногда подвижное, расположенное внутри сферической или овальной капсулы и отделенное от стенки этой капсулы воздушной прослойкой различной формы и размера. По интенсивности затемнения при рентгенографии аспергиллема соответствует жидкости. При периферическом ее расположении характерно утолщение плевры. Дополнительным диагностическим критерием для установления диагноза является постановка реакции преципитации, которая при аспергиллеме обладает 95% чувствительностью (кроме пациентов, получающих кортикостероидные препараты). Аспергиллез легких не имеет патогномоничных черт. Диагноз установить трудно.
Хронический некротический легочный аспергиллез (ХНЛА) – хроническая или подострая инфекция, наиболее часто диагностируемая у иммунокомпетентных больных с нарушением местной защиты при наличии факторов риска, изменяющих общий иммунный статус. По клиническим проявлениям ХНЛА представляет собой пограничную форму между инвазивным аспергиллезом легких, проявляющимся пневмонией, и аспергиллемой.
Предположительный механизм формирования ХНЛА: у больных с умеренно выраженной иммуносупрессией после вдыхания спор и проникновения их в мелкие бронхи возникает локальное повреждение бронхиальной стенки микромицетами с последующей инвазией микромицетов в легочную паренхиму, что сопровождается некрозом тканей, тромбозами, флебитами, артериитами, воспалительной реакцией. При этом некротизированная ткань и грибные элементы секвестрируются в новообразовавшуюся полость. Плесневые грибы обладают также способностью сквозного роста сквозь ткани и, при отсутствии адекватного лечения, они проникают через стенки в полость других альвеол и сосуды.
Описаны следующие клинические формы ХНЛА:
— Локальные инвазивные поражения бронхов, возможно, с бронхоэктазами и с некротическим гранулематозным бронхитом, с кашицеобразной или плотной мокротой зеленовато-коричневого или серого цвета, возможно – с образованиями, обтурирующими бронх, представляющими собой фиксированный к стенке бронха грибной конгломерат, по составу сходный с аспергиллемой, который может приводить к образованию ателектазов. К этой форме относится аспергиллез культи бронха после перенесенной пульмонэктомии по поводу злокачественных новообразований в легких, который может возникнуть через несколько лет после операции. Возможно, любой случай ХНЛА начинается с локального повреждения бронхиальной стенки и либо остается локальным процессом, либо прогрессирует, переходя в пневмонию.
— Хронический диссеминированный («милиарный») аспергиллез с четко ограниченными очагами некротического аспергиллезного инвазивного процесса, связан с массивной ингаляцией спор аспергилл.
— Хроническая деструктивная пневмония, при которой определяются прогрессирующие, различной локализации и размера, часто – верхнедолевые легочные инфильтраты с полостями, сочетающиеся с истончением плевры. Эту форму аспергиллеза ранее называли «псевдотуберкулезом» из-за клинической схожести с туберкулезом. При наличии такой формы всегда следует исключить сопутствующий гистоплазмоз, хроническую гранулематозную болезнь, ВИЧ-инфекцию.
У таких больных могут наблюдаться кашель с мокротой, лихорадка, боли в грудной клетке, потеря в весе, кровохарканье (у 10% больных). Однако, обычно не отмечается выраженной интоксикации и лихорадки (в отличие от острых инвазивных поражений бронхов, например, у больных с нейтропенией), что обусловлено менее выраженной степенью иммуносупрессии. Пневмония при ХНЛА не имеет той скорости развития, какая наблюдается при остром инвазивном аспергиллезе, и, в то же время, не всегда имеет четкую картину аспергиллемы. При рентгенографии определяются не изменяющиеся во времени или прогрессирующие полостные инфильтраты с мицетомой внутри или без нее, сочетающиеся с истончением плевры, а также очаговая диссеминация.
ХНЛА – наиболее редкая и трудно диагностируемая форма аспергиллеза.
Острый инвазивный аспергиллез описан у иммунокомпроментированных больных, протекает тяжело, характеризуется следующими признаками [Ruhnken M., 1999]:
— стойкая лихорадка или возврат ее на фоне терапии антибиотиками широкого спектра действия;
— появление новых или прогрессирование старых инфильтратов в легочной ткани на фоне антибактериальной терапии;
— выраженные «плевральные» боли в грудной клетке;
— клинические признаки пневмонии – «непродуктивный кашель», мокрота с прожилками крови, могут быть легочное кровотечение, боли в грудной клетке при дыхании, при аускультации возможны хрипы, шум трения плевры;
— признаки синусита с деструкцией костной ткани, определяемые при рентгенологическом или компьютерном исследованиях; периорбитальная боль и отек, носовое кровотечение;
— макулопапулезные очаги на коже с некрозом;
— обнаружение мицелия грибов при цитологическом или гистологическом исследованиях;
— выделение культуры аспергилл при посевах из полости носа, мокроты, бронхоальвеолярной жидкости, крови и иных субстратов.
Острый легочный аспергиллез может протекать в виде:
— геморрагического инфаркта;
— прогрессирующей некротизирующей пневмонии;
— эндобронхиальной инфекции.
При рентгенографии легких выявляются субплеврально расположенные очаговые округлые тени или треугольные тени, основанием соединенные с плеврой; при прогрессировании болезни характерно появление полостей. При компьютерной томографии легких определяется наличие очагов округлой формы, окруженных венчиком («ореол», симптом нимба или венчика – «halo sign») меньшей плотности, что, по сути, является отеком или кровоизлиянием вокруг ишемического очага и отмечается чаще в первые 10 дней. Так называемый «симптом полумесяца» или «серпа» («air crescent sign») виден позднее и отражает формирование некроза в связи с миграцией в очаги поражения нейтрофилов и развитием воспалительной реакции. Однако, схожие признаки обнаруживаются при других патологиях.
У иммунокомпроментированных пациентов возможно развитие локализованного аспергиллеза гортани, трахеи и бронхов.
Аспергиллезные трахеобронхиты являются более редким проявлением острого инвазивного аспергиллеза. Могут наблюдаться последовательно: неспецифическое покраснение слизистой, сначала со слизистыми пробками, затем может определяться фибринозный эндобронхит, диффузные геморрагические изменения слизистой, иногда – псевдомембранозные опухолевидные образования, которые могут содержать грануляционную ткань и гифы и обуславливать обструкцию верхних дыхательных путей. Иногда наблюдается обильная секреция. Колонизация и поражение бронхов является первым этапом развития острого аспергиллеза легких. Клинически при этом может наблюдаться лихорадка, одышка, кашель, сухие хрипы, слабость, усталость, часто – похудание, разной степени обструкция дыхательных путей.
Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА). Известны следующие классические критерии АБЛА:
— наличие диагноза бронхиальной астмы/муковисцидоза;
— персистирующие и транзиторные инфильтраты в легких;
— положительные кожные пробы с антигеном A. fumigatus;
— эозинофилия периферической крови (больше 500 в мм3);
— определение преципитирующих антител и специфических IgG и IgE к A. fumigatus;
— высокий уровень общего иммуноглобулина Е (более 1000 нг/мл);
— выделение культуры A. fumigatus из мокроты или промывных вод бронхов;
— наличие центральных бронхоэктазов.
P.A. Greenberger с соавт. (1986) выделили 5 стадий течения АБЛА.
I стадия – острая (инфильтраты в легких, высокий уровень общего IgE, эозинофилия крови);
II стадия – ремиссия (отсутствуют инфильтраты в легких, уровень IgE несколько ниже, эозинофилии может не быть);
III стадия – обострение (показатели соответствуют острой стадии);
IV стадия – кортикостероиднозависимая бронхиальная астма;
V стадия – фиброз («сотовые легкие»).

Лабораторные исследования
Обязательные
— Микроскопия (мокроты/БАС, биоптата и др.) на наличие аспергилл:
— микроскопия неокрашенных препаратов методом висячей или раздавленной капли.
— микроскопия окрашенных препаратов (гематоксилин-эозином, импрегнация по Гоморри-Грокотту, калькофлуором белым и др.).
— Культуральная диагностика с повторными исследованиями материала (для исключения ложноположительных результатов):
— посев материала на среду Сабуро, Чапека-Докса (аспергиллы редко обнаруживаются в крови, костном мозге и спинномозговой жидкости) – у иммунокомпроментированных лиц выявление культуры аспергилл, вероятнее всего, указывает на инвазивный аспергиллез.
— Серологическая диагностика:
— с определением галактоманнанового антигена A. fumigatus в сыворотке крови, спинномозговой жидкости, моче и др.:
с помощью радиоиммунологического метода (RIA-Radioimmunoassay);
ELISA-метода (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) (истинно положительные результаты определения галактоманнана более вероятны при его высоком титре у взрослых пациентов, а ложноположительные – у детей).
— Определение специфических антител в сыворотке крови:
IgG (при диагностике хронического некротизирующего аспергиллеза, аспергилломы);
IgG, IgE (диагностика АБЛА).
— Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) – для определения фрагментов нуклеиновых кислот аспергилл или продуктов их обмена, например, гликана и маннита (возможно до 25% ложноположительных результатов) (дополнительная диагностика).

Клинико-иммунологическая характеристика и лечение аллергических заболеваний, связанных с сенсибилизацией к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.09, кандидат медицинских наук Пушкина, Светлана Леонидовна

  • Специальность ВАК РФ 14.00.09
  • Количество страниц 156
  • Скачать автореферат
  • Читать автореферат

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Пушкина, Светлана Леонидовна

Глава I Антигенная характеристика грибов рода Аспергилл, механизмы защиты организма и типы иммунологических реакций. Заболевания, связанные с грибами рода Аспергилл

1.1. Антигенная характеристика грибов рода Аспергилл

1.2. Механизмы защиты организма и типы иммунологических реакций.

1.3. Заболевания, связанные с грибами рода Аспергилл

1.4. Заболевания, связанные с гиперчувствительностью немедленного типа к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger

1.5. Заболевания, связанные с аллергическими реакциями замедленного типа Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger

1.6. Аллергический бронхолегочный аспергиллез -заболевание, обусловленное аллергическими реакциями немедленного и замедленного типов

Глава II Клиническая характеристика пациентов.

Глава III Клинические проявления сенсибилизации к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger у детей и подростков

3.1. Распространенность гиперчувствительности немедленного типа к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger

3.2. Факторы риска развития гиперчувствительности немедленного типа к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger

3.2,1. Факторы внешней среды

3.2.2.0собенности иммунной системы 54 3.2.3. Хронические заболевания органов дыхания, сопровождающиеся нарушением оттока мокроты.

3.4. Клинические проявления

3.4.1. Аллергический конъюнктивит, ринит и синусит. Аллергический ларингит

3.4.2. Атоническая бронхиальная астма

3.4.3. Аллергический бронхолегочный аспергиллез.

Глава IV Диагностика и иммунологическая характеристика аллергических реакций на Aspergillus fumigatus и 79 Aspergillus niger

4.1. Данные анамнеза

4. 2. Эозинофилия

4.3. Уровень иммуноглобулина Е в сыворотке крови

4.4. Повышенный уровень специфических IgE и IgG антител

4.5. Иммуноглобулин А

4.6. Положительный результат кожных проб на Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger

4.7. Сывороточные преципитирующие антитела к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger

4.8. Рентгенологические методы исследования (инфильтраты, бронхоэктазы, фиброз).

4.9. Положительные результаты посева мокроты на грибы

4.10 Поздняя фаза кожной реакции на A. Fumigatus

Глава V Особенности лечения аллергических заболеваний, связанных с сенсибилизацией к Aspergillus fumigatus

Aspergillus niger, у детей и подростков

5.1. Элиминация аллергенов.

5.2. Лечение аллергических конъюнктивитов и аллергических ринитов и синуситов.

5.3. Атопическая бронхиальная астма

5.4. АБЛА 115 Заключение 125 Выводы и практические рекомендации 137 Список литературы

АБЛА аллергический бронхолегочный аспергиллез

АД атопический дерматит

АР аллергический ринит

АС аллергический синусит

АСИТ антигенспецифическая иммунотерапия

БА бронхиальная астма

ВИЧ вирус иммунодефицита человека

КП кожные пробы

ЭАА экзогенный аллергический альвеолит

§13 антигены 3, 5, 7, 13 СОЗ+ маркер Т лимфоцита СБ4+ маркер Т лимфоцита СО 19+ маркер В лимфоцита СИ20+ маркер В лимфоцита

§А иммуноглобулин А ^М иммуноглобулин М ^О иммуноглобулин О иммуноглобулин Е №N-7 интерферон-гамма 1Ь-1 интерлейкин-1 1Ь-2 интерлейкин -2 1Ь-4 интерлейкин-4 1Ь-5 интерлейкин-5 1Ь-6 интерлейкин-6 1Ь-8 интерлейкин-8 1Ь-12 интерлейкин-12 М1Р-1 и МП5-1а хемоатрактанты ТСР- Р трансформирующий фактор роста Р ТЫ Т-хелпер 1 ТЬ2 Т-хелпер 2 ТМ7-« фактор некроза опухолей

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Педиатрия», 14.00.09 шифр ВАК

Особенности клиники и диагностики бронхиальной астмы с микотическим инфицированием и сенсибилизацией 2004 год, кандидат медицинских наук Носова, Татьяна Николаевна

Клинико-иммунологические особенности аллергических заболеваний легких у детей с грибковой сенсибилизацией и обоснование их антимикотической терапии 2010 год, кандидат медицинских наук Миненкова, Татьяна Александровна

Грибковая сенсибилизация у детей при хронических аллергических заболеваниях легких и критерии их диагностики 2002 год, кандидат медицинских наук Котов, Владимир Сергеевич

Диагностические и лечебные алгоритмы при аспергиллезе у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких 2010 год, кандидат медицинских наук Кулешов, Андрей Владимирович

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ С ГРИБКОВОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ 2013 год, кандидат медицинских наук Эльканова, Аида Хамитовна

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-иммунологическая характеристика и лечение аллергических заболеваний, связанных с сенсибилизацией к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger»

Сенсибилизация к грибам рода Aspergillus имеет особое значение: во-первых, в связи с высокой частотой распространенности гиперчувствительности до 20-30% у детей с атопией и до 6% в общей популяции, с повсеместным распространением данного вида грибов как во внешней среде, так и внутри помещений, с обсемененностью продуктов питания, с использованием их в промышленном производстве, и, наконец, с широким использованием производимых из них медикаментов, применяемых у пациентов с атопией.

Во-вторых, иммунный ответ в организме человека может формироваться по немедленному типу аллергических реакций и с образованием иммунных комплексов. Заболевания, которые развиваются в результате этих реакций, требуют дифференцированного подхода к выбору терапии.

В-третьих, сенсибилизация к грибам рода Aspergillus чаще всего имеет тенденцию к развитию патологического процесса в легких и к тканеразрушающему исходу заболевания, особенно при несвоевременной диагностике. Дифференциальный диагноз включает исключение как инвазивных форм поражения дыхательных путей (микозов), так и заболеваний с вовлечением в патологический процесс иммунных комплексов (альвеолитов).

Терапия требует не только симптоматического лечения, но и иммунокоррекции с обязательным контролем уровня сенсибилизации.

Наиболее значимыми из всех грибов рода аспергилл являются Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger.

Прогноз заболевания во многом зависит от своевременной диагностики, т.к. неадекватная терапия приводит к высокой инвалидизации, связанной с развитием серьезных деструктивных изменений в легких.

Все вышеизложенное подтверждает актуальность выбранной темы и необходимость изучения и анализа своевременной диагностики и применения адекватных методов лечения детей с IgE-опосредованной сенсибилизацией к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является установление частоты IgE-опосредованной сенсибилизации к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger, особенностей клинических проявлений и оценка эффективности методов лечения.

Для достижения указанной цели нами были поставлены следующие задачи:

Определить частоту IgE-опосредованной сенсибилизации к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger.

Изучить клинико-иммунологические формы заболеваний, связанных с гиперчувствительностью к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger.

Дать сравнительную оценку иммунологическим и неиммунологическим методам диагностики.

Оценить эффективность различных методов лечения и изучить отдаленные результаты.

Впервые в представленной работе проведено комплексное клинико-иммуно логическое исследование аллергических реакций немедленного и замедленного типов на Aspergillus fumigatus и

Aspergillus niger, что позволило установить их существенную роль в развитии аллергических заболеваний у детей и определить частоту сенсибилизации, выявить факторы риска, особенности клинического течения.

Установлено, что при атопии частота сенсибилизации к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger определяется у 45% детей, наибольший процент из них приходится на детей с бронхиальной астмой.

Доказано, что к аллергическим реакциям немедленного типа, при отсутствии патогенетической терапии, со временем присоединяются аллергические реакции замедленного типа, в результате которых развивается аллергический аспергиллезный синусит или аллергический бронхолегочный аспергиллез.

Принципиально новым явился анализ эффективности различных патогенетически обоснованных терапевтических подходов у детей с заболеваниями, связанными с аллергическими реакциями на аспергиллы немедленного или замедленного типов.

Доказана значимость клинико-иммунологического мониторинга в контроле эффективности лечения аллергических реакций на грибки рода аспергилл. Изучена зависимость прогноза аллергических реакций на Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger от своевременности диагностики и адекватности патогенетической терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Установлена важность раннего выявления у детей сенсибилизации к аспергиллам путем полного аллергологического обследования, включающего сбор анамнеза заболевания, постановку кожных проб, определения общего иммуноглобулина Е и специфических IgE и IgG антител, исследования бронхоальвеолярного лаважа и рентгенологического, бронхографического и компъюторно-томографического исследований.

Рекомендовано при обнаружении у детей аллергических реакций немедленного типа на Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger проводить дополнительные исследования для своевременного обнаружения аллергических реакций замедленного типа и при их регистрации немедленно проводить соответствующую патогенетически обоснованную терапию.

Разработанный метод гипосенсибилизации с использованием антигенов аспергилл позволяет достигнуть длительной ремиссии заболевания и уменьшить риск развития аллергического аспергиллезного синусита и аллергического бронхолегочного аспергилл еза.

Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в практическую деятельность Научного центра здоровья детей РАМН, Клиники детских болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, поликлиники 107 СВАО г. Москвы.

Разработанные способы диагностики, лечения и клинико-иммунологического мониторинга рекомендуются для внедрения в аллергологических, пульмонологических и эндоскопических Центрах, отделениях республиканских и областных детских больниц, клиниках, диспансерных и поликлинических отделениях.

Диссертация выполнена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор и собственные исследования) заключения, выводов и указателя литературы, включающего 19 отечественных и 210 иностранных источников, иллюстрирована 13 таблицами, 21 рисунком и 5 выписками из историй болезни.

Похожие диссертационные работы по специальности «Педиатрия», 14.00.09 шифр ВАК

Фармакоэпидемиология лекарственной аллергии в Ставропольском крае 2008 год, кандидат медицинских наук Малашенкова, Татьяна Евгеньевна

Астматическая триада. Пути формирования. Терапевтические подходы 2009 год, доктор медицинских наук Бондарева, Галина Петровна

Распространенность,клинико-аллергологическая характеристика аллергических заболеваний у детей г.Томска и Томской области 2013 год, доктор медицинских наук Камалтынова, Елена Михайловна

Сенсибилизация к клещам домашней пыли и ее роль в развитии аллергического воспаления дыхательных путей при бронхиальной астме и аллергическом рините 2005 год, доктор медицинских наук Суровенко, Татьяна Николаевна

Механизмы гипосенсибилизирующего действия пептидов, полученных протеолизом мажорного аллергена Asp f 2 из грибов Aspergillus fumigatus 2004 год, кандидат биологических наук Шевченко, Марина Александровна

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Пушкина, Светлана Леонидовна

1. Аллергические реакции на Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger встречаются в любом детском возрасте у 45% детей с атопией, но наиболее часто они регистрируются у пациентов с высоким уровнем общего IgE в сыворотке крови и у 65.8% при тяжелом и среднетяжелом течении бронхиальной астмы.

2. Аллергический аспергиллезный синусит встречается у 3,2% детей с атопией, клиническими проявлениями которого являются: затрудненное носовое дыхание, густое мутное отделяемое из носа, гиперемия, отек и инфильтрация слизистой оболочки носовых ходов, ухудшение состояния в сырую погоду, неэффективность или малая и кратковременная эффективность противоаллергического лечения.

3. Клинические проявления и течение болезни у пациентов с атопической бронхиальной астмой, в отличие от бронхиальной астмы при атопическом бронхолегочном аспергиллезе, отличаются более легким течением, имеет меньшую продолжительность приступного периода и, как правило, более низкий уровень общего IgE в сыворотке крови.

4. Клиническими симптомами АБЛА были: диспное, у — 18,8% детей, развитие приступов удушья, у — 93,8%, повышение температуры от субфебрильной до 38,5-39° С, у — 37,5%, боли в груди, у — 31,3%, недомогание, у 75%. Инфильтраты в легких односторонние у 68,8% и двусторонние у 31,3%, кашель с гнойной мокротой у 43,8%, гифы в мокроте у 100%. У некоторых пациентов одышка и легкие признаки диспное сопровождаются значительными рентгенологическими изменениями, подобными бактериальной пневмонии, у 18,8% обнаружен пневмофиброз, у 6,3% бронхоэктазы, у 12,5% легочное сердце.

5. Диагностика заболеваний, связанных с сенсибилизацией к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger, должна иметь иммунологическое подтверждение аллергических реакций немедленного и замедленного типов — это положительный результат кожных проб, повышенное количество эозинофилов в крови, высокий уровень IgE, наличие в сыворотке крови специфических IgE и IgG антител, циркулирующих иммунных комплексов. При обнаружении иммунологических признаков обязательными являются рентгенологическое, эндоскопическое и микробиологические исследования.

6. Лечение больных с сенсибилизацией к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger зависит от формы и стадии заболевания и может включать весь комплекс противовоспалительной терапии, проводимой и местно, с помощью эндоскопических процедур, и с применением системной терапии, а также элиминации грибов, которая может потребовать не только мероприятий, направленных на снижение концентрации спор грибов в воздухе, но и на санацию дыхательных путей и назначения антимикотической терапии. Применение АСИТ с индивидуальным подбором доз аллергенов помогает вывести ребенка из группы риска по развитию АБЛА.

7. Прогноз заболеваний зависит от раннего выявления и правильного установления формы и стадии заболевания и основанной на этом назначении патогенетически обоснованной терапии, что увеличивает и ремиссию заболевания, и улучшает качество жизни больного ребенка.

1. Высокий уровень IgE, тяжелое и среднетяжелое течение бронхиальной астмы, низкая эффективность противоаллергологического лечения у пациентов с синуситами и астмой являются показанием для исключения сенсибилизации к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger.

2. У пациентов с гиперчувствительностью немедленного типа элиминационные мероприятия ограничиваются мерами, направленными на понижение концентрации спор грибов в воздухе и на предупреждение развития перекрестных аллергических реакций.

3. Обнаружение аллергических реакций замедленного типа к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger требует в период обострения заболевания стационарного лечения с применением системных глюкокортикостероидов, антимикотических средств и эндобронхиальной санации или промывания синусов от слизи и мокроты обсемененной гифами грибов.

4. Диспансерное наблюдение пациентов с сенсибилизацией должно включать иммунологический мониторинг, независимо от клинических проявлений болезни.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Пушкина, Светлана Леонидовна, 2007 год

1. Балаболкин И.И., Ефимова А.А. Влияние экологических факторов на распрострванение и течение аллергических болезней у детей.//Иммуно л огия. -1991 .-№1.-С.41-45.

2. Балаболкин И.И., Субботина М.А. Гастроинтестинальные проявления атопии у детей с гипер IgE-синдромом. Съезд детских гастроэнтерологов. 2004.

3. Баранов А.А, Субботина О.А, Борисова И.В, Саламатова С.А, Танасева М.Ю, Горюнов А.В. Факторы риска и этиологическая структура перекрестных аллергических реакций на пищевые продукты у детей.// Ж. Вопросы питания -2004.- Том 73.- № 3.- С15-19.

4. Гембицкий Е.В., Синопальников А.И., Алексеев В.Г. Аллергический бронхолегочный аспергиллез // Тер. архив.-1987.- №3.-С.78-83.

5. Гущин И.С. Иммуноглобулин Е мишень противоаллергического действия.// Российский аллергологический журнал.-2004.-№1.-С.5-9.

6. Детская аллергология. Руководство для врачей// под редакцией Баранова АА., Балаболкина ИИ.- Москва.- 2006.- 688с.

7. Ильина Н.И. Эпидемия аллергии в чем причины?//Российский аллергологический журнал.-2004.-№1 .-С.37-41.

8. Курбачева О.М. Принципы терапии аллергических заболеваний.//СопзШит medicum.-2002.-Том 2.-№2.-С.34-39.

9. Ю.Капранов Н.И., Шабалова Л.А., Каширская Н.Ю., Воронкова А.Ю., Блистинова З.А., Лубская Т.В., Осипова И.А., Капранов А.Н.1. Список литературы J 38

10. Муковисцидоз (Современные достижения и проблемы). Методические рекомендации М.: Медпрактика-М,- 2001.- 76 с.

11. П.Кулешов А.В., Татарский А.Р., Лебедин Ю.С. Анализ клинической эффективности плазмафереза у больных, страдающих аллергическим бронхолегочным аспергиллезом //7-й Нац. конгресс по болезням органов дыхания. Сб. тез.- Москва.- 1997.- С. 104.

12. Л у ее Л.В. Аллергия болезнь цивилизации: эпидемиология, факторы риска, этиология, классификация, механизмы развития.// Consilium medicum.-2002.-ToM2.-№2.-C. 18-36.

13. Медицинские стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы.// Аллергия, астма и клиническая иммунология (под редакцией P.M. Хаитова). Новости науки и техники.-2000.-№4.-С.21-24, 53-55.

14. Нови Г.С. (Novey H.S.) Аллергический бронхолегочный аспергиллез // В кн.: Бронхиальная астма (Под ред. М.Э. Гершвина). Пер. с англ.- М.: Медицина.- 1984.- С.289-311.

15. Пыцкий В.И., Андрианова Н.В., Артамосова А.В. Аллергические заболевания.// Москва.-Триада-Х. -1999.-С 97.

16. Стефании Д.В., Вельтшцев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста.// М.: Медицина.-1996.-С.297-301.

17. Федоскова Т.Г., Ильина И.И., Лусс Л.В. Принципы диагностики аллергических заболеваний.// Consilium medicum.-2002.-ToM2.-№2.-С.11-17.

18. Хаитов P.M., Лусс Л.В., Аринова Т.У., Лысикова И.В., Ильина Н.И. Распространенность бронхиальной астмы, аллергического ринита и аллергодерматозов у детей.//аллергия, астма и клиническая иммунология.-1998.-№9.-С.58-69.

19. Agerberth В, Gruenwald J, Castafios-Velez Е, et al. Antibacterial components in bronchoalveolar lavage fluid from healthy individuals and sarcoidosis patients. // Am J Respir Crit Care Med.- 1999.-№ 160.-P.283-290.

20. Aktas E, Akdis M, Bilgic S, et al. Different natural killer (NK) receptor expression and immunoglobulin E (IgE) regulation by NK1 and NK2 cells.// Clin Exp Immunol.-2005.-May.-V.140.-№2.-P.301-309.

21. Allergy. Principles and Practice.//Edited by Middleton E., Reed C.E, Ellis E.F., Adkinson F. and al.//Mosby.-1998.-P. 1128-1134.

22. American Thoracic Society. Fungal infection in HIV-infected persons. // Am J Respir Crit Care Med.- 1995.-№ 152.-P.816-822.

23. Anderson CJ., Craig S., Bardana EJ.// Allergic bronchopulmonary aspergillosis and bilateral fungal balls terminating in disseminated aspergillosis. // J Allergy Clin Immunol.- 1980.- № 65.- p 140-144.

24. Angus R. M., Cowan M. D., Davies M. L. et al. Computed tomography of the lungs in chronic allergic bronchopulmonary aspergillosis and in asthmatic patients skintest positive for Aspergillus fumigatus // Thorax 1992.- Vol.47.-P.854-885.

25. Appenzeller U, Mayer C, Menz G, Blaser K, Crameri R. IgE-mediated reaction to autoantigens in allergic diseases. // Int Arch Allergy Immunol.-1999.-№ 118.-P. 193-196.

26. Arruda, L.K., T.A. Platts-Mills, J.W. Fox, and M.D. Chapman. Aspergillus fumigatus allergen I, a major IgE-binding protein, is a member of the mitogillin family of cytotoxins. J. Exp. Med.- 1990.- № 172,- P. 1529-1532.

27. Ashman RB, Papadimitriou JM. Production and function of cytokines in natural and acquired immunity to Candida albicans infection. // Microbiol Rev.- 1995.- № 59.- P. 646-672.1. Список литературы J 40

28. Asmundsson Т, Kilburn КН. Mechanisms of respiratory tract clearance // In; Dulfano MJ, ed. Sputum. Springfield, IL, Charles C. Thomas.- 1973.- P. 107-125.

29. Ausiello CM, Urbani F, Gessani S, Sapgnoli GC, Gomez MJ, Cassone A. Cytokine gene expression in human peripheral blood mononuclear cells stimulated by mannoprotein constituents from Candida albicans. // Infect Immun.- 1993.-№ 61.- P.4105—4111.

30. Bardana, E.J. The clinical spectrum of aspergillosis. Part 2: classification and description of saprophytic allergic and invasive variants of human diseases. Crit. Rev. Clin. Lab. Sei.- 1980. № 13.- P. 85-159.

31. Basich JE., Graves TS., Baz MN. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in corticoid-dependet asthmatics.// J. Allergy and Clin Immunol 1981.- № 61.-P. 98-102.

32. Berenguer J, Allende MC, Lee JW, et al. Pathogenesis of pulmonary aspergillosis. Granulocytopenia versus Cyclosporin and methylprednisolone-induced immunosuppression. // Am J Respir Crit Care Med.- 1995.- № 152.-P. 1079-1086.

33. Blease K, Mehrad B, Standiford TJ et al. Enhanced pulmonary allergic responses to Aspergillus in CCR2-/- mice.//J Immunol.- 2000,- Sep.-V. 165.-№5.-P.2603-2611

34. Bleecker ER, Postma DS, Meyers DA. Genetic susceptibility to asthma in a changing environment. //Ciba Found Symp.- 1997.-P.206,90-99, discussion P.99-110

35. Breitenbach M., Crameri R.,Lehrer SB. Fungal Allergy and Pathogenicity//.-2002.- Karger; New York P.310.

36. Breiteneder H., Pettenburger K., Bito A., et al. The gene coding for the major birch pollen allergen Bet v 1, is highly homologous to a pea disease resistance response gene EMBO J.- 1989- № 8.-P. 1935-1938.

37. Buckley RH. The hyper-IgE syndrome.//Clin Rev Allergy Immunol.-2001.-Feb.-V.20.-№1.-P. 139-154.

38. Burnett, J. H. Mycogenetics: an introduction to the general genetics of fungi.//. John Wiley & Sons, London, England.-1975.

39. Burrell R, Rylander R. A critical review of the role of precipitins in hypersensitivity pneumonitis. // Eur J Respir Dis,-1981.- № 62.- P.332-343.

40. Chang SE, Huh J, Choi JH et al. A case of hyper-IgE syndrome complicated by cutaneous, nodal, and liver peripheral T cell lymphomas.// J Dermatol.-2002,- May.-V.29.-№5.-P.320-322.

41. Crameri R. Epidemiology and molecular basis of the involvement of Aspergillus fumigatus antigens in allergic diseases. // in Brakhage AA., Jahn В., Schmidt A (eds): Aspergillus fumigatus Contrib Microbiol.; Basel, Krger.- 1999.- № 2.- P. 44-56.

42. Crameri R. Molecular Cloning of Aspergillus fumigatus and Their Role in Allergic Bronchopulmonary sapergillosis.// Fungal Allergy and Pathogenicity, ed. by Breitenbach M., Crameri R., Lehrer SB.-2002.- P. 7393.

43. Crameri R., Recombinant Aspergillus fumigatus allergens: from the nucleotide sequences to clinical applications. Int. Arch. Allergy Immunol.-1998.-№ И5.-Р.99-114.1. Список литературы J 42

44. Crameri R., Faith A., Hemmann S., et al. Humoral and cell-mediated autoimmunity in allergy to Aspergillus fumigatus . J Exp Med.- 1996.- № 184,-P. 265-270.

45. Crameri, R., S. Hemmann, C. Ismail, G. Menz, and K. Blaser. Disease-specific recombinant allergens for the diagnosis of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Int. Immunol.- 1998,- № 10.-P. 1211-1216.

46. Crameri, R., Blaser K. Cloning Aspergillus fumigatus allergens by the pJuFo filamentous phage display system.// Int. Arch. Allergy Immunol.- 1996.-№ 110.- P.41-45.

47. Cassone A, Conti S, De Bernardis F, Polonelli L. Antibodies, killer toxins and antifungal immunoprotection: a lesson from nature?. // Immunol Today.- 1997.-№ 18.- P.164-169

48. Chauhan В., Santiago L,, Kirschmann D.A. et al. The assotiation of HLA-DR and T-cell activation with allergic bronchopulmonary aspergillosis // J.Immunol.-1997.- Oct.15.- Vol. 159,- №8.-P.4072-4076

49. Corrigan C.J., Kay A.B. T-cells and eosinophils in the pathogenesis of asthma//Immunol. Today.-1992.- Vol.l3.-P.501-506.

50. Crameri R. pJuFo: A phage surface display system for cloning genes based on protein-ligand interaction.// in Schaefer B. (ed): Gene cloning and analysis . Current Innovations. Wymondham, Horizon Press.- 1997,- P. 2942.

51. Crameri R. Recombinant Aspergillus fumigatus allergens: From the nucleotide sequences to clinical applications. // Int Arch Allergy Immunol.-1998.-№ 115.- P.99-114

52. Crameri R, Blaser K. Allergy and immunity to fungal infections and colonization.// Eur Respir J.- 2002.- № 19.- P. 151 -1571. Список литературы \ 43

53. Crameri R, Faith A, Hemmann S, et al. Humoral and cell-mediated autoimmunity in allergy to Aspergillus fumigatus. // J Exp Med.- 1996.-№184.- P.265-270

54. Crameri R, Hemmann S, Ismail C, Menz G, Blaser K. Disease-specific recombinant allergens for the diagnosis of allergic bronchopulmonary aspergillosis. // Int Immunol .-1998.- №10.-P. 1211-1216

55. Crameri R, Kodzius R, Konthur Z, Lehrach H, Blaser K, Walter G. Tapping allergen-repertoires by advanced cloning technologies. // Int Arch Allergy Immunol .-2001.-№ 124.-P.43-47.

56. Crameri R, Walter G. Selective enrichment and high-throughput screening of phage surface-displayed cDNA libraries from complex allergenic systems. // Comb Chem High Throughput Screen -1999,- № 2.- P.63-72

57. Currie D.C., Lueck C., Milburn H.J. et al. Controlled trial of natamycin in the treatment of allergic bronchopulmonary aspergillosis // Thorax.- 1990,-Vol.45.-P.447-450.

58. Dail D.H., Hammar E.P. (ed). Pulmonary pathology. N-Y.- 1994.-№ 1640 p

59. Denning DW, Folansbee SE, Scolaro M, Norris S, Edelstein H, Stevens DA. Pulmonary aspergillosis in the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med.-1991.- № 324.- P.654-662

60. Denning D.W., Van Wye J.E., Lewiston N.J. et al. Adjunctive therapy of allergic bronchopulmonary aspergillosis with itraconazole // Chest.- 1991.-Vol.l00.-P.813-819.1. Список литературы J 44

61. Doyle, Н. A., and J. W. Murphy. Role of the C-C chemokine, TCA3, in the protective anticryptococcal cell-mediated immune response.// J. Immunol. -1999. -№ 162.-P.4824-4833

62. Einsele H, Saal JG, Dopfer R, Niethammer D, Waller HD, Muller CA. Highly malignant non-Hodgkin’s lymphoma in hyper-IgE syndrome.//Dtsch Med Wochenschr.-1990.-V.27.-№30.-P. 1141-1144.

63. Fridkin SK, Jarvis WR. Epidemiology of nosocomial fungal infections. Clin Microbiol Rev.- 1996,- № 9,- P.499^-511.

64. Gefler WB., Epstein DM., Miller WT. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: Less common patterns. Radiology.- 1981.- P. 140-307.

65. Gerson SL, Talbot GH, Hurwitz S, Strom BL, Lusk EJ, Cassileth PA. Prolonged granulocytopenia: the major risk factor for invasive aspergillosis in patients with acute leukemia. Ann Intern Med.- 1984.- № 100.- P.345-351

66. Glancy J.J., Elder J.L., McAleer R. Allergic bronchopulmonary fungal disease without clinical asthma// Thorax.- 1981.-Vol. 36.-P.345-349

67. Goldman M, Johnson PC, Sarosi GA. Fungal pneumonias. The endemic mycoses. Clin Chest Med.- 1999.-№ 20.-P.507-5191. Список литературы J 45

68. Golbert Т., Pattersson R.A. Pulmonary allergic aspergillosis I I Ann. Intern. Med.-1970.- Vol.72.- P.395-403

69. Greenberger PA. Clinical aspects of allergic bronchopulmonary aspergillosis./ZFront Biosci.-2003.-V.l.-№8.-P. 119-127.

70. Greenberger PA. Allergic bronchopulmonary aspergillosis.// Allergy. Principles and Practice. Edited by Elliott M.- 1993,- V 2.- P. 981-993.

71. Greenberger P.A., Miller T.P., Roberts M. et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in patients with and without evidence of bronchiectasis// Ann. Allergy.- 1993.- P.333-338.

72. Greenberger P.A., Patterson R. Diagnosis and management of allergic bronchopulmonary aspergillosis //Ann.Allergy.-1986.- Vol.56.- P.444-448.

73. Greenberger P.A., Patterson R. Allergic bronchopulmonary aspergillosis and evaluation of the patient with astma.// J. Allergy Clin Immunol.- 1988,- № 91,-P. 648-650

74. Grimbacher B, Holland SM, Puck JM. Hyper-IgE syndromes.//Immunol Rev.-2005.-Feb.-P.203,244-250.

75. Gudmundsson КО, Siguijonsson OE, Gudmundsson S. et al. Increased expression of interleukin-13 but not interleukin-4 in CD4+ cells from patients with the hyper-IgE syndrome.//Clin Exp Immunol.-2002.-V.128.-№3.-P.532-537.

76. Hakonarson H, Halapi E. Genetic analyses in asthma: current concepts and future directions.//Am J Pharmacogenomics.-2002.-V.2.-№3.-P. 155-166.

77. Hermanns-Le T, Pierard GE. Medullary CD30+ T cell lymphoma with eosinophilia and hyper-IgE supervening during the relentless course of pityriasis lichenoides.//Dermatology.-2000.-V.200.-№2.-P. 170-172.1. Список литературы J 46

78. Halwig JM., et al. A familial occurrence to allergic bronchopulmonary aspergillosis a probable environmental source.// J Allergy Clin Immunol. -1985.-№76.-P. 55-59.

79. Haugland, R. A., J. L. Heckman, and L. J. Wymer. Evaluation of different methods for the extraction of DNA from fungal conidia by quantitative competitive PCR analysis. // J. Microbiol. Methods.- 1999.- № 37.-P.165-176.

80. Hayette, M. P., D. Vaira, F. Susin, P. Boland, G. Christiaens, P. Melin, and P. De Mol. Detection of Aspergillus species DNA by PCR in bronchoalveolar lavage fluid. // J. Clin. Microbiol.- 2001.-№ 39.-P.2338-2340.

81. Henderson AN. Allergic aspergillosis: Review of 32 cases.// Thorax,- 1968.-№23.-P. 501-512.

82. Henderson AN., Englis MP., Veckt RJ. Pulmonary aspergillosis , a survey of its occourrence in patients wich chronic lung diasease and a discussion of tge significance of diagnostic tests. Thorax.- 1968.- № 23.- P. 513-519.

83. Hermanns-Le Т, Pierard GE. Medullary CD30+ T cell lymphoma with eosinophilia and hyper-IgE supervening during the relentless course of pityriasis lichenoides.//Dermatology.-2000.-V.200.-№2.-P. 170-172.

84. Hinson K.W.F., Moon A.J. Plummer N.S. Bronchopulmonary aspergillosis, a review and report of eight new cases// Thorax.-1952,- Vol.7.- P.317-328.

85. Hoehne GH., Reed CE., Dickie HA. Bronchopulmonary aspergillosis is a not rare.//Chest- 1973.-№ 63.- P. 177-181.

86. Hood S, Denning DW. Treatment of fungal infections in AIDS. J Antimicrob Chemother.- 1996.-№ 37:Suppl. В,-P. 71-85.

87. Horner SE, Helbling A, Salvaggio JE, Lehrer SB. Fungal allergens. // Clin Microbiol Rev .-1995.-№ 8.-P.161-179.

88. Holgate S.T. Allergic disorders // BMJ 2000.-Vol.320.-P.231-234.

89. Hoshino H., Tagaki S., Коп H. et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis due to Aspergillus niger without bronchial asthma/ZRespiration.- 1999.-Vol. 66, №4,- P.369-372.

90. Hutcheson P. S., Rejent A. J., Slavin R. G. Variability in parameter of allergic bronchopulmonary aspergillosis in patients with cystic fibrosis // J. Allergy Clin. Immunol-. 1991.- Vol.88.- P.390-394.

91. Imbeau SA., Cohen M., Reed CE.Allergic bronchopulmonary aspergillosis in infants.//Am. J. Dis Child.-1977.-№ 131,-P. 1127-1130.1. Список литературы J 4 8

92. Inhaled beclomethasone dipropionate in allergic bronchopulmonary aspergillosis. Report to the Research Committee of the British Thoracic Association. // Br J Dis Chest.-1979.- Oct.- № 73(4).-P.349-356.

93. Kaplinsky С, Мог С, Cohen IJ et al. Eosinophilic granulomatous lymphadenopathy: association with hyper-IgE and eosinophilia.//Pediatr Pathol.-1988.-V.8.-№4.-P.377-384.

94. Kauffman HF., Beautmont F. Serological Diagnosis of Aspergillus infections.//Mykosen.-l988.- № 31.- (suppl 2).- P. 21-26.

95. Kauffman HF., Koeter GH., van der Heide S., et al. Cellular and humoral observations in a patient with allergic bronchopulmonary aspergillosis during a nonasthmatic exacerbation.// J Allergy Clin Immunol.-1989.-№83,-P. 829-838.

96. Kauffman HF., Tomee JF. Inflammatory cells and airway defense adainst A. fumigatus.// Immunol Allergy Clin North Am.- 1999.-№ 18.-P. 619-640.

97. Kauffman H. F., Tomee J.E.C., van der Werf T.C. et al. Review of fungus-induced asthmatic reactions // Am.J. Respir. Critical Care Med.-1995,- Vol.151, № 6.- P.2109-2116.

98. Kawamura, S., S. Maesaki, T. Nöda, Y. Hirakata, K. Tomono, T. Tashiro, and S. Kohno. Comparison between PCR and detection of antigen in sera for diagnosis of pulmonary aspergillosis. J. Clin. Microbiol.-1999,-№ 37.-P.218-220.

99. Khan S, McClellan JS, Knutsen AP. Increased sensitivity to IL-4 in patients with allergic bronchopulmonary aspergillosis.// Int Arch Allergy Immunol.-2000.-Dec.-V. 123.- № 4.-P.319-326.1. Список литературы J 49

100. Kiefer ТА., et al. Allergie bronchopulmonary aspergillosis in young child: diagnostic confirmation by serum IgE and IgG indices.// Ann. Allergy.- 1986.-№ 56,-P. 233-236.

101. Knutsen AP, Mueller KR, Levine AD, Chouhan B, Hutcheson PS, Slavin RG. Asp f 1 CD4+ TH2-like T-cell lines in allergic bronchopulmonary aspergillosis. J Allergy Clin Immunol.-1994.-№ 94,-P.215-221.

102. Kothary MH., Chase TJ., Macmillan JD. Correlation of elastase production by some strains of A fumigatus with ability to cause pulmonary invasive aspergillosis in mice.// Infect Immun,- 1984.-№ 43.- P. 320-325.

103. Kurup VP., Resnick A., Scribner GH., Fink JN. Enzyme profile and immunochemical characterization of A. fumigatus antigens.// J Allergy Clin Immunol.- 1986,-№78,-P. 1166-1173.

104. Kump V.P., Gronig G., Knutsen A.P. et al. Cytokines in allergic bronchopulmonary aspergillosis // Res. Imminol.-1998.- Vol.149, № 4-5.-P.466-477.

105. Kurup V.P., Murali P.S., Guo J. et al. Anti-interleukin (IL)-4 and IL-5 antiboddies downregulate IgE and eosinophilia in mise exposed to Aspergillus antigens //Allergy.- 1997,- Vol.52, №12.- P.l 1215-11221.

106. Lamy, G., M. Moutaouakil, J.P. Latg6, and J. Davies. Secretion of a potential virulence factor, a fungal ribonucleotoxin, during human aspergillosis infections. Mol. Microbiol.-1991.-№ 5.-P. 1811-1815.

107. Latge, J. P. Aspergillus fumigatus and aspergillosis. // Clin. Microbiol. Rev.-1999.-№ 12.-P.310-350.

108. Lee TM., et al. Stage V (fibrotic) allergic bronchopulmonary aspergillosis: a review of 17 cases followed from diagnosis.// Arch Intern Med.- 1987.-№ 147.-P. 319-323.

109. Leser С., Kauffman H.F., Virchow C. et al. Specific serum immunopatterns in clinical phases of allergic bronchopulmonary aspergillosis // J. Allergy Clin. Immunol.- 1992,- Vol.90.- P.589-599.1. Список литературы . 59

110. Levitz SM. Overview of host defences in fungal infections. Clin Infect Dis.-1992.-№ 14.-Suppl. 1.-P.37-42.

111. Lindborg M., Magnusson CGM., Zagari A., et al. Selective cloning of allergens from the skin colonizing yeast Malassezia furfur by phage surface display technology. J Invest Dermatol.- 1999.-№ 113.- P. 156-161.

112. Lockey RF., Bukantz SC. Allergens and Allergen Immunotherapy.// .1999,- Marcel Dekker.- New York.- P.609

113. McCarthy D.S., Pepys J. Allergic bronchopulmonary aspergillosis, clinical immunology, 2:skin, nasal and bronchial test // Clin. Allergy.-1971.-Vol.l.- P.415-422.

114. Massicot JG, Cohen SG. Epidemiologic and socioeconomic aspects of allergic diseases.//J Allergy Clin Immunol.-1986.-Nov.-V.78.- № 5 Pt 2.-P.954.

115. Mayer C, Appenzeller U, Seelbach H, et al. Humoral and cellmediated autoimmune reactions to human acidic ribosomal P2 protein in individuals sensitized to Aspergillus fumigatus P2 protein. J Exp Med -1999.-№ 189.-P. 1507-1512.

116. Medzhitov R, J anew ay CA. Innate immunity: impact on the adaptive immune response. Curr Opin Immunol.-1997.-№ 9.-P.4-9.1. Список литературы J 5 J

117. Melcher GP, McGough DA, Fothergill AW, Norris C, Rinaldi MG. Disseminated hyalohyphomycosis caused by a novel human pathogen, Fusarium napiforme. J Clin Microbiol .-1993.-№ 13.-P. 1461-1467.

118. Miller P.W., Hamosh A., Macek M.J. et al. Cystic fibrosis transmembrana conductance regulator (CFTR) gene mutations in allergic bronchopulmonary aspergillosis // American J. of Human Genetics.-1996.-Vol.59, № l.-P. 45-51.

119. Moser, M., Crameri R., Brust E., Suter M., Menz G. Diagnostic value of recombinant Aspergillus fumigatus allergen I/a for skin testing and serology.//J. Allergy Clin. Immunol. -1994. -№ 93.-P. 1-11.

120. Moser, M., Crameri R., Menz G., et al. Cloning and expression of recombinant Aspergillus fumigatus allergen I/a (rAsp f I/a) with IgE binding and type I skin test activity.// J. Immunol,-1992.-№ 149.- P.454-460.

121. Mullis, J., Harvey R., Seaton A. Sources and incidence of airborne Aspergillus fumigatus. Clin. Allergy.-1976.-№ 6.-P.209-217.

122. Mural i P.R., Karup V.P., Guo J. et al. Development of bone marrow eosinophylia in mice induced by Aspergillus fumigatus antigens // Clin.Immunol.and Immunopathology. 1997.-Vol.84, №2.-P.216-229.

123. Murphy JW. Immunity to fungi. Curr Opin Immunol .-1989.-№ 2,-P.360-367.

124. Murphy JW, Friedman H, Bendinelli M. Fungal Infections and Immune Responses. New York, Plenum Press.- 1993.

125. Nelson L., Callerame ML., Schwartz R. Aspergillosis and atopy in cystic fibrosis.// Am Rev Respir Dis.- 1979.-№ 120.- P. 863-873.

126. Neromuceno I.B., Esrig S., Moss R.B. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in cystic fibrosis// Chest. 1999. -Vol.115. -№2. — P.364-370.1. Список литературы 152

127. Nikolaizik WH., Crameri R., Blaser K., Schoni MN. Skin test reactivity to recombinant Aspergillus fumigatus allergen I/a in patient with cystic fibrisis.// Int Arch Allergy Immunol.-1996.-№ 11.- P. 403-408.

128. Obtulowicz К Environmental pollutants and allergy diseases.//Przegl Lek.-2001.-V.58,- № 4.-P.204-207.

129. O’Driscoll BR., Hopkinson LC., Denning DW. Mold sensitization is common amongst patients with severe asthma requiring multiple hospital admissions BMC Pulmonary Medicine .-2005.-№ 5.- P.4.

130. Oshima M., Soda H., Oda H. et al. A case of allergic bronchopulmonary aspergillosis caused by Aspergillus terreus // Nihon Kuobu Shikkai Gakkai Zasshi.- 1997,- Vol. 35, № 12.- P.1418-1424.

131. Panchal N., Bhagat R., Pant C., Shah A. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: the spectrum of computed tomography appearances // Respir.Med. 1997.- Vol.91, № 4.-P.213-219.

132. Park HS, Nahm DH, Kim HY et al. Role of specific IgE, IgG and IgG4 antibodies to corn dust in exposed workers.//Korean J Intern Med.-1998.-Jul.-V.13.- № 2.-P.88-94.

133. Persson CG, Erjefalt JS, Eijefalt I, Korsgren MC, Nilsson MC, Sundler F. Epithelial shedding restitution as a causative process in airway inflammation. Clin Exp Allergy.-1996.-№ 26.-P.746-755.

134. Paterson, D. L., Singh N. Invasive aspergillosis in transplant recipients.//Medicine (Baltimore).-1999.-№ 78.-P. 123-138.

135. Paterson R., Greenberger PA., Radin RC., Roberts M. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: Stagin as an aid to management.// Ann. Allergy.-1986.-№ 56,- P.444-453.

136. Paterson R., Greenberg PA., Roberts M. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Staging as an aid to management.// Ann Intern Med.-1982.- № 96; P.286-291.

137. Paterson R., Greenberg PA., Roberts M. The diagnosis of allergic bronchopulmonary aspergillosis; in Paterson R., Greenberg PA (eds):1. Список литературы J 5 3

138. Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis. Providence, Oceanside Publications.-1995,- P. 1-3.

139. Pene J, Rousset F, Briere F et al. IgE production by normal human В cells induced by alloreactive T cell clones is mediated by IL-4 and suppressed by IFN-gamma.//J Immunol.-1988.-Aug.-V.15.- №4.-P1218-1224.

140. Pennington J.E. Aspergillus lung disease // Med. Clin. North Am.-1980,- Vol.64, №3,- P.475-490.

141. Pherwani AV, Chandiwal MM, Bavdekar MA, Dasgupta A. Burkitts lymphoma developing in a child with hyper immunoglobulin E syndrome./Andian Pediatr.-2001.-Mar.-V.38.- № 3.-P.284-287.

142. Polak A, Hartman PG. Antifungal chemotherapy are we winning?. Prog Drug Res .-1991.-№ 37.-P. 181-269.

143. Quint DJ, Bolton E, Solari R et al. Functional and phenotypic properties of T-cell clones which regulate IgE synthesis.//J Autoimmun.-1989.-Jun.-№2 Suppl.-P. 131-140.

144. Raad, I., H. Hanna, A. Huaringa, D. Sumoza, R. Hachem, and M. Albitar. Diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis using polymerase chain reaction-based detection of Aspergillus in BAL. // Chest.-2002.-№ 121 .-P. 1171-1176.

145. Regnis JA, Robinson M, Bailey DL, et al. Mucociliary clearance in patients with cystic fibrosis and in normal subjects. Am J Respir Crit Care Med.-1994.-№ 150.-№ 66-71.

146. Repar KG., Fennel DI. The Genus Aspergillus. Baltimore. Williams & Wilkins.-1965.- P. 1-6861. Список литературы 154

147. Ricketti AG., Greenberger PA., Patterson R. Serum IgE as an important aid in management of allergic bronchopulmonary aspergillosis J. Allergy Clin Immunol.-1984.-№ 74.- P.68-71.

148. Riechson RB., Stander PE. Allergic bronchopulmonary aspergillosis an increasingly common disorder among asthmatic patients.// Poatgrad Med.-1988.- № 88.-P.217-219.

149. Riley DM., Mackenzie JW., Uhlman WE., Edelman NH. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Evidence of limited tissue invasion.// Am RevRespirDis.- 1975.-№ 111.-P.232-236.

150. Roberts M., Greenberg PA. Serologic analysis of allergic bronchopulmonary aspergillosis.// in Paterson R., Greenberg PA (eds): Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis Providence, Oceanside Publications.-1995.- P. 11-15.

151. Robertson MD., Kerr KM., Seaton A., Killing of A. fumigatus spores by human lung macrophages: A paradoxical effect of heat-labile serum components.// J Med Vet Mycol.-1989.-№ 27.- P.295-302.

152. Romagnani S, Del Prete G, Maggi E et al. Role of interleukins in induction and regulation of human IgE synthesis.//Clin Immunol Immunopathol.-1989.-Jan.-V.50.-№ 1 Pt 2.-P. 13-23.

153. Romani L. The T cell response against fungal infections. Curr Opin Immunol ,-1997.-№ 9.-P.484-^90.

154. Romani, L., Howard D.H. Mechanisms of resistance to fungal infections. //Curr.Opin.Immunol.-1995.-№ 7.-P.517-523.

155. Rosenberg M., Mintzer R., Aaronson D.W. et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in three patients with normal chest X-ray films // Chest.- 1977.- Vol. 12.- P. 597-600.

156. Rosenberg M,, Patterson R., Mintzer R. Clinical and immunologic criteria for the diagnosis of allergic bronchopulmonary aspergillosis // Ann. Intern. Med.- 1977.-Vol.86.-P.405-414.1. Список литературы 155

157. Roufosse F, Schandene L, Sibille С et al. Clonal Th2 lymphocytes in patients with the idiopathic hypereosinophilic syndrome.//Br J Haematol.-2000.-Jun.-V.109.- № 3.-P.540-548.

158. Safinstein В. H. Aspergilloma consequent to allergic bronchopulmonary aspergillosis// Am. Rev. Resp. Dis.- 1973.- Vol. 108.-P.940-943.

159. Safinstein ВН., et al. Five year follow-up of allergic bronchopulmonary aspergillosis.// Ann Rev Respir Dis.-1973.-№ 108.-P. 450-459.

160. Saito, H., E. J. Anaissie, R. C. Morice, R. Dekmezian, and G. P. Bodey. Bronchoalveolar lavage in the diagnosis of pulmonary infiltrates in patients with acute leukemia. // Chest.-1988.-№ 94.-P.745-749.

161. Sarai R. Candida and Aspergillus infections in immunocompromised patients: an overview. Rev Infect Dis.-1991.-№ 13.-P.487^192.

162. Scadding JG. The bronchi in allergic aspergillosis.// Scand J Respir Dis.-1967.-№ 48.- P.372-377.

163. Schaffner A, Douglas H, Braude AI, Davis CE. Killing of Aspergillus spores depends on the anatomical source of the macrophage. Infect Immun .-1983.-№42.-P. 1109-1115.

164. Schonwetter BS, Stolzenberg ED, Zasloff MA. Epithelial antibiotics induced at sites of inflammation. Science .-1995.-№267.-P. 1645-1648.1. Список литературы J 5 6

165. Shale DJ, Faux JA, Lane DJ. Trial of ketoconazole in non-invasive pulmonary aspergillosis. Thorax.- 1987.-Jan.- № 42(1).-P.26-31.

166. Sirisantha V, Sirisantha T. Disseminated Penicillium marneffei infection in human immunodeficiency infected children. Pediatr Infect Dis J .-1995.-№14.-P.935-940.

167. Skov V., Poulsen L.K., Koch C. Increased antigen-specific Th-2 recponse in allergic bronchopulmonary aspergillosis in patients with cystic fibrosis //Pediatr.Pulmonol.-1999.-Vol.27, №2.- P.74-79.

168. Slavin RG. ABPA in CF: A devastating combination. Pediatr Pulmonol. -1996.-№ 21.-P. 1-2.

169. Svavin RG., Bedrossian CW., Hutcheheson PS. et al. A pathologic study of allergic bronchopulmonary aspergillosis. J Allergy Clin Immunol.-1988.-№ 81.-P. 718-725.

170. Slavin RG., Knutsen AR. Purified Aspergillus proteins: Going where no one has gone before.// J. Lab. Clin. Med.- 1993.-№ 121-P. 380-381.

171. Slavin R.G., Million L., Cherry J. Paterson R., Greenberg PA., Roberts M.: characterisation of antibodies and results of treatment // J. Allergy.- 1970.- Vol.46.- P. 150-155.

172. Slavin RG., Laird TS., Cherry Ш. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in a child.// J. Pediatr.-1970.-№ 76.-P. 416-421.

173. Slavin RG., Stanczyk DI., Lonigro AJ., Brown GS. Allergic bronchopulmonary aspergillosis a North American rarity.// Am. J. Med.-1969.-№ 47.-P. 306-313.

174. Stevens EAM., Hilvering C., Orie NGM. Inhalation experiments with extracts of A. fumigatus on patients with allergic bronchopulmonary aspergillosis. Thorax.- 1970.-№25.-P. 11-18.

175. Stites DR, Terr Al, Parslow TG. Medical Immunology.// Appleton & Lange.-1997.-P.900.

176. Stynen, D., A. Goris, J. Sarfati, and J. P. Latge. A new sensitive sandwich enzyme-linked immunosorbent assay to detect galactofuran in patients with invasive aspergillosis. // J. Clin. Microbiol.- 1995.- №33.-P.497-500.

177. Takashi S, Okubo Y, Horie S et al. Spontaneous B-cell IgE production in a patient with remarkable eosinophilia and hyper IgE.// Ann Allergy Asthma Immunol.-2000.-Aug.-V.85.- № 2.-P. 150-155.

178. Takatsu K. Role of interleukin-5 in immune regulation and inflammation.//Nippon Rinsho.-2004.-0ct.-v.62.- № 10.-P. 1941-1951.

179. Tamura A., Hebisava A., Kurashima A. et al. The use of bronchofiberscopy for diagnosis of allergic bronchopulmonary aspergillosis // Intern. Med. -1997. Vol. 3 6. -№ 12.-P.865-869.

180. Taskinen T. Asthma and respiratory infections in school children with special reference to moisture and mold problems in the school.// Acta Paediatrica.-1999.-V. 88,-№ 12.-P.1373 1379.

181. Tomee JF., Hiemstra PS., Heinzel-Wieland R, Kauffman HF. Antileukoprotease: An endogenous protein in the innate mucosal defense against fungi.//J Infect Dis.- 1997.-№ 176.-P. 740-747.1. Список литературы 158

182. Tomee JF., Kauffman HE., Klimp AH., et al. Immunologic significance of a collagen -derived culture filtrate containing proteolytic activity in Aspergillus -related diseases.// J Allergy Clin Immunol.- 1994.-№93.-P. 768-778.

183. Trinchieri G, Kubin M, Bellone G, Cassatella MC. Cytokine crosstalk between phagocytic cells and lymphocytes: relevance for differentiation/activation of phagocytic cells and regulation of adaptive immunity. J Cell Biochem .-1993.-№53.-P.301-308.

184. Turner ES., Greenberger PA., Sider L. Complexities of establishing an early diagnosis of allergic bronchopulmonary aspergillosis in children.// Allergy Proc.- 1989.-№10.-P. 63-69.

185. Verhoeff AP, van Wijnen JH, Brunekreef B, Fischer P, van Reenen-Hoekstra ES, Samson RA. Presence of viable mould propagules in indoor air in relation to house damp and outdoor air.// Allergy.-1992.- Apr.-№ 47 (2 Pt 1).-P.83-91.

186. Vilar ME, Najib NM, Chowdhry I et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis as presenting sign of cystic fibrosis in an elderly man.//Ann Allergy Asthma Immunol.-2000.-Jul.-V.85,- № 1.-P.70-73.

187. Wahner HW. Pulmonary aspergillosis.// Ann Intern Med.- 1963.-№ 58.-P. 472.

188. Waldorf AR. Pulmonary defence mechanisms against opportunistic fungal pathogens In; Kurstak E, ed. Immunology of Fungal Diseases. Immunology Series 47New York, Marcel Dekker.- 1989.- P. 243-270.

189. Walsh, T. J., J. Bacher, and P. A. Pizzo. Chronic silastic central venous catheterization for induction, maintenance and support of persistent granulocytopenia in rabbits. //Lab. Anim. Sei. -1988.-№ 38.-P.467-471.

190. Walsh, T. J., C. McEntee, and D. M. Dixon. Tissue homogenization with sterile reinforced polyethylene bags for quantitative culture of Candida albicans. //J. Clin. Microbiol. -1987.-№ 25.-P.931-932.

191. Wang J.L.F., Patterson R., Roberts M. et al. The management of allergic bronchopulmonary aspergillosis // Am. Rev. Respir. Dis.- 1979.-Vol.120.- P.87-92,

192. Wanner A, Salathe M, O’Riordan TG. Mucociliary clearance in the airways. Am J Respir Crit Care Med .-1996.-№ 154.-P. 1868-1902.

193. Warnock DS, Richardson MD, eds. Fungal Infections in the Compromised PatientNew York, John Wiley & Sons.-1990.

194. Yang G, Volk A, Petley T et al. Anti-IL-13 monoclonal antibodyinhibits airway hyperresponsiveness, inflammation and airway remodeling.//Cytokine.-2004.-Dec.-V.21,28.- № 6.-P.224-232.

195. Zeaske R., et al. Immune responses to Aspergillus in cystic fibreosis.// J. Allergy Glin Immunol.- 1988.-№ 82.-P. 73-77 .

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.

Научная электронная библиотека disserCat — современная наука РФ, статьи, диссертационные исследования, научная литература, тексты авторефератов диссертаций.

Специфические IgE, Aspergillus fumigatus (m3)

Диагностическое направление

Диагностика ингаляционной аллергии

Общая характеристика

Aspergillus fumigatus — род высших аэробных плесневых грибов, включающий в себя несколько сотен видов, распространённых по всему миру, аспергиллы распространяются спорами, образующимися бесполым путем.
Соединения, синтезируемые Aspergillus fumigatus, такие как сериновые и аспарагиновые протеазы, металлопротеиназы, дипептидилпептидазы и фосфолипазы, являются сильными аллергенами. В результате аллергической реакции на них или при развитии инфекционного процесса могут поражаться органы дыхательной системы, вплоть до бронхов и легких, с дальнейшим распространением инфекции в кожу, в желудочно-кишечный тракт, головной мозг, сердце. Известно, что аспергиллы являются причиной аллергического бронхолёгочного аспергиллёза, хронического некротического лёгочного аспергиллёза, могут вызывать бронхиальную астму, экзогенный аллергический альвеолит.

Показания для назначения

Для диагностики аллергических заболеваний (пищевая аллергия, атопический дерматит, бронхиальная астма, аллергический ринит, респираторный аллергоз).
Для оценки риска развития аллергических реакций к Aspergillus fumigatus

Маркер

Маркер сенсибилизации к Aspergillus fumigatus

Микогенная аллергия

Повсеместная вегетация грибов в окружающей среде, споруляция в воздушные потоки делает неизбежным контакт их спор с органами дыхания любого человека. Размеры некоторых спор позволяют им достигать альвеол. Дыхательные пути здоровых людей имеют высокую способность к элиминации спор, и грибы редко имеют патогенные свойства в этих условиях. Эффективность элиминации спор ограничивает контакт грибковых антигенов c бронхоассоциированной лимфоидной тканью. Это отражается низким базальным иммунологическим ответом с относительно маленьким количеством специфических IgG и низким уровнем (s)IgA в бронхоальвеолярной жидкости. Несомненно, что высокие концентрации спор в воздухе представляют повышенную опасность для групп риска. Длительная и массивная экспозиция спор может быть расценена организмом как антиген и приводить к развитию гиперчувствительности.

Первая линия иммунной защиты легких против грибов состоит в опсонизации спор грибов с последующим фагоцитозом и киллингом альвеолярными макрофагами и затем удаления их из дыхательных путей посредством мукоцилиарного клиренса, который является главным механизмом очистки легких. Некоторые споры, попадая в дыхательные пути, способны связываться с тканевыми компонентами и подавлять киллинговый потенциал фагоцитов, что может способствовать формированию локального повреждения иммунной защиты бронхиальной стенки. Было описано выживание спор A. fumigatus в нейтрофилах и альвеолярных макрофагах. Дополнительными факторами вирулентности грибов является продукция различных микотоксинов, которые могут тормозить рост клеток или функционирование клеточных защитных механизмов хозяина. Ферменты, выделяемые грибами, например эластаза, также может повреждать эпителий.

Кроме спор, вегетирующие грибы могут выделять большое число различных макромолекулярных соединений. Например у Aspergillus fumigatus выявлено более 300 антигенных компонентов. Наиболее активной в антигенном отношении являлась фракция антигенов из разрушенного мицелия. Отмечена возможность антигенов, выделяемых грибами рода Аspergillus стимулировать синтез иммуноглобулина Е и эозинофилов.

В воздушном бассейне городов встречается в среднем 3100 спор грибов в 1 м3 воздуха. Споры обнаруживали на высоте более 2000 м. Причем выделяли до 20 видов грибов. По данным голландских исследователей в воздушной среде преобладают споры плесневых грибов, среди которых преобладали Cladosporium. Затем шли Botrytis, дрожжеподобные грибы, Penicillium, Basidiomycetes, Aspergillus и Alternaria. Эти грибы составляли 74,3% общей споровой массы. Концентрация спор Cladosporium, Botrytis и Alternaria имели очень широкую сезонную вариабельность обнаружения с максимумом летом и резким снижением зимой.

Видовой состав и содержание спор грибов внутри жилых и промышленных помещений несколько отличается от таковых в атмосфере. В пробах домашней пыли и воздуха жилых помещений чаще выделяют грибы Aspergillus, Penicillium, Alternaria, Mucor, Candida, Aureobasidium, Cladosporium. На видовой состав и количество спор в воздухе влияет характер жилища или промышленного предприятия. Споры грибов, растущих внутри помещений, например, Aspergillus и Penicillium, имеют более высокий уровень содержания в воздухе осенью и зимой.

На настоящее время нет каких-либо общепринятых нормативов содержания грибов в воздушной среде жилых помещений. Некоторые специалисты условной нормой считают содержание спор в воздухе жилых помещений до 500 спор в м3.

По данным нашего института, в Cанкт-Петурбурге и Ленинградской области основными контаминантами жилых помещений являлись грибы рода Penicillium (64%), Aspergillus (48%), Cladosporium (20%). Реже — Rhizopus (12%) и Alternaria (12%). Разброс концентраций спор грибов в исследуемом воздухе составил от 100 до 100 000 спор /м3. Наиболее высокое содержание спор грибов выявлено на первых этажах зданий. При аллергообследовании лиц, проживающих в обследованных помещениях, отмечена повышенная чувствительность к грибам родов Penicillium (37%), Aspergillus (15%), Alternaria (18%), Rhizopus (7%).

Основным методом диагностики микогенной аллергии является проведение кожных проб с аллергенами грибов и проведение тестов in vitro — определение специфического IgE.

Определение вариации уровней сывороточных специфических IgE к аллергенам грибов в домах больных с аллергией к плесневым грибам в течение года выявило, что специфические IgE к Penicillium и Aspergillus обнаруживали у больных круглогодично также как и проявление клинических симптомов аллергии к плесневым грибам. Не было обнаружено связи между числом спор в воздухе и уровнем сенсибилизации, определяемой кожными тестами. Это может говорить о том, что при повсеместном контакте с аллергенами грибов, аллергические проявления возникают прежде всего в группе больных с атопией и концентрация спор не всегда имеет значение. При обследовании 2000 жителей Финляндии, было установлено, что проживание в помещениях, где воздух насыщен спорами плесневых грибов, в значительной степени может способствовать развитию легочной патологии.

Выявлена зависимость уровня сенсибилизации к грибам от возраста – с возрастом сенсибилизация быстро уменьшалась. Такое быстрое падение уровня сенсибилизации к грибам связывают с возможной эволюцией иммунного ответа и увеличением продукции секреторных иммуноглобулинов (sIgA) против спор грибов. Более эффективное удаление этих спор из дыхательных путей уменьшает их контакт с лимфоидной тканью легких и ингибирует иммунологический ответ. Между тем, как видно из графика, имеется некоторая тенденция к увеличению уровня сенсибилизации к грибам рода Aspergillus в среднем и старшем возрасте.

Наряду с дерматофагоидным клещем, плесневые грибы являются одним из основных аллергенных компонентов домашней пыли. В группе больных, имеющих сенсибилизацию к домашней пыли, сочетание аллергии к домашней пыли с аллергией к грибам выявлено нами в 74%. Преобладали плесневые грибы Penicillium — 26% и Rhyzopus — 19%.

Тестирование в группе больных, где отсутствовала аллергия к домашней пыли, выявило микогенную сенсибилизацию в 46%. В этой группе преобладали дрожжеподобные грибы C.albicans — 21%, обычно менее значимые как аэроаллерген.

Микогенная аллергия имеет различные клинические проявления, которые можно разделить на 3 основные группы: микоаллегозы кожи, органов пищеварения и органов дыхания. Поражения кожи и органов пищеварения встречаются относительно редко и связаны преимущественно с грибами рода Сandida. Напротив, респираторные микоаллергозы чрезвычайно распространены, поскольку самые различные грибы могут выступать как провоцирующий фактор таких заболеваний как аллергический ринит и бронхиальная астма.

Уровень сенсибилизации к грибам различается в зависимости от формы бронхиальной астмы.

Высокая частота выявления гиперчувствительности к Penicillium у больных атопической БА, вероятно, обусловлена тем, что эти грибы являются наиболее частым компонентом домашней пыли. Напротив, сенсибилизацию к грибам рода Candida и Aspergillus чаще выявляли у больных инфекционно-зависимой БА. Это, возможно, обусловлено тем, что грибы рода Candida, наряду с бактериями, нередко колонизируют дыхательные пути. По нашим данным – у 28% больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой в мокроте были выделены грибы рода Candida.

В основе экзогенного аллергического альвеолита лежит аллергическая реакция III типа, т.е повреждение иммунными комплексами. Среди работников сельского хозяйства ЭАА встречается у 4-8% и до 3% среди всех пациентов с патологией легких. В возникновении “легкого фермера” наряду с термофильными актиномицетами (основная причина) нередко играют роль и грибы Aspergillus fumigatus. Различные виды грибов Aspergillus связаны с такими заболеваниями, как “легкое варщиков солода”, “легкое сыроваров”, субероз (болезнь, развивающаяся у работающих с корой пробкового дерева), а также “ легкое лиц, пользующихся кондиционерами”. Aspergillus fumigatus может стать причиной развития альвеолита у городских жителей, так как является частым обитателем сырых, плохо проветриваемых помещений. В крупных промышленных центрах, в частности Москве настоящее время ведущими причинами являются птичьи и грибковые (Aspergillus spp.) антигены. А в Японии – “летний тип” ЭАА, этиологически связанный с сезонным ростом грибов вида Trichosporon cutaneum (75% всех вариантов). Клиническая симптоматика, течение болезни, иммунологические нарушения и патоморфологические изменения, возникающие в легких при воздействии перечисленных выше этиологических факторов, не имеют принципиальных отличий.

Особую клиническую форму микогенной аллергии представляет аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА), который является следствием комбинированный аллергической реакции I, III IV типа в ответ на колонизацию грибами рода Aspergillus дыхательных путей. Иммунный статус организма при АБЛА определяется постоянной антигенной стимуляцией, гуморальным, а также Тh2 опосредованным типом иммунного ответа, вследствие чего отмечается необычайно высокий уровень общего IgE. Предполагается, что генетически детерминированный Т-клеточный ответ ведет к повышенному освобождению IL-4 и IL-5, что с некоторыми особенностями патофизиологии дыхательных путей может быть главным элементом развития АБЛА. В большинстве случаев АБЛА можно рассматривать как вариант инфекционно-зависимой бронхиальной астмы.

Критерии диагностики АБЛА включают бронхообструктивный синдром, эозинофилию, высокий уровень общего IgE, выделение специфических IgE и IgG. АБЛА обычно проявляется постоянными или транзиторными бронхоцентрическими инфильтратами. Гистологически определяют бронхоцентрические гранулемы. Иногда инфильтраты можно определить только при КТ. В ходе течения заболевания формируются бронхоэктазы и пневмофиброз. Заболевание приводит к выраженным нарушениям легочной перфузии и формированию дыхательной недостаточности. Бронхоскопия при АБЛА не имеет специфической картины и может выявлять гиперреактивность бронхов, характерную для БА. Однако нередко бронхи забиты мокротой, в которой при микроскопии можно обнаружить грибы рода Аspergillus.

Таким образом, одни и те же виды грибов могут выступать как неинфекционный так и инфекционный аллерген и тактика терапии в этих случаях может существенно отличаться. Это касается, прежде всего, не ограничения в некоторых случаях применения ингаляционных кортикостероидов при колонизации грибами дыхательных путей, сколько необходимости назначения специфических антифунгальных препаратов для их санации.

Следует остановиться и на профессиональных факторах, которые также могут влиять на развитие сенсибилизации к плесневым грибам. Как известно, достаточно большое число профессий связано с работой в атмосфере, содержащей большие количества спор грибов. Это, прежде всего, работники сельского хозяйства, где концентрация спор грибов может достигать нескольких миллионов в м3, шахтеры, метростроевцы, пивовары, имеющие, частый контакт с Aspergillus clavatus, работники микробиологической промышленности и многие другие. В группу риска входят и библиотекари, так как грибы часто живут в старых книгах. Известный пожар в Библиотеке Академии Наук, который не жалея залили водой, вызвал тотальный рост плесени на книгах и, как следствие, увеличение числа спор в воздухе и рост аллергических проявлений со стороны органов дыхания у работников этой библиотеки. Аллергия к плесневым грибам выявлена была у 43% обследованных библиотекарей БАН, причем преобладала аллергия к Penicillium.

Исследование пыли с одной из табачных фабрик г. Санкт-Петербурга вызвало просто изумление, учитывая выявление самых разнообразных грибов, что связывают с заплесневелостью табачного сырья, применяемого в производстве.

Проявление микогенной аллергии может быть следствием влияния экологических факторов. Так, в 80-х годах в СССР были открыты производства кормовых белков (или белково-витаминных концентратов), которые изготавливали на основе некоторых штаммов грибов рода Candida (например, С. maltosa) и обычно выращивали на отходах нефтепереработки. Концентрат представлял собой порошок из частиц размером от 1 до 5 мкм. На определенных этапах сушки белок иногда по технологическим причинам попадал в воздушную среду. Это вызвало постепенную сенсибилизацию части населения, проживающих в районе этих производств. Повторный массивный выброс белка спровоцировал возникновение приступов бронхиальной астмы у многих жителей города А., которые носили характер эпидемической вспышки. Интересно, что в то же время аллергия у рабочих, непосредственно работающих с кормовым белком, выражалась, в основном, контактными дерматитами.

Учитывая, что выявление аллергена и прекращение контакта с ним является важнейшим условием лечения больных БА, в помещениях у больных с выявленной микогенной аллергией следует ликвидировать источники спорообразования. А они достаточно разнообразны. В жилых помещениях – это, прежде всего, протечки, цветочные горшки, заплесневелые продукты (хлеб, овощи), иногда влажная одежда. Различные ремонтные работы, например, разборка полов, плинтусов, линолеума значительно увеличивает антигенную нагрузку на органы дыхания. Мы наблюдали тотальные тяжелые аллергические поражения легких по типу аллергического васкулита у рабочих, занимающихся разборкой старых зданий. В семьях, где есть больные с онихомикозами — элементы дерматофитов могут также выступать как аллерген. Иногда причинно-значимым аллергеном может быть чрезвычайно распространенные грибковые заболевания кожи у домашних животных, которые при расчесывании распыляют их по всей квартире. Соответственно, источником грибов могут быть подстилки для животных. Лечение больных животных, обработка помещения дезсредствами может улучшать микроэкологию жилища, хотя в ряде случаев достигнуть эффекта не удается, например, когда источником спор являются затопленные подвалы или помойки под окнами, открытые мусоропроводы и т.д.

Аллергия к грибам рода Candida имеет свои особенности в элиминационных мероприятий. Больные могут реагировать на шампанское, другие вина, дрожжевой хлеб, пиво. В таких случаях наряду с респираторными проявлениями могут отмечаться кожные и диспептические. При наличии грибов в мокроте или кишечнике проводят антифунгальную терапию для удаления этих грибов как источника сенсибилизации.

Aspergilius грибы (антитела класса IgG)

Аспергиллез — болезнь человека, микоз, вызываемая отдельными видами плесневых грибов рода Aspergillus и проявляющая себя преимущественно вовлечением системы органов дыхания в результате аллергической перестройки или деструктивного инфекционного процесса, при определенных условиях выходящего за рамки этой системы с развитием диссеминации и специфическим поражением других органов.
Аспергиллез — первый по частоте микоз легких. Аспергиллы встречаются повсеместно. Их выделяют из почвы, воздуха и даже серных источников и дистиллированной воды.
Источниками аспергилл являются вентиляционные, душевые системы, старые подушки и книги, кондиционеры, ингаляторы, увлажнители воздуха, строительно-ремонтные работы, почва комнатных растений, пищевые продукты (овощи, орехи, молотый черный перец, чай в пакетиках и пр.), гниющая трава, сено и др. Болезнь часто встречается у мукомолов и у откормщиков голубей, т.к. голуби болеют аспергиллезом чаще других птиц.
Заболевание неконтагиозно и не передается от человека к человеку.

Наиболее уязвимой зоной заражения возбудителями аспергиллеза является респираторный тракт, а легкие и околоносовые пазухи – основными местами поражения. Диссеминация наблюдается в 30% случаев, а кожные поражения развиваются менее чем у 5% больных. Летальность при диссеминированном аспергиллезе достигает 80%. После трансплантации органов инвазивный трахеобронхиальный и легочный аспергиллез развивается почти у каждого пятого пациента и более чем у половины из них заканчивается летально.
Среди инвазивных аспергиллезных инфекций на первое место (90% поражений) следует поставить аспергиллез легких – тяжелое заболевание с первичным поражением легких и, нередко, придаточных пазух носа (у 5-10% больных), гортани, трахеи и бронхов, с возможной диссеминацией в кожу и внутренние органы. В ЦНС распространяется в виде единичных/множественных абсцессов головного мозга, менингита, эпидурального абсцесса или субарахноидального кровотечения; отмечают также миокардит, перикардит, эндокардит, остеомиелит и дискит, перитонит, эзофагит; первичный аспергиллезный гранулематоз лимфоузлов, кожи и уха, эндофтальмит, аспергиллез наружного слухового прохода, мастоидит. Кроме того, аспергиллы могут быть причиной возникновения бронхиальной астмы и аллергического бронхолегочного аспергиллеза, а также способствовать развитию экзогенного аллергического альвеолита, иногда сочетающегося с IgE-зависимой бронхиальной астмой (при работе с гнилым сеном, ячменем и др.).
Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) – состояние, при котором развивается состояние гиперчувствительности легких, индуцируемое преимущественно A. fumigatus, или хроническое воспалительное заболевание легких у иммунокомпетентных лиц, обусловленное комбинированной аллергической реакцией I, III и IV типов в ответ на постоянную экспозицию антигенов Aspergillus (эндогенную или экзогенную.

Наиболее часто преморбидным фоном для развития аспергиллеза являются:
— применение системных кортикостероидных препаратов в дозе более 5 мг в сутки (при коллагенозах, включая анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит, синдром Рейно), что приводит к дисфункции макрофагов и угнетению Т-лимфоцитов;
— цитостатическая химиотерапия, приводящая к нейтропении в крови (менее 0,5х109) (при онкогематологических заболеваниях, трансплантации органов);
— длительный агранулоцитоз при лейкозах, апластическая анемия, хронический гранулематоз и др.;
— дисфункция гранулоцитов (хроническая гранулематозная болезнь, синдром Чедиак-Хигаши и др.);
— сахарный диабет;
— уменьшение клиренса грибковых спор при заболеваниях легких: хроническая обструктивная болезнь легких, муковисцидоз, бронхоэктазы и кисты легкого, нарушения легочной архитектоники (кистозная гипоплазия легкого, легочный фиброз), туберкулез, саркоидоз, гранулематозные болезни легких, состояния после резекции легкого и др.;
— хронический перитонеальный диализ (с развитием перитонита и последующей диссеминацией в другие органы);
— ожоговые раны, оперативные вмешательства, травмы;
— постановка венозных катетеров (с возможной местной контаминацией кожи), самоклеющихся повязок в области постановки катетеров;
— алкоголизм с нарушением функции печени;
— кахексия и тяжелые хронические заболевания;
— злокачественные новообразования;
— интенсивная и длительная антибиотикотерапия;
— ВИЧ-инфицирование и СПИД;
— сочетание этих факторов.
Обобщая все состояния, при которых определяются и/или играют роль аспергиллы, можно выделить носительство/колонизацию, инвазию и аллергическое состояние, при этом микосенсибилизация и аллергия могут приобретать доминирующий самостоятельный характер. Для пациентов с дефектами иммунной системы аспергиллезное носительство/колонизация очень опасны и легко могут перейти в инвазию и диссеминацию.

Аспергиллез разнообразен по клиническим проявлениям, что определяется иммунным статусом больного.
Для острого инвазивного аспергиллеза носовых пазух (у иммунокомпроментированных) характерно проникновение патогена в слизистую оболочку с образованием участков некроза. Неинвазивный аспергиллез придаточных пазух носа – сравнительно редкое заболевание у иммунокомпетентных лиц. Проявляется обычно в одной пазухе в виде шаровидного грибкового образования (аспергиллемы), и в такой форме может оставаться в течение месяцев или лет. Хронический субклинический инвазивный аспергиллез носовых синусов возникает реже, развивается у иммунокомпетентных лиц в синусах, протекает годами и представляет хроническое фиброзирующее гранулематозное воспаление с медленным распространением на орбиты, кости черепа, мозг. Возбудителем его обычно является A. flavus (в отличие от A. fumigatus – наиболее частого возбудителя аспергиллеза у иммунокомпроментированных лиц). Данную форму аспергиллеза, как правило, связывают с большим содержанием конидий A. flavus в окружающей среде, особенно – в странах с жарким сухим климатом тропических и пустынных регионов.
У молодых иммунокомпетентных лиц с заложенностью носа и длительными эпизодами аллергического ринита, астматическим состоянием, головными болями, полипами в носу не исключается аллергический грибковый синусит. В запущенных случаях возможны эрозивные повреждения решетчатых костей черепа.
Аспергиллема легких часто рассматривается как доброкачественная сапрофитная колонизация и развивается у лиц с неблагоприятным преморбидным фоном и нарушенными функциями легких (фиброз легких, кисты, каверны при саркоидозе, туберкулезе, эмфиземе, гипоплазии, гистоплазмозе). Аспергиллема легких определяется как находящийся в полости легкого или бронхоэктазе подвижный конгломерат переплетенных аспергиллезных гиф, покрытый фибрином, слизью и клеточными элементами (по степени затемнения соответствует жидкости), располагающийся внутри овальной или сферической капсулы, отделяясь от нее воздушной прослойкой, с утолщением плевры. При начинающейся инвазии микромицетов в легочную ткань может отмечаться кровохарканье – характерный симптом аспергиллемы, который возникает в связи с повреждением сосудов из-за действия эндотоксинов и протеолитических ферментов, развития тромбозов и прорастания мицелия в сосудистые стенки, а также образования участков некроза. Кровохарканье может служить причиной асфиксии, кровотечения, приводящих к смерти примерно 26% больных с аспергиллемой. Может приводить к формированию инвазивного и хронического некротизирующего аспергиллеза на фоне грибково-бактериальной mixt-инфекции. На рентгенограмме легких аспергиллема легких выглядит как круглое образование, иногда подвижное, расположенное внутри сферической или овальной капсулы и отделенное от стенки этой капсулы воздушной прослойкой различной формы и размера. По интенсивности затемнения при рентгенографии аспергиллема соответствует жидкости. При периферическом ее расположении характерно утолщение плевры. Дополнительным диагностическим критерием для установления диагноза является постановка реакции преципитации, которая при аспергиллеме обладает 95% чувствительностью (кроме пациентов, получающих кортикостероидные препараты). Аспергиллез легких не имеет патогномоничных черт. Диагноз установить трудно.
Хронический некротический легочный аспергиллез (ХНЛА) – хроническая или подострая инфекция, наиболее часто диагностируемая у иммунокомпетентных больных с нарушением местной защиты при наличии факторов риска, изменяющих общий иммунный статус. По клиническим проявлениям ХНЛА представляет собой пограничную форму между инвазивным аспергиллезом легких, проявляющимся пневмонией, и аспергиллемой.
Предположительный механизм формирования ХНЛА: у больных с умеренно выраженной иммуносупрессией после вдыхания спор и проникновения их в мелкие бронхи возникает локальное повреждение бронхиальной стенки микромицетами с последующей инвазией микромицетов в легочную паренхиму, что сопровождается некрозом тканей, тромбозами, флебитами, артериитами, воспалительной реакцией. При этом некротизированная ткань и грибные элементы секвестрируются в новообразовавшуюся полость. Плесневые грибы обладают также способностью сквозного роста сквозь ткани и, при отсутствии адекватного лечения, они проникают через стенки в полость других альвеол и сосуды.
Описаны следующие клинические формы ХНЛА:
— Локальные инвазивные поражения бронхов, возможно, с бронхоэктазами и с некротическим гранулематозным бронхитом, с кашицеобразной или плотной мокротой зеленовато-коричневого или серого цвета, возможно – с образованиями, обтурирующими бронх, представляющими собой фиксированный к стенке бронха грибной конгломерат, по составу сходный с аспергиллемой, который может приводить к образованию ателектазов. К этой форме относится аспергиллез культи бронха после перенесенной пульмонэктомии по поводу злокачественных новообразований в легких, который может возникнуть через несколько лет после операции. Возможно, любой случай ХНЛА начинается с локального повреждения бронхиальной стенки и либо остается локальным процессом, либо прогрессирует, переходя в пневмонию.
— Хронический диссеминированный («милиарный») аспергиллез с четко ограниченными очагами некротического аспергиллезного инвазивного процесса, связан с массивной ингаляцией спор аспергилл.
— Хроническая деструктивная пневмония, при которой определяются прогрессирующие, различной локализации и размера, часто – верхнедолевые легочные инфильтраты с полостями, сочетающиеся с истончением плевры. Эту форму аспергиллеза ранее называли «псевдотуберкулезом» из-за клинической схожести с туберкулезом. При наличии такой формы всегда следует исключить сопутствующий гистоплазмоз, хроническую гранулематозную болезнь, ВИЧ-инфекцию.
У таких больных могут наблюдаться кашель с мокротой, лихорадка, боли в грудной клетке, потеря в весе, кровохарканье (у 10% больных). Однако, обычно не отмечается выраженной интоксикации и лихорадки (в отличие от острых инвазивных поражений бронхов, например, у больных с нейтропенией), что обусловлено менее выраженной степенью иммуносупрессии. Пневмония при ХНЛА не имеет той скорости развития, какая наблюдается при остром инвазивном аспергиллезе, и, в то же время, не всегда имеет четкую картину аспергиллемы. При рентгенографии определяются не изменяющиеся во времени или прогрессирующие полостные инфильтраты с мицетомой внутри или без нее, сочетающиеся с истончением плевры, а также очаговая диссеминация.
ХНЛА – наиболее редкая и трудно диагностируемая форма аспергиллеза.
Острый инвазивный аспергиллез описан у иммунокомпроментированных больных, протекает тяжело, характеризуется следующими признаками [Ruhnken M., 1999]:
— стойкая лихорадка или возврат ее на фоне терапии антибиотиками широкого спектра действия;
— появление новых или прогрессирование старых инфильтратов в легочной ткани на фоне антибактериальной терапии;
— выраженные «плевральные» боли в грудной клетке;
— клинические признаки пневмонии – «непродуктивный кашель», мокрота с прожилками крови, могут быть легочное кровотечение, боли в грудной клетке при дыхании, при аускультации возможны хрипы, шум трения плевры;
— признаки синусита с деструкцией костной ткани, определяемые при рентгенологическом или компьютерном исследованиях; периорбитальная боль и отек, носовое кровотечение;
— макулопапулезные очаги на коже с некрозом;
— обнаружение мицелия грибов при цитологическом или гистологическом исследованиях;
— выделение культуры аспергилл при посевах из полости носа, мокроты, бронхоальвеолярной жидкости, крови и иных субстратов.
Острый легочный аспергиллез может протекать в виде:
— геморрагического инфаркта;
— прогрессирующей некротизирующей пневмонии;
— эндобронхиальной инфекции.
При рентгенографии легких выявляются субплеврально расположенные очаговые округлые тени или треугольные тени, основанием соединенные с плеврой; при прогрессировании болезни характерно появление полостей. При компьютерной томографии легких определяется наличие очагов округлой формы, окруженных венчиком («ореол», симптом нимба или венчика – «halo sign») меньшей плотности, что, по сути, является отеком или кровоизлиянием вокруг ишемического очага и отмечается чаще в первые 10 дней. Так называемый «симптом полумесяца» или «серпа» («air crescent sign») виден позднее и отражает формирование некроза в связи с миграцией в очаги поражения нейтрофилов и развитием воспалительной реакции. Однако, схожие признаки обнаруживаются при других патологиях.
У иммунокомпроментированных пациентов возможно развитие локализованного аспергиллеза гортани, трахеи и бронхов.
Аспергиллезные трахеобронхиты являются более редким проявлением острого инвазивного аспергиллеза. Могут наблюдаться последовательно: неспецифическое покраснение слизистой, сначала со слизистыми пробками, затем может определяться фибринозный эндобронхит, диффузные геморрагические изменения слизистой, иногда – псевдомембранозные опухолевидные образования, которые могут содержать грануляционную ткань и гифы и обуславливать обструкцию верхних дыхательных путей. Иногда наблюдается обильная секреция. Колонизация и поражение бронхов является первым этапом развития острого аспергиллеза легких. Клинически при этом может наблюдаться лихорадка, одышка, кашель, сухие хрипы, слабость, усталость, часто – похудание, разной степени обструкция дыхательных путей.
Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА). Известны следующие классические критерии АБЛА:
— наличие диагноза бронхиальной астмы/муковисцидоза;
— персистирующие и транзиторные инфильтраты в легких;
— положительные кожные пробы с антигеном A. fumigatus;
— эозинофилия периферической крови (больше 500 в мм3);
— определение преципитирующих антител и специфических IgG и IgE к A. fumigatus;
— высокий уровень общего иммуноглобулина Е (более 1000 нг/мл);
— выделение культуры A. fumigatus из мокроты или промывных вод бронхов;
— наличие центральных бронхоэктазов.
P.A. Greenberger с соавт. (1986) выделили 5 стадий течения АБЛА.
I стадия – острая (инфильтраты в легких, высокий уровень общего IgE, эозинофилия крови);
II стадия – ремиссия (отсутствуют инфильтраты в легких, уровень IgE несколько ниже, эозинофилии может не быть);
III стадия – обострение (показатели соответствуют острой стадии);
IV стадия – кортикостероиднозависимая бронхиальная астма;
V стадия – фиброз («сотовые легкие»).

Лабораторные исследования
Обязательные
— Микроскопия (мокроты/БАС, биоптата и др.) на наличие аспергилл:
— микроскопия неокрашенных препаратов методом висячей или раздавленной капли.
— микроскопия окрашенных препаратов (гематоксилин-эозином, импрегнация по Гоморри-Грокотту, калькофлуором белым и др.).
— Культуральная диагностика с повторными исследованиями материала (для исключения ложноположительных результатов):
— посев материала на среду Сабуро, Чапека-Докса (аспергиллы редко обнаруживаются в крови, костном мозге и спинномозговой жидкости) – у иммунокомпроментированных лиц выявление культуры аспергилл, вероятнее всего, указывает на инвазивный аспергиллез.
— Серологическая диагностика:
— с определением галактоманнанового антигена A. fumigatus в сыворотке крови, спинномозговой жидкости, моче и др.:
с помощью радиоиммунологического метода (RIA-Radioimmunoassay);
ELISA-метода (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) (истинно положительные результаты определения галактоманнана более вероятны при его высоком титре у взрослых пациентов, а ложноположительные – у детей).
— Определение специфических антител в сыворотке крови:
IgG (при диагностике хронического некротизирующего аспергиллеза, аспергилломы);
IgG, IgE (диагностика АБЛА).
— Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) – для определения фрагментов нуклеиновых кислот аспергилл или продуктов их обмена, например, гликана и маннита (возможно до 25% ложноположительных результатов) (дополнительная диагностика).

Добавить комментарий